УДК 616.133.3 /616-089

А.З. ШАРАФЕЕВ^1,2, А.В. ПОСТНИКОВ³, А.Ф. ХАЛИРАХМОВ², Б.М. ШАРАФУТДИНОВ²

¹Казанская государственная медицинская академия, г. Казань

²Республиканская клиническая больница № 2, г. Казань

³Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань, Оренбургский тракт, 138

Результаты эндоваскулярного лечения стенозов сонных артерий у пациентов высокого хирургического риска

Контактное лицо:

Постников Александр Викторович

врач отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения РКБ МЗ РТ

420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Contact:

Postnikov A.V.

Doctor in the Department of Endovascular Methods of Diagnosis and Treatmentof Republican Сlinical Hospital MH of RT

138 Orenburgskiy Tract, Kazan, Russian Federation, 420064, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Целью работы было оценить клиническую эффективность и безопасность эндоваскулярной реваскуляризации каротидных и коронарных артерий у пациентов высокого хирургического риска. Было обследовано 50 пациентов с III-IV функциональным классом стенокардии напряжения и коронарным атеросклерозом на предмет выявления сочетанных атеросклеротических поражений экстракраниальных отделов сонных артерий. Обследование проходило в рамках утвержденного алгоритма и включало современные методы лучевой и функциональной диагностики. Выводы: частота сочетанных поражений сонных артерий у пациентов с коронарным атеросклерозом в возрастной группе 63,1+8,3 лет составляет 42%. Эндоваскулярная ангиопластика со стентированием сонных и коронарных артерий у пациентов высокого хирургического риска является разумным и эффективным методом лечения. Частота клинических событий не зависит от этапности реваскуляризации коронарных и сонных артерий. Полная реваскуляризация коронарных артерий у пациентов с сочетанными поражениями коронарных и церебральных артерий позволяет добиться значимого и стойкого снижения симптоматики ишемии головного мозга.

Ключевые слова: инсульт, церебральная гемодинамика, стентирование, нестабильная стенокардия, эндоартеректомия, атеросклероз, ишемия головного мозга, реваскуляризация.    

A. Z. SHARAFEEV^1,2, A.V. POSTNIKOV³, А.F. HALIRAHMANOV², B.М. SHARAFUTDINOV²

¹Kazan State Medical Academy, Kazan

²Republican Clinical Hospital № 2, Kazan

³Republican Сlinical Hospital MH RT, Kazan

Results of endovascular treatment of carotid artery stenosis at patients with high surgical risk

The purpose of work was to estimate clinical efficiency and safety of an endovascular revascularization of carotid and coronary arteries at patients of high surgical risk. 50 patients with the III-IV functional class coronary heart disease and coronary atherosclerosis about identification of the combined atherosclerotic defeats of extracranial parts of carotids were surveyed. Inspection took place in a framework of the approved algorithm and included modern methods of beam and functional diagnostics. Conclusions: frequency of the combined defeats of carotids at patients with coronary atherosclerosis in age group of 63,1±8,3 years makes 42%. Endovascular angioplasty with stenting of corotid and coronary arteries at patients with high surgical risk is a reasonable and effective method of treatment. Frequency of clinical events doesn't depend on staging of a revascularization of coronary and carotid artery. The full revascularization of coronary arteries with the combined defeats of coronary and cerebral arteries allows to achieve significant and permanent decrease in symptomatology of ischemia of a brain from patients.

Key words: stroke, cerebral haemodynamics, stenting, unstable stenocardia, endoarterektomiya, atherosclerosis, brain ischemia, revaskulyarization.

