УДК:616-005, 616-01/09, 616-03, 616-06, 616-07, 616-01, 616.1
1Мальчевский Ю. Е., 2Рагимов А. А., 1Каспаров Э. В.
1НИИ медицинских проблем Севера ФИЦ КНЦ СО РАН.
660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 3г. 2ФППОВ Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2.
Реологические свойства крови больных ишемической болезнью сердца при применении плазмафереза
Резюме. Актуальность проблемы. Установлена достоверная связь между изменениями реологических свойств крови и вероятностью развития ишемических нарушений. Плазмаферез может быть перспективным методом восстановления реологии крови и значительно улучшить течение данного заболевания. Цель исследования: изучение влияния применения аппаратного плазмафереза на клинические проявления ишемической болезни сердца и реологические свойства крови больных.
Ключевые слова: сердечно-сосудистая система, заболевания системы кровообращения, ишемическая болезнь сердца, реологические свойства крови, гемостаз, традиционная антиангинальная терапия, эфферентная терапия, плазмаферез
Контактное лицо:
Мальчевский Юрий Евгеньевич
к.м.н., старший научный сотрудник НИИ медицинских проблем СевераФИЦ КНЦ СО РАН. 660022, ул. Партизана Железняка, 3г. Тел.: 8-913-534-1014, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
1Malchewski J. E., 2Ragimov A. A., 1Kasparov E. V. 1Research Institute of medical problems of the North. 660022, Krasnoyarsk, Partizan Zheleznyak str., 3.
2The first MGMU n.a. I. M. Sechenov. 119991, Moscow, Trubetskaya str., 8, p.2.
The rheological properties of blood in patients with ischemic heart disease in usage of plasmapheresis
Abstract. Background. There is a significant correlation between the changes of rheological properties of blood and the risk of coronary disorders. The plasmapheresis is promising method,which canbe used for recovery of blood rheol- ogy. It can significantly improve the course of the disease. Aim: to investigate the effect of usageof plasmapheresis on clinical findings of coronary heart disease and blood rheology of patients.
Key words: cardiovascular system, diseases of the cir- culatory system, ischemic heart disease, blood rheology, hemostasis, traditional antianginal therapy, efferent therapy, plasmapheresis
Contact person:
Malchevskiy Y.
candidate of medical Sciences, senior researcher at the research Institute of medical problems of the North. 660022, Krasnoyarsk, Partizan Zheleznyak str., 3. Tel.: 8-913-534-1014, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Введение. Заболевания сердечно-сосудистой системы, в том чис- ле ишемическая болезнь сердца (ИБС), являются одной из основных причин смерти или формирования инвалидности среди трудоспособного населения в развитых странах. Ежегодно от данного типа заболеваний в мире умирает около 16,7 млн. человек [1, 3, 5, 8, 9].
Биологическим субстратом для ИБС являются атеросклеротические изменения в стенке коронарных сосудов. Многие авторы трактуют эти изменения как следствие хронической воспалительной патологии сосудов [13], в развитие и прогрессирование которой вносит свою лепту внутрисосудистое воспаление, в свою очередь сопровождающееся нарушениями реологических свойств крови [14]. Более того, установлена достоверная связь между изменениями реологических свойств крови и вероятностью развития ишемических нарушений [7]. Например, известно, что у пациентов с острой коронарной недостаточностью, при резистентности к стандартной медикаментозной терапии, выявляется также повышенная вязкость крови и сниженная деформируемость эритроцитов [6, 11].
В мировой литературе имеются публикации, посвященные применению плазмафереза (ПА) в терапии больных ИБС, при стенокардии напряжения и инфаркте миокарда [2, 4]. Однако остаются практически не изученными различные аспекты влияния ПА на характер течения заболевания, частоту осложнений, метаболические сдвиги в организме. Не выявлены основные факто- ры, влияющие на эффективность применения этого метода у различных групп пациентов, отсутствует патогенетическое обоснование применения ПА при различных формах ИБС. Все это сдерживает активное внедрение метода ПА в клиническую практику при лечении больных с ССЗ.
Цель исследования: изучить влияние аппаратного плазмафереза на клинические проявления и реологические свойства крови больных ИБС.
Материалы и методы. В исследовании участвовали 130 ИБС (сте- нокардия напряжения ФК III-IV), стаж заболевания к моменту исследования составил от 2 до 22 лет. Пациенты были разделены на две группы – контрольную (n=32) и основную (n=98).
В контрольной группе (20 мужчин и 12 женщины от 40 до 75 лет (средний возраст 57,1±16,4 лет) лечение проводили только стандартными медикаментозными метода- ми, включавшими использование нитратов, бета-блокаторов, дезагрегантов, ингибиторов АПФ и других лекарственных средств.
