УДК 616.61-004
А.Р. БОГДАНОВА, О.Н. СИГИТОВА
Казанский государственный медицинский университет
О ТРУДНОСТЯХ ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК, АССОЦИИРОВАННОЙ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
(КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
Контактное лицо:
Сигитова Ольга Николаевна
доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей врачебной практики Казанского государственного медицинского университета
420141, г. Казань ул. Кул Гали, д. 20, кв. 7, тел. +7-917-396-24-17, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Contact:
Sigitova О.N.
Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the General Practice Department of Kazan State Medical University
20 Kul Gali St., ap. 7, Kazan, Russian Federation, 420141, tel. +7-917-396-24-17, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Представлен клинический случай пациента с ишемической болезнью сердца с впервые выявленной при подготовке к оперативной реваскуляризации коронарных сосудов ишемической болезнью почек, которая повлияла на дальнейшую тактику ведения пациента.
Ключевые слова: ишемическая болезнь почек, ишемическая болезнь сердца, диагностика.
A.R. BOGDANOVA, О.N. SIGITOVA
Kazan State Medical University
ABOUT DIFFICULTY DIAGNOSING ISCHEMIC RENAL DISEASE ASSOCIATED WITH CORONARY HEART DISEASE (case report)
The article presents a case of a patient with coronary heart disease in newly diagnosed in preparation for operative revascularization of ischemic nephropathy that affected guiding further treatment.
Key words: ischemic kidney disease, coronary heart disease, diagnostics.
Ишемическая болезнь почек (ИБП) обусловлена атеросклерозом почечных артерий, редкодиагностируется на догоспитальном этапе и наиболее часто выявляется случайно или при целенаправленном обследовании в так называемых группах «риска», таких как артериальная гипертензия, системный атеросклероз, ишемическая болезньсердца (ИБС), хроническая болезнь почек (ХБП). Трудности диагностики ИБП обусловлены тем, что она не имеет специфических клинических проявлений, а характерные для ИБП синдромы нередко аналогичны синдромам причинных заболеваний из групп риска и поэтому ИБП нередко «скрывается» под маской этих самых заболеваний. В тоже время выявленная у данных пациентов ИБП повышает степень сердечно-сосудистого риска и начинает определять не только тактику ведения больных и влиять на выбор терапии, но и предопределять жизненный прогноз пациента.
ИБП обусловлена глобальной почечной гипоперфузией и проявляется снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), артериальной гипертензией (АГ) и признаками нарастающего нефросклероза, обусловленного гемодинамически значимым сужением магистральных почечных артерий (ПА) атеросклеротическими бляшками [1, 2]. ИБП характеризуется высоким риском фатальных сердечно-сосудистых осложнений [8] и занимает одну из лидирующих позиций в структуре причин терминальной хронической почечной недостаточности [7], особенно у пожилых людей [9].
Атеросклеротический стеноз ПА особенно часто обнаруживают у больных с распространенным и осложненным атеросклерозом. В 80% случаев ИБП сочетается с атеросклерозом периферических артерий, в 90% — с ИБС [7]. Выявление факторов риска атеросклероза, особенно их сочетания, свидетельствует в пользу высокого риска развития ИБП [11-13]. Распространенность ИБП в когорте больных с ИБС, которым при остром коронарном синдроме показано проведение коронарной ангиографии, достигает 10-15% [5, 6], причем речь идет только о гемодинамически значимом стенозе с сужением просвета ≥50% диаметра просвета почечной артерии, менее выраженный стеноз встречается примерно у такого же количества больных. Значительный стеноз ПА имеется у 22-59% пациентов с облитерирующим атеросклерозом периферических артерий нижних конечностей; у 10,4% пациентов, умерших от инсульта; у 12% пациентов, умерших от острого инфаркта миокарда; у 74% всех лиц, умерших в возрасте 70 лет и старше [3, 4].
В исследовании P.J. Conlon, 1998 [10] 4-летняя выживаемость пациентов, которым было показано проведение катетеризации сердца, составила 65% у лиц с атеросклеротическим стенозом одной или обеих ПА (≥50% диаметра), по сравнению с 86% у лиц, у которых эта патология не была обнаружена. Наличие атеросклеротического стеноза ПА было таким же независимым фактором риска смерти от всех причин, что и застойная сердечная недостаточность, сниженная фракция выброса левого желудочка и повышенный уровень креатинина крови. Авторы показали, что 4-летняя выживаемость для пациентов со стенозом на 50,7% и ≥95% диаметра просвета ПА составила 70,7% и 48%, соответственно. Двустороннее поражение ПА было ассоциировано с уровнем 4-летней выживаемости 47% по сравнению с 59% для пациентов с односторонним стенозом. Таким образом, атеросклеротический стеноз ПА является одновременно маркером и показателем риска возникновения кардиоваскулярных заболеваний.
Мы представляем клинический случай пациентки с ИБС с впервые выявленной при подготовке к оперативной реваскуляризации коронарных сосудов ИБП, что повлияло на дальнейшую тактику ведения пациента.
Пациентка Л., 61 год, в феврале 2011 г. поступила в кардиохирургическое отделение ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» (г. Казань) с жалобами на боли за грудиной ноющего, жгучего характера, иррадиирующие в спину, в левую руку, сопровождающиеся одышкой, возникающие при физических нагрузках (ходьба более 20 метров, подъем на третий этаж), при эмоциональном напряжении, иногда в покое, особенно в ночное время суток, купирующиеся приемом нитросорбида в течение 5-6 минут (пользуется до 4-х раз в сутки); на повышенное АД до 220/100 мм рт. ст., без субъективных ощущений, которое в течение последнего года стало резистентным к антигипертензивной терапии.
Анамнез развития заболевания: в 2004 г. при профилактическом осмотре выявлено повышение АД (точные показатели АД пациентка назвать не может). Субъективно повышение АД не ощущала, ранее в домашних условиях АД не контролировала. В анамнезе курение (последние 15 лет не курит). Наследственность отягощена: мать перенесла острый инфаркт миокарда, страдает гипертонической болезнью.
В дальнейшем пациентка эпизодически принимала антигипертензивные препараты различных групп. С января 2008 г. отмечено появление ангинальных болей, в связи с чем была госпитализирована с диагнозом: ИБС: стенокардия напряжения, ФК III. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4. ХСН I, ФК II. Дислипидемия IIb. В условиях стационара проведена коронароангиография: стеноз ствола левой коронарной артерии 30-40%, отводящей ветви 71%, правой коронарной артерии 68%. Предложено оперативное лечение ИБС, от которого пациентка отказалась. Наблюдалась у терапевта по месту жительства. Принимала препараты из группы иАПФ, статинов, ацетилсалициловую кислоту (дозы и регулярность приема препаратов уточнить не удалось).
Ухудшение состояния отмечает в течение года, когда усилилась интенсивность ангинозных болей, снизилась переносимость физических нагрузок, увеличилась потребность в приеме нитратов. Принимала регулярно бисопролол 2,5 мг, кардиомагнил 75 мг, симвастатин 10 мг, нитросорбид — по требованию.
Пациентке в ноябре 2010 г. в кардиологическом отделении Межрегионального клинико-диагностического центра (МКДЦ) в плановом порядке была проведена коронароангиография (КГ). Заключение КГ: стеноз ствола левой коронарной артерии до 65%, устьевой стеноз правой межжелудочковой артерии 60%, в проксимальном и среднем сегментах 40-80%, устьевой стеноз отводящей артерии 90%, окклюзия в среднем сегменте, стеноз правой коронарной артерии в проксимальном сегменте с переходом в окклюзию в среднем сегменте, стеноз левой подключичной артерии 90%. Пациентке рекомендована оперативная реваскуляризация коронарных артерий, в связи с чем она переведена в кардиохирургическое отделение МКДЦ.
Результаты обследования пациентки при поступлении в кардиохирургическое отделение МКДЦ. При отсутствии жалоб на почки и мочевыводящие пути при активном опросе у пациентки выявлена никтурия до 2-3 раз за ночь. Объективно: состояние удовлетворительное, отеков нет, АД 190/115 мм рт. ст., патологии со стороны почек и мочевых путей не выявлено. В проекции обеих почечных артерий выслушивался негрубый систолический шум. Общий анализ крови без патологии, общий анализ мочи: протеинурия отсутствует, осадок мочи без отклонений от нормы, снижение относительной плотности мочи — не более 1009 в повторных общих анализах утренней порции мочи. В сыворотке крови выявлена гипер- и дислипидемия: общий холестерин (ОХ) — 7,6 ммоль/л (3,6-5,2 ммоль/л), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) — 3,5 ммоль/л (1,6-3,4 ммоль/л), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) — 1,02 ммоль/л (0,78-2,08 ммоль/л), триглицериды (ТГ) — 6,81 ммоль/л (0,4-1,5 ммоль/л), индекс атерогенности — 7,5 (0-4). Впервые при данной госпитализации зафиксирован повышенный уровень креатинина крови — 122 мкмоль/л (62-115 мкмоль/л). Расчетная СКФ по Кокрофту – Голту составила 58,4 мл/мин (> 90 мл/мин.).
ЭКГ. Синусовая брадикардия с ЧСС 56 в мин. Зубец Q III=0,03 сек., уменьшается на вдохе. Незначительная депрессия сегмента ST, слабодвухфазный зубец Т в отведениях V5-V6. Отклонение ЭОС влево, угол альфа -36о. RV6>RV5>RV4.
Холтеровское мониторирование ЭКГ. Синусовый ритм, ЧСС 66 в мин. Регистрируются единичные наджелудочковые и поздние, интерполированные желудочковые экстрасистолы. При физической нагрузке наблюдаются эпизоды горизонтальной депрессии сегмента ST до 1,5-2,0 мм, сопровождающиеся болевыми ощущениями в прекардиальной области.
Эхокардиоскопия. Гипокинезия базального и медиального сегментов нижней стенки, небольшая гипокинезия части базального перегородочного сегмента левого желудочка. Сократительная функция левого желудочка удовлетворительная. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Митральная регургитация II степени. Трикуспидальная регургитация I степени.
Для уточнения генеза снижения функции почек пациентка консультирована нефрологом, который в связи со снижением СКФ и наличием резистентной АГ заподозрил стенозы почечных артерий и назначил дополнительное обследование: ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, радиоизотопнуюреносцинтиграфию (РРГ) с ангиофазой, ультразвуковую доплерографию (УЗДГ) сосудов почек.
УЗИ почек. Правая почка: положение и форма обычные. Контуры четкие, ровные. Размеры 112х56х51 мм. Толщина паренхимы — 18 мм. В средней трети паренхимы округлое гиперэхогенное образование до 5 мм в диаметре, с ровным, четким контуром, без признаков кровотока. Левая почка: положение обычное, форма обычная. Контуры четкие, ровные. Размеры 108х54х50 мм. Толщина паренхимы — 20 мм. Заключение: признаки ангиомиолипомы правой почки.
РРГ с ангиофазой. Левая почка расположена несколько ниже правой, меньше ее в объеме; форма почек не изменена, контуры ровные, четкие. Видимые размеры левой почки — 9,5х4,8 см; правой почки — 10,6х5,4 см. Накопление радиофармпрепарата в паренхиме правой почки достаточной интенсивности, в левой почке — умеренно снижено; распределение радиофармпрепарата равномерное. В эвакуаторную фазу: слева — задержка радиофармпрепарата в проекции лоханки и верхней чашечки, справа — в проекции лоханки; с обеих сторон визуализируются расширенные верхние отделы мочеточников. Ангиограммы: объем почечного кровотока асимметричный с умеренным снижением слева: индекс перфузии левой почки — 40%, правой почки — 60%. Ренограммы: слева — выраженное удлинение времени фильтрации радиофармпрепарата с признаками нарушения уродинамики; справа — удлинение фильтрационно-эвакуаторного времени. Суммарная СКФ — 82,74 мл/мин (слева — 27,68 мл/мин.; справа –— 55,06 мл/мин.). Вклад почек в суммарную функцию асимметричный: левая почка — 33%, правая почка — 67%. Заключение: относительное уменьшение размеров левой почки с умеренным снижением перфузии и функциональной активности паренхимы. Снижение накопительно-выделительной функции обеих почек, более выраженное слева.
УЗДГ сосудов почек. Правая ПА — в проксимальном сегменте регистрируется умеренно турбулентный, ускоренный до 212 см/с, кровоток. Левая ПА — в проксимальном сегменте регистрируется турбулентный, ускоренный до 250 см/с, кровоток. Заключение: стенозы проксимальных сегментов правой ПА 50%, левой ПА более 60%.
После дообследования и повторной консультации нефролога пациентке установлен диагноз: ИБС: стенокардия напряжения, ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (неуточненной давности). Атеросклероз коронарных артерий: стеноз ствола левой коронарной артерии 30-40%. Устьевой стеноз правой межжелудочковой артерии 60%, в проксимальном и среднем сегментах 40-80%. Устьевой стеноз отводящей артерии 90%, окклюзия в среднем сегменте. Стеноз правой коронарной артерии в проксимальном сегменте с переходом в окклюзию в среднем сегменте (по данным КАГ от 15.06.2010 г.). Недостаточность митрального клапана 2 ст. ХСН I, ФК II. Дислипидемия IIb. Ишемическая болезнь почек. Стенозы обеих почечных артерий более (левой более 60%, правой более 50%). ИБП? Артериальная гипертония смешанного генеза (эссенциальная, вазоренальная, ренальная), Ш степень, риск IV. Ангиомиолипома правой почки. Хроническая болезнь почек III стадии.
Консилиумом врачей рекомендовано: проведение ангиографии сосудов почек для уточнения диагноза ИБП и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения больной. Решение вопроса о проведении аорто-коронарного шунтирования рекомендовано отложить до определения терапевтической тактики в отношении стенозов ПА.
Ангиографии сосудов почек: устьевые стенозы обеих почечных артерий, справа 60%, слева — более 70%. Обеднение почечного кровотока с обеих сторон, уменьшение функциональных размеров почек с обеих сторон, больше слева.
