А.Ю. Черемисина, Р.Г. Сайфутдинов, М.Ф. Исмагилов

ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Анна Юрьевна Черемисина

аспирант кафедры терапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Г.Казань ул. Гвардейская 44-59, 420037

 89172963349 e-mail:Anya175@yandex.ru

Рафик Галимзянович Сайфутдинов

д.м.н., проф., зав. кафедрой терапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Максум Фасахович Исмагилов

д.м.н., проф., кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Резюме. Целью исследования явилось изучение ассиметрии давления на обеих руках путем суточного мониторирования артериального давления у больных гипертонической болезнью на разных стадиях с учетом типа вегетативного реагирования.. В исследование вошли 122 пациента:больных гипертонической болезнью I, II стадии (n=52 и n=55), группа здоровых обследуемых (n=15). Измерение АД проводилось одновременно на двух руках в течение суток. Оценивалось состояние вегетативной нервной системы, проводилось ультразвуковое исследование экстракраниальных сосудов. Статистическая обработка данных производилась с помощью программы «Статистика 7 ».

Результаты: Среднесуточное АД было повышено в обеих группах.В то же время закономерно выше САД и ДАД в группе больных ГБ IIcтадии на правой руке, тогда как на левой - наоборот эти показатели выше в группе больных ГБ I стадии. У обладающих ассиметрией АД достоверно чаще встречались повышенные показатели вариабельности и недостаточная степень ночного снижении артериального давления.В подавляющем большинстве наблюдений,  у больных гипертонической болезнью выявлен симпатикотонический тип вегетативного реагирования.

Ключевые слова: гипертоническая болезнь, суточное холтеровское мониторирование артериального давления, суточный профиль артериального давления, вегетативная нервная система.

Some aspects of the relationship asymmetry blood pressure and type of vegetative response in patients with hypertension.

 A.Y. Cheremisina, R.G. Saifutdinov, M.F. Ismagilov

Kazan State Medical University of Department on Public Health Care and Social Development.

Abstract. The aim of the study was increas of assymetry blood pressure on both hands by daily monitoring of arterial pressure and type of vegetative regulation at patients with hypertension in different stages.

Materials and methods. 122 patients with hypertension of I and II stages (n=52 and n=55) and patients without hypertension entered in research. Monitoring of blood pressure was carried at the same time on two hands. A condition of VNS were estimated by rythmocardiomonitor. Statistic research was made by the program «Statistics 7».

Results: Daily average of blood preasure was raised in both groups. At the same time in group of hypertension of II stage blood pressure higher on the right hand whereas on the left - on the contrary these indicators are higher in group of hypertension of the I stage. Patients with asymmetry in blood pressure were significantly more frequent higher performance variability, and deficient night lowering blood pressure. In overwhelming majority of supervision, at patients with hypertension revealed sympatic type of vegetative reaction.

Keywords: Hypertension, daily monitoring of arterial pressure, a daily profile of arterial pressure, vegetative nervous system.

Артериальная гипертония (АГ) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний сердечно-сосудистой системы. По материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы "Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации", распространенность еесреди населения составляет 39,5%, являясь одним из важнейших факторов заболеваемости, инвалидизации и смертности людей наиболее трудоспособного возраста [9].  Патофизиологические механизмы влияния уровня АД и его суточного ритма на формирование поражений органов-мишеней продолжают изучаться. Недавнее британское исследование указывает, что разница АД при измерении на обеих руках в 15 мм рт ст и более, на 70% увеличивает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [16]. Известно, что нарушенная вегетативная регуляция с повышением симпатической активности приводит к формированию суточного профиля АД, неблагоприятного в отношении прогноза и развития осложнений у больных АГ [10,12]. Структура вегетативной нервной системы предусматривает наличие парных, симметричных образований, оказывающих регуляторные воздействия на соответствующую половину туловища. Предполагается однозначность управляющих воздействий на ткани-мишени справа и слева. Однако, как показывает изучение литературы, имеется достаточно большое количество случаев, когда данный постулат не соблюдается. Согласно литературным данным у каждого третьего мужчины и каждой четвертой женщины имеются симптомы асимметрии артериального давления. Среди причин, которые могут вызывать асимметричность регистрируемых процессов, выделяют морфологические факторы[16,17]. Но данные факторы не могут объяснить случаи асимметрий, носящий транзиторный характер или смены стороны доминирования на противоположную. До конца не ясно как вегетативная авторегуляция действует на различные звенья патогенеза сердечно-сосудистых осложнений и насколько влияние этого фактора может ухудшить прогноз больных АГ [9,11]. Более того, даже у одного и того же больного факторы, инициирующие заболевание, и механизмы, обеспечивающие поддержание высокого АД, бывают различными [5]. Этим в определенной мере можно объяснить иногда противоречивые результаты исследований по изучению патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний при АГ. Ких числу,относятся - особенности вегетативного статуса и изменение деятельности различных звеньев ВНС [2,6]. Известно также, что функциональные нарушения вегетативной регуляции могут быть начальной обратимой стадией заболеваний различных органов и систем в первую очередь, сердечно-сосудистой [7,12].

