УДК: 616.127-005.8-07

¹Кокорин В.А., ²Гончаров А.П., ²Гончарова А.Я., ³Яковцева А.А. 

1ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1

2Научно-исследовательский центр Альянса компетенций «Парк активных молекул», 249030, Калужская область, г. Обнинск, Киевское ш., 3

3ООО «ОФК-Кардио», 249030, Калужская область, г. Об- нинск, Киевское ш., 3

Эффективность нового качественного экспресс- теста для определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты, в дифференциальной диагностике инфаркта миокарда

Резюме: Актуальность. Рекомендованные в настоящее время маркеры некроза миокарда (сердечные тропонины и МБ-фракция КФК) недостаточно эффективны в ранние сроки инфаркта миокарда. Сердечный белок, связывающий жирные кислоты, является перспективным ранним маркером повреждения миокарда, представляющим большой практический интерес.

 Ключевые слова: сердечный белок, связывающий жирные кислоты, острый инфаркт миокарда, ранняя диагностика, экспресс-тест

 Контактное лицо:

Кокорин Валентин Александрович

к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, г. Москва, ул. Островитянова,1. Тел.: +7-916-132-96-06, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1Kokorin V.A., 2Goncharov A.P., 2Goncharova A.Ya.,

3Yakovtsova A.A.

1Pirogov Russian National Research Medical University. 1 Ostrovityanova str., 117997, Moscow, Russia

2Alliance of Competences "Park of Active Molecules" Scientific Research Center. 3 Kievskoye shosse, 249030, Kaluga Region, Obninsk, Russia

3OOO «OFK-CARDIO», 3 Kievskoye shosse, 249031, Kaluga Region, Obninsk, Russia

Effectiveness of the new qualitative express-test for evaluation of heart type fatty acid binding protein in the differential diagnosis of myocardial infarction

Abstract: Background. Currently applied myocardial necrosis markers (cardiac troponins and MB-CK) are not effective enough in the early stage of myocardial infarction (MI). Heart type fatty acids binding protein (hFABP) is a promising early marker of myocardial damage.

Актуальность проблемы: Несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении, инфаркт миокарда (ИМ) продолжает оставаться одной из ведущих причин инвалидизации и смертности в Российской Федерации. По сведениям Росстата, в 2015 г. от ИМ в России умерло 63,7 тыс. человек, а согласно данным первого всероссийского мониторинга пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) за первое полугодие 2016 г. в стране было госпитализировано 274 тыс. пациентов с различными формами ОКС, из них 70% - больные без подъема сегмента ST и 30% - с подъемом сегмента ST.

Ранняя диагностика и своевременное начало лечения позволяют улучшить прогноз у больных ИМ. В ряде случаев диагностика ИМ может быть затруднена, особенно при атипичной клинической картине заболевания и наличии состояний, затрудняющих интерпретацию ЭКГ (блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ), искусственные водители ритма, хроническая аневризма левого желудочка (ЛЖ) и рубцовые изменения миокарда). Рекомендуемые в настоящее время маркеры некроза миокарда – сердечные тропонины и МБ-фракция креатинфосфокиназы (МБ-КФК), в силу позднего высвобождения недостаточно информативны в первые часы ИМ, а серийное определение высоко- чувствительных тропонинов требу-ет значительных экономических и временных затрат.

Среди предложенных в последние годы новых маркеров повреждения миокарда большой интерес представляет сердечная форма белка, связывающего жирные кислоты (сБСЖК), который содержится в кардиомиоцитах и, ввиду небольших размеров, быстро попадает в кровоток при их повреждении. Диагностические концентрации сБСЖК при ИМ определяются в крови уже через 1-2 ч. после возникновения клинических проявлений, максимальные уровни сБСЖК отмечаются спустя 6 ч., а возвращение к нормальным значениям происходит через 18-24 ч. после повреждения миокарда [13].

