СИГИТОВА О.Н.

Chronic  the  kidney disease current state the question

Sigitova O N: Head of Department of General Practice "Kazan State Medical University", MD.

СИГИТОВА ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА ― заведующая кафедрой общей врачебной практики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, профессор, доктор медицинских наук, главный эксперт-нефролог министерства здравоохранения Республики Татарстан.

Sigitova Olga Nicolaevna: Head of Department of General Practice "Kazan State Medical University" of the Russian Federation Ministry of Health, Professor, MD, chief expert − nephrologist of the Ministry of Health Republic of Tatarstan.

Сигитова Ольга Николаевна, адрес: 420141, г. Казань ул. Кул Гали  д.20,  кв.7; электронный адрес: osigit@rambler.ru, тел. сот. +79173962417

Представлены определение, классификация, критерии диагностики хронической болезни почек и их совершенствование в период с 2002 года (принятие классификации) до настоящего времени. Охарактеризованы подходы к первичной и вторичной профилактике, факторы риска и принципы нефропротекции данного синдрома.

Ключевые слова. Хроническая болезнь почек,  классификация,  диагностика, первичная профилактика, нефропротекция.

Presents the definition, classification, diagnostic criteria for chronic kidney disease and their improvement during the period from 2002 (adoption of the classification) to the present. Characterized approaches to primary and secondary prevention, risk factors and principles nephroprotection. the syndrome.

Keywords. Chronic kidney disease, classification, diagnosis, primary prevention, nephroprotection.

Хроническая болезнь почек (ХБП) имеет  высокую распространенность, смертность и на терминальной стадии требует применения дорогостоящих методов заместительной терапии ― диализа и пересадки почки. До 2002 г. в мире и до 2007 г. в России регистрировалась и рубрифицировалась только терминальная хроническая почечная недостаточность, что искажало данные об эпидемиологии, тормозило раннюю диагностику прогрессирующих заболеваний почек и ограничивало разработку методов профилактики и нефропротекции, позволяющих замедлить прогрессирование ХБП, снизить риск развития осложнений и затраты на лечение.

Для унификации подходов к оценке функции почек национальный почечный фонд США (NKF, 2002) [2] предложил создать единую классификацию стадий прогрессирования хронических заболеваний почек, которая должна была заменить классификацию хронической почечной недостаточности. Для этой цели была создана группа экспертов, включая специалистов в области нефрологии, эпидемиологии, клинической лабораторной диагностики, диетологии, социальной деятельности, геронтологии, а также семейной медицины. В результате анализа многих публикаций по вопросам диагностики и лечения, оценки значимости ряда показателей в детерминации скорости прогрессирования заболеваний почек, терминологических понятий и согласований было предложено понятие хронической болезни почек (ХБП). Ассоциациями нефрологов, трансплантологов и врачей отделений диализа (NRF/ КDOQI (National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) в 2002 г. принята классификация хронической болезни почек (ХБП) [2].

Вводя концепцию ХБП, эксперты рабочей группы NKF преследовали ряд целей: определение понятия ХБП и ее стадий независимо от причины почечной недостаточности; выбор лабораторных показателей, адекватно характеризующих течение ХБП; определение связи между степенью нарушения функции почек и осложнениями ХБП; стратификация факторов риска прогрессирования ХБП и возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.

С 2003 г. в детской нефрологии также используется понятие ХБП. Этот термин в педиатрии заимствован из терапевтической нефрологии и впервые был представлен в журнале Pediatrics в 2003 г. Критерии определения ХБП у взрослых и детей идентичны. В 2005 г. самая авторитетная организация —KDIGO (KidneyDiseases: ImprovingGlobalOutcomes), подтвердила инициативу K/DOQI 2003 г. широкого использования термина ХБП.

Под ХБП следует понимать наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза. Понятие ХБП отражает наличие общих факторов риска развития и прогрессирования нефропатий, механизмов формирования нефросклероза и вытекающих отсюда способов первичной и вторичной профилактики, но не отменяет нозологический подход к диагностике заболеваний почек ― установления причины, нозологического диагноза и назначения этиотропной и патогенетической терапии. Маркерами повреждения следует считать любые изменения, выявленные при клинико-лабораторном и инструментальном обследовании: повышенная альбуминурия/протеинурия,эритроцитурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, изменения электролитного состава крови и мочи,аномалии почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров и формы почек и др. Если СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м², ХБП устанавливается даже при отсутствии каких-либо маркеров почечного повреждения, но при условии сохранения сниженной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в течение такого же временного интервала или после однократного исследования при выявлении необратимых структурных изменений органа. Критерием снижения функции почек является уровень СКФ, стандартизированной на поверхность тела, находящийся ниже 90 мл/мин/1,73 м².

