УДК 616.155.3: 616.71-007.234-085

С.М. БАХРАМОВ, А.У. ФАРМАНКУЛОВ

Ташкентский Институт Усовершенствования врачей МЗ Республики Узбекистан, г. Ташкент

Рентгеноденситометрический анализ костей скелета при множественной миеломе

Контактное лицо:

Фарманкулов Азиз Уразкулович

ассистент кафедры гематологии и трансфузиологии Ташкентского института усовершенствования врачей МЗ Узбекистана

100007, Узбекистан, г. Ташкент, ул. Паркентская, д. 51, тел. 8-10-99894-973-28-56, e-mail: aziz.farmankulov@mail.ru

Contact:

Farmankulov A.U.

Assistant of the Department of Hematology and Transfusiology of the Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education of Healthcare Ministry of Republic of Uzbekistan

51 Parkentskaya St., Tashkent, Uzbekistan, 100007, tel. 8-10-99894-973-28-56, e-mail: aziz.farmankulov @ mail.ru

Статья посвящена проблемам рентгеноденситометрического анализа степени остеопороза (ОП) при множественной миеломе (ММ). Рассматривается течение остеопороза у больных при множественной миеломе, которые получали на фоне общепринятой полихимиотерапии (ПХТ) бисфосфонаты. Применение бисфосфонатов в терапии ММ способствует более лучшему купированию остеопороза. Метод рентгеноденситометрии может служить объективным критерием для оценки ПХТ и препаратов для лечения ОП у больных с ММ.

Ключевые слова: множественная миелома, рентгеноденситометрия, остеопороз, бисфосфанаты.

S.M. BAKHRAMOV, A.U. FARMANKULOV

Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education of Healthcare Ministry of Republic of Uzbekistan, Tashkent

Roentgendensitometric evaluation of bone tissue in patients with multiple myeloma

The article is devoted to the problems of roengendensitometric evaluation of osteoporosis (OP) degree in multiple myeloma (MM). It has been observed osteoporosis in patients with multiple myeloma who received bisphosphonates against the background of common polychemotherapy (PCT). The application of bisphosphonates in MM therapy promotes better osteoporosis arresting. Roengendensitometry method can serve as an objective criterion to estimate PCT and therapeutical agents to treat OP in patients with MM.

Key words: multiple myeloma, roengendensitometry, osteoporosis, bisphosphonates.

