УДК: 616-08-031.81

ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, кафедра дерматовенерологии и косметологии. 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11

ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии №2. 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11.

ООО ЛДЦ «Биомед». 420043, г. Казань, ул. Калинина, 30, офис 2.

Соавторский коллектив:

Стовбун С.В., Коробкова Е.В., Киселев А.В., Петрянина Е.В., Кучеров В.А.

ФГБУН «Институ химической физики им. Н.Н. Семенова» РАН. 119991, г. Москва, ул. Косыгина, 4.

ООО «Лихвинские воды». 301411,  Тульска область, пос. Рождествено.

Панавир в лечении больных с рецидивирующей формой папилломавирусной инфекции урогенитального тракта

Резюме. Диагностика и лечение заболеваний,ассоциируемых с вирусом папилломы человека(ВПЧ), привлекают внимание различных специалистов не только в связи с резким ростом инфицированности населения данным возбудителем и его значительной контагиозностью, но и из - за его способности трансформировать эпителиальные клетки, вызывая злокачественную патологию. При этом особое внимание уделяется папилломавирусной инфекции (ПВИ) урогенитального тракта, которая занимает лидирующие позиции по распространенности среди инфекций, передающихся половым путем.

Ключевые слова: вирус папилломы человека,аногенитальные бородавки, Панавир

Контактное лицо:

Юнусова Е.И.

Д.м.н., кафедра дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, 420111, г. Казань, ул. Большая Красная, дом 11.

Телефон: (843) 238 – 69 – 16.

Yunusova E. I., Danilova O. V., Gizatullina R.D.

KazanStateMedicalAcademy,chairofdermatologyand cosmetology,11Mushtarystreet,420012Kazan,Russia. Kazan State Medical Academy, chair of obstetrics and gynecology¼2,11Mushtarystreet,420012Kazan,Russia. Diagnostic and treatment center “Biomed”. 420043, Kazan, 30Kalininastr.,oflce2

The coauthored team:

StovbunS.V.,KorobkovaE.V.,KiselevA.V.,Petryanina E.V., Kucherov,V.A.

Institute of chemical physics named after N. N. Semenov Russian Academy of Sciences. 119991, 4 Kosygin str., Moscow

”Likhvinskie vody” 301411, village of Rozhdestveno, Tula region

Panavir in the treatment of patients with recurrent form of human papillomavirus infection of the urogenital tract

Abstract. Diagnosis and treatment of diseases associated with human papilloma virus (HPV) attracted the attention of various specialists, not only in connection with the sharp rise   in infection rates of the population of the pathogen and its high contagiousness, but also because of its ability to transform epithelialcells,causingmalignantpathology.Particularattention ispaidtohumanpapillomavirusinfection(PVI)oftheurogenital tract, which occupies a leading position on the prevalence of sexually transmittedinfections.

Key words: human papillomavirus, anogenital warts, Panavir

Contact person:

Yunusova E. I.

MD, chair of dermatology and venereology and cosmetology of Kazan State Medical Academy; 420111, Kazan, 11 Bolshaya Krasnaya str. Phone: (843) 238-69-16.

На протяжении последних десятилетий во многих странах мира, включая Россию, увеличивается распространенность папилломавирусной инфекции и соответственно растет связанная с ней патология. Диагностика и лечение заболеваний, ассоциируемых с вирусом папилломы человека (ВПЧ), привлекают внимание различных специалистов не только в связи с резким ростом инфицированности населения данным возбудителем и его значительной контагиозностью, но в первую очередь из-за его способности трансформировать эпителиальные клетки, вызывая злокачественную патологию [5,10]. При этом особое внимание уделяется папилломавирусной инфекции (ПВИ) урогенитального тракта, которая занимает лидирующие позиции по распространенности среди инфекций, передающихся половым путем. Главной особенностью ВПЧ–инфекции считают ее широкое распространение среди молодых женщин преимущественно до 25 лет  [2]. Что обусловлено низкой сексуальной культурой населения, частой сменой половых партнеров, незащищенным сексом, вредными привычками (курение, токсикомания, алкоголизм). Отмечается рост заболеваемости детей препубертатного возраста и подростков аногенитальными бородавками, что частично можно объяснить увеличением числа детей, рано начинающих половую жизнь. По данным социологических опросов наличие половых контактов в своей жизни отметили около 15% девочек и 22% мальчиков, при этом 50% из них указали, что первый половой контакт был совершен в возрасте до 15 лет, а у 5% девочек и 20% мальчиков – до 12 лет. Веские доказательства об ускорении развития аногенитального рака и увеличение онкологического риска при ранней экспозиции ВПЧ- инфекции подчеркивают особую важность не только изучения распространенности ВПЧ-инфекции у детей, а главное регулярное и длительное наблюдение за ними, учитывая возможность развития аногенитальной неоплазии [6].