Для оценки функции почек по СКФ следует использовать информативные и доступные методы оценки функции почек: у взрослых используется формула Кокрофта-Голта, которая довольно точно отражает СКФ на начальных стадиях (1-3) ХБП и формула МDRD, которая точнее отражает функцию на 3-5 стадиях ХБП и не требует дополнительной стандартизации на поверхность тела. Более точный метод расчета СКФ на любой стадии ХБП у представителей всех рас, требующий стандартизации на поверхность тела ― по СКD-ЕРI [13].

За прошедший 10-летний период после принятия классификации она позволила уточнить эпидемиологию ХБП. Многими учеными высказывались мнения, что истинная распространенность ХПН недооценивается [7,11,16]. ХПН в России в 70-90-х годах прошлого столетия регистрировалась с частотой 19−109,2 на 1 млн. населения (в США — 133,1–162,4 на 1 млн.) с ростом уровня в последнее десятилетие 20 века до 100 - 600 человек (в США до 600−700) на 1 млн. населения,  в Республике Татарстан в 1990-1998 г.г. — 269−600 на 1 млн населения [1,4,6].

После принятия классификации и использования ее критериев в диагностике ХБП и определении ее стадии, создания регистров ХБП, оказалось, что ее распространенность, с учетом ранних стадий, превысила в разы показатели предшествующих лет, когда регистрировалась только терминальная ХПН, и составила среди взрослого населения в многих стран 12 - 18 % (США, Япония, страны Западной и Восточной Европы), что сопоставимо с распространенностью таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, СД, ожирение и метаболический синдром. Наряду с ними, ХБП вошла в группу заболеваний, которые стали причиной эпидемии неинфекционных заболеваний среди взрослого населения в конце 20 и начале 21 веке [[7].

Кроме того, внедрение в широкую медицинскую практику доступного расчетного метода определения СКФ позволило диагностировать высокую распространенность ХБП у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: у 30% больных с хронической сердечной недостаточностью, у 15-90% больных ИБС [3,4], у 15-54% [5,10,14]. Прирост больных с эссенциальной артериальной гипертонией (АГ) на терминальной стадии ХБП составляет 25−30% [3].

В последние годы в диагностике ХБПдля определения прогноза и темпов ее прогрессирования на фоне терапии, большое значение придается оценке альбуминурии/протеинурии[8]. На Лондонской конференции КD1GО в 2009 г. были оставлены прежние градации альбуминурии: - <30; 30-299; >300 мг альбумина/г креатинина мочи. Однако для оценки мочевой экскреции альбумина (МЭА) вместо традиционной терминологии: нормо-, микро-, макроальбуминурия/протеинурия, предложены: «оптимальный» уровень (<10 мг/г), «высоконормальный» (10-29 мг/г), «высокий» (30-299 мг/г), «очень высокий» (300-1999 мг/г) и «нефротический» (>2000 мг/г) и использование их для прогноза риска общей и сердечно-сосудистой смертности[13].

Классификация ХБП с делением на 5 стадий сохраняется и по настоящее время (табл.1), однако предложена градация 3 стадии ХБП на две подстадии: За и 36, с учетом различий почечного и сердечно-сосудистого прогнозов у лиц с 3 подстадией ХБП ― 3а стадия (СКФ 59−45 мл/мин/1,73м²) высокий сердечно-сосудистый риск при умеренных темпах прогрессирования ХБП, и 3б подстадия (СКФ 44−30 мл/мин/1,73м²) риск прогрессирования ХБПвыше, чем риск сердечно-сосудистых осложнений) [8,9].

В международной классификации ICD-9-CM, начиная с 1 октября 2005 г., всем пяти стадиям ХБП были присвоены свои коды. В МКБ-10 данные изменения были внесены в 2007 г.: термин «хроническая почечная недостаточность» был заменен на «хроническая болезнь почек» (код N18) и присвоеныкоды N18.1- N18.5: С1 - N18.1; С2 - N18.2; С3а и С3б- N18.3; С4 - N18.4; С5 - N18.5.Для обозначения этиологии ХБП, кроме данных кодов, следует использовать соответствующие коды заболеваний, а кодом N18.9 обозначаются случаи ХБП с неуточненной стадией. Внесение ХБП в классификацию МКБ-10 устранило препятствия для внедрения данного синдрома в отечественную практику статистического учета.

