УДК 617-089.844
Волков Д.Ю., Сакович В.А., Винник Ю.С.,Дробот Д.Б., Куликова А.Б.
Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, 660020,г. Красноярск, Караульная ул., д. 45.

Денситометрические показатели условно здоровых лиц и больных сахарным диабетом у кардиохирургических больных после стернотомии

Резюме. Актуальность проблемы. Кардиохирургами были быстро отмечены преимущества срединной стернотомии в сравнении с торакотомией – лучшая экспозиция сердца и магистральных сосудов, уменьшение числа травм легких, а также сокращение продолжительности операции за счет более быстрого выполнения доступа.
В настоящее время он широко используется в онкологии, торакальной и сердечно-сосудистой хирургии. Ежегодно в мире выполняется более миллиона операций через срединную стернотомияю. При наличии у больного сахарного диабета 2 типа возникает риск нарушение репарации раны грудины и разрушение нейрогуморальных факторов стимуляции остеогенеза, в норме выделяющихся разрушенными клетками костной ткани. На этом фоне не исключено развитие таких осложнений как нестабильность грудины и стерномедиастинит. Важно знать, насколько велика вероятность возникновения нестабильности грудины с учетом стажа заболевания сахарным диабетом 2 типа. Это позволит с помощью денситометрического и рентгенологического исследования выделить группу риска на ранних этапах лечения и скорректировать возникающую остеопению и остеопороз. Таким образом, проведение исследований факторов риска способствующих снижению костной плотности денситометрическим и рентгенологическим методом у больных сахарным диабетом 2 типа представляется актуальным.

Ключевые слова. Факторы риска, сахарный диабет, кардиохирургические больные, стернотомия, денситометрические показатели, костная плотность.

Контактное лицо:

Волков Даниил Юрьевич
врач сердечно сосудистый хирург Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, 660020,г. Красноярск,
Караульная ул., д. 45. Тел.:+7(391) 2268186, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Volkov D.Y., Sakovich V.A., Vinnik Y.S., Drobot D.B., Kulikova A.B.
Federal cardiovascular surgery center, 660020, Krasnoyarsk, Karaulnaya str., 45.

Densitometric indices of healthy persons and patients with diabetes in cardiac surgery patients after sternotomy

Abstract. Background. Cardiac surgeons were quickly noted the advantages of median sternotomy in comparison with thoracotomy – better exposure of the heart and great vessels, reducing the number of lung injuries, as well as reducing the duration of the operation due to faster access. Currently, it is widely used in Oncology, thoracic and cardiovascular surgery. Every year in the world more than a million operations are performed through the median sternotomy. In the presence of a patient with type 2 diabetes,
there is a risk of a violation of the repair of the sternal wound and the destruction of neurohumoral factors stimulating osteogenesis, normally released by destroyed bone cells. On this background not exclude the development of complications such as instability of the sternum and sternomastoid. It is important to know how likely the occurrence of instability of the sternum, taking into account the length of the disease type 2 diabetes. This will allow using densitometric and x-ray studies to identify the risk group in the early stages
of treatment and correct the emerging osteopenia and osteoporosis. Thus, the study of risk factors contributing to the reduction of bone density by densitometric and radiological methods in patients with type 2 diabetes is relevant.

Key words. Factors of risk, diabetes, cardiosurgical patients, sternotomy, densitometric indicators, bone density.

Contact person:

Volkov D.Y.,
Волков Даниил Юрьевич, cardio - vascular surgeon of the Federal cardiovascular surgery center, 660020,
Krasnoyarsk, Karaulnaya str., 45. Tel.:+7(391) 2268186, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Кардиохирургами были быстро отмечены преимущества срединной стернотомии в сравнении с торакотомией – лучшая экспозиция сердца и магистральных сосудов, уменьшение числа травм легких, а также сокращение продолжительности операции за счет более быстрого выполнения доступа [1,2,3,4].
В настоящее время он широко используется в онкологии, торакальной и сердечно-сосудистой хирургии. Ежегодно в мире выполняется более миллиона операций через срединную стернотомияю [36]. При наличии у больного сахарного диабета 2 типа возникает риск нарушение репарации раны грудины и разрушение нейрогуморальных факторов стимуляции остеогенеза, в норме выделяющихся разрушенными клетками костной ткани. На этом фоне не исключено развитие таких осложнений как нестабильность грудины и стерномедиастинит [5,6,7]. Важно знать, насколько велика вероятность возникновения нестабильности грудины с учетом стажа заболевания сахарным диабетом 2 типа. Это позволит с помощью денситометрического и
рентгенологического исследования выделить группу риска на ранних этапах лечения и скорректировать возникающую остеопению и остеопороз. Таким образом, проведение исследований факторов риска способствующих снижению костной плотности денситометрическим и рентгенологическим методом у больных сахарным диабетом 2 типа представляется актуальным [9,10,8,11].

