Бектаева Р.Р., Бенберин В.В.

 АО «Медицинский университет Астана», Республика Казахстан, 010000 г. Астана, ул. Бейбитшилик, 49

 «Медицинский центр Управления Делами Президента Республики Казахстан, РК, г. Астана, 010000, ул. Орынбор, д.2, «Дом министерств», корпус 1В

Современные подходы к диагностике и лечению предраковых заболеваний желудка

Резюме. Актуальность проблемы. Рак желудка (РЖ), во всем мире остается очень серьезной проблемой,занимая ведущие позиции по распространенности исмертности. Путь к их снижению, в масштабах страны, а также повышению выживаемости, является диагностика, своевременная терапия и профилактика предраковой патологии,преждевсегохроническогоатрофическогогастрита, ассоциированного с H.pylori. Основным методом диагностики является скрининг, позволяющий обнаружить предраковые заболевания и изменения на ранней стадии улиц,неимеющихспецифическихсимптомовонкологического поражения.

Цель работы: повысить качество диагностики рака желудка на ранней стадии, внедрив скрининговуюпрограмму.

Ключевые слова: скрининг, предрак, желудок, атрофический гастрит.

Контактное лицо:

 Бектаева Роза Рахимовна

Зав. Кафедрой гастроэнтерологии АО «Медицинский университет Астана», Президент национальной Ассоциации гастроэнтерологов Республики Казахстан, член Всемирной организации гастроэнтерологов (WGO), д.м.н., профессор. Республика казахстан, 010000 г.Астана, ул. Бейбитшилик, 49. Тел./факс: +7 (7172) 36-21-74, rbektaeva@bk.ru

Bektaeva R.R., Benberin V.V.

«Medical University of Astana» Republic of Kazakhstan, 49 Bejbitshilik street, 010000, Astana, Republic of Kazakhstan. Medical center of control aVairs of the President of the Republic of Kazakhstan. 2 Orinbor street, 1B, “House of the ministries” 010000, Astana, Republic of Kazakhstan.

Aim: to increase quality  of diagnostics of a carcinoma of the stomach at an early stage, having introduced the screening program.

Key words: screening, stomach, precancerous, atrophic gastritis

Contact person:

Bektaeva Roza Rakhimovna.

DM, professor, Chair of gastroenterology «Medical University of Astana» Republic of Kazakhstan, 49 Bejbitshilik, 010000, Astana, Republic of Kazakhstan. Tel./fax: +7 (7172) 36-21-74.  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Рак желудка (РЖ), во всем мире остается очень серьезной проблемой, занимая ведущие позиции по распространенности и смертности. Так, заболеваемость РЖ в России колеблется от 17 до 62 случаев среди мужчин и от 7 до 25 случаев среди женщин на 100 тысяч населения в год [3]. В Москве в 2001 году было выявлено 2872 новых случаев РЖ, что составило 27,4 на 100000 населения [4]. В Казахстане, РЖ также занимает ведущие позиции по заболеваемости и смертности. В нашей стране стандартизованный по возрасту коэффициент  смертности  составляет 20 на 100000 человек населения. Из них большинство обращаются за медицинской помощью в III–IVстадии заболевания. Стойкое же излечение возможно только на начальных стадиях процесса, когда отсутствуют клинические проявления [2].

Во всём мире, кроме Японии, не существует реально работающих программ скрининга по РЖ. В России данная работа проводится в Республике Татарстан (Казань) [1] и Карачаево-Черкесской Республике (Черкесск) [6-9]. Путь к снижению распространенности и  смертности от данного заболевания, в масштабах страны, а также повышению выживаемости, является диагностика, своевременная терапия и профилактика предраковой патологии, прежде всего хронического атрофического гастрита, ассоциированного с H.pylori[11, 17, 20]. В этой связи основным методом диагностики является проведение скрининговых исследований, позволяющих обнаружить предраковые заболевания и изменения на ранней стадии у лиц, не имеющих специфических симптомов онкологического поражения [11, 20].

По   определению    ВОЗ    скрининг - это идентификация  заболевания или дефекта с помощью тест- исследований, которые могут проводиться быстро и в массовом порядке. В последние годы в клинической практике используется серологический скрининг по методике биомаркерного анализа крови «Gastropanel» заболеваний желудка, включающий определение в сыворотке крови антител класса G к H.pylori(антиