УДК: 616.36 – 002.3

Рыжкова О.В., Закирзянов М.Х., Сайфутдинов Р.Г., Синицына Т.А.

 ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России. 420012, г. Казань, ул. Муштари,11

МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска. 423450, РТ, г. Альметьевск, ул. Радищева, 67.

Бессимптомное повышение сывороточных аминотрансфераз (клинический случай)

 Резюме. Биохимическое исследование крови, с опреде- лением активности сывороточных аминотрансфераз – аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой – (АСТ) является скри- нинговым рутинным методом диагностики заболеваний печени. Однако обнаружение в сыворотке крови пациен- та повышения их активности, при отсутствии жалоб и клинических проявлений заболевания, требует исключе- ния других причины, в частности, патологию скелетных мышц.

Ключевые слова: сывороточные аминотрансферазы, бессимптомное течение,печень,скелетные мышцы,клинический случай.

Контактное лицо:

Рыжкова Ольга Владимировна

 Д.м.н., терапевт, МСЧ ОАО «Татанефть» и г.Альметьевса, 423450, РТ, г. Альметьевск, ул. Радищева, 67,

тел. (8553) 31-12-47, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Ryzhkova O.V., Zakirzjanov M.Kh., Saifutdinov R.G., Sinitsyna T.A.

Kazan State Medical Academy for Postdegree Education. 11 Mushtary street, 420012, Kazan, Russia.

MSC Tatneft, 67 Radisheva street, Almetjevsk, 423450, Tatarstan, Russia

Asymptomatic elevation of serum aminotransferases (clinical case)

Abstract. The biochemical blood test, with determination   of activity of serum aminotransferases – alanine (ALT) and asparticacid–(Asp)isascreeningroutinemethodofdiagnosis of diseases of a liver. However detection in serum of blood     of the patient of increasing of their activity, in the absence of complaints and clinical displays of a disease, demands an exception of others of the reason, in particular, pathology of skeletalmuscles.

Keywords: serum aminotransferases, asymptomatic course, liver, skeletal muscle, a clinical case.

Contact person:

Ryzhkova Olga

PhD, MSC Tatneft, 67 Radisheva street, Almetjevsk, 423450, Tatarstan, Russia, tel.: (8553) 31-12-47, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Поводом для обследования пациента И., 35 лет послужили изменения в биохимических тестах крови, выявленные при проведении планового медицинского  осмотра  в МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска. Зарегистрировано повышение аспартатаминотрасферазы (АСТ) 496 Ед/л (0-40 Ед/л) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) 167 Ед/л (0-40Ед/л).

Anamnesismorbi: Считает себя здоровым человеком. Жалоб не предъявляет. С января 2016 года начал заниматься в тренажерном зале.  Наблюдался  эпизод   болей  в   мышцах   верхних   конечностей, плечевого пояса и груди после силовых упражнений, которые самостоятельно купировались через несколько дней. При медосмотре болевой синдром отсутствовал.

Anamnesisvitae: Перенесенные заболевания: фундопликация по Ниссену по поводу аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) (2010г.). По результатам медицинских осмотров с 2012 по 2015 гг. патологии не выявлено. Инфекционный гепатит,венерические заболевания, туберкулез, аллергические реакции отрицает. Гемотрансфузий не было, вредных привычек   нет.   Аллергии   к лекарствам не отмечает. Прием биологически активных добавок (БАД), каких-либо лекарственных средств отрицает. Наследственность не отягощена.

Statuspraesensobjectives: Рост – 175см.  Вес  –  65кг.  ИМТ  =  21,2. При осмотре общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, высыпаний нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет.

Костно-мышечная система. Суставы внешне не изменены. Болезненности при пальпации мышц, суставов и костей нет.

Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное, ЧДД - 14  в минуту. При перкуссии ясный легочный звук над всей поверхностью легких. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система. Область сердца на вид не изменена. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет. ЧСС 65 в минуту, пульс удовлетворительного наполнения, АДпр 120/70,АДлев 110/70 мм рт.ст. Пульсация на периферических сосудах сохранена, шумов на них нет.