В основной группе пациентов было 65 мужчин и 33 женщины от 40 до 75 лет (средний возраст 56,8±15,1 лет). В лечении пациентов основной группы использовали традиционную медикаментозную терапию ИБС, дополнительно к ко- торой применяли метод эфферентной терапии - ПА.
Плазмаферез выполняли на аппарате «Haemonetics» (США). В качестве стандартного подхода, перед процедурой плазмафереза оценивали общее состояние больного, проводили лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимические исследования, определение показателей гемостаза), выбирали оптимальный сосудистый доступ. Объем извлекаемой плазмы составлял 25-50% и более объема циркулирующей плазмы (ОЦП). В качестве замещающих использовали кристаллоидные (раствор хлорида натрия 0,9%, раствор Рингера) и коллоидные растворы (реополиглюкин) или белковые растворы (альбумин 5%). Общий объем замещения зависел от возраста и общего состояния пациентов, наличия сопутствующих заболеваний, проявляемой клинической симптоматики, наличия нарушений ритма сердца, уровня электролитов крови, и составлял от 0,3 до 1,5 л. При определении режимов проведения процедуры учитывали объем удаляемой плазмы за процедуру и за курс, характер замещающих растворов. Курс эфферентной терапии составлял 3-4 сеанса.
Для оценки показателей динамики клинической картины в ходе комплексного обследования у всех больных выясняли анамнез, жалобы, клинические проявления заболевания. Всем пациентам проводили инструментальное и лабораторное обследование. Эффективность лечения оценивали по следующим показателям:
- количество ангинозных болей течение суток (КАБ);
-продолжительность болей, мин. (ПБ);
- количество таблеток нитроглицерина, употребляемых пациентом в течение суток (КТН).
Для оценки реологических свойств крови использовали следующие показатели: вязкость крови (ВКр), индекс агрегации эритроцитов (ИАЭ), индекс деформируемо- сти эритроцитов (ИДЭ).
Оценку ВКр проводили с помощью ротационного анализатора крови – АКР-2 («Комед», Россия). Измерение производили при скоростях сдвига 200 с"1 (ВКр200), 100 с'1 (ВКр100) и 20 с"1 (ВКр20). Нормальные значения для ВКр200 составляли 4,0-4,9 Сп; ВКр20 - 5,2-6,0 Сп; ВКр100 – 1,6-2,2 Сп;
Величину агрегации эритроцитов (ИАЭ) определяли путем расчета отношении величины ВКр20 к ВКр100: ИАЭ = ВКр20/ВКр100 (1); В качестве нормальной принимали ИАЭ -1,4-1,5. Величину деформируемости эритроцитов (ИДЭ) определяли как соотношение ВКр200 и ВКр100: ИДЭ = ВКр100/ВКр200 (2); В качествен нормальной принимали ИДЭ - 1,2.
Для оценки системы гемостаза использовали следующие показатели: количество тромбоцитов, протромбиновый индекс, уровень антитромбина III, концентрация фибриногена.
Агрегацию тромбоцитов оценивали методом измерения светорассеяния при помощи лазерного анализатора агрегации «BIOLA» («BIOLA Ltd», Россия). В качестве индуктора агрегации использовали аденозиндифосфат (АДФ) в конечной концентрации 2,5 мкМ и адреналин в конечной концентрации 10 мкМ. Выбор индукторов агрегации тромбоцитов обусловлен различиями в механизме их действия на тромбоциты, что позволяет изучать несколько механизмов изменения агрегационной активности тромбоцитов у больных ИБС.
Сравнительную оценку показателей производили через 1, 7, 30 и 180 суток после начала лечения.
Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью пакета программ STATISTICA 8.0. Использованные методы описательной статистики включали вычисление среднего арифметического (М) и стандартного отклонения. Достоверность различий между качественными показателями оценивали при помощи критерия χ2 (хи-квадрат) с учетом поправки Йетса для сравнения частот бинарного признака в несвязанных группах сравнений. Для оценки достоверности различий между значениями количественных показателей в несвязанных группах использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Критический уровень достоверности нулевой гипотезы «p» принят равным 0,05.
Результаты и обсуждение. Проведенные исследования показали, что включение ПА в программу лечения пациентов со стенокардией III-IVФК способствовало значительным изменениям большинства клинических, инструментальных и лабораторных показателей. Из- менение клинической картины в более благоприятную сторону у данной группы пациентов могло быть зафиксировано уже в течение первых 7 суток после начала процедур эфферентной терапии, и сохранялось в течение 1-6 месяцев. Улучшение проявлялось статистически значимыми изменениями ряда показателей по сравнению с их уровнями в контрольной группе, в частности, уменьшением КАБ на24-43%, снижением ПБ на 34- 48%, уменьшением КТН на 32-41%, соответственно (табл. 1).