Результаты отечественных и зарубежных исследований, про- веденных в 90-е - 2000-е гг. подтвердили высокую эффективность сБСЖК при ранней диагностике ИМ, превосходящую в первые 12 ч. традиционные маркеры повреждения миокарда [7,14,15]. В 2007 г. эксперты Американской Национальной академии клинической биохимии включили сБСЖК в список рекомендованных маркеров некроза мио- карда, а в рекомендациях по ведению пациентов с ОКС без подъема сегмента ST Европейского общества кардиологов (2011 г.) было отмечено, что определение сБСЖК может улучшить диагностику ИМ в ранние сроки [12]. Однако вплоть до настоящего времени в среде экспертов нет однозначного мнения в отношении целесообразности определения сБСЖК [9-11].

 Количественное определения сБСЖК с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) в ранние сроки ОКС представляется затруднительным, поскольку требует специального оборудования, обученного персонала, больших временных и финансовых затрат. Больший практический интерес представляют экспресс-методы определения данного биомаркера, основанные на иммунохроматографическом методе, позволяющие получить результат уже через 5-20 мин. Важным их достоинством является возможность применения не только в стационарах, но и в амбулаторных условиях.

 В РФ наибольшее распространение  получил экспресс-тест «КардиоБСЖК» (НПО «БиоТест», Новосибирск) для качественного определения сБСЖК в цельной венозной крови с порогом чувствительности к биомаркеру 15 нг/мл. В проведенных, как на стационар- ном, так и догоспитальном этапах, исследованиях, включивших более 3,5 тыс. больных, отмечена высокая чувствительность (от 66 до 100%) и специфичность (87–100%) данного теста [2-6,8]. Полученные результаты были обобщены и включены в Национальные рекомендации по ранней экспресс-диагностике острого инфаркта миокарда, принятые Российским научным медицин- ским обществом терапевтов в 2015 г.[1]. В 2011 г. был зарегистрирован отечественный иммунохроматографический тест для выявления сердечного белка, связывающего жирные кислоты, в капиллярной крови «КАРД-ИНФО»  (производства  ООО «ОФК-КАРДИО», Обнинск). Тест обладает более низким диагностическим порогом определения сБСЖК (7 нг/мл), что предполагает возможность его применения не только у больных ИМ, но и в случаях меньшего по объему повреждения миокарда при кардиохирургических операциях, миокардитах, тромбоэмболии легочной артерии, очаговых некрозах при тяжелой соматической патологии, а использование капиллярной крови позволяет упростить процедуру взятия биообразцов и проведения теста.

 Цель исследования: изучить эффективность иммунохроматографического экспресс-теста "КАРД- ИНФО" в дифференциальной диагностике ИМ в зависимости от сроков заболевания и типа отмечавшихся изменений ЭКГ, а также сопоставить результаты качественного и количественного методов определения содержания сБСЖК.

 Материал и методы: В исследование были включены 103 пациента (67 (65%) мужчин, 36 (35%) женщин, средний возраст 63,2±1,4 лет), поступивших в 9-е отделение анестезиологии и реанимации ГБУЗ «Городская   клиническая больница

№15 им. О.М. Филатова» ДЗ г. Москвы с направительным  диагнозом «острый коронарный синдром», наличием типичных ангинозных болей продолжительностью не менее 20 мин. и давностью с начала болевого синдрома от 1 до 24 ч., подписавшие информированное согласие. В исследование не включали пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, острой ишемией конечностей или других органов, тяжелыми травмами, обширными ожогами и хирургическими вмешательствами на сердце в течение предшествующего месяца. Проведение исследования было одобрено Независимыми этическими комитетами ГКБ№15 им. О.М. Филатова и РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Основные анамнестические характеристики исследованных больных представлены в таблице 1.

Всем больным при поступлении в стационар проводился за- бор цельной венозной крови для определения концентрации сБСЖК с помощью качественного экспресс- теста «КАРД-ИНФО», а также после- дующей количественной оценки уровня биомаркера в сыворотке крови путем иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов «БСЖК-ИФА-БЕСТ» (АО Вектор-Бест, Новосибирск). Качественное определение сБСЖК производили непосредственно после взятия крови. Результат оценивали визуально через 15-20 мин. после постановки экспресс-теста. Положительным считали результат при появлении двух окрашенных линий любой интенсивности - тестовой и контрольной, отрицательным - при появлении только контрольной линии. Образцы крови для ИФА центрифугировали, отделяли сыворотку и замораживали при -20°C до проведения анализа. Процедуры исследования выполнялись в дополнение к стандартным диагностическим мероприятиям.

