УДК 616.33-002:616.9:616.31
О.О. ЯНУШЕВИЧ, И.В. МАЕВ, Р.А. АЙВАЗОВА, А.А. CАМСОНОВ
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
Значение факторов патогенности Helicobacterpylori в лечении пациентов с сочетанной патологией гастродуоденальной зоны и пародонта
Контактное лицо:
Айвазова Регина Андраниковна
кандидат медицинских наук, докторант кафедры гериатрической стоматологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова
Contact:
Ayvazova R.A.
PhD, doctoral of the Geriatric Dentistry of Dentistry Faculty of Moscow State Medical and Dental University named after A.I. Evdokimov
Одной из наиболее распространенных инфекций человека, вызывающих язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, является Helicobacterpylori. Более половины населения Земли являются носителями инфекции, так как средой обитания бактерии, вызывающей хронический гастрит, язвенную болезнь, аденокарциному желудка является желудок. Полость рта считается вторичным резервуаром H. pylori. Присутствие микроорганизма в образцах зубного налета и слюны было доказано бактериологическим и ПЦР методами диагностики. Инфекция хорошо подается лечению, однако процент рецидивов инфекции достаточно велик. В данной статье обсуждаются основные принципы комплексной диагностики пациентов с хеликобактериозом.
Ключевые слова: воспалительные заболевания пародонта, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, полость рта, 13С-мочевинный дыхательный тест (13С-МДТ), H. Pylori.
O.O. YANUSHEVICH, I.V. MAEV, R.A. AYVAZOVA, A.A. SAMSONOV
Moscow State Medical and Dental University named after A.I. Evdokimov
Value of factors of pathogenicity of Helicobacter pylori in treatment of patients with the combined pathology of a gastroduodenal zone and periodontal tissue
Infection with Helicobacter pylori is associated with the development of peptic ulcer disease and is one of the most common in man. Helicobacter pylori is present in the stomach of at least half of the world's population, and many studies have indicated that persistent colonization of the stomach by H. pylori causes gastric diseases such as chronic gastritis, peptic ulcer disease, gastric adenocarcinoma. The oral cavity has been proposed as a reservoir for gastric H. pylori, which has been detected by culture and PCR in both dental plaque and saliva. This infection responds to antibiotic treatment, although in some patients the infection can be difficult to eradicate and there is a significant rate of recurrence. This article will discuss the basic principles of integrated medical testing in patients with complex Helicobacter pylori infection.
Key words: periodontal inflammatory diseases, peptic ulcer disease, oral cavity, the 13C-mochevinny respiratory test (13С-MDT), H. pylori.
Одним из наиболее знаменательных открытий, сделанных в медицине за последнее десятилетие, по праву считается открытие патогенетической связи хронического гастрита и язвенной болезни с инфекцией Helicobacterpylori, сделанное двумя австралийскими учеными — Р. Уорреном и Б. Маршаллом. На данный момент существует ряд положений относительно Н. pylori,которые перестали быть смелыми предположениями, а являются твердо установленными доказанными научными фактами. Инфекция Н. pylori широко распространена во всем мире. В странах Европы уровень инфицированности колеблется в пределах от 7 до 33%, в России в настоящее время инфицировано 60-90% населения, в зависимости частоты от природных характеристик региона, этнографических особенностей жителей и социально-экономических условий [16, 5].
Эпидемиологические исследования показывают, что носителем Н. pylori является почти каждый второй человек и передача микроба чаще всего осуществляется от человека к человеку. Колонизация слизистой оболочки желудка происходит в раннем детском возрасте, при тесном контакте ребенка с матерью. При этом почти в половине случаев возникает острое заболевание, которое в последующем переходит в разные формы хронического страдания. Все пути передачи возбудителя хеликобактериоза, очевидно, связаны только с человеком без участия промежуточных хозяев или переносчиков. Наиболее изученным является контактный путь передачи инфекции от больного человека или бактерионосителя орально-оральным или фекально-оральным путем [11]. В инфицировании Н .руlori определяющими факторами являются неблагоприятные социально-экономические условия и несоблюдение санитарно-гигиенических норм в семье. Доказано значение низкого уровня жизни (особенно в детском возрасте), нарушения элементарных правил санитарии и гигиены, скученности проживания людей и нахождения в закрытых коллективах, отсутствия централизованного водоснабжения, низкого уровня образования, работы в областях, где используется неквалифицированный ручной труд [7].
К настоящему времени не только расшифрован геном Н. руlori, но и изучены достоверные характеристики его свойств, ассоциированность бактерии с широко распространенной патологией желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее важные факторы патогенности микроорганизма приводят к синтезу белковых продуктов, которые вносят изменения в регуляторные и защитные механизмы организма хозяина, дезорганизуя их работу [3]. Наиболее изученной частью генома H. pyloriявляется остров патогенности (PAI). Это область хромосомы, в которой сконцентрировано около 40 генов, кодирующих синтез факторов патогенности, обуславливающих вирулентность H. pylori. Чем больше генов PAI присутствует в геноме H. pylori, тем выше его потенциальная опасность для человека. Наиболее патогенными являются гены группы cag, кодирующие синтез цитотоксинов; ureA, ureB,ureC, VacA— васкуолизирующий цитотоксин; sodB, кодирующий супероксидисмутазу; kat— каталазу; flaA, flab— жгутиковые антигены; iceA— ген, кодирующий фермент, вырабатываемый при контакте с эпителиальными клетками; BabA— белок, обеспечивающий адгезию к эпителиальной клетке и др. Кроме того, при лечении инфекции H. pylori необходимо учитывать то, что в геноме микроорганизма присутствуют гены и точечные мутации, определяющие развитие резистентности к лекарственным препаратам, например frxA, fdxB, rdxA— кодирующие ферменты окислительного метаболизма, которые формируют резистентность к метронидазолу, широко используемому в лечении как хеликобактериоза, так и заболеваний пародонта.
Впервые в 1998 году в России на морфологическом уровне была доказана возможность генерации активных форм кислорода мембранными структурами самого микроорганизма, благодаря генам, кодирующим ферменты окислительного метаболизма, что также совпадает с результатами исследований, проведенных в Японии [18, 21]. Позже группой ученых во главе с В.Г. Жуховицким было выявлено, что способность к продукции и динамика выброса активных форм кислорода у разных штаммов существенно различается, что обусловливает различную степень их вирулентности [19, 18]. Доказано, что при старении культуры H. pylori и назначении антибактериальной терапии, резко уменьшается количество вегетативных бактерий и возрастает число кокковых форм, которые считаются нежизнеспособными и некультивируемыми. Однако даже ферменты кокковых форм обладают очень высокой окислительной активностью [17]. Это весьма существенно, так как неудачная попытка эрадикации или прием антибиотиков по поводу интеркурентных заболеваний, создает опасность активации окислительных ферментов микроорганизма с усилением генерации активных форм кислорода, и как следствие опасность повреждения слизистой оболочки желудка [15]. Это говорит о необходимости следования утвержденным стандартам эрадикации хеликобактерной инфекции ЖКТ, в том числе сочетанной с воспалительными заболеваниями пародонта. Самым мощным фактором патогенности H. pyloriсчитается белок CagA, кодируемый геном cagA, результатом деятельности которого является активная продукция интерлейкина-8, сильнейшего провоспалительного цитокина. Инфицирование штаммами H. pylori, содержащими cagA сопровождается более выраженной воспалительной реакцией в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, и соответственно, увеличивает риск развития ассоциированных с H. pylori— язвенной болезни и рака желудка [22].
