УДК 616.89:-008: 614.2

А.М. КАРПОВ

Казанская государственная медицинская академия

БИОПСИХСОСЦИАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ПОНИМАНИЮ СОВРЕМЕННОГО СОСТОЯНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Психические и поведенческие расстройства обнаруживаются у 40-85% соматически больных. Обосновывается необходимость структурных изменений в организации здравоохранения для приведения ее в соответствие с биопсихсоциальной структурой человека и с современной структурой причин и клинических проявлений расстройств здоровья.

Ключевые слова: психические расстройства у соматически больных, оптимизация здравоохранения.

A.M. KARPOV

Kazan State Medical Academy

BIOLOGICAL-PSYCHICAL AND SOCIAL APPROACH TO UNDERSTANDING OF THE CURRENT STATE OF HEALTH CARE

Psychical and behavioral disorders are found in 40-85% somatic patients. Need of structural changes of the health care organization to adjust it into compliance as well with biological, psychical and social structure of the person as with modern structure of the reasons and clinical manifestations of frustration of health is justified.

Key words: psychical disorders at somatic patients, health care optimization.

Контактное лицо:

Карпов Анатолий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психотерапии и наркологии Казанской государственной медицинской академии

420057, г. Казань, ул. Гагарина, д. 77, кв. 16, тел. (843) 563-33-32, е-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Contact:

Karpov A.M.

Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of Psychotherapy and Narcology Department of Kazan State Medical Academy

77 Gagarin St., ap. 16, Kazan, Russian Federation, 420057, tel. (843) 563-33-32 е-mail: kam1950@mail.ru

Для современной эпохи характерна смена клинических проявлений расстройств здоровья. Во все времена по распространенности и социальной значимости преобладали соматические болезни. В настоящее время их вытесняют с первых позиций психические и поведенческие нарушения.

Если прежде этиологические факторы расстройств здоровья действовали на биологическую составляющую здоровья, и главными причинами болезней были инфекции, голод, стихийные бедствия, войны, травмы, внешние, насильственные повреждения, то в наше время этиологические факторы направлены на социальную и нравственную составляющие здоровья. Здоровье населения разрушается не случайными природными вредностями, а целенаправленными, высокотехнологичными, социальными и информационно-психологическими воздействиями, мотивирующими людей на свободное, «цивилизованное» «демократичное» саморазрушение.

В современной России главной причиной смертности стало саморазрушение: курят 50-60% населения, злоупотребляют алкоголем 15-20%, наркотизируются — 5-10%, переедают — 10-15%, голодают до степени анорексии и дистрофии — 1-2%, нарушают правила движения до 60% водителей, совершая дорожно-транспортные происшествия с травмами, в том числе несовместимыми с жизнью.

Ущерб здоровью, который люди, родившиеся соматически и психически здоровыми, причиняют себе по собственному желанию, за свои деньги, в свое рабочее и личное, превышает ущерб от «недобровольных» потерь здоровья вследствие эпидемий инфекций, стихийных бедствий, генетических нарушений. «Добровольная» — психическая (поведенческая, социальная, экономическая, информационно-психологическая, идеологическая, политическая) составляющая в потерях здоровья преобладает над биологической. Фундаментальный принцип медицины «nonnocеre» игнорируется большинством населения. Люди знают, что для их здоровья вредны курение, алкоголизация, наркотизация, недосыпание, нарушения питания, лихачество за рулем, нарушения противопожарной безопасности и т.п., но с легкостью и радостью игнорируют эти предупреждения, как-будто не хотят быть здоровыми, ничего не имеют против того, чтобы умереть молодыми. Это психическое расстройство эпидемического масштаба, в котором есть элементы расстройства адаптации, диссоциативного расстройства, атипичной «улыбающейся» депрессии со скрытыми суицидальными тенденциями, зависимостей от психоактивных веществ и паттернов поведения и др. Проблема относится к пространству психического и духовного здоровья, которые не входит в пространство профессиональной компетентности и ответственности здравоохранения и других ведомств. Поэтому главная угроза здоровью нации, снижающая качество и количество населения, остается «неприкасаемой», как и персоны, за ней стоящие.

Это «достижение» цивилизации нужно осознать, понять и исправить. Сделать это очень сложно, но надо кому-то с чего-то начать.

Поскольку основной ущерб здоровью наносится в результате немедицинского употребления — алкоголя, табака, наркотиков и др., то есть, зависимостей от психоактивных веществ (ПАВ), то начать разбор «полетов к смерти» можно с наркологии. В настоящее время психологи и наркологи считают, что зависимости (аддикции) от ПАВ возникают по определенным причинам и закономерностям.

Если реальная жизнь не соответствует ожиданиям человека, не удовлетворяет его актуальных потребностей, создает угрозу безопасности и значимым интересам, то у него возникают тревога, страх, стресс, дезадаптация и поиск стратегии адаптации. В качестве таковой наши современники выбрали бегство от опасной ситуации. Соотечественники, имевшие возможность переселиться в другие страны — США, Израиль, Германию, Швейцарию, Великобританию, воспользовались этим шансом. Большая часть соотечественников смогла себе позволить бегство из неприятной реальности лишь в приятную нереальность, не за границы страны, а только за границы собственного сознания — в алкогольное и наркотическое опьянение, в игры, фантазии, религию, спорт, работу, болезни, контакты, одиночество, во власть, потребительство и т.д.

Врачи психиатры и наркологи должны и обязаны работать в границах своих профессиональных обязанностей и стандартов, соблюдая закон о правах человека, о добровольном согласии на лечение, в том числе, пациента психически и поведенчески неадекватного. Это создает много проблем для пациентов, членов их семей, врачей, персонала наркологических и психиатрических учреждений. С большим напряжением психических и физических ресурсов врачей эти проблемы как-то решаются. В границах пространства профессиональной деятельности наркологических учреждений врачи, психологи, средний и младший медицинский персонал делают для пациентов все, что могут. Но повлиять на социально-экономическую и информационно-психологическую ситуацию, которая рождает у пациентов мотивацию к бегству от реальности, врачи не могут.

Профессиональная деятельность врачей психиатров, психотерапевтов и наркологов включает исследование адекватности и определение нормативности реагирования пациентов на социальные, экономические, информационные составляющие их жизни, поэтому психиатры должны и обязаны давать оценки не только психическим расстройствам своих пациентов, но и явлениям, их вызвавшим. Пространство сознания (сочетания знаний), мышления, и профессионального функционирования врача психиатра включает изучение взаимосвязи между характеристиками психического, соматического здоровья и поведения людей со всеми характеристиками общества, в котором они живут.

Такой широкий, медико-социальный, интегративный, биопсихосоциальный подход к больным разработали и завещали великие врачи России М.Я. Мудров, С.П. Боткин, И.М. Сеченов, Н.И. Пирогов, В.М. Бехтерев и др. «Лечи не болезнь, а больного». Этот принцип был и всегда останется обязательным принципом работы врача. Но во время реформ чиновники, далекие от медицины, но близкие к деньгам и власти, отменили лучшие, наработанные веками традиции русской и советской медицины. Ввели рыночные отношения и стандарты. Врачи стали вынуждены работать по стандартам, зная, что стандарт может быть определен на аппарат или препарат, но не на больного человека. Люди очень сильно различаются по биологическим, социальным и психологическим характеристикам, а эти различия экстраполируются на проявления расстройств здоровья. Увеличивающееся расслоение населения по социально-экономическим параметрам, огромный разрыв между богатыми и бедными делает проблематичным применение единых стандартов, создает почву для конфликтов, невротизирующих пациентов и врачей.

Расстройства здоровья у людей, особенно в современную эпоху, усложнились по структуре. Соматическим заболеваниям часто сопутствуют психические расстройства. А.В. Андрющенко [1] установлено, что показатель распространенности клинически завершенных психических расстройств в общей выборке составляет 50,7%, но с учетом субсиндромальных форм (35,8%) достигает 86,5%. Изучение клинической структуры всех выявленных расстройств подтвердило выявляемую в современных исследованиях общую тенденцию доминирования депрессивных и тревожных расстройств при высокой частоте нарушений невротического круга. Врачи всех специальностей принимают пациентов с психическими расстройствами, будучи не подготовленными по психиатрии. В стандартных условиях терапевты, неврологи, хирурги занимаются лечением «своей» патологии, стараются не видеть психических расстройств, но они всегда вылезают как шило из мешка и колют врачей в самые чувствительные места их души агрессией, неблагодарностью, несправедливыми претензиями, нарушением режима лечения и содержания и т.д. Психиатрическое сопровождение соматической патологии стало значимой проблемой для больных и для врачей, которая не попадает в стандарты.

Известный капиталист Д. Сорос, знающий толк в рыночных отношениях, высказался о том, что рынка не должно быть в здравоохранении, образовании и науке. До реформ в СССР так и было. Советские системы образования и здравоохранения считались лучшими в мире. Но реформаторы воспользовались административными и финансовыми рычагами и стали с корнем вырывать отечественные традиции здравоохранения. В ответ на эти действия уже в 1999 г. ХIХ Всероссийский Пироговский съезд врачей призывал «всех медицинских работников страны объединенными усилиями заставить власти изменить государственную политику в области охраны здоровья населения». ХХIV Пироговский съезд врачей в 2011 г. выразил «недоверие Минздравсоцразвития РФ в связи с непрофессиональным, неэффективным, непоследовательным и фактически разрушительным управлением системой здравоохранения страны, нежеланием сотрудничества с врачами демонстративно-пренебрежительным отношением к высшим профессиональным медицинским форумам…». ХХV Всероссийский Пироговский съезд врачей в 2013 г. выразил стремление врачей продолжать «дело великих предшественников, которыми 130 лет назад были заложены основы корпоративной медицинской ответственности и высокие гуманистические принципы служения людям, объединиться на основе бескорыстного служения людям…». Реформы здравоохранения в России продолжаются… Оптимальная модель когда-нибудь будет разработана.

Отвечая на призывы Пироговских съездов к объединению усилий всех медицинских работников воздействовать на власть для изменения государственной политики в области охраны здоровья населения можно высказать свои суждения о стратегических направлениях совершенствования здравоохранения.

Начнем с того, что современная наука, как и религия, определяют человека как существо биопсихосоциальное, состоящее из тела, души и духа, следовательно, имеющее биологические, социальные и духовные потребности [2, 3, 5].

             Биологическая организация человека формировалась тысячи лет. Она стабильна и предназначены для обеспечения целостности и гармоничности человека в границах тела. Во все эпохи для обеспечения жизни и деятельности организм нуждался в одних и тех же строительных и энергетических ресурсах, употреблял одно и то же количество воздуха, воды, еды, тепла и др. Люди дышали, пили, ели, спали, размножались во все эпохи сходным образом. Цели и задачи биологической составляющей медицины не зависят от эпохи.

             Социальная организация жизни людей предназначена для обеспечения целостности и гармоничности человека в пространстве общества. Эта составляющая жизни очень изменчива. В нашей стране за один только XX век сменилось 12 эпох: царское самодержавие, первая мировая война, октябрьский переворот, гражданская война, коллективизация, индустриализация, Великая Отечественная война, социализм, развитой социализм, перестройка, демократическая революция, дикий капитализм, переходный этап непонятно откуда и куда.

             Для удовлетворения социальных потребностей нужны семья, друзья, профессия, образование, работа, деньги, собственность, профессиональный и социальный рост, законы, охрана общественного порядка, соблюдение гражданских прав, государство, власть и др. Социальные параметры общества и организации здравоохранения очень изменчивы.

             Духовная организация человека предназначена для целостности и гармоничности человека в пространстве человечества и Вселенной. Эта составляющая жизни, как и биологическая, стабильна и консервативна. Мировые религии существуют тысячелетиями. Духовность проявляется принятием и добровольным исполнением законов и воли Творца, служением Ему и его любимому творению — Человеку и человечеству. В ней проявляется ответственность человека за реализацию его возможностей внести свой личный вклад в приближение к идеалу материально-социально-духовной организации жизни людей. Духовная составляющая в работе врача также не зависит от эпохи.

             Биологическая, социальная и духовная составляющие человека четко дифференцированы по содержанию и способам реализации, но они интегрированы в единое целое по смыслу и во времени и соотносятся между собой в соответствии с потребностно-иерархическим или матрешечным принципом структурирования биопсихсоциальной модели человека. Потребности возрастают от биологических через социальные к духовным как показано на рисунке 1.

Биологические потребности конкретны и точно определяются количествами белков, жиров, углеводов, солей, витаминов и других веществ, необходимых человеку для обеспечения оптимального состояния организма и всех видов деятельности. Они по масштабу меньше социальных и духовных и образуют внутренний контур матрешечной укладки. Масштаб социальных потребностей человека больше биологических, но он тоже конечен, потому что при всей их изменчивости, человеку нужна одна страна, одна семья, одна профессия, один круг друзей. Социальные потребности образуют средний контур в матрешечной укладке. Духовные — самые масштабные, выходящие за границы биологической и социальной жизни человека. Они определяют масштаб личности и ее конфигурацию.

Рисунок 1.

Биопсихосоциальная потербностно-иерархическая структура человека

             Биологическая и духовная организация человека заданы свыше, они стабильны, универсальны и не зависят от эпохи. Социальную организацию своей жизни люди выбирают сами, часто и грубо ее меняют. Из-за этого грубо меняются привычные, традиционные масштабы биологических и духовных потребностей и деформируется вся их укладка. Введение рынка в здравоохранение иллюстрирует рисунок 2.

Врачи имеют нормальную иерархию биопсихосоциальных потребностей. Приоритеты врачей всегда будут духовными. ХХV Всероссийский Пироговский съезд врачей в ноябре 2013 г. подтвердил высокие гуманистические принципы служения людям и призвал врачей объединиться на основе бескорыстного служения людям.

Рисунок 2.

Сравнение иерархии приоритетов в биопсихсоциальной структуре больных, врачей и менеджеров

Менеджеры-управленцы имеют перевернутую иерархию потребностей. Для них самыми приоритетными и масштабными являются личная финансовая выгода, а совесть, милосердие, сострадание и другие духовные потребности отсутствуют, не включены в стандарты. Антагонизм позиций врачей и рыночных реформаторов здравоохранения является главной причиной недовольства врачей и пациентов качеством управления здравоохранением.

Вопреки административно-финансовому прессингу врачи проявляют бескорыстие, сострадание, милосердие, гуманизм и альтруизм. Работают для того, чтобы помочь больным, отдают, а не продают свой труд, знания, опыт, внимание, время, энергию, терпение. Нравственные компоненты трудовой деятельности врачей в рыночные стандарты не входят, не оплачиваются, но моральное удовлетворение в работе врачам также необходимо. Оно в какой-то степени компенсирует психические и моральные травмы, причиняемые системой управления.

Реформы создали такую ситуацию не только в здравоохранении — во всех сферах [6]. Реформаторы поменяли местами положительное и отрицательное, высокое и низкое, перевернули нормальную иерархическую биопсихсоциальную конструкцию человека и общества, поставили с ног на голову. Деньги, власть, потребительство, лживость, стали высшей ценностью. Социальные ценности — образование, профессионализм, наука, культура сместились ниже. Духовные ценности — справедливость, совесть, ответственность устранены как помеха деньгам и власти. В таком перевернутом положении страна мучается 20 лет. Противоестественное положение общества стало причиной противоестественных явлений — бедные платят за богатых, права отделены от обязанностей, власть от ответственности, процедура выборов от их результатов, благие намерения от адекватных способов их реализации; здоровые не хотят жить, молодые не хотят рожать, среди студентов здоровы только 4% мужчин и 9% женщин, дети умирают раньше родителей [4, 6].

Известный мудрец отметил: «Не дай Бог жить в эпоху перемен», особенно рыночных реформ. Наиболее адекватной стратегией развития здравоохранения будет не рыночная, а духовная. Природа Человека и человечества вынудит когда-нибудь после огромных потерь и страданий привести социальную — административно-финансовую составляющую здравоохранения в соответствие с его биологическими и духовными потребностями.

Литература

1. Андрющенко А.В. Распространенность и структура психических расстройств в общей медицине / А.В. Андрющенко // Психические расстройства в общей медицине. — 2011. — № 1. — С. 14-27.

2. Карпов А.М. Принцип матрешки, или как нам спасти нацию от вымирания / А.М. Карпов // Наркомат. — 2004. — № 10. — С. 16-18.

3. Карпов А.М. Здравствуйте, если хотите / А.М. Карпов. — Казань, 2008. — 224 с.

4. Лебедев Ю.В. Организация специализированной психотерапевтической помощи на амбулаторном этапе / Ю.В. Лебедев, Р.С. Тазлова // Труды 15 съезда психиатров России. — М., 2010. — C. 48

5. Незнанов Н.Г. Школа В.М. Бехтерева: от психоневрологии к биопсихосоциальной парадигме / Н.Г. Незнанов, М.А. Акименко, А.П. Коцюбинский. — СПб: ВВМ, 2007. — 248 с.

6. Положий В.С. Социальное состояние общества и психическое здоровье / Б.С. Положий // Руководство по социальной психиатрии / Под ред. Т.Б.Дмитриевой. — М.:Медицина, 2001. — С. 36-50.