С.М. Котелевец
Северо-Кавказская государственная гуманитарно-технологическая академия, медицинский институт
Котелевец Сергей Михайлович — профессор кафедры внутренних болезней медицинского института Северо-Кавказской государственной гуманитарно-технологической академии, доктор медицинских наук.
369000, Карачаево-Черкесская Республика, г. Черкесск, пр-т Ленина, д. №75, кв. 32, тел. (8782) 27-87-27, е-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .
Актуальность выявления и лечения атрофического гастрита переоценить трудно, так как при достаточной их эффективности предрак никогда не трансформируется в рак желудка. Высокоэффективная терапия атрофического гастрита позволит снизить заболеваемость раком желудка во много раз. При этом фармакотерапия предрака желудка должна использоваться в единстве с серологическим скринингом и последующим эндоскопическим мониторингом таких пациентов, как существенная часть единой стратегии по снижению заболеваемости и смертности раком желудка. Конечно же, все это особенно актуально для стран с высокой заболеваемостью и смертностью от этой патологии, к которым относится Россия.
Ключевые слова: скрининг, предрак желудка, атрофический гастрит, антигеликобактерная, эрадикационная терапия, ранний рак желудка.
S.V. Kotelevets
Institute of Medicine, North Caucasus State Academy of Humanities and Technology
Рerspective of serological screening atrophic gastritis in russia
The importance of diagnosing and treating atrophic gastritis is difficult to overestimate since when it is done correctly, the premalignancy never transforms into stomach cancer. A highly effective therapy of atrophic gastritis will allow to reduce incidence of stomach cancer considerably. For treatment, pharmacological approaches must be combined with serological screening and subsequent endoscopic monitoring of such patients, as an essential part of the uniform strategy to decrease incidence and death rate due to stomach cancer. Certainly, this issue is of special importance for countries with high incidence of this disease and high associated death rate, Russia being one of such countries.
Key words: screening, stomach premalignancies, atrophic gastritis, anti-helicobacterial treatment, eradication therapy, early stages of stomach cancer.
Доля рака желудка (РЖ) в России среди злокачественных новообразований органов пищеварения (ободочная кишка, прямая кишка, поджелудочная железа, пищевод, печень, желчный пузырь) наибольшая из числа заболевших, а также из числа умерших, и составляет среди мужчин – 42% и 42%, среди женщин – 35% и 35% соответственно. Заболеваемость РЖ в России колеблется от 17 до 62 случаев среди мужчин и от 7 до 25 случаев среди женщин на 100 тысяч населения в год по разным регионам [2]. В динамике в течение многих лет отмечается тенденция к снижению заболеваемости раком желудка среди населения России. Так, например, в 1990 году заболеваемость РЖ в России составляла 44,5 случаев на 100000 населения среди мужчин и 19,6 на 100000 населения среди женщин. За десятилетие эти показатели снизились до 32,8 случаев на 100000 населения в год среди мужчин и до 14,3 случаев на 100000 населения в год среди женщин [7]. В 2005 году вышеупомянутые показатели уже составляли соответственно 29,5 случаев на 100000 населения среди мужчин и 12,6 среди женщин. В абсолютных цифрах это выглядит следующим образом: число с впервые установленным диагнозом РЖ в 1995 году составило 52,5 тыс. человек, в 2000 году – 48,1, в 2005 году – 43,4, 2007 – 41,9 и в 2008 году – 40,6 тыс. человек [10]. Смертность от РЖ в России в 2005 году была среди мужчин 26,3 случая на 100000 населения и 10,6 случая на 100000 населения среди женщин. Летальность в отличие от заболеваемости РЖ имеет тенденцию к возрастанию за счет увеличения доли пациентов с IV стадией и находится в районе 90% ежегодно. Самая высокая выживаемость в мире для сравнения зарегистрирована в Японии – 53% [9]. В Москве в 2001 году было выявлено 2872 новых случая РЖ, что составило 27,4 на 100000 населения [6]. Возрастная заболеваемость РЖ очень не однородна и характеризуется тем, что с повышением возраста значительно возрастает. В возрасте до 30 лет случаи РЖ встречаются с частотой 0,7 на 100000 населения. В возрастной группе 31-39 лет соответственно 16,4 на 100000 населения, что составляет по России 3,1 тыс. человек. Если в 2008 году впервые выявленных случаев РЖ было 40,6 тыс. человек, то эти 3,1 тыс. из возрастной группы до 40 лет составили долю 7,6% [10]. Остальные 37,5 тыс. человек соответственно 92,4%, при этом, все данные пациенты из возрастной группы 40 лет и старше. Следует отметить, что заболеваемость РЖ среди мужчин вдвое превышает заболеваемость у женщин. Но с учетом того, что количество женщин в возрастной группе наибольшей