Введение. Множественная миелома (миеломная болезнь, болезнь Рустицкого – Калера) — злокачественная опухоль, исходящая из плазматических клеток, секретирующих патологический парапротеин. Поражение скелета при множественной миеломе (ММ) является ведущим клинико-рентгенологическим синдромом и в развернутой стадии заболевания наблюдается у всех больных. В основе этого лежит усиление резорбции костной ткани, связанное с инфильтрацией миеломными клетками, повышением активности остеокластов и нарушением процесса ремоделирования кости. Боли в костях отмечаются у 70% больных [6]. Нередко возникают патологические переломы с деформацией грудной клетки, компрессией тел поясничных и грудных позвонков, приводящие к компрессии спинного мозга и периферическим параличам. В первую очередь деструкции подвергаются плоские кости (ребра, грудина, череп, таз) позвонки, реже — трубчатые кости (преимущественно эпифизы). При диффузной форме ММ наблюдается диффузный остеопороз (ОП) без очагов остеодеструкции [6]. В последние годы особое внимание уделяется проблеме остеопороза. Он, как крайнее проявление остеопении, является частой причиной резкого снижения качества жизни больных, страдающих различными соматическими патологиями, в том числе и у больных с гемобластозами. При ММ остеопороз без признаков остеолиза обнаруживается в 27% случаев [1]. На сегодняшний день пока не разработаны эффективные методы раннего распознавания остеопороза без признаков остеолиза при ММ. Проблемным будет и выбор адекватного лечения и профилактики остеопении и остеопороза при гемопатиях. Частые спонтанные переломы костей значительно ухудшают качество жизни пациентов, страдающих множественной миеломой и других парапротеинемических гемобластозов. Часть переломов имеет неосложненное течение и заканчивается полным выздоровлением больного после проведения адекватного лечения. Однако во многих случаях переломы становятся причиной болей, костных деформаций, ограничения объема движений, потребности в постоянном медицинском уходе, психологических и других проблем, приводящих к снижению качества жизни, инвалидности и нередко — смерти. Наиболее опасен осложнениями перелом шейки бедра, который требует госпитализации в 50% случаев, а в 10% случаев — постоянного домашнего ухода за больным в течение года [2]. 11% больных после перенесенного перелома шейки бедра навсегда утрачивают возможность самостоятельно ходить, и только 30-50% пациентов полностью восстанавливают свой физический уровень. По мнению ряда исследователей, основным изменением при остеопорозе является снижение общей костной прочности [3]. В исследованиях in vitro показано, что 70-80% ее вариабельности определяется истинной плотностью костной ткани [4], которую сегодня измерить in vivo невозможно. Существуют различные способы косвенной оценки костной плотности, ведущим из которых является рентгенологический. Однако традиционное рентгенологическое исследование не является средством ранней диагностики ОП, так как визуально снижение костной плотности можно определить при ее снижении не менее, чем на 25-30%, и не позволяет количественно оценить потерю кальция в кости. Большинство исследователей придерживаются мнения, что измерение костной массы является наилучшим подходом к выявлению лиц, страдающих и склонных к развитию ОП [5]. Современные методы диагностики ОП основаны на количественном исследовании минеральной плотности костной ткани (МПКТ) — остеоденситометрии, одним из которых является рентгенографическая денситометрия.

                Цель исследования — количественно оценить степень остеопороза кости при множественной миеломе до лечения и после лечения, включающего помимо курсов ПХТ применения бисфосфонатов.

                Материалы и методы

В исследование включено 44 больных в возрасте от 22 до 56 лет с ММ (10 мужчин, 25 женщин). Из них 17 больным проведена рентгеноденситометрия позвоночника в боковой проекции в L_1, L₂, L₃ и L₄, денситометрия черепа у 18 больных и кости таза — у 9 больных. Повторная денситометрия позвоночника в тех же проекциях проведена через 8-9 месяцев 8-ми больным, которые на фоне полихимиотерапии (ПХТ) (цитостатики + глкокортикоиды) получали бисфосфонаты («Бонефос», производства «Шеринг-АГ»). Обследованных пациентов разделили на 2 группы. В первую группу вошли 4 мужчин и 4 женщин в возрасте от 44 до 56 лет, получившие бисфосфонаты на фоне традиционной терапии (ПХТ). Вторую — составили 36 больных (9 пациентов, которым проведена денситометрия позвоночника, 9 — денситометрия таза и 18 — черепа), которые на фоне полихимиотерапии не получали противоостеопенические препараты. Повторная денситометрия проводилась в обеих группах. Контрольную группу составили 27 человек в возрасте от 36 до 54 лет (20 мужчин, 7 женщин), которые не страдают миеломной болезнью. Из них 5-м проведена (5 мужчин в возрасте от 42 до 60 лет) денситометрия позвоночника в боковой проекции в L_1, L₂, L₃ и L₄, черепа — у 14 и таза — у 8 человек. Исследования проводилось на аппарате X-RITE 331 (США).

Статистическую обработку осуществляли на персональном компьютере с использованием программы StatSoftInc. (2001) STATISTIKAversion 6. Использовали методы вариационной статистики с расчетом корреляции, средних показателей (М), их ошибок (m). Оценку достоверности проводили по критерию Стьдента (t). Достоверность считали при р≤0,05.

