Ирина Николаевна Григорьева, Алла Юрьевна Ямлиханова 

ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН, Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск Западно-Сибирской железной дороги ОАО «РЖД», Новосибирск, Россия

Григорьева Ирина Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, ведущий науч-ный сотрудник лаборатории гастроэнтерологии ФГБУ НИИ терапии СО РАМН, руково-дитель группы биохимических исследований в гастроэнтерологии. 

Служебный адрес: 630089, г. Новосибирск, ул. Б. Богаткова, д. 175/1, тел. (383) 264-25-16. 

E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.  

Домашний адрес: 630132, г. Новосибирск, ул. Красноярская, д. 40, кв. 17. 

Тел. Дом. (383) 220-58-55, моб. 8-913-752-07-02.

Ямлиханова Алла Юрьевна – кандидат медицинских наук, врач-гастроэнтеролог До-рожной клинической больницы на ст. Новосибирск Западно-Сибирской железной дороги ОАО «РЖД».

Цель обзора. Проанализировать основные данные о роли гипертриглицеридемии (ГТГ) в патогенезе ГТГ-ассоциированного острого панкреатита (ОП) и о современных методах лечения этого заболевания.

Последние данные литературы. ГТГ-ассоциированный ОП встречается в 5-15% случаев ОП. В патогенезе ГТГ-ассоциированного ОП ведущая роль отводится обструкции капил-ляров ТГ и хиломикронами, локальной ишемии поджелудочной железы, а также накопле-нию токсичных свободных жирных кислот в результате гидролиза ТГ, что приводит к повреждению ацинарных клеток и капиллярного эпителия, усугубляет ацидоз, стимули-рует преждевременную активацию трипсиногена с инициацией острого отечного или некротического панкреатита. В современной схеме лечения ГТГ-ассоциированного ОП, включающей плазмаферез до уровня ТГ в плазме до 300-500 мг/дл, затем – диету, исклю-чение алкоголя, препараты омега-3-жирных кислот, фибраты, никотиновую кислоту, планируется проведение генной терапии дефицита липопротеинлипазы с помощью инъ-екций вирусного вектора алипогена типарвовека, в результате чего значительно увеличи-вается активность липопротеинлипазы, снижается уровень ТГ и хиломикронов в плазме и уменьшается частота эпизодов ОП. 

Ключевые слова: острый панкреатит, гипертриглицеридемия, лечение.

I.N. Grigorieva, A.Yu. Yamlikhanova

FSBЕ «Institute of Internal Medicine» SB RAMS, The Railway Clinical Hospital, Novosibirsk, Russia

Hypertriglyceridemia and pancreas

The purpose of the review. Analyze basic data on the hypertrigliceridemia (HTG) role in the pathogenesis of HTG-associated acute pancreatitis (AP), and the current treatment of the disease.

Recent literature data. HTG-associated AP met in 5-15% of the AP cases. In the HTG-associated AP pathogenesis leading role belongs to obstruction of capillaries by TG and chylo-microns, local ischemia of the pancreas, as well as the accumulation of toxic free fatty acids by TG hydrolysis, resulting in damage to the acinary cells and capillary epithelium, which exacerbates acidosis and stimulates premature trypsinogen activation with the initiation of acute edematous or necrotizing pancreatitis. Modern treatment of HTG-associated AP include plasmapheresis to the TG levels of 300-500 mg / dL, then - diet, refuse from alcohol, drugs: omega-3 fatty acids, fibrates, nicotinic acid. Planned for lipoprotein lipase deficiency gene therapy by injecting a viral vector alipogen tiparvovek, resulting in significantly increasing of lipoprotein lipase activity, decreased plasma triglycerides and chylomicrons levels and decreases the incidence of AP.

Keywords: аcute pancreatitis, hypertriglyceridemia, treatment.

Результаты многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что дислипопротеинемия, в частности, гипертриглицеридемия (ГТГ), может быть причинным фактором риска не только сердечно-сосудистых заболеваний, но и эндокрин-ной и гастроэнтерологической патологии – жировой болезни печени, желчнокаменной болезни, ишемической болезни кишечника, острого (ОП) и хронического панкреатита (ХП) и др. Оптимальными для общего холестерина и триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови считаются уровни менее 200 мг/дл (5,2 ммоль/л) и 150 мг/дл (1,7 ммоль/л), соответственно (NCEP, 2001). 