В связи с этим была поставлена цель: провести сравнительный анализ суточного профиля АД, у лиц, страдающих АГ с учетом типа вегетативной конституции, выявить лица с ассиметрией АД.

 Материалы и методы:

Исследование проведено в ГАУЗ РКБ №2 МЗ РТ. Г.Казани, на базе кафедры терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития РФ. Обследовано 122 пациента. При поступлении они были рандомизированы на 2 группы: 1 - больные ГБ I стадии и 2 - ГБ II стадии. В первую группу вошли 52 человека, с диагностированной АГ в течение 2-5 лет (средний возраст - 20,2±1,5 лет). Вторую группу составили 55 человек (средний возраст 58,5±1,2 лет), страдающие ГБ IIcтадии, в течение 10-15 лет. Все больные получали стандартную антигипертензивную терапию. Также была изучена группа здоровых лиц в количестве 15 человек (средний возраст 35 ±1,5 лет)

Критериями исключения из исследования были: пациенты с острым коронарным синдромом, острым инфарктом миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения, хронической сердечной недостаточностью, вторичной артериальной гипертензией, женский пол, возраст менее 18 лет. Всем пациентам до начала лечения проведено стандартное клиническое обследование, включая ЭКГ, эхокардиографию, УЗИ почек, измерение АД, а также лабораторные исследования: общий анализ крови, глюкоза крови, креатинин, мочевина, общий холестерин, b-липопротеиды, общий анализ мочи, анализ мочи по Ничепоренко и тест на микроальбуминурию.

Измерение АД проводилось одновременно на двух руках в течение суток с помощью аппаратов Shiller BR-102 plus S/N:290.02773 и BR-102 plus S/N:290.02809 (Швейцария): в дневные часы (7.00-22.00) каждые 15 минут, в ночные часы (22.00-7.00) каждые 30 минут. Каждому пациенту был выдан дневник мониторирования, в котором он отмечал эпизоды физической, психоэмоциональной активности, прием лекарственных препаратов и свои жалобы.

Состояние ВНС оценивались методом кардиоинтервалографии с помощью ритмокардиомонитора ЭЛОН-001М2 (Россия).

Статистическая обработка данных производилась с помощью программы «Статистика 7». Всем обследуемым проводилось УЗДГ экстракраниальных сосудов для исключения морфологических причин ассиметрии АД.

До начала исследования были отменены вазоактивные лекарственные препараты (за 48 часов) и диуретики (за сутки). Употребление кофе, алкоголя и курение запрещалось в течение 6 ч, предшествовавших исследованию.

Результаты и обсуждение:

Данные приведенной ниже таблицы свидетельствуют о том, что среднесуточное АД повышено в обеих группах, в то время как закономерно выше САД и ДАД во II группе на правой руке, тогда как на левой - наоборот эти показатели выше в I группе обследованных.

Таблица 1.

Основные показатели суточного мониторирования АД (M±m) с двух сторон в обследованных группах.

Примечание: достоверность различий между измерениями САД и ДАД на правой и левой руках внутри группы *p<0,05; **p<0,01

Приведенные данные наглядно отображаются в гистограммах рис.1 и 2.

Рис.1.

Анализ суточного профиля АД в I группе обследованных.

Рис. 2.

Анализ суточного профиля АД во II группе обследованных.

Из обследованных пациентов у 14% была выявлена ассиметрия АД более 10 мм рт ст.

В этой группе больных выявлены в 98% повышенные показатели вариабельности и в 96% недостаточная степень ночного снижения АД. Данные сдвиги, среди прочих возможных причин, можно трактовать как усиление тонических проявлений обоих отделов вегетативной нервной системы, с вероятным преобладанием симпатического отдела

Суммированные показатели ВНС у обследованных групп представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Показатели кардиоинтервалографии (M±m) в обследованных группах пациентов.

