УДК 616.637
Е.В. АРХИПОВ
Казанский государственный медицинский университет
БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ: КАК ДИАГНОСТИРОВАТЬ И КОГДА ЛЕЧИТЬ?
Контактное лицо:
Архипов Евгений Викторович
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей врачебной практики Казанского государственного медицинского университета
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. +7-903-342-53-25, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Contact:
Arkhipov E.V.
PhD, assistant of the General Practice Department of Kazan State Medical University
49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. +7-903-342-53-25, e-mail:
Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
В статье раскрыты вопросы диагностики и тактика лечения бессимптомной бактериурии, основанные на доказательной медицине.
Ключевые слова: инфекция мочевых путей, бессимптомная бактериурия, лечение.
E.V. ARKHIPOV
Kazan State Medical University
ASYMPTOMATIC BACTERIURIA
The article reveals the problems of diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria, evidence-based medicine.
Key words: urinary tract infection, asymptomatic bacteriuria, treatment.
Инфекция мочевых путей (ИМП) — синдром, включающий в себя острые инфекции верхних и нижних мочевых путей, мужских половых органов и бессимптомную бактериурию (ББУ). ИМП входят в перечень двадцати наиболее частых причин обращения к врачу общей практики, составляя до 2-6% обращений к семейным врачам [2].
В современной клинической практике широко обсуждаются вопросы скрининга ББУ у лиц с высоким риском развития клинически манифестной ИМП, вопросы диагностики и тактики ведения пациентов.
ББУ — бактериальная колонизация мочевыводящих путей и, соответственно, обнаружение бактерий в титре 105 колониеобразуещих единиц (КОЕ) в 1 мл образца мочи, полученным в условиях, исключающих контаминацию, или обнаружение бактериурии при микроскопии без клинико-лабораторных признаков заболевания мочевой системы.
ББУ выявляют случайно или в результате скрининга, при этом жалобы, дизурия и другие клинико-лабораторные признаки заболевания и нарушения функции почек и мочевых путей отсутствуют.
Распространенность ББУ варьирует в широких пределах в разных популяциях и зависит от пола и возраста, половой активности, функциональных и структурных нарушений, сопутствующей патологии. В раннем детстве ББУ встречается крайне редко (0,001% у мальчиков в возрасте до 5 лет; 1-4% девочек) и развивается, как правило, на фоне врожденных аномалий развития мочевыводящей системы [1]. Для молодых здоровых мужчин ББУ не характерна, однако у пожилых ее частота нарастает с 3,6 до 19%, что обусловлено развитием гиперплазии предстательной железы и нарушением уродинамики. Среди здорового женского населения распространенность ББУ также увеличивается с возрастом — от 1% среди школьниц до 16% и более среди женщин 70 лет и старше. У молодых женщин ББУ тесно связана с сексуальной активностью: 5% здоровых пременопаузальных замужних женщин против 0,7% монахинь. При беременности частота ББУ составляет 2-9% и более. ББУ характерна для женщин с сахарным диабетом — 9-27%, значительно превышая таковую у здоровых женщин. У 28% диализных больных ББУ сочетается с лейкоцитурией за счет уменьшения диуреза и недостатка адекватного пассажа мочи. ББУ также характерна для пациентов с повреждениями спинного мозга с нарушениями функций тазовых органов или мочевыми катетерами (кратковременная установка катетера — частота ББУ составляет 9-23%; при долговременных катетерах ББУ выявляется в 100%).
К факторам риска развития ББУ могут быть отнесены женский пол и сексуальная активность (распространенность ББУ выше у замужних женщин), сопутствующая патология — сахарный диабет (увеличение распространенности среди женщин моложе 65 лет от 2-6% до 7,9-17,7%), возраст (увеличение частоты возникновения у женщин и мужчин), наличие катетера (у 3-6% людей имеется бактериурия при ежедневной катетеризации; все пациенты с постоянным катетером имеют бактериурию) [8].
Согласно критериям Американского общества инфекционных болезней (IDSA, 2005), диагноз ББУ может быть установлен в следующих случаях:
— у женщин при выделении одного и того же штамма бактерий в титре ≥105 КОЕ/мл не менее чем в двух образцах средней порции мочи, последовательно собранных в асептических условиях с промежутком более 24 часов 2b,B(табл. 1 и 2) [6];
— у мужчин при однократном выделении бактериального штамма в количестве ≥103 КОЕ/мл 2a,B [4];
— у лиц при однократном выделении бактериального штамма в количестве ≥102 в образце мочи, полученном при катетеризации мочевого пузыря 2a,B [6];
— у пациентов с постоянным уретральным катетером концентрация уропатогенов ≥105 КОЕ/мл при посеве мочи 2b,B [6];
— у пациентов при выделении бактериального штамма в титре 105 КОЕ/мл при посеве мочи, полученной при катетеризации в асептических условиях 2а,B [6].
Таблица 1. Уровни доказательности данных
|
Уровень |
Тип данных |
|
1а |
Доказательства получены путем метаанализа рандомизированных исследований |
|
1b |
Доказательства, полученные как минимум в одном рандомизированном исследовании |
|
2а |
Доказательства получены при проведении одного хорошо спланированного контролируемого нерандомизированного исследования |
|
2b |
Доказательства, полученные как минимум в одном хорошо спланированном квази-экспериментальном исследовании другого типа |
|
3 |
Доказательства получены при проведении неэкспериментального исследования (сравнительного исследования, корреляционного анализа, исследования отдельных клинических случаев) |
|
4 |
Доказательства, полученные из отчетов экспертных комиссий, на основе мнений или клинического опыта авторитетных специалистов |
Таблица 2. Степень рекомендаций
|
Степень |
Основание рекомендаций |
|
A |
Результаты получены при проведении хорошо спланированных клинических исследований, как минимум одно из которых было рандомизированным |
|
B |
Результаты получены при проведении хорошо спланированных нерандомизированных клинических исследований |
|
C |
Клинические исследования должного качества не проводились |
В структуре возбудителей ББУ у женщин наиболее часто выделяется Escherichiacoli (80-85%), при этом высеваемые штаммы характеризуются меньшей вирулентностью, чем штаммы Escherichiacoli, выделенные при острой ИМП [1]. У беременных чаще высевается Escherichiacoli— 65-70%, реже — Klebsiellapneumonia (до 10%) [3]. В качестве возможных причин рецидивов ИМП при беременности предполагают инфицирование Proteus mirabilis и Enterococcus faecalis. Для мужчин при ББУ наиболее характерно выделение Proteus mirabilis, а также коагулазонегативных стафилококков, грамотрицательных микроорганизмов и Enterococcus spp. При наличии постоянного катетера вне зависимости от пола обычно отмечается полимикробная бактериурия, и наиболее часто в этих случаях высеваются Pseudomonas aeruginosa и уреазо-продуцирующие микроорганизмы (Proteus mirabilis, Providencia stuartii, Morganella morganii).
Как правило, ББУ вызвана одним штаммом уропатогена, присутствие в моче двух и более видов микроорганизмов, особенно Lactobacilli, Corynebacteria species, Gardnerella, свидетельствует о контаминации мочи флорой с аногенитальной области.
Проведение скрининга на выявление ББУ оправдано только у беременных (оптимальный срок беременности для скрининга — 12-16 недель) ввиду угрозы тяжелых осложнений у матери (сепсис, ДВС-синдром, шок, респираторный дистресс-синдром, смерть) и плода (низкий вес новорожденных) 1a,А [9]; у пациентов перед проведением инвазивных вмешательств на органах мочеполовой системы, в т.ч. имеющих высокий риск развития кровотечения при повреждении слизистой 1b,А [6]; диализным пациентам с ББУ перед операцией трансплантации почки и с целью профилактики септических осложнений на фоне последующей иммуносупрессивной терапии. В остальных случаях скрининг на выявление ББУ не проводится.
Эмпирическая антимикробная терапия у пациентов с ББУ не проводится.
Лечение ББУ обязательно у беременных женщин, поскольку риск развития восходящей острой ИМП составляет 20-40% [7]. При назначении антибактериальной терапии учитываются результаты микробиологического посева мочи, чувствительность уропатогена и его резистентность к антимикробному препарату. Кроме того, при выборе антимикробного препарата у беременных учитывается безопасность используемого препарата (критерии FDA— Food and Drug Administration) для плода, высокая активность и низкий уровень резистентности возбудителя к препарату, концентрация препарата в моче и комплаентность. Выбор препаратов, применение которых безопасно во время беременности, ограничен. При отсутствии достоверной информации о безопасности антибактериального препарата во время беременности, он не назначается.