Наиболее благоприятными условиями для жизни, роста и размножения микроорганизма считаются температура +370С и рН среды — 4,0-6,0, хотя H. pylori выживает и при более низких значениях рН. Способность H. pylori выживать в кислом содержимом желудка обеспечивается, в основном, высокой уреазной активностью и продукцией белка, ингибирующего секрецию соляной кислоты. В желудке всегда присутствует мочевина, проникающая в его полость через стенки капилляров. Уреаза расщепляет мочевину и за счет аммиака нейтрализует ионы водорода. Характерной особенностью H. pylori является то, что уреаза располагается не только в цитоплазме бактерии, но и на поверхности клеток [5]. Будучи сильным антигеном, фермент связывает антитела, которые могли бы повредить H. pylori, и комплекс уреаза-антитело удаляется с поверхности клеток. Уреаза H. pylori действует как токсин, поскольку ионы аммония, образующиеся при гидролизе мочевины, повреждают эпителий; усиливает воспалительные реакции за счет активации моноцитов и нейтрофилов, стимуляции секреции цитокинов, образования радикалов кислорода и окиси азота, кроме того, большая субъединица уреазы (UreB) действует как аттрактант для лейкоцитов. Взаимодействие оксидазной и уреазной систем позволяет микроорганизму перекрывать большой диапозон изменений pH в своем микроокружении. В условиях кислой среды работает уреаза, ощелачивая среду, тогда как оксидазы не работают, при повышении pH>6 включаются в работу оксидазные ферменты, закисляющие микросреду. Велико значение муциназы, продуцируемой H. pylori в уменьшении защитных свойств слизистой оболочки желудка. Под влиянием фермента происходит разрушение муцина желудочной слизи, что приводит к локальному снижению ее вязкости. Гликосульфатная активность H. pylori снижает вязкость слизи путем сульфатированных гликопротеинов, которые выполняют роль механического барьера, защищающего слизистую оболочку от инфицирующих агентов. В качестве обязательных факторов колонизации H. pylori считают гамма-глутамилтранспептидазу — ключевой фермент в метаболизме глутатиона. Вслед за инвазией существенным этапом на пути развития большинства инфекционных заболеваний является адгезия бактерий к клеткам и элементам соединительной ткани. У H. pylori выявлено несколько адгезинов, определяющих выбор хозяина и, взаимодействующих с эпителиальными клетками. Из их числа лучше всего изучены белки Bab, гемагглютинин (NLBH). В качестве рецепторов адгезины H. pylori используют остатки сиаловых кислот (как, например, NLBH), сульфогруппы гликопротеинов, гликолипиды, фосфолипиды, и остатки фукозы Льюис-подобных антигенов (как Bab). Доказана также способность микроба прилипать к белкам соединительной ткани, в частности, к коллагену, ламинину и витронектину. Таким образом, H. pylori присущ тропизм к хозяину, тканям и клеткам [5, 22].
Помимо адгезинов, к числу факторов, предохраняющих H. pylori от действия защитных сил и химиотерапевтических средств, следует отнести способность микроба к инвазии эпителиальных клеток. Высокая патогенность H. pylori связана с наличием токсинов, из которых лучше всего изучен цитотоксин А, вызывающий вакуолизацию эпителия путем образования пор в цитоплазматической мембране, уменьшение содержания АТФ в эпителиоцитах, изменение цитоскелета эпителиоцитов, что приводит к замедлению заживления микродефектов эпителия. Предполагается, что с цитотоксичностью могут быть также связаны поверхностные белки H. pylori, которые реагируют с плазминогеном и одновременно с ингибитором-2 плазмина и макроглобулином-2. В итоге, происходит превращение плазминогена в плазмин, обладающий высокой протеолитической активностью. Большое значение имеет способность H. pylori индуцировать, активировать или стимулировать целлюлярные продукты макроорганизма. вызывать индукцию фактора активации тромбоцитов, лейкотриенов, прокоагулянтной активности, ситимуляцию интерлейкинов и фактора некроза опухоли, активацию цитохрома P-450, активацию системы комплимента, что приводит к инфильтрации лейкоцитами слизистой оболочки желудка [5]. К факторам патогенности также относят наличие ферментов: каталазы, оксидазы, щелочной фосфатазы, алкогольдегидрогеназы, глюкосульфосфатазы, протеазы, фосфолипазы. Изучение факторов патогенности важно для расшифровки механизма развития инфекционного процесса и для решения проблемы специфической профилактики заболевания.
В настоящее время доказано, что проблема хеликобактериоза касается не только патологии желудочно-кишечного тракта, но и смежных областей, в частности стоматологии, так как многими авторами полость рта рассматривается как возможный источник инфицирования H. pyloriи рецидивирования язвенной болезни [4, 5]. Активно обсуждается вопрос и об участии полости рта в реинфицировании организма H. pyloriи рецидивах заболевания (рис. 1). Ряд российских и зарубежных ученых в своих работах отмечает высокую вероятность рецидива язвенной болезни и хронического гастрита, ассоциированных с H. pylori, в результате неполноценной эрадикационной терапии, возможной из-за неэффективности некоторых хеликобактерных средств, недостаточности сроков лечения, сохранения резервуаров инфекции, в том числе в полости рта пациентов.
В последние годы обсемененность полости рта H. pylori стали учитывать и как фактор, оказывающий влияние на развитие и течение стоматологических заболеваний. Обсуждается возможность выделения такого термина, как «Helicobacterpylori-ассоциированные заболевания пародонта». В связи с этим встает вопрос и об эрадикационной терапии, как о базисной терапии лечения заболеваний пародонта и гастродуоденальной зоны у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H. рylori[14].
Эрадикация (уничтожение) H. pylori с помощью адекватных комбинаций антибактериальных средств способствует: регрессии воспалительно-дистрофических изменений слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки; восстановлению защитных свойств СО гастродуоденальной зоны; существенному снижению частоты рецидивов язвенной болезни (с 60-70% до 1-3% в течение двух лет наблюдений), а следовательно и ее осложнений; профилактике развития мальтомы и рака желудка [12]. Количество антибактериальных препаратов, используемых в эрадикационных схемах, ограничено из-за уникальной способности обитания этого микроорганизма в подслизистом пространстве. Большая часть антибактериальных препаратов, попадая в желудок, остается там короткое время, которого, как правило, бывает недостаточно для проявления его активности в отношении Н. pylori. Главными факторами, ограничивающими активность антибактериальных препаратов в отношении Н. pylori, являются также низкое значение рН среды и ограниченная диффузия антибактериальных препаратов в слизистую желудка.
Целью лечения, при наличии сочетанной H. pylori-ассоциированной патологии ЖКТ и пародонта является [1]:
· в кратчайший срок устранить симптомы заболеваний;
· уничтожить бактерии H. pylori в гастродуоденальной слизистой оболочке и полости рта;
· купировать активное воспаление в слизистой оболочке желудка, ДПК и пародонтальных карманах;
· предупредить развитие обострений и осложнений, включая лимфому, рак желудка, тяжелой степени пародонтита.
К сожалению, широкое и не всегда оправданное использование антибактериальных препаратов в целом и неадекватная противохеликобактерная терапия в частности, как в смысле доз, так и в смысле длительности лечения, зачастую приводят к формированию приобретенной резистентности у Н. pylori, что сокращает и без того малое количество антибактериальных препаратов, которые могут быть использованы для лечения хеликобактериоза [10]. В настоящее время самый высокий уровень резистентности у Н. pylori отмечается к производным нитроимидазола, который в некоторых странах достигает 80-90% [2]. Резистентность к метронидазолу не является необратимой. Анаэробные условия восстанавливают чувствительность к метронидазолу у прежде резистентного штамма [20].Это может быть связано с тем, что в организме, в своей нише обитания, H. pylori периодически попадает в анаэробную атмосферу. Важную роль здесь может играть и то, что в анаэробных условиях восстановление молекулы метронидазола происходит ускоренными темпами, что ведет к накоплению гидроксильных радикалов и последующей гибели штамма H. pylori, исходно даже устойчивого к метронидазолу.
Резкое увеличение во всем мире штаммов H. pylori, устойчивых к нитроимидазолам, сделало актуальным поиск более действенных режимов эрадикации микроорганизма [6]. В связи с этим наиболее эффективной в регионах с низкой резистентностью хеликобактера к кларитромицину остается схема на основе комбинации ингибитора протонной помпы (ИПП), макролидного антибиотика (кларитромицина) и амоксициллина. В регионах с высокой резистентностью или там, где достоверные данные об уровне резистентности отсутствуют, хорошие результаты обнаруживаются при применении как классической квадротерапии, так и модифицированных схем, с препаратом висмута в качестве терапии первой линии (93,3% эрадикации). Примечательно, что подобные высокие показатели эрадикации регистрируются при включении препарата висмута в состав обычной схемы тройной терапии с амоксициллином и кларитромицином [14].
Доказано, что амоксициллин нарушает синтез гликопротеидов в стенке бактерий, обладает бактерицидным эффектом в отношении H. рyloriи является одним из препаратов первого выбора при системной антибиотикотерапии заболеваний пародонта. В многочисленных работах показана эффективность применения схем, включающих макролиды для эрадикации H. pylori. Так, кларитромицин благодаря своим фармакокинетическим и фармакодинамическим особенностям присутствует в рекомендациях Маастрихт 2, 3 и 4 [13]. По мнению ведущих ученых, макролидные антибиотики и в частности кларитромицин, являются наиболее перспективной группой антибиотиков в лечении одонтогенной инфекции, в том числе и у больных, имеющих изменения со стороны иммунной системы, что позволяет широко использовать их в лечении заболеваний пародонта. Однако группе российских ученых в 1998 году удалось выделить группу пациентов со стабильной резистентностью к амоксициллину, которая может быть связана с точечными мутациями в пенициллинсвязывающем белке (РВР-1А), в то время как, резистентность к макродидам возникает в результате точечных мутаций в позиции 2142 и 2143 гена 23SpPнк [6].