Был выставлен предварительный диагноз: Изолированный синдром цитолиза неясного генеза. Пациенту   рекомендовано:   стол №5, ограничение физических нагрузок. Назначено дообследование. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (в скобках указаны принятые в клинике нормы)

Общий анализ крови от 11.02.2016: Лейк. - 7,1х109/л (4-9 х109/л).   Эр.   -   5.24,х1012/л (4,0-5,1 х1012/л), Hgb - 145 г/л (132-164 г/л), ЦП - 0,81 (0,8-1,05), Hct - 40,8%  (40-48%). СОЭ –15мм/час. Лейкоформула: П/я - 1% (N1-6%), С/я –55,1%(45-70%), Лимф. –40,1% (18-43%),  Мон.–3,8% (2-9%), Баз. - 0% (0-1%),     Эоз - 0% (0-5%). Тромбоциты -236х109/л (180-320 х109/л).

Общий анализ  мочи от 11.02.2016: цвет - светло-желтый, прозрачная, уд.вес   -   1012   (1008-1026),  белок - отрицательно, глюкоза - отрицательно, лейк. – 1-2 (1-2-3), эр – отрицательно (1-2-3).

Биохимический   анализ    крови от   11.02.2016:   белок   -70   г/л(64-83   г/л),   АЛТ   167Ед/л   (<40 Ед/л), АСТ  -  496Ед/л  (<  40Ед/л), глюкоза-4,5ммоль/л (4,22-6,11 ммоль/л), билирубин общий –13,2мкмоль/л (8,5-20,5  мкмоль/л), триглицериды 2,0  мкм/л  (0,1-1,7  мкм/л),   общий холестерин - 4,8 мкм/л (3,3–5,2 мкм/л), ХС-ЛПВП - 1,3 ммоль/л (более 0,8 ммоль/л), ХС-ЛПНП -  2,5 ммоль/л (1,7-4,4 ммоль/л).

ИФА.   11.02.2016.  Тиреотропный гормон (ТТГ) - 1,69 мкМЕ/мл (0,4- 4,0 мкМЕ/мл), свободный тироксин (FТ4) - 15,8 пм/л (9,0-22,2 пм/л), антитела к тиреоидной пероксидазе (ТПО) - 17,9 Е/мл (<40 Е/мл),проста- тический специфический антиген (ПСА) 0,44 нг/мл (<4,0 нг/мл). Антитела к ВИЧ, HbsAg и, а-ВГС не обнаружены. РМП-отрицательно. ЭКГ от 11.02.16: Синусовый ритм, ЧСС 60 в мин. Электрическая ось сердца не отклонена. УЗИ органов брюшной полости и почек  от  11.02.16.  Печень:  правая доля. КВР - 155мм, левая–55мм,хвостатая - 15мм.,контуры ровные,паренхима изоэхогенная, эхоструктура однородная. Воротная вена диаметром 10мм.Желчныйпузырь:размеры: 63х27мм, стенки гиперэхогенные, неутолщены, содержимое желчного пузыря относительно гомогенное. Холедох – 5мм. Поджелудочная железа: головка 27 мм,тело 16 мм, хвост не визуализируется (метеоризм), контуры железы ровные,паренхима гиперэхогенная, эхоструктура однородная. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка: размеры - 91х37 мм, venalienalis – 4мм. Правая почка: 101х47 мм,толщина паренхимы 15мм.; дифференциация между корковыми мозговыми слоями есть; эхогенность ЧЛС повышена, конкрементов нет, в проекции ЧЛС мелкие гиперэхогенные включения, чашечки и лоханка не расширена. Левая почка: 103х45 мм, толщина паренхимы 14 мм., дифференциация между корковыми мозговыми слоями есть; эхогенность ЧЛС повышена, конкрементов нет,в проекции ЧЛС мелкие гиперэхогенные включения, чашечки и лоханка не расширена.

Мочевой пузырь: контуры ровные, стенки не утолщены, содержимое гомогенное, конкрементов нет, заполнение мочевого пузыря тугое. Предстательная железа: v= 19 см3, длина 34 мм, ширина 28 мм, толщина 38 мм, эхоструктура с   участками точечного фиброза.

Свободной жидкости в брюшной полости и в малом тазу нет.

Заключение: МКД. Не исключается простатит.

Несмотря на рекомендации, пациент продолжает выполнять силовые нагрузки.

13.02.2016 года выполнен контроль анализов.