Достоверность различий между группой здоровых и группами  обследованных * p<0,05,**p<0,01.

Из таблицы 2 видна тенденция к снижению показателей моды, достоверное повышение показателей амплитуды моды, а также вариационного размаха и индекса напряжения в обеих группах по сравнению с группой здоровых. Отмеченная динамика показателей КИГ свидетельствует о преобладании симпатического отдела ВНС.

Выводы: У больных с ассиметрией АД достоверно чаще встречались повышенные показатели вариабельности и недостаточная степень ночного снижения АД, что само по себе является неблагоприятным прогностическим фактором течения ГБ. Проведенное нами исследование состояния ВНС у лиц страдающих АГ выявило, в подавляющем большинстве наблюдений, симпатикотонический тип вегетативного реагирования.

Литература: 

1. Ахметзянова, Э.Х. Клинико-диагностические особенности суточного профиля артериального давления у больных артериальными гипертензиями различного генеза. Автореф. дисс…. канд. мед. наук.- Москва,2007-20c. 

2. Баевский Р.М.   Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний / Баевский Р. М.  , Берсенева А. П. //М.: Медицина, Москва-1997- 265с.

3. Болдина Н.В. Особенности вариабельности сердечного ритма и суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью с острым нарушением мозгового кровообращения и возможности их медикаментозной коррекции. Автореф. дисс…. канд. мед. наук. - Курск,2009-18с.

4. Гордеева Е.В. Нарушения суточного ритма артериального давления в патогенезе сердечно-сосудистых осложнений. Автореф. дис…. канд. мед. наук. – Томск, 2009-24c

5. Головкова, О. Б. Влияние комбинированной терапии на суточный профиль артериального давления, эндотелиальную дисфункцию и микроциркуляцию у больных артериальной гипертонией. Автореф. дисс…. канд. мед. наук.- Москва,2009-24C.

6. Ермилова О.А. Суточные ритмы артериального давления и состояние вегетативной регуляции сердца у больных эссенциальной артериальной гипертонией с диастолической дисфункцией левого желудочка. Автореф. дисс…. канд. мед. наук - Нижний Новгород,2007-24c. 

7. Исмагилов М.Ф. Церебральные вегетативные нарушения пубертатного периода. Автореф.дисс…докт. мед. наук – Казань,1986-32 с.

8. Мочалов П.А. Характеристика артериального давления и состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности у подростков с различными формами первичной артериальной гипертензии. Автореф. дисс…. канд. мед. наук.- Cпб,2009-23с.

9. Никольский B.C. Нарушение баланса между парасимпатическим и симпатическим отделами вегетативной нервной системы — фактор, приводящий к асимметрии. Механизмы регуляции сердечно—сосудистой системы. -М.: Гриф, 1999. С.181-182.

10. Чазова И.Е. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации / Чазова И.Е. Бойцов С.А., Небиеридзе Д.В//.-Москва-2010-5C-264С.

11. Носов, А. Е. Диагностическая значимость показателей суточного мониторирования артериального давления в оценке жесткости сосудистой стенки при артериальной гипертензии. Автореф. дисс…. канд. мед. наук.- Пермь,2008-24С.

12. Сайед Камруззаман. Показатели спектрального анализа сердечного ритма и их связь с особенностями ремоделирования левого желудочка сердца и суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертензией. Автореф. дисс…. канд. мед. наук.- Тверь,2007-18с.

13. Тополянский В.Д. Психосоматические расстройства./ Тополянский В.Д., Струковская М.В.// М.Медицина-Москва-1986-256с.

14. Ханнанова Г.М. Гемодинамические эффекты ингибиторов  ангиотензинпревращающего фермента, влияние на суточный профиль артериального давления, безболевую ишемию миокарда и вариабельность ритма сердца при артериальной гипертонией. Автореф. дисс…. канд. мед. наук.- Уфа,2007-15с.

15. Юрлова С.В. Взаимосвязь параметров гемодинамики и качества жизни у больных гипертонической болезнью. Автореф. дис…. канд. мед. наук – Владивосток,2009-15c.

16. Christopher Clark. Do differences in blood pressure between arms matter?/ Richard J McManus a, Jonathan Mant // The Lancet.-2012- Volume 379, P. 872 – 873.

17. Lombardi F. Clinical implications of present physiological understanding of HRV components // Card. Electrophysiol. Rev. 2002, 6.-P. 245-249.