УДК: 616.37-008.6–616.37-008.8
1Губергриц Н.Б., 2Крылова Е.А., 3Макарчук В.А.
1 Донецкий Национальный Медицинский Университет, ул. Привокзальная, 27, г. Лиман, Донецкая область,84404, Украина
2 ООО «Эндотехномед», ул. Байкальская, 7, г. Днепр, 49074, Украина
3 ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», пр. Слобожанский, 96, г. Днепр, 49074, Украина

Функциональное состояние поджелудочной железы у больных различными клинико-морфологическими формами хронического панкреатита

Резюме. Актуальность проблемы. Существенными диагностическими критериями хронического панкреатита являются морфологические и функциональные нарушения.

Ключевые слова: хронический панкреатит, сок поджелудочной железы, функциональное состояние, дуоденальное зондирование, эластаза кала

Контактное лицо:

Крылова Елена Александровна
кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, врач-эндоскопист ООО «Эндотехномед»,
ул. Байкальская, 7, г. Днепр, 49074, Украина, Тел.: +3 8 (066) 123 19 20, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1Gubergrits N.B., 2Krylova E.A., 3Makarchuk V.A.
1Donetsk National Medical University, st. Pryvokzalna, 27, Liman, Donetsk region, 84404, Ukraine
2 "Endotehnomed", st. Baikalskaya, 7, Dnipro, 49074, Ukraine
3 State Institution “Institute of GastroenterologyNAMS of Ukraine”, pr. Slobozhanskyy, 96, Dnepr, 49074, Ukraine

The functional state of the pancreas in patients with various clinical and morphological forms of chronic pancreatitis

Abstract Background. Essential diagnostic criteria for chronic pancreatitis are morphological and functional disorders.

Keywords: chronic pancreatitis, pancreatic juice, functional state, duodenal intubation, feces elastase

Contact Information:

Elena Krylova
Candidate of Medical Sciences, Senior Researcher, Endoscopist, LLC Endotechnomed, ul. Baikal, 7, Dnipro, 49074,
Ukraine, Phone: +3 8 (066) 123 19 20, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Хроническим панкреатитом (ХП) обычно страдают пациенты трудоспособного возраста, что делает проблему этой патологии не только медицинской, но и медико-социальной [1, 2, 3, 4]. В результате длительно текущего хронического воспаления при ХП происходит замена панкреатической паренхимы соединительной тканью. Эта фиброзная реорганизация поджелудочной железы (ПЖ) ведет к прогрессирующей экзокринной и эндокринной недостаточности железы. Для
определения экзокринной недостаточности ПЖ применяются функциональные тесты, которые могут помочь установить диагноз ХП на ранней стадии и определить объем поражения паренхимы ПЖ.
Морфологические или функциональные нарушения могут быть единственным признаком гистологически подтвержденного ХП [5]. В руководстве Объединенной Европейской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ХП, основанном на доказательствах (HaPanEU) указано, что для диагностики ХП необходимо выполнить тест для определения функционального состояния ПЖ [4].
Особенно функциональные тесты необходимы для диагностики ХП у больных, у которых остается подозрение на заболевание при отрицательных данных инструментальных исследований [5].

