Л.Н. Береснева, О.В. Хлынова, А.В. Агафонов 

ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26, факс: (342) 217-10-30, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Аннотация

В настоящее время проблема коморбидного течения заболеваний продолжает оставаться важной как для науки, так и для практического здравоохранения. У пациентов терапевтического профиля, по данным различных авторов, от 11,6% до 50%, обнаруживается сочетание артериальной гипертензии (АГ) с кислотозависимыми заболеваниями (КЗЗ). Особенности такой коморбидности остаются малоизученными. Целью настоящей работы явилась оценка нарушений эластических свойств аорты при ассоциированном течении АГ и КЗЗ. Обследовано 35 пациентов с АГ ассоциированной с КЗЗ, средний возраст составил 43,44 ± 2,78 года. В контрольную группу вошли 17 пациентов с изолированно протекающей АГ того же возраста. Методом ультразвукового исследования проводилось измерение основных структурно-функциональных показателей восходящего отдела аорты с последующим расчетом ее упруго эластических свойств по общепринятым формулам. Установлено, что пациенты, страдающие изолированно протекающей АГ, характеризуются наличием статистически значимых более высоких показателей артериальной жесткости, в сравнении с пациентами с сочетанием АГ и КЗЗ. Полученные результаты свидетельствуют об особом типе ремоделировании аорты у данной категории пациентов, что может явиться предикторами бо́льших осложнений по сравнению с группой сочетанной патологии.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, кислотозависимые заболевания, язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, коморбидность.

 

L.N. Beresneva, O.V. Khlynova, A.V. Agafonov 

SBI of HPE «Perm State Medical Academy named after Academician E.A.Wagner» Health Ministerstva of Russia 

Remodeling of the aorta in patients with arterial hypertension and acid-related diseases 

 

Now the problem of comorbidity continue to be important both for science and practical Health Service. According to the data of various authors the therapeutic profile patients have the combinations of arterial hypertension (AH) with acid-related diseases (ARD) from 11,6 to 50%. The main features of such comorbidity are insufficiently studied. The purpose of this work is to estimate the violation of aorta elastic properties. The 35 patients with AH associated with ARD were included in the study, the average age was 43,44 ± 2,78 years. The control group consisted of 17 patients with isolated hypertension flowing the same age. The basic structural and functional parameters of the ascending aorta was measured by the ultrasound. Elastic properties of the aorta were calculated according to a standard formulas. It was revealed that the patients with isolated AH have higher statistically-significant data of arterial stiffness in comparison with the patients who have associated AH and ARD. The obtained results indicate to a specific type of aorta remodeling which the patients of this category have. The higher results of arterial stiffness in patients with isolated AH are the predictor of major complications compared to a group of patients with combined pathology.

Key words: arterial hypertension, acid-related diseases, gastroduodenal ulcer, gastroesophageal reflux disease, comorbidity.

 

Введение

Артериальная гипертензия (АГ) является общемировой проблемой и занимает ведущее место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний. По материалам исследования, проведенного в рамках Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», распространенность АГ среди населения за истекшие 10 лет практически не изменилась и составляет 39,5% [1]. Исследования последних десятилетий убедительно доказали, что прогноз у больных АГ зависит не только от уровня артериального давления (АД), но и от наличия других факторов риска, степени поражения органов мишеней и влияния ассоциированных заболеваний [2, 3].

 

В последнее время не только кардиоваскулярная патология отнесена к числу так называемых болезней цивилизации («болезней адаптации»), но к ним причисляют и такие заболевания как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и язвенная болезнь (ЯБ). [4]. Следует признать, что на сегодняшний день данные кислотозависимые заболевания (КЗЗ) также имеют широкую распространенность в популяции, тенденцию к росту и занимают лидирующие позиции среди заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Важно, что дебют КЗЗ, как правило, приходится на лиц молодого и среднего, наиболее трудоспособного возраста [5].

Коморбидное течение АГ и КЗЗ представляет собой принципиально новое состояние регуляторных систем организма. Частота их сочетания, по данным различных авторов, колеблется от 11,6 до 50% наблюдений [4, 6]. Синтропия их не случайна, поскольку в течении обеих нозологий выявляются общие этиологические и патогенетические связи [7, 8].