Систематическое употребление жирной пищи приводит к чрезмерной продукции гормонов, стимулирующих функцию поджелудочной железы, в частности, холецистоки-нина, и ферментов поджелудочной железы, что приводит к сгущению панкреатического сока, нарушению оттока секрета и к развитию ОП и ХП. Гиперлипидемия, возникающая при ожирении, также способствует жировой инфильтрации поджелудочной железы и раз-витию ОП и ХП [1]. Кроме того, гиперхолестеринемия способствует перенасыщению желчи холестерином и образованию мелких камней в билиарном тракте, что также увели-чивает риск развития ХП [2].

Тяжелой гипертриглицеридемией (ГТГ) называют различные клинические состоя-ния, характеризующиеся высокими уровнями в плазме ТГ (>1000 мг/дл), ремнантов хило-микронов или частиц промежуточных липопротеинов низкой плотности и/или хиломик-ронов [3]. Первичной ГТГ считают врожденные нарушения обмена веществ, такие как недостаточность липопротеинлипазы, играющей важную роль в удалении хиломикронов из сыворотки крови, дефицит аполипопротеина C-II, который активирует липопротеинлипазу, и семейную ГТГ [3]. Наследственная ГТГ (гиперлипопротеинемия IV типа) определяется исключительно повышением уровня липопротеинов очень низкой плотности (ЛОНП), которые содержат намного меньше ТГ, чем хиломикроны. ГТГ тесно ассоциируется с накоплением ремнантов, увеличением концентрации небольших плотных частиц ЛНП, снижением уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП), увеличением окислительного стресса, дисфункцией эндотелия, активацией лейкоцитов и инсулинорезистентностью. Все эти факторы тесно связаны с развитием атеросклероза [4]. ГТГ увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, как самостоятельный фактор и, в комплексе с другими связанными факторами риска, такими как ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет, повышенные уровни провоспалительных биомаркеров [5]. Главные источники поступления ТГ в плазму крови можно разделить на эндогенные (из печени) и экзогенные (пищевые жиры). В первом случае ТГ поступают в составе частиц, содержащих ЛОНП, во втором – в составе хиломикронов. При поступлении липопротеинов и хиломикронов из капилляров в жировую или мышечную ткань под воздействием липопротеинлипазы происходит их гидролиз в свободные жирные кислоты [6]. После обильной еды более чем 90% ТГ, циркулирующих в плазме крови, поступает из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в составе хиломикронов, тогда как во время ограниченного приема пищи эндогенные ТГ секретируются печенью и преобладают в составе ЛОНП. Таким образом, увеличение уровня ТГ в плазме происходит в результате их повышенного образования в ЖКТ или в печени или вследствие снижения процессов периферического катаболизма жиров (главным образом, в результате снижения активности липопротеинлипазы) [6]. В регуляции липолиза и липогенеза участвуют ядерные рецепторы: рецепторы, активируемые пролифератором пероксисом (PPARs), печеночные X рецепторы (LXRs), фарнезоид Х рецепторы (FXRs), ядерный фактор гепатоцитов 4α (HNF4α) и др. LXRs стимулируют липогенез, тогда как FXRs ингибируют метаболические процессы[7]. 

Потребление алкоголя и прием жиров, особенно насыщенных жиров, тесно связаны друг с другом: описана J-образная зависимость между потреблением алкоголя и уровнем ТГ в плазме [8]. Это связано с уменьшением распада хиломикронов и ремнантов ЛОНП в связи с острым ингибирующим действием алкоголя на активность липопротеинлипазы [9]. Кроме того, алкоголь-индуцированная ГТГ связана с увеличением секреции ЛОНП, нарушением липолиза и повышением поступления свободных жирных кислот из жировой ткани в печень [9]. 

При ожирении еще более растет выраженность ГТГ после потребления алкоголя и, следовательно, риск развития ОП [8]. ГТГ повышает риск развития ОП – первым ассоциа-цию ГТГ и панкреатита постулировал Speck L. в 1865 году. В 18-летнем проспективном когортном исследовании, проведенном в Швеции, был показан высокий риск ОП при ГТГ [10]. Причем доказана ассоциация между «предиагностическими» (менее 1000 мг/дл) уровнями ТГ и развитием ОП [10].

ГТГ-ассоциированный ОП встречается у 3-38% пациентов с дислипидемиями [11]. На Тайване третье место в списке причин ОП занимает ГТГ, составляя около 10-15% сре-ди пациентов с ОП [12]. При уровне ТГ 5-10 ммоль/л риск развития ОП невысокий, но он резко возрастает при уровне ТГ > 10 ммоль/л (1000 мг/дл соответствует 11,3 ммоль/л, од-нако чаще используют показатель 10 ммоль/л), когда ТГ в основном представлены хило-микронами [11, 13, 14, 15]. В исследовании Ivanova R. с соавт. (2012) ГТГ-ассоциированный ОП встречается в 5%, тогда как авторами было отмечено 53% билиар-ных ОП, 11% - алкогольных ОП, 26% - идиопатических ОП, 5% случаев – ОП другой этиологии, однако по сравнению с другими, пациенты с ГТГ-ассоциированным ОП были значительно моложе, у них было больше рецидивов, и они чаще имели сахарный диабет [16]. При обследовании 570 больных с ГТГ в Регистре ГТГ Испанского общества по изу-чению атеросклероза был представлен «портрет» больного с ГТГ более 1000 мг/дл: чаще всего это мужчина 40-50 лет, с абдоминальным ожирением, курящий, злоупотребляющий алкоголем, малоподвижный, с сахарным диабетом. В 60% случаев ГТГ является первич-ной и наиболее частым осложнением ГТГ является ОП [17].

Способность поджелудочной железы производить липазу объясняет связь ОП с по-вышенным уровнем ТГ: у больных с ГТГ-ассоциированным панкреатитом отмечается де-фицит липопротеинлипазы или аполипопротеина (аро) С и аро Е [18, 19]. Хотя некоторые авторы не находят различий в активности печеночной липазы, липопротеинлипазы, уров-не аро С II и apo C III, генетическом полиморфизме АРО Е и АРО А5 между пациентами с ГТГ-панкреатитом и пациентами с ГТГ без панкреатита [20], другие авторы, напротив, среди больных с ГТГ-ассоциированным ОП обнаруживают наибольшую частоту связан-ного с гиперлипидемией ε4 аллеля гена APOE (р<0,05) [16].

Точный механизм, реализующий патогенное воздействие высокой концентрации ТГ в развитие ОП или ХП до сих пор не известен. Однако считается, что повышение уровня ТГ и хиломикронов приводит к обструкции капилляров и к локальной ишемии [15]. Гидролиз ТГ приводит к накоплению токсичных свободных жирных кислот, местно-му воспалительному повреждению и цитотоксическому «удару» по ацинарным клеткам и капиллярному эпителию, что усугубляет ацидоз. Следствием этого воспалительного кас-када является преждевременная активация трипсиногена с инициацией острого отечного или некротического панкреатита [14, 21]. 

Нарушение обмена липопротеинов часто обнаруживается еще до установления ди-агноза ОП, связанного с ГТГ [22]. Риск развития ОП возрастает при наличии любого фак-тора, при котором уровень ТГ может превышать 10 ммоль/л, например, при приеме сте-роидов [15], обогащенной холестерином диете [23] и др. Инсулинорезистентность являет-ся общим предрасполагающим фактором к развитию ГТГ, чаще всего ГТГ-ассоциированный ОП встречается при нелеченном сахарном диабете, при этом 15-20% пациентов с ГТГ-ассоциированным ОП не болеют диабетом, не злоупотребляют алкого-лем, не имеют избыточного веса, но имеют ГТГ, индуцированную питанием или медика-ментами [24]. 

ГТГ-ассоциированному ОП часто предшествуют эпизодическая тошнота и эпига-стральная боль, при этом амилаза по показаниям серологического исследования находится в пределах нормы [6]. По другим данным уровень амилазы и липазы при ГТГ-ассоциированном ОП все же повышается (на 26% и 58%), но не столь значительно, как при билиарнозависимом ОП (58% и 79%) [25]. У 11,3% больных ОП выявляют ГТГ>1,7 ммоль/л [26], но даже и при таком умеренном повышении уровня ТГ течение ОП сопро-вождается достоверно более частыми легочными (25,0% против 1,4%), сердечно-сосудистыми (17,9% против 1,4%) и почечными (14,3% против 1,4%, р<0,05 во всех слу-чаях) осложнениями в течение 72 часов по сравнению с ОП с нормальным уровнем ТГ, а также частота образования псевдокист поджелудочной железы составляла 53,6% и 4,2%, соответственно, в группах больных ОП с повышенным и нормальным уровнем ТГ (р<0,05) [26]. 71,5% больных с ГТГ-ассоциированным ОП нуждаются в неотложной по-мощи, имеют уровень С-реактивного белка более 150 мг/л и степень тяжести С по шкале Балтазара [27].

В проведенном нами клиническом исследовании по типу «серия случаев», вклю-чающем 123 больных ОП и ХП, средние уровни ТГ в двух группах больных практически не различались: ОП – 1,88±0,11 и ХП – 1,86±0,1 ммоль/л, p>0,05. Среди пациентов с ОП выявлено 60% лиц с ГТГ (уровень ТГ≥1,7 ммоль/л), среди больных ХП –54% лиц (р>0,05). Частота клинических проявлений воспаления поджелудочной железы – болевого синдро-ма, диспептических явлений, нарушений стула и т.д. практически не различались в под-группах больных с и без ГТГ как у пациентов с ОП, так и с ХП [28]. Полученные резуль-таты подтверждают, что среди больных ОП и ХП средний уровень концентрации ТГ в сыворотке крови превышает нормативы NCEP (2001). При этом у больных ОП немного чаще (на 6%) выявляется ГТГ, чем у больных ХП, что, вероятно, может свидетельствовать в пользу определенного значения нарушений обмена ТГ в патогенезе ОП. Хотя в нашем исследовании не было больных с уровнем ТГ, превышающим 1000 мг/дл, что является критерием для установления диагноза «гипертриглиглицеридемический ОП или ХП» [28].

Лечение ГТГ-ассоциированного ОП должно быть направлено на снижение секре-ции триглицерид-обогащенных липопротеинов, повышение внутрисосудистого липолиза и уменьшение количества циркулирующих ремнантов. Нормальный вес тела, полифенолы в красном вине и специфические полиморфизмы генов аполипопротеина A-V и аполипопротеина C-III могут защитить от алкоголь-индуцированной ГТГ, но, тем не менее, в случае выявления ГТГ пациентам следует рекомендовать сократить или прекратить потребление алкоголя [8]. При ГТГ-ассоциированном ОП или ХП необходимо изменение образа жизни, характера питания с повышением физической активности, контроля сопутствующих эндокринопатий (например, сахарного диабета и гипотиреоза, как потенциальных триггеров ГТГ) и, при необходимости, медикаментозного лечения [8]. Стандартные терапевтические принципы по лечению ГТГ-ассоциированного ОП основаны на использовании гиполипидемических препаратов (фенофибрат, гемфиброзил, ниацин, Ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты), низкомолекулярного гепарина, который стимулирует высвобождение эндотелиальной липопротеинлипазы в циркуляцию, и инсулина, потому что он активирует липопротеинлипазу и приводит к ускорению деградации хиломикронов [3, 29, 30]. Тем не менее, лечение гепарином больных с ГТГ является спорным, поскольку происходит только транзиторный рост уровня липопротеинлипазы с последующим увеличением ее деградации и истощения ее запасов в плазме, приводящими в результате к дефициту липопротеинлипазы [29, 30]. Фибраты повышают уровень липопротеинлипазы, снижают синтез ТГ в печени путем индукции печеночного окисления свободных жирных кислот и стимуляции обратного транспорта холестерина [29]. Препараты никотиновой кислоты снижают секрецию ЛОНП [29]. 