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в РФ составляет 864,8 на 100 тысяч населения, то есть ежегодно умирает более 1 млн 200 тыс. россиян. Это — 56,9% от всей совокупности причин смертности. В структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний — 50-55% составляет ишемическая болезнь сердца (внезапная коронарная смерть, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность), 40-45% — цереброваскулярные болезни [3-5, 11]. По масштабам летальности и инвалидизации населения инсульт и его последствия можно прировнять к гуманитарной катастрофе. По данным Национальной ассоциации по борьбе с инсультом, летальность при инсульте в 2001 году составила 40,4% — у больных после первично перенесенного инсульта и 51,8% — после повторного инсульта. Показатели смертности населения от цереброваскулярных заболеваний в России в 3-4 раза выше, чем в Европейских странах и США. Среднестатистическая госпитальная летальность при остром нарушении мозгового кровообращения составляет 35%, а из выживших у 71% через 6 месяцев имеет место тот или иной неврологический дефицит, 4% нуждаются в постоянной медицинской помощи, 18% являются инвалидами, способными себя обслужить, в 10% наблюдений сохраняется афазия. Именно мозговой инсульт является основной причиной инвалидизации населения в России (35-40% среди всех причин инвалидности) [6, 7, 10]. Наиболее вероятным исходом ишемического инсульта, кроме летального, является инвалидизация населения, достигающая 80%. И только у 11-13% больных, перенесших инсульт, наблюдается полный регресс неврологической симптоматики [8, 9].

За последние годы были во многом уточнены частота и причины возникновения ишемического инсульта. Основной его причиной является резкое уменьшение объемного кровотока полушария головного мозга вследствие атеросклеротических изменений (стеноза или окклюзии) во внутренних сонных артериях (ВСА), которые встречаются у 80% больных. В структуре патологии брахиоцефальных артерий (БЦА) удельный вес атеросклероза составляет не менее 90%.

Второй наиболее частой причиной ишемического инсульта является атероэмболия сосудов головного мозга. Принципиально важным является тот факт, что источником артерио-артериальной эмболии в 70% являются именно экстракраниальные сосуды головного мозга и чаще всего область бифуркации сонной артерии. Реже, причиной атероэмболий являются эмболы из левых отделов сердца. Клинически было установлено, что ишемические инсульты с наибольшей частотой возникают при сужении просвета ВСА на 75-90%. Но в ряде случаев даже окклюзия ВСА может не проявляться клинически и, наоборот, — ишемические мозговые катастрофы могут развиваться при небольших стенозах. Это обусловлено тем, что развитие церебральной артерио-артериальной эмболии зависит не от степени стенозирования, а от структуры атеросклеротической бляшки, изъязвлений и кровоизлияний, наличия интрамуральных и пристеночных тромбов.

Благодаря современным диагностическим возможностям значительно расширились и углубились представления о тесной взаимосвязи между кардиальной и церебральной патологией. Церебральная гемодинамика во многом зависит от центральной гемодинамики, в которой ключевую роль играет функциональное состояние сердца. В свою очередь, церебральный атеросклероз может рассматриваться как экстракардиальный фактор, способствующий более тяжелому течению ИБС. Установлено, что инсульт значительно чаще развивается у лиц с патологией сердца. [1, 2]. По данным Ю.Я. Варакина (2004), среди лиц (1833 мужчины в возрасте 50-59 лет), перенесших инфаркт миокарда в анамнезе, новые случаи инсульта отмечались в 3 раза чаще, по сравнению с мужчинами, не имевшими этого заболевания (у 10,1 и 3,4% соответственно).

Учитывая наличие сочетанных стенокклюзирующих поражений таких жизненно важных органов, как артерии сердца с клиническими проявлениями нестабильной стенокардией или ИБС III–IV функциональным классом и головной мозг, пациенты данной группы относятся к группе высокого хирургического риска и тактика реваскуляризации у них остается дискутабельной. Современные взгляды на этапность эндоваскулярного лечения данной категории больных основываются на уже укоренившихся представлениях об их приоритетности. Так, устранение критических, эмбологенноопасных и, особенно, симптомных стенозов сонных артерий, обычно рассматривается как первостепенная задача, в связи с возможным периоперационным инсультом при вмешательстве на аорте. Риск одномоментных реконструкций нескольких артериальных бассейнов многими авторами обсуждается с позиций большей хирургической травмы, длительности общей анестезии и кровопотери у больных с сопутствующими заболеваниями. Утвердившийся в литературе «вынужденный» подход к одномоментным операциям объясняет достаточно высокую 30-дневную послеоперационную летальность за счет выраженной травматизации, превышающую аналогичный показатель при этапной тактике. Это обстоятельство оказывает сдерживающее влияние на широкое внедрение одноэтапных вмешательств. В последнее время показания к одномоментным операциям были расширены, и в соответствии с последними рекомендациями одномоментные операции показаны всем больным с гемодинамически значимым стенозом БЦА при тяжелом поражении коронарного русла.