Исследования характеристик реологических свойств крови, у обеих групп пациентов со стенокардией III-IV ФК свидетельствовали о наличии сдвигов этих параметров у большинства обследуемых по сравнению с референсными значениями. Отмечено было повышение вязкости крови, рост показателей агрегации тромбоцитов, стимулированной адреналином, увеличение протромбинового индекса, увеличение концентрации фибриногена наряду с уменьшением уровня антитромбина III.
До начала лечения значения всех исследуемых показателей гемостаза были сходными в обеих группах. При проведении стандартного лечения в контрольной группе больных стенокардией напряжения достоверные изменения в системе свертывания отмечены через месяц после начала лечения: произошло снижение протромбинового индекса и концентрации фибриногена, соответственно на 17,8% и на 7,9%.Установлено также достоверное снижение относительно исходных значений ИАЭ на 8,16%. Изменения прочих параметров гемостаза иреологии крови у пациентов кон-трольной группы были незначимыми относительно исходного уровня.Включение метода ПА в программу лечения больных стенокардией напряжения приводило к более выраженным сдвигам показателей реологических свойств крови и со-стояния гемостаза, причем изменения можно трактовать в качестве более благоприятных для течения и прогноза болезни. Сдвиги отмечались уже в первые сутки после окончания курса ПА. Через 1 и 7 сут зафиксировано снижение значений показателей ИАТр СП соответствен-но на 11,1 и 14,7%, соответственно относительно исходных уровней(р<0,05) (рис.1).
Существенно снжался у пациентов основной группы и показатель ИАТр с адреналином (рис.2).
Значимые сдвиги были выявлены и для показателей вязкости крови и функциональных свойств эритроцитов. В частности, установлено снижение вязкости крови для ВКр20 – на 31%, значимое (p<0,01) снижение относительно исходного уровня показателя ВКр100 – на 22,7% (рис.3), ВКр 200 – на 30,8% (рис.4). Рассчитанные на основе этих данных индексы эритроцитов – ИАЭ и ИДЭ также статистически значимо (p<0,001) изменились у больных основной группы относительно таковых уровней до начала лечения. Так, значение ИАЭ после проведения ПА снизилось на 10,7%,а уро- вень ИДЭ повысился на 11,6%.
Достоверные изменения у больных,в комплекс лечения которых был включен ПА, были отмечены и для других параметров свертывающей системы – ПТИ, концентрации фибриногена, АТ III.Для всех перечисленных показателей отмечено значимое (p<0,001) снижение их уровня относительно исходных значений – для ПТИ – на 16%, ФБ - на 35,9%.Сдвиги, отмеченные в первые сут-ки после проведения ПА, характерные для большинства исследуемых характеристик реологических свойств крови и состояния гемостаза, сохранялись и спустя неделю и 1 месяц после начала комбинированной терапии, обеспечивая, тем самым, благоприятные усло-вия для микроциркуляции в различных тканях и органах, в том числе и в коронарных сосудах. Так, через месяц после начала терапии значения ИАТр сп, ИА-ТрАДФи ИАТрА были значимо (p<0,001)ниже соответствующих исходных уров-ней на 23,8%, 23,2% и 33,0%. Показа-тели вязкости крови – ВКр20, ВКр100 иВКр200 в эти сроки также были достоверно (p<0,001) ниже исходных вели-чин, соответственно на 32,2%,15,8% и23,1%. Сдвиги параметров ИАЭ и ИДЭ свидетельствовали об улучшении вязкостных характеристик крови и показателей деформируемости эритроцитов.Благоприятная динамика была отмечена и в отношении других показателей у больных основной группы параметров,при этом значения ПТИ и уровня ФБ были значимо (p<0,001) ниже исходных величин на 20,7%, 27,1%, что также способствовал улучшению условий микроциркуляции в различных органах.
Исследование спустя 6 месяцев после начала терапии свидетельствовало о том, что для большинства показателей у больных группы сравнения наблюдалась тенденция возврата к исходным уровням, однако исследуемые параметры в ряде случаев превышали соответствующие значения до начала лече- ния. Так, показатели ВКр20, ИАЭ и ИДЭ по-прежнему были значимо (p<0,05) выше исходных показателей. Несмотря на повышение значений ВКр20, ИАЭ и снижение уровня ИДЭ, отмечались значимые (p<0,01) различия между этими показателями относительно уровней до лечения: первые два параметра оставались ниже исходных значений на 10,3% и 7,38%, а второй – выше на 4,5%.