Диагноз ИМ устанавливался согласно Третьему универсальному определению инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2012 г.) на основании выявления типичной динамики биохимических маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов или МБ- КФК) в сочетании хотя бы с одним из признаков:

•   симптомы ишемии миокарда;

•    диагностически значимая эле- вация сегмента ST, либо впервые зарегистрированная блокада ЛНПГ;

•   патологический зубец Q на ЭКГ;

•   появление нежизнеспособного миокарда или выявление зон гипо-/акинеза;

•     выявление интракоронарного тромбоза на ангиографическом или патологоанатомическом исследовании.

Диагностическая эффективность экспресс-теста «КАРД-ИНФО» оценивалась по следующим показателям:

-    чувствительность - доля положительных результатов теста у больных ИМ, рассчитывалась по формуле: ИП / ИП + ЛО х 100%, где ИП – количество истинно положительных тестов, а ЛО – количество ложно отрицательных тестов;

-   специфичность - доля отрицательных результатов теста у больных без ИМ, рассчитывалась по формуле ИО / ИО + ЛП х 100%, где ИО – количество истинно отрицательных тестов, а ЛП – количество ложно положительных тестов;

-  диагностическая точность метода – доля истинно положительных и истинно отрицательных результатов среди общего количества результатов теста, рассчитывалась по формуле ИП + ИО / n х 100%, где n –  общее число пациентов;

-   положительная предсказательная значимость (ППЗ) - вероятность того, что больные с положительным результатом теста действительно имеют ИМ, рассчитывалась по фор- муле ИП / ИП + ЛП х 100%;

-    отрицательная предсказательная значимость (ОПЗ) - вероятность того, что больные с отрицательным результатом теста действительно не имеют ИМ, рассчитывалась по формуле ИО / ИО + ЛО х 100%.

Сравнение диагностической ценности количественного и качественного определения сБСЖК осуществлялось с помощью ROC-анализа с построением ROC-кривых и оценкой AUC (площади под кривой).

Период наблюдения продолжался до выписки больных из стационара.

Статистический анализ проводился с помощью программ Excel (2013 г.) и SPSS (версия 22). Для описания показателей, представленных в виде альтернативных переменных, приведены число наблюдений и доля (в процентах). Данные количественных показателей представлены в виде М±m. Различия считали достоверными при p< 0,05.

Результаты и их обсуждение: Давность клинических проявлений на момент проведения теста составляла 5,6±0,3 ч. (1-3 ч. - в 30 случаях (29,1%), 3,1-6 ч. – в 39 (37,9%) и в 34 (33%) - свыше 6 ч.) Диагноз ИМ был установлен 64 пациентам (62,1%), нестабильная стенокардия-  31 больному (30,1%), в 3 случаях (2,9%) были верифицированы другие заболевания сердца, в 5 (4,9%) –  внесердечная патология. На ЭКГ в 50 случаях (48,5%) отмечалась элевация сегмента ST, в 24 (23,3%) – депрессия сегмента ST, в 22 (21,4%) –  изменения отсутствовали или носили неспецифический характер, в 5 (4,9%) – регистрировалась полная блокада ЛНПГ или ритм искусственного водителя ритма и в 2 (1,9%) –  был впервые выявлен патологический зубец Q без отклонений сегмента ST.

Верификация диагноза проводилась на основании количественного определения сТн I у 103 пациентов (100%), сТн Т – в 7 (6,8%) случаях, МБ-КФК – в 68 (66%) случаях, эхо- кардиографическое исследование выполнено 97 (94,2%) больным,

коронаровентрикулография  – 59 (57,3%). В 49 случаях (47,6%) проводилось серийное определение сТн I. У 6 умерших пациентов (5,8%) диагноз ИМ был подтвержден данными аутопсии. Средняя продолжи- тельность госпитализации составила 10,5±0,6 дней.