 Биохимический   анализ    крови от 13.02.2016: белок -71 г/л (64- 83г/л), АЛТ - 369 Ед/л  (<40Ед/л), АСТ - 1135 Ед/л (< 40Ед/л), билирубин общий – 12,5 мкмоль/л (8,5-20,5мкмоль/л), билирубин прямой - 2,2мкмоль/л (0-3,4 мкмоль/л), билирубин                        непрямой - 10,3 мкмоль/л (1,7-17,6,4 мкмоль/л), щелочная фосфатаза - 71МЕ/л (30- 120МЕ/л),  ГГТП  -  14МЕ/л(0-55МЕ/л), креатинин крови - 72мкм/л (60-120мкм/л), Са - 2,2ммоль/л (2,1-2,5ммоль/л), КФК - 920Ед/л (<190Ед/л). Белковые фракции: альбумин-  59,1%  (55,8-66,1%),  альфа-1   глобулин   -   4,9%   (2,9-4,9%),  альфа-2 глобулин  -  10,8%  (7,1-11,8%), бета-1  глобулин  -  6,5% (4,7-7,2%),бета-2глобулин  -  3,2%  (3,2-6,5%),  гамма-глобулин - 15,5% (11,1-18,8%).

С 14.02.2016 по 20.02.2016   пациент полностью исключил повышенные физические нагрузки в спортзале. 20.02.2016 года – контроль анализов.

Биохимический анализ крови от 20.02.2016: белок - 71г/л (64-83г/л), АЛТ-36 Ед/л (<40Ед/л), АСТ-40 Ед/л (< 40Ед/л), билирубин общий – 10,5 мкмоль/л (8,5-20,5 мкмоль/л), щелочная фосфатаза - 61 МЕ/л (30- 120МЕ/л),  ГГТП  -  12МЕ/л (0-55МЕ/л), креатинин крови - 77 мкм/л (60-120мкм/л), Са - 2,2ммоль/л (2,1-2,5ммоль/л), КФК - 191 Ед/л (<190Ед/л).

АЛТ и АСТ – наиболее достоверные маркёры повреждения паренхимы печени [3]. АЛТ – внутриклеточный фермент из  группы аминотрансфераз, катализирующих взаимопревращения аминокислот и кетокислот путем переноса аминогруппы. Он катализирует обратимую реакцию переноса аминогруппы аланина на α-кетоглутаровую кислоту с образованием пировиноградной и глутаминовой кислот. Переаминирование происходит в присутствии кофермента – пиридоксальфосфата – производного витамина  В6. Этот процесс не является специфическим для печени, он происходит и в других органах, но с меньшей интенсивностью. Наиболее высокая активность АЛТ выявляетсяв печени и почках, меньшая – в сердце, скелетной мускулатуре, поджелудочной железе, селезенке, легких, эритроцитах. В гепатоцитах АЛТ локализуется, главным образом, в цитозольной фракции. Высвобождение ее в кровь происходит при нарушениях внутренней структуры гепатоцитов и повышении проницаемости клеточных мембран [2, 4, 6,8].

АСТ содержится в тканях сердца, печени, почек, скелетной мускулатуры, нервной ткани и в меньшей степени – в поджелудочной железе, селезенке и легких. В клетках она представлена двумя изоферментами – митохондриальным и  цитоплазматическим, около 1/₃ общей внутриклеточной активности АСТ локализуется в цитоплазме  клеток,

 Большие физические нагрузки вызывают повреждение мышечных волокон различной степени тяжести. Cразу после физических упражнений 16% мышечных волокон имеют легкие повреждения, 16% – более сильные и 8% — очень сильные [11]. Через час после выполнения эксцентрических упражнений у человека изменения регистрируются в 32% мышечных волокон, через три дня - в 52% [9]. Даже однократная высокоинтенсивная силовая тренировка приводит к повреждению большого количества мышечных волокон (от 30 до 80%).Результатом повреждения клеточной мембраны является выход в кровь цитоплазматических (миоглобин, АСТ)  и структурных (тропомиозин) белков скелетной мышцы. Диагностика микроповреждений мышечной ткани (ММТ) базируется на измерении активности в плазме крови саркоплазматических ферментов (креатинкиназы (КФК) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ)). Повышение их активности в плазме крови отражает значительное изменение проницаемости мембранных структур миоцита, вплоть до его полного разрушения.  Данный  факт отражает адаптацию организма человека  к физической нагрузке высокой интенсивности. Умеренное повышение КФК и АСТ – результат недостаточности кровоснабжения мышц и перенапряжение скелетной мускулатуры при интенсивных занятиях, резкое повышение – недостаточная тренированность. Доказано, что содержание в крови ферментов после значительных нагрузок силовой направленности может увеличиваться в 100 раз [10].