Oмега-3 полиненасыщенные жирные кислоты и фибраты при ГТГ являются препа-ратами первой линии, хотя зачастую требуется комбинация со статинами и ниацином [31]. В мета-анализе результатов терапии фибратами (1972-2012 гг.) и статинами (1994-2012 г.г.) было доказано, что использование статинов было связано с более низким риском развития панкреатита у пациентов с нормальным или умеренно повышенным уровнем ТГ (RR=0.79 (95% CI, 0.65-0.95; P = 0.01; I2 = 0%), применение фибратов приводило к незначительному повышению риска развития панкреатита (RR=1.39 [95% CI, 1.00-1.95; р = 0.053; I2 = 0%]) [32]. Возможно, этот эффект фибратов объясняется тем, что они увеличивают риск холелитогенеза за счет увеличения насыщения желчи холестерином и снижения синтеза желчных кислот, что, в свою очередь повышает вероятность развития билиарнозависимого ОП в дополнение к ГТГ-этиологии. Метаболизм ТГ и желчных кислот связан между собой: существует обратная зависимость между выбросом желчных кислот, размером их пула, продукцией ЛОНП, SHP (small heterodimer partner) и FXRs, последние два являются связующим звеном между метаболизмом желчных кислот и ТГ, а желчные кислоты являются также лигандами для FXR [7]. Возможно, у больных с ГТГ перенасыщение желчи холестерином может быть связано с наличием ожирения, а не с самой ГТГ. Однако недостаточное постпрандиальное сокращение желчного пузыря у больных с ГТГ связано с тем, что при ГТГ желчный пузырь менее чувствителен к холецистокинину и эта чувствительность улучшается после снижения уровней ТГ сыворотки крови путем использования гиполипидемических препаратов [7]. Рыбий жир, напротив, снижает уровень холестерина в желчи и может увеличить синтез желчных кислот путем активации 7-альфа-гидроксилазы и ингибирует продукцию и секрецию ЛОНП, а также производство и секрецию посредством активации ядерных факторов и повышение деградации аполипротеина В.

Однако фибраты не могут начать действовать незамедлительно, а такие быстродей-ствующие препараты, как омега-3-жирные кислоты и среднецепочечные ТГ, индуцирую-щие митохондриальное -окисление жирных кислот, не достаточно мощные, чтобы быст-ро снизить чрезмерно повышенный уровень ТГ. Так как пациенты с тяжелой ГТГ нужда-ются в срочном и эффективном снижении уровня ТГ с целью предотвращения тяжелых осложнений, в частности, ОП, необходимо немедленное лечение аферетическими спосо-бами, причем лечебный плазмаферез применяют как при развитии ГТГ-ассоциированного ОП, так и для профилактики рецидивов ОП [3, 29]. Плазмаферез показан в качестве ско-рой медицинской помощи при ГТГ-ассоциированном ОП, при котором из крови удаляется «причина» ОП, причем при более раннем применении плазмафереза достигаются наилучшие результаты, желательно, в первые 48 часов [29, 33]. При первом сеансе афереза удаляется до 66% ТГ, при втором – до 83% [29, 33]. 

В качестве новой технологии используют алипоген типарвовек (АТ) – первый аде-но-ассоцииированный вирус, на основе которого проводится генная терапия аутосомно-рецессивного заболевания, приводящего к дефициту липопротеинлипазы (ЛПЛ) [33]. Внутримышечные инъекции вирусного вектора АТ обеспечивает работу высокопродук-тивного гена ЛПЛS447X (LPL serine(447)-stop (S447X) insert), являющегося вариантом ге-на ЛПЛ, в результате чего значительно увеличивается активность ЛПЛ, снижается уро-вень ТГ (на 40%) [34] и хиломикронов в плазме и уменьшается частота эпизодов ОП. Те-рапия хорошо переносится больными в III фазе клинических испытаний и не вызывает серьезных, связанных с лечением побочных эффектов.

Ewald N. (2012) предлагает следующий режим лечения ГТГ: при уровне ТГ > 1000 мг/дл – проводят аферез до уровня ТГ в плазме < 1000 мг/дл, после достижения уровней ТГ 300-500 мг/дл – диетические ограничения до 20 г жиров в день, воздержание от алко-голя, затем добавление омега-3-жирных кислот (более 3 г эйкозапентаеновой кислоты + докозапентаеновая кислота), затем включение фибратов, затем – никотиновой кислоты. При повторении эпизодов ОП – вновь назначается плазмаферез [29]. 

Повышение уровня триглицеридов в крови тесно коррелирует с заболеваемостью и смертностью не только от сердечно-сосудистых заболеваний, но и от других осложнений атеросклероза, включая патологию поджелудочной железы, поэтому подробная характеристика нарушений липидного обмена у пациента является обязательным условием эффективной профилактики многих заболеваний.

Литература

1. Антипина, Т.В. Коварство ожирения / Т.В. Антипина // Медицинский портал Челя-бинска. — 2008. — http://www.med74.ru/articlesitem384.html.

2. Калинин, А.В. Хронический панкреатит: диагностика, лечение, профилактика / А.В. Калинин // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2007. — № 1. — С. 3-15.

3. Stefanutti, C. Severe hypertriglyceridemia-related acute pancreatitis / C. Stefanutti, G. Labbadia, C. Morozzi // Ther Apher Dial. — 2013. — Vol. 17 (2). — P. 130-7. 

4. Klop, B. A physician's guide for the management of hypertriglyceridemia: the etiology of hypertriglyceridemia determines treatment strategy / B. Klop, J. Wouter Jukema, T.J. Rabelink, M. Castro Cabezas // Panminerva Med. — 2012. — Vol. 54 (2). — P. 91-103.

5. Hodis, H.N. Pathophysiology of triglyceride-rich lipoproteins in atherothrombosis: clinical aspects / H.N. Hodis, W.J. Mack, R.M. Krauss [et al.] // Clin. Cardiol. — 1999. — Vol. 22. — P. 15-20.

6. Yuan, G. Hypertriglyceridemia: its etiology, effects and treatment / G. Yuan, K.Z. Al-Shali, R.A. Hegele // CMAJ. — 2007. — Vol. 176 (8). — P. 1113-1120.

7. Smelt, A.H. Triglycerides and gallstone formation / A.H. Smelt // Clin. Chim. Acta. —  2010. — Vol. 411 (21-22). — P. 1625-31.

8. Klop, B. Alcohol and plasma triglycerides / B. Klop, A.T. Rego, M.C. Cabezas // Curr. Opin. Lipidol. — 2013. — [Epub ahead of print].

9. Van de Wiel, A. The effect of alcohol on postprandial and fasting triglycerides / A. Van de Wiel // Int. J. Vasc. Med. — 2012. — 2012. — Vol. 862504. 

10. Lindkvist, B. A prospective cohort study on risk of acute pancreatitis related to serum tri-glycerides, cholesterol and fasting glucose / B. Lindkvist, S. Appelros, S. Regnér, J. Manjer // Pancreatology. — 2012. — Vol. 12 (4). — P. 317-24. 

11. Toskes, P.P. Hyperlipidemic pancreatitis / P.P. Toskes // Gastroenterol. Clin. North Am. —  1990. — Vol. 19. — P. 783-791. 

12. Chang, M.C. Etiology of acute pancreatitis–a multi-center study in Taiwan / M.C. Chang, C.H. Su, M.S. Sun [et al.] // Hepatogastroenterology. — 2003. — Vol. 50. — P. 1655-1657.

13. Athyros, V.G. Long-term follow-up of patients with acute hypertriglyceridemia-induced pancreatitis / V.G. Athyros, O.I. Giouleme, N.L. Nikolaidis [et al.] // J. Clin. Gastroenterol. —  2002. — Vol. 34. — P. 472-5.

14. Yadav, D. Issues in hyperlipidemic pancreatitis / D. Yadav, C.S. Pitchumoni // J. Clin. Gastroenterol. — 2003. — Vol. 36. — P. 54-62. 

15. Bhavsar B., Bhatt А. Steroid Induced Hyperlipidemic Pancreatitis and New Onset Diabetes Mellitus. Treatment with Plasmapheresis. JOP. J. Pancreas (Online) 2008; 9(5):664-665.

16. Ivanova, R. Triglyceride levels and apolipoprotein E polymorphism in patients with acute pancreatitis / R. Ivanova, S. Puerta, A. Garrido [et al.] // Hepatobiliary Pancreat Dis. Int. —  2012. — Vol. 11 (1). — P. 96-101.

17. Pedragosa, A. Clinical profile of patients with very high hypertriglyceridemia from the Registry of Hypertriglyceridemia of the Spanish Atherosclerosis Society / A. Pedragosa, J. Me-rino, J.L. Aranda, J. Galiana, D. Godoy, J.M. Panisello, J.F. Ascaso, F. Civeira, L. Masana, J. Pedro-Botet; en nombre del Registro de HTG de la SEA // Clin. Investig. Arterioscler. — 2013. — Vol. 25 (1). — P. 8-15. 

18. Weiss F.U., Simon P., Mayerle J., et al. Germline mutations and gene polymorphism as-sociated with human pancreatitis. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2006;35:289-302viii–ix. 

