УДК: 616.366-003.7-08:612.357:612.123

Горбунов А.Ю., Сучкова Е.В.

ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281

Оценка липидного спектра крови и желчи при консервативной терапии желчнокаменной болезни

Резюме. Нарушения липидного обмена вызывают расстройства различных звеньев гомеостаза, что приводит к поражению важных органов и тканей. При этом изменения липидного спектра в крови и желчи многие авторы считают важнейшими факторами развития желчнокаменной болезни (ЖКБ).

Целью нашей работы явилась оценка липидного спектра крови и желчи в процессе консервативной терапии у пациентов предкаменной стадией ЖКБ.

Ключевые слова: липиды, кровь, желчь, желчнокаменная болезнь, урсодезоксихолевая кислота, минеральная вода «Увинская».

Контактное лицо:

 Горбунов Александр Юрьевич

 Доктор медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281, тел.:тел 8-912-858-78-57;

e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Gorbunov A.Yu., Suchkova E.V.

Izhevsk State Medical Academy, 281 Kommunarov Str., 426034, Izhevsk, Russia

Assessment of the lipid range of blood and bile in conservative therapy of cholelithiasis

The aim of our work  is the assessment of the lipid range of blood and bile in the process of conservative therapy in patients with prestonestage of cholelithiasis.

Keywords:lipids,blood,bile,cholelithiasis,ursodeoxycholic acid, mineral water«Uvinskaya».

Contact person:

Gorbunov  Alexander Yurjevich

 D.M.,associate professor of the Chair of internal diseases (introductorycourse),Izhevsk State Medical Academy, 281 Kommunarov Str.,426034,Izhevsk, Russia. tel.: 8-912-858-78-57; e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность проблемы. В последние годы клиницистов привлекает так называемая холестеринассоциированная патология билиарного тракта, причиной формирования которой является перенасыщение желчи холестерином в результате дефицита желчных кислот (ЖК). При этом выделяют три состояния, в основе развития которых лежит нарушение обмена   холестерина:  билиарный «сладж», холецистолитиаз и холестероз желчного пузыря [1;2;4;8].

 По данным А.А.Ильченко (2010), примерно у каждого второго больного холестеринассоциированная патология протекает на фоне выраженного изменения липидного обмена в крови – гиперхолестеринемии [6]. Установлено, что ЖКБ, ассоциированная с гиперхолестеринемией, является более неблагоприятной по течению и прогнозу, чем холестериновый холелитиаз с нормальным липидным спектром крови [3;11;14;15;18].

Гиперсекрецию   холестерина (ХС) считают внутрипеченочным пусковым механизмом гиперпродукции арахидониллецитина. Увеличение содержания арахидоновой кислоты активирует каскадную реакцию синтеза простаноида, стимулирующего секрецию в желчный пузырь муцина, который обеспечивает нуклеацию ХС [6;9;10;12]. Перенасыщение желчи холестерином также может возникать как вследствие снижения синтеза желчных кислот в печени (уменьшение активности холестерин-7α-гидроксилазы) и изменения их энтерогепатической циркуляции. Установлено, что даже при нормальных показателях холестерина сыворотки крови не исключаются существенные сдвиги в системе его внеклеточного транспорта, поскольку имеет значение содержание холестерина в различных фракциях липопротеидов, а также качество и соотношение апопротеинов [7;20].

Все вышеизложенное свидетельствует  о необходимости включения в комплексную терапию предкаменной стадии ЖКБ методов лечения, не только улучшающих моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря и, обладающих гепатопротекторными свойствами, но и литолитическими и гиполипидемическими эффектами.

 Цель работы. Оценка липидного спектра крови и желчи при консервативной терапии у пациентов предкаменной стадией ЖКБ.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 118 пациентов (20 мужчин и 98 женщин, средний возраст 53,7±1,3 лет) предкаменной стадией ЖКБ. Данная стадия выделена согласно классификации, принятой на 3-м съезде Научного общества гастроэнтерологов России (2002).

