Маев Игорь Вениаминович — ГБОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультета, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, профессор, доктор медицинских наук;

Сайфутдинов Рафик Галимзянович — ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, заведующий кафедрой терапии, заслуженный деятель науки РТ, профессор, доктор медицинских наук. Тел./факс: (843) 236-87-86, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Cамсонов Алексей Андреевич — ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультета, профессор, доктор медицинский наук; 

Гречушников Виктор Борисович — Центральная клиническая больница ОАО «РЖД» № 6, заведующий эндоскопическим отделением, врач высшей категории, кандидат медицинских наук; Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. ; Grechushnikov271960 @yandex.ru

 

Работа выполнена в Центральной клинической больнице ОАО «РЖД» № 6 г. Москвы, заведующий эндоскопическим отделением, врач высшей категории, кандидат медицинских наук; Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. ; Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. , м.т. 8-916-333-07-39, 8-926-125-62-44. Адрес: 115522, г. Москва, Москворечье, д. 4 кор. 5, кв. 282.

 

В мультицентровом исследовании представлены материалы отечественных авторов ведущих клиник Москвы и Казани по использованию аммонийного теста в диагностике H.pylori. Дано объективное представление основных характеристик: специфичности и чувствительности при проведении аммонийного теста, результаты его применения в сравнении с 13-14С УДТ и морфологическим методом исследования. Анализ чувствительности и специфичности методов диагностики H.pylori инфекции в 2-5 центрах показал следующие: чувствительность 13С-УДТ - 84%, специфичность - 83%. 14С-УДТ чувствительность - 88,6%, специфичность - 87,3%. «Helico Sense» («Санкт-Петербург» НТП «ТКА») чувствительность - 54%, специфичность - 72,7%. Хелик тест12С (АМА) чувствительность - 78%%, специфичность - 62%. Хелик-тест индикаторные трубки - чувствительность - 84%, специфичность - 33,3%.

Ключевые слова: H. pylori, 13С-уреазный дыхательный тест 14С - уреазный дыхательный тест, аммонийный тест.

 

Results of open multicenter research of efficiency of respiratory tests in H.pylori diagnostics

 

Maev I.V. — Moscow State University of Medicine and Dentistry of A.I. Evdokimov Ministry of Health of Russia, the head of the department of propaedeutics of internal diseases and gastroenterology, the member the correspondent of the Russian Academy of Medical Science, the honored worker of science of the Russian Federation, the deserved doctor of the Russian Federation, the professor, the doctor medical sciences;

Saifutdinov R.G. —м Kazan State Medical Academy for Postdegree Education, chair of Tharapy, the professor, the doctor medical sciences;

Samsonov A.A. — Moscow State University of Medicine and Dentistry of A.I. Evdokimov Ministry of Health of Russia, professor of the Chair of internal diseases propedeutics and gastroenterology, the professor, the doctor medical sciences.

Grechushnikov V.B. — Moscow Central Hospital № 6, Head of Endoscopic Ward, Candidate of Medical Science.

 

 In multicenter researches are presented materials of domestic authors of leading clinics of Moscow and Kazan on use of ammoniny dough in H.pylori diagnostics. Objective submission of the main characteristics is given: specificity and sensitivity when carrying out ammoniny dough, results of its application in comparison with 13-14C UDT and a morphological method of research. The analysis of sensitivity and specificity of methods of diagnostics of H.pylori of an infection in the centers 2-5 showed the following: sensitivity 13С-UDT - 84%, specificity - 83%. 14С-UDT sensitivity - 88,6%, specificity - 87,3%. "Helico Sense" ("Sankt-Peterkburg" of NTP) sensitivity - 54%, specificity - 72,7%. Helik - test 12С (AMA) sensitivity - 78%, specificity - 62%. Helik - test indicator tubes – sensitivity - 84%, specificity - 33,3%.

Key words: H. pylori, the 13C-ureany respiratory test 14C - the ureany respiratory test, the ammoniny test.

 

13-14С-дыхательные тесты являются передовыми неинвазивными медицинскими технологиями, позволяющими с высокой точностью выявлять патологические изменения органов и тканей живого организма [2, 8]. Из-за относительной простоты проведения дыхательных тестов у пациентов и врачей они нашли широкое применение в клинической и амбулаторной практике, терапии, хирургии, гастроэнтерологии, эндокринологии, онкологии и при диагностике инфекционных заболеваний. Карбамидный 13С дыхательный тест на инфицированность H.pylori в настоящее время является наиболее предпочтительным исследованием, рекомендованным последними международными консенсусами по хеликобактериозу [3, 10]. Страны Европы и северной Америки придерживаются Маастрихтских соглашений (1996-2010), предписывающих для экспресс-тестирования хеликобактера приоритетное использование неинвазивной методики «Уреазного дыхательного теста» с 13С-мочевиной (13С-УДТ), который используется в диагностике при массовых обследованиях населения [11, 13, 14]. 

 

В 1995-1997 годах учеными из Санкт-Петербурга была разработана методика диагностики H.pylori, основанная на кинетической оценке аммиака в воздухе полости рта после приема пациентом 500 мг мочевины обычного изотопного состава [4, 5, 6]. Разработчики и авторы метода диагностики Н.pylori по регистрации аммиака в выдыхаемом воздухе в своих работах указывают на высокую чувствительность (95%) и специфичность (92%) используемой методики. Из приведенных цифр следует, что, по сравнению с зарубежными углеродными тестами, тест, регистрирующий аммиак в выдыхаемом воздухе, обладает столь же высокой чувствительностью, требует значительно меньшего времени исследования (20 мин.), имеет несравнимо меньшую стоимость, не нуждается в приеме изотопов и позволяет получить результат непосредственно в ходе исследования. При этом тест может быть использован, как для первичной диагностики Н.pylori, так и для динамического наблюдения за больным и оценки эффективности терапии.

 

Цель исследования: проведение сравнительной оценки неинвазивных методов выявления в желудке наличия микроорганизма Н.pylori для формирования объективной оценки информативности и методических особенностей выполнения, использующихся в настоящее время в диагностике Н.рylori основных дыхательных тестов – 13С уреазного дыхательного теста, 14С-уреазного дыхательного теста и дыхательных NH3-методик: «Хелик-тест» в трех модификациях с индикаторными трубками», приборами «Хелик-аппарат» и «Helico Sense».

 

Материалы и методы

Медицинские центры:

1. Кафедра терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, ГАУЗ РКБ № 2, г. Казань, Россия. Включено 14 больных, не получавших ранее эрадикационную терапию, у которых было изучено наличие Н.рylori. Методы диагностики: цитологический, экспресс-уреазный тест HelPil и NH3-методика с использованием аппарата HelicoSense.

2. Медицинский центр при НИИ БМХ РАМН г. Москва.

3. ГНЦ РФ ИМБП РАН.

4. ЦКБ № 83 г. Москвы.

5. ЦКБ № 6 ОАО «РЖД» г. Москва. 

Включено 106 больных с различными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. 

 

Методы диагностики: 

- гистологический; 

- 13С–УДТ (уреазный дыхательный тест с использованием тест-набора для определения Н.рylori «Карбомид-тест» ООО «TSD ISOTOPES Ltd» (РФ). Детекция 13СО2 в пробах воздуха выполнялась на газовом анализаторе IRIS doc (Германия); 

- Хелик-тест (индикаторные трубки); 

- газоанализатор «Helico Sense» («НТП «ТКА» Санкт-Петербург);

- «Хелик-аппарат» (АМА Санкт-Петербург).

 

Средний возраст обследованных составлял 48,23±4,1 лет. Мужчин 47 (44,3%), женщин 59 (55,6%). 

 

У 16-ти обследованных проведены сравнительные исследования определения Н.рylori с использованием 13С-УДТ и NH3-УДТ с последующим гистологическим методом определения микроорганизма. У 10 обследованных были проведены сравнительные исследования по одновременному определению Н.рylori тремя дыхательными тестами: аммиачного уреазного теста и двух изотопных уреазных тестов – 13С-УДТ и  14С-УДТ. Для проведения 14С-УДТ использовали препарат 14С-Уреакапс. Радиоизотопный анализ полученных проб проводили на жидкостном сцинтилляционном счетчике. Результаты, полученные при проведении дыхательных тестов, сопоставлялись между собой и с результатами гистологических и цитологических методов обнаружения Н.рylori и заключениями ЭГДС.

 

Результаты

Из 14 обследованных в исследовательском центре Казани у 8 больных было выявлено совпадение в диагнозе по всем трем методам, у 4 больных были ложноположительные результаты, у 2 больных - ложноотрицательные. Таким образом, по нашим данным, чувствительность NH3-методики с использованием аппарата  HelicoSense составила 66,7%, специфичность - 50,0%, по сравнению с заявленными производителем данными чувствительности 95% и специфичности 86%. 

Анализ чувствительности и специфичности методов диагностики H.pylori инфекции в центрах 2-5 показал следующее: чувствительность 13С-УДТ - 84%, специфичность - 83%. 14С-УДТ чувствительность - 88,6%, специфичность - 87,3%. «Helico Sense» («Санкт-Петербург» НТП «ТКА») чувствительность - 54%, специфичность - 72,7%. Хелик тест12С (АМА) чувствительность - 78%, специфичность - 62%. Хелик-тест индикаторные трубки: чувствительность - 84%, специфичность - 33,3%.

 

Таким образом, среди уреазных дыхательных тестов наиболее информативными явлются 13-14С-уреазные дыхательные тесты, которые по своей высокой специфичности, чувствительности и точности не уступают гистологическому методу определения Н.рylori в желудке. При этом диагностические свойства 14С-УДТ достаточно высоки и близки к результатам 13С-УДТ и гистологического метода, однако проведение этой методики в России требует соблюдения условий по транспортировке, хранению, работе и утилизации радиоактивных препаратов и отрицательно воспринимался пациентами. 

 

Сравнительные исследования  NH3- уреазных тестов показали, что для определения Н.рylori  в желудке в модификации Хелик-тест (Индикаторные трубки), «Хелиак-аппарат» (АМА), «Helico Sense» (НТП «ТКА») обладают меньшей чувствительностью, чем 13С и 14С УДТ. Результаты, полученные нами по использованию дыхательного аммиачного теста подтверждают исследования других авторов [1, 7, 9, 12]. При этом низкая специфичность данных методов и как следствие высокая частота ложноположительных результатов не допускают их использования для первичной диагностики инфекции и контроля эффективности эрадикации H.pylori, как единственных тестов. Указанные тесты возможно использовать только в комбинации с другими методами исследования наличия пилорического хеликобактера. 

 

Выводы

1. 13С и 14С дыхательные тесты являются наиболее информативными в диагностике инфекции H.pylori, что полностью подтверждает рекомендации международных консенсусов по приоритетному использованию данных методов для первичной диагностики хеликобактериоза и эрадикации H.pylori в том числе в моно режиме. 

2. Результаты сравнительных исследований показали, что NH3-уреазные тесты определения Н.рylori в желудке в модификации Хелик-тест (Индикаторные трубки), «Хелиак-аппарат» (АМА) «Helico Sense» (НТП «ТКА») обладают меньшей чувствительностью и специфичностью, чем 13С-уреазный дыхательный тест, и могут использоваться как для первичной диагностики, так и для контроля эффективности эрадикации H.pylori  в комбинации с другими методами диагностики H.pylori. 

 

Литература

1. Агеева, Е.А. Диагностические возможности уреазного дыхательного (Хелик) теста в оценке эрадикации Helicobacter pylori-инфекции / Е.А. Агеева, Т.И. Харитонова, Л.Ф. Гуляко, З.У. Зайнулина, А.В. Васильева, В.А. Воробьева, О.Н. Никитин // Дальневосточный медицинский журнал. — 2010. — № 4. — С. 12-15.

2. Зякун, А.М. Использование неинвазивного 13С-урезного дыхательного теста для выявления инфекции Helicobacter pylori у человека / А.М. Зякун, Г.В. Цодиков, Д.Ю. Матевосов, Б.В. Афонин, Л.В. Кудрявцева, С.Г. Терещенко, Н.А. Корсакова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2004. — № 1. — С. 44-56.

3. Ивашкин, В.Т. Лазерный уреазный дыхательный тест в оценке результатов терапии Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний / В.Т. Ивашкин, A.M. Прохорова, Е.К. Баранская, А.В. Лапшин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колонопроктологии. — 2006. — T. 16 (2). — С. 79-83.

4. Корниенко, Е.А. Сравнительная оценка эффективности современных методов диагностики инфекции Helicobacter pylori / Е.А. Корниенко, Н.И. Паролова // Медлайн Экспресс. — 2008. — № 2 (196). — С. 28-31.

5. Козлов, А.В. Газоанализатор выдыхаемого воздуха «Helico Sense» как новое средство дыхательной диагностики хеликобактерной инфекции / А.В. Козлов, Ю.С. Евстратова, В.П. Новикова, Е.И. Ткаченко, О.Ю. Хочинская // Медицинская Техника. — М.: Медицина. — 2006. — Т. 40 (3). — С. 44-46.

6. Корниенко, Е.А. Непрерывная регистрация концентрации аммиака в воздухе ротовой полости в диагностике инфекции Helicobacter pylori / Е.А. Корниенко, М.А. Дмитриенко, О.Г. Клочко, О.Н. Нажиганов, С.В. Григорьев, Н.А. Мамаев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2003. — Т. 13 (5). — С. 159.

7. Пахомова, И.Г. "Хелик-тест" – безопасный и эффективный метод диагностики инфекции Helicobacter pylori / И.Г. Пахомова, Ю.П. Успенский, Е.И. Ткаченко // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2008. — № 2-3.

8. Рапопорт, С.И. 13С-дыхательный тест в практике гастроэнтеролога / С.И. Рапопорт, Н.А. Шубина, Н.В. Семенова. — М.: Медпрактика. — 2007. — 135 с.

9. Суханов, А.В. Информативность дыхательного уреазного Хелик-теста в определении степени обсемененности Helicobacter pylori и патологических изменений слизистой оболочки желудка: сравнение с гистологическим и цитологическим методами / А.В. Суханов, И.Э. Пикерский, А.В. Игнатов, Е.Н. Серебренникова // Сибирский медицинский журнал. — 2006. — № 7. — С. 11-16.

10. Цодиков, Г.В. Совершенствование неинвазивного метода исследования уреазной активности Helicobacter pylori: и внедрение его в клиническую практику / Г.В. Цодиков, А.М. Зякун, В.А. Исаков, В.Е. Судовцов, Д.Ю. Матевосов, Н.А. Морозова, Ж.Ю. Ганская // Вестник Российской академии. — М.: Медицина. — 2006. — № 2. — С. 35-41.

11. Шептулин, А.А. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori: основные положения согласительного совещания «Маастрихт-3» (по материалам всемирного конгресса гастроэнтерологов в Монреале и Европейской недели гастроэнтерологов в Копенгагене) / А.А. Шептулин, В.А. Киприанис // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колонопроктологии. — 2006. — Т. 16 (2). — С. 88-92.

12. Щербаков, И.Т. Сопоставление результатов диагностики хеликобактерной инфекции бактериоскопическим и некоторыми экспресс-методами / И.Т. Щербаков, Н.И. Леонтьева, Н.М. Грачева, Э.Г. Щербакова, Б.Н. Хренников // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. –— 2008. — № 2-3.

13. Malfertheiner, P. The Maastricht 3 Consensus Report: Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection / P. Malfertheiner, F. Megraud, С. O'Moram // Eur. Gastroenterol. Rev. — 2005. — Vol. 59 (62). — P. 1-4.

14. Pontoflickova, D. 13C urea breath test (UBT) in the diagnosis of Helicobacter pylori: why does it work better with acid meals? / D. Pontoflickova, D.R. Scott, G. Sachs [et al.] // Gut. — 2003. — Vol. 2 (7). — Р. 933-937.

Ильченко А.А.

ГБУЗ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г.Москвы

 

На основании анализа литературы и собственного опыта показана роль сократительной функции желчного пузыря (СФЖП) в процессах пищеварения. Показано изменение СФЖП при различных заболеваниях и причины ее нарушения.

Ключевые слова: желчный пузырь, сократительная функция желчного пузыря, холецистокинин, болезни желчного пузыря

Введение

Среди различных функций желчного пузыря центральное место  занимает сократительная функция, которая  совместно со сфинктерным аппаратом желчных обеспечивает своевременное и адекватное поступление концентрированной желчи в кишечник.В регуляции двигательной активности билиарного тракта принимают участие парасимпатический и симпатический отделы вегетативной нервной систем, а также эндокринная системы, обеспечивающие синхронизированную последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей. 

В эксперименте показано, что умеренное раздражение блуждающего нерва вызывает скоординированную активность желчного пузыря и сфинктеров, а сильное раздражение - спастическое сокращение с задержкой эвакуации желчи. Раздражение симпатического нерва способствует расслаблению желчного пузыря.

 

В настоящее время ведущая роль в регуляции функций желчевыделительной системы, включая и моторно-эвакуаторную, принадлежит  гастро-интестинальным  гормонам (холецистокинину-панкреозимину, гастрину, секретину, мотилину, глюкагону и др.).

 

В нормальных физиологических условиях  желчный пузырь в течение дня неоднократно сокращается. В межпищеварительный период,  желчный пузырь депонирует печеночную желчь, а во время приема пищив зависимостиот степени нейрогормональной стимуляции, выбрасывает необходимое количество желчи в протоковую систему.

 

Нормальная сократительная функция желчного пузыря

Обеспечивается фиброзно-мышечной оболочкой, которая представлена  гладкомышечными пучками, перемешанными с коллагеновыми и эластическими волокнами (рис. 1). Гладкомышечные клетки дна и тела пузыря расположены в два тон-ких слоя под углом друг к другу, а в области шейки циркулярно, поэтому при сокращении пузыря одновременно с эвакуацией желчи происходит и ее перемешивание.На поперечных срезах стенки желчного пузыря видно, что от 30 до 50% площади, занимаемой гладкомышечными волокнами, представлено рыхлой соединительной тканью. Подобное строение функционально оправдано, поскольку при наполнении пузыря желчью растяжению подвергаются соединительнотканные прослойки с большим количеством эластических волокон, что предохраняет мышечные волокна и слизистую оболочку от перерастяжения и повреждения (рис.2), так как  при наполнении желчью пузырь  растягивается во всех плоскостях. При этом его объем увеличивается почти в 2 раза, а плоскостные размеры (длина и, особенно, ширина) возрастают на 30-40%.  

 

 

Рис. 1. Строение стенки желчного пузыря человека. 

1- слизистая оболочка; 2 - фиброзно-мышечная оболочка; 3 – субсерозная оболочка.  Гематоксилин-эозин. Ув. х200.

 

Рис. 2. Изменение стенки желчного пузыря при  компьютерном моделировании  растяжения при наполнении желчью. Объяснения в тексте.

 

 

Облегчают эвакуацию желчи из пузыря и железы, расположенныев его шеечной области, которые секретируют муцины(рис. 3). Муцины предназначены для облегчения тока желчи в суженом пространстве шейки и пузырного протока, так как легко смываются с поверхности слизистой оболочки шейки и, в зависимости от направления тока желчи, попадают в просвет пузыря или пузырный проток. Объем  секреции муцинов не превышает 20 мл в сутки. При их избыточной секреции, например, при шеечном холецистите, в этом месте могут образовываться слизистые пробки, затрудняющие опорожнение пузыря. Кроме того, муцины в сочетании с измененным химическим составом желчи могут быть ядром (матрицей) образования камней в желчном пузыре.

 

 

 

Рис. 3.  Альвеолярно-трубчатые железы под слизистой оболочкой шеечной области желчного пузыря. Гематоксилин-эозин. Ув. х 200

 

Полноценная эвакуация желчи из желчного пузыря обеспечивается синхронной работой сфинктерного аппарата желчных путей, главным образом,  сфинктера Одди. Особенностью гладких мышц сфинктера Одди является то, что в его миоцитах, по сравнению с мышечными клетками желчного пузыря, содержится больше g-актина, чем а-актина. Причем актин мышц сфинктера Одди больше имеет сходство  с актином продольного мышечного слоя  кишки, чем, например, с актином мышц нижнего пищеводного сфинктера. Этот факт имеет важное физиологическое значение, так как синхронная моторика сфинктера Одди и двенадцатиперстной кишки обеспечивают адекватный желчеотток и создают наиболее оптимальные условия для пищеварения.

 

Регуляция сокращений желчного пузыря осуществляется нервной и гормональной системами. Несмотря на противоречивость сведений, касающихся взаимодействия секреции холецистокинина и вегетативной нервной системы, получены данные, что характер моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря определяется также и  чувствительностью нервно-мышечного аппарата билиарного тракта к увеличению концентрации холецистокинина под влиянием различных желчегонных стимулов, а не только уровнем базальной и стимулированной секреции холецистокинина. На чувствительность гладкой мускулатуры к холецистокинину у больных с билиарнымидискинезиями может влиять функциональное состояние вегетативной нервной системы, а также воспалительный процесс в стенке желчного пузыря. Возможность влиять на  механизмы, изменяющие чувствительность желчного пузыря к повышению концентрации холецистокинина позволит усовершенствовать терапию моторныхдисфункцийбилиарного тракта и желчного пузыря, в частности [1].

 

Холецистокинин(ХЦК) является главным гормональным стимулом, регулирующим постпрандиальное сокращение желчного пузыря. ХЦК вырабатывается  в основном I-клетками  тонкой кишки.В настоящее время установлено, что ХЦК обладает более широким биологическим действием, т.к. встречается  и в других органах, включая  нервную систему. "Кишечный" ХЦК изолирован и выделен Mutt иJorpesв 1968 году. В желудочно-кишечном тракте ХЦК регулирует моторику, секрецию панкреатических ферментов, кислотообразующую функцию желудка и его опорожнение, а через гормоны пищевого поведения влияет на процессы ожирения. В нервной системе ХЦКвовлечен в ангиогенез, процессы насыщения, ноцицепции (ноцицепторы -  рецепторы боли), влияет на память и процессы обучения. Кроме того,ХЦК взаимодействует с другими нейромедиаторами в некоторых областях ЦНС. Последними исследованиями выделено целое семейство ХЦК. Сократительная функция желчного пузыря (СФЖП) связана с ХЦК-8. Биологические эффекты ХЦК осуществляет через рецептор-опосредованные механизмы. Выделяют два подтипа рецепторов к ХЦК, различающихся по структуре белка G – ХЦК-1 и ХЦК-2. В литературе рецептор ХЦК-1 также обозначают как ХЦКА.Основное взаимодействие ХЦК осуществляется через рецептор подтипа А, расположенный на гладкомышечной клетке  желчного пузыря, чувствительность которого к ХЦК в 1000 раз больше, чем к гастрину и не зависит от возраста, пола и веса человека [2].В регуляции моторной функции желчного пузыря, кишечника, экзокринной функции поджелудочной железы,  а также в развитии патологических рефлюксов при ГЭРБ  играют антагонисты  ХЦК,  фармакологический и терапевтический потенциалы которых интенсивно изучаются в последнее время [3].  Возможность селективной блокады антагонистов  ХЦК  может существенно улучшить СФЖП.

 

Несмотря на то, что изучение СФЖП имеет огромную историю, до настоящего времени нет единого мнения о норме и методах её определения.

 

Длительное время классическим методом определения СФЖП считалась пероральная холецистография. За норму считалось уменьшение на холецистограмме размеров желчного пузыря на 1/3после приема двух куриных яичных желтков.Метод имел целыйряд недостатков – рентгеновское облучение, необходимость  применения накануне исследования иодсодержащих препаратов, которые часто оказывали послабляющий эффект, что являлось причиной недостаточного контрастирования желчного пузыря. Кроме того у больных с «отключенным» желчным пузырем он не  контрастировался. Недостаточная визуализация пузыря при пероральной холецистографии отмечалась и при сопутствующих заболеваниях печени.  

 

В настоящее время для изучения СФЖП с научными и практическими целями в основном применяются два метода - динамическая холесцинтиграфия и динамическая ультрасонография.

 

Эти методыпозволяют дать достоверную оценку СФЖП и показывают, что в норме после каждого приема пищи желчный пузырь быстро опорожняется, а затем вновь  заполняется желчью.

 

Основным методом оценки СФЖП является трансабдоминальнаяультрасонография (ТУС). Современные ультразвуковые аппараты, оснащенные компьютерными программами,позволяют получить объективные критерии, характеризующие моторно-эвакуаторную  функцию билиарного тракта. 

 

Для оценки состояния моторной функции желчного пузыря учитывают следующие показатели:

- тощаковый (начальный) объем желчного пузыря (Vн, мл);

- латентный период – время от  момента приема желчегонного завтрака до начала сокращения желчного пузыря (мин);

- наличие и выраженность фазы первичной реакции (ПР) на желчегонный завтрак (увеличение  объема желчного пузыря вследствие дополнительного поступления желчи (ПР, в %  по отношению к начальному объему желчного пузыря);

- длительность периода опорожнения желчного пузыря до достижения минимального объема (ДО, мин);

- минимальный объем желчного пузыря в   период его опорожнения (Vм, мл);

- фракция опорожнения  (фракция выброса) – разность между начальным и минимальным объемом желчного пузыря (ФО, мл);

- коэффициент опорожнения желчного пузыря (КО, %):

КО = (Vн – Vм)/Vн100%;

- объемная скорость опорожнения желчного пузыря (СО, мл/мин):

СО = (Vн – Vм)/ДО;

- относительная скорость опорожнения желчного пузыря (СО, %/мин):

СО = КО/ДО.

 

 

Для клиники по данным ТУС наиболее важными показателями, позволяющими судить об эффективности опорожнения желчного пузыря, являются следующие: фракция опорожнения, объемная и относительная скорость опорожнения, коэффициент опорожнения. Сложность определения нормы объясняется большой вариабильностью  как  размеров желчного пузыря, так и степени его сокращения [4].

 

Согласно многочисленным литературным источникам по данным УЗИ  принято считать СФЖП  нормальной, если объем пузыря к 30-40 минутам уменьшается на 1/3-1/2 от первоначального, а коэффициент опорожнения составляет 30-70%. Исходя из собственного опыта рекомендуем считать нормальной СФЖП, если объем пузыря к 30-40 минутам уменьшился на 1/2 от первоначального, а показатель коэффициента опорожнения находится в пределах 50-75%. Таким образом, еслиКО составляет  менее 50%,  СФЖП следует считать сниженной, а при КО более 75%  - повышенной. Исходя из этих показателей следует назначать  и  коррегирующую терапию.

 

Для оценки состояния СФЖП применяется динамическаяхолесцинтиграфия. Однако точность ее по сравнению с УЗИ ниже. В этом плане интересны исследования, проведенные J.Donald и  соавт. 2009 году [5].Добровольцам одновременно проводили холесцинтиграфию иТУС. Данные анализировались через каждые 5 мин в течение 1 часа, а  СФЖП оценивалась по холецистокининовому тесту. КО при УЗИ составил 66,3% ± 20%, сцинтиграфии- 49% ± 29%. При этом разброс показателей при сцинтиграфии был более широким по сравнению с сонографией, что требовало продолжения исследования еще в течение 30 мин. Кроме того, у 5% участников не удалось оценить СФЖВ в связи с отсутствием визуализации пузыря после введения РФП. Авторы также показали, что ТУС по сравнению со сцинтиграфией менее трудоемкое и менее дорогое исследование. Поэтому оценивая СФЖП, выполненную с помощью ТУС или сцинтиграфии,  необходимо помнить и о  результатах этого сравнительного исследования. 

 

Для оценки моторной функции желчного пузыря проводят различныехолецистокинетические пробы (желчегонные завтраки). В качестве желчегонного завтрака применяют 20,0 г сорбита со 100 мл воды или внутривенное введение холецистокинина в дозе 20 мг/кг массы тела. Исследования показывают, что холецистокинетический эффект после применения сорбита или холецистокинина статистически значимо не отличается. 

 

На практике для оценки СФЖП также  используют бутерброд с хлебом и 10 г сливочного масла или 200 мл 10% сливок, два яичных желтка или 50 мл растительного масла. Следует отметить, что у различных пациентов реакция на один и тот же желчегонный завтрак может существенно отличаться, а время опорожнения продолжаться от 60-80 до 150-225 минут с множественными повторными фазами сократительной активности гладкой мускулатуры желчного пузыря. Поэтому сравнивая СФЖП, для оценки которой применялись  различные раздражители, следует учитывать и этот фактор, особенно при исследованиях, проводимых с научными целями. Для этого необходимым условием в протоколе исследования является указание на использованный желчегонный завтрак.

 

На практике в качестве хоцецистокинетического теста часто применяют сорбит, продолжительность периода опорожнения которого составляет  15 - 55 минут.Наш опыт показывает, что для решения как научных, так и практических задач, в которых   необходима оценка СФЖП, с успехом могут применяться 10% сливки (200 мл). Особенно важно применение стандартизованных холецистокинетических тестов при популяционных исследованиях.

 

Сократительная функция желчного пузыря при патологии

Сократительная функция желчного пузыря нарушается как при функциональной, так и органической патологии билиарного тракта, а также заболеваниях других органов пищеварения и систем.

Билиарные дисфункции и, гипокинезия, в частности, могут носить первичный или вторичный характер. 

 

Причинами первичной дисфункции желчного пузыря по гипокинетическому типу являются: снижение чувствительности гладкой мускулатуры желчного пузыря к нейрогуморальной стимуляции, увеличение сопротивления со стороны пузырного протока в результате нарушения проходимости или моторной дискоординации между желчным пузырем  и сфинктером Люткенса, анатомические особенности строения  выходного отдела и шейки желчного пузыря (увеличенный карман Хартмана, удлиненная и извитая шейка желчного пузыря, выраженная  спиральная заслонка Хейстера), затрудняющиежелчеотток из него, врожденная патология гладкомышечных клеток желчного пузыря, нерегулярное питание и малоподвижный образ жизни.

 

Причинами вторичной дисфункции желчного пузыря по гипокинетическому типу являются: воспалительные заболевания желчного пузыря (острый и хронический холецистит), холецистозы (холецистостеатоз, стеатохолецистит, лимфоплазмоцитарный холецистит,  ксантогранулематозный холецистит, нейрофиброматоз и др.), полипоз желчного пузыря, заболевания печени (жировая дистрофия печени, гепатит, цирроз печени), желудка и двенадцатиперстной кишки (хронический гастрит со сниженной секреторной функцией, хронический дуоденит, язвенная болезнь с локализацией в двенадцатиперстной кишке), поджелудочной железы (хроническийпанкреатит с нарушением  эндокринной функции), заболевания, сопровождающиеся нарушением обмена холестерина (холестериновый холецистолитиаз, холестероз желчного пузыря), заболевания кишечника (целиакия, болезнь Крона), оперативные вмешательства (ваготомия, резекция желудка и двенадцатиперстной кишки, обширные резекции тонкой кишки), длительное соблюдение строгой диеты, нерегулярный прием пищи с длительными интервалами, эндокринные заболевания (гипотиреоз, сахарный диабет), высокий уровень эстрогенов в крови (беременность, прием контрацептивных препаратов, вторая фаза менструального цикла), длительная терапия миотропными спазмолитиками и соматостатином, системные заболевания (системная красная волчанка, склеродермия) и другие причины.

 

Эти причины объясняют широкое распространение гипокинезии желчного пузыря и обосновывают необходимость её коррекции.  Критерием для назначения консервативной терапии является снижение коэффициента опорожнения желчного пузыря ниже 50%.

Функциональные нарушения билиарного тракта возникают после эмоциональных стрессов, переутомления и других причин. Влияние психогенных факторов на функцию желчевыводящих путей реализуется через взаимодействие корковых и подкорковых образований с нервными центрами продолговатого мозга, гипоталамуса, сложные нервные и местные гормональные взаимоотношения между ЦНС и пищеварительной системой.

 

Классификация функциональных нарушений желчного пузыря, основанная на рентгенологическом исследовании и предложенная Л.Д.Линденбратеном еще в 1980 году, сохраняет свое значение и в настоящее время. Согласно этой классификации выделяет гиперкинетическую и гипокинетическую форму дискинезий желчного пузыря. Для диагностики СФЖП при функциональных заболеваниях билиарного тракта применяют описанные ранее методы с последовательной стимуляцией холецистокинином, ксилитом или сбалансированной пищевой нагрузкой. Оценку СФЖП нельзя проводить в отрыве от изучения состояния тонуса сфинктера Одди. Следует помнить, что гипокинезия желчного пузыря в ряде случаев может носить вторичный характер и обусловлена гипертонусом сфинктера Одди. В этих случаях необходимо иметь сведения о его функциональном состоянии. Дисфункцию сфинктера Одди можно определить с помощью радиоизотопного исследования, этапного хроматического дуоденального зондирования [6] или прямой манометрией[7]. Купирование дисфункции сфинктера Оддис помощью селективных спазмолитиков в этих случаях приводит к восстановлению сниженной СФЖП.  

Органическая патология желчного пузыря в подавляющем большинстве случаев сопровождается снижением СФЖП.  Рассмотрим состояние СФЖП при наиболее распространенной билиарной патологии.

 

При остром и хроническом холецистите отмечается утолщение стенки желчного пузыря, что отчетливо выявляется при УЗИ. Несмотря на то, что уровень  ХЦК при этом не снижается, вовлеченная в воспалительный процесс  мышечная оболочка не обеспечивает адекватной эвакуации желчи из пузыря. Существует прямая корреляция между стиханием воспалительного процесса в стенке желчного пузыря и восстановлением его сократительной функции. Однако длительно существующий воспалительный процесс сопровождается секрецией медиаторов воспаления, в первую очередь, провоспалительных цитокинов, которые отрицательно влияют на сокращение миоцитов.

 

При желчнокаменной болезни (ЖКБ) состояние сократительной функции желчного пузыря достаточно подробно изучено, т.к. сниженная СФЖП является одним из факторов, способствующих формированию желчных камней. Как правило, убольных  с  холестериновыми желчными конкрементами отмечается увеличенный объем пузыря натощак, низкий коэффициент опорожнения после пищевой нагрузки. Причем эти показатели не зависят от того имеют пациентымаленькие или большие камни или только литогенную желчь. 

 

Следует отметить, что, несмотря на наличие камней в желчном пузыре и нарушение моторной  функции,  воспаление в стенке желчного пузыря при ЖКБ даже на II стадии заболевания (согласно классификации ЖКБ, разработанной ЦНИИГ, [8]) обычно отсутствует или слабо выражено и поэтому не может считаться главной причиной снижения сократительной функции.Исследования, проведенные в клинике, показали, что гипокинезия желчного пузыря развивается уже на начальной стадии формирования холестериновых  желчных камней, хотя и не сопровождается еще  увеличением объема желчного  пузыря натощак [7]. 

 

Установлено, что степень снижения опорожнения желчного пузыря находится в прямой зависимости от концентрации холестерина в желчи желчного пузыря. Причем эта зависимость сохраняется и у здоровых лиц, в отсутствии желчных конкрементов. Эти результаты исследования позволяют предполагать, что избыток  молекул холестерина в желчи действует на стенку желчного пузыря как миотоксическое средство. 

In vitroисследования, сравнивающие сократительную функцию желчного пузыря у больных  с холестериновыми  желчными конкрементами  и контролем, позволили выявить  аномалии в связывании агонистов, например, холецистокинина с рецепторамиХЦК-1 плазматической мембраны, снижение сокращения изолированных гладкомышечных клеток или  изолированных гладкомышечных полос  желчного пузыря. 

 

Как известно, ХЦК модулирует сокращения желчного пузыря, сфинктера Одди. Этот эффект реализуется через   активацию  гладких мышц в результате взаимодействия с рецепторами ХЦК-1 (CCK-1Rs).  В эксперименте на мышах, лишенных  CCK-1Rs  (линия 129/SvEv), которых в течение 12 недель кормили стандартной  или литогенной диетой (содержащей 1% холестерина, 0.5 %  желчных  кислот и 15% молочного жира) было установлено, что независимо от получаемой  диеты у животных, лишенных  CCK-1Rsотмечался  больший объем желчного пузыря, предрасполагающий к застою желчи, а также значительное замедление  транзита тонкокишечного содержимого, что приводило к увеличенной абсорбции холестерина и повышению секреции холестерина в желчь. Повышение уровня холестерина в желчи вместе с гипокинезией желчного пузыря способствовало нуклеации, росту и агломерации кристаллов моногидрата холестерина, что в свою  очередь  приводило  к более частому выявлению холестериновых желчных камней у мышей, лишенных CCK-1Rs. [9]. Это дало основание считать, что рецептор-опосредованный механизм является ведущим в снижении сократительной функции желчного пузыря. Действительно, последующие исследования не выявили нарушений  внутриклеточныхмеханизмов сокращения гладких  мышц  желчного пузыря человека при наличии холестериновых  желчных камней.

 

НарушениеСФЖП, обусловленное избыточнымсодержанием холестерина в желчи и его влиянием на мембраны клеток гладких мышцвыявляется еще на ранней стадии формирования желчных камней.В связи с этим становится понятным, почему опорожнение желчного пузыря сниженоещедо формирования желчных камней,   когда желчь только перенасыщена  холестерином. 

 

Эти  исследования дали серьезное основание для  подтверждения гипотезы, что повышение концентрации холестерина в желчи и повышенная его абсорбция из полости желчного пузыря приводят к дисфункции гладких мышц. Кроме того,  установлено, что абсорбция холестерина стенкой желчного пузыря сопровождается увеличением  жесткостисарколемной мембранымиоцита. Поэтому, когда ХЦК связывается  с рецептором на гладкомышечной клетке его G-белки не активизированы и сократимость желчного пузыря снижается.

 

На ранней стадии формирования желчных камней нарушение сократимости желчного пузыря еще обратимо. Однако, если на этом фоне присоединяется острое или обострение хронического воспаления в стенке желчного пузыря, рассчитывать на восстановление СФЖП не приходится. 

 

В противоположность выше изложенному, существует мнение, что  гипокинезия желчного пузыря может предшествовать холецистолитиазу. Застой, вызванный гипофункцией желчного пузыря, обеспечивает необходимое время для нуклеации кристаллов и роста желчных конкрементов в  муциновом геле. Кроме того, вязкий муциновый гель, который формируется в полости желчного пузыря, может способствовать развитию гипокинезии,т.к. с трудом проталкивается через пузырный проток. При наличии муцина и билиарногосладжа, содержащего  кальций, пигментыи гликопротеиды, быстро создаются условия  для нуклеации холестерина или осаждения билирубината кальция. 

 

Это мнение подтверждается высокой частотой холелитиаза у больных, получающих  полноепарентеральное питание и подчеркивает важность гипокинезии и застоя желчи в желчном пузыре для формирования желчных конкрементов. Так, например, при болезни Крона частота выявления  желчных конкрементов достигает 27 %, а у больных, находящихся на полном парентеральном питании -  49%. Это связано с тем, что во время парентеральногопитанияне опорожняется желчный пузырь, так как исключен пищевой раздражитель  для выделения ХЦК. Застой желчи способствует формированию  билиарного сладжа, а в последующем и камней  в желчном пузыре. Напротив, ежедневное внутривенное введение ХЦК может полностью предотвратить нарушение моторики желчного пузыря и устранить неизбежный риск формирования билиарногосладжа и желчных камней. Кроме того, замедленное опорожнение и увеличенный объем желчного пузыря, которые  встречаются,например,  во время беременности или  при приеме оральных противозачаточных средств, также предрасполагают к формированию желчных конкрементов. 

