УДК: 616.61-006: 617-089.844
Комяков Б.К. , Зубарев В.А., Салсанов А.Т.
1Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «СевероЗападного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Россия (ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова), 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41.

Анализ результатов применения эндоваскулярной тромбэктомии в сочетании с нефрэктомией у пациентов больных раком почки с опухолевой инвазией в почечную и нижнюю полую вены

Резюме. Актуальность проблемы. Почечно-клеточный рак (ПКР) составляет приблизительно 90% всех онкологических заболеваний почки. Несмотря на совершенствование методов ранней диагностики, у 20-30% пациентов с выявленным впервые ПКР определяются отдалённые метастазы. Распространение почечно-клеточного рака в почечную вены и нижнюю полую вену встречается примерно у 4-15% пациентов, в 1% случаев - в правое предсердие.

Ключевые слова: рак почки, нижняя полая вена, опухолевый венозный тромбоз.

Контактное лицо:

Зубарев Вадим Александрович
кандидат медицинских наук доцент кафедры урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова
Минздрава России. Россия 197372, Санкт-Петербург, ул. Стародеревенская, д.19, к 4, кв. 122,
Тел. +7921 952 85 47, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Komyakov B.K., Zubarev V.A., Salsanov A.T.
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Russia, Saint-Petersburg, 191015, Kirochnaya ul. 41, 8 (812) 303-50-00, E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Analysis of the results of the use of endovascular thrombectomy in combination with nephrectomy in patients with kidney cancer with tumor invasion into the renal and inferior vena cava

Abstract. Urgency of the problem. Renal cell carcinoma (RCC) accounts for about 90% of all renal oncologic diseases. In spite of the improved early diagnostic methods in 20-30% of patients with RCC revealed for the first time there are distant metastases. Spread of renal cell carcinoma into the renal vein and lower vena cava is registered in about 1-15% of patients and in 1% of cases into the right atrium.

Key words: kidney cancer, inferior vena cava, tumor venous thrombosis.

Contact person:

Zubarev V.A.
candidate of medical Sciences, associate Professor of urology department of North-western State Medical University
named after I.I.Mechnikov, Russia, 197372, St.Petersburg, Staroderevenskaya str., 19, bld. 4, 122 app.
Теl. +7921 952 85 47, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность проблемы. Почечно-клеточный рак (ПКР) составляет приблизительно 90% всех онкологических заболеваний почки. Несмотря на совершенствование методов ранней диагностики, у 20-30% пациентов с выявленным впервые ПКР определяются отдалённые метастазы. Распространение почечноклеточного рака в почечную вены и нижнюю полую вену встречается примерно у 4-15% пациентов, в 1% случаев - в правое предсердие. Распространение опухолевого тромба в почечную, нижнюю полую вены, правое предсердие, органах, расположенных как в забрюшинном пространстве, так и грудной клетке, делает хирургическую анатомию данной патологии крайне сложной.
Высокая травматичность операций наряду с возможностью радикального лечения этих больных делает необходимым поиск новых методов тромбэктомии (2).
В последние десятилетия, благодаря развитию эндоваскулярной хирургии, появляется возможность оперативного лечения патологии практически любой локализации. В клинической практике были применены катетерная реканализация и регионарный тромболизис, роторная фрагментация и др. Разработка методик нефрэктомии в сочетании с эндоваскулярной резекцией тромба клинически обоснована и актуальна.

Цель работы. Разработка принципиально нового, малоинвазивного метода хирургического лечения больных раком почки с опухолевой венозной инвазией в почечную и нижнюю полую вены для расширения возможностей и улучшения результатов хирургического лечения больных данной патологией.
Материал и методы. В исследование вошли 5 пациентов, которые проходили лечение в урологическом отделении СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», и в онкоурологическом отделении СПб Городского клинико-онкологического диспансера в период с 2015 по 2017 гг. Средний возраст больных составил 62,3 года. Всем пациентам была выполнена эндоваскулярная тромбэктомия в сочетании с нефрэктомией, которая была выполнена вторым этапом, через 30-45 дней от эндоваскулярной тромбоэкстракции опухолевого венозного тромба из полости нижней полой вены. Результаты лечения оценивались в зависимости от распространенности опухолевого венозного тромбоза, состояния регионарных лимфатических узлов, гистологического типа и степени дифференцировки опухоли. Катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен решает одновременно несколько задач. Полное удаление флотирующего тромба устраняет опасность возникновения ТЭЛА, восстанавливает проходимость нижней полой вены и улучшает регионарный кровоток, предотвращает тотальный тромбоз этой важной магистрали и окклюзию глубоких вен контралатеральной нижней конечности, исключает необходимость имплантации постоянных кава-фильтров у ряда больных. "Частичная" (парциальная) тромбэктомия "высоких" флотирующих тромбов (до устьев почечных вен и выше) обеспечивает возможность профилактики ТЭЛА имплантацией кава-фильтров в стандартную позицию. Необходимость решения этих задач с учетом состояния больного, сопутствующих заболеваний, причин возникновения острого флеботромбоза, факторов риска позволяют считать показаниями к эндоваскулярной катетерной тромбэктомии:

• флотирующие тромбы нижней полой и подвздошных вен независимо от уровня их распространения, у всех больных без сопутствующей тяжелой патологии, без неустранимых факторов риска венозного тромбоза, при одностороннем поражении и благоприятной динамике гемостаза;
• флотирующие тромбы нижней полой вены с локализацией верхушки непосредственно под почечными венами, на их уровне или выше, исключающие имплантацию кава-фильтров в стандартную позицию, у больных с онкологическими заболеваниями, сердечно-сосудистой патологией, с двусторонним тромбозом вен нижних конечностей, с неадекватным ответом системы гемостаза на антикоагулянтную терапию. Противопоказания к катетерной тромбэктомии определяются техническими трудностями или невозможностью ввести, или извлечь тромбэкстрактор из внутренней яремной вены. Абсолютным противопоказанием является диаметр внутренней яремной вены менее 0,8 см; относительные противопоказания возникают у тучных пациентов с короткой шеей. Тромбоэкстрактор (ТРЭКС) обеспечивает высокую надежность захватывания, отделения и удержания тромба или его фрагмента; минимальную травматичность; максимальную простоту и эффективность манипулирования за счет использования многофункциональной универсальной петли-ножа и ловушки-мешка как единого конструктивного инструмента; сохранение кровотока во время всей операции; использование инструмента одного размера для любого просвета сосуда за счет изменяемости диаметра раскрытия петли и ловушки соответственно.

Результаты: Тромбэкстрактор состоит из полиэтиленового мешочка, который подсоединен одним концом к несущему двухпросветному полиуретановому катетеру диаметром 10 F. Через просвет меньшего диаметра проведена нитиноловая струна, с петлей на конце, которая при закрытии полиэтиленового капюшона выполняет роль режущего инструмента. Петля выходит из канала на расстоянии 1,5 см от верхушки катетера и пропущена через широкую дистальную часть синтетического мешка по типу "кисета". Конфигурация металлической петли такова, что при ее открытии она располагается перпендикулярно к продольной оси несущего катетера, формируя синтетический мешок в виде открытого с одного конца "капюшона".

В проксимальной части мешка выполнено двенадцать сквозных отверстий диаметром до 2 мм, которые обеспечивают постоянный достаточный кровоток через капюшон в момент его полного открытия в просвете нижней полой вены. Основной просвет катетера необходим для проведения струны и введения контрастного вещества, а также дополнительного инструментария. На участке катетера, расположенном внутри капюшона, имеется дополнительное отверстие для поступления контрастного вещества, что позволяет контролировать ход вмешательства. Методика эндоваскулярной катетерной тромбэктомии из нижней полой вены представлена на рисунке 1.

На рисунке 2 и 3 изображено поэтапное удаление венозного опухолевого тромба из просвета нижней полой вены. На Рисунке 4 изображен финальный этап оперативного вмешательства, состоящий из краевого отжатия нижней полой вены в области устья почечной вены с ее иссечением.

На рисунке 5 изображен фрагмент опухолевого тромба извлеченный при помощи тромбоэкстрактора ,ТРЭКС,. Оперативный доступ выполняется после проведения необходимой ангиографической диагностики, которая доказывает наличие
флотирующего тромба, позволяет определить его размеры и локализацию, визуализировать анатомическую структуру инфраренального отдела НПВ. Оперативный доступ осуществляют с применением местной анестезии, пациент находится в
положении лежа на спине с повернутой головой влево. Данное положение больного обеспечивает оптимальный доступ для выделения правой яремной вены. Под рентген контролем через флеботомический разрез протяженностью около 2 см вводят ангиографический проводник в яремную вену и продвигают в НПВ, где его устанавливают, далее по проводнику проводят закрытый тромбоэкстрактор, устанавливая его выше верхушки опухолевого тромба. Для перекрытия просвета НПВ полностью открывают капюшон тромбоэкстрактора. Тромбоэкстрактор не препятствует току крови в нижней полой вене благодаря боковым отверстиям на капюшоне тромбоэкстрактора. Далее открытый капюшон двигают по просвету НПВ, натягивая, его тромб до его основания. После этого производят введение рентген контрастного вещества для контроля попадания опухолевого тромба в капюшон тромбоэкстрактора. Удерживая несущий катетер в одном положении закрывают капюшон, срезая петлей опухолевый флотирующий тромб у основания, и он оказывается весь расположен в капюшоне тромбоэкстрктора. Далее его удаляют через флеботомический разрез. Далее необходимо выполнение контрольной кавографии, которая подтвердит эффективность оперативного вмешательства. После проведения вышеуказанных процедур необходимо ушить непрерывным швом флеботомический доступ. При тяжелом состоянии больного, наличием тяжелой сопутствующей патологии катетерная тромбэктомия может быть ограниченна установкой временного или постоянного кава-фильтра, который устанавливается до ушивания вены. В данном случае оперативное вмешательство будет носить паллиативный характер. После проведения данного оперативного вмешательства показано назначение всем пациентам независимо от объема оказанной помощи антикоагулянтную терапию. При наличии опухолевых тромбов значительных размеров тромбоэкстракцию, как правило, проводят в несколько этапов, за этап удаляя не более 4 см тромба. В зависимости от состояния больного операция может быть завершена частичным освобождением полости нижней полой вены для установки интравенозного кавафильтра и будет называться частичной тромбэктомией, или ее проводят вплоть до полного удаления тромба из просвета нижней полной вены (полная тромбэктомия).