Вместе с тем отмечено, что у подростков и молодых женщин чаще и быстрее происходит самопроизвольная элиминация ВПЧ (до 80% случаев) и регрессия имеющейся ВПЧ–ассоциированной патологии по сравнению с женщинами более позднего возраста. По результатам исследований, среднее время элиминации ВПЧ у подростков составляет 8 месяцев (CDC, 1999). По  наблюдениям  С.И.  Роговской и В.Н. Прилепской (2006), в возрасте 18–25 лет этот период увеличивается до 1,5–2 лет у каждой второй пациентки.

Папилломавирусы относятся к семейству паповирусов (Papovaviridae) состоящее, согласно современным представления, из 16 родов, поражающих крупный рогатый скот, птиц, а представители пяти из них патогенны для человека [11- 13]. Папилломавирусы — эта одна из наиболее гетерогенных групп вирусов, критерием дифференциации которой является степень генетического родства вирусов по данным молекулярной гибридизации: она колеблется от 10 до 85%. Диаметр вирусных частиц составляет 55 нм. Вирус не имеет внешней оболочки. Капсид вируса состоит из 72 капсомеров [1]. Геном представлен двуспиральной кольцевидно скрученной ДНК, с молекулярной массой около 5,0x106 дальтон, включает около 8000 оснований пар [7]. В процессе репликационного цикла геном вируса экспрессирует от 8 до 10 белковых продуктов. Ранние белки, контролирующие репликацию вируса, транскрипцию и клеточную трансформацию, представлены онкопротеинами Е6 и Е7. Белки Е1 и Е2 регулируют репликацию вирусной ДНК и экспрессию генов. Поздние белки L1 и L2 – это структурные белки вириона. Белок L1 формирует капсомеры [8]. Детальный анализ молекулы ДНК ВПЧ стал возможен после разработки методики расщепления ДНК с использованием эндонуклеаз и анализа этих фрагментов с помощью гельэлектрофореза. ВПЧ - относятся к антропонозным возбудителям, соответственно передача их возможна только от человека к человеку, что может осуществляться           контактно-бытовым         или половым путем, а также от матери к ребенку. Инвазия вируса происходит через микроповреждения кожи и слизистых с инфицированием преимущественно незрелых, делящихся клеток базального слоя эпителия, которые являются для ВПЧ клетками-мишенями. Далее происходит репликация вируса и сборка вирусных частиц в дифференцированных клетках поверхностного слоя эпи- телия. При этом ВПЧ могут оказывать на эпителий продуктивное или трансформирующее            воздействие. При           продуктивном    воздействии возникают  доброкачественные новообразования   –    папилломы, бородавки и кондиломы кожи и слизистых оболочек. Результатом трансформирующего                   воздействия являются дисплазии различной степени    тяжести,    прогрессирующее развитие которых приводит к раку [9,11]. Наиболее уязвимым участком для воздействия вируса является незрелый метаплазированный эпителий поверхности шейки матки. Тропность ВПЧ к клеткам, претерпевающим метаплазию, связана с их повышенной травматизацией [4,5], поэтому наличие эктопии и других заболеваний на фоне вирусной инфекции является отягощающим обстоятельством для развития рака шейки матки. Существенной особенностью ВПЧ является их возможность переключаться с инфекции непродуктивного типа к инфекции продуктивного типа и наоборот [3]. В первом случае вирус реплицируется синхронно с клеткой и не приносит ей вреда. Во втором слу- чае он быстро размножается и ли- зирует клетку, высвобождая массу новых вирионов, способных инфицировать другие клетки  (Tarkowski Т. et al., 2004). В последнее время с раком цервикального канала шейки матки (95%) связывают около 20 типов ВПЧ, среди них наиболее часто выявлются ВПЧ-16 (50%) и ВПЧ-18 (10%) [3]. Необходимо отметить, что помимо ВПЧ в развитии онкогенной трансформации определяющую роль играет целый ряд сопутствующих факторов. Здесь, прежде всего, следует выделить сопутствующие инфекционные заболевания аногенитальной области. Неблагоприятна, особенно в плане развития цервикальных дисплазий, сочетанная персистенция ВПЧ с ВПГ-2, ЦМВ, ВЭБ, ВИЧ, хламидиями и микоплазмами. Особое значение в возникновении инфекции, тяжести её течения, исходе, качестве и контроле процесса терапии больных с патологией кожи и урогенитального тракта, обусловленными ВПЧ имеет характер иммунного ответа.