заболеваемости РЖ вдвое больше, соответственно: мужчин старше 60 лет в России 8,7 млн. человек, женщин 16,8 млн. человек, абсолютное число заболевших мужчин и женщин примерно равно [17]. Россия относится к числу стран с особенно высокой заболеваемостью РЖ. В настоящее время его ранняя диагностика является глобальной проблемой. Во всем мире, кроме Японии, не существует реально работающих программ скрининга по РЖ. В нашей стране 80% больных обращаются за медицинской помощью при III – IV стадии опухолевого процесса. Стойкое излечение возможно только на начальных стадиях процесса, когда практически отсутствуют клинические проявления заболевания [1]. Смертность от злокачественных новообразований в отличие от смертности от инфарктов, инсультов, инфекционных, паразитарных заболеваний, несчастных случаев, убийств и самоубийств не зависит от политических, финансово-экономических, психологических кризисов и представляет одинаково актуальную проблему как для стран с развитой рыночной экономикой (США, Великобритания, Германия, Франция, Швеция, Япония), так и для стран с переходной экономикой (Россия, Казахстан, Киргизия, Украина, Латвия) [13]. Решить эту проблему можно только медицинскими методами. Обнаружено, что наибольшее влияние на заболеваемость РЖ оказывали такие факторы, как хронический атрофический гастрит, язвенная болезнь желудка даже у лиц, подвергшихся радиационному облучению [8]. Последнее время в качестве наиболее перспективного метода предлагается серологический скрининг атрофического гастрита как предракового заболевания желудка [11, 27, 28]. Наиболее старая модель скрининга (рентгенфлюорография) уже десятилетиями успешно работает в Японии и доказала свою эффективность [20].
Выявление предраковых изменений слизистой оболочки желудка или РЖ на курабельных стадиях представляет собой серьезную проблему, так как для этого необходимо располагать методами диагностики, позволяющими обследовать большие группы пациентов, т.е. осуществлять скрининг. Само собой разумеется, что объектом скрининга должно быть «первое звено» в цепи предракового каскада: хронический атрофический гастрит, ассоциированный с Helicobacterpylori (НР), а метод скрининга должен быть неинвазивным и достоверным [3, 4, 5, 12, 14, 15, 16]. Чувствительность маркеров атрофии слизистой желудка, таких как гастрин-17 и пепсиноген-1, достаточно высока: 96% при тяжелой атрофии антрального отдела желудка и 88% при тяжелой атрофии тела желудка. Выявляемость по результатам скрининга составляет: с тяжелой атрофией антрального отдела желудка – 30%, с тяжелой атрофией тела желудка, соответственно – 2,2% [11]. Учитывая, что у пациентов с тяжелой атрофией риск развития РЖ повышается в 18 раз [23], 94,4% пациентов с РЖ окажутся в группе с тяжелой атрофией слизистой оболочки желудка, т.е. в группе пациентов, которая составит 32,2% от всех прошедших серологический скрининг посредством гастропанели (гастрин-17,пепсиноген-1 и титр антител к НР), за исключением ложно-отрицательных результатов серологического скрининга (4%). Это значит, что 94,4% - 4% = 90,4% пациентов с РЖ реально будут в этой группе. Следовательно, у этих 90,4% выявленных пациентов с очень высоким риском развития РЖ при правильном выполнении полученных рекомендаций и при прохождении два раза в год эндоскопического исследования желудка, т.е. при полном «комплайнсе», РЖ будет выявлен на ранней стадии. Всем им будет проведено радикальное излечение и сохранена жизнь.
Если бы в 2007 году в России серологический скрининг предрака желудка провели всем старше 40 лет, а это 65 млн. человек, то в 2008 году у 33,9 тыс. человек РЖ был бы выявлен на ранней стадии (90,4% от 37,5 тыс.человек с впервые выявленным РЖ в 2008 году в возрастной группе 40 лет и старше) [10]. Смертность 90%, в таком случае, составила бы не 36,5 тыс. человек (от 40,6 тыс. с впервые выявленным РЖ в 2008 году), а 5,9 тыс. человек (от 6,6 тыс. человек в возрасте до 40 лет) и 3,2 тыс. человек (90% от 37,5 – 33,9 тыс. = 3,6 тыс. человек – ложноотрицательные пациенты по результатам серологического скрининга). В сумме 5,9 тыс. + 3,2 тыс. = 9,1 тыс. человек. У 33,9 тыс. пациентов с ранним РЖ смертность практически была бы сведена до минимума при современных технологиях лечения. Т.е., сравнив цифры смертности 36,5 тыс. человек и 9,1 тыс. человек, можно сказать, что смертность уменьшилась бы в четыре раза!
Если аналогичный скрининг провести в городе Москве, то летальность от РЖ уменьшилась бы в четыре раза и составила бы не 2585 в 2001 году, например, а 646 человек. Это означает, что обследование крови на маркеры атрофии желудка (предрака) при помощи «Гастропанели» (Биохит) необходимо было бы провести всем москвичам старше 40 лет, а это примерно пять миллионов человек из 10,4 млн. всех москвичей [17].