Таблица 1

Классификация ХБП 2002 г [2], дополненная в 2010, 2012 гг. [8,9].

Внедрение классификации ХБП позволило за прошедший период уточнить и расширить перечень факторов риска ХБП. Многие факторы, которые ассоциируются с развитием дисфункции почек, одновременно являются и «традиционными» сердечно-сосудистыми факторами риска: АГ, СД, дислипидемия, ожирение, метаболический синдром, табакокурение. С другой стороны, результаты многочисленных исследований указывают на то, что кардиоваскулярные риски, которые в кардиологии принято относить к нетрадиционным (анемия, хроническое воспаление, гипергомоцистеинемия, увеличение синтеза асимметричного диметиларгинина, оксидативный стресс, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, стресс, гиперурикемия, натрийуретические факторы разного происхождения и др.), ассоциируются с прогрессирующей дисфункцией почек.

Предложена градация факторов риска [9], основанная на данных эпидемиологических исследований ХБП. Выделяют факторы риска развития ХБП и факторы ее прогрессирования, каждую группу которых разделяют на модифицируемые и немодифицируемые.К немодифицируемым факторам риска развития ХБП относят: пожилой возраст, мужской пол, исходно низкое число нефронов, расовые и этнические особенности, наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП); к модифицируемым: диабет, АГ, аутоиммунные болезни, хроническое воспаление/системные инфекции, инфекции и конкременты мочевых путей, обструкция мочевых путей, лекарственная токсичность, высокое потребление белка, дислипопротендемия, табакокурение, ожирение/метаболический синдром, гипергомоцистеинемия, беременность.

К немодифицируемым факторам прогрессирования ХБП относят: пожилой возраст, мужской пол, исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении), расовые и этнические особенности, к модифицируемым: персистирующая активность основного патологического процесса, высокие уровни системного АД и протеинурии, плохой метаболический контроль СД, ожирение/метаболический синдром, дислипопротеидемия, табакокурение, анемия, метаболический ацидоз, беременность, гиперпаратиреоз, высокобелковая диета и повышенное потребление натрия с пищей. Сердечно-сосудистые осложнения являются основной причиной гибели пациентов с ХБП, в то же время почечная дисфункция и альбуминурия ― важнейшие факторы сердечно-сосудистого риска.

Основой первичной профилактики ХБП является устранение или минимизация факторов риска ее развития. Вторичная профилактика ХБП должна быть одновременно направлена на замедление темпов прогрессирования ХБП (ренопротекция) и предупреждение развития сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция). Рено- и кардиопротекция представляет собой двуединую задачу, поскольку прогрессирующее снижение функции почек и развитие сердечно-сосудистых осложнений тесно взаимосвязаны, и каждый из этих факторов имеет решающее значение для общего прогноза. Общность причин и механизмов прогрессирования заболеваний почек и сердечно-сосудистой системы требует и единых методов терапии. К ним относятся низкосолевая диета, борьба с ожирением и курением, коррекция нарушений углеводного обмена; лечение препаратами, подавляющими ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов), статинами, некоторыми антагонистами кальция и препаратами, улучшающими микроциркуляцию.

Важным направлением профилактики и лечения ХБП является коррекция образа жизни и характера питания с целью наиболее полного воздействия на модифицируемые факторы риска развития и прогрессирования ХБП. Пациентам, имеющим избыточную массу тела, должны быть даны рекомендации по коррекции массы тела за счет коррекции калорийности рациона, достаточной физической активности и ограничению поваренной соли в пище. Не менее значимыми в профилактике ХБП является ограничение потребления алкоголя и исключения курение (дозозависимый фактор риска снижения СКФ и появления микроальбуминурии). Суточное потребление соли должно быть <6,0 г, поскольку высокий уровень поступления соли с пищей ассоциирован с АГ и ростом трансформирующего фактора роста-β [15]. Следует исключить прием обезболивающих и противовоспалительных средств, рентгеноконтрастных веществ, ряд антибиотиков и мочегонных.