Число истинно положительных результатов составило 47, ложноотрицательных – 17, истинно отрицательных – 34, ложноположительных –   5. Таким образом, чувствитель- ность экспресс-теста «КАРД-ИНФО» составила  73,4%, специфичность

–  87,2%, диагностическая точность – 78,6%, ППЗ – 90,4%, ОПЗ – 66,7%.

При оценке результатов определения сБСЖК в сроки 1-3 ч. с момента начала клинических проявлений чувствительность метода составила 66,7%, специфичность - 100%, в сро-ки 3,1-6 ч. – 82,6% и 87,5%, свыше

6 ч. – 70% и 78,6%, соответственно. Диагностическая точность теста в изученные временные интерва- лы соответствовала 76,7%, 84,6% и

73,5%.

Чувствительность теста у боль- ных с элевацией сегмента ST или блокадой ЛНПГ на ЭКГ составила 80,9%, без элевации сегмента ST

– 52,9%, специфичность – 87,5% и 87,1%, диагностическая точность – 81,8% и 75%, соответственно.

При количественном определении с помощью ИФА концентрация сБСЖК в сыворотке крови составила 20±5,2 нг/мл. Уровень сБСЖК ≥7 нг/ мл отмечался у 47 больных (73,4%) с верифицированным диагнозом ИМ, а также в 2 случаях у пациентов без ИМ с тяжелым нарушением функции почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанной по формуле CKD-EPI (2009) <10 мл/мин/1,73м2). Результаты качественного определения сБСЖК соответствовали количественному методу в 93 случаях (90,3%). При ROC-анализе показатель площади под кривой (AUC) составил 0,801 – для качественного теста на сБСЖК и 0,810 – для количественного определения.

 Из 5 выявленных случаев положительных тестов у больных без ИМ, 3, по-видимому, были обусловлены тяжелой патологией почек со снижением СКФ <10 мл/ мин/1,73м2. Повышенный уровень сБСЖК у них был подтвержден при количественном определении. В еще 2 случаях положительный результат экспресс-теста не соответствовал данным ИФА, и его причина требует уточнения.

 Показатели диагностической эффективности экспресс-теста «КАРД- ИНФО» в целом соответствуют таковым полученным для аналогичного теста «КардиоБСЖК» в многоцентровом исследовании ИСПОЛИН, достигая максимума во временном интервале от 3 до 6 ч. с момента возникновения болевого синдрома [4]. Чуть более низкие показатели специфичности экспресс-теста для качественного определения сБСЖК в данном исследовании, вероятнее всего, связаны с тем, что тяжелое нарушение функции почек (хроническая болезнь почек IV-V стадии) не являлось критерием исключения из него.

Более низкая чувствительность теста у больных без элевации сегмента ST по сравнению с элевацией сегмента ST или блокадой ЛНПГ, возможно, связана с небольшим количеством пациентов с ИМ и такими изменениями ЭКГ (всего 17 человек), что требует дальнейшего изучения.

 Выводы.

 Исследование иммунохроматографического экспресс-теста «КАРД- ИНФО» показало его достаточно высокую эффективность в дифференциальной диагностике ИМ, до- стигавшую максимума в интервале от 3 до 6 ч. с момента возникновения клинических проявлений.

 Результаты качественного измерения содержания сБСЖК соответствовали количественному методу в 90,3% случаев, а показатели площади под кривой при ROC-анализе были практически идентичными. Тяжелое нарушение функции почек со снижением СКФ <10 мл/ мин/1,73м2 является фактором, ограничивающим возможности применения экспресс-теста. Полученные данные могут служить основанием для более широкого изучения возможностей применения теста у пациентов с ОКС и другими неотложными кардиологическими состояниями, а также оценки эффективности совместного определения сБСЖК с традиционными маркерами некроза миокарда (сТн и МБ-КФК) с целью улучшения диагностики ИМ.

Литература:

1.         Арутюнов Г.П. Национальные рекомендации. Ранняя экспресс-диагно- стика острого инфаркта миокарда / Арутюнов Г.П., Велиев С.Н., Воевода М.И. и др. // Терапия. – 2015. – №3(3). – С. 13–26.

2.         Головенкин С.Е. Возможности экспресс-теста «КардиоБСЖК» при диа- гностике острого инфаркта миокарда / Головенкин С.Е., Шульман В.А., Пелипецкая Е.Ю. и др. // Врач скорой помощи. – 2011. – №11. – С. 25– 30.

