УДК 616.831-005.1-089

1СЕХВЕЙЛ САЛАХ М.М., 1ГОНЧАРОВА З.А.

1Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Ростовский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России), 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29

Хирургическое лечение злокачественного ишемического инсульта

Резюме. Актуальность проблемы. Злокачественный ишемический инсульт является самой тяжелой формой ишемического инсульта, характеризуется быстрым темпом нарастания полушарного отека головного мозга и развитием дислокационного синдрома, в частности, височно-тенториального вклинения. При отсутствии хирургического лечения до 80% пациентов умирают в течение 2-3 суток с момента развития заболевания. Единственным эффективным способом лечения злокачественного инфаркта головного мозга является декомпрессивная гемикраниэктомия. Тем не менее, летальность в послеоперационном периоде сохраняется высокой.

Ключевые слова: злокачественный ишемический инсульт, декомпрессивная гемикраниэктомия, дислокационный синдром, средняя мозговая артерия.

Контактное лицо:

Сехвейл Салах М.М.
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры нервных болезней и нейрохирургии,
344022, г. Ростов-на-Дону, ул. Красноармейская 141/128, кв. 13. тел.
Мобильный телефон: +79094334775, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1SEHWEIL SALAH M.M., 1GONCHAROVA Z.A.

1Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Rostov State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (FSBEI HE RostSMU MOH Russia), 344022, Rostov-on-Don, Nachitsevanskij str., 29

Surgical treatment of malignant cerebral infarction

Summary. Malignant cerebral infarction is the most severe cerebral stroke form characterized by rapidly developing hemispheric cerebral edema and dislocation syndrome, in particular, temporal transtentorial herniation. If no surgical assistance is provided, up to 80% of patients die within 2-3 days since the onset of the condition. Decompressive hemicraniectomy is the only efficient treatment method for malignant cerebral infarction. However, postoperative mortality rate remains high.

Key words: malignant cerebral infarction, decompressive hemicraniectomy, dislocation syndrome, medial cerebral artery.

Сontact person:

Sehweil Salah M.M.
candidate of medical Sciences, assistant of the Department of nervous diseases and neurosurgery,
344022, Rostov-on-don, Krasnoarmeyskaya str.141/128, apartment 13.
Mobile phone: +79094334775, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность. Частота ишемического инсульта (ИИ) в Российской федерации остается высокой и составляет 350 случаев на 100000 населения в год [1]. Особое место занимает массивный ишемический инсульт (МИИ), встречающийся в 10% случаев ИИ [4,9]. МИИ представляет собой обширную зону ишемии головного мозга, возникающую в 50% и более территории бассейна кровоснабжения средней мозговой артерии (СМА) и являющуюся самой тяжелой формой ИИ [5,13]. Массивный ишемический
инсульт протекает в двух вариантах. Доброкачественный тип течения – более благоприятный, при котором, несмотря на обширный инфаркт головного мозга в территории кровоснабжения средней мозговой артерии, массивный полушарный
отек и дислокационный синдром не развиваются. Злокачественный вариант типа течения МИИ имеет неблагоприятный прогноз и характеризуется быстрым развитием агрессивного полушарного отека головного мозга, следствием которого является возникновение дислокационного синдрома, сопровождающегося расстройством витальных функций [5]. Среди МИИ злокачественный тип течения занимает 58% [5,9]. Летальность при МИИ крайне высокая и составляет до 80% пациентов [2,3].
Злокачественный ИИ развивается в результате окклюзии проксимального отдела СМА, вызывающей инфаркт головного мозга на площади более 50% зоны ее кровоснабжения с возможным включением передней мозговой и задней мозговой артерий. Клиническая картина злокачественного ИИ характеризуется развитием грубой очаговой неврологической симптоматики и присоединением по мере нарастания полушарного отека головного мозга общемозгового синдрома, дислокационного синдрома, расстройства витальных функций. Диагностика злокачественного ИИ включает наличие гиподенсивной зоны, которая охватывает 50 и более процентов зоны кровоснабжения СМА, отсутствие дифференцировки субарахноидальных щелей
на стороне ишемии, серого и белого вещества, нечеткость границ лентикулярного ядра, утрату ребристого вида коры островка, повышение плотности пораженной артерии в результате ее тромбоза (синдром гиперденсивной артерии) [10,12].