Открытые операции на сонных и коронарных артериях (КА)— каротидная эндартерэктомия, АКШ до сего времени считались методом выбора. Метод эндоваскулярной реваскуляризации стенотических поражений сонных и коронарных артерий завоевывает все большее количество сторонников, так как он имеет ряд преимуществ: малая травматичность, относительная простота выполнения, низкая летальность, отсутствие гнойно-септических и местных хирургических осложнений, возможность выполнения повторных вмешательств.

Цель исследования — оценить клиническую эффективность и безопасность эндоваскулярной реваскуляризации каротидных и коронарных артерий у пациентов высокого хирургического риска.

Материал и методы

Было обследовано 50 пациентов с III-IV функциональным классом стенокардии напряжения и коронарным атеросклерозом на предмет выявления сочетанных атеросклеротических поражений экстракраниальных отделов сонных артерий. Обследование проходило в рамках утвержденного алгоритма и включало современные методы лучевой и функциональной диагностики (схема 1). В случае перенесенной ранее острой недостаточности мозгового кровоснабжения (ОНМК), в алгоритм обследования в обязательном порядке входили цветовое дуплексное картирование брахиоцефальных артерий (ЦДК БЦА), компьютерная томография (КТ) головного мозга, магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная ангиография (МРА) головного мозга.

Схема 1.

Алгоритм обследования больных

После комплексного обследования было отобрано 21 пациентов с сочетанными поражениями коронарных артерий и экстракраниальных отделов сонных артерий и советующими критериями включения: наличие гемодинамически (более 65%) и клинически значимого стеноза сонных артерий; стабильное состояние пациента; согласие пациента на эндоваскулярное вмешательство. Критериями исключения были: анатомические особенности (извитости) сонных артерий; нестабильная атеросклеротическая бляшка; выраженный кальциноз сонных артерий; ОНМК в последние 6 мес.; незамкнутый Велизиев круг; возраст старше 79 лет; инсульт «в ходу»; фибрилляция предсердий: клапанная патология сердца; клинические проявления недостаточности кровообращения; почечная недостаточность; неконтролируемая артериальная гипертензия: декомпенсированный сахарный диабет; печеночная недостаточность; тандемный стеноз ВСА; креатинин >3 мг/л; систолическое АД >180 мм рт. ст.; диастолическое АД >115 мм рт. ст.; глюкоза >400 мг/л; печеночная недостаточность; язвенная болезнь в стадии обострения; лечение непрямыми антикоагулянтами. Исходная характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Исходная характеристика пациентов

Учитывая наличие у пациентов сочетанного поражения коронарных и брахиоцефальных артерий с различной степенью выраженности хронической ишемией головного мозга, наличие сопутствующего заболевания сердечно-сосудистой системы, возраст пациентов, все отобранные пациенты относились к группе высокого хирургического риска. После проведенного отбора всем пациентам была предложена и проведена эндоваскулярная реваскуляризация сонных артерий в сочетании (11 больных) с /или без реваскуляризации коронарных артерий (10 больных) (табл. 2).

Таблица 2.

Количество эндоваскулярных вмешательств у пациентов с поражением экстракраниальных артерий

В случае сочетанной реваскуляризации коронарных и сонных артерий, вмешательство проводилось одномоментно или поэтапно. Во всех случаях приоритет отдавался нисходящему принципу реваскуляризации — с первичным стентированием сонных артерий. В случае поэтапного стентирования, первым этапом проводилась реваскуляризацию сонных артерий, затем через 5-7 дней — реваскуляризация коронарных артерий,

Показанием к реваскуляризации сонных артерий являлись бессимптомный стеноз более 70%, симптомные стенозы более 60%, наличие «рыхлой» атеробляшки ВСА с признаками микроэмболии сосудов головного мозга (транзиторные ишемические атаки), окклюзия одной ВСА со стенозом больше 50% контралатеральной сонной артерии

Процедура ангиопластики проводилась с обязательным применением системы защиты мозга от дистальной эмболии. В 19 случаях (90,5%) было выполнено прямое стентирование. Предилятация потребовалась в 2-х случаях, когда степень стеноза не позволяла провести прямое стентирование. Использовались саморасширяющиеся цилиндрические и конусовидные нитиноловые стенты. Самораскрывающийся нитиноловый стент устанавливался с уровня выше стеноза ВСА с переходом на общую сонную артерию. Степень стенозирования сонных артерий до эндоваскулярного вмешательства составила 62,1+4,3%. Постдилятация устья ВСА и атеробляшки проводилась баллонным катетером диаметром 5-6 мм при наличии остаточного стеноза более 50%. Обязательным завершающим этапом операции являлась контрольная ангиография с контрастированием зоны операции и интракраниальных сосудов.