Целевыми уровнями АД у пациентов с АГ следует считать: у больных с оптимальной степенью альбуминурии (менее 10 мг/г) ― систолическое АД (САД) менее 140 и диастолическое АД (ДАД) менее 90 мм рт.ст.; при более высокой степени альбуминурии или наличии протеинурии ― САД менее 130 и ДАД менее 80 мм рт.ст.; снижения CАД менее 120 мм рт.ст. следует избегать. В качестве препаратов первой линии при моно- или комбинированной терапии следует назначать ингибиторы ангиотензин 1-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА).. При ХБП IV стадии (снижении СКФ менее 30 мл/мин) иАПФ можно назначать только при условии отсутствия стабильного ухудшения функции почек при их назначении, предпочтительны препараты с двумя путями выведения ― через печень и почки. Пациентам с «высоконормальной» и «высокой» МЭАи отсутствием АГ также следует назначать иАПФ или БРА с целью достижения антипротеинурического эффекта.

АГ обладает неблагоприятным влиянием не только на риск сердечно-сосудистых осложнений, но и на скорость прогрессирования ХБП. В то же время, эффективная антигипертензивная терапия достоверно отдаляет время наступления терминальной почечной недостаточности, является важным средством кардиопротекции [8,9]. В последние годы была установлена польза более мягкого контроля АД ― до уровня ниже 130/80 мм рт.ст.При протеинурии более 1 г/сут возможно еще более выраженное снижение АД, но с осторожностью: доказано негативное влияние cнижения CАД < 110 мм рт.ст. на скорость прогрессирования ХБП, что объясняется ишемическим повреждением почек. Для риска сердечно-сосудистых осложнений при ХБП тоже была показана U-образная зависимость от уровня АД - он повышался как при CАД более 130, так и менее 120 мм рт.ст.[17]. У больных пожилого возраста приемлемым уровнем CАД следует считать 140-160 мм рт.ст.

Доказательная база для определения целевого АД у диализных больных и пациентов с трансплантированной почкой еще более ограничена. На сегодняшний день оптимальным считается АД ниже 130/80 мм рт.ст. Однако опасность эпизодов гипотонии на фоне антигипертензивной терапии у больных с трансплантированной почкой значительно выше, чем на других стадиях ХБП. При протеинурии более 1 г/сут, не снижающейся при монотерапии ИАПФ иди БРА, оправдано комбинированное лечение несколькими препаратами, подавляющими ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, под контролем СКФ и уровня калия крови.

Большинству пациентов с ХБП требуется комбинация нескольких препаратов из разных групп, снижающих АД, для достижения его целевого уровня. Ингибиторы АПФ и БРА хорошо сочетаются с мочегонными и антагонистами кальция недигидроперидинового ряда и препаратами последних поколений дегидроперидинового ряда. Следует учитывать, что на 36 стадии ХБП резко снижается эффективность тиазидных мочегонных, и растет риск их нежелательных явлений. На этой и более поздних стадиях ХБП предпочтительнее петлевые диуретики. Некоторые антагонисты кальция недигидропиридинового ряда оказывают дополнительный антипротеинурический эффект (лерканидипин), в то время как нифедипин может усиливать протеинурию.

Комбинация препаратов, подавляющих ренин-ангиотензиновую систему на разных уровнях, представляется оправданной с патогенетической точки зрения. Однако результаты исследования ОNTARGET показали, что широкое применение комбинации иАПФ и БРА при ХБП может оказывать негативное влияние на функцию почек. Поэтому данную комбинацию рекомендуется применять только, если монотерапия не дала ожидаемого эффекта. В последние годы были получены данные о благоприятном сочетании ингибитора ренина и БРА с точки зрения снижения альбуминурии, улучшения почечного прогноза и хорошей переносимости у больных с диабетической нефропатией.

Гиперлипидемия ухудшает прогноз любого почечного заболевания, а гиполипидемическая терапия способствует сохранению функции почек. При ХБП темпы роста альбуминурии и прогрессирования почечной дисфункции опережают таковые в группе пациентов без ожирения. Наибольшим липидснижающим эффектом обладают статины, они уменьшают уровень общего холестерина в сыворотке крови, холестерина липопротеидов низкой плотности и величину суточной протеинурии, однако не оказывают существенного влияния на СКФ. При лечении статинами уменьшалась частота сердечно-сосудистых осложнений без влияния на общую смертность.

Анемия, как предиктор развития гипертрофии левого желудочка и ИБС, ассоциируется с ухудшением качества жизни, ростом кардиоваскулярных осложнений и увеличением частоты госпитализаций у пациентов с ХБП.Коррекция анемии при ХБП 5 стадии на основе применения эритропоэтинов, стимуляторов эритропоэза и препаратов железа для приема внутрь и парентерального введения, является одним из основных принципов ведения таких больных. Kоррекция анемии на додиализных стадиях ХБП требует осторожности, поскольку повышение уровня гемоглобина (более 120 г/л) сопровождается ухудшением почечного и кардиоваскулярного прогноза.