После дообследования состоялся повторный консилиум врачей в отношении дальнейшей тактики ведения пациентки. Заключение: продолжить консервативное лечение ИБС и ИБП; оперативное лечение ИБС — только по жизненным показаниям. При стабилизации течения ИБС показана операция реваскуляризации почечных артерий (стентирование, ангиопластика) для устранения вазоренального компонента АГ, улучшения функции почек. При положительной динамике АГ и функции почек возможна оперативная реваскуляризация коронарных сосудов в плановом порядке.
Заключение. У пациентки ведущими симптомами на всех этапах заболевания оставались кардиоваскулярные проблемы, которые требовали принятия решения об оперативном лечении ИБС. Однако выявление признаков стойкого ухудшения почечной функции, более выраженного, чем можно было ожидать только в связи с инволютивными изменениями почек, признаки атеросклеротического поражения аорты и коронарных артерий, позволили заподозрить ИБП, что нашло подтверждение при ультразвуковой доплерографии и ангиографии почечных артерий. Обращает на себя внимание тот факт, что ИБП протекала «латентно» и выявлена случайно при обследовании в стационаре при дообследовании перед проведением аорто-коронарного шунтирования. Данный клинический случай позднего выявления ИБП в «группах риска» довольно типичен. Поэтому у больных с ИБС, множественными проявлениями атеросклероза, АГ, с «мертвым» мочевым осадком и гипостенурией следует проводить УЗДГ уже на догоспитальном этапе, до стойкого снижения функции почек, с целью раннего выявления ИБП.
Литература
1. Шилов Е.М. Нефрология / Е.М. Шилов. — М.: Гэотар-Медиа, 2007. — 688 с.
2. Сигитова О.Н. О факторах риска, особенностях течения и критериях диагностики ишемической болезни почек у больных ишемической болезнью сердца / О.Н. Сигитова, А.Р. Богданова, Е.В. Архипов // Архив внутренней медицины. — 2013. — № 5 (13). — С. 16-20.
3. Bonnici T. Renal and cardiac arterial disease: parallels and pitfalls / T. Bonnici, D. Goldsmith // Br. J. Cardiol. — 2008. — Vol. 15. — P. 261-265.
4. Cheung C.M. Dilemmas in the management of renal artery stenosis / C.M. Cheung, J. Hegarty, P.A. Kalra // Br. Med. Bull. — 2005. — Vol. 73-74. — P. 35-55.
5. Kuroda S. Prevalence оf renal artery stenosis in autopsy patients with stroke / S. Kuroda, N. Nishida, T. Uzu et al. // Stroke. — 2000. — Vol. 31. — P. 61-65.
6. HardingM.B. Renalarterystenosis: prevalenceandassociatedriskfactorsinpatientsundergoingroutinecardiaccatheterization / M.B. Harding, L.R. Smith, S.L. Himmerlsteinetal. // J. Аm. Soc. Nephrol. — 1992. — Vol. 2. — P.1608-1616.
7. Mailloux L.U. Renal vascular disease causing endstage renal disease, incidence, clinical correlates, and outcomes: a 20-year clinical experience / L.U. Mailloux, B. Napolitano, A.G. Bellucci et al. // Am. J. Kidney. Dis. — 1994. — Vol. 24. —Р.622-629.
8. Kalra P.A. Renovascular disease and renal complications on angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy / P.A. Kalra, H. Mamtora, A.M. Holmes, S. Waldek // Quart. J. Med. — 1990. — Vol. 282, № 77. — P. 1013-1018.
9. Schwartt С.J. Stenosis of renal artery an unselected necropsy study / C.J. Schwartt, T.A. White // Br. Med. J. — 1964. — Vol. 2. — P. 1415-1421.
10. Conlon P.J. Survival in renal vascular disease / P.J. Conlon, K. Athirakul, E. Kovalik et al. // J. Am. Soc. Nephrol. — 1998. — Vol. 9. — P. 252-256.
11. Vetrovec G.W. Incidence of renal artery stenosis in hypertensive patients undergoing coronary angiography / G.W. Vetrovec, D.M. Landwehr, V.L. Edwards // J. Intervent. Cardiol. — 1989. — Vol. 2. — P. 69-76.
12. Zuccala A. Ischemic nephropathy diagnosis and treatment / A. Ziiccala, P. Zuccheli // J. Nephrol. — 1998. — Vol. 11. — P. 318-324.
13. Zuccala A. Ischemic nephropathy in Davison A.M., Cameron J.S., Grunfeld J.P. et al. eds / A. Zuccala, P. Zuccheli // Oxford textbook of clinical nephrology. — 1998. — P. 1445-1446.