Показанием к реваскуляризации коронарных артерий являлось наличие одного и более гемодинамически (более 50%) и симптоматически значимого стеноза коронарной артерии. Всем пациентам имплантировались стенты с лекарственным покрытием. Во всех случаях у пациентов 1 и 2 подгруппы старались достигнуть полной реваскуляризации коронарного русла.

Предоперационная подготовка включал в себя обязательный прием клопидогреля 1 раз/сут. по 75 мг за 2-3 дня до операции с последующим его приемом до 12 месяцев.

Оценка эффективности эндоваскулярного лечения проводилась на сроках 7 дней после полной реваскуляризации, 12 месяцев и 24 месяцев. Оценивалась текущая неврологическая симптоматика, клинический эффект процедуры, частота сердечно-сосудистых событий и их связь с проведенной операцией, частота рестенозов в стенте. Методами контроля были: опрос, оценка неврологического статуса, УЗДГ сонных артерий, суточный мониторинг ЭКГ, ЭХО-кг.

Статистический анализ проводился с помощью пакета программ Statistica 6.0, использовались такие статистические методы, как критерий Стьюдента для сопоставления количественных показателей и критерий Фишера для сравнения пропорций. Результаты представлены в виде M±m.

Полученные результаты

Сравнительная характеристика подгрупп выявила относительную однородность пациентов по клиническим проявлениям в исследуемых подгруппах (табл. 3).

Таблица 3.

Исходная характеристика пациентов по исследуемым подгруппам

Ангиографический успех эндоваскулярных вмешательств на сонных и коронарных артериях составил 100%. Степень стеноза экстракраниальных артерий после эндоваскулярных вмешательства изменилась от 78,1+3,8% до 9,8+3,27. Клинические проявления хронической ишемии головного мозга (приступы головокружения, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами) на сроке 7 дней после эндоваскулярных вмешательств регрессировали у 16 пациентов (76%) — у 4 пациентов в 1 подгруппе (80%), у 6 пациентов (100%) во 2 подгруппе, у 6 пациентов (60%) в 3 подгруппе. Клинические проявления ИБС регрессировали у всех 11 пациентов — повысилась толерантность к физической нагрузке, снизилась частота и интенсивность ишемических приступов.

Осложнения в период пребывания больных в стационаре наблюдались следующие: у 1 больного после стентирования диагностирована диссекция КА, потребовавшая имплантации второго стента, у 1 больного выявлена пульсирующая гематома, которая была пролечена консервативно путем длительного сдавления под контролем УЗИ шейки компресионным устройством StrongArm, у 1 пациента периоперационно возникло приходящее нарушение мозгового кровообращения, сопровождавшееся нарушением речи. Неврологические нарушения были купированы консервативной терапией. Речь восстановилась полностью через 3 дня после операции. Общий процент осложнений составил 14,2%.

В среднеотдаленном периоде (12,32±3,86 месяцев) выживаемость пациентов составила 100%. Клиническая эффективность сохранилась у всех пациентов. Отмечалось снижение частоты клинических проявлений атеросклеротического поражения экстракраниальных артерий в среднеотдаленном периоде по сравнению с непосредственными результатами: продолжала регрессировать симптоматика хронической ишемии головного мозга: у 5 пациентов (100%) в 1 подгруппе, у 6 пациентов (100%) во 2 подгруппе, у 7 пациентов (70%) в 3 подгруппе (p>0,05).

При контрольной УЗДГ у всех пациентов отмечалось снижение линейной скорости кровотока проксимальнее и дистальнее установленного стента, не было выявлено не одного случая рестеноза.

У пациентов в 1 и 2 подгруппе по результатам тестов с дозированной физической нагрузкой, результатам ЭХО-КГ не было выявлено не одного случая возврата или прогрессирования ИБС.

