Особенности лечения онихомикозов у пациентов с коморбидной патологией. Влияние онихомикозов на течение сопутствующих заболеваний

В статье указывается на возможность влияния онихомикоза на течение заболеваний внутренних органов, развитие осложнений в практике врачей терапевтов, эндокринологов, кардиологов, аллергологов, хирургов, дерматологов. Проведена оценка литературных данных с целью выявления причин высокой распространенности онихомикоза у больных старшего возраста. Оцениваются возможности лечения онихомикоза у пациентов с сопутствующей патологией, препятствующей назначению системных антимикотиков. Представленные результаты собственных наблюдений, показывающие возможности успешной местной терапии онихомикоза у таких пациентов.

Контактное лицо:

Корсунская И.М.

д.м.н., профессор ЦТП ФХФ РАН, 

Панченко А.В.

к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ (Москва) 

Peculiarities of treatment of onychomycosis in patients with comorbid pathology. The infl uence of onychomycosis on the course of comorbidities

The article points to the possibility of onychomycosis influence on the course of internal organs diseases, development of complications in the practice of therapists, endocrinologists, cardiologists, allergists, surgeons, dermatologists. The evaluation of literature data to identify the causes of high prevalence of onychomycosis in elderly patients. The possibilities of treatment of onychomycosis in patients with concomitant pathology that prevents the appointment of systemic antimycotics are evaluated. The presented results of own observations, showing the possibilities of successful local therapy of onychomycosis in such patients.

Contact person: 

I.M. Korsunskaya.
Doctor of medicine, Professor. Centre of Theoretical Problems of Physico-Chemical Pharmacology
of Russian Academy of Sciences, Moscow, Russia.
A.V. Panchenko.
Candidate of medical Sciences, Assistant. Pirogov Russian National
Research Medical University (RNRMU). Department of propaedeutics of internal diseases
and radiation diagnostics, Moscow, Russia.

Проблема онихомикозов, как разновидности поверхностных микозов, продолжает оставаться актуальной не только для современной дерматологии, но и для врачей других специальностей. Это касается врачей общей практики, эндокринологов, кардиологов, аллергологов, ревматологов, гнойных и сосудистых хирургов и др. К сожалению, во многих случаях врачи указанных специальностей не связывают особенности течения заболевания у курируемых ими пациентов с сопутствующим грибковым поражением ногтей. В то же время микотическая аллергия отягощает течение атопических заболеваний. Онихомикоз при декомпенсации сахарного диабета, иммунодефицитных состояниях вызывает распространенные поражения кожи, способствует развитию диабетической стопы, хронического рожистого воспаления конечностей, лимфостаза, элефантиаза. При применении цитостатиков, иммунодепрессантов, топических и системных глюкокортикостероидов поверхностная форма заболевания может перейти в висцеральную (инвазивную) и стать причиной, например, грибкового остеомиелита (1, 2, 3). По данным этих же авторов, наличие онихомикоза у больного сахарным диабетом повышает риск развития трофической язвы с 2,2% до 6,2%; гангрены с 1% до 4,7%; гангрены+язвы с 0,6% до 1,2% (рисунок 1).

Большую опасность несет сочетание онихомикоза и псориатического артрита. Процент выявления грибов с ногтевых пластинок и кожи при псориатическом артрите может достигать 89.5% (4). Мало кто из ревматологов и терапевтов перед началом лечения больного с псориатическим артритом отправляют его на обследование к микологу. А это значит, что большинство из таких пациентов получат, в соответствии с клиническими рекомендациями, длительную терапию метотрексатом, лефлуномидом, сульфасалазином, циклоспорином в качестве базисной терапии и, возможно, глюкокортикостероидными гормонами (4, 5). Иммуносупрессивный эффект может способствовать переходу поверхностного микоза в инвазивную форму. Особенно опасно в этом плане сочетание поверхностного микоза у больного псориатическим артритом и сахарным диабетом.

 Врачи общей практики, терапевты, кардиологи, гастроэнтерологи в своей работе должны учитывать, что системные антимикотики (например Интраконазол, Тербинафин) могут усилить действие некоторых лекарственных препаратов (блокаторы кальциевых каналов, непрямые антикоагулянты, бета - блокаторы, антидепрессанты), ухудшить течение заболеваний печени (сочетание со статинами).