В настоящее время описана резистентность Н. pylori к большинству антибиотиков, которые используются в схемах противохеликобактерной терапии [8]. Выходом из сложившейся ситуации могут стать принципиально новые пути воздействия на хронический воспалительный процесс и поиск оптимально эффективного комплекса лечебных и профилактических мероприятий у больных с сочетанной патологией.
Работа, проведенная нашим коллективом в 2004-2007 гг. доказывает, что комбинированная со стоматологическим лечением и пролонгированная до 14 дней эрадикационная терапия сопровождается более выраженной положительной динамикой клинических проявлений и объективных симптомов пародонтита и язвенной болезни, а двухнедельный курс антибиотикотерапии приводит к достоверному снижению количества пародонтопатогенных микроорганизмов в пародонтальном кармане у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori. В целом, наш многолетний опыт использования Клацида® и Флемоксина-Солютаба® свидетельствует о хорошей переносимости данных лекарственных препаратов как при 7-ми, так и при 14-ти дневной эрадикационной терапии, позволяющей провести полноценное лечение, практически у 100% нуждающихся в ней больных, без каких-либо серьезных последствий. По результатам проведенного лечения, эффективность тройной семидневной схемы эрадикации H. pylori составила 83,4%. Двухнедельная схема тройной терапии оказалась более эффективной — 96,7%. Разница в 13,3% говорит о несомненном преимуществе 14-дневного курса эрадикационной терапии [1, 14]. Использование рабепразола при лечении язвенной болезни в качестве базисного препарата терапии первой линии по Маастрихт 3, как в режиме 7-дневной, так и 14-дневной терапии, имело ряд преимуществ перед антисекреторными препаратами предыдущих поколений, обусловленных более сильным, быстрым, продолжительным и достаточно предсказуемым антисекреторным действием [4, 9].
Таким образом, хронические воспалительные процессы в полости рта и гастродуоденальной зоне представляют собой не только воспаление слизистых оболочек, вызванное патогенными микроорганизмами, а сложное сочетание разбалансированности барьерных механизмов, механизма регуляции желудочной секреции, окислительно-восстановительных реакций и клеточного обновления. Различная клиническая картина, выраженность субъективных симптомов у пациентов связана с вирулентностью штамма хеликобактера, микрофлоры полости рта, в т. ч. пародонтопатогенов; состоянием иммунной системы; генетических факторов; особенностей пищевого поведения и образа жизни. Серьезность последствий хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке осознается через несколько лет после инфицирования, поэтому следование алгоритму обследования пациентов с сочетанной хеликобактерной контаминацией пародонта и гастродуоденальной зоны (рис. 2), применение эффективных методов лечения имеет первостепенное значение в профилактике тяжелых осложнений язвенной болезни, онкологической патологии желудка и двенадцатиперстной кишки.
Литература
1. Айвазова Р.А. Эффективность эрадикационной терапии в лечении заболеваний пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacterpylori: дис. ... канд. мед. наук. — Москва, 2004. — С. 99-116.
2. Андреев Д.Н. Факторы микро- и макроорганизма, влияющие на эффективность антихеликобактерной терапии / Д.Н. Андреев, Ю.А. Кучерявый // Consilium Medicum. — 2013. — Т. 15, № 8. — С. 5-9.
3. Аруин Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А. Исаков. — М.: Триада-Х, 1998. — 496 с.
4. Дмитриева Л.А. Эффективность блокатора протонного насоса «Париет» в трехкомпонентной эрадикационной схеме терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacterpylori, у пациентов с сопутствующей патологией пародонта» / Л.А. Дмитриева, И.В. Маев, А.А. Самсонов, Р.А. Айвазова, А.К. Кулиева // Сборник трудов ІІI-й Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пародонтология». — Москва, 2006. — С. 61-62.
5. Исаков В.А. Хеликобактериоз / В.А. Исаков, И.В. Домарадский. — М.: Медпрактика, 2003. — 411с.
6. Кудрявцева Л.В. Устойчивость Helicobacterpylori к метронидазолу, амоксициллину, кларитромицину: опыт изучения российских штаммов / Л.В. Кудрявцева, Ю.В. Несвижинский // Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacterpylori. Материалы первого международного симпозиума Российской группы по изучению Helicobacterpylori. — Москва, 1998. — С. 11-14.
7. Маев И.В. Современные представления о заболеваниях желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с Helicobarter pylori // Терапевтический архив. — 2006. — Т. 78, № 2. — С. 10-15.