Прототипом для разработки целевой программы по скринингу предрака желудка в России и любой другой стране мира с высокой заболеваемостью РЖ может послужить ныне работающая республиканская целевая программа «Выявление, профилактика и лечение пациентов с предраковой патологией желудочно-кишечного тракта на 2009–2013 годы», которая была принята Правительством Карачаево-Черкесской Республики 27.05.2009, Постановление № 166. Эта своего рода пилотная программа с применением «Гастропанели» компании «Биохит» может быть использована при разработке аналогичных программ в любом регионе земного шара. Государственную программу скрининга предрака желудка дополняет компьютерная программа по обработке результатов и распечатке заключений с рекомендациями эндоскопического мониторинга и лечения (автор Чех С.А.).
Предрак желудка — атрофический гастрит — представляет собой заболевание, часто протекающее бессимптомно или проявляющееся неспецифической симптоматикой. Он развивается медленно, в течение многих лет, и часто остается недиагностированным. Общепризнан факт, что основной причиной появления атрофии слизистой желудка является инфекция HР. От 1 до 3% инфицированных HP ежегодно заболевает атрофическим гастритом [19]. Именно HР-ассоциированный хронический атрофический гастрит является причиной развития РЖ [2]. Установлено, что около 80% случаев РЖ основаны на каскаде событий, отправной точкой которого является инфицирование HР [24]. Поэтому глобальная причина снижения заболеваемости РЖ – это результат ослабления влияния инфекции НР. Достижение снижения заболеваемости РЖ в некоторых странах является результатом ослабления влияния инфекции HР как самого частого и распространенного этиологического фактора развития хронического атрофического гастрита.
Очень важным аспектом канцерпревенции при РЖ, несомненно, является антигеликобактерная (эрадикационная) терапия. В ее результате прерывается канцерогенез, который основан на каскаде последовательных событий от предрака к раку желудка. Причем возможно, как остановка канцерогенеза так и регресс предраковых изменений [18, 21, 29].
Учитывая этот факт в государственные целевые программы по предраку желудка должны быть включены мероприятия по выявлению инфицированности HР и проведению выявленным пациентам с данной инфекцией, а также предраковой патологией, комплексного лечения. Фармакотерапия HР-ассоциированного атрофического гастрита не менее важная часть программы в борьбе с РЖ, нежели своевременное выявление. В комплексное лечение должна быть включена современная антигеликобактерная (эрадикационная) терапия, заместительная терапия абомином, при атрофии антрального отдела желудка, ацидин-пепсином, при атрофии тела желудка, прокинетики при рефлюкс-гастрите, препараты, нейтрализующие канцерогены в полости желудка, например ацетиум [22, 25, 26].
Интересно, что в России с 1995 года до 2008 года заболеваемость РЖ снизилась на 12 тыс. человек (23%) с 52,5 тыс. впервые выявленных в 1995 году до 40,6 тыс. впервые выявленных пациентов с РЖ в 2008 году [10]. Объяснение этому факту может быть только одно — в России, стране с очень высокой инфицированностью HР, количество пациентов, получающих эрадикационную терапию, возрастает с каждым годом. При этом качество такой терапии повышается в соответствии с Маахстрихтскими соглашениями 1996, 2000, 2005, 2011 гг. Если в рамках государственной целевой программы по результатам серологического скрининга всем нуждающимся провести эрадикационную терапию, то заболеваемость РЖ снизится по меньшей мере в два раза. Объединение всех превентивных мероприятий (фармакотерапии, выявление предрака желудка при помощи серологического скрининга и последующего эндоскопического мониторинга этих пациентов) в рамках государственной целевой программы приведет к тому, что например в России от РЖ ежегодно умирать будет в восемь и более раз меньше!
Иными словами, если бы в России до 2008 года работала государственная целевая программа по предраку желудка, то в 2008 году заболеваемость РЖ составила бы не 40,6 тыс. человек, а менее 20,3 тыс. Смертность составила бы 4,6 тыс., а не 36,5 тыс. человек.
Выводы:
1. Снизить заболеваемость раком желудка и смертность от него можно только с помощью государственных целевых программ по выявлению, профилактике и лечению предрака желудка.
2. Государственные целевые программы по предраку желудка обязательно должны включать в себя следующий комплекс мероприятий: серологический скрининг предрака желудка, последующий эндоскопический мониторинг пациентов с высоким риском развития рака желудка с целью своевременного выявления раннего рака и немедленного радикального его лечения, фармакотерапия пациентов с предраком по итогам серологического скрининга.
3. Мероприятия в рамках государственных целевых программ по предраку желудка экономически наиболее целесообразно проводить среди населения старше 40 лет.
4. При проведении всего комплекса мероприятий по выявлению, профилактике и лечению предрака желудка в рамках государственных целевых программ в странах с высоким уровнем заболеваемости раком желудка и инфицированностью Helicobacterpylori количество умирающих от рака желудка уменьшится по меньшей мере в восемь раз.