Критериями включения являлись достоверные проявления предкаменной стадии ЖКБ: эхографические признаки по типу густой неоднородной желчи, формирование билиарного «сладжа», а также наличие литогенной желчи по данным определения холатохолестеринового коэффициента (ХХК). Определение суммарного содержания желчных кислот и холестерина желчи проводилось спектрофотометрическим методом (Мирошниченко В.П. с соавт., 1978).

Содержание в крови общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), бета-липопротеидов и триглицеридов, определялось на анализаторе FP-901 (M) фирмы «Labsystems» (Finland), с последующим вычислением по формуле Фридвальда ХС ЛПНП (холестерина липопротеидов низкой плотности) и коэффициента атерогенности (КА) по формуле, предложенной А.Н. Климовым (1977 г.).

В лечении больных использованы препарат урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) и минеральная вода (МВ) «Увинская» (санаторий «Ува», Удмуртская Республика).

По   физическим   свойствам    МВ «Увинская» характеризуется как бесцветная, прозрачная, на вкус несколько солоноватая, без запаха, имеет стабильный химический состав и высокий суточный дебит. Минеральная вода «Увинская» является  среднеминерализованной  (М7,0-7,9 г/л) сульфатной (SO4 90-93 экв%) натриевой (Na+K 78-82 экв%) слабощелочной  (рН  7,8-8,0). Ниже приведены химический состав минеральной воды (табл. 1) и ее химическая формула.

 Химическая формула состава воды:

УДХК больные принимали в дозе 10-15 мг/кг массы тела внутрь на ночь в течение 24 дней. МВ назначалась для приема внутрь с учетом кислотопродуцирующей функции желудка по следующей методике: при пониженной кислотности за 30 мин до еды, а при нормальной и повышенной – за 1-1,5 часа до приема пищи, температурой 45°С. Курс лечения составлял 24 дня. УДХК пациенты продолжали принимать после окончания водолечения еще в течение 2-х месяцев.

Группу сравнения составили 43 пациента, получавшие монотерапию МВ «Увинская», которая назначалась по той же методике. Контрольную группу составили 20  практически здоровых лиц.

Статистический анализ включал  в себя общепринятые методы описательной   статистики   с  расчетом «меры положения» и «меры рассеяния» признака. В качестве «меры положения» использовали среднюю арифметическую величину признака (М), а «меры   рассеяния» - ошибку средней (m). Проверку гипотез при сравнении количественных величин в двух группах проводили с использованием t – коэффициента Стьюдента. Межгрупповые различия считали статистически значимыми при p <0,05.

Результаты и обсуждение. У 76,0% больных предкаменной стадией ЖКБ отмечался болевой синдром различной степени выраженности в области правого подреберья. При ультразвуковом исследовании желчного пузыря у 81,0% пациентов   выявлялся   билиарный «сладж». При этом определялись три основные его формы: у 41,3% обнаружена взвесь гиперэхогенных частиц, у 22,2% – эхонеоднородная желчь с наличием сгустков, у 17,5%  ̶  замазкообразная желчь. Содержание   общего  холестерина и триглицеридов в крови больных достоверно не отличалось от значений группы контроля. В то же время значение ХС ЛПНП у больных достоверно превышало показатели контрольной группы и составило 7,5±0,7 ммоль/л (в группе контроля – 3,1±0,5 ммоль/л, p<0,001). Коэффициент атерогенности (КА) пациентов предкаменной стадией ЖКБ также достоверно превышал значение контрольной группы (соответственно 6,2±0,5 ед. и 3,7±0,4 ед., p<0,001).

 В результате исследований установлено, что уровень холестерина как в пузырной, так и в печеночной желчи у больных предкаменной стадией ЖКБ был выше по сравнению с его уровнем у пациентов контрольной группы (p>0,05). При этом у 67,0% больных предкаменной стадией ЖКБ в обеих фракциях желчи холатохолестериновый коэффициент был снижен по сравнению с контрольной группой (табл. 2).