 

Впрочем, следует отметить, что  снижение СФЖП даже при множественных желчных конкрементах, не всегда является обязательным атрибутом. Мы наблюдали больных с множественными конкрементами в желчном пузыре, у которых СФЖП не страдала  (рис. 4).

 

 

Рис. 4. ТУС. Холецистолитиаз (множественные конкременты в желчном пузыре с акустической тенью). Исследование сократительной функции желчного пузыря  после стандартного желчегонного завтрака (сливки 10% - 200мл):

а – до стимуляции;

б – через 40 мин КО 57%;

в – через 1 час КО 60%

Заключение: нормальная СФЖП

 

При холестерозе желчного пузыря(ХЖП),как и при желчнокаменной болезни отмечается перенасыщение желчи холестерином [10]. Это позволяет объяснить не только отложение холестерина в стенку желчного пузыря, но и частое сочетание ХЖП с холецистолитиазом. Снижение СФЖПявляется фактором, способствующим  прогрессированию холестероза желчного пузыря и формированию желчных камней. По данным Ю.Н.Орловой при ХЖП у 40,2% больных имеется  снижение СФЖП, не зависящее от его формы. Фракция выброса желчного пузыря была достоверно меньше при ХЖП в сочетании с билиарнымсладжем и холецистолитиазом. На фоне урсотерапии отмечается увеличение фракции выброса желчного пузыря у 95,2% пациентов при отсутствии холецистолитиаза (в среднем на 21,2%) и у 83,3% при сочетании с холецистолитиазом (в среднем на 12,9%) [11].

 

СФЖП при неалкогольной жировой болезни желчного пузыря. Ожирение, принявшее характер эпидемии, обеспечило  устойчивую тенденцию к росту числа больных с холестериновыми желчными камнями. Однако в последние годы появились сведения, что холецистэктомия все чаще стала выполняться  по поводу хронического холецистита, при отсутствии камней в желчном пузыре и частота таких операций за последние годы более чем удвоилась [12, 13]. По данным J.Majeskiчисло больных, оперированных в связи с хроническим бескаменным холециститом увеличилось до 20-25% [14]. Убедительных объяснений этого феномена найдено не было. В связи с тем, что заболевание чаще встречается среди женщин,  отчасти причину объясняли  влиянием эстрогена и прогестерона,  снижающих СФЖП. Изучение проблемы ожирения и, в частности, неалкогольной жировой болезни желчного пузыря (НЖБЖП), позволило ответить на многие вопросы [7]. Термин НЖБЖП был предложен на основании исследований, показавших, что, как и неалкогольная жировая болезнь печени, НЖБЖП имеет аналогичные стадии: стеатоз желчного пузыря, стеатохолецистит и рак желчного пузыря.

 

Первые экспериментальные исследования на лептин-дефицитных и лептин-резистентных мышах, страдающих ожирением показали, что у них имеется увеличенный объем желчного пузыря, который не отвечает на введение нейростимуляторов-холецистокинетиков. Последующими исследованиями было установлено, что у мышей с врожденным ожирением и у мышей, которых кормили  пищей с высоким содержанием жира, в стенке желчного пузыря увеличивается количество липидов.     Исследование СФЖП пузыря выявило  зависимость: наиболее низкой она была у мышей с высоким содержанием липидов в его стенке.Результаты экспериментальных исследований на животных дали возможность сделать принципиальное заключение: лептин-дефицитное ожирение и/или рацион с высоким содержанием жира вызывают неалкогольную жировую болезнь желчного пузыря, которая проявляется снижением СФЖП [7]. 

 

Как было указано выше,увеличение холестерина в клеточных мембранах и повышениев них соотношения холестерин/фосфолипиды, влияют на  гладкомышечные клетки,  изменяя  текучесть мембран.      Еще в  1996 году    P.Yu и соавт. [15] сообщили, что животные, получавшие холестериновую диету,  увеличивали содержание холестерина в стенке  желчного пузыря и  уменьшали содержание фосфолипидов, что сопровождалось  повышением  соотношения холестерин/фосфолипиды. 

 

Позднее, Q.Chen и соавт. [16] показали, что гладкомышечные клетки человеческих желчных пузырей с холестериновыми камнями имеют увеличенное содержание холестерина и повышенное соотношение холестерин/фосфолипиды по  сравнению с желчными пузырями  пациентов с пигментными камнями. Они также продемонстрировали  уменьшение текучести мембран при  холестериновом холецистолитиазе и снижение сокращения мышечных клеток  желчного пузыря  при увеличении соотношения холестерин/фосфолипиды. 

 

Таким образом, можно заключить, что отложение липидов в стенке желчного пузыря сопровождается снижением его сократительной функции и у части больных может быть причиной холецистэктомии.

 

СФЖП при аденомиоматозе. Большинство патологических процессов в стенке желчного пузыря сопровождается снижением СФЖП. Исключение составляет, аденомиоматоз (АММ) – приобретенное, гиперпластическое поражение желчного пузыря, характеризующееся чрезмерной пролиферацией поверхностного эпителия с инвагинацией в гиперплазированную мышечную оболочку и образованием внутренних ложных дивертикулов - сину¬сов Рокитанского-Ашоффа [7]. АММ относится к группе гиперпластических холецистозов – заболеваний, в основе развития которых лежат дегенеративные и пролиферативные изменения в стенке желчного пузыря не воспалительного характера. АММ желчного пузыря принято относить к редким заболеванием. Однако частота АММ по нашим данным (11000 УЗИ и 2300 холецистэктомий) составляет соответственно 16% и 33% [17]. 

 

Важно отметить, что повышение СФЖП при АММ является одним из характерных ультразвуковых критериев, обосновывающих постановку диагноза. Причина повышения СФЖП при аденомиоматозе объясняется гипертрофией мышечной оболочки. Следует отметить, что КО более 75% отмечается только при диффузной форме АММ и макроскопически видимом утолщении стенки желчного пузыря. Очаговая и сегментарная формы АММ не оказывают существенного влияния на СФЖП. Начальные  проявления АММ, которые обнаруживаются лишь при гистологическом исследовании, также не отражаются на состоянии СФЖП. Не снижается СФЖП даже при сочетании АММ с холецистолитиазом. В этих случаяхСФЖП в формировании желчных камней, вероятно, играет второстепенную роль.

 

Лишь в отдельных случаях при АММ можно выявить снижение СФЖП. Это может быть связано с наличием обширной аденомы, локализующейся в области дна, раковым или склеротическим процессом в стенке желчного пузыря. Снижается СФЖП и при диффузной форме АММ с преимущественным поражением в области шейки. В этих случаях сокращение желчного пузыря в области шейки  может также затруднять его опорожнение. Сочетание АММ с другими видами гиперпластическиххолецистозов (лимфоплазмоцитарный и ксантогранулематозный холецистит, стеатоз желчного пузыря и стеатохолецистит и др.) также отрицательно отражается на СФЖП.

 

Заключение

СФЖП,  обеспечивая адекватный отток концентрированной желчи, способствует полноценному пищеварению в тонкой кишке. Выбор метода определения  СФЖП и правильная трактовка полученных результатов позволяют обосновать необходимость коррегирующей терапии.  Знание причин нарушения СФЖП дают врачу возможность подобрать наиболее оптимальный вариант лечения и контролировать ееэффективность.

 

Литература

1. Федоров Н.Е., Немцов Л.М., Солодков А.П. и др. Показатели секреции холецистокинина, вегетативной регуляции сердечного ритма и уровень тревожности у больных с моторной дисфункцией желчного пузыря. Эксперимент.иклин.гастроэнтерол. - 2003. - №1. - с.53-56.

2. Schjoldager BT. Role of CCK in gallbladder function. Ann N Y Acad Sci. 1994 Mar 23;713:207-18.

3. Herranz R. Cholecystokinin antagonists: Pharmacological and therapeutic potential. Med Res Rev. 2003 Sep;23(5):559-605.

4. Donald JJ, Fache JS, Buckley AR, Burhenne HJ. Gallbladdercontractility: variation in normal subjects. AJR Am J Roentgenol. 1991 Oct;157(4):753-6.

5. Barr RG, Kido T, GrajoJR.Comparison of sonography and scintigraphy in the evaluation of gallbladder functional studies with cholecystokinin. J UltrasoundMed.2009 Sep;28(9):1143-7.

6. Ильченко А.А., Максимов В.А., Чернышев А.Л. и др. Этапное хроматическое дуоденальное зондирование. Методические рекомендации. - Москва. - 2004. - 26 с.

7. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей. Руководство для врачей.  – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2011. – 880 с.

8. Ильченко А.А. 10 лет классификации желчнокаменной болезни (ЦНИИГ): основные итоги научно-практического применения. - Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2012. - №4. – с.3-10.

9. Wang DQ, Schmitz F, Kopin AS, Carey MC.Targeted disruption of the murine cholecystokinin-1 receptor promotes intestinal cholesterol absorption and susceptibility to cholesterol cholelithiasis. J Clin Invest. 2004 Aug;114(4):521-8.

10. Иванченкова Р.А, Измайлова Т.Ф., Метельская В.А. и др.  Холестероз желчного пузыря. Клиника, диагностика, лечение.  Клин.мед. – 1997. - №5: 46-51.

11. Орлова Ю.Н. Холестероз желчного пузыря. Клинико-сонографическое исследование. Автореф.  … канд.мед.наук. –  М.: 2003. – 30 с. 

12. Joahanning JM, Gruenberg JC. The changing face of cholecystectomy. Am Surg 1998;64:643–647. 

13. Patel NA, Lamb JJ, Hogle NJ, Fowler DL. Therapeutic efficacy of laparoscopic cholecystectomy in the treatment of biliary dyskinesia. Am J Surg 2004;187:209–212.

14. Majeski J. Gallbladder ejection fraction: an accurate evaluation of symptomatic acalculous gallbladder disease. Int Surg 2003; 88:95–99.

15. Yu P, Chen Q, Biancani P, Behar J. Membrane cholesterol alters gallbladder muscle contractility in prairie dogs. Am J Physiol1996;271:G56–G61.

16. Chen Q, Amaral J, Biancani P, Behar J. Excess membrane  cholesterol alters human gallbladder muscle contractility and membrane fluidity. Gastroenterology 1999;116:678–685.

17. Ильченко А.А., Орлова Ю.Н., Быстровская Е.В. и др. Аденомиоматоз желчного пузыря. Анализ 215 операционных случаев. Эксперимент.и клин. гастроэнтерол. - 2013. - №4. - Принята в печать.

Ирина Николаевна Григорьева, Алла Юрьевна Ямлиханова 

ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН, Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск Западно-Сибирской железной дороги ОАО «РЖД», Новосибирск, Россия

 

 

Григорьева Ирина Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, ведущий науч-ный сотрудник лаборатории гастроэнтерологии ФГБУ НИИ терапии СО РАМН, руково-дитель группы биохимических исследований в гастроэнтерологии. 

Служебный адрес: 630089, г. Новосибирск, ул. Б. Богаткова, д. 175/1, тел. (383) 264-25-16. 

E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.  

Домашний адрес: 630132, г. Новосибирск, ул. Красноярская, д. 40, кв. 17. 

Тел. Дом. (383) 220-58-55, моб. 8-913-752-07-02.

Ямлиханова Алла Юрьевна – кандидат медицинских наук, врач-гастроэнтеролог До-рожной клинической больницы на ст. Новосибирск Западно-Сибирской железной дороги ОАО «РЖД».

 

 

Цель обзора. Проанализировать основные данные о роли гипертриглицеридемии (ГТГ) в патогенезе ГТГ-ассоциированного острого панкреатита (ОП) и о современных методах лечения этого заболевания.

Последние данные литературы. ГТГ-ассоциированный ОП встречается в 5-15% случаев ОП. В патогенезе ГТГ-ассоциированного ОП ведущая роль отводится обструкции капил-ляров ТГ и хиломикронами, локальной ишемии поджелудочной железы, а также накопле-нию токсичных свободных жирных кислот в результате гидролиза ТГ, что приводит к повреждению ацинарных клеток и капиллярного эпителия, усугубляет ацидоз, стимули-рует преждевременную активацию трипсиногена с инициацией острого отечного или некротического панкреатита. В современной схеме лечения ГТГ-ассоциированного ОП, включающей плазмаферез до уровня ТГ в плазме до 300-500 мг/дл, затем – диету, исклю-чение алкоголя, препараты омега-3-жирных кислот, фибраты, никотиновую кислоту, планируется проведение генной терапии дефицита липопротеинлипазы с помощью инъ-екций вирусного вектора алипогена типарвовека, в результате чего значительно увеличи-вается активность липопротеинлипазы, снижается уровень ТГ и хиломикронов в плазме и уменьшается частота эпизодов ОП. 

Ключевые слова: острый панкреатит, гипертриглицеридемия, лечение.

I.N. Grigorieva, A.Yu. Yamlikhanova

FSBЕ «Institute of Internal Medicine» SB RAMS, The Railway Clinical Hospital, Novosibirsk, Russia

 

 

Hypertriglyceridemia and pancreas

 

 

The purpose of the review. Analyze basic data on the hypertrigliceridemia (HTG) role in the pathogenesis of HTG-associated acute pancreatitis (AP), and the current treatment of the disease.

Recent literature data. HTG-associated AP met in 5-15% of the AP cases. In the HTG-associated AP pathogenesis leading role belongs to obstruction of capillaries by TG and chylo-microns, local ischemia of the pancreas, as well as the accumulation of toxic free fatty acids by TG hydrolysis, resulting in damage to the acinary cells and capillary epithelium, which exacerbates acidosis and stimulates premature trypsinogen activation with the initiation of acute edematous or necrotizing pancreatitis. Modern treatment of HTG-associated AP include plasmapheresis to the TG levels of 300-500 mg / dL, then - diet, refuse from alcohol, drugs: omega-3 fatty acids, fibrates, nicotinic acid. Planned for lipoprotein lipase deficiency gene therapy by injecting a viral vector alipogen tiparvovek, resulting in significantly increasing of lipoprotein lipase activity, decreased plasma triglycerides and chylomicrons levels and decreases the incidence of AP.

Keywords: аcute pancreatitis, hypertriglyceridemia, treatment.

 

Результаты многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что дислипопротеинемия, в частности, гипертриглицеридемия (ГТГ), может быть причинным фактором риска не только сердечно-сосудистых заболеваний, но и эндокрин-ной и гастроэнтерологической патологии – жировой болезни печени, желчнокаменной болезни, ишемической болезни кишечника, острого (ОП) и хронического панкреатита (ХП) и др. Оптимальными для общего холестерина и триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови считаются уровни менее 200 мг/дл (5,2 ммоль/л) и 150 мг/дл (1,7 ммоль/л), соответственно (NCEP, 2001). 

Систематическое употребление жирной пищи приводит к чрезмерной продукции гормонов, стимулирующих функцию поджелудочной железы, в частности, холецистоки-нина, и ферментов поджелудочной железы, что приводит к сгущению панкреатического сока, нарушению оттока секрета и к развитию ОП и ХП. Гиперлипидемия, возникающая при ожирении, также способствует жировой инфильтрации поджелудочной железы и раз-витию ОП и ХП [1]. Кроме того, гиперхолестеринемия способствует перенасыщению желчи холестерином и образованию мелких камней в билиарном тракте, что также увели-чивает риск развития ХП [2].

Тяжелой гипертриглицеридемией (ГТГ) называют различные клинические состоя-ния, характеризующиеся высокими уровнями в плазме ТГ (>1000 мг/дл), ремнантов хило-микронов или частиц промежуточных липопротеинов низкой плотности и/или хиломик-ронов [3]. Первичной ГТГ считают врожденные нарушения обмена веществ, такие как недостаточность липопротеинлипазы, играющей важную роль в удалении хиломикронов из сыворотки крови, дефицит аполипопротеина C-II, который активирует липопротеинлипазу, и семейную ГТГ [3]. Наследственная ГТГ (гиперлипопротеинемия IV типа) определяется исключительно повышением уровня липопротеинов очень низкой плотности (ЛОНП), которые содержат намного меньше ТГ, чем хиломикроны. ГТГ тесно ассоциируется с накоплением ремнантов, увеличением концентрации небольших плотных частиц ЛНП, снижением уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП), увеличением окислительного стресса, дисфункцией эндотелия, активацией лейкоцитов и инсулинорезистентностью. Все эти факторы тесно связаны с развитием атеросклероза [4]. ГТГ увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, как самостоятельный фактор и, в комплексе с другими связанными факторами риска, такими как ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет, повышенные уровни провоспалительных биомаркеров [5]. Главные источники поступления ТГ в плазму крови можно разделить на эндогенные (из печени) и экзогенные (пищевые жиры). В первом случае ТГ поступают в составе частиц, содержащих ЛОНП, во втором – в составе хиломикронов. При поступлении липопротеинов и хиломикронов из капилляров в жировую или мышечную ткань под воздействием липопротеинлипазы происходит их гидролиз в свободные жирные кислоты [6]. После обильной еды более чем 90% ТГ, циркулирующих в плазме крови, поступает из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в составе хиломикронов, тогда как во время ограниченного приема пищи эндогенные ТГ секретируются печенью и преобладают в составе ЛОНП. Таким образом, увеличение уровня ТГ в плазме происходит в результате их повышенного образования в ЖКТ или в печени или вследствие снижения процессов периферического катаболизма жиров (главным образом, в результате снижения активности липопротеинлипазы) [6]. В регуляции липолиза и липогенеза участвуют ядерные рецепторы: рецепторы, активируемые пролифератором пероксисом (PPARs), печеночные X рецепторы (LXRs), фарнезоид Х рецепторы (FXRs), ядерный фактор гепатоцитов 4α (HNF4α) и др. LXRs стимулируют липогенез, тогда как FXRs ингибируют метаболические процессы[7]. 

Потребление алкоголя и прием жиров, особенно насыщенных жиров, тесно связаны друг с другом: описана J-образная зависимость между потреблением алкоголя и уровнем ТГ в плазме [8]. Это связано с уменьшением распада хиломикронов и ремнантов ЛОНП в связи с острым ингибирующим действием алкоголя на активность липопротеинлипазы [9]. Кроме того, алкоголь-индуцированная ГТГ связана с увеличением секреции ЛОНП, нарушением липолиза и повышением поступления свободных жирных кислот из жировой ткани в печень [9]. 

При ожирении еще более растет выраженность ГТГ после потребления алкоголя и, следовательно, риск развития ОП [8]. ГТГ повышает риск развития ОП – первым ассоциа-цию ГТГ и панкреатита постулировал Speck L. в 1865 году. В 18-летнем проспективном когортном исследовании, проведенном в Швеции, был показан высокий риск ОП при ГТГ [10]. Причем доказана ассоциация между «предиагностическими» (менее 1000 мг/дл) уровнями ТГ и развитием ОП [10].