Одной из наиболее частых патологий, в результате инфицирования кожи и слизистых оболочек папилломавирусами, являются аногенитальные бородавки. Клинические проявления ВПЧ-инфекции аногенитальной области отличаются значительным разнообразием. Выделяют остроконечные кондиломы, папиллярные разновидности кондилом (с выраженным экзофитным ростом), а также плоские и инвертированные   (внутриэпителиальные) с эндофитным ростом. Наиболее типичными и  распространенными элементами являются остроконечные кондиломы. Они обычно возникают в местах, которые травмируются при половых контактах. Как правило, это множественные элементы, хотя встречаются и одиночные.  Процесс  начинается  с появления мелких розовых сосочков, которые разрастаются, ветвятся и сливаются в мелкие дольчатые образования. Остроконечные кондиломы принято сравнивать с цветной капустой или петушиным гребешком. Возможно слияние элементов в бляшки, что отмечается чаще у больных сахарным диабетом и у пациентов с выраженными иммунодефицитными состояниями (ИДС). У мужчин с необрезанной крайней плотью чаще всего поражается головка полового члена, венечная борозда, уздечка или внутренний листок крайней плоти. У мужчин с выполненной циркумцизией в процесс чаще вовлекается тело полового члена (Castellague X. et al., 2002). Возможно распротранение элементов на паховые и перианальные области, мошонку, промежность. У женщин папилломатозные элементы отмечаются в области больших  и малых половых губ, устья уретры, промежности, преддверия влагалища, а также на шейке матки и сводах влагалища. Что касается анальной области непосредственно, то папилломатозные элементы выявляются чаще всего у лиц, практикующих пассивные анальногенитальные контакты, и редко располагаются проксимальнее зубчатой линии.

Ведущим направлением в лечении аногенитальных бородавок является деструкция патологических образований с помощью физических,  хирургического,  химических и цитотоксических методов. Однако вероятность развития рецидива остается весьма высокой и  вне зависимости от применяемого метода деструкции аногенитальных бородавок, у 20-30% больных наблюдаются рецидивы патологического процесса. Что чаще обусловлено отсутствием санации клеток базального слоя при удалении поверхностного слоя эпителия деструктивными методами и иммунодефицитным состоянием, с недостаточностью различных звеньев иммунной системы, которое, как правило, развивается при хронических заболеваниях с длительной персистенцией вируса. Это диктует необходимость применения комбинированных методов лечения: деструкции  видимых  проявлений и использование (системно и/или местно) препаратов с противовирусной и иммуномодулирующей активностью.

Панавир – препарат с противовирусным и иммуномодулирующим воздействием. Активным веществом в нем являются полисахариды (гексозный гликозид, в который входят манноза, рамноза, галактоза, арабиноза, глюкоза, ксилоза и уроновые кислоты) побегов растения Solanum tuberosum. В процессе лечения Панавиром отмечается активизация выработки интерферона, повышение неспецифического иммунитета. Препарат оказывает антивирусное воздействие благодаря способности активного вещества угнетать синтез вирусной ДНК в клетках, которые были поражены вирусом. Лекарственное средство имеет также анальгетические, противовоспалительные и регенеративные свойства. В терапии аногенитальной вирусной патологии применяются следующие лекарственные формы панавира: раствор для внутривенного введения, ректальные и вагинальные суппозитории, гель для местного применения, интим-спрей.

Цель: изучить клиническую эффективность и безопасность применения препарата Панавир в комплексной терапии больных с рецидивирующей папилломавирусной инфекцией урогенитального тракта.

Материалы и методы: под наблюдением находилось 38 больных (23 (60,5%) женщины и 15 (39,5%) мужчин) с установленным диагнозом «Аногенитальные бородавки» в возрасте от 18 до 49 лет (средний возраст составил 29,5±1,7 лет), с давностью заболевания от 8 месяцев до 2 лет. У всех больных папилломавирусная инфекция носила рецидивирующий характер и ранее им уже проводилась 2-х или- 3-х кратная терапия деструктивными методами.