В процессе курсового лечения урсодезоксихолевой кислотой и минеральной водой «Увинская» удалось   добиться  исчезновения болевого синдрома у 83,9% больных. Курсовое лечение комплексом УДХК + МВ «Увинская» приводило к достоверному увеличению сократительной способности желчного пузыря и исчезновению билиарного «сладжа» у 81,4% пациентов. В группе пациентов, получивших монотерапию МВ «Увинская» также отмечалось достоверное увеличение сократительной способности желчного    пузыря    (p<0,01).  Билиарный «сладж» при этом сохранился у 37,0% пациентов.

В сыворотке крови у пациентов группы наблюдения после лечения отмечалось достоверное снижение ХС ЛПНП до 3,6 ± 0,4 ммоль/л (p<0,001), а КА – до 3,1   ± 0,4 ед. (p<0,001). В группе сравнения изменение уровня ХС ЛПНП в процессе лечения было незначительным.

При оценке динамики биохимического состава желчи в группе наблюдения после проведенного лечения отмечено, что уровень холестерина достоверно снижался как в пузырной (p<0,05), так и в печеночной порциях желчи (p<0,05; табл. 2). Содержание желчных кислот в пузырной желчи имело тенденцию к увеличению (p>0,05), а в печеночной желчи отмечалась тенденция к их снижению (p>0,05). При этом ХХК достоверно увеличивался в пузырной (p<0,001) и в печеночной желчи (p<0,05).

В группе сравнения в процессе лечения отмечена тенденция к снижению  холестерина  (p>0,05)  и повышению желчных кислот в пузырной и печеночной порциях желчи (p>0,05), а также тенденция к повышению ХХК в обеих фракциях желчи (p>0,05; табл. 2).

При этом механизм терапевтического  действия  комплекса УДХК + МВ «Увинская» представляется следующим. Препарат урсодезоксихолевой кислоты тормозит всасывание холестерина в кишечнике, оказывает ингибирующее влияние на активность ГМГ-КоА-редуктазы и тем самым тормозит синтез холестерина, что приводит к увеличению ХХК желчи [5;9;12;19]. По мнению Я.Л.Тюрюмина с соавт. (2012), уменьшение ХС ЛПНП в крови, вероятно, может быть связано и с более выраженным стимулирующим эффектом УДХК на рецептор-зависимый захват ЛПНП в печени [13].

Известно, что при внутреннем приеме минеральных вод возникают многочисленные интерференции,   взаимопотенциирующие и  взаимоингибирующие   влияния, а конечный эффект проявляется всегда как сумма многих вторичных опосредованных реакций [14]. Действие МВ направлено на системы организма, которые ответственны за его гомеостаз, что подчеркивает универсальность ответных реакций на прием МВ [16;17].

Поэтому, минеральная вода «Увинская», являясь сложным солевым раствором, оказывает выраженное холекинетическое и противовоспалительное действие. Кроме этого, МВ «Увинская», возможно, усиливает положительные эффекты УДХК (в том числе уменьшая литогенность желчи), поскольку минеральные соли после всасывания в желудочно-кишечном тракте поступают в печень и выделяются гепатоцитами в желчные капилляры, спо- собствуя увеличению водной фазы желчи [16].

 Заключение. У пациентов предкаменной стадией ЖКБ отмечаются изменения показателей липидного обмена как в крови, так и в желчи. Сочетанное применение УДХК и минеральной воды «Увинская» при  лечении холелитиаза на предкаменной его стадии не только улучшает функциональное состояние желчного пузыря и снижает литогенные свойства желчи за счет достоверного снижения в ней уровня холестерина и увеличения ХХК, но также нормализует и показатели липидного обмена в крови.

Примечание: n - число наблюдений; * справа - достоверность различий до лечения в пузырной желчи по сравнению с кон- тролем;

* слева - достоверность различий до лечения в печеночной желчи по сравнению с контролем; ** справа достоверность

различий до и после лечения в пузырной желчи; ** слева – достоверность различий до и после лечения в печеночной желчи.

Литература

1.   Горбунов А.Ю. Эпидемиологическая характеристика заболеваемости желчного пузыря и желчевыводящих путей в Удмуртской Республике / Гор- буновА.Ю.,КудринаЕ.А.,МихайловаО.Д.//Медицинскийальманах(Меди- аль). –  2012. –  № 1 (4). – С.30-32.