                Результаты

Приведенные исследования показали, что во второй группе больных (n=17) с множественной миеломой, получавших в течение года полихимиотерапию, выявлено снижение костной массы в L₁=0,24±0,14;  L₂=0,33±0,13; L₃=0,34 0,13; L₄=0,27±0,12 по отношению к контрольной группе (n=5) L₁=1,03±0,1;L₂=1,06±0,08; L₃=1,07±0,08;  L₄=1,07±0,08 (р<0,05). При повторной денситометрии через 8-9 месяцев у больных, принимавших бонефос на фоне ПХТ, были получены следующие показатели: (n=8) L₁=0,45±0,09; L₂=0,52±0,06; L₃=0,58±0,08; L₄=0,42±0,08 (р<0,05). Как видно из приведенных данных, у больных, принимавших в комплексе, с полихимиотерапией бисфосфонаты, отмечено положительное воздействие на костный метаболизм, без дальнейшего снижения костной массы. У 18 больных при денситометрии черепа в 2 точках были получены следующие показатели: I=0,25±0,06, II=0,38±0,06, в контрольной группе (n=14): I=0,83±0,07, II=0,86±0,07 (р<0,05). При денситометрии таза у 9 больных с ММ получены следующие показатели в трех точках: А=0,34±0,11, В=0,31±0,07, С=0,32±0,07 по отношению к контрольной группе (n=8): А=0,95±0,05; В=0,72±0,05; С=0,57 0,09 (р<0,05).

                Обсуждение полученных результатов

Таким образом, по нашим предварительным данным имеют место статистически достоверные различия в виде уменьшения минеральной плотности костной ткани у больных с миеломной болезнью до начала лечения бисфосфанантами и химиотерапии относительно группы здоровых лиц. В процессе лечения, с применением бисфосфонатов и полихимиотерапии выявилась отчетливая тенденция в виде улучшения минеральной плотности костной ткани, по сравнению с данными полученными до начала лечения. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости включения в протокол лечения множественной миеломы, помимо полихимиотерапии, и бисфосфанатов, позволяющих предотвратить дальнейшую резорбцию костной ткани. По нашим и литературным данным, метод рентгеноденситометрии дает возможность не только предугадать развитие остеопороза на ранних стадиях, но и оценить эффективность проведенного лечения у больных с миеломной болезнью. Метод рентгеноденситометрии позволяет количественно определить степень поражения костной ткани при множественной миеломе. Рентгеноденситометрические показатели плотности тел поясничных позвонков, костей черепа и таза могут служить объективными критериями для оценки эффективности ПХТ и препаратов для лечения остеопороза у больных с миеломной болезнью.

Выводы

1. Метод рентгеноденситометрии позволяет количественно оценить степень поражения костной ткани при множественной миеломе.
2. Рентгеноденситометрические показатели плотности тел поясничных позвонков, костей черепа и таза могут служить объективными критериями для оценки эффективности ПХТ и препаратов для лечения остеопороза у больных с миеломной болезнью.

Литература

1. Гематология: Новейший справочник / Под. общ. ред. К.М. Абдулкадырова. — СПб.: Изд-во Эксмо, 2004. — 928 с.
2. US Congress Office of Technology Assessment. Hip Fractures Outcomes in People Age 50 and Over – Background Paper. OTA-BP-H-120. Washington DC: US Government Printing Office, July 1994.
3. Frost H.M. Perspective: changing views about 'osteoporoses' (a 1998 overview) // Osteoporos. Int. — 1999. —Vol. 10, № 5. —P. 345-352.
4. Оценка риска переломов и ее применение для скрининга постменопаузального остеопороза // Доклад Рабочей группы ВОЗ. – Женева: Всемирная организация здравоохранения, 1994. — 184 с.
5. Peck W.A. Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis / W.A. Peck, P. Burckbardt, C. Christiansen et al. // Am. J. Med. — 1993. — № 94. — P. 646-650.
6. Алексеев Г.А. Миеломная болезнь (Плазмоклеточный парапротеинемический ретикулоз) / Г.А. Алексеев, Н.Е. Андреева. — М.: Медицина, 1966. — 246 с.