 

На сегодняшний день достаточно подробно представлены патофизиологические механизмы увеличения жесткости сосудов, показатели, определяющие артериальную жесткость у пациентов с изолированно протекающей АГ. Однако крайне немногочисленны исследования, посвященные изучению артериальной ригидности (АР) у пациентов с коморбидным течением АГ [9, 10], а работ по изучению артериальной жесткости, как предиктора неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, у пациентов с сочетанием АГ и КЗЗ, в доступной нам литературе найдено не было.

 

Целью настоящего исследования явилось изучение структурно-функционального состояния аорты у пациентов с сочетанным течением АГ и КЗЗ.

 

Экспериментальная часть.

Основу работы составили данные, полученные при обследовании 52 пациентов (32 мужчины, 20 женщин) в возрасте 25-59 лет, средний возраст которых составил 43,44 ± 2,78 лет. В основную группу (КЗЗ+АГ) вошли 35 пациентов с сочетанием ГЭРБ+АГ и ЯБ+АГ. Группу сравнения составили 17 пациентов с изолированно протекающей АГ. Все группы были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела (ИМТ), стажу АГ, а также по основным факторам риска изучаемых заболеваний. В исследование не включались больные с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, выраженной сердечной недостаточностью (III – IV ФК по классификации NYHA), нарушениями ритма сердца, окклюзионными и воспалительными поражениями дуги аорты и ее ветвей. На момент проведения исследования пациенты не применяли гипотензивные препараты и препараты, способные оказать влияние на состояние стенок артерий и их реактивность, на что было получено информированное согласие (Хельсинская декларация 1996 г., пересмотр).

 

Все пациенты подвергались клиническому обследованию, включающему опрос и осмотр с детализацией жалоб гастроэнтерологического и кардиологического характера, а также сведений, указывающих на факторы риска развития АГ, ГЭРБ, ЯБ. Для верификации КЗЗ проводилась фиброэзофагогастродуоденоскопия c оценкой состояния слизистой оболочки желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки. Диагноз эссенциальной АГ верифицировался при клиническом обследовании и исключении вторичных форм АГ по традиционной схеме [11]. Всем больным проводилось суточное мониторирование АД (СМАД). Циркадный профиль аортального АД у обследованных лиц изучали при помощи аппарата МнСДП-3 и программного обеспечения BPLab по технологии Vasotens 24 (ООО «Пётр Телегин», Нижний Новгород) в соответствии с рекомендациями специалистов РКНПК МЗ РФ [12]. Учитывались среднесуточные показатели аортального систолического артериального давления (САДао), диастолического (ДАДао), среднего (СрАДао), пульсового (ПАДао) и частоты сердечных сокращений (ЧСС).

 

Оценка основных параметров аорты проводилась на ультразвуковом сканере экспертного класса с цветным доплеровским картированием, фирмы General Electric модель Vivid 7, секторным мультичастотным датчиком с частотным диапазоном 1.5 – 4.3 МГц. Для исследования выбран восходящий отдел аорты, поскольку известно, что здесь аорта испытывает наибольшее напряжение и именно этот отдел подвержен ремоделированию в первую очередь. Размеры восходящей аорты измеряли в В-режиме из парастернальной позиции по длинной оси сердца. Измерение диаметров аорты производили в соответствии с методикой, рекомендованной Американской эхокардиографической ассоциацией [13]. Определялись диаметры в диастолу (DD) и систолу (SD), средний диаметр просвета. В М-режиме определялась общая толщина стенки аорты на уровне ее восходящего отдела, затем рассчитывалась относительная толщина (RWT).

Согласно рекомендациям, предложенным на Первой международной конференции согласия по клиническому применению артериальной жесткости, состоявшейся в Париже в 2000 году под председательством M. Safar и E. Frohlich, рассчитывались функциональные показатели, отражающие упруго-эластические свойства аорты: податливость, растяжимость, косвенный показатель эластичности как отношение ударного объема левого желудочка к пульсовому давлению, выраженное в процентах, модуль Петерсона, статический модуль Юнга и скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) по общепринятым формулам [3]. С целью оценить напряжение, создаваемое давлением крови на стенку артерий, рассчитывались циркумферентное и радиальное напряжение.