Цель работы. Изучить функциональное состояние ПЖ у больных различными формами ХП.
Материал и методы. Обследованы 73 больных ХП, которые делились на группы согласно Марсельско-Римской классификации (1986): I - составили 10 больных (13,7%) обструктивной формой ХП, II - 19 пациентов (26,0%) кальцифицирующей,
III - 24 больных (32,9%) фибрознопаренхиматозной, IV - 20 пациентов (27,4%) с ХП, осложненным псевдокистой. Среди обследованных преобладали мужчины (59 мужчин и 14 женщина), средний возраст пациентов (47,3 ± 0,7) лет, существенных различий по полу и возрасту в группах не было. Наибольшее количество больных (60,3%) имели возраст 41-60 лет, т.е. входили в работоспособный контингент населения. Контрольная группа - 20 практически здоровых лиц репрезентативная по полу и возрасту. Исследование одобрено этическим комитетом ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», протокол №5 от 10.09.2008 г. Для характеристики состояния экзокринной функции ПЖ у больных ХП определяли активность ферментов (амилазы, липазы, трипсина, фосфолипазы А) в сыворотке крови (n = 73), дуоденальном содержимом (n = 12) и содержимом вирсунгова протока ПЖ (n = 13). В сыворотке крови активность фермента a-амилазы определяли с помощью набора Агат-БИОКОНТ (Россия) [6], активность трипсина - с помощью метода Эрлангера в модификации Шатерникова [7], активность липазы - по А.С. Логинову [8], активность фосфолипазы А - по модифицированному методу С.А. Тужилина, А И. Салуенья [9], активность липазы в протоковом содержимом – по Титцу [7]. Дополнительно в дуоденальном и протоковом содержимом определяли уровень бикарбонатов (ручным методом обратного титрования, описанным М.М. Богером [10]). Для получения дуоденального содержимого у 12 пациентов применяли методику дуоденального зондирования [11].

Оценку изучаемых показателей давали соответственно их изменениям относительно минимальной и максимальной границы физиологической нормы и по дебит-часу. Кроме того, оценивали внешнесекреторную функцию ПЖ по уровню фекальной эластазы-1 (n = 95) с помощью иммуноферментного метода с моноклональными антителами (ИФА - система Elastase-1 ELISA фирмы BioServ Diagnostics, Германия). Состояние эндокринной функции железы оценивали по уровню
гликолизированногогемоглобина (HbA1c) и глюкозы крови [12]. Для анализа полученных результатов использовали описательную и индуктивную статистику. В случае количественных данных и, при условии их нормального распределения использовали, среднюю и стандартную ошибку средней. Для определения достоверности различий - t-критерий Стьюдента. В случае отсутствия нормального распределения использовались медиана, минимум, максимум, верхние и
нижние квартили, а достоверность различий определяли по U- критерию Манна-Уитни. Для описания качественных данных использовали частоту выявления признака (%).
В этом случае для определения достоверности различий между группами пользовались χ-критерием. Различия считались достоверными при р <0,05. Применяли корреляционный и факторный анализ. Все расчёты проводились в программе
SPSS 9.0 for Windows (или Statistica 6) [13, 14].
Результаты и обсуждение. Усиленное поступление ферментов ПЖ в кровь («отклонение ферментов») обусловлено нарушением целостности ее паренхимы или острым застоем секрета в том или ином участке протоков железы. Следует отметить, что при ХП концентрация панкреатических энзимов может быть не только повышена, но и снижена. Данные, представленные в табл. 1 и 2, свидетельствуют о достаточно высокой активности ферментов ПЖ в крови (табл. 1,
2).

Так, активность амилазы была достоверно повышенной у 61,6% больных ХП в 4,3 раза по сравнению с контролем (p <0,001). Анализ повышения этого показателя по группам установил, что чаще всего активность α-амилазы росла у больных I и IV группы (с одинаковой частотой 70,0%), несколько реже во II и III группах больных (63,2% и 50,0%, соответственно, р>0,05). Довольно значительное повышение активности данного фермента в крови при ХП может происходить в
период обострения процесса и при возникновении препятствий для оттока панкреатического сока (воспаление, отек головки ПЖ и сдавление протоков, рубцовый стеноз большого дуоденального сосочка (БДС) и др.) [2].
При межгрупповом анализе достоверной разницы активности α-амилазы в сыворотке крови и частоты ее повышение по группам не установлено (см. табл. 2). У небольшого числа больных (6,8%) активность данного фермента была пониженной, что может свидетельствовать об уменьшении функциональной способности ПЖ в результате замещения ацинарных клеток железы соединительной тканью.
Активность липазы у большинства больных (69,7%) была в пределах нормы, только у трети пациентов отмечалось ее повышение (30,3% случаев), причем достоверной разницы ее уровня по группам не выявлено. Появление активного трипсина в ткани ПЖ является одним из главных патогенетических факторов развития острого и ХП. При данной патологии в результате задержки выделения секрета ПЖ происходит внутриорганная активация панкреатических ферментов, в первую очередь трипсина, который затем активирует другие проферменты, что в результате приводит к аутолизу паренхимы железы. У большинства больных (85,9%) активность трипсина крови была повышена в 3,5 раза по сравнению с группой контроля (p<0,001). Чаще отмечалось повышение активности данного фермента у больных III группы (91,0% случаев), по выраженности этого показателя достоверных различий в группах больных не установлено.