Основными жалобами пациентов являлись: дискомфорт и появление образований в области гениталий. При осмотре отмечались множественные кондиломы с экзофитным ростом с локализацией на наружных половых органах, во влагалище у женщин и на теле полового члена, лобке, в паховых областях у мужчин. При исследовании соскобов из урогенитального тракта при помощи ПЦР и ПЦР real taime у 26 больных верифицированы ВПЧ низкого канцерогенного риска (6-й, 11-й тип), у 12 – высокого канцерогенного риска, среди которых превалировали 16-й, 18-й, 31-й и 33-й тип ВПЧ у 5 (13,2%), 4 (10,5%), 3 (7,9%) и 3 (7,9%)  больных соответственно. В 21% и 15,8% случаев  отмечалось  инфицирование 2 и 3 типами ВПЧ. Всем пациенткам, осуществлялась радиохирургическая или лазерная деструкция остроконечных кондилом урогенитального области и в комплекс лечения был включен противовирусный и иммуномодулирующий препарат панавир. Препарат вводился внутривенно по 5,0 мл 0,04% раствора, три раза с интервалом 48 часов и два раза с интервалом 72 часа, всего 5 инъекций. Деструкция кондилом проводилась после 3-й инъекции панавира с параллельным назначением геля для наружного и местного применения 3-4 раза в сутки (у женщин в сочетании с влагалищным введением геля на ночь на тампоне) до полной эпителизации зоны дестукции (в среднем 2 недели). Затем пациентам рекомендовалось использование спрея Панавир-интим до  месяца.

Результаты: после удаления вегетаций период заживления занял в среднем 6-8 дней. Панавир переносился хорошо, его применение не сопровождалось побочными явлениями, что подтверждает безопасность применения препарата. Только одна пациента отмечала кратковременное возникновение зуда и незначительного покраснения в области половых органов при использовании панавира в форме геля.  Однако эти симптомы быстро исчезли, что не потребовало отмены препарата или применения каких-либо дополнительных фармацевтических средств. При клинико-лабораторном мониторинге пациенток в течение года ДНК ВПЧ продолжали регистрироваться только у 4-х (в 10,5% случае) пациентов. О качестве клинической реабилитации свидетельствовало отсутствие рецидивов ВПЧ инфекции через 12 месяцев в 93,5% случаев.

Вывод: использование  панавира в комплексном  лечении  больных  с рецидивирующей папилломавирусной инфекцией урогенитального тракта позволяет значительно повысить клинико-этиологическую эффективность терапии и добиться качественной реабилитации таких пациентов.

Список литературы:

1.           Богатырева И.И. Современные подходы к лечению папилломавирусной инфекции урогенитального тракта. /Богатырева И.И. // Лечащий    врач. – 2001. - №4. – С.42-49.

2.          Ван КрогД. Европейское руководство по аногенитальнымбородавкам / Ван КрогД., Лейси С. Д., Гросс Д., Баракко Р.,  Шнайдер А.      // ИППП. 2002. № 3. С. 29-37.

3.          Данилова О.В. Тактика ведения папилломавирусных поражений гениталий. /Данилова О.В., Юнусова Е.И.// Учебное пособие для врачей.Казань. – 2012. – 30 с.

 4.         Дмитриев Г.А. Папилломавирусная инфекция. /Дмитриев Г. А., Биткина О. А. // М.: Медицинская книга. 2006.76 с.

5.         
Киселев В. И. Вирусы папилломы человека в развитии рака шейки матки./КиселевВ.И.//М.:Компания«ДимитрейдГрафикГрупп».-2004.-180с.

6.           Коколина В.Ф. Папилломавирусная инфекция. / Коколина В.Ф., Мали- новская В.В.// Пособие для врачей. М., 2008. – 44с.

7.            Кунгуров Н.В. Комбинированный метод лечения ладонно-подошвенных бородавок. / Кунгуров Н.В., Кузнецова Ю.Н., Горбунов А.П., Толстая    А.И. // Журнал Фармакотерапия в дерматовенерологии. – 2011. - № 2. – C.62-69.

8.         Молочков А.В. Генитальная папилломавирусная инфекция. / Молочков А.В., Хлебникова А.Н., Лавров Д.В., Гуреева М.А.// Учебное пособие. –   2010. – 10 с.

9. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. /Роговская С.И. // Издательская группа «ГЕОТАР – Медиа» Мо- сква 2005. –С.15-17

10.                     Семенов Д.М. Папилломавирусная инфекция (клинико-патогенети- ческие особенности, лечение, профилактика). / Семенов Д.М., Данько С.Н., Дмитраченко Т.И. //Учебно-методическое пособие. М-во здравоохранение Респ. Беларусь, Витибск. Гос. мед. ун-т. -   Санкт-Петербург: Диалект. –   2008.

– 84 с.

11.                 Юнусова Е.И. Плоские бородавки: особенности и возможности тера- пии. / Юнусова Е.И., Юсупова Л.А., Мавлютова Г.И., Гараева З.Ш. // Лечащий врач. – 2016. - №5. –С.52-55.

12.                Хлебников А.Н.,Селезнева Е.В.,Дорохина О.В. Вестник дерматологиии венерологии. – 2015. - № 1. - С.122-128.

13.                   Manykin A.A. Papillomavirusa/ Manykin A.A // Medical virology under editions Lvova D.K. – 2008. –P.269-276.