Заключение.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что включение ПА в про- грамму терапии больных стенокардией напряжения III–IV ФК благоприятно влияет на реологические свойства крови, улучшая биофизические характеристики крови и эритроцитов. При стандартном лечении динамика изменений реологических параметров также существует и по направленности соответствует изменениям при проведении терапии с использованием ПА, однако эти сдвиги не столь выражены.
Следует отметить, что наибольшие различия между показателями исследуемых групп наблюдались в ранние сроки после начала лечния- до 7 суток. Достоверность раз- ницы сохранялась и через месяц от начала лечения, что подтверждало более высокую эффективность комбинированного лечения. Через 6 месяцев после начала терапии наблюдалось схождение показателей, тем не менее без полного совпадения. Показатели, характеризующие реологические свойства крови и состояние свертывающей системы,у пациентов основной группы, были ближе к уровням у здоровых лиц (референсным значениям), чем у больных контрольной группы. Полученные данные свидетельствуют, с одной стороны, о клинической эффективности и безопасности использованного подхода к лечению больных ИБС в форме стенокардии напряжения III-IV ФК, с другой – о необходимости даль- нейшего глубокого из.учения перспективы воздействий на реологические свойства крови и систему гемостаза.
Литература
1. Бойцов С.А., Андреев Е.М., Самородская И.В. Оценка возможности срав- нения показателей смертности от болезней системы кровообращения в России и США журнал кардиология.№1 / 2017. 5-16 с.
2. ГанелинаИ.Е., Денисенко А.Д., Катюхин Л.Н. и др. Липиды плазмы кро- ви и реологические свойства эритроцитов у больных со стабильной сте- нокардией // Кардиология. – 2000. - № 8. - С.62.
3. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Демографические тенденции в Россий- ской Федерации: вклад болезней системы кровообращения // Кардио- васкулярная терапия и профилактика. - 2012. - № 1. – С.5-10.
4. Постников А.А., Модел С.В., Божьев А.А. и др. Коагулологические и ге- мореологические механизмы лечебной эффективности плазмафере- за у больных ишемической болезнью сердца // Мат. Первой Всеросс. науч. конф. «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно- сосудистой хирургии». – М., 2003. - С. 75
5. Шальнова С.А., Оганов Р.Г. от имени участников регистра CLARIFY Пяти- летняя динамика основных клинических симптомов у больных ишеми- ческой болезнью сердца со стабильной стенокардией в России по срав- нению с другими странами (регистр CLARIFY) журнал кардиология.№1 / 2017, 17-22 с.
6. Шилов А.М., Мельник М.В. Артериальная гипертония и реологические свойства крови. – М.: БАРС, 2005.
7. Baskurt O.K. In vivo correlates of altered blood rheology // Biorheology. – 2008. – Vol.45 (6). – P.629-638.
8. Buch M.H. et al., 2011; Holzhey D.M. et al., 2008 Chin S.P., Jeyaindran S., Azhari R. et al. Acute coronary syndrome (ACS) registry-leading the charge for National Cardiovascular Disease (NCVD) Database // Med. J. Malaysia. - 2008. – Vol.63. - P.29-36
9. Chin S.P., Jeyaindran S., Azhari R. et al. Acute coronary syndrome (ACS) registry-leading the charge for National Cardiovascular Disease (NCVD) Database // Med. J. Malaysia. - 2008. – Vol.63. - P.29-36.
10. Filipovic N., Ravnic D., Kojic M. et al. Interactions of blood cell constituents: experimental investigation and computational modeling by discrete particle dynamics algorithm // Microvasc. Res. – 2008. – Vol.75 (2). – P.279-284.
11. Késmárky G., Kenyeres P., Rábai M., Tóth K. Plasma viscosity: a forgotten variable // Clin. Hemorheol. Microcirc. – 2008. – Vol.39 (1-4). – P.243-246.
12. Leschke M. Rheology and coronary heart disease // Dtsch. Med. Wochenschr. – 2008. – Vol.133, Suppl. 8. – P.270-273.
13. MengC.Q. Atherosclerosisisaninflammatorydisorderafterall // Curr. Top. Med. Chem. – 2006. – Vol. 6, № 2. – P. 93–102.
14. Reiss A.B., Glass A.D. Atherosclerosis: immune and inflammatory aspects // J. Investig. Med. – 2006. – Vol. 54, № 3. – P. 123–131.