Фосфолипаза А относительно специфична для ПЖ, широко изучается в связи с ее участием в патогенезе панкреатитов, и она является чувствительным маркером поражения ацинарных клеток ПЖ при панкреатите. Активность этого фермента
была повышенной в 2,3 раза у 84,6% больных. Достоверных различий частоты и выраженности этого показателя по группам не установлено. Достоверная, но не высокого уровня обратная связь активности α-амилазы (r = -0,42; p = 0,03) с выраженностью фиброзных изменений ПЖ по данным УЗИ, подтверждает данные о том, что при выраженном фиброзировании паренхимы отмечается снижение продукции ферментов из-за уменьшения количества ацинарных клеток.
Таким образом, повышение активности панкреатических ферментов в сыворотке крови больных свидетельствовало о нарушении целостности паренхимы ПЖ, стазе секрета в ее протоках. Для более точной оценки функционального состояния ПЖ была изучена ее секреторная функция зондовым методом. При этом была исследована активность панкреатических ферментов: амилазы, липазы, трипсина, определена бикарбонатная щелочность в дуоденальном содержимом. При анализе полученных данных было выявлено, что активность α-амилазы в дуоденальном содержимом составляла (7,47±2,49) г/ч/мл и была в 1,5 раза ниже контрольных показателей (11,00±1,77) г/ч/мл, (р> 0,05), а активность трипсина имела тенденцию к снижению (224,80±52,63) мкМоль/мл/мин по сравнению с контролем (275,00±30,28) мкМоль/ мл/мин. Активность липазы (7,60±1,43) мл 0,1н NaOH и концентрация бикарбонатов (54,69±18,53) мэкв/л оставалась практически в пределах физиологической нормы – в контроле (7,05±0,73) мл 0,1н NaOH и (55,85±5,24) мэкв/л,соответственно.

После эуфиллин-кальциевой стимуляции панкреатической секреции через одинаковые промежутки времени получали 4 порции дуоденального содержимого. Для оценки функционального состояния ПЖ определяли дебит ферментов ПЖ в
базальной порции и во всех стимулированных порциях дуоденального содержимого (табл. 3).

Как видно из табл. 4, дебит-час панкреатических ферментов дуоденального содержимого, после стимуляции, отличался повышенными значениями данных показателей по сравнению с показателями базальной порции. Так, дебит-час стимулированной фракции амилазы и трипсина был выше в 1,4 раза, а липазы в 1,3 раза (р <0,05).

Кроме того, для оценки внешнесекреторной функции ПЖ проведена оценка состава содержимого вирсунгова протока ПЖ, полученного интраоперационно у больных ХП. Полученные показатели представлены в табл. 4. Судя по представленным данным, активность a-амилазы и липазы панкреатического сока из протока ПЖ была в 1,4 раза выше нормы (р <0,05) и (р <0,001), соответственно. В норме только эпителий протоков секретирует бикарбонаты. При его поражении секреция бикарбонатов осуществляется и ацинарными клетками. Выявлено, что концентрация бикарбонатов в дуоденальном и содержимом вирсунгова протока у исследованных больных в 2,9 раз выше по сравнению с нормой (р <0,001). Данные согласуются с показателями дебитчаса ферментов дуоденального содержимого. Таким образом, после стимуляции ПЖ, установлено повышение дебит-часа панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом, что согласуется с данными, которые получены интраоперационно, и свидетельствует о сохранении функциональной способности органа и наличии участков неповрежденной паренхимы железы. Стандартом неинвазивной диагностики экзокринной функции ПЖ и доступным методом является определение уровня панкреатической фекальной эластазы-1, которая отличается высокой стабильностью и не разлагается при прохождении по кишечному тракту [15]. Такое исследования нами проведено у 95 больных (табл. 5).