Клинический пример: Больной Т. 69 лет, находился на стационарном лечении в отделении урологии городской больницы №2 с клиническим диагнозом: Опухоль левой почки. Опухолевый тромб нижней полой вены, доходящий до правого предсердия.T3сN1M0, проходивший лечение в урологическом отделении городской больницы №2. Больному произведена эндоваскулярная тромбэктомия по описанной выше методике. Продолжительность операции составила 2 часа 35 минут.
На третий день после операции пациент активизирован, на пятый день восстановился самостоятельный стул. Послеоперационных осложнений не было. Нефрэктомия с удалением части тромба в почечной вене проводилась вторым этапом классическим лапаротомным доступом.

Продолжительность наблюдения за пациентом на сегодняшний день составляет один год. Обсуждение. Основным методом лечения почечно-клеточного рака, осложненного опухолевым венозным тромбозом является радикальная нефрэктомия в сочетании с тромбэктомией. В ряде случаев может потребоваться резекция и реконструкция нижней полой вены и метастазэктомия. Частота периоперационных осложнений зависит от высоты расположения тромба.
Первый и второй уровни локализации тромба легко поддаются резекции, с низкой частотой осложнений, только при применении лапаротомического доступа. Уровень 3 или 4 тромбов могут быть подвержены резекции при обширной мобилизации печени или использовании кардиопульмонального шунтирования (КПШ). Введение (КПШ). (7) и остановки кровообращения в условиях гипотермии (12) позволило удалять такие опухоли и снизить частоту тромбоэмболии. Однако КПШ увеличивает продолжительность операции и может привести к значительной потере крови, ишемическим поражениям центральной нервной системы и других органов и послеоперационной коагулопатии . (10). Периоперационная частота осложнений в случаях комбинирования КПШ и кровообращения в условиях гипотермии может достигать 31%. (4). Некоторые исследовательские группы успешно применяли внутрисосудистую окклюзию нижней полой вены для снижения смертности. ZiniL.. (14) выполняли каватомию ниже уровня тромба и резецировали тромбы 2 и 3 уровней при непрерывном мониторинге с помощью трансэзофагеальной ульрасоногафии, обтурируя нижнюю полую вену баллонным катетером, выдвинутым выше опухолевого тромба и вытягивая тромб из IVC. Применение этой процедуры успешно уменьшило частоту основных осложнений, включая тромбоэмболию. Однако техника Зини по-прежнему влечет за собой значительный риск эмболии, поскольку катетер направляется к тромбу. (5). Rigberg et al. (11) проводили надпеченочную окклюзию нижней полой вены баллонным катетером, введенным через внутреннюю яремную вену. Этот метод, однако, применим только для удаления тромбов второго уровня. Позиционирование баллона катетера может быть затруднено. Еще одна проблема заключается в нарушении печеночного венозного оттока при супрагепатической окклюзии, осложнения, которые может быть опасным для пациента. Yang Y.. (13) применяли менее инвазивный метод, подобный Rigbergу 10 пациентам с венозными тромбами второго уровня. В этом методе хирург окклюзирует надпеченочный, подиафрагмальный сегменты нежней полой вены баллоны катетером, введенным через внутреннюю яремную вену. Окклюзия IVC была допустимой в 90% случаев, и никаких серьезных послеоперационных осложнений не возникало. Восемь пациентов были живы и без опухолей при последнем наблюдении. Metcalfe C. (8) модифицировали технику Ян, удерживая среднее артериальное давление с постоянным значением и используя интраоперационную каваграмму. Kanka K.C. и др. (6) слегка модифицировали эти методы для резекции 3ТТ уровня 3. Они применяли исключение IVC выше уровня тромба с надувным баллоном, вставленным через правый IJV Это, однако, потребовало достаточного расстояния между VTT и устьем печеночных вен и не могло быть применимо в случаях длинных тромбов. До того, как метод VTTP BC был разработан в 2011 году, авторы за 10 лет провели операции у 33 пациентов, чтобы удалить RCC в сочетании с опухолевым тромбом в IVC. У этих пациентов все смертельные случаи были вызваны послеоперационной прогрессией основного заболевания. Тем не менее десятилетний опыт работы с тромбозом опухоли каменной вены 3-го уровня показал, что его можно удалить с помощью менее агрессивного хирургического подхода (9).
Опыт нашего исследования показывает, что менее инвазивный метод имеет значительные клинические преимущества, поскольку он не требует использования торакотомии, сердечно-легочного шунтирования, остановки кровообращения в условиях гипотермии и мобилизации печени и снижает вероятность тромбоэмболии.