2.  ГригорьеваИ.Н.Рольгиперлипидемииприжелчнокаменнойболезни/ Григорьева И.Н., Малютина С.К., Воевода М.И. // Экспериментальная икли- ническая гастроэнтерология. – 2010. – № 4. – С.64-68.

3.  Желчнокаменнаяболезнькаквозможноепроявлениесистемнойпатологии органов пищеварения / Вахрушев Я.М., Горбунов А.Ю., Сучкова Е.В. // Монография. – Ижевск, 2015 г. – 148с.

4.  ИванченковаР.А.Значениеперенасыщенияжелчихолестериномвразвитии желчнокаменной болезни / Иванченкова Р.А. // Российский журнал гастроэнтерологии,гепатологиииколопроктологии.–1998.–№5.–С.178.

5.   Ильченко А.А. Влияние урсодезоксихолевой кислоты на показатели липидного обмена при желчнокаменной болезни и холестерозе желчного пузыря / Ильченко А.А., Дрожжина Ю.В. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2007. – № 5. – С.29-34.

6.  ИльченкоА.А.Желчныекислотывнормеипатологии/ИльченкоА.А.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.  –  2010.  –  №  4.  – С.3-13.

7.  Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей : рук. для врачей / Ильченко А.А. – Москва : Анахарсис, 2006. – 448с.

8.   Ильченко А.А.  Сократительная  функция  желчного  пузыря  в  норме и  при  патологии  //  Дневник  Казанской  медицинской  школы.  –  2013.  –№ 1. – С.15-20.

9.  Лейшнер, У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей / Лейшнер У. – Москва: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – 264с.

10.Максименко В.Б. Нарушения функции желчного пузыря при холецистолитиазе / Максименко В.Б. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2002. – Т. XII, № 1. – С.    53

11.Трифонова Э.В. Желчекаменная болезнь и липидный спектр крови // Дневник Казанской медицинской школы. – 2013. –  № 1. – С.33-35.

12.Трифонова Э.В. Сравнительная эффективность препаратов УДХК на уровень липидов крови при желчнокаменной болезни / Трифонова Э.В., Сайфутдинова Т.В., Сайфутдинов Р.Г. // Дневник Казанской медицинской школы. – 2014. – № 1(4). – С.34-36.

13.Тюрюмин Я.Л. Патогенез и лечение холестеринового холецистолитиаза (обзор) / Тюрюмин Я.Л., Шантуров В.А., Тюрюмина Е.Э. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2012. – № 2 (84), ч. 2. – С.174-179.

14.Филимонов Р.М. Минеральная вода как важный фактор нутритивной поддержки гомеостаза организма / Филимонов Р.М. //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2015. – № 8. – С.21-24.

15.Хохлачева Н.А. Клинико-патогенетическое обоснованиеконсервативной терапии больных ранней стадией желчнокаменной болезни : автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.01.04 / Хохлачева Наталья Александровна. – Мо- сква, 2012. – 44 с.

16.Циммерман Я.С. Диагностика и комплексное лечение основных гастро энтерологическихзаболеваний/ЦиммерманЯ.С.–Пермь:ПГМА,2003.–288с.

17.Шварц В.Я. Некоторые аспекты изучения лечебного действия минеральныхводпризаболеванияхоргановпищеварения/ШварцВ.Я.,Фролков В.К. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической куль- туры. – 1990. – № 1. – С.20-24.

18.Corradini S.G. The human gallbladder increases cholesterol solubility in bilebydifferentiallipidabsorption:Astudyusinganewinvitromodelofisolated intra-arteriallyperfusedgallbladder/CorradiniS.G.etal.//Hepatology.–1998.– Vol. 28, № 2. – P.314-322.

19.Ikergami, T. Ursodeoxycholic acid: Mechanism of action and novel clinical applications / Ikergami T., Matsuzaki Y. // Hepatol. Res. – 2008. – Vol. 38, № 2. – P. 123-131.

20.SmeltA.H.Triglyceridesandgallstoneformation/SmeltA.H.//Clin.Chim. Acta. – 2010. – Vol. 411. – P. 1625-1631.