 

Статистическая обработка полученных данных проводилась на ПК с использованием программы Statustica 6.0 и пакета анализа программы MS Excel. Для описания количественных признаков полученных данных использовались значения среднего (М) и стандартной ошибки среднего (m). Различия показателей считались достоверными при уровне значимости р < 0,05. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента парной (линейной) ранговой корреляции Спирмена (R), для оценки достоверности которого рассчитывалась его стандартная ошибка mr. 

 

Результаты

У всех обследованных больных отмечена мягкая и умеренная АГ (по классификации ВОЗ) [14], оказалось, что 22 больных имели АГ 1 степени, 30 - 2 степени). По результатам проведенного СМАД, исследуемые группы были сопоставимы по уровню среднесуточных показателей САДао и ДАДао, Ср.АДао, ПАДао и величине ЧСС 

(табл. 1).

 

Таблица 1.

Среднесуточные показатели центрального аортального давления (ЦАД) у больных изолированной АГ и АГ+КЗЗ

 

Показатели           АГ+КЗЗ  (n=35)             АГ  (n=17)           р

                         

САДао, 24,              127,65 ± 2,93          123,48 ± 1,34       0,21

мм рт.ст.

 

ДАДао, 24, 

мм рт.ст.                87,53 ± 2,65             84,26 ± 1,21       0,27

 

Ср.АДао, 24, 

мм рт.ст.              104,94 ± 2,27            101,65 ± 1,35       0,22

 

ПАДао, 24, 

мм рт.ст.               39,88 ± 3,16              39,29 ± 1,08       0,86

 

ЧСС, 24, 

уд/мин                   72,54 ± 1,31             71,35 ± 1,86       0,61

 

 

В первую очередь мы провели анализ структурных показателей восходящего отдела аорты у пациентов с АГ+КЗЗ и контрольной группы (табл. 2).

 

Таблица 2.

Сравнительный анализ структурных показателей аорты у пациентов АГ и АГ+КЗЗ

 

Показатели           АГ+КЗЗ  (n=35)        Больные АГ  (n=17)          р

                         

Диаметр АО 

в диастолу (см)        2,77 ± 0,08                2,60 ± 0,09                0,16

 

Диаметр АО 

в систолу (см)          2,97 ± 0,08                2,74 ± 0,08               0,05 

 

Средний диаметр 

просвета (см)           2,87 ± 0,08               2,67 ± 0,09                0,09

 

Z-критерий 

(см/м2)                    1,65 ± 0,05                1,39 ± 0,04              0,005

 

Общая толщина 

стенки (h) (см)         0,21 ± 0,01                0,26 ± 0,01              0,0004

 

Относительная 

толщина стенки 

(RWT) (см)              0,15 ± 0,01                 0,21 ± 0,01           0,0001

 

Так, средний диаметр просвета аорты на уровне ее восходящего отдела у пациентов с АГ+КЗЗ составил 2,87±0,08 см, а у пациентов контрольной группы несколько меньше 2,67±0,09 см, но различия не были статистически значимы. Рассчитывался Z-критерий, нормированный показатель ширины аорты, равный отношению диаметра аорты к площади поверхности тела. Так, у пациентов комбинированного течения АГ и КЗЗ этот показатель составил 1,65 см/м2 и статистически значимо отличался от группы контроля 1,39 см/м2 (р=0,005). Как видно из таблицы 2, выявлены достоверные отличия параметров, характеризующих стенку сосуда, которая у пациентов с изолированно протекающей АГ имеет большую абсолютную и относительную толщину (р=0,0004).

При определении показателей напряжения стенки аорты (табл. 3), зависящих от величины действующего на нее давления, не выявлено достоверных изменений, хотя в основной группе значения циркумферентного напряжения несколько выше, чем в группе сравнения, что может свидетельствовать о физиологической адаптации аорты. В то же время, радиальное напряжение стенки – величина, характеризующая относительное изменение диаметра аорты в течение сердечного цикла и не включающая в себя величину давления крови на стенку, была статистически значимо выше в группе АГ+КЗЗ и составила 0,072 усл. ед., против 0,053 усл. ед. в группе изолированной АГ (р=0,006).