Несмотря на то, что в последние десятилетия усилиями крупных фармацевтических кампаний синтезировано новое поколение антимикотических средств для системного применения, что позволило повысить эффективность лечения онихомикозов до 80-95% (6, 7) распространенность этого заболевания, особенно у лиц пожилого возраста остается недопустимо высокой. Так если в среднем распространенность оникохомикозов в нашей стране составляет около 8%, то в возрасте старше 61 года она может составить 40% (8, 9). А это именно те пациенты, которые заполняют стационары многопрофильных клиник, попадают на поликлинический прием. Фактически, можно говорить о том, что онихомикоз самое распространенное сопутствующее заболевание у лиц пожилого возраста в многопрофильной клинической больнице.

Мы уже говорили о возможности онихомикоза влиять на течение основного заболевания. Но вместе с тем у врачей не дерматологоческого профиля почти нет возможности лечить онихомикоз у своих пациентов. Связано это с необходимостью длительного (около 4 месяцев) специализированного лечения с приглашением дерматолога. Что в условиях стационара не возможно. Врачи не специализирующиеся в области дерматологии за лечение онихомикозов, как правило, не берутся. Таким образом, врач вынужден мириться с высоким риском осложнений у пациентов с онихомикозом.

 Каковы могут быть причины непомерно высокой распространенности онихомикозов в возрасте после 60 лет.

 Можно назвать много причин, но, возможно, начинать искать причины нужно с диагностики микозов. По данным Сергеева А.Ю., Сергеева Ю.В. «Выделить культуру возбудителя удавалось не более чем в 36% случаев. С внедрением более совершенных методик сбора материала и культивирования этот процент можно довести до 50–60. Даже в этом “идеальном” случае от трети до половины этиологии онихомикоза остается скрытой от врача» (9, 10). Это означает, что до 40% пациентов с выраженными клиническими проявлениями онихомикозов результаты посевов оказываются отрицательными (ложноотрицательными). Утолщение, изменение цвета ногтя, подногтевой гиперкератоз объясняют «возрастными изменениями». Понятно, что такие пациенты к дерматологу больше не обращаются, лечение не проводят, продолжая заражать окружающих. Эти же авторы (10) Сергеев А.Ю. в докладе «Онихомикоз в 2018 году» (11) сообща- ет о других, более достоверных, но вместе с тем более дорогостоящих и требующих квалифицированного врача-лаборанта методов лабораторной диагностики (микроскопия, флуоресцентные методы, гистологическое исследование биоптата ногтя, ПЦР диагностика, проточная цитометрия, иммуногистохимия, моноклональные антитела и др.). По данным Суколина и Яковлева, 2004 г. , Fernandes et al, 2008 г. каждое повторное микроскопическое исследование (до трех раз) повышает выявляемость онихомикоза на 8-10%. С 75-80% до 95%. Однако пациенту крайне редко предлагают эти методы диагностики, а тем более не предлагают (или пациент сам не соглашается) на повторные исследования при отрицательной первой пробе. В том же докладе указывается, что учитывая низкую информативность лабораторного подтверждения онихомикоза, высокую их стоимость и сложность забора материала в некоторых странах дерматологи начинают лечение онихомикоза без предвари- тельного лабораторного подтверждения (США 30-40% дерматологов Koshnick et al., 2007, Франция 53% дерматологов Mikailov et al., 2016).

Другой источник заражения – это 30% пациентов страдающие онихомикозом, которые знают о своем заболевании, но отказались от попыток лечиться, в том числе в связи с неэффективностью лечения, осложнениями в процессе лечения, дороговизной лечения, рецидивами заболевания и др.

Во всех случаях проблема лечения онихомикозов заключается в эффективности применяемых методов лечения. В настоящее время наиболее эффективным методом лечения онихомикозов является применение системных антимикотиков. Однако даже в случае отсутствия противопоказаний к их применению  эффективность метода «составляет от 40 до 80%» (12, 13). Эффективность системной терапии можно повысить сочетанием системной терапии и местной.