3.         Калиниченко Р.М. Результаты применения качественного экспресс-теста на белок, связывающий жирные кислоты, у пациентов в ранние сроки острого коронарного синдрома / Калиниченко Р.М., Копылов Ф.Ю., Сыр- кин А.Л. и др. // Клиническая медицина. – 2013. – №1. – С. 32–37.

4.         Мартынов А.И. Клиническая эффективность ранней диагностики острого инфаркта миокарда с помощью белка, связывающего жирные кислоты / Мартынов А.И., Воевода М.И., Арутюнов Г.П. и др. // Российский кардио- логический журнал. – 2012. – №3(95). – С. 7–11.

5.         Плавунов Н.Ф. Апробация теста «КардиоБСЖК» в практике скорой ме- дицинской помощи при дифференциальной диагностике острого коро- нарного синдрома / Плавунов Н.Ф., Кадышев В.А., Соколов А.Ю. и др. // Скорая медицинская помощь. – 2014. – №4. – С. 31–36.

6.         Рябов В.В. Использование экспресс-теста для определения сердечного белка, связывающего жирные кислоты, в диагностике острого инфаркта миокарда / Рябов В.В., Киргизова М.А., Марков В.А. // Российский карди- ологический журнал. – 2014. – № 2(106). – С. 84–88.

7.         ТрифоновИ.Р.Характеристика сердечного белка, связывающего жирные кислоты, как маркера некроза миокарда в часто встречающихся клини- ческих ситуациях: автореф. дис. д-ра мед. наук / Трифонов И.Р. – Москва, 2009. – 50 с.

8.         Ярохно Н.Н. Оценка эффективности ранней стратификации риска с при- менением сердечного белка, связывающего жирные кислоты, у больных с подозрением на острый коронарный синдром без подъема сегмента

ST в условиях скорой медицинской помощи / Ярохно Н.Н., Большакова И.А., Балабушевич А.В. и др. // Врач скорой помощи. – 2013. – №6. – С. 21–25.

9.         Bank I.E. Suspected acute coronary syndrome in the emergency room: Limited added value of heart type fatty acid binding protein point of care or ELISA tests: The FAME-ER (Fatty Acid binding protein in Myocardial infarction Evaluation in the Emergency Room) study / Bank I.E., Dekker M.S., Hoes A.W., et al. // Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. – 2016. – Vol. 5(4). – P. 364–374.

10.       Carroll C. Heart-type fatty acid binding protein as an early marker for myocardial infarction: systematic review and meta-analysis / Carroll C., Al Khalaf M., Stevens J.W., et al. // Emerg Med J. – 2013. – Vol. 30(4). – P. 280–286.

11.       Gerede D.M. Comparison of a qualitative measurement of heart-type fatty acid-binding protein with other cardiac markers as an early diagnostic marker in the diagnosis of non-ST-segment elevation myocardial infarction / Gerede D.M., Güleç S., Kiliçkap M., et al. // Cardiovasc J Afr. – 2015. – Vol. 26(6). – P.204–209.

12.       Hamm C.W. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation / Hamm C.W., Bassand J.-P., Agewall S., et al. // European Heart Journal. – 2011. – Vol. 32.

– P. 2999–3054.

13.       Kleine A.H. Release of heart fatty acid-binding protein after acute myocardial infarction in man / Kleine A.H., Glatz J.F., van Nieuwenhoven F.A., et al. // Mol Cell Biochem. – 1992. – Vol. 116. – P. 155–162.

14.       McCann C.J. Novel biomarkers in early diagnosis of acute myocardial infarction compared with cardiac troponin T / McCann C.J., Glover B.M., Menown I.B., et al. // European Heart Journal. – 2008. – Vol. 29(23). – P. 2843–2850.

15.       Wu A.H.B. Comparison of myoglobin, creatine kinase-MB and cardiac troponin I for diagnosis of acute myocardial infarction / Wu A.H.B., Feng Y.J., Contois J.H., et al. // Ann Clin Lab Sci. – 1996. – Vol. 26. – P. 291–300.