 

Таблица 3.

Показатели напряжения стенки аорты у пациентов групп АГ и АГ+КЗЗ

 

Показатели            АГ+КЗЗ (n=35)            Больные АГ (n=17)             р

                                    

Циркумферентное 

напряжение, 

мм рт.ст.              1273 ± 121,59                1049 ± 60,17                0,07

 

Радиальное 

напряжение

стенки, усл. ед.     0,072 ± 0,004               0,053 ± 0,005               0,006

 

Оценивая показатели артериальной упругости (табл. 4) нужно заметить, что представление об эластичности аорты, как полой структуры, дают растяжимость и податливость. В противоположность им, показатели жесткости и эластичности аорты (модуль Петерсона, модуль Юнга, эластичность) дают представление о внутренних эластических свойствах материала, независимо от геометрии сосуда [9]. 

 

Таблица 4.

Показатели артериальной упругости восходящего отдела аорты у пациентов 

групп АГ и АГ+КЗЗ

 

 

Показатели                АГ+КЗЗ (n=35)                Больные АГ (n=17)                 р

 

Растяжимость, 

усл. ед.                       0,015 ± 0,001                    0,011 ± 0,001                0,005

 

Податливость, 

усл. ед.                      0,004 ± 0,001                     0,003 ± 0,001                 0,22

 

Е Петерсона, 

мм рт. ст. 

на ед. отн. деф.         835,35 ± 80,61                   996,32 ± 82,29                0,16

 

Е Юнга, 

мм рт. ст. 

на ед. отн. деф.         5698,12 ± 618,14              5085,60 ± 566,83              0,27

 

Из таблицы 4 видно, что растяжимость, отражающая относительное изменение диаметра сосуда, достоверно выше в группе комбинированного течения (р=0,005). Из этого следует, что сосуд с большей толщиной сосудистой стенки будет иметь меньшую артериальную растяжимость. В то же время, податливость, показатель абсолютного изменения диаметра сосуда в ответ на изменение давления в нем, также несколько выше в основной группе, однако, различия статистически незначимы (р=0,22). 

 

Широко известным показателем локальной жесткости сосудов является модуль упругости Юнга, преимуществом которого является то, что при его расчете учитывается площадь поперечного сечения стенки сосудов, а, следовательно, имеется возможность оценить эластические свойства стенки артериального сосуда с учетом ее толщины. В нашем исследовании не обнаружено статистически значимых различий модуля Юнга в группах (р=0,27).

 

Модуль упругости Петерсона, в отличие от модуля Юнга, обратно пропорционально связан с растяжимостью и эластическими свойствами сосудов и характеризует изменение давления, ведущее к относительному  увеличению просвета сосуда. В нашем исследовании он хотя и был выше у пациентов с изолированной АГ, но не имел достоверных различий у лиц в группах сравнения (р=0,27).

 

Следующим этапом работы был расчет скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) и эластичности на уровне восходящего отдела аорты, которые отражают внутренние свойства аортальной стенки независимо от геометрии сосуда (табл. 5). 

 

Таблица 5.

Скорость распространения пульсовой волны и эластичность у пациентов групп АГ и АГ+КЗЗ

 

Показатели                АГ+КЗЗ (n=35)               Больные АГ (n=17)              р

СРПВ (см/с)                38,72 ± 1,71                      55,84 ± 2,23                 0,002

 

Эластичность,

%                              1,47 ± 0,07                         1,38 ± 0,05                  0,07

 

СРПВ у пациентов группы АГ+КЗЗ составила 38,72±1,71 см/с и была достоверно ниже в сравнении с пациентами группы контроля (р=0,002). По показателю эластичности группы достоверно не отличались, но все же имелась тенденция к его снижению в контрольной группе (р=0,07).

 

Обсуждение 

Обращает на себя внимание тот факт, что группы оказались сопоставимы по возрасту, ИМТ и уровню АД, что позволяет сделать предположение об отсутствии выраженного влияния этих факторов на форму и степень гипертензивного ремоделирования сердца и аорты  в изучаемых группах.