8. Маев И.В. Побочные эффекты антихеликобактерной терапии в лечении пациентов с заболеваниями пародонта / И.В. Маев, Р.А. Айвазова, А.А. Самсонов, Н.Г. Андреев // Фарматека. — 2012. — № 11. — C. 64-65.
9. Маев И.В. Влияние рабепразола на состояние пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / И.В. Маев, Л.А. Дмитриева, А.А. Самсонов, Р.А. Айвазова // Материалы конференции «XII Российская Гастроэнтерологическая Неделя». — Москва, 2006. — С. 47.
10. Маев И.В. Причины неэффективности антигеликобактерной терапии / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый, Д.Н. Андреев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2013. — № 6. — С. 62-72.
11. Маев И.В. Клиническое значение инфекции Helicobacter pylori / И.В. Маев, А.А. Самсонов, Д.Н. Андреев и др. // Клиническая медицина. — 2013. — Т. 91, № 8. — С. 4-12.
12. Маев И.В. Эволюция представлений о диагностике и лечении инфекции Helicobacter pylori (по материалам консенсуса Маастрихт-IV, Флоренция 2010) / И.В. Маев, А.А. Самсонов, Д.Н. Андреев, С.А. Кочетов // Вестник практического врача. — 2012. — № 1. — C. 23-30.
13. Маев И.В. Современные аспекты диагностики и лечения инфекции Helicobacter pylori (по материалам консенсуса Маастрихт IV, Флоренция, 2010) / И.В. Маев, А.А. Самсонов, Д.Н. Андреев и др. // Медицинский совет. — 2012. — № 8. — С. 10-19.
14. Самсонов А.А. Особенности диагностики и лечения заболеваний пародонта у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с HelicobacterPylori / А.А. Самсонов, Р.А. Айвазова, С.А. Кочетов // Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Е.Е.Платонова и 85-летию со дня рождения профессора Т.И. Лемецкой. — Москва, 2011. — С. 145-146.
15. Хомерики С.Г. Роль кокковых форм Helicobacterpylori в патогенетических механизмах и персистенции хеликобактерной инфекции / С.Г. Хомерики, И.А. Морозов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрактологии. — 2001. — Т. 11, № 2, Прил. № 13. — С. 99-102.
16. Ford A.C. Epidemiology of Helicobacter pylori and public health implications / A.C. Ford, A.T.R. Axon // Helicobacter. — 2010. — Vol. 15, Supll. 1. — P. 1-6.
17. Khomeriki S.G. Activation of oxidative metabolism in different strains of Helicobacter pylori: Dynamics with aging and morphology / S.G. Khomeriki, V.G. Zhukhovitsky, N.M. Khomeriki, A.A. Kubatiev // Gut. — 2001. — Vol.49, Suppl. 11. — A 3.
18. Khomeriki S.G. Detection of oxygen free radicals in the bacterial suspension of H. pylori. Mechanisms of activation and suppression / S.G. Khomeriki, V.G. Zhukhovitsky, N.M. Khomeriki, A.A. Kubatiev // Gut. — 2000. — Vol. 47, Suppl. 1.1 — A 7.
19. Khomeriki S.G. Helicobacter Pylori as a source of oxygen free radicals / S.G. Khomeriki, V.G. Zhukhovitsky, N.M. Khomeriki, A.A. Kubatiev // 4th International Workshop on pathogenesis and Host Response in Helicobacter Infections. Lo-Skolen, Helsingor, Danmark. — 2000. — H. 56.
20. Maev I. Molecular mechanisms of Helicobacter pylori antibiotic resistance / I. Maev, D. Andreev, Yu. Kucheryavyi, D. Dicheva // Archiv EuroMedica. — 2013. — № 2. — P. 31-33.
21. Nagata K. Helicobacter pylori generates superoxide radicals and modulates nitric oxide metabolism / K. Nagata, H. Yu, M. Nishikawa et al. // J. Biological Chemistry. — 1998. — Vol. 273, № 23. — Р. 14071-14073.
22. Odenbreit S. Translocation of Helicobacter pylori CagA into gastric epithelial cells by type IV secretion / S. Odenbreit, J. Puls, B. Sedlmaier et al. // Science. — 2000. — Vol. 287, № 5457. — P. 1497-1500.
Рисунок 1.
Увеличенные желобоватые сосочки и налет на языке у пациентки с хеликобактер-ассоциированным гастритом, в анамнезе гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Рисунок 2.
Алгоритм обследования и лечения больных ЯБ ДПК, ассоциируемой с H. pylori и заболеваниями пародонта, сочетанными с хеликобактерной контаминацией пародонта