Лечение злокачественного ишемического инсульта. Консервативное лечение направлено на улучшение перфузии головного мозга и снижение внутричерепного давления, однако, на сегодняшний день, оно, как правило малоэффективно, процент летальности крайне высок. Единственным эффективным способом лечения злокачественного ИИ является декомпрессивная гемикраниэктомия. Операция направлена на устранение компремирующего влияния полушарного отека головного мозга и предупреждение височно-тенториального вклинения. Несмотря на выполнение адекватной декомпрессивной гемикраниэктомии, в большинстве литературных источников приводятся данные о высокой частоте летального исхода у пациентов со
злокачественным ишемическим инсультом. Так, авторы [6] приводят анализ медицинской документации 10 пациентов с МИИ, у 8 из которых имел место злокачественный тип течения. При этом, 9 пациентов погибли в течение недели, в том числе 5 - от прогрессирующего дислокационного синдрома. По данным других авторов [7,11,15] после декомпрессивной гемикраниэктомии летальность от злокачественного ИИ снижается с 80% до 30%, а также улучшается функциональный исход]. В.В. Крылов и соавт. (2016) [5], анализируя опыт декомпрессивной гемикраниэктомии у 34 пациентов, приводят 47% летальности. Снизить уровень летальности можно при своевременной, ранней декомпрессивной гемикраниэктомии (в течение первых 24 часов после развития инсульта) [8]. Согласно клиническим рекомендациям ассоциации нейрохирургов по диагностике и лечению злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии (2015г.) [4], декомпрессивная
гемикраниэктомия показана при: 1. Уровне бодрствования по шкале ком Глазго 9 баллов и более. 2. Латеральном смещении свыше 2 мм в течение первых суток с момента развития инсульта или более 7 мм в течении первых двух суток с момента развития инсульта. 3. Молодом возрасте пациента (<60 лет). 4. Изолированной ишемии бассейна СМА. 5. Отсутствии тяжелой соматической патологии. 6. Отсутствии геморрагической трансформации.

Хирургическое вмешательство включает выполнение широкой резекции в лобно-височно-теменной области диаметром не менее 12 см, вскрытие и свободную пластику твердой мозговой оболочки с последующей ее пластикой [4]. Кроме того, с целью снижения уровня летальности в послеоперационном периоде, после выполнения декомпрессивной гемикраниэктомии целесообразно выполнение ункопарагиппокампэктомии или удаление височной доли на стороне инфаркта, что позволяет снизить уровень летальности до 15% [8]. Для данной категории пациентов (злокачественный ИИ) характерен крайне тяжелый послеоперационный период с длительным нахождением в стационаре: от 36 суток при благоприятном исходе до 65 суток при
фульминантном типе течения [5]. С целью иллюстрации приводим анализ клинического случая из нашей практики пациента со злокачественным ишемическим инсультом с тяжелым послеоперационным течением. Пациент Ж., 62 лет, был доставлен в стационар клиники Ростовского государственного медицинского университета бригадой скорой медицинской помощи. За 90 минут до госпитализации остро возникла слабость в правых конечностях и нарушение речи. Пациент поступил в тяжелом состоянии, дыхание самостоятельное, ЧДД 16 в минуту, АД 130/80 мм рт.ст. В неврологическом статусе: сознание ясное, по шкале ком Глазго 15 баллов, шкала инсульта - NIHSS 24 балла, голова повернута влево, парез взора вправо, грубая тотальная афазия, девиация языка вправо, центральный парез мимической мускулатуры справа по центральному типу (4 балла по шкале Хауса-Бракмана), правосторонний гемипарез до плегии, положительный симптом Бабинского справа, правосторонняя гемигипестезия. При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) головного мозга через 90 минут от начала заболевания (симптом гиперденсивной левой средней мозговой артерии, признаки нарушения мозгового кровообращения
в правой средней мозговой артерии) (рис.1а). На момент поступления в дооперационном периоде в общем анализе крови: - гемоглобин 133г/л (110–161г/л), эритроциты 4,24x10¹²/л (3,7 – 5,0 x10¹²/л). В соответствии с первичной клинико-рентгенологической картиной установлен диагноз “Массивный ишемический инсульт”, начата интенсивная терапия в условиях реанимации. При повторном выполнении МСКТ головного мозга через сутки выявлены признаки территориального ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии, отек головного мозга, умеренные проявления аксиальной дислокации (рис.1в). Было принято решение продолжить консервативную терапию с повторным выполнением МСКТ головного мозга. МСКТ выполняли через 4 часа, в связи с отрицательной клинической картиной (ухудшение уровня сознания до умеренного оглушения, появление признаков дыхательной недостаточности). МСКТ головного мозга динамики не выявила, однако, в связи с появлением общемозгового и дислокационного синдромов, было принято решение о выполнении декомпрессивной гемикраниэктомии в экстренном порядке. Послеоперационный период у пациента протекал крайне тяжело.
По данным МСКТ головного мозга впослеоперационном периоде (на первые сутки после операции) наблюдались прогрессирующие отек и набухание головного мозга, пролабирование вещества головного мозга через трепанационный дефект на 2 см (рис. 1в).