Цель исследования: Установить факторы риска, способствующие снижению костной плотности у кардиохирургических больных после стернотомии, страдающих сахарным диабетом 2 типа. Задачи исследования:
1. Изучить влияние возраста манифестации диабета, стажа заболевания более пяти лет, степени выраженности тяжести осложнений сахарного диабета на снижение костной плотности у кардиохирургических больных после стернотомии, страдающих сахарным 2 типа.
2. Изучить информативность ультразвуковой денситометрии по сравнению с рентгенографией для ранней диагностики диабетической остеопатии при гнойном медиастините.

Материалы и методы: Из 146 пациентов перенесших полную продольную стернотомию за 5 лет у 89 (60,9%) диагностирован сахарный диабет II типа. Из них в зависимости от возраста манифестации диабета и клинической формы стерномедиастинита больные распределены на 3 группы (табл. 1).

Исследуя состояние костной системы у пациентов СД, их поделили на категории в зависимости от продолжительности болезни и серьезности течения СД: в первую категорию вошло 25 людей с СД, однако без клинических проявлений медиастинита и с давностью заболевания вплоть до 5 лет, во вторую группу ввели 30 пациентов СД с клиническими проявлениями гнойного медиастинита без костных патологий и сроком болезни от 5 вплоть до 10 лет, третью группу составили 34 пациентов СД с проявлениями гнойного медиастинита и непостоянностью грудины и с продолжительностью анамнеза больше 10 лет (табл. 1). Полученные результаты У пациентов с сроком болезни вплоть до 5 лет на нижней трети грудины скорость звука, Т - показатель и Z-показатель имели направленность к уменьшению по сопоставлению с признаками на нижней лучевой кости. У пациентов СД со сроком болезни от 5 вплоть до 10 лет данные минеральной плотности костной ткани на нижней трети грудины имелись существенно ниже, нежели у пациентов первой группы.

У пациентов СД с давностью болезни более 10 лет денситометрические данные минеральной плотности кости продолжали уменьшаться, при этом скорость звука, Т-показатель и Z-показатель были существенно ниже, нежели у пациентов со сроком болезни от 5 вплоть до 10 лет. Приведенные сведения говорят о том, что денситометрические данные минеральной плотности кости у пациентов СД понижаются по мере повышения срока болезни сахарным диабетом. При этом данные на нижней трети лучевой кости в абсолютно всех группах почти отвечают норме, а на нижней трети грудины они постепенно понижаются.
Денситометрические данные минеральной плотности кости в зависимости от тяжести течения и формы СД презентованы в таблице 3. Как заметно из таблицы 3., у пациентов СД в отсутствии клинических свойств медиастинита на нижней трети грудины скорость звука имела направленность к уменьшению, а Т-показатель и Z-показатель были точно ниже нежели на нижней трети лучевой кости. У пациентов СД, усложненным гнойной формой медиастенита, денситометрические данные минеральной плотности костной ткани были существенно ниже, нежели у пациентов СД без медиастинита и относительно здоровых персон. Снижение денситометрических характеристик минеральной плотности костной ткани было более выражено у пациентов СД с клиническими проявлениями деструкции костной ткани и непостоянности грудины, при этом данные минеральной плотности костной ткани у данных пациентов оказались достоверно наиболее низкими, нежели у пациентов СД и гнойным медиастинитом без деструкции костной ткани.
Таким способом денситометрические характеристики минеральной плотности костной ткани говорят о том, что у пациентов СД, усложненным гнойной конфигурацией медиастинита, имеются свойства остеопении грудной кости. У пациентов СД и медиастинитом с непостоянностью грудины денситометрические данные минеральной плотности кости возможно оценить как свойства начинающегося остеопороза (таб. 4.).

Из числа пациентов СД без клинических проявлений медиастинита по сведениям ультразвуковой денситометрии на нижней трети лучевой кости остеопения выявлена у четырех, что составляет 16 %, а остеопороз у 2 пациентов (8 %), у 19 (76%) больных денситометрические данные были типичными. На нижней трети грудной кости в первой группе остеопения выявлена у 10 пациентов (40 %), остеопороз - у 1-го пациента (4 %), а хорошие показатели у 13 пациентов (52%).
У пациентов с гнойной формой медиастинита остеопения на нижней трети лучевой кости выявлена у 2-ух пациентов (10,4 %), а остеопороз у 1 пациента (4,2 %), у 85 % пациентов денситометрические данные были в границах нормы. В нижней трети грудной кости во второй группе: остеопения выявлена у 6 пациентов (39,6 %), остеопороз у 5 пациентов (35,4 %), хорошие показатели обнаружены у 4 пациентов (25%).