Абсолютно противопоказанными к применению во время беременности являются:
— фторхинолоны (хондротоксичекое действие, развитие артропатии у плода);
— оксолиновая кислота и пипемидиновая кислота (фетотоксические эффекты);
— тетрациклины (дефекты формирования скелета, зубной эмали у плода);
— ко-тримоксазола в I (влияние на развитие нервной трубки у плода) и III (гипербилирубинемия и ядерная желтуха у плода);
— аминогликозиды (риск ото- и нефротоксичности, нарушения нейромышечного проведения, повреждения VIII пары черепно-мозговых нервов у плода);
— нитроксолин (периферические полиневриты и атрофия зрительного нерва).
Курс антибактериальной терапии ББУ у беременных составляет от 3 до 7 дней. Цель леченая — эрадикация ББУ. Безопасными в лечении ББУ являются:
• Фосфомицина трометамол 3 г однократно;
• Нитрофурантоин (после 36 недели беременности использование нежелательно, поскольку возможно развитие гемолитической анемии у плода и новорожденного) 100 мг 2 раза в сутки;
• Цефалоспорины II-IIIпоколения (цефуроксим 250 мг 2 раза в день; цефиксим 400 мг 1 раз в сутки; цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки);
• Защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 500 мг 2 раза в сутки).
После проведенного лечения ББУ у беременных следует провести контрольное культуральное исследование мочи 4,А [5]. При повторном обнаружении бактериурии (16-33% случаев) назначается повторное лечение на основании чувствительности выявленных в моче микроорганизмов к антибиотикам. При повторяющейся ББУ во время беременности возможно применение низкодозовой антибактериальной терапии до родов и в течение 2-х недель после родов с ежемесячным бактериологическим контролем, исключение структурно-функциональных нарушений, способствующих нарушению пассажа мочи.
Препаратами 1-го выбора в лечении ББУ у небеременных (пациенты перед проведением инвазивных вмешательств на органах мочеполовой системы, в т.ч. с высоким риском развития кровотечения при повреждении слизистой; лица перед трансплантацией почки; пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию) являются фторированные хинолоны. В качестве препаратов 2-й линии могут быть использованы нитрофураны, фосфомицина трометамол, пероральные цефалоспорины III поколения. Продолжительность курса антимикробной терапии ББУ — от 1 дня (фосфомицина трометамол) до 3-х (фторхинолоны) или 7-ми дней (нитрофураны, цефалоспорины). При возникновении рецидива ББУ длительность курса антибактериальной терапии составляет 7-10 дней.
Таким образом, лечение ББУ показано у беременных женщин, у лиц перед проведением инструментальных урологических процедур и оперативных вмешательств, перед трансплантацией почки.
Литература
1. Волгина Г.В. Бессимптомная бактериурия — современная тактика диагностики и лечения // Нефрология и диализ. — Т. 14, № 1. — 2012. — С. 6-14.
2. Рафальский В.В. Резистентность возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP-I, UTIAP-II/ В.В. Рафальский, Л.С. Страчунский, О.И. Кречикова и др. // Урология. — 2004. — № 2. — С. 1-5.
3. Палагин И.С. Современное состояние антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты исследования «ДАРМИС» (2010–2011) / И.С. Палагин, М.В. Сухорукова, А.В. Дехнич и др. // Клиническая микробиологи и антимикробная химиотерапия. — 2012. — Т. 14, № 4. — С. 280-303.
4. Gleckman R. Reliability of a single urine culture in establishing diagnosis of asymptomatic bacteriuria in adult males/ R.Gleckman, A.Esposito, M.Crowley, G.A. Natsios// J. Clin. Microbiol.— 1979. — May;9(5). — Р. 596-597.
5. GrabeM. EAU. Guidelines on urological infections / European Association of Urology Guidelines / M.Grabe, T.Bjerklund-Johansen, H. Botto etal. // European Association of Urology. — 2013. — 106 p.
6. Nicolle L. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults / L. Nicolle, S. Bradley, R. Colgan et al. // Clin. Infect. Dis. — 2005. — Vol. 40. — P.643-654.
7. Patterson T.F. Detection, significance, and therapy of bacteriuria in pregnancy / L. Nicolle, S. Bradley, R. Colgan et al. // Infect. Dis. Clin. North Am. — 1997. — Vol. 11. — P.593-608.
8. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of suspected bacterial urinary tract infection in adults. — Edinburgh: SIGN. — 2012. — 45 p.
9. Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy / F. Smaill, J.C. Vazquez // Cochrane Database System Review. — 2007; (2): CD000490.