Как видно из представленных данных, достоверное снижение внешнесекреторной функции ПЖ умеренной степени выраженности зафиксировано у больных I и II групп (р <0,05), что можно объяснить более значительным фиброзированием паренхимы ПЖ и потерей ею способности производить ферменты. Установлено, что уровень эластазы кала достоверно выше у больных IV группы с менее длительным течением заболевания. Нами был проведен анализ выраженности внешнесекреторной недостаточности ПЖ по уровню фекальной эластазы у больных ХП в зависимости от формы заболевания (табл. 6).

Изменения уровня фекальной эластазы, отвечающие умеренно выраженной и выраженной внешнесекреторной недостаточности ПЖ, с высокой частотой обнаружены у больных II и III групп (70,3% и 71,9%, соответственно). Однако,
выраженную внешнесекреторную недостаточность ПЖ чаще выявляли у больных II группы, по сравнению с I (χ2 = 2,78, р = 0,096) и III (χ2 = 0,036, р = 0,85) группами. У больных IV группы такого снижения уровня эластазы-1 не обнаружено. Об умеренной внешнесекреторной недостаточности ПЖ свидетельствовало снижение уровня фекальной эластазы менее 200 мкг/г, но более 100 мкг/г. Такая степень внешнесекреторной недостаточности ПЖ установлена чаще всего у больных
III группы 68,8%, в то время как в I – у 55,6% (χ2 = 0,12, р = 0,73), во II - 51,4% (χ2 = 1,49, р = 0,22), а в IV самая низкая - у 41,2% (χ2 = 2,45, р = 0,12). Эти данные свидетельствуют о наиболее выраженном поражении паренхимы ПЖ у больных II и III групп (по данным фекального эластазного теста).
Обращает на себя внимание тот факт, что результаты фекального эластазного теста и прямых методов оценки внешнесекреторной функции ПЖ не всегда совпадали. Это, на наш взгляд, связано с тем, что применяли прямые (ферменты дуоденального содержимого, вирсунгова протока) и косвенные методы (эластаза кала), со стимуляцией функции ПЖ (дуоденальное зондирование) и без неё (ферменты в вирсунговом протоке, эластаза в кале). Кроме того, результаты исследования различных ферментов ПЖ в различных субстратах не всегда параллельны [16]. При изучении инкреторной функции ПЖ по уровню глюкозы крови установлены разнонаправленные изменения этого показателя у больных ХП. В целом, у больных ХП, уровень глюкозы был в пределах нормы (5,52 ± 0,25) ммоль/л, если считать нормой (4,44-6,66) ммоль/л. Однако у 12,5% больных с жалобами на жажду, сухость во рту, полиурию, никтурию, зуд кожи, потерю массы тела было отмечено повышение уровня глюкозы крови, что указывало на нарушение инкреторной функции ПЖ. При этом частота его повышения составляла 20,0%, 20,7%, 10,5% и 3,7% случаев, соответственно (р <0,05). Длительность заболевания влияла на состояние декомпенсации обмена углеводов. Так, анализ зависимости гипергликемии от продолжительности заболевания показал, что почти у половины больных с повышенным уровнем глюкозы крови (46,9%) заболевание было длительным, из них у 53,3% – превышало срок 6 лет. Среди больных с повышенным уровнем глюкозы было 9 человек с избыточной массой тела. Для них была характерна гиперхолестеринемия и сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, что свидетельствовало о наличии метаболического синдрома [17, 18]. В то же время среди больных ХП 3,1% имели дефицит массы тела (ИМТ <18,5).
У других 9 больных (8,7%) констатирована гипогликемия - уровень глюкозы ниже 4,0 ммоль/л. Это можно трактовать как проявление гиперинсулинемии, что является нарушением инкреторной функции ПЖ и считается фактором риска развития сахарного диабета второго типа [11, 17]. В группе больных с установленным сахарным диабетом средний уровень глюкозы, при трехкратном определении, составлял (6,49 ± 0,45) ммоль/л при норме (4,44-6,66) ммоль/л.
Содержание HbA1c более показательно в определении эндокринной функции ПЖ, чем концентрация глюкозы. Уровень HbA1c изменялся неоднозначно: сниженный до (2,46±0,35)% у 16,1% указывал на компенсированный характер сахарного диабета, а повышенный до (9,73±1,15)% у трети пациентов (32,3%) свидетельствовал о декомпенсации сахарного диабета у больных с осложненными формами ХП.