ГТГ-ассоциированный ОП встречается у 3-38% пациентов с дислипидемиями [11]. На Тайване третье место в списке причин ОП занимает ГТГ, составляя около 10-15% сре-ди пациентов с ОП [12]. При уровне ТГ 5-10 ммоль/л риск развития ОП невысокий, но он резко возрастает при уровне ТГ > 10 ммоль/л (1000 мг/дл соответствует 11,3 ммоль/л, од-нако чаще используют показатель 10 ммоль/л), когда ТГ в основном представлены хило-микронами [11, 13, 14, 15]. В исследовании Ivanova R. с соавт. (2012) ГТГ-ассоциированный ОП встречается в 5%, тогда как авторами было отмечено 53% билиар-ных ОП, 11% - алкогольных ОП, 26% - идиопатических ОП, 5% случаев – ОП другой этиологии, однако по сравнению с другими, пациенты с ГТГ-ассоциированным ОП были значительно моложе, у них было больше рецидивов, и они чаще имели сахарный диабет [16]. При обследовании 570 больных с ГТГ в Регистре ГТГ Испанского общества по изу-чению атеросклероза был представлен «портрет» больного с ГТГ более 1000 мг/дл: чаще всего это мужчина 40-50 лет, с абдоминальным ожирением, курящий, злоупотребляющий алкоголем, малоподвижный, с сахарным диабетом. В 60% случаев ГТГ является первич-ной и наиболее частым осложнением ГТГ является ОП [17].

Способность поджелудочной железы производить липазу объясняет связь ОП с по-вышенным уровнем ТГ: у больных с ГТГ-ассоциированным панкреатитом отмечается де-фицит липопротеинлипазы или аполипопротеина (аро) С и аро Е [18, 19]. Хотя некоторые авторы не находят различий в активности печеночной липазы, липопротеинлипазы, уров-не аро С II и apo C III, генетическом полиморфизме АРО Е и АРО А5 между пациентами с ГТГ-панкреатитом и пациентами с ГТГ без панкреатита [20], другие авторы, напротив, среди больных с ГТГ-ассоциированным ОП обнаруживают наибольшую частоту связан-ного с гиперлипидемией ε4 аллеля гена APOE (р<0,05) [16].

Точный механизм, реализующий патогенное воздействие высокой концентрации ТГ в развитие ОП или ХП до сих пор не известен. Однако считается, что повышение уровня ТГ и хиломикронов приводит к обструкции капилляров и к локальной ишемии [15]. Гидролиз ТГ приводит к накоплению токсичных свободных жирных кислот, местно-му воспалительному повреждению и цитотоксическому «удару» по ацинарным клеткам и капиллярному эпителию, что усугубляет ацидоз. Следствием этого воспалительного кас-када является преждевременная активация трипсиногена с инициацией острого отечного или некротического панкреатита [14, 21]. 

Нарушение обмена липопротеинов часто обнаруживается еще до установления ди-агноза ОП, связанного с ГТГ [22]. Риск развития ОП возрастает при наличии любого фак-тора, при котором уровень ТГ может превышать 10 ммоль/л, например, при приеме сте-роидов [15], обогащенной холестерином диете [23] и др. Инсулинорезистентность являет-ся общим предрасполагающим фактором к развитию ГТГ, чаще всего ГТГ-ассоциированный ОП встречается при нелеченном сахарном диабете, при этом 15-20% пациентов с ГТГ-ассоциированным ОП не болеют диабетом, не злоупотребляют алкого-лем, не имеют избыточного веса, но имеют ГТГ, индуцированную питанием или медика-ментами [24]. 

ГТГ-ассоциированному ОП часто предшествуют эпизодическая тошнота и эпига-стральная боль, при этом амилаза по показаниям серологического исследования находится в пределах нормы [6]. По другим данным уровень амилазы и липазы при ГТГ-ассоциированном ОП все же повышается (на 26% и 58%), но не столь значительно, как при билиарнозависимом ОП (58% и 79%) [25]. У 11,3% больных ОП выявляют ГТГ>1,7 ммоль/л [26], но даже и при таком умеренном повышении уровня ТГ течение ОП сопро-вождается достоверно более частыми легочными (25,0% против 1,4%), сердечно-сосудистыми (17,9% против 1,4%) и почечными (14,3% против 1,4%, р<0,05 во всех слу-чаях) осложнениями в течение 72 часов по сравнению с ОП с нормальным уровнем ТГ, а также частота образования псевдокист поджелудочной железы составляла 53,6% и 4,2%, соответственно, в группах больных ОП с повышенным и нормальным уровнем ТГ (р<0,05) [26]. 71,5% больных с ГТГ-ассоциированным ОП нуждаются в неотложной по-мощи, имеют уровень С-реактивного белка более 150 мг/л и степень тяжести С по шкале Балтазара [27].

В проведенном нами клиническом исследовании по типу «серия случаев», вклю-чающем 123 больных ОП и ХП, средние уровни ТГ в двух группах больных практически не различались: ОП – 1,88±0,11 и ХП – 1,86±0,1 ммоль/л, p>0,05. Среди пациентов с ОП выявлено 60% лиц с ГТГ (уровень ТГ≥1,7 ммоль/л), среди больных ХП –54% лиц (р>0,05). Частота клинических проявлений воспаления поджелудочной железы – болевого синдро-ма, диспептических явлений, нарушений стула и т.д. практически не различались в под-группах больных с и без ГТГ как у пациентов с ОП, так и с ХП [28]. Полученные резуль-таты подтверждают, что среди больных ОП и ХП средний уровень концентрации ТГ в сыворотке крови превышает нормативы NCEP (2001). При этом у больных ОП немного чаще (на 6%) выявляется ГТГ, чем у больных ХП, что, вероятно, может свидетельствовать в пользу определенного значения нарушений обмена ТГ в патогенезе ОП. Хотя в нашем исследовании не было больных с уровнем ТГ, превышающим 1000 мг/дл, что является критерием для установления диагноза «гипертриглиглицеридемический ОП или ХП» [28].

Лечение ГТГ-ассоциированного ОП должно быть направлено на снижение секре-ции триглицерид-обогащенных липопротеинов, повышение внутрисосудистого липолиза и уменьшение количества циркулирующих ремнантов. Нормальный вес тела, полифенолы в красном вине и специфические полиморфизмы генов аполипопротеина A-V и аполипопротеина C-III могут защитить от алкоголь-индуцированной ГТГ, но, тем не менее, в случае выявления ГТГ пациентам следует рекомендовать сократить или прекратить потребление алкоголя [8]. При ГТГ-ассоциированном ОП или ХП необходимо изменение образа жизни, характера питания с повышением физической активности, контроля сопутствующих эндокринопатий (например, сахарного диабета и гипотиреоза, как потенциальных триггеров ГТГ) и, при необходимости, медикаментозного лечения [8]. Стандартные терапевтические принципы по лечению ГТГ-ассоциированного ОП основаны на использовании гиполипидемических препаратов (фенофибрат, гемфиброзил, ниацин, Ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты), низкомолекулярного гепарина, который стимулирует высвобождение эндотелиальной липопротеинлипазы в циркуляцию, и инсулина, потому что он активирует липопротеинлипазу и приводит к ускорению деградации хиломикронов [3, 29, 30]. Тем не менее, лечение гепарином больных с ГТГ является спорным, поскольку происходит только транзиторный рост уровня липопротеинлипазы с последующим увеличением ее деградации и истощения ее запасов в плазме, приводящими в результате к дефициту липопротеинлипазы [29, 30]. Фибраты повышают уровень липопротеинлипазы, снижают синтез ТГ в печени путем индукции печеночного окисления свободных жирных кислот и стимуляции обратного транспорта холестерина [29]. Препараты никотиновой кислоты снижают секрецию ЛОНП [29]. 

Oмега-3 полиненасыщенные жирные кислоты и фибраты при ГТГ являются препа-ратами первой линии, хотя зачастую требуется комбинация со статинами и ниацином [31]. В мета-анализе результатов терапии фибратами (1972-2012 гг.) и статинами (1994-2012 г.г.) было доказано, что использование статинов было связано с более низким риском развития панкреатита у пациентов с нормальным или умеренно повышенным уровнем ТГ (RR=0.79 (95% CI, 0.65-0.95; P = 0.01; I2 = 0%), применение фибратов приводило к незначительному повышению риска развития панкреатита (RR=1.39 [95% CI, 1.00-1.95; р = 0.053; I2 = 0%]) [32]. Возможно, этот эффект фибратов объясняется тем, что они увеличивают риск холелитогенеза за счет увеличения насыщения желчи холестерином и снижения синтеза желчных кислот, что, в свою очередь повышает вероятность развития билиарнозависимого ОП в дополнение к ГТГ-этиологии. Метаболизм ТГ и желчных кислот связан между собой: существует обратная зависимость между выбросом желчных кислот, размером их пула, продукцией ЛОНП, SHP (small heterodimer partner) и FXRs, последние два являются связующим звеном между метаболизмом желчных кислот и ТГ, а желчные кислоты являются также лигандами для FXR [7]. Возможно, у больных с ГТГ перенасыщение желчи холестерином может быть связано с наличием ожирения, а не с самой ГТГ. Однако недостаточное постпрандиальное сокращение желчного пузыря у больных с ГТГ связано с тем, что при ГТГ желчный пузырь менее чувствителен к холецистокинину и эта чувствительность улучшается после снижения уровней ТГ сыворотки крови путем использования гиполипидемических препаратов [7]. Рыбий жир, напротив, снижает уровень холестерина в желчи и может увеличить синтез желчных кислот путем активации 7-альфа-гидроксилазы и ингибирует продукцию и секрецию ЛОНП, а также производство и секрецию посредством активации ядерных факторов и повышение деградации аполипротеина В.

Однако фибраты не могут начать действовать незамедлительно, а такие быстродей-ствующие препараты, как омега-3-жирные кислоты и среднецепочечные ТГ, индуцирую-щие митохондриальное -окисление жирных кислот, не достаточно мощные, чтобы быст-ро снизить чрезмерно повышенный уровень ТГ. Так как пациенты с тяжелой ГТГ нужда-ются в срочном и эффективном снижении уровня ТГ с целью предотвращения тяжелых осложнений, в частности, ОП, необходимо немедленное лечение аферетическими спосо-бами, причем лечебный плазмаферез применяют как при развитии ГТГ-ассоциированного ОП, так и для профилактики рецидивов ОП [3, 29]. Плазмаферез показан в качестве ско-рой медицинской помощи при ГТГ-ассоциированном ОП, при котором из крови удаляется «причина» ОП, причем при более раннем применении плазмафереза достигаются наилучшие результаты, желательно, в первые 48 часов [29, 33]. При первом сеансе афереза удаляется до 66% ТГ, при втором – до 83% [29, 33]. 

В качестве новой технологии используют алипоген типарвовек (АТ) – первый аде-но-ассоцииированный вирус, на основе которого проводится генная терапия аутосомно-рецессивного заболевания, приводящего к дефициту липопротеинлипазы (ЛПЛ) [33]. Внутримышечные инъекции вирусного вектора АТ обеспечивает работу высокопродук-тивного гена ЛПЛS447X (LPL serine(447)-stop (S447X) insert), являющегося вариантом ге-на ЛПЛ, в результате чего значительно увеличивается активность ЛПЛ, снижается уро-вень ТГ (на 40%) [34] и хиломикронов в плазме и уменьшается частота эпизодов ОП. Те-рапия хорошо переносится больными в III фазе клинических испытаний и не вызывает серьезных, связанных с лечением побочных эффектов.

Ewald N. (2012) предлагает следующий режим лечения ГТГ: при уровне ТГ > 1000 мг/дл – проводят аферез до уровня ТГ в плазме < 1000 мг/дл, после достижения уровней ТГ 300-500 мг/дл – диетические ограничения до 20 г жиров в день, воздержание от алко-голя, затем добавление омега-3-жирных кислот (более 3 г эйкозапентаеновой кислоты + докозапентаеновая кислота), затем включение фибратов, затем – никотиновой кислоты. При повторении эпизодов ОП – вновь назначается плазмаферез [29]. 

Повышение уровня триглицеридов в крови тесно коррелирует с заболеваемостью и смертностью не только от сердечно-сосудистых заболеваний, но и от других осложнений атеросклероза, включая патологию поджелудочной железы, поэтому подробная характеристика нарушений липидного обмена у пациента является обязательным условием эффективной профилактики многих заболеваний.

 

Литература

1. Антипина, Т.В. Коварство ожирения / Т.В. Антипина // Медицинский портал Челя-бинска. — 2008. — http://www.med74.ru/articlesitem384.html.

2. Калинин, А.В. Хронический панкреатит: диагностика, лечение, профилактика / А.В. Калинин // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2007. — № 1. — С. 3-15.

3. Stefanutti, C. Severe hypertriglyceridemia-related acute pancreatitis / C. Stefanutti, G. Labbadia, C. Morozzi // Ther Apher Dial. — 2013. — Vol. 17 (2). — P. 130-7. 

4. Klop, B. A physician's guide for the management of hypertriglyceridemia: the etiology of hypertriglyceridemia determines treatment strategy / B. Klop, J. Wouter Jukema, T.J. Rabelink, M. Castro Cabezas // Panminerva Med. — 2012. — Vol. 54 (2). — P. 91-103.

5. Hodis, H.N. Pathophysiology of triglyceride-rich lipoproteins in atherothrombosis: clinical aspects / H.N. Hodis, W.J. Mack, R.M. Krauss [et al.] // Clin. Cardiol. — 1999. — Vol. 22. — P. 15-20.

6. Yuan, G. Hypertriglyceridemia: its etiology, effects and treatment / G. Yuan, K.Z. Al-Shali, R.A. Hegele // CMAJ. — 2007. — Vol. 176 (8). — P. 1113-1120.

7. Smelt, A.H. Triglycerides and gallstone formation / A.H. Smelt // Clin. Chim. Acta. —  2010. — Vol. 411 (21-22). — P. 1625-31.

8. Klop, B. Alcohol and plasma triglycerides / B. Klop, A.T. Rego, M.C. Cabezas // Curr. Opin. Lipidol. — 2013. — [Epub ahead of print].

9. Van de Wiel, A. The effect of alcohol on postprandial and fasting triglycerides / A. Van de Wiel // Int. J. Vasc. Med. — 2012. — 2012. — Vol. 862504. 

10. Lindkvist, B. A prospective cohort study on risk of acute pancreatitis related to serum tri-glycerides, cholesterol and fasting glucose / B. Lindkvist, S. Appelros, S. Regnér, J. Manjer // Pancreatology. — 2012. — Vol. 12 (4). — P. 317-24. 

11. Toskes, P.P. Hyperlipidemic pancreatitis / P.P. Toskes // Gastroenterol. Clin. North Am. —  1990. — Vol. 19. — P. 783-791. 

12. Chang, M.C. Etiology of acute pancreatitis–a multi-center study in Taiwan / M.C. Chang, C.H. Su, M.S. Sun [et al.] // Hepatogastroenterology. — 2003. — Vol. 50. — P. 1655-1657.

13. Athyros, V.G. Long-term follow-up of patients with acute hypertriglyceridemia-induced pancreatitis / V.G. Athyros, O.I. Giouleme, N.L. Nikolaidis [et al.] // J. Clin. Gastroenterol. —  2002. — Vol. 34. — P. 472-5.

14. Yadav, D. Issues in hyperlipidemic pancreatitis / D. Yadav, C.S. Pitchumoni // J. Clin. Gastroenterol. — 2003. — Vol. 36. — P. 54-62. 

15. Bhavsar B., Bhatt А. Steroid Induced Hyperlipidemic Pancreatitis and New Onset Diabetes Mellitus. Treatment with Plasmapheresis. JOP. J. Pancreas (Online) 2008; 9(5):664-665.

16. Ivanova, R. Triglyceride levels and apolipoprotein E polymorphism in patients with acute pancreatitis / R. Ivanova, S. Puerta, A. Garrido [et al.] // Hepatobiliary Pancreat Dis. Int. —  2012. — Vol. 11 (1). — P. 96-101.

17. Pedragosa, A. Clinical profile of patients with very high hypertriglyceridemia from the Registry of Hypertriglyceridemia of the Spanish Atherosclerosis Society / A. Pedragosa, J. Me-rino, J.L. Aranda, J. Galiana, D. Godoy, J.M. Panisello, J.F. Ascaso, F. Civeira, L. Masana, J. Pedro-Botet; en nombre del Registro de HTG de la SEA // Clin. Investig. Arterioscler. — 2013. — Vol. 25 (1). — P. 8-15. 

18. Weiss F.U., Simon P., Mayerle J., et al. Germline mutations and gene polymorphism as-sociated with human pancreatitis. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2006;35:289-302viii–ix. 

19. Lindberg, D.A. Acute pancreatitis and hypertriglyceridemia / D.A. Lindberg // Gastroenterol. Nurs. — 2009. — Vol. 32 (2). — P. 75-82.

20. Coca-Prieto, I. Lipoprotein lipase activity and mass, apolipoprotein C-II mass and poly-morphisms of apolipoproteins E and A5 in subjects with prior acute hypertriglyceridaemic pancreatitis / I.Coca-Prieto, P. Valdivielso, G. Olivecrona [et al.] // BMC Gastroenterol. — 2009. — Vol. 9. — P. 46.

21. Tsuang, W. Hypertriglyceridemic pancreatitis: presentation and management / W. Tsuang, U. Navaneethan, L. Ruiz [et al.] // Am. J. Gastroenterol. — 2009. — Vol. 104 (4). — P. 984-91.

22. Yuan, G. Hypertriglyceridemia: its etiology, effects and treatment / G. Yuan, K.Z. Al-Shali, R.A. Hegele // CMAJ. — 2007. — Vol. 176 (8). — P. 1113-1120.

23. Czako, L. Hyperlipidemia induced by a cholesterol-rich diet aggravates necrotizing pan-creatitis in rats / L. Czako, A. Szabolcs, A. Vajda [et al.] // Eur. J. Pharmacol. — 2007. — Vol. 572. — P. 74-81.

24. Fortson, M.R. Clinical assessment of hyperlipidemic pancreatitis / M.R. Fortson, S.N. Freedman, P.D.3. Webster // Am. J. Gastroenterol. — 1995. — Vol. 90. — P. 2134-2139. 

25. Navarro, S. Hypertriglyceridemic acute pancreatitis. Is its clinical course different from lithiasic acute pancreatitis? / S. Navarro, J. Cubiella, F. Feu [et al.] // Med. Clin. (Barc). — 2004. — Vol. 123 (15). — P. 567-70.

26. Jiang, C.Y. Clinical characteristics of acute pancreatitis patients with elevated serum tri-glyceride concentration / C.Y. Jiang, T.Q. Han, F.L. Feng [et al.] // Chin. J. Dig. Dis. — 2005. — Vol. 6 (1). — P. 43-46.

27. Linares, L.C. Acute pancreatitis in a cohort of 129 patients referred for severe hypertri-glyceridemia / L.C. Linares, A.L. Pelletier, S. Czernichow [et al.] // Pancreas. —  2008. — Vol. 37 (1). — P. 13-22.

28. Григорьева, И.Н. Острый и хронический панкреатит / И.Н. Григорьева. — Новосибирск: Наука, 2010. — 101 с.

29. Ewald. N. Treatment options for severe hypertriglyceridemia (SHTG): the role of aphere-sis / N. Ewald, H.U. Kloer // Clin Res Cardiol Suppl. — 2012. — Vol. 7 (1). — P. 31-5.

30. Jain, P. Insulin and heparin in treatment of hyper- triglyceridemia-induced pancreatitis / P. Jain, R.R. Rai, H. Udawat, S. Nijhawan, A. Mathur // World J. Gastroenterol. —  2007. — Vol. 13. — P. 2642–2643.

31. Maki, K.C. Treatment options for the management of hypertrigly-ceridemia: strategies based on the best-available evidence / K.C. Maki, H.E. Bays, M.R. Dicklin // J. Clin. Lipidol. — 2012. — Vol. 6 (5). — P. 413-26.