19. Lindberg, D.A. Acute pancreatitis and hypertriglyceridemia / D.A. Lindberg // Gastroenterol. Nurs. — 2009. — Vol. 32 (2). — P. 75-82.

20. Coca-Prieto, I. Lipoprotein lipase activity and mass, apolipoprotein C-II mass and poly-morphisms of apolipoproteins E and A5 in subjects with prior acute hypertriglyceridaemic pancreatitis / I.Coca-Prieto, P. Valdivielso, G. Olivecrona [et al.] // BMC Gastroenterol. — 2009. — Vol. 9. — P. 46.

21. Tsuang, W. Hypertriglyceridemic pancreatitis: presentation and management / W. Tsuang, U. Navaneethan, L. Ruiz [et al.] // Am. J. Gastroenterol. — 2009. — Vol. 104 (4). — P. 984-91.

22. Yuan, G. Hypertriglyceridemia: its etiology, effects and treatment / G. Yuan, K.Z. Al-Shali, R.A. Hegele // CMAJ. — 2007. — Vol. 176 (8). — P. 1113-1120.

23. Czako, L. Hyperlipidemia induced by a cholesterol-rich diet aggravates necrotizing pan-creatitis in rats / L. Czako, A. Szabolcs, A. Vajda [et al.] // Eur. J. Pharmacol. — 2007. — Vol. 572. — P. 74-81.

24. Fortson, M.R. Clinical assessment of hyperlipidemic pancreatitis / M.R. Fortson, S.N. Freedman, P.D.3. Webster // Am. J. Gastroenterol. — 1995. — Vol. 90. — P. 2134-2139. 

25. Navarro, S. Hypertriglyceridemic acute pancreatitis. Is its clinical course different from lithiasic acute pancreatitis? / S. Navarro, J. Cubiella, F. Feu [et al.] // Med. Clin. (Barc). — 2004. — Vol. 123 (15). — P. 567-70.

26. Jiang, C.Y. Clinical characteristics of acute pancreatitis patients with elevated serum tri-glyceride concentration / C.Y. Jiang, T.Q. Han, F.L. Feng [et al.] // Chin. J. Dig. Dis. — 2005. — Vol. 6 (1). — P. 43-46.

27. Linares, L.C. Acute pancreatitis in a cohort of 129 patients referred for severe hypertri-glyceridemia / L.C. Linares, A.L. Pelletier, S. Czernichow [et al.] // Pancreas. —  2008. — Vol. 37 (1). — P. 13-22.

28. Григорьева, И.Н. Острый и хронический панкреатит / И.Н. Григорьева. — Новосибирск: Наука, 2010. — 101 с.

29. Ewald. N. Treatment options for severe hypertriglyceridemia (SHTG): the role of aphere-sis / N. Ewald, H.U. Kloer // Clin Res Cardiol Suppl. — 2012. — Vol. 7 (1). — P. 31-5.

30. Jain, P. Insulin and heparin in treatment of hyper- triglyceridemia-induced pancreatitis / P. Jain, R.R. Rai, H. Udawat, S. Nijhawan, A. Mathur // World J. Gastroenterol. —  2007. — Vol. 13. — P. 2642–2643.

31. Maki, K.C. Treatment options for the management of hypertrigly-ceridemia: strategies based on the best-available evidence / K.C. Maki, H.E. Bays, M.R. Dicklin // J. Clin. Lipidol. — 2012. — Vol. 6 (5). — P. 413-26.

32. Preiss, D. Lipid-modifying therapies and risk of pancreatitis: a meta-analysis / D. Preiss, M.J. Tikkanen, P. Welsh е.а. // JAMA. — 2012. — Vol. 308 (8). — P. 804-11.

33. Kyriakidis, A.V. Management of acute severe hyperlipidemic pancreatitis / A.V. Kyriakidis, B. Raitsiou, A. Sakagianni [et al.] // Digestion. — 2006. — Vol. 73. — P. 259-264.

34. Haddley, K. Alipogene tiparvovec for the treatment of lipoprotein lipase deficiency / K. Haddley // Drugs Today (Barc). — 2013. — Vol. 49 (3). — P. 161-70. 

35. Wierzbicki, A.S. Alipogene tiparvovec: gene therapy for lipoprotein lipase deficiency / A.S. Wierzbicki, A. Viljoen // Expert Opin. Biol. Ther. — 2013. —Vol. 13 (1). — P. 7-10.