Таким образом, по уровню панкреатических ферментов крови можно судить, что функциональная активность поджелудочной железы была сохранена у 83,5% больных; по данным фекального эластазного теста – у 65,3%; по данным дебитчаса панкреатических ферментов дуоденального содержимого после стимуляции у всех больных выявлены повышенные значения уровня ферментов и бикарбонатов. Полученные данные совпадают с литературой об изменении показателей функциональной активности железы при повреждении не более 90,0% ее паренхимы [19, 20, 21, 22].
Выводы. У пациентов с ХП в сыворотке крови достоверно повышается активность ферментов ПЖ – амилазы (61,6% случаев), трипсина (85,9%) и фосфолипазы А (84,6%), (p <0,001). Чаще всего активность α-амилазы повышена у больных с
обструктивным (I группа) и ХП, осложненным псевдокистой (IV), (с одинаковой частотой 70,0 %), а активность трипсина – у 91,0% больных фиброзно-паренхиматозным ХП (III группа). По данным фекального эластазного теста наиболее
выраженная степень поражения паренхимы ПЖ выявлена у больных кальцифицирующим (II группа) и фиброзно-паренхиматозным ХП (III группа).

Базальная панкреатическая секреция была снижена, а после стимуляции ПЖ выявлено повышение дебит-часа панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом, что согласуется с данными, полученными интраоперационно, и свидетельствует о сохраненной функциональной способности органа и наличии участков неповрежденной паренхимы железы, которая секретирует ферменты. Полученные данные свидетельствуют об особенностях изменениий функционального состояния ПЖ у больных с различными формами ХП. Это указывает на необходимость персонализированной оценки функциональных показателей для определения тактики лечения конкретных пациентов.