32. Preiss, D. Lipid-modifying therapies and risk of pancreatitis: a meta-analysis / D. Preiss, M.J. Tikkanen, P. Welsh е.а. // JAMA. — 2012. — Vol. 308 (8). — P. 804-11.

33. Kyriakidis, A.V. Management of acute severe hyperlipidemic pancreatitis / A.V. Kyriakidis, B. Raitsiou, A. Sakagianni [et al.] // Digestion. — 2006. — Vol. 73. — P. 259-264.

34. Haddley, K. Alipogene tiparvovec for the treatment of lipoprotein lipase deficiency / K. Haddley // Drugs Today (Barc). — 2013. — Vol. 49 (3). — P. 161-70. 

35. Wierzbicki, A.S. Alipogene tiparvovec: gene therapy for lipoprotein lipase deficiency / A.S. Wierzbicki, A. Viljoen // Expert Opin. Biol. Ther. — 2013. —Vol. 13 (1). — P. 7-10. 

Л.Н. Береснева, О.В. Хлынова, А.В. Агафонов 

ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26, факс: (342) 217-10-30, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Аннотация

В настоящее время проблема коморбидного течения заболеваний продолжает оставаться важной как для науки, так и для практического здравоохранения. У пациентов терапевтического профиля, по данным различных авторов, от 11,6% до 50%, обнаруживается сочетание артериальной гипертензии (АГ) с кислотозависимыми заболеваниями (КЗЗ). Особенности такой коморбидности остаются малоизученными. Целью настоящей работы явилась оценка нарушений эластических свойств аорты при ассоциированном течении АГ и КЗЗ. Обследовано 35 пациентов с АГ ассоциированной с КЗЗ, средний возраст составил 43,44 ± 2,78 года. В контрольную группу вошли 17 пациентов с изолированно протекающей АГ того же возраста. Методом ультразвукового исследования проводилось измерение основных структурно-функциональных показателей восходящего отдела аорты с последующим расчетом ее упруго эластических свойств по общепринятым формулам. Установлено, что пациенты, страдающие изолированно протекающей АГ, характеризуются наличием статистически значимых более высоких показателей артериальной жесткости, в сравнении с пациентами с сочетанием АГ и КЗЗ. Полученные результаты свидетельствуют об особом типе ремоделировании аорты у данной категории пациентов, что может явиться предикторами бо́льших осложнений по сравнению с группой сочетанной патологии.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, кислотозависимые заболевания, язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, коморбидность.

 

L.N. Beresneva, O.V. Khlynova, A.V. Agafonov 

SBI of HPE «Perm State Medical Academy named after Academician E.A.Wagner» Health Ministerstva of Russia 

Remodeling of the aorta in patients with arterial hypertension and acid-related diseases 

 

Now the problem of comorbidity continue to be important both for science and practical Health Service. According to the data of various authors the therapeutic profile patients have the combinations of arterial hypertension (AH) with acid-related diseases (ARD) from 11,6 to 50%. The main features of such comorbidity are insufficiently studied. The purpose of this work is to estimate the violation of aorta elastic properties. The 35 patients with AH associated with ARD were included in the study, the average age was 43,44 ± 2,78 years. The control group consisted of 17 patients with isolated hypertension flowing the same age. The basic structural and functional parameters of the ascending aorta was measured by the ultrasound. Elastic properties of the aorta were calculated according to a standard formulas. It was revealed that the patients with isolated AH have higher statistically-significant data of arterial stiffness in comparison with the patients who have associated AH and ARD. The obtained results indicate to a specific type of aorta remodeling which the patients of this category have. The higher results of arterial stiffness in patients with isolated AH are the predictor of major complications compared to a group of patients with combined pathology.

Key words: arterial hypertension, acid-related diseases, gastroduodenal ulcer, gastroesophageal reflux disease, comorbidity.

 

Введение

Артериальная гипертензия (АГ) является общемировой проблемой и занимает ведущее место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний. По материалам исследования, проведенного в рамках Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», распространенность АГ среди населения за истекшие 10 лет практически не изменилась и составляет 39,5% [1]. Исследования последних десятилетий убедительно доказали, что прогноз у больных АГ зависит не только от уровня артериального давления (АД), но и от наличия других факторов риска, степени поражения органов мишеней и влияния ассоциированных заболеваний [2, 3].

 

В последнее время не только кардиоваскулярная патология отнесена к числу так называемых болезней цивилизации («болезней адаптации»), но к ним причисляют и такие заболевания как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и язвенная болезнь (ЯБ). [4]. Следует признать, что на сегодняшний день данные кислотозависимые заболевания (КЗЗ) также имеют широкую распространенность в популяции, тенденцию к росту и занимают лидирующие позиции среди заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Важно, что дебют КЗЗ, как правило, приходится на лиц молодого и среднего, наиболее трудоспособного возраста [5].

Коморбидное течение АГ и КЗЗ представляет собой принципиально новое состояние регуляторных систем организма. Частота их сочетания, по данным различных авторов, колеблется от 11,6 до 50% наблюдений [4, 6]. Синтропия их не случайна, поскольку в течении обеих нозологий выявляются общие этиологические и патогенетические связи [7, 8].

 

На сегодняшний день достаточно подробно представлены патофизиологические механизмы увеличения жесткости сосудов, показатели, определяющие артериальную жесткость у пациентов с изолированно протекающей АГ. Однако крайне немногочисленны исследования, посвященные изучению артериальной ригидности (АР) у пациентов с коморбидным течением АГ [9, 10], а работ по изучению артериальной жесткости, как предиктора неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, у пациентов с сочетанием АГ и КЗЗ, в доступной нам литературе найдено не было.

 

Целью настоящего исследования явилось изучение структурно-функционального состояния аорты у пациентов с сочетанным течением АГ и КЗЗ.

 

Экспериментальная часть.

Основу работы составили данные, полученные при обследовании 52 пациентов (32 мужчины, 20 женщин) в возрасте 25-59 лет, средний возраст которых составил 43,44 ± 2,78 лет. В основную группу (КЗЗ+АГ) вошли 35 пациентов с сочетанием ГЭРБ+АГ и ЯБ+АГ. Группу сравнения составили 17 пациентов с изолированно протекающей АГ. Все группы были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела (ИМТ), стажу АГ, а также по основным факторам риска изучаемых заболеваний. В исследование не включались больные с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, выраженной сердечной недостаточностью (III – IV ФК по классификации NYHA), нарушениями ритма сердца, окклюзионными и воспалительными поражениями дуги аорты и ее ветвей. На момент проведения исследования пациенты не применяли гипотензивные препараты и препараты, способные оказать влияние на состояние стенок артерий и их реактивность, на что было получено информированное согласие (Хельсинская декларация 1996 г., пересмотр).

 

Все пациенты подвергались клиническому обследованию, включающему опрос и осмотр с детализацией жалоб гастроэнтерологического и кардиологического характера, а также сведений, указывающих на факторы риска развития АГ, ГЭРБ, ЯБ. Для верификации КЗЗ проводилась фиброэзофагогастродуоденоскопия c оценкой состояния слизистой оболочки желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки. Диагноз эссенциальной АГ верифицировался при клиническом обследовании и исключении вторичных форм АГ по традиционной схеме [11]. Всем больным проводилось суточное мониторирование АД (СМАД). Циркадный профиль аортального АД у обследованных лиц изучали при помощи аппарата МнСДП-3 и программного обеспечения BPLab по технологии Vasotens 24 (ООО «Пётр Телегин», Нижний Новгород) в соответствии с рекомендациями специалистов РКНПК МЗ РФ [12]. Учитывались среднесуточные показатели аортального систолического артериального давления (САДао), диастолического (ДАДао), среднего (СрАДао), пульсового (ПАДао) и частоты сердечных сокращений (ЧСС).

 

Оценка основных параметров аорты проводилась на ультразвуковом сканере экспертного класса с цветным доплеровским картированием, фирмы General Electric модель Vivid 7, секторным мультичастотным датчиком с частотным диапазоном 1.5 – 4.3 МГц. Для исследования выбран восходящий отдел аорты, поскольку известно, что здесь аорта испытывает наибольшее напряжение и именно этот отдел подвержен ремоделированию в первую очередь. Размеры восходящей аорты измеряли в В-режиме из парастернальной позиции по длинной оси сердца. Измерение диаметров аорты производили в соответствии с методикой, рекомендованной Американской эхокардиографической ассоциацией [13]. Определялись диаметры в диастолу (DD) и систолу (SD), средний диаметр просвета. В М-режиме определялась общая толщина стенки аорты на уровне ее восходящего отдела, затем рассчитывалась относительная толщина (RWT).

Согласно рекомендациям, предложенным на Первой международной конференции согласия по клиническому применению артериальной жесткости, состоявшейся в Париже в 2000 году под председательством M. Safar и E. Frohlich, рассчитывались функциональные показатели, отражающие упруго-эластические свойства аорты: податливость, растяжимость, косвенный показатель эластичности как отношение ударного объема левого желудочка к пульсовому давлению, выраженное в процентах, модуль Петерсона, статический модуль Юнга и скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) по общепринятым формулам [3]. С целью оценить напряжение, создаваемое давлением крови на стенку артерий, рассчитывались циркумферентное и радиальное напряжение.

 

Статистическая обработка полученных данных проводилась на ПК с использованием программы Statustica 6.0 и пакета анализа программы MS Excel. Для описания количественных признаков полученных данных использовались значения среднего (М) и стандартной ошибки среднего (m). Различия показателей считались достоверными при уровне значимости р < 0,05. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента парной (линейной) ранговой корреляции Спирмена (R), для оценки достоверности которого рассчитывалась его стандартная ошибка mr. 

 

Результаты

У всех обследованных больных отмечена мягкая и умеренная АГ (по классификации ВОЗ) [14], оказалось, что 22 больных имели АГ 1 степени, 30 - 2 степени). По результатам проведенного СМАД, исследуемые группы были сопоставимы по уровню среднесуточных показателей САДао и ДАДао, Ср.АДао, ПАДао и величине ЧСС 

(табл. 1).

 

Таблица 1.

Среднесуточные показатели центрального аортального давления (ЦАД) у больных изолированной АГ и АГ+КЗЗ

 

Показатели           АГ+КЗЗ  (n=35)             АГ  (n=17)           р

                         

САДао, 24,              127,65 ± 2,93          123,48 ± 1,34       0,21

мм рт.ст.

 

ДАДао, 24, 

мм рт.ст.                87,53 ± 2,65             84,26 ± 1,21       0,27

 

Ср.АДао, 24, 

мм рт.ст.              104,94 ± 2,27            101,65 ± 1,35       0,22

 

ПАДао, 24, 

мм рт.ст.               39,88 ± 3,16              39,29 ± 1,08       0,86

 

ЧСС, 24, 

уд/мин                   72,54 ± 1,31             71,35 ± 1,86       0,61

 

 

В первую очередь мы провели анализ структурных показателей восходящего отдела аорты у пациентов с АГ+КЗЗ и контрольной группы (табл. 2).

 

Таблица 2.

Сравнительный анализ структурных показателей аорты у пациентов АГ и АГ+КЗЗ

 

Показатели           АГ+КЗЗ  (n=35)        Больные АГ  (n=17)          р

                         

Диаметр АО 

в диастолу (см)        2,77 ± 0,08                2,60 ± 0,09                0,16

 

Диаметр АО 

в систолу (см)          2,97 ± 0,08                2,74 ± 0,08               0,05 

 

Средний диаметр 

просвета (см)           2,87 ± 0,08               2,67 ± 0,09                0,09

 

Z-критерий 

(см/м2)                    1,65 ± 0,05                1,39 ± 0,04              0,005

 

Общая толщина 

стенки (h) (см)         0,21 ± 0,01                0,26 ± 0,01              0,0004

 

Относительная 

толщина стенки 

(RWT) (см)              0,15 ± 0,01                 0,21 ± 0,01           0,0001

 

Так, средний диаметр просвета аорты на уровне ее восходящего отдела у пациентов с АГ+КЗЗ составил 2,87±0,08 см, а у пациентов контрольной группы несколько меньше 2,67±0,09 см, но различия не были статистически значимы. Рассчитывался Z-критерий, нормированный показатель ширины аорты, равный отношению диаметра аорты к площади поверхности тела. Так, у пациентов комбинированного течения АГ и КЗЗ этот показатель составил 1,65 см/м2 и статистически значимо отличался от группы контроля 1,39 см/м2 (р=0,005). Как видно из таблицы 2, выявлены достоверные отличия параметров, характеризующих стенку сосуда, которая у пациентов с изолированно протекающей АГ имеет большую абсолютную и относительную толщину (р=0,0004).

При определении показателей напряжения стенки аорты (табл. 3), зависящих от величины действующего на нее давления, не выявлено достоверных изменений, хотя в основной группе значения циркумферентного напряжения несколько выше, чем в группе сравнения, что может свидетельствовать о физиологической адаптации аорты. В то же время, радиальное напряжение стенки – величина, характеризующая относительное изменение диаметра аорты в течение сердечного цикла и не включающая в себя величину давления крови на стенку, была статистически значимо выше в группе АГ+КЗЗ и составила 0,072 усл. ед., против 0,053 усл. ед. в группе изолированной АГ (р=0,006).

 

Таблица 3.

Показатели напряжения стенки аорты у пациентов групп АГ и АГ+КЗЗ

 

Показатели            АГ+КЗЗ (n=35)            Больные АГ (n=17)             р

                                    

Циркумферентное 

напряжение, 

мм рт.ст.              1273 ± 121,59                1049 ± 60,17                0,07

 

Радиальное 

напряжение

стенки, усл. ед.     0,072 ± 0,004               0,053 ± 0,005               0,006

 

Оценивая показатели артериальной упругости (табл. 4) нужно заметить, что представление об эластичности аорты, как полой структуры, дают растяжимость и податливость. В противоположность им, показатели жесткости и эластичности аорты (модуль Петерсона, модуль Юнга, эластичность) дают представление о внутренних эластических свойствах материала, независимо от геометрии сосуда [9]. 

 

Таблица 4.

Показатели артериальной упругости восходящего отдела аорты у пациентов 

групп АГ и АГ+КЗЗ

 

 

Показатели                АГ+КЗЗ (n=35)                Больные АГ (n=17)                 р

 

Растяжимость, 

усл. ед.                       0,015 ± 0,001                    0,011 ± 0,001                0,005

 

Податливость, 

усл. ед.                      0,004 ± 0,001                     0,003 ± 0,001                 0,22

 

Е Петерсона, 

мм рт. ст. 

на ед. отн. деф.         835,35 ± 80,61                   996,32 ± 82,29                0,16

 

Е Юнга, 

мм рт. ст. 

на ед. отн. деф.         5698,12 ± 618,14              5085,60 ± 566,83              0,27

 

Из таблицы 4 видно, что растяжимость, отражающая относительное изменение диаметра сосуда, достоверно выше в группе комбинированного течения (р=0,005). Из этого следует, что сосуд с большей толщиной сосудистой стенки будет иметь меньшую артериальную растяжимость. В то же время, податливость, показатель абсолютного изменения диаметра сосуда в ответ на изменение давления в нем, также несколько выше в основной группе, однако, различия статистически незначимы (р=0,22). 

 

Широко известным показателем локальной жесткости сосудов является модуль упругости Юнга, преимуществом которого является то, что при его расчете учитывается площадь поперечного сечения стенки сосудов, а, следовательно, имеется возможность оценить эластические свойства стенки артериального сосуда с учетом ее толщины. В нашем исследовании не обнаружено статистически значимых различий модуля Юнга в группах (р=0,27).

 

Модуль упругости Петерсона, в отличие от модуля Юнга, обратно пропорционально связан с растяжимостью и эластическими свойствами сосудов и характеризует изменение давления, ведущее к относительному  увеличению просвета сосуда. В нашем исследовании он хотя и был выше у пациентов с изолированной АГ, но не имел достоверных различий у лиц в группах сравнения (р=0,27).

 

Следующим этапом работы был расчет скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) и эластичности на уровне восходящего отдела аорты, которые отражают внутренние свойства аортальной стенки независимо от геометрии сосуда (табл. 5). 

 

Таблица 5.

Скорость распространения пульсовой волны и эластичность у пациентов групп АГ и АГ+КЗЗ

 

Показатели                АГ+КЗЗ (n=35)               Больные АГ (n=17)              р

СРПВ (см/с)                38,72 ± 1,71                      55,84 ± 2,23                 0,002

 

Эластичность,

%                              1,47 ± 0,07                         1,38 ± 0,05                  0,07

 

СРПВ у пациентов группы АГ+КЗЗ составила 38,72±1,71 см/с и была достоверно ниже в сравнении с пациентами группы контроля (р=0,002). По показателю эластичности группы достоверно не отличались, но все же имелась тенденция к его снижению в контрольной группе (р=0,07).

 

Обсуждение 

Обращает на себя внимание тот факт, что группы оказались сопоставимы по возрасту, ИМТ и уровню АД, что позволяет сделать предположение об отсутствии выраженного влияния этих факторов на форму и степень гипертензивного ремоделирования сердца и аорты  в изучаемых группах.

 

В ходе настоящего исследования установлено: при сравнении показателей, характеризующих структурно-функциональные показатели аорты у пациентов с изолированно протекающей АГ и АГ в сочетании с КЗЗ, имеется ряд особенностей. Так, изменение диаметра аорты на уровне ее восходящего отдела у пациентов основной группы (АГ+КЗЗ) можно объяснить сохранением локальных эластических свойств сосудистой стенки, что характеризуется следующими явлениями: увеличением циркумферентного и радиального напряжения, растяжимости, податливости и эластичности аорты, и при этом уменьшением модуля Петерсона.

 

В свою очередь, компенсаторное увеличение абсолютной и относительной толщины аортальной стенки у пациентов с АГ без КЗЗ свидетельствует об особом структурном ремоделировании аорты и создает возможность для ее адаптации к условию хронически повышенного АД, что также может рассматриваться и как критерий поражения данного «органа-мишени». Более того, у пациентов группы изолированной АГ стенка аорты обладала меньшей податливостью, растяжимостью и эластичностью. Вероятно, именно поэтому СРПВ оказалась статистически значимо выше в данной группе. 

 

Корреляционный анализ показал, что в обеих группах была сильная положительная связь между величиной СРПВ на уровне восходящего отдела аорты и эластическим модулем Петерсона (r=0,94, p=0,000), статическим модулем Юнга (r=0,71, p=0,000), площадью поверхности тела (r=0,40, p=0,009); сильная отрицательная связь между значением СРПВ и растяжимостью (r=-0,97, p=0,000), податливостью аорты (r=-0,95, p=0,000), пульсовым изменением диаметра аорты (r=0,81, p=0,000); умеренная положительная связь выявлена между величиной СРПВ в аорте и весом пациента (r=0,40, p=0,008), индексом массы тела (r=0,31, p=0,03), степенью ожирения (r=0,36, p=0,02), площадью поверхности тела (r=0,40, p=0,008), утренним максимумом САД (r=0,39, p=0,02), толщиной задней стенки левого желудочка (r=0,35, p=0,02), толщиной стенки аорты (r=0,31, p=0,03), артериальной массой (r=0,31, p=0,02), Все эти данные свидетельствоватвуют о возможности влияния на структурно-функциональное ремоделирование аорты большого количества факторов.

 

Давно известно, что природа ремоделирования артериальных сосудов, и в том числе аорты, при АГ неоднородна; с одной стороны — это ответ на повреждающую перегрузку, с другой стороны, доказано, что ремоделирование — процесс, связанный с первичным и нейрогуморально опосредованным нарушением клеточного ионотранспорта. Среди гуморальных нарушений, участвующих в процессах ремоделирования, главная роль отводится патологической активации ренин-ангиотензиновой и симпато-адреналовой систем [15].