 

В ходе настоящего исследования установлено: при сравнении показателей, характеризующих структурно-функциональные показатели аорты у пациентов с изолированно протекающей АГ и АГ в сочетании с КЗЗ, имеется ряд особенностей. Так, изменение диаметра аорты на уровне ее восходящего отдела у пациентов основной группы (АГ+КЗЗ) можно объяснить сохранением локальных эластических свойств сосудистой стенки, что характеризуется следующими явлениями: увеличением циркумферентного и радиального напряжения, растяжимости, податливости и эластичности аорты, и при этом уменьшением модуля Петерсона.

 

В свою очередь, компенсаторное увеличение абсолютной и относительной толщины аортальной стенки у пациентов с АГ без КЗЗ свидетельствует об особом структурном ремоделировании аорты и создает возможность для ее адаптации к условию хронически повышенного АД, что также может рассматриваться и как критерий поражения данного «органа-мишени». Более того, у пациентов группы изолированной АГ стенка аорты обладала меньшей податливостью, растяжимостью и эластичностью. Вероятно, именно поэтому СРПВ оказалась статистически значимо выше в данной группе. 

 

Корреляционный анализ показал, что в обеих группах была сильная положительная связь между величиной СРПВ на уровне восходящего отдела аорты и эластическим модулем Петерсона (r=0,94, p=0,000), статическим модулем Юнга (r=0,71, p=0,000), площадью поверхности тела (r=0,40, p=0,009); сильная отрицательная связь между значением СРПВ и растяжимостью (r=-0,97, p=0,000), податливостью аорты (r=-0,95, p=0,000), пульсовым изменением диаметра аорты (r=0,81, p=0,000); умеренная положительная связь выявлена между величиной СРПВ в аорте и весом пациента (r=0,40, p=0,008), индексом массы тела (r=0,31, p=0,03), степенью ожирения (r=0,36, p=0,02), площадью поверхности тела (r=0,40, p=0,008), утренним максимумом САД (r=0,39, p=0,02), толщиной задней стенки левого желудочка (r=0,35, p=0,02), толщиной стенки аорты (r=0,31, p=0,03), артериальной массой (r=0,31, p=0,02), Все эти данные свидетельствоватвуют о возможности влияния на структурно-функциональное ремоделирование аорты большого количества факторов.

 

Давно известно, что природа ремоделирования артериальных сосудов, и в том числе аорты, при АГ неоднородна; с одной стороны — это ответ на повреждающую перегрузку, с другой стороны, доказано, что ремоделирование — процесс, связанный с первичным и нейрогуморально опосредованным нарушением клеточного ионотранспорта. Среди гуморальных нарушений, участвующих в процессах ремоделирования, главная роль отводится патологической активации ренин-ангиотензиновой и симпато-адреналовой систем [15].

В нашем случае, полученные результаты свидетельствуют о меньшей степени гипертензивного ремоделирования аорты у пациентов с сочетанным течением АГ+КЗЗ. Причиной тому, по-видимому, является присоединение патологии системы пищеварения к АГ, что приводит к уменьшению симпатических влияний на сердце и к замедлению адаптивного структурного ремоделирования аорты. 

 

Выводы

1. Структурно-функциональное ремоделирование аорты более выражено в группе с изолированно протекающей АГ и характеризуется большей жесткостью аорты, о чем свидетельствуют значения показателей толщины ее стенки и растяжимости, а также значение СРПВ, как наиболее чувствительного маркера, отражающего ранние нарушения эластических свойств сосудистой стенки.

2. Ремоделирование аорты у пациентов с сочетанным течением АГ+КЗЗ характеризуется более низкими значениями величин жесткости артериального сегмента и относительно бо́льшим радиальным напряжением.

3. Полученные результаты позволяют обсуждать особый тип ремоделирования аорты у больных с изолированно протекающей АГ, что может явиться предиктором бо́льших сердечно-сосудистых осложнений у лиц данной подгруппы по сравнению с группой сочетанной патологии.