Высокое потребление белка ассоциируется со снижением почечного сосудистого сопротивления, нарастанием почечного кровотока и гломерулярной ультрафильтрации. Ограничение белка в рационе приводит к умеренному позитивному эффекту в плане почечного прогноза при ХБП [12]. У детей с ХБП содержание белка в рационе должно соответствовать возрастной норме. Исключение могут составлять ситуации с крайней степенью выраженности гиперфосфатемии и гиперпаратиреоидизма. Нарушения минерального обмена и проявления вторичного гиперпаратиреоза прогрессируют по мере снижения СКФ. В лечениинарушенийгомеостаза кальция и фосфора используют новые классы фармакологических препаратов, воздействующих минераль­ный обмен в костной ткани: кальцимиметики, активаторы рецепторов витамина D, энтеросорбенты и др.

Перспективы эффективности профилактики, лечения и нефропротекции при ХБП связаны как с внедрением существующих рекомендаций в повседневную медицинскую практику, так и с совершенствованием рекомендаций по отдельным направлениям ведения больных с дисфункцией почек.

Литературы

1. Бондаренко Б.Б., Киселева Е.И. Эпидемиология и течение хронической почечной недостаточности // Хроническая почечная недостаточность (ред. проф. С.И.Рябов). – Л., «Медицина». – 1976. – С 34-50.

2. K/DOQI: Клинические практические рекомендации по Хроническому Заболеванию Почек: Оценка, Классификация и Стратификация // [Электронный ресурс, 2002]: http://www.dialysis.ru/standard/doqi-ckd/g7.htm.

3. Лавиль М. Роль артериальной гипертонии в прогрессировании почечной недостаточности, эффективность антигипертензивной терапии // Нефрология. – 2000. – Т.4. – №1. – С.119-121.

4. Мухаметзянов И.Ш. Комплексная оценка потребности и обеспеченности в заместительном лечении больных с терминальной почечной недостаточностью // Нефрология и диализ. – 2001. - Т.3.- №1. – С.17-24.

5. Мухин Н.А. и соавт. Ишемическая болезнь почек /Мухин Н.А., Козловская Л.В., Кутырина И.М. и др. // Терапевтический архив. – 2003. – №6. – с.5-11.

6. Сигитова  О.Н. Сигитова, Е.В. Архипов. Эпидемиология ХГН у взрослого населения. ВСКМ. – 2012. - Т.V. –– № 4. ––С.19-22.

7. Смирнов А.В.. и др. Эпидемиология и социально-экономические аспекты хронической болезни почек. / Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г. и др. // Нефрология. – 2006. – Т10. – №1. – С.7-13.

8. Смирнов А.В. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению / Смирнов А.В., Шилов Е.М., В.А. Добронравова и др. // Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 1012. - 51 с.

9. Шилов Е.М. (ред.). Хроническая болезнь почек и нефропротективная терапия. Методическое руководство для врачей. / Шилов Е.М., Швецов М.Ю., Бобкова И.Н., и др. // Москва. – 2012. – 76с.

10. Alkazar J.M., Rodicio J.L. Ischemic nephropathy: clinical characteristics and treatment // Am.J.Kidney. Dis. – 2000. – Vol.36 (5). – P.883-893.

11. Coresh V., Astor BC., Green T. et al.  Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey // Am. J. Kidney Dis. – 2003.–Vol.41(1). – P.1-12.

12. Fouque D., Laville M. Low protein diets for chronic kidney disease in non diabetic adults. Cochrane Database Syst Rev 2009; 8; (3): CDOO1892.

13. Levey A.S., De Jong P.E., Сoresh J et al.  The definition, classification and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int 2010; 2010;. http:/www.kidney-international.org/.

14. O’Neill E.A., Hansen K.J., Canzanello V.J. et al. Prevalence of ischemic nephropathy in patients with renal insufficiency // Am.Surg. – 1992. – Vol.58. – P.485-490.

15. Ritz E , Dikow R, Morath C, Schwenger V. Salt-a-potential, uremic toxin? Blood Purif 2006; 24(1): 63-66.

16. Schiepati A., Remmuzi G. Renal disease as a public health problem. Epidemiology, social and economic implications.// Kidney Int. – 2005. – Vol. 68. – P.7-10.

17. Weiner D.E., Tighiouart H, Levey A.S. et al. Lowest systolic blood pressure is associated with stroke in stages 3 to 4 chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2007; 18 (3): 960-966.