В нашем случае, полученные результаты свидетельствуют о меньшей степени гипертензивного ремоделирования аорты у пациентов с сочетанным течением АГ+КЗЗ. Причиной тому, по-видимому, является присоединение патологии системы пищеварения к АГ, что приводит к уменьшению симпатических влияний на сердце и к замедлению адаптивного структурного ремоделирования аорты. 

 

Выводы

1. Структурно-функциональное ремоделирование аорты более выражено в группе с изолированно протекающей АГ и характеризуется большей жесткостью аорты, о чем свидетельствуют значения показателей толщины ее стенки и растяжимости, а также значение СРПВ, как наиболее чувствительного маркера, отражающего ранние нарушения эластических свойств сосудистой стенки.

2. Ремоделирование аорты у пациентов с сочетанным течением АГ+КЗЗ характеризуется более низкими значениями величин жесткости артериального сегмента и относительно бо́льшим радиальным напряжением.

3. Полученные результаты позволяют обсуждать особый тип ремоделирования аорты у больных с изолированно протекающей АГ, что может явиться предиктором бо́льших сердечно-сосудистых осложнений у лиц данной подгруппы по сравнению с группой сочетанной патологии.

 

Литература

1. Обновление Европейских рекомендаций по лечению артериальной гипертензии: анализ Европейского общества гипертензии. Артериальная гипертензия. — 2010. — №  16 (1). — C. 4-42.

2. Laurent, S. Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients / S. Laurent, P. Boutouyrie, R. Asmar // Hypertension. — 2001. — Vol. 37. — P. 1236-1241. 

3. O’Rourke, M.F. Clinical Applications of Arterial Stiff ness; Definitions and Reference Values / M.F. O’Rourke, J.A. Staessen, C. Vlachopoulos // Am. J. Hypertens. — 2002. — Vol.  15. — P. 426-444.

4. Крылов, А.А. К проблеме сочетаемости заболеваний / А.А. Крылов // Клиническая  медицина. — 2000. — № 1. —  P. 56-68.

5. Вахрушев. Я.М. Язвенная болезнь: особенности течения на современном этапе и прогноз на ближайшие годы / Я.М. Вахрушев, Л.И. Ефремова, Л.А. Ефремова //  Терапевтический архив. — 2008. — № 2. — P. 26-29.

6. Китаева, Е.А. Вариабельность ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с кислотозависимыми заболеваниями / Е.А. Китаева, А.В. Туев, О.В. Хлынова // Пермск. мед. Журн. — 2010. — № 27 (5). — С. 26-32. 

7. Смирнов, Ю.В. Эпидемиологические аспекты сочетания артериальной гипертонии и язвенной болезни / Ю.В. Смирнов, В.Н. Ослопов, И.Л. Билич // Терапевтический архив. — 2006. — № 2. — С. 48-52. 

8. Самсонов, А.А. Роль сосудистой патологии в патогенезе язвенной болезни / А.А. Самсонов, А.Н. Казюлин, Н. Сальман, Е. Г. Лебедева // Терапевтический архив. — 1992. — № 64 (2). — C. 138-141.

9. Олейников, В.Э. Влияние гипертензии и метаболического синдрома на структуру и функции артерий / В.Э. Олейников, И.Б. Матросова, Е.И. Ястребова, С.С. Фадеева //  Международный медицинский журнал. — 2008. — № 1. — C. 56-62.

10. Макарова, М.А. Артериальная ригидность и эндотелиальная дисфункция у больных хронической обструктивной болезнью легких / М.А. Макарова, С.Н. Авдеев //  Пульмонология. — 2011. — № 4. — С. 109-117.

11. Чазова, И.Е. Основные положения проекта второго пересмотра рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии / И.Е. Чазова, С.А. Бойцов, Д.В. Небиеридзе // Кардиоваск. Тер. Профилакт. — 2004. — № 4. — С. 90-8.

12. Рогоза, А.Н. Суточное мониторирование АД при гипертонии (Методические вопросы) /  Под ред. Г.Г. Арабидзе и О.Ю. Атькова. РКНПК МЗ РФ / А.Н. Рогоза, В.П. Никольский, Е.В. Ощепкова [ и др.]. — 2006. — 37 с. 

13. Lang, R. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology / R. Lang, M. Bierig, R. Devereux // Eur. J. Echocardiography. — 2006. — Vol. 7. — P. 79-108.

14. Сидоренко, Б.А. Новые подходы к классификации и лечению артериальной гипертензии (рекомендации Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по артериальной гипертензии, 1999) / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский, М.К. Пересыпко // Consilium Medicum. — 2000. — Vol. 3. — P. 95-99.

15. Нечесова, Т.А. Ремоделирование левого желудочка: патогенез и методы оценки / Т.А. Нечесова, И.Ю. Коробко,  Н.И. Кузнецова // Медицинские новости. — 2008. — Vol. 11. — P. 7-13. 

Береснева Людмила Николаевна – аспирант кафедры госпитальной терапии № 1 ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России 

Почтовый адрес: 614000, г. Пермь, ул. Ленина, д. 54А, тел.: 8-922-333-45-25, факс 2-12-60-40, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Хлынова Ольга Витальевна – профессор кафедры госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, д.м.н.

Агафонов Александр Валерьевич – профессор кафедры госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, д.м.н.

Л.Н. Береснева, О.В. Хлынова, А.В. Агафонов 

ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26, факс: (342) 217-10-30, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Аннотация

В настоящее время проблема коморбидного течения заболеваний продолжает оставаться важной как для науки, так и для практического здравоохранения. У пациентов терапевтического профиля, по данным различных авторов, от 11,6% до 50%, обнаруживается сочетание артериальной гипертензии (АГ) с кислотозависимыми заболеваниями (КЗЗ). Особенности такой коморбидности остаются малоизученными. Целью настоящей работы явилась оценка нарушений эластических свойств аорты при ассоциированном течении АГ и КЗЗ. Обследовано 35 пациентов с АГ ассоциированной с КЗЗ, средний возраст составил 43,44 ± 2,78 года. В контрольную группу вошли 17 пациентов с изолированно протекающей АГ того же возраста. Методом ультразвукового исследования проводилось измерение основных структурно-функциональных показателей восходящего отдела аорты с последующим расчетом ее упруго эластических свойств по общепринятым формулам. Установлено, что пациенты, страдающие изолированно протекающей АГ, характеризуются наличием статистически значимых более высоких показателей артериальной жесткости, в сравнении с пациентами с сочетанием АГ и КЗЗ. Полученные результаты свидетельствуют об особом типе ремоделировании аорты у данной категории пациентов, что может явиться предикторами бо́льших осложнений по сравнению с группой сочетанной патологии.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, кислотозависимые заболевания, язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, коморбидность.

 

L.N. Beresneva, O.V. Khlynova, A.V. Agafonov 

SBI of HPE «Perm State Medical Academy named after Academician E.A.Wagner» Health Ministerstva of Russia 

Remodeling of the aorta in patients with arterial hypertension and acid-related diseases 

 

Now the problem of comorbidity continue to be important both for science and practical Health Service. According to the data of various authors the therapeutic profile patients have the combinations of arterial hypertension (AH) with acid-related diseases (ARD) from 11,6 to 50%. The main features of such comorbidity are insufficiently studied. The purpose of this work is to estimate the violation of aorta elastic properties. The 35 patients with AH associated with ARD were included in the study, the average age was 43,44 ± 2,78 years. The control group consisted of 17 patients with isolated hypertension flowing the same age. The basic structural and functional parameters of the ascending aorta was measured by the ultrasound. Elastic properties of the aorta were calculated according to a standard formulas. It was revealed that the patients with isolated AH have higher statistically-significant data of arterial stiffness in comparison with the patients who have associated AH and ARD. The obtained results indicate to a specific type of aorta remodeling which the patients of this category have. The higher results of arterial stiffness in patients with isolated AH are the predictor of major complications compared to a group of patients with combined pathology.

Key words: arterial hypertension, acid-related diseases, gastroduodenal ulcer, gastroesophageal reflux disease, comorbidity.

 

Введение

Артериальная гипертензия (АГ) является общемировой проблемой и занимает ведущее место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний. По материалам исследования, проведенного в рамках Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», распространенность АГ среди населения за истекшие 10 лет практически не изменилась и составляет 39,5% [1]. Исследования последних десятилетий убедительно доказали, что прогноз у больных АГ зависит не только от уровня артериального давления (АД), но и от наличия других факторов риска, степени поражения органов мишеней и влияния ассоциированных заболеваний [2, 3].

 

В последнее время не только кардиоваскулярная патология отнесена к числу так называемых болезней цивилизации («болезней адаптации»), но к ним причисляют и такие заболевания как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и язвенная болезнь (ЯБ). [4]. Следует признать, что на сегодняшний день данные кислотозависимые заболевания (КЗЗ) также имеют широкую распространенность в популяции, тенденцию к росту и занимают лидирующие позиции среди заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Важно, что дебют КЗЗ, как правило, приходится на лиц молодого и среднего, наиболее трудоспособного возраста [5].

Коморбидное течение АГ и КЗЗ представляет собой принципиально новое состояние регуляторных систем организма. Частота их сочетания, по данным различных авторов, колеблется от 11,6 до 50% наблюдений [4, 6]. Синтропия их не случайна, поскольку в течении обеих нозологий выявляются общие этиологические и патогенетические связи [7, 8].

 

На сегодняшний день достаточно подробно представлены патофизиологические механизмы увеличения жесткости сосудов, показатели, определяющие артериальную жесткость у пациентов с изолированно протекающей АГ. Однако крайне немногочисленны исследования, посвященные изучению артериальной ригидности (АР) у пациентов с коморбидным течением АГ [9, 10], а работ по изучению артериальной жесткости, как предиктора неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, у пациентов с сочетанием АГ и КЗЗ, в доступной нам литературе найдено не было.

 

Целью настоящего исследования явилось изучение структурно-функционального состояния аорты у пациентов с сочетанным течением АГ и КЗЗ.

 

Экспериментальная часть.

Основу работы составили данные, полученные при обследовании 52 пациентов (32 мужчины, 20 женщин) в возрасте 25-59 лет, средний возраст которых составил 43,44 ± 2,78 лет. В основную группу (КЗЗ+АГ) вошли 35 пациентов с сочетанием ГЭРБ+АГ и ЯБ+АГ. Группу сравнения составили 17 пациентов с изолированно протекающей АГ. Все группы были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела (ИМТ), стажу АГ, а также по основным факторам риска изучаемых заболеваний. В исследование не включались больные с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, выраженной сердечной недостаточностью (III – IV ФК по классификации NYHA), нарушениями ритма сердца, окклюзионными и воспалительными поражениями дуги аорты и ее ветвей. На момент проведения исследования пациенты не применяли гипотензивные препараты и препараты, способные оказать влияние на состояние стенок артерий и их реактивность, на что было получено информированное согласие (Хельсинская декларация 1996 г., пересмотр).

 

Все пациенты подвергались клиническому обследованию, включающему опрос и осмотр с детализацией жалоб гастроэнтерологического и кардиологического характера, а также сведений, указывающих на факторы риска развития АГ, ГЭРБ, ЯБ. Для верификации КЗЗ проводилась фиброэзофагогастродуоденоскопия c оценкой состояния слизистой оболочки желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки. Диагноз эссенциальной АГ верифицировался при клиническом обследовании и исключении вторичных форм АГ по традиционной схеме [11]. Всем больным проводилось суточное мониторирование АД (СМАД). Циркадный профиль аортального АД у обследованных лиц изучали при помощи аппарата МнСДП-3 и программного обеспечения BPLab по технологии Vasotens 24 (ООО «Пётр Телегин», Нижний Новгород) в соответствии с рекомендациями специалистов РКНПК МЗ РФ [12]. Учитывались среднесуточные показатели аортального систолического артериального давления (САДао), диастолического (ДАДао), среднего (СрАДао), пульсового (ПАДао) и частоты сердечных сокращений (ЧСС).

 

Оценка основных параметров аорты проводилась на ультразвуковом сканере экспертного класса с цветным доплеровским картированием, фирмы General Electric модель Vivid 7, секторным мультичастотным датчиком с частотным диапазоном 1.5 – 4.3 МГц. Для исследования выбран восходящий отдел аорты, поскольку известно, что здесь аорта испытывает наибольшее напряжение и именно этот отдел подвержен ремоделированию в первую очередь. Размеры восходящей аорты измеряли в В-режиме из парастернальной позиции по длинной оси сердца. Измерение диаметров аорты производили в соответствии с методикой, рекомендованной Американской эхокардиографической ассоциацией [13]. Определялись диаметры в диастолу (DD) и систолу (SD), средний диаметр просвета. В М-режиме определялась общая толщина стенки аорты на уровне ее восходящего отдела, затем рассчитывалась относительная толщина (RWT).

Согласно рекомендациям, предложенным на Первой международной конференции согласия по клиническому применению артериальной жесткости, состоявшейся в Париже в 2000 году под председательством M. Safar и E. Frohlich, рассчитывались функциональные показатели, отражающие упруго-эластические свойства аорты: податливость, растяжимость, косвенный показатель эластичности как отношение ударного объема левого желудочка к пульсовому давлению, выраженное в процентах, модуль Петерсона, статический модуль Юнга и скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) по общепринятым формулам [3]. С целью оценить напряжение, создаваемое давлением крови на стенку артерий, рассчитывались циркумферентное и радиальное напряжение.

 

Статистическая обработка полученных данных проводилась на ПК с использованием программы Statustica 6.0 и пакета анализа программы MS Excel. Для описания количественных признаков полученных данных использовались значения среднего (М) и стандартной ошибки среднего (m). Различия показателей считались достоверными при уровне значимости р < 0,05. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента парной (линейной) ранговой корреляции Спирмена (R), для оценки достоверности которого рассчитывалась его стандартная ошибка mr. 

 

Результаты

У всех обследованных больных отмечена мягкая и умеренная АГ (по классификации ВОЗ) [14], оказалось, что 22 больных имели АГ 1 степени, 30 - 2 степени). По результатам проведенного СМАД, исследуемые группы были сопоставимы по уровню среднесуточных показателей САДао и ДАДао, Ср.АДао, ПАДао и величине ЧСС 

(табл. 1).

 

Таблица 1.

Среднесуточные показатели центрального аортального давления (ЦАД) у больных изолированной АГ и АГ+КЗЗ

 

Показатели           АГ+КЗЗ  (n=35)             АГ  (n=17)           р

                         

САДао, 24,              127,65 ± 2,93          123,48 ± 1,34       0,21

мм рт.ст.

 

ДАДао, 24, 

мм рт.ст.                87,53 ± 2,65             84,26 ± 1,21       0,27

 

Ср.АДао, 24, 

мм рт.ст.              104,94 ± 2,27            101,65 ± 1,35       0,22

 

ПАДао, 24, 

мм рт.ст.               39,88 ± 3,16              39,29 ± 1,08       0,86

 

ЧСС, 24, 

уд/мин                   72,54 ± 1,31             71,35 ± 1,86       0,61

 

 

В первую очередь мы провели анализ структурных показателей восходящего отдела аорты у пациентов с АГ+КЗЗ и контрольной группы (табл. 2).

 

Таблица 2.

Сравнительный анализ структурных показателей аорты у пациентов АГ и АГ+КЗЗ

 

Показатели           АГ+КЗЗ  (n=35)        Больные АГ  (n=17)          р

                         

Диаметр АО 

в диастолу (см)        2,77 ± 0,08                2,60 ± 0,09                0,16

 

Диаметр АО 

в систолу (см)          2,97 ± 0,08                2,74 ± 0,08               0,05 

 

Средний диаметр 

просвета (см)           2,87 ± 0,08               2,67 ± 0,09                0,09

 

Z-критерий 

(см/м2)                    1,65 ± 0,05                1,39 ± 0,04              0,005

 

Общая толщина 

стенки (h) (см)         0,21 ± 0,01                0,26 ± 0,01              0,0004

 

Относительная 

толщина стенки 

(RWT) (см)              0,15 ± 0,01                 0,21 ± 0,01           0,0001

 

Так, средний диаметр просвета аорты на уровне ее восходящего отдела у пациентов с АГ+КЗЗ составил 2,87±0,08 см, а у пациентов контрольной группы несколько меньше 2,67±0,09 см, но различия не были статистически значимы. Рассчитывался Z-критерий, нормированный показатель ширины аорты, равный отношению диаметра аорты к площади поверхности тела. Так, у пациентов комбинированного течения АГ и КЗЗ этот показатель составил 1,65 см/м2 и статистически значимо отличался от группы контроля 1,39 см/м2 (р=0,005). Как видно из таблицы 2, выявлены достоверные отличия параметров, характеризующих стенку сосуда, которая у пациентов с изолированно протекающей АГ имеет большую абсолютную и относительную толщину (р=0,0004).

При определении показателей напряжения стенки аорты (табл. 3), зависящих от величины действующего на нее давления, не выявлено достоверных изменений, хотя в основной группе значения циркумферентного напряжения несколько выше, чем в группе сравнения, что может свидетельствовать о физиологической адаптации аорты. В то же время, радиальное напряжение стенки – величина, характеризующая относительное изменение диаметра аорты в течение сердечного цикла и не включающая в себя величину давления крови на стенку, была статистически значимо выше в группе АГ+КЗЗ и составила 0,072 усл. ед., против 0,053 усл. ед. в группе изолированной АГ (р=0,006).

 

Таблица 3.

Показатели напряжения стенки аорты у пациентов групп АГ и АГ+КЗЗ

 

Показатели            АГ+КЗЗ (n=35)            Больные АГ (n=17)             р

                                    

Циркумферентное 

напряжение, 

мм рт.ст.              1273 ± 121,59                1049 ± 60,17                0,07

 

Радиальное 

напряжение

стенки, усл. ед.     0,072 ± 0,004               0,053 ± 0,005               0,006

 

Оценивая показатели артериальной упругости (табл. 4) нужно заметить, что представление об эластичности аорты, как полой структуры, дают растяжимость и податливость. В противоположность им, показатели жесткости и эластичности аорты (модуль Петерсона, модуль Юнга, эластичность) дают представление о внутренних эластических свойствах материала, независимо от геометрии сосуда [9]. 

 

Таблица 4.

Показатели артериальной упругости восходящего отдела аорты у пациентов 

групп АГ и АГ+КЗЗ

 

 

Показатели                АГ+КЗЗ (n=35)                Больные АГ (n=17)                 р

 

Растяжимость, 

усл. ед.                       0,015 ± 0,001                    0,011 ± 0,001                0,005

 

Податливость, 

усл. ед.                      0,004 ± 0,001                     0,003 ± 0,001                 0,22

 

Е Петерсона, 

мм рт. ст. 

на ед. отн. деф.         835,35 ± 80,61                   996,32 ± 82,29                0,16

 

Е Юнга, 

мм рт. ст. 

на ед. отн. деф.         5698,12 ± 618,14              5085,60 ± 566,83              0,27

 

Из таблицы 4 видно, что растяжимость, отражающая относительное изменение диаметра сосуда, достоверно выше в группе комбинированного течения (р=0,005). Из этого следует, что сосуд с большей толщиной сосудистой стенки будет иметь меньшую артериальную растяжимость. В то же время, податливость, показатель абсолютного изменения диаметра сосуда в ответ на изменение давления в нем, также несколько выше в основной группе, однако, различия статистически незначимы (р=0,22). 