Выводы.
1) Предложенная методика рентгенэндоваскулярной тромбэктомии позволяет избежать агрессивной оперативной тактики, а также уменьшить травматичность, время оперативного вмешательства.
2) Данная методика существенно снижает биологическую травматичность оперативного вмешательства, а также вероятную интраоперационную кровопотерю.
Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

Литература
1. Алексеев Ю.Г. Особенности диагностики и лечения рака почки в России: предварительные результаты многоцентрового кооперированного исследования /Алексеев Б.Я., Анжиганова Ю.В., Лыков А.В. и соавт. // Онкоурология. – 2012. - № 3. – С.24–30.
2. Комяков Б.К. Хирургическое лечение больных местно-распространенным и диссеминированным почечно-клеточнымраком./ Комяков Б.К., Амятнин С.А., Нариманян З.Н., и соавт. // Врач-аспирант. – 2012. – Т. 52. − №3(3). – С.403-408.
3. Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология / Б.П. Матвеев. − М., 2011. – 931с.
4. Boorjian S.A. Renal cell carcinoma: vena caval involvement/ Boorjian SA, Sengupta S, Blute ML. // BJu int. – 2007. − v.99(1239). – P.44.
5. Ciancio G. Endoluminal occlusion of the inferior vena cava in renal cell carcinoma with retro- or suprahepaticcaval thrombus / Ciancio G, Soloway M. // BJu int. – 2006. – v. (98)915.
6. Kanka K.C. Endoluminal control of the inferior vena cava during resection of a level iii tumor thrombus associated with renal cell carcinoma: A case report and review of the literature/ Kanka K.C, Tabibian L., Alexander J. // Vasc Endovascular Surg. – 2010. – v (44)499. – P.502.
7. Marshall V.F. Surgery for renal cell carcinoma in the vena cava/ Marshall VF, Middleton rG, holswade Gr, Goldsmith Ei// J urol. – 1970. – v. (103)414 – P.20.
8. Metcalfe C. Antegrade balloon occlusion of inferior vena cava during thrombectomy for renal/ Metcalfe C, Chang-Kit L, Macdonald S, Black P. // Canadian urological Association Journal. – 2010. – v.4 (105). – P. 8.
9. Nagy Z. Less invasive treatment option for renal carcinoma with venous tumor thrombus/ Nagy Z, Panovics J, Szendroi A, Szász MA // Croat Med J. – 2014. – v.(55)265. – P.70.
10. Nesbitt JC. Surgical management of renal cell carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus/ Nesbitt JC, Soltero Er, dinney CPN, Walsh GL, SchrumpdS, Swanson dA, et al. //Ann Thorac Surg. – 1997. – v. 63(1592). – P.600.
11. RigbergdA. Balloon control of the suprahepatic inferior vena cava: A novel technique for renal cell carcinoma tumor thrombus/ RigbergdA, Jimenez JC, Lawrence PF //Ann Vasc Surg. −2008. – v. (22)200. – P.2.
12. Vaislic C. Surgical resection of neoplastic thrombosis in the inferior vena cava by neoplasms of renal-adrenal tract/ Vaislic C, Puel P, Grondin P, Vargas A.// Vasc Surg. – 1983. – v. (17) 322. – P.6.
13. Yang Y. Temporary balloon occlusion of inferior vena cava in resection of renal tumor with vena cava thrombus extension/ Yang Y, Sun S, Xiao X, Song Y, Cai W, Wang M, et al.// Urology. – 2009. – v.(73)645. – P.8.
14. Zini L. Endoluminal occlusion of the inferior vena cava in renal cell carcinoma with retro- or suprahepaticcaval thrombus/ Zini L, Haulon S, Leroy X, Christophe d, Koussa M, Biserte J, et al. //BJu int. – 2006. – v.(97)1216. – P. 20.