Клиническая эффективность лечения на сроках до 2 лет была прослежена у всех пациентов. Выживаемость пациентов в отдаленном периоде (24,1±2,7 месяцев) составила 100%.Клиническая эффективность реваскуляризации сонных артерий сохранилась у всех пациентов. По сравнению с непосредственными и среднеотдаленными результатами степень симптоматики хронической ишемии головного мозга осталась без изменений и осталась на уровне 5 пациентов (100%) в 1 подгруппе, 6 пациентов (100%) во второй подгруппе, 7 пациентов (70%) в 3 подгруппе. Частота клинических проявлений хронической ишемии головного мозга в отдаленном периоде достоверно не отличалась по сравнению с результатами среднеотдаленных исследований (p<0,01). Отсутствие дальнейшего прогрессирования положительной динамики мы связываем с недостаточной насосной функцией сердца у пациентов без реваскуляризации коронарных артерий. У 1 пациента в 3 группе был выявлен гемодинамически значимый рестеноз в стенте сонной артерии, что потребовало проведения баллонной ангиопластики рестеноза. У 1 пациента в 1 подгруппе по результатам неинвазивных тестов был выявлен рецидив стенокардии, что потребовало проведения диагностической коронарографии. По результатам коронарографии был выявлен стеноз в интактной ранее артерии, что потребовало установки еще одного стента.

Выводы

1. Частота сочетанных поражений сонных артерий у пациентов с коронарным атеросклерозом в возрастной группе 63,1+8,3 лет составляет 42%.

2. Эндоваскулярная ангиопластика со стентированием сонных и коронарных артерий у пациентов высокого хирургического риска является разумным и эффективным методом лечения.

3. Частота клинических событий не зависит от этапности реваскуляризации коронарных и сонных артерий.

4. Полная реваскуляризация коронарных артерий у пациентов с сочетанными поражениями коронарных и церебральных артерий позволяет добиться значимого и стойкого снижения симптоматики ишемии головного мозга.

Литература

1. Варакин Ю.Я. Эпидемиологические аспекты профилактики нарушениймозговогокровообращения /Ю.Я. Варакин/ Атмосфера. Нервные болезни. — 2005. — № 2. С. 4-10.

2. ВерещагинН.В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиции клинициста / Н.В. Верещагин // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. — 2003. — Вып. 9. — С. 8-9.

3 Верещагин Н.В. Инсульт: диагностика и интенсивная терапия в остром периоде / Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов // Неотложные состояния в неврологии. Москва: тез. докл. Орел, 2002. — С. 109-122.

4. Мартынов Ю.С. Церебро-кардиальные нарушения при ишемическом инсульте / Ю.С. Мартынов и др. // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. — 2003. —Вып. 9. — С. 169.

5. ОгановР.Г.Вклад сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в здоровье населения России / Р.Г. Оганов,Г.Я. Масленникова // Сердце. — 2003. — Т. 2. — С. 58-61.

6. Оганов Р.Г. Развитие профилактической кардиологии в России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика — 2004. — № 3. — С. 11-14.

7. Раймерс Б. Стентирование сонных артерий у больных с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий / Б. Раймерс, Л. Фаверо, Г. Паскетто, К. Чернети, С. Сака // Изд. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. — 2008. — Т. 1. — Гл. 26. — С. 372-379.

8. Скворцова В.И. Церебральная ишемия и нейропротекция / В.И. Скворцова // Качество жизни. Медицина. Инсульт. —2006. — № 2. — С. 35-42.

9. Скворцова В.И. Медицинская и социальная значимость проблемы инсульта / В.И. Скворцова // Качество жизни. — 2004. — № 2. — С. 10-12.

10. Суслина 3.А. Атеросклероз и ишемические нарушения мозгового кровообращения / 3.А. Суслина, М.М. Танашян, О.В. Лагода // Атеротромбоз. — 2009. — № 2. — С. 60-67.

11. Суслина 3.А. Современное состояние и перспективы кардионеврологии / 3.А. Суслина, А.В. Фонякин, М.А. Пирадов // Кардионеврология: аналитический обзор I Национального конгресса. — М., 2008.

12. Суслина З.А. Эпидемиологические аспекты изучения инсульта. Время подводить итоги. / З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин // Анналы неврологии. — 2007. — Т. 1, № 2. — С. 12-13.