 

Широко известным показателем локальной жесткости сосудов является модуль упругости Юнга, преимуществом которого является то, что при его расчете учитывается площадь поперечного сечения стенки сосудов, а, следовательно, имеется возможность оценить эластические свойства стенки артериального сосуда с учетом ее толщины. В нашем исследовании не обнаружено статистически значимых различий модуля Юнга в группах (р=0,27).

 

Модуль упругости Петерсона, в отличие от модуля Юнга, обратно пропорционально связан с растяжимостью и эластическими свойствами сосудов и характеризует изменение давления, ведущее к относительному  увеличению просвета сосуда. В нашем исследовании он хотя и был выше у пациентов с изолированной АГ, но не имел достоверных различий у лиц в группах сравнения (р=0,27).

 

Следующим этапом работы был расчет скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) и эластичности на уровне восходящего отдела аорты, которые отражают внутренние свойства аортальной стенки независимо от геометрии сосуда (табл. 5). 

 

Таблица 5.

Скорость распространения пульсовой волны и эластичность у пациентов групп АГ и АГ+КЗЗ

 

Показатели                АГ+КЗЗ (n=35)               Больные АГ (n=17)              р

СРПВ (см/с)                38,72 ± 1,71                      55,84 ± 2,23                 0,002

 

Эластичность,

%                              1,47 ± 0,07                         1,38 ± 0,05                  0,07

 

СРПВ у пациентов группы АГ+КЗЗ составила 38,72±1,71 см/с и была достоверно ниже в сравнении с пациентами группы контроля (р=0,002). По показателю эластичности группы достоверно не отличались, но все же имелась тенденция к его снижению в контрольной группе (р=0,07).

 

Обсуждение 

Обращает на себя внимание тот факт, что группы оказались сопоставимы по возрасту, ИМТ и уровню АД, что позволяет сделать предположение об отсутствии выраженного влияния этих факторов на форму и степень гипертензивного ремоделирования сердца и аорты  в изучаемых группах.

 

В ходе настоящего исследования установлено: при сравнении показателей, характеризующих структурно-функциональные показатели аорты у пациентов с изолированно протекающей АГ и АГ в сочетании с КЗЗ, имеется ряд особенностей. Так, изменение диаметра аорты на уровне ее восходящего отдела у пациентов основной группы (АГ+КЗЗ) можно объяснить сохранением локальных эластических свойств сосудистой стенки, что характеризуется следующими явлениями: увеличением циркумферентного и радиального напряжения, растяжимости, податливости и эластичности аорты, и при этом уменьшением модуля Петерсона.

 

В свою очередь, компенсаторное увеличение абсолютной и относительной толщины аортальной стенки у пациентов с АГ без КЗЗ свидетельствует об особом структурном ремоделировании аорты и создает возможность для ее адаптации к условию хронически повышенного АД, что также может рассматриваться и как критерий поражения данного «органа-мишени». Более того, у пациентов группы изолированной АГ стенка аорты обладала меньшей податливостью, растяжимостью и эластичностью. Вероятно, именно поэтому СРПВ оказалась статистически значимо выше в данной группе. 

 

Корреляционный анализ показал, что в обеих группах была сильная положительная связь между величиной СРПВ на уровне восходящего отдела аорты и эластическим модулем Петерсона (r=0,94, p=0,000), статическим модулем Юнга (r=0,71, p=0,000), площадью поверхности тела (r=0,40, p=0,009); сильная отрицательная связь между значением СРПВ и растяжимостью (r=-0,97, p=0,000), податливостью аорты (r=-0,95, p=0,000), пульсовым изменением диаметра аорты (r=0,81, p=0,000); умеренная положительная связь выявлена между величиной СРПВ в аорте и весом пациента (r=0,40, p=0,008), индексом массы тела (r=0,31, p=0,03), степенью ожирения (r=0,36, p=0,02), площадью поверхности тела (r=0,40, p=0,008), утренним максимумом САД (r=0,39, p=0,02), толщиной задней стенки левого желудочка (r=0,35, p=0,02), толщиной стенки аорты (r=0,31, p=0,03), артериальной массой (r=0,31, p=0,02), Все эти данные свидетельствоватвуют о возможности влияния на структурно-функциональное ремоделирование аорты большого количества факторов.

 

Давно известно, что природа ремоделирования артериальных сосудов, и в том числе аорты, при АГ неоднородна; с одной стороны — это ответ на повреждающую перегрузку, с другой стороны, доказано, что ремоделирование — процесс, связанный с первичным и нейрогуморально опосредованным нарушением клеточного ионотранспорта. Среди гуморальных нарушений, участвующих в процессах ремоделирования, главная роль отводится патологической активации ренин-ангиотензиновой и симпато-адреналовой систем [15].

В нашем случае, полученные результаты свидетельствуют о меньшей степени гипертензивного ремоделирования аорты у пациентов с сочетанным течением АГ+КЗЗ. Причиной тому, по-видимому, является присоединение патологии системы пищеварения к АГ, что приводит к уменьшению симпатических влияний на сердце и к замедлению адаптивного структурного ремоделирования аорты. 

 

Выводы

1. Структурно-функциональное ремоделирование аорты более выражено в группе с изолированно протекающей АГ и характеризуется большей жесткостью аорты, о чем свидетельствуют значения показателей толщины ее стенки и растяжимости, а также значение СРПВ, как наиболее чувствительного маркера, отражающего ранние нарушения эластических свойств сосудистой стенки.

2. Ремоделирование аорты у пациентов с сочетанным течением АГ+КЗЗ характеризуется более низкими значениями величин жесткости артериального сегмента и относительно бо́льшим радиальным напряжением.

3. Полученные результаты позволяют обсуждать особый тип ремоделирования аорты у больных с изолированно протекающей АГ, что может явиться предиктором бо́льших сердечно-сосудистых осложнений у лиц данной подгруппы по сравнению с группой сочетанной патологии.

 

Литература

1. Обновление Европейских рекомендаций по лечению артериальной гипертензии: анализ Европейского общества гипертензии. Артериальная гипертензия. — 2010. — №  16 (1). — C. 4-42.

2. Laurent, S. Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients / S. Laurent, P. Boutouyrie, R. Asmar // Hypertension. — 2001. — Vol. 37. — P. 1236-1241. 

3. O’Rourke, M.F. Clinical Applications of Arterial Stiff ness; Definitions and Reference Values / M.F. O’Rourke, J.A. Staessen, C. Vlachopoulos // Am. J. Hypertens. — 2002. — Vol.  15. — P. 426-444.

4. Крылов, А.А. К проблеме сочетаемости заболеваний / А.А. Крылов // Клиническая  медицина. — 2000. — № 1. —  P. 56-68.

5. Вахрушев. Я.М. Язвенная болезнь: особенности течения на современном этапе и прогноз на ближайшие годы / Я.М. Вахрушев, Л.И. Ефремова, Л.А. Ефремова //  Терапевтический архив. — 2008. — № 2. — P. 26-29.

6. Китаева, Е.А. Вариабельность ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с кислотозависимыми заболеваниями / Е.А. Китаева, А.В. Туев, О.В. Хлынова // Пермск. мед. Журн. — 2010. — № 27 (5). — С. 26-32. 

7. Смирнов, Ю.В. Эпидемиологические аспекты сочетания артериальной гипертонии и язвенной болезни / Ю.В. Смирнов, В.Н. Ослопов, И.Л. Билич // Терапевтический архив. — 2006. — № 2. — С. 48-52. 

8. Самсонов, А.А. Роль сосудистой патологии в патогенезе язвенной болезни / А.А. Самсонов, А.Н. Казюлин, Н. Сальман, Е. Г. Лебедева // Терапевтический архив. — 1992. — № 64 (2). — C. 138-141.

9. Олейников, В.Э. Влияние гипертензии и метаболического синдрома на структуру и функции артерий / В.Э. Олейников, И.Б. Матросова, Е.И. Ястребова, С.С. Фадеева //  Международный медицинский журнал. — 2008. — № 1. — C. 56-62.

10. Макарова, М.А. Артериальная ригидность и эндотелиальная дисфункция у больных хронической обструктивной болезнью легких / М.А. Макарова, С.Н. Авдеев //  Пульмонология. — 2011. — № 4. — С. 109-117.

11. Чазова, И.Е. Основные положения проекта второго пересмотра рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии / И.Е. Чазова, С.А. Бойцов, Д.В. Небиеридзе // Кардиоваск. Тер. Профилакт. — 2004. — № 4. — С. 90-8.

12. Рогоза, А.Н. Суточное мониторирование АД при гипертонии (Методические вопросы) /  Под ред. Г.Г. Арабидзе и О.Ю. Атькова. РКНПК МЗ РФ / А.Н. Рогоза, В.П. Никольский, Е.В. Ощепкова [ и др.]. — 2006. — 37 с. 

13. Lang, R. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology / R. Lang, M. Bierig, R. Devereux // Eur. J. Echocardiography. — 2006. — Vol. 7. — P. 79-108.

14. Сидоренко, Б.А. Новые подходы к классификации и лечению артериальной гипертензии (рекомендации Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по артериальной гипертензии, 1999) / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский, М.К. Пересыпко // Consilium Medicum. — 2000. — Vol. 3. — P. 95-99.

15. Нечесова, Т.А. Ремоделирование левого желудочка: патогенез и методы оценки / Т.А. Нечесова, И.Ю. Коробко,  Н.И. Кузнецова // Медицинские новости. — 2008. — Vol. 11. — P. 7-13. 

Береснева Людмила Николаевна – аспирант кафедры госпитальной терапии № 1 ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России 

Почтовый адрес: 614000, г. Пермь, ул. Ленина, д. 54А, тел.: 8-922-333-45-25, факс 2-12-60-40, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Хлынова Ольга Витальевна – профессор кафедры госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, д.м.н.

Агафонов Александр Валерьевич – профессор кафедры госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, д.м.н.

С.М. Котелевец

Северо-Кавказская государственная гуманитарно-технологическая академия, медицинский институт

 

Котелевец Сергей Михайлович — профессор кафедры внутренних болезней медицинского института Северо-Кавказской государственной гуманитарно-технологической академии, доктор медицинских наук.

369000, Карачаево-Черкесская Республика, г. Черкесск, пр-т Ленина, д. №75, кв. 32, тел. (8782) 27-87-27, е-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .

 

Актуальность выявления и лечения атрофического гастрита переоценить трудно, так как при достаточной их эффективности предрак никогда не трансформируется в рак желудка. Высокоэффективная терапия атрофического гастрита позволит снизить заболеваемость раком желудка во много раз. При этом фармакотерапия предрака желудка должна использоваться в единстве с серологическим скринингом и последующим эндоскопическим мониторингом таких пациентов, как существенная часть единой стратегии по снижению заболеваемости и смертности раком желудка. Конечно же, все это особенно актуально для стран с высокой заболеваемостью и смертностью от этой патологии, к которым относится Россия.

Ключевые слова: скрининг, предрак желудка, атрофический гастрит, антигеликобактерная, эрадикационная терапия, ранний рак желудка.

S.V. Kotelevets

Institute of Medicine, North Caucasus State Academy of Humanities and Technology

 

Рerspective of serological screening atrophic gastritis in russia

The importance of diagnosing and treating atrophic gastritis is difficult to overestimate since when it is done correctly, the premalignancy never transforms into stomach cancer. A highly effective therapy of atrophic gastritis will allow to reduce incidence of stomach cancer considerably.  For treatment, pharmacological approaches must be combined with serological screening and subsequent endoscopic monitoring of such patients, as an essential part of the uniform strategy to decrease incidence and death rate due to stomach cancer. Certainly, this issue is of special importance for countries with high incidence of this disease and high associated death rate, Russia being one of such countries.

 Key words: screening, stomach premalignancies, atrophic gastritis, anti-helicobacterial treatment, eradication therapy, early stages of stomach cancer.

Доля рака желудка (РЖ) в России среди злокачественных новообразований органов пищеварения (ободочная кишка, прямая кишка, поджелудочная железа, пищевод, печень, желчный пузырь) наибольшая из числа заболевших, а также из числа умерших, и составляет среди мужчин – 42% и 42%, среди женщин – 35% и 35% соответственно. Заболеваемость РЖ в России колеблется от 17 до 62 случаев среди мужчин и от 7 до 25 случаев среди женщин на 100 тысяч населения в год по разным регионам [2]. В динамике в течение многих лет отмечается тенденция к снижению заболеваемости раком желудка среди населения России. Так, например, в 1990 году заболеваемость РЖ в России составляла 44,5 случаев на 100000 населения среди мужчин и 19,6 на 100000 населения среди женщин. За десятилетие эти показатели снизились до 32,8 случаев на 100000 населения в год среди мужчин и до 14,3 случаев на 100000 населения в год среди женщин [7]. В 2005 году вышеупомянутые показатели уже составляли соответственно 29,5 случаев на 100000 населения среди мужчин и 12,6 среди женщин. В абсолютных цифрах это выглядит следующим образом: число с впервые установленным диагнозом РЖ в 1995 году составило 52,5 тыс. человек, в 2000 году – 48,1, в 2005 году – 43,4, 2007 – 41,9 и в 2008 году – 40,6 тыс. человек [10]. Смертность от РЖ в России в 2005 году была среди мужчин 26,3 случая на 100000 населения и 10,6 случая на 100000 населения среди женщин. Летальность в отличие от заболеваемости РЖ имеет тенденцию к возрастанию за счет увеличения доли пациентов с IV стадией и находится в районе 90% ежегодно. Самая высокая выживаемость в мире для сравнения зарегистрирована в Японии – 53% [9]. В Москве в 2001 году было выявлено 2872 новых случая РЖ, что составило 27,4 на 100000 населения [6]. Возрастная заболеваемость РЖ очень не однородна и характеризуется тем, что с повышением возраста значительно возрастает. В возрасте до 30 лет случаи РЖ встречаются с частотой 0,7 на 100000 населения. В возрастной группе 31-39 лет соответственно 16,4 на 100000 населения, что составляет по России 3,1 тыс. человек. Если в 2008 году впервые выявленных случаев РЖ было 40,6 тыс. человек, то эти 3,1 тыс. из возрастной группы до 40 лет составили долю 7,6% [10]. Остальные 37,5 тыс. человек соответственно 92,4%, при этом, все данные пациенты из возрастной группы 40 лет и старше. Следует отметить, что заболеваемость РЖ среди мужчин вдвое превышает заболеваемость у женщин. Но с учетом того, что количество женщин в возрастной группе наибольшей заболеваемости РЖ вдвое больше, соответственно: мужчин старше 60 лет в России 8,7 млн. человек, женщин 16,8 млн. человек, абсолютное число заболевших мужчин и женщин примерно равно [17]. Россия относится к числу стран с особенно высокой заболеваемостью РЖ. В настоящее время его ранняя диагностика является глобальной проблемой. Во всем мире, кроме Японии, не существует реально работающих программ скрининга по РЖ. В нашей стране 80% больных обращаются за медицинской помощью при III – IV стадии опухолевого процесса. Стойкое излечение возможно только на начальных стадиях процесса, когда практически отсутствуют клинические проявления заболевания [1]. Смертность от злокачественных новообразований в отличие от смертности от инфарктов, инсультов, инфекционных, паразитарных заболеваний, несчастных случаев, убийств и самоубийств не зависит от политических, финансово-экономических, психологических кризисов и представляет одинаково актуальную проблему как для стран с развитой рыночной экономикой (США, Великобритания, Германия, Франция, Швеция, Япония), так и для стран с переходной экономикой (Россия, Казахстан, Киргизия, Украина, Латвия) [13]. Решить эту проблему можно только медицинскими методами. Обнаружено, что наибольшее влияние на заболеваемость РЖ оказывали такие факторы, как хронический атрофический гастрит, язвенная болезнь желудка даже у лиц, подвергшихся радиационному облучению [8]. Последнее время в качестве наиболее перспективного метода предлагается серологический скрининг атрофического гастрита как предракового заболевания желудка [11, 27, 28]. Наиболее старая модель скрининга (рентгенфлюорография) уже десятилетиями успешно работает в Японии и доказала свою эффективность [20].

Выявление предраковых изменений слизистой оболочки желудка или РЖ на курабельных стадиях представляет собой серьезную проблему, так как для этого необходимо располагать методами диагностики, позволяющими обследовать большие группы пациентов, т.е. осуществлять скрининг. Само собой разумеется, что объектом скрининга должно быть «первое звено» в цепи предракового каскада: хронический атрофический гастрит, ассоциированный с Helicobacterpylori (НР), а метод скрининга должен быть неинвазивным и достоверным [3, 4, 5, 12, 14, 15, 16]. Чувствительность маркеров атрофии слизистой желудка, таких как гастрин-17 и пепсиноген-1, достаточно высока: 96% при тяжелой атрофии антрального отдела желудка и 88% при тяжелой атрофии тела желудка. Выявляемость по результатам скрининга составляет: с тяжелой атрофией антрального отдела желудка – 30%, с тяжелой атрофией тела желудка, соответственно – 2,2% [11]. Учитывая, что у пациентов с тяжелой атрофией риск развития РЖ повышается в 18 раз [23], 94,4% пациентов с РЖ окажутся в группе с тяжелой атрофией слизистой оболочки желудка, т.е. в группе пациентов, которая составит 32,2% от всех прошедших серологический скрининг посредством гастропанели (гастрин-17,пепсиноген-1 и титр антител к НР), за исключением ложно-отрицательных результатов серологического скрининга (4%). Это значит, что 94,4% - 4% = 90,4% пациентов с РЖ реально будут в этой группе. Следовательно, у этих 90,4% выявленных пациентов с очень высоким риском развития РЖ при правильном выполнении полученных рекомендаций и при прохождении два раза в год  эндоскопического исследования желудка, т.е. при полном «комплайнсе», РЖ будет выявлен на ранней стадии. Всем им будет проведено радикальное излечение и сохранена жизнь.

Если бы в 2007 году в России серологический скрининг предрака желудка провели всем старше 40 лет, а это 65 млн. человек, то в 2008 году у 33,9 тыс. человек РЖ был бы выявлен на ранней стадии (90,4% от 37,5 тыс.человек с впервые выявленным РЖ в 2008 году в возрастной группе 40 лет и старше) [10]. Смертность 90%, в таком случае, составила бы не 36,5 тыс. человек (от 40,6 тыс. с впервые выявленным РЖ в 2008 году), а 5,9 тыс. человек (от 6,6 тыс. человек в возрасте до 40 лет) и 3,2 тыс. человек (90% от 37,5 – 33,9 тыс. = 3,6 тыс. человек – ложноотрицательные пациенты по результатам серологического скрининга). В сумме 5,9 тыс. + 3,2 тыс. = 9,1 тыс. человек. У 33,9 тыс. пациентов с ранним РЖ смертность практически была бы сведена до минимума при современных технологиях лечения. Т.е., сравнив цифры смертности 36,5 тыс. человек и 9,1 тыс. человек, можно сказать, что смертность уменьшилась бы в четыре раза!

Если аналогичный скрининг провести в городе Москве, то летальность от РЖ уменьшилась бы в четыре раза и составила бы не 2585 в 2001 году, например, а 646 человек. Это означает, что обследование крови на маркеры атрофии желудка (предрака) при помощи «Гастропанели» (Биохит) необходимо было бы провести всем москвичам старше 40 лет, а это примерно пять миллионов человек из 10,4 млн. всех москвичей [17].