 

Литература

1. Обновление Европейских рекомендаций по лечению артериальной гипертензии: анализ Европейского общества гипертензии. Артериальная гипертензия. — 2010. — №  16 (1). — C. 4-42.

2. Laurent, S. Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients / S. Laurent, P. Boutouyrie, R. Asmar // Hypertension. — 2001. — Vol. 37. — P. 1236-1241. 

3. O’Rourke, M.F. Clinical Applications of Arterial Stiff ness; Definitions and Reference Values / M.F. O’Rourke, J.A. Staessen, C. Vlachopoulos // Am. J. Hypertens. — 2002. — Vol.  15. — P. 426-444.

4. Крылов, А.А. К проблеме сочетаемости заболеваний / А.А. Крылов // Клиническая  медицина. — 2000. — № 1. —  P. 56-68.

5. Вахрушев. Я.М. Язвенная болезнь: особенности течения на современном этапе и прогноз на ближайшие годы / Я.М. Вахрушев, Л.И. Ефремова, Л.А. Ефремова //  Терапевтический архив. — 2008. — № 2. — P. 26-29.

6. Китаева, Е.А. Вариабельность ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с кислотозависимыми заболеваниями / Е.А. Китаева, А.В. Туев, О.В. Хлынова // Пермск. мед. Журн. — 2010. — № 27 (5). — С. 26-32. 

7. Смирнов, Ю.В. Эпидемиологические аспекты сочетания артериальной гипертонии и язвенной болезни / Ю.В. Смирнов, В.Н. Ослопов, И.Л. Билич // Терапевтический архив. — 2006. — № 2. — С. 48-52. 

8. Самсонов, А.А. Роль сосудистой патологии в патогенезе язвенной болезни / А.А. Самсонов, А.Н. Казюлин, Н. Сальман, Е. Г. Лебедева // Терапевтический архив. — 1992. — № 64 (2). — C. 138-141.

9. Олейников, В.Э. Влияние гипертензии и метаболического синдрома на структуру и функции артерий / В.Э. Олейников, И.Б. Матросова, Е.И. Ястребова, С.С. Фадеева //  Международный медицинский журнал. — 2008. — № 1. — C. 56-62.

10. Макарова, М.А. Артериальная ригидность и эндотелиальная дисфункция у больных хронической обструктивной болезнью легких / М.А. Макарова, С.Н. Авдеев //  Пульмонология. — 2011. — № 4. — С. 109-117.

11. Чазова, И.Е. Основные положения проекта второго пересмотра рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии / И.Е. Чазова, С.А. Бойцов, Д.В. Небиеридзе // Кардиоваск. Тер. Профилакт. — 2004. — № 4. — С. 90-8.

12. Рогоза, А.Н. Суточное мониторирование АД при гипертонии (Методические вопросы) /  Под ред. Г.Г. Арабидзе и О.Ю. Атькова. РКНПК МЗ РФ / А.Н. Рогоза, В.П. Никольский, Е.В. Ощепкова [ и др.]. — 2006. — 37 с. 

13. Lang, R. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology / R. Lang, M. Bierig, R. Devereux // Eur. J. Echocardiography. — 2006. — Vol. 7. — P. 79-108.

14. Сидоренко, Б.А. Новые подходы к классификации и лечению артериальной гипертензии (рекомендации Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по артериальной гипертензии, 1999) / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский, М.К. Пересыпко // Consilium Medicum. — 2000. — Vol. 3. — P. 95-99.

15. Нечесова, Т.А. Ремоделирование левого желудочка: патогенез и методы оценки / Т.А. Нечесова, И.Ю. Коробко,  Н.И. Кузнецова // Медицинские новости. — 2008. — Vol. 11. — P. 7-13. 

Береснева Людмила Николаевна – аспирант кафедры госпитальной терапии № 1 ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России 

Почтовый адрес: 614000, г. Пермь, ул. Ленина, д. 54А, тел.: 8-922-333-45-25, факс 2-12-60-40, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Хлынова Ольга Витальевна – профессор кафедры госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, д.м.н.

Агафонов Александр Валерьевич – профессор кафедры госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, д.м.н.