У пациентов СД с гнойным медиастинитом и нестабильностью грудины по сведениям ультразвуковой денситометрии на нижней трети лучевой кости остеопения визуализирована у двух людей, что является 12,5 %, а остеопороз у 1 пациента (8,3 %), у 79,2 % пациентов были хорошие денситометрические данные. На нижней трети грудной кости у пациентов в третьей группы остеопения выявлена у 8 пациентов, что отвечает 52,1 %, остеопороз - у 7 пациентов (41,7 %), а хорошие показатели были только лишь у трех больных (6,3%).

Таким способом, число пациентов с денситометрическими свойствами остеопении и остеопороза возрастает в группе пациентов со сроком давности болезни более 5 лет, и значимо больше, нежели в группе пациентов СД без клиники медиастинита.
При сопоставлении показателей ультразвуковой денситометрии грудины и рентгенограмм грудины пациентов СД 1 группы, хорошие денситометрические данные обнаружены у 14 больных, а по сведениям рентгенограмм - у 21 больного, во второй группе у -8 по сведениям денситометрии и у 9 по рентгенологическим признакам. Во второй группе свойства остеопении по денситометрическим показателям обнаружены у 12 больных, а по сведениям рентгенограмм - у 11 пациентов. В третьей группе признаки остеопороза по денситометрическим признакам были обнаружены у 14 пациентов, а согласно сведениям рентгенограммы у 19 пациентов.
На основе данных сведений возможно считать, что у больных СД ультразвуковая денситометрия более чувствительна на преждевременных стадиях болезни, что доказывают литературные сведения, а различный уровень уменьшения скорости звука на лучевой кости и грудины, может быть методом прогнозирования формирования диабетической остеопатии.

Выводы:
1. Таким способом, число пациентов с денситометрическими свойствами остеопении и остеопороза возрастает в группе пациентов со сроком давности болезни более 5 лет, и значимо более, нежели в группе больных СД без клиники медиастинита
2. На основе приобретенных сведений возможно полагать, то что у больных СД ультразвуковая денситометрия более чувствительна на преждевременных стадиях болезни, что доказывают литературные сведения, а различный уровень снижения скорости звука на лучевой кости и грудины, может быть методом прогнозирования формирования диабетической остеопатии.

Список литературы
1. Аметов А.С. Сахарный диабет. Трудности решения / Аметов А. С. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 680 с.
2. Вишневский А.А. Хирургия грудной клетки / Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов Н.О. // Руководство. − М.: Видар, 2005. − С.143.
3. Вартанян К. Ф. Нарушение костной ткани при сахарном диабете / Вартанян К. Ф. // Остеопороз и остеопатии. – 1999. – № 4. – С. 9–16.
4. Софроний С.В. Диагостика и терапия послеоперационного остеомиелита грудины: дис. …д-ра мед. наук./ Софроний С.В. – М.,1990.
5. Ткаченко С.С. Остеосинтез: Руководство для медицинских работников [под ред. С.С. Ткаченко ]. – Л.: Медицина, 1987. – 202 С.
6. Фогт П.Р. Устранение стеральной инфекции в кардиохирургии / Фогт П.Р., Хубулава Г.Г., Марченко С.П. и др. // Методичные советы. − СПб.: Б.Браун Медикал, 2012. – 20 с.
7. Штейнле А.В. Посттравматическая восстановление костной ткани (Часть 1)/ Штейнле А.В. // − СМЖ (Томск). – 2009. - № 4-1.
8. Chen, Hui, Li. The effects of diabetes mellitus and diabetic nephropathy on bone and mineral metabolism in T2DM patients/ Chen, Hui, Li. // Diabetes Res. Clin. Pract. – 2013. –v. 2. – P. 272–276.
9. Fink B. Monitoring of bone formation during distraction osteogenesis via osteocalcin: a time sequence study in dogs/ Fink B., Fox F, singer J. Et al. // J. Orthop. Sci. – 2002. – v. 7(5). – P. 557-561.
10. Malluche H.H. Cantor Bone mineral density and serum biochemical predictors of bone loss in patients with CKD on dialysis/ Malluche H.H., D.L. Davenport, T. // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. – 2014. – P. 272–276
11. Vestergaard P. Discrepancies in bone mineral density and fracture risk in patients with type 1 and type 2 diabetes – a metaanalysis / Vestergaard P. // Osteoporos Int. – 2007. – v. 18. – P. 427–444.