Литература
1. Губергриц Н.Б., Линевская К. Ю., Беляева Н. В. Дифференциальная диагностика в гастроэнтерологии. От симптома и синдрома к диагнозу и лечению: практ. рук. – Киев: Труш Е. Н. [изд.], 2018. – 623 с.
2. Machicado J.D. A population-based evaluation of the natural history of chronic pancreatitis / Machicado J. D., Chari S. T., Timmons L., Tang G. et al. // Pancreatology. – 2018. – Vol. 18, No 1. – P. 39-45.
3. Hoffmeister A. English language version of the S3-consensus guidelines on chronic pancreatitis: Definition, aetiology, diagnostic examinations, medical, endoscopic and surgical management of chronic pancreatitis / Hoffmeister A., Mayerle J., Beglinger Cetal. // Z Gastroenterol. – 2015. – Vol. 53(12). – P.1447-95.
4. Löhr M. United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU) / Löhr M., Dominguez-Munoz E., Rosendahl J. et al. // United European Gastroenterol J. – 2017. – Vol. 5(2). – P. 153–199.
5. Albashir S. Endoscopic ultrasound, secretin endoscopic pancreatic function test, and histology: Correlation in chronic pancreatitis. / Albashir S., Bronner M.P., Parsi M.A. et al. // Am. J. Gastroenterol. – 2010. – Vol. 105. – P. 2498–2503.
6. Камышников В.С. Справочник по клинико–биохимической лабораторной диагностке / В. С. Камышников [2 т.]. – 3-е изд. – М. : МЕДпресс– информ, 2009. – 896 с.
7. Горячковский А. Н. Клиническая биохимия: Справочное пособие / Горячковский А. Н. - Изд. второе. - Одесса: Астропринт, 1998. – 608 с.
8. Логинов А. С. Скрининг–метод определения общей липолитической активности крови / Логинов А. С., Асташенкова К. Ю. // Лаб. дело. – 1986. – № 8. – С. 463–466.
9. Тужилин С. А. Метод определения фосфолипазы А в сыворотке крови / Тужилин С. А., Салуэнья А. И. // Лаб. дело. – 1975. – № 6. – С. 334–335.
10. Богер М.М. Методы исследования поджелудочной железы. — Новосибирск: Наука, 1982. — 240 с.
11. Губергриц Н. Б. Практическая панкреатология / Н. Б. Губергриц. – М. : 4ТЕ АРТ, 2008. – 319 с.
12. Chromý V. Biochem. clin. bohemoslov. / Chromý V., Konečná H., Jedličková R., Horní J., KamarýtJ. // Biochem. clin. Bohemoslov. – 1986. – Vol.15. – 327.
13. Енюков И.С. Методы, алгоритмы, программы многомерного статистического анализа / Енюков И.С. – М.: Финансы и статистика, 1986. – 232с.
14. Петри А. Наглядная статистика в медицине / Петри А., Сэбин К. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2003. – 143с.
15. Хатьков И.Е. Российский консенсус по диагностике и лечению хронического панкреатита / Хатьков И.Е., Маев И.В., Абдулхаков С.Р. и др. // Терапевтический архив. – 2017. – Т. 89. № 2. – С. 105-113.
16. Beger H. G. The Pancreas: An Integrated Textbook of Basic Science, Medicine and Surgery / Ed. Beger H. G., Warshaw A. L., Hruban R. H. et al. – Oxford: Willey Blackwell, 2018. – 1173 p.
17. Бабинец Л.С. Клинико-патогенетические предикторы формирования полинутриентной недостаточности при хроническом панкреатите ...: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук / БабинецЛ. С. – Днепропетровск, 2007. – 41 с.
18. De La Iglesia-Garcia D. Effect of pancreatic exocrine and endocrine insufficiency in cardiovascular events in patients with chronic pancreatitis (CP). A prospective cohort study / De La Iglesia-Garcia D., Vallejo-Senra N., Lopez-Lopez A., Prada-Ramallal G. et al. // Pancreatology. – 2018. – Vol. 18, Iss. 4 (suppl.). – P. S170–S171.
19. Nikfarjam M. Diagnosis and management of pancreatic exocrine insufficiency / Nikfarjam M., Wilson J.S., Smith R.C. // Med. J. Aust. – 2017. – Vol. 207 (4). – P. 161–165.
20. Ito T. Evidence based clinical practice guidelines for chronic pancreatitis 2015 / Ito T., Ishiguro H., Ohara H. et al. //. J Gastroenterol. – 2016. – Vol. 51(2). – Р. 85-92.
21. Löhr. J.M. Synopsis of recent guidelines on pancreatic exocrine insufficiency / Löhr J.M., Oliver M. R., Frulloni L. // United European Gastroenterology Journal. – 2013. – Vol. 1(2). – 79–83.
22. Whitcomb D. C. Chronic pancreatitis: an international draft consensus proposal for a new mechanistic definition / Whitcomb D. C., Frulloni L., Garg P. et al. // Pancreatology. – 2016. – Vol. 16, No 2. – P. 218−224.