Прототипом для разработки целевой программы по скринингу предрака желудка в России и любой другой стране мира с высокой заболеваемостью РЖ может послужить ныне работающая республиканская целевая программа «Выявление, профилактика и лечение пациентов с предраковой патологией желудочно-кишечного тракта на 2009–2013 годы», которая была принята Правительством Карачаево-Черкесской Республики 27.05.2009, Постановление № 166. Эта своего рода пилотная программа с применением «Гастропанели» компании «Биохит» может быть использована при разработке аналогичных программ в любом регионе земного шара. Государственную программу скрининга предрака желудка дополняет компьютерная программа по обработке результатов и распечатке заключений с рекомендациями эндоскопического мониторинга и лечения (автор Чех С.А.).

Предрак желудка — атрофический гастрит — представляет собой заболевание, часто протекающее бессимптомно или проявляющееся неспецифической симптоматикой. Он развивается медленно, в течение многих лет, и часто остается недиагностированным. Общепризнан факт, что основной причиной появления атрофии слизистой желудка является инфекция HР. От 1 до 3% инфицированных HP ежегодно заболевает атрофическим гастритом [19]. Именно HР-ассоциированный хронический атрофический гастрит является причиной развития РЖ [2]. Установлено, что около 80% случаев РЖ основаны на каскаде событий, отправной точкой которого является инфицирование HР [24]. Поэтому глобальная причина снижения заболеваемости РЖ – это результат ослабления влияния инфекции НР. Достижение снижения заболеваемости РЖ в некоторых странах является результатом ослабления влияния инфекции HР как самого частого и распространенного этиологического фактора развития хронического атрофического гастрита.

Очень важным аспектом канцерпревенции при РЖ, несомненно, является  антигеликобактерная (эрадикационная) терапия. В ее результате прерывается канцерогенез, который основан на каскаде последовательных событий от предрака к раку желудка. Причем возможно, как остановка канцерогенеза так и регресс предраковых изменений [18, 21, 29].

Учитывая этот факт в государственные целевые программы по предраку желудка должны быть включены мероприятия по выявлению инфицированности HР и проведению выявленным пациентам с данной инфекцией, а также предраковой патологией, комплексного лечения. Фармакотерапия HР-ассоциированного атрофического гастрита не менее важная часть программы в борьбе с РЖ, нежели своевременное выявление. В комплексное лечение должна быть включена современная антигеликобактерная (эрадикационная) терапия, заместительная терапия абомином, при атрофии антрального отдела желудка, ацидин-пепсином, при атрофии тела желудка, прокинетики при рефлюкс-гастрите, препараты, нейтрализующие канцерогены в полости желудка, например ацетиум [22, 25, 26].

Интересно, что в России с 1995 года до 2008 года заболеваемость РЖ снизилась на 12 тыс. человек (23%) с 52,5 тыс. впервые выявленных в 1995 году до 40,6 тыс. впервые выявленных пациентов с РЖ в 2008 году [10]. Объяснение этому факту может быть только одно — в России, стране с очень высокой инфицированностью HР, количество пациентов, получающих эрадикационную терапию, возрастает с каждым годом. При этом качество такой терапии повышается в соответствии с Маахстрихтскими соглашениями 1996, 2000, 2005, 2011 гг. Если в рамках государственной целевой программы по результатам серологического скрининга всем нуждающимся провести эрадикационную терапию, то заболеваемость РЖ снизится по меньшей мере в два раза. Объединение всех превентивных мероприятий (фармакотерапии, выявление предрака желудка при помощи серологического скрининга и последующего эндоскопического мониторинга этих пациентов) в рамках государственной целевой программы приведет к тому, что например в России от РЖ ежегодно умирать будет в восемь и более раз меньше!

Иными словами, если бы в России до 2008 года работала государственная целевая программа по предраку желудка, то в 2008 году заболеваемость РЖ составила бы не 40,6 тыс. человек, а менее 20,3 тыс. Смертность составила бы 4,6 тыс., а не 36,5 тыс. человек.

Выводы:

1. Снизить заболеваемость раком желудка и смертность от него можно только с помощью государственных целевых программ по выявлению, профилактике и лечению предрака желудка.

2. Государственные целевые программы по предраку желудка обязательно должны включать в себя следующий комплекс мероприятий: серологический скрининг предрака желудка, последующий эндоскопический мониторинг пациентов с высоким риском развития рака желудка с целью своевременного выявления раннего рака и немедленного радикального его лечения, фармакотерапия пациентов с предраком по итогам серологического скрининга.

3. Мероприятия в рамках государственных целевых программ по предраку желудка экономически наиболее целесообразно проводить среди населения старше 40 лет.

4. При проведении всего комплекса мероприятий по выявлению, профилактике и лечению предрака желудка в рамках государственных целевых программ в странах с высоким уровнем заболеваемости раком желудка и инфицированностью Helicobacterpylori количество умирающих от рака желудка уменьшится по меньшей мере в восемь раз.

  

Литература

1. Августинович, А.В. Особенности лимфогенного метастазирования и выбор оптимального объёма лимфодиссекции при раке желудка: автореф. ... к.м.н. / А.В. Августинович. — Томск, 2009. —С. 3.

2. Аксель, Е.М. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: основные статистические показатели и тенденции / Е.М. Аксель, М.И. Давыдов, Т.И. Ушакова // Современная онкология. — 2001.— Т. 3, №4.

3. Баженов, Л.Г. Цитологический метод в диагностике Helicobacterpylori / Л.Г. Баженов, Н.У. Ходжаева, Р.А. Садыков // Клин. лаб. Диагностика. — 1993. — №5. — С. 19-22.

4. Богомаз, В.М. Серологическая диагностика инфицированности Helicobacterpylori методом иммуноферментного анализа / В.М. Богомаз, О.Б. Дынник // Украïнський медичний часопис. —  2001. — Т. 9-10, №5 (25). — С. 108-110.

5. Гребенев, А.Л. Цитологический метод в диагностике Helicobacterpylori / А.Л. Гребенев, Т.Л. Лапина, С.А. Склянская // Клин. лаб. диагностика. — 1995. — №6. — С. 104-105.

6. Давыдов, М.И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2001 году / Под ред. М.И. Давыдов, Е.М. Аксель; ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — С. 95-97, 223-224.

7. Давыдов, М.И. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка / М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов // Современная онкология. — 2000. — Т. 2, №1. — С. 4-10.

8. Жунтова, Г.В. Оценка влияния радиационных и нерадиационных факторов на заболеваемость раком желудка: автореф. дис. ... к.м.н. / Г.В. Жунтова — М., 2009. — С. 25.

9. Заридзе, Д.Г. Эпидемиология и этиология злокачественных заболеваний / Д.Г. Заридзе // Канцерогенез. — М.: Научный мир, 2000. — С. 26-56.

10. Здравоохранение в России. Статистический сборник. — 2009. — С. 59.

11. Котелевец, С.М. Хронический атрофический гастрит и проблема скрининга предраковых изменений слизистой оболочки желудка: автореф. дис. ... д.м.н. / С.М. Котелевец. — Санкт-Петербург, 2007. — С. 3-37.

12. Лапина, Т.Л. Диагностика H. pylori- инфекции / Т.Л. Лапина // Рос.журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1999. — Т. 9, №2. — С. 41-45.

13. Львов, Д.С. Феномен сверхсмертности, неизвестный современной науке. Международный симпозиум: «Россияне в зеркале статистики: всероссийская перепись населения 2002 года» / Д.С. Львов. — М., 2004. — С. 138-145.

14. Минушкин, О.Н. Сравнение чувствительности и специфичности различных методов выявления H. pylori инфекции / О.Н. Минушкин, Н.Ю. Васильева, В.И. Минаев // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1997. — Т. 7, №4. — С. 6-10.

15. Пасечников, В.Д. К вопросу о возможностях неинвазивной диагностики H. pylori– инфекции в педиатрической практике / В.Д. Пасечников, С.З. Чуков, М.Н. Злыднева // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2000. — Т. 10, №2 (прил. №10). — С. 62-63.

16. Серебрянская, М.В. Иммуноферментный анализ в диагностике НР – инфекции / М.В. Серебрянская // Клин. Медицина. — 1994. — Т. 72, №6. — С. 40-42.

17. Численность населения Российской Федерации по полу и возрасту на 1 января 2004 года. Статистический бюллетень. — М., 2004. — С. 104-108.

18. Asaka, M. Prevention of gastric cancer by Helicobacter pylori eradication / M. Asaka // Gan to Kagaku Ryoko. — 2009. — Vol. 36 (8). — P. 1223-7.

19. Dursun, M. Evaluation of optimal gastric mucosal biopsy site and number for identification of Helicobacter pylori, gastric atrophy and intestinal metaplasia / M. Dursun, S. Yilmaz, V. Yukselen [et al.] // Hepatogastroenterology. — 2004. — Vol. 51 (60). — P. 1732-1735.

20. Fukao, A. The evolution of screening for gastric cancer in Miyagi prefecture , Japan: A population-based case-control study / A. Fukao, Y. Tsubono,I. Tsuhi [et al.] // Int. J. Cancer. — 1995. — Vol. 60. — P. 45-48.

21. Konturek P S, Konturek S J, Brzozowski T. Helicobacter pylori in gastric cancerogenesis // J Physiol. Pharmacol. 2009. Sep; 60 (3): 3-21

22. Salapuro, M. Acetaldehyde as a common denominator and cumulative carcinogen in digestive tract cancer / M. Salapuro // Scand. J. Gastroenterol. — 2009. — Vol. 44. — P. 912-925.

23. Sipponen, P. Gastric cancer risk in chronic atrophic gastritis: statistical calculations of cross-sectional date / P. Sipponen, M. Kekki, J. Haapakoski // Int. J. Cancer. — 1985. — Vol. 35. — P. 173-177.

24. Sung, J.J.Y. Atrophy and intestinal metaplasia one year after cure of H. pylori infection: a Prospective, randomized study / J.J.Y. Sung, S.R. Lin, J.Y.L. Ching [et al.] // Gastroenterology. —  2000. — Vol. 119. — P. 7-14.

25. Väkeväinen, S. Ethanol-derived microbial production of carcinogenic acetaldehyde in ahlorhydric atrophic gastritis / S. Väkeväinen, S. Mentula, H. Nuutinen [et al.] // Scand. J. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 37 (6). — P. 648-655.

26. Väkeväinen, S. Hypohlorhydria induced by a proton pump inhibitor leads to intragastric microbial production  of acetaldehyde from ethanol / S. Väkeväinen, J. Tillonen, M. Salaspuro [et al.] // Aliment Pharmacol. Ther. — 2000. — Vol. 14 (11). — P. 1511-1518.

27. Pasechnikov, V. Screening of Gastric Mucosal Precancerous Changes / V. Pasechnikov, S. Chukov and S. Kotelevets // Precancerous Conditions Research Trends. — New York: Nova Biomedical Books, 2007. — P. 49-76.

28. Pasechnikov, V. Advances in Early Diagnosis of Gastric Cancer / V. Pasechnikov, S. Chukov, S. Kashin, S. Kotelevets, O. Malikhova, B. Poddubny // Research Focus on Gastric Cancer. — New York: Nova Biomedical Books, 2007. — P. 21-54.

29. Yanaoka, K. Eradication of Helicobacter pylori prevents cancer development in subjects with mild gastric atrophy identified by serum pepsinogen levis / K. Yanaoka, M. Oka, N. Yoshimura [et al.] // Int. J. Cancer. — 2009. — Vol. 125 (11). — P. 2697-703.

2013 god

за 2013 год

 

       №1 (01) 2013 г. в формате PDF

 

       №2 (02) 2013 г. в формате PDF

 

       №3 (03) 2013 г. в формате PDF

 

за 2014 год

 

       №4 (04) 2014 г. в формате PDF

 

       №5 (05) 2014 г. в формате PDF / RAR

       №6 (06) 2014 г. в формате PDF / RAR

 за 2015 год

 

       №1 (07) 2015 г. в формате PDF

         №2 (08) 2015 г. в формате PDF

         №3 (08) 2015 г. в формате PDF

 

         №4 (09) 2015 г. в формате PDF

 

 за 2016 год

 

№1 (11) 2016 г. в формате PDF

 

№2 (12) 2016 г. в формате PDF 

 

№3 (13) 2016 г. в формате PDF

 

№4 (16) 2016 г. в формате PDF

      

За 2017 год

 

№4 (16) 2017 г. в формате PDF

 

№2 (16) 2017.г. в формате PDF

 

№3 (17) 2017 г. в формате PDF

 

№4 (18) 2017 г. в формате PDF 

 

за 2018 год

 

№1 (19) 2018 г. в формате PDF

 

№2 (20) 2018г. в формате PDF 

№3 (21) 2018 г. в формате PDF 

№4 (22) 2018 г. в формате PDF 

За 2019 год

№1 (23) 2019г. в формате PDF

Некоторые аспекты взаимосвязи ассиметрии артериального давления с типов вегетативного реагирования у больных гипертонической болезнью

 

Целью исследования явилось изучение ассиметрии давления на обеих руках путем суточного мониторирования артериального давления у больных гипертонической болезнью на разных стадиях с учетом типа вегетативного реагирования. В исследование вошли 122 пациента: больных гипертонической болезнью I, II стадии (n=52 и n=55), группа здоровых обследуемых (n=15). Измерение АД проводилось одновременно на двух руках в течение суток. Оценивалось состояние вегетативной нервной системы, проводилось ультразвуковое исследование экстракраниальных сосудов. Статистическая обработка данных производилась с помощью программы «Статистика 7».

Some aspects of the relationship asymmetry blood pressure and type of vegetative response in patients with hypertension

 

The aim of the study was increas of assymetry blood pressure on both hands by daily monitoring of arterial pressure and type of vegetative regulation at patients with hypertension in different stages.

Materials and methods. 122 patients with hypertension of I and II stages (n=52 and n=55) and patients without hypertension entered in research. Monitoring of blood pressure was carried at the same time on two hands. A condition of VNS were estimated by rythmocardiomonitor. Statistic research was made by the program «Statistics 7».

Артериальная гипертония (АГ) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний сердечно-сосудистой системы. По материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», распространенность ее среди населения составляет 39,5%, являясь одним из важнейших факторов заболеваемости, инвалидизации и смертности людей наиболее трудоспособного возраста [9]. Патофизиологические механизмы влияния уровня АД и его суточного ритма на формирование поражений органов-мишеней продолжают изучаться. Недавнее британское исследование указывает, что разница АД при измерении на обеих руках в 15 мм рт.ст. и более, на 70% увеличивает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [16]. Известно, что нарушенная вегетативная регуляция с повышением симпатической активности приводит к формированию суточного профиля АД, неблагоприятного в отношении прогноза и развития осложнений у больных АГ [10, 12]. Структура вегетативной нервной системы предусматривает наличие парных, симметричных образований, оказывающих регуляторные воздействия на соответствующую половину туловища. Предполагается однозначность управляющих воздействий на ткани-мишени справа и слева. Однако, как показывает изучение литературы, имеется достаточно большое количество случаев, когда данный постулат не соблюдается. Согласно литературным данным, у каждого третьего мужчины и каждой четвертой женщины имеются симптомы асимметрии артериального давления. Среди причин, которые могут вызывать асимметричность регистрируемых процессов, выделяют морфологические факторы [16, 17]. Но данные факторы не могут объяснить случаи асимметрий, носящие транзиторный характер, или смены стороны доминирования на противоположную. До конца не ясно, как вегетативная авторегуляция действует на различные звенья патогенеза сердечно-сосудистых осложнений и насколько влияние этого фактора может ухудшить прогноз больных АГ [9, 11]. Более того, даже у одного и того же больного факторы, инициирующие заболевание, и механизмы, обеспечивающие поддержание высокого АД, бывают различными [5]. Этим в определенной мере можно объяснить иногда противоречивые результаты исследований по изучению патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний при АГ. К их числу относятся особенности вегетативного статуса и изменение деятельности различных звеньев ВНС [2, 6]. Известно также, что функциональные нарушения вегетативной регуляции могут быть начальной обратимой стадией заболеваний различных органов и систем, в первую очередь, сердечно-сосудистой [7, 12].

В связи с этим была поставлена цель: провести сравнительный анализ суточного профиля АД у лиц, страдающих АГ, с учетом типа вегетативной конституции, выявить лиц с ассиметрией АД.  

Материалы и методы. Исследование проведено в ГАУЗ РКБ №2 МЗ РТ г. Казани на базе кафедры терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития РФ. Обследовано 122 пациента. При поступлении они были рандомизированы на 2 группы: 1 — больные ГБ I стадии и 2 — ГБ II стадии. В первую группу вошли 52 человека с диагностированной АГ в течение 2-5 лет (средний возраст — 20,2±1,5 года). Вторую группу составили 55 человек (средний возраст 58,5±1,2 года), страдающие ГБ II cтадии, в течение 10-15 лет. Все больные получали стандартную антигипертензивную терапию. Также была изучена группа здоровых лиц в количестве 15 человек (средний возраст 35 ±1,5 года) Критериями исключения из исследования были пациенты с острым коронарным синдромом, острым инфарктом миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения, хронической сердечной недостаточностью, вторичной артериальной гипертензией, женский пол, возраст менее 18 лет. Всем пациентам до начала лечения проведено стандартное клиническое обследование, включая ЭКГ, эхокардиографию, УЗИ почек, измерение АД, а также лабораторные исследования: общий анализ крови, глюкоза крови, креатинин, мочевина, общий холестерин, b-липопротеиды, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко и тест на микроальбуминурию. Измерение АД проводилось одновременно на двух руках в течение суток с помощью аппаратов Shiller BR-102 plus S/N:290.02773 и BR-102 plus S/N:290.02809 (Швейцария): в дневные часы (7.00-22.00) каждые 15 минут, в ночные часы (22.00-7.00) каждые 30 минут. Каждому пациенту был выдан дневник мониторирования, в котором он отмечал эпизоды физической, психоэмоТаблица циональной активности, прием лекарственных препаратов и свои жалобы. Состояние ВНС оценивались методом кардиоинтервалографии с помощью ритмокардиомонитора ЭЛОН-001М2 (Россия). Статистическая обработка данных производилась с помощью программы «Статистика 7». Всем обследуемым проводилось УЗДГ экстракраниальных сосудов для исключения морфологических причин ассиметрии АД. До начала исследования были отменены вазоактивные лекарственные препараты (за 48 часов) и диуретики (за сутки). Употребление кофе, алкоголя и курение запрещалось в течение 6 часов, предшествовавших исследованию.

Результаты и обсуждение. Данные приведенной выше таблицы свидетельствуют о том, что среднесуточное АД повышено в обеих группах, в то время как закономерно выше САД и ДАД во II группе на правой руке, тогда как на левой — наоборот эти показатели выше в  I группе обследованных. Из обследованных пациентов у 14% была выявлена ассиметрия АД более 10 мм рт.ст. В этой группе больных выявлены в 98% повышенные показатели вариабельности и в 96% недостаточная степень ночного снижения АД. Данные сдвиги, среди прочих возможных причин, можно трактовать как усиление тонических проявлений обоих отделов вегетативной нервной системы с вероятным преобладанием симпатического отдела Суммированные показатели ВНС у обследованных групп представлены в таблице 2. Из таблицы 2 видна тенденция к снижению показателей моды, достоверное повышение показателей амплитуды моды, а также вариационного размаха и индекса напряжения в обеих группах по сравнению с группой здоровых. Отмеченная динамика показателей КИГ свидетельствует о преобладании симпатического отдела ВНС.

Выводы. У больных с ассиметрией АД достоверно чаще встречались повышенные показатели вариабельности и недостаточная степень ночного снижения АД, что само по себе является неблагоприятным прогностическим фактором течения ГБ. Проведенное нами исследование состояния ВНС у лиц, страдающих АГ, выявило в подавляющем большинстве наблюдений симпатикотонический тип вегетативного реагирования.