Таким образом, не менее 20 % пациентов с онихомикозом не получают результата от лечения системными препаратами. В основном это пациенты, у которых спектр чувствительности к применяемым препаратам не соответствует этиологии онихомикоза, возбудитель имеет резистентность к применяемому препарату, имеются сопутствующие заболевания (сахарный диабет, облитерирующий атеросклероз сосудов ног, варикозная болезнь сосудов нижних конечностей, гипотиреоз, ожирение, иммуносупрессивные состояния, доза препарата неадекватна поражению ногтя, нарушение всасывания препарата, токсические и анафилактические реакции на применяемые препараты). Помимо этого имеются пациенты, у которых применение системных препаратов противопоказано. Это заболевания печени, поджелудочной железы, желудка, почечная недостаточность, болезни крови, беременность, кормление грудью.

 По данным исследования Корсунской И.М. 2017 г. из 38 пациентов в возрасте от 18 до 63 лет, страдавших тотальной формой онихомикоза в сочетании с псориатической онихопатией в лечении системными препаратами было отказано, в связи с наличием противопоказаний, 10 па- циентам (26,32%) Рисунок 2.

Таким образом, имеется достаточно большая группа пациентов с онихомикозами, которым системная терапия противопоказана. Для их лечения можно применять только местные средства. Однако местная терапия онихомикозов значительно менее эффективна. Литературные данные указывают, что излечение таких больных не превышает 50% (11). Согласно «Федеральным Клиническим Рекомендациям по ведению больных с микозам кистей, стоп и туловища» местная терапия применяется при поражении единичных ногтевых пластин с дистального и боковых краев на 1/3-1/2 пластины. При больших поражениях эффекта от местной терапии ждать не следует, однако ситуация у ряда больных безвыходная.

 Указываются причины низкой эффективности местной терапии онихомикозов с большим объемом поражения ногтей. Помимо возможной резистентности возбудителя к применяемым средствам важным фактором является отсутствие возможности доступа местных средств к ногтевому ложу и матриксу пораженному грибком. Решить эту проблему возможно при помощи, например, не инструментального удаления пораженных участков ногтевой пластины. Ранее для этой цели применялись пластыри и мази с мочевиной, салициловой кислотой, йодидом калия, уксусной кислотой (мазь Аравийского, жидкость Бережного) изготовленные в аптеках. Данные прописи обладают хорошим кератолитическим действием, быстро размягчают и убирают ногтевую пластину. В настоящее время существуют готовые лекарственные и не лекарственные мази и кремы, обладающие выраженным кератолитическим действием. Однако их применение не гарантирует положительного эффекта при монотерапии. По нашему мнению это связано с тем, что при отсутствии возможности применения системных антимикотических препаратов не достаточно только удалить пораженный ноготь. Необходимо воздействовать на возбудителей заболевания, устранить грибковое заражение гладкой кожи (чаще всего кожи стоп), восстановить пораженную кожу ногтевого ложа при ее изменении, профилактически длительно обрабатывать растущую ногтевую пластину для предупреждения ее повторного заражения (до полного отрастания здорового ногтя). Для этой цели можно использовать комбинации различных препаратов и аппаратных методов, направленных на устранение ногтя, местного воздействия на возбудитель заболевания.

 Одним из возможных препаратов для терапии онихомикозов в данной группе пациентов является крем «ФУНДИЗОЛ», в виду своего состава и способа применения. Он создан на основе прописи для укрупненной внутриаптечной заготовки, известной как мазь Аравийского. Отличие его состава заключается в подобранной концентрации йодистого калия и салициловой кислоты, которые обладают кератолитическим действием только в отношении пораженной части ногтевой пластинки, не размягчая здоровый ноготь и не повреждая окружающую кожу. Предусматривается также одновременная обработка кремом «ФУНДИЗОЛ» кожи стоп и межпальцевых промежутков, что приводит к заживлению трещин, устранению шелушения, мозолей. Помимо йодида калия и эфиров параоксибензойной кислоты, в состав «ФУНДИЗОЛА» входит экстракт коры дуба, способствующий уменьшению потливости и запаха ног. Крем может длительно наноситься на растущий ноготь вплоть до полного отрастания для предупреждения его заражения с обуви, домашних вещей. Важна также возможность профилактического применения «ФУНДИЗОЛА» при посещении бассейнов, пляжей для предупреждения инфицирования.