В раннем послеоперационном периоде уровень сознания - умеренное оглушение, дыхание через эндотрахеальную трубку (искусственная вентиляция легких). На третьи сутки после операции установлена трахеостомическая трубка, у пациента наблюдалось неуклонно прогрессирующая анемия, падение уровня гемоглобина до 76,5 г/л, эритроцитов - до 2,44х10¹², несмотря на отсутствие признаков кровотечения и объем кровопотери во время операции до 450 мл. Прогрессирующая
анемия в послеоперационном периоде, по-видимому, обусловлена токсическими продуктами массивного ишемического инсульта.

В дальнейшем присоединились гнойный полибактериальный трахеобронхит, нижнедолевая пневмония слева, двусторонний гидроторакс, грибковый сепсис, тромбоз мышечных ветвей задней большеберцовой артерии справа, пролежни на крестце. На 4 сутки после операции развились повторные вторично-генерализованные эпилептические припадки (джексоновские приступы в правых конечностях с последующей генерализацией). На 17 сутки - фибрилляция сердца по типу пароксизмальной
тахисистолической формы, фибрилляция предсердий, нестабильность гемодинамики, невозможность спонтанного дыхания. Кроме того, отмечалось колебание уровня сознания от умеренного оглушения до сопора. Пациент был переведен в палату профильного отделения из реанимации лишь на 34-е сутки после операции, после стабилизации дыхания и гемодинамики. Выписан из стационара - на 42-е сутки после операции, с выраженным правосторонним гемипарезом (до плегии
в руке), грубой моторной афазией, частичным восстановлением сенсорной афазии.

Заключение и выводы. Декомпрессивная гемикраниэктомия - эффективный способ лечения злокачественного ишемического инсульта, позволяющий избежать фатальных последствий отека и вклинения головного мозга. Послеоперационный период у пациентов данной категории протекает длительно, тяжело, с осложнениями.

Литература
1. Буров С.А. Возможности декомпрессивной краниотомии в лечении злокачественных форм массивного ишемического инсульта / Буров С.А., Никитин А.С. // Нейрохирургия. – 2011. – № 3. – С. 82–87.
2. Гусев Е.И. Ишемия головного мозга: монография / Гусев Е.И., Скворцова В.И. – М.: Медицина, 2001. – С. 12–13, 105–112.
3. Дашьян В.Г. Декомпрессивная краниотомия в лечении инфарктов больших полушарий головного мозга / Дашьян В.Г., Талыпов А.Е. // Нейрохирургия. – 2011. – №4. – С. 8–15.
4. Декомпрессивная гемикраниэктомия в лечении острой церебральной ишемии, осложненной дислокационным синдромом / Полищук Н.Е., Корюненко Г.В., Каминский А.А. и др. // Украинский нейрохирургический журнал. – 2003. – № 1. – С. 44–47.
5. Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии: клинические рекомендации / Крылов В.В., Древаль О.Н., Джинджихадзе Р.С. и др. – М., 2015.
6. Мониторинг внутричерепного давления у больных с массивным ишемическим инсультом / Никитин А.С., Петриков С.С., Буров С.А. и др. // Анестезия у взрослых. – 2015. – №3. –С. 39–43.
7. Хирургия массивного ишемического инсульта / Крылов В.В., Никитин А.С., Дашьян В.Г. и др. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 136 с.
8. Cho D. Ultra-early decompressive carniectomy for malignant middle cerebral artery infarction / Cho D., Chen T., Lee H. // Surg. Neurol. – 2003. – v. 60. – P. 227–232.
9. Decompressive carniectomy in acute stroke – the different perspective / Gauttschi O.P., Cadosch D., Stienen M.N. et al. // Anasthesiol Intensivemd Notfallmed Schmerzther. – 2012. – v. 47(1). – P. 8–13.
10. Decompressive hemicraniectomy for malignant middle cerebral artery infarction including pateints with additional involvement of the anterior and/or posterior cerebral artery territory – outcome analysis and definition of prognostic factors / Kurten S., Munoz C., Beseoglu K. et al. // Acta Neurochir. – 2018. – v. 160. – P. 83–89.
11. Leys D. Prevalence and significance of hyperdense middle cerebral artery in acute stroke / Leys D. // Stoke. – 1992. – v. 23(3). – P. 317–324.
12. Mayer S.A. Hemicraniectomy. A second Chance on life for patients with space-occupying MCA infarction / Mayer S.A. // Stroke. – 2007. – v. 38. – P. 2410–2412.
13. Prognosis of pateints after hemicraniectomy in malignant middle cerebral artery infarction / Walz B., Zimmemrmann C., Bottger S. et al. // J. Neurol. – 2002. – v. 249. – P. 1183–1190.
14. Riedel C. Assessment of thrombus in acute middle cerebral artery occlusion using thin-slice nonenhanced computed tomography reconstructions / Riedel C. // Stroke. – 2010. – v. 41(8). – P. 1659–1664.
15. Tsuruno T. Internal decompression with hippocamectomy for massive cerebral infarction / Tsuruno T. // No ShinkeiGeka. – 1993. – v. 21. – P. 823– 827.