В процессе диагностического поиска при бессимптомном повышении активности сывороточных аминотрансфераз у пациента И. алкогольную и лекарственную природу заболевания можно исключить на основании данных анамнеза. Больной категорически отрицает прием алкоголя, наркотиков, любых лекарственных препаратов, витаминов, пищевых и альтернативных добавок, лекарственных растений, не зарегистрированных, либо запрещенных медикаментов. Вирусная природа заболевания также исключена в связи с отсутствием в сыворотке крови антител  к вирусу гепатита С и отрицательным тестом на HBsAg   (поверхностный антиген вируса гепатита В). Повреждения печени в результате нарушения функции щитовидной железы, в частности при гипотиреозе, отвергнуты на основании нормальных показателей ТТГ. Обращено внимание на значительное преобладание повышения АСТ (1135Ед/л) над АЛТ (369Ед/л) (коэффициент де Ритиса 3,1) в сочетании с нормальными показателями других печеночных проб и значительным ростом КФК (920Ед/л).  Это позволило предположить внепеченочный характер повышения аминотрансфераз, в частности, поражение мышц. Отсутствие характерных жалоб у пациента И., нарушения гемодинамики и ЭКГ дало основание исключить патологию сердечной мышцы. Несмотря на указание лишь единичного эпизода мышечных болей у обследуемого, повышения АСТ, АЛТ, КФК у него, нами расценено, как проявление повреждение клеток скелетной мускулатуры при повышенной силовой нагрузке. Нормализация этих показателей на фоне обычной физической активности при отсутствии медикаментозного лечения подтвердила этот диагноз.

 Литература

 1.  Венцак Е.В. Алкогольная болезнь печени и генетика, какая связь? / Венцак Е.В., Козлова Н.М., Тирикова О.В. // Дневник Казанской медицинской школы. – 2015. - №10. – С.39-45.

2.  Герман Е.Н. Принципы ведения пациента с бессимптомным повышением активности сывороточных аминотрансфераз. (Клиническое наблюдение) / Герман Е.Н., Маевская М.В., Люсина Е.О.,Ивашкин В.Т.//Российский журнал гастроэнтерологии,гепатологии, колопроктологии.–2010.–Том20,№1.–С.14-19.

3.  Еремина Е.Ю. Алкогольная болезнь печени // Дневник Казанскоймеди- цинской школы. - 2016. - № 11. – С.43-47.

4.  Иванченкова Р.А. Хронические заболевания желчевыводящих путей. / Иванченкова Р.А. – М.: Атмосфера, 2006. – 416с.

5.  ИвашкинВ.Т.Краткоеруководствопогастроэнтерологии/ ИвашкинВ.Т., КомаровФ.И.,РапопортС.И..–М.:Издат.Дом«М-Вести»,2001.–458с.

6.  Ильченко А.А. Биохимические показатели крови в выявлении нетипичных форм холедохолитиаза/ИльченкоА.А.,БыстровскаяЕ.В.//Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2004. - № 2-3. – С.54.

7.ИльченкоА.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей./ИльченкоА.А.// Руководство для врачей. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ООО«Издательство «Медицинское информационное агентство», 2011. – 880 с.

8.  Сайфутдинов Р.Г. Урсодезоксихолевая кислота при патологии печени // Дневник Казанской медицинской школы. – 2014. - №9 . – С.165-167.

9.   Friedén, J. Adaptive response in human skeletal muscle subjected to prolonged Eccentric training / Friedén J., Seger J., Sjöström M., Ekblom B. // International Journal Sports Medicine.- 1983. – V. 4. – P.177-183.

10.   Gibala, M.J. Changes in human skeletal muscle ultrastructure and force production after acute resistance exercise / Gibala M.J., MacDougall J.D., Tarnopolsky M.A., Stauber W.T., Elorriaga A. // Journal of Applied Physiology.- 1995. – V.78. – P.702-708.

11.    Newham D.J. Ultrastructural changes after concentric and eccentric contractionsofhumanmuscle/NewhamD.J.,McPhailG.,MillsK.R.,Edwards R.H.T. // Journal of the Neurological Scienses. -1983. – V. 61. – P 109–122.