Под  наблюдением находилось 42 пациента с диагнозом распространенный псориаз, поражение ногтевых пластинок, в возрасте от 38 до 71 года с сопутствующими патологиями: сахарный диабет, ССЗ (гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность), гепатозы различной этиологии. При микологическом исследовании ногтевых пластинок у 29 пациентов обнаружены нити мицелия и споры патогенного гриба. В виду соматической отягощенности  пациентам с выявленным онихомикозом применение системных антимикотиков было противопоказано. В качестве топической противогрибковой терапии назначался Фундизол.

 Через 1 месяц после начала применения препарата в соскобах с ногтевого ложа нити мицелия и споры гриба отсутствовали у 11 пациентов с поражением ногтевой пластинки по свободному краю. Через 2 месяца микологическое исследование показало отсутствие гриба у оставшихся 18 пациентов (Рисунок 3). Отмечается рост неизмененной ногтевой пластинки (фото 1, 2, 3,4).     Через 5 месяцев у пациентов (в возрасте до 50 лет) с поражением ногтевых пластинок кистей отмечено полное отсутствие измененных и рост здоровых ногтевых пластинок (фото 5, 6). Можно прогнозировать, что у пациентов старше 50 лет аналогичный клинический эффект бу- дет достигнут через 7-8 месяцев от начала терапии. Пациентам с псориатическим поражением ногтевых пластинок, у которых микологическое исследование показало отсутствие гриба, также назначался Фундизол в качестве кератолитического средства в течение 3-4 месяцев до полного отрастания неизмененной ногтевой пластинки, что несколько быстрее, чем при традиционной терапии.

Как видно из приведенных результатов, Фундизол является достаточно эффективным средством в терапии онихомикозов у пациентов с сопутствующим хроническим дерматозом и соматической отягощённостью, не позволяющей проводить системное антимикотическое лечение. Также Фундизол позволил ускорить процесс роста ногтевой пластинки у пациентов без микотической инфекции, но с псориазом ногтевых пластинок.

Список литературы.

1.       Levy LA. J Am Podiatr Med Assoc. 1997; 87: 546-550.

2.       Katz HI. Am J Managed Care. 1998; 4: 1471-1479.

3.       Boyko WL et al. Presented at: the 4th Annuaal International Meeting of the International Society for Pharmacoeconomics and Outccomes Research (ISPOR). May 23-26, 1999; Arlington, Va.

4.       Патология ногтевых пластин у больных псориазом, Корнишева В.Г., Кур- банов Б.М., Свиридова К.В. Вестник дерматологии и венерологии. 2008. № 3. С. 71-74.

5.       Российское общество дерматовенерологов и косметологов, ассоциация ревматологов России. Федеральные клинические рекомендации по ве- дению больных псориатическим артритом. Москва -2013

6.       Сергеев А.Ю., Иванов О.Л. Вопросы фармакокинетики и эффективность системной терапии онихомикозов. Иммунопатол., аллергол., инфектол. 2000; 2: 88-96.

7.       Сергеев А. Ю. Руководство по лабораторной диагностике онихомикозов –М.: Гэотар–Медицина.–2000.– С. 71–73.

8.       Ghannoum MA et al. J Am Acad Dermatol. 2000; 43: 641-648. 8. Scher PK, Coppa LM. Hosp Med. 1998; 34: 11-20.

9.       Levy LA. J Am Podiatr Med Assoc. 1997; 87: 546-550.

10.     Сергеев Ю. В., Сергеев А. Ю. Этиологический подход к лечению онихомикозов. //Вестн. Дерматол. Венерол.– 1998.– є. 2.– С. 68–71.

11.     Сергеев А.Ю. «Онихомикоз в 2018 году». Юбилейная конференция по медицинской микологии и микробиологии. Москва, 11-12 апреля 2018 г.

12.     Л. П. Котрехова, Н. Н. Климко, К. И. Разнатовский Современные методы лечения онихомикоза. «Лечащий врач» № 05/07.

 13.     Gupta A. K., Ryder C., Johnson S. Cumulative meta-analysis of systemic antifungal agents for the treatment of onychomycosis // Br J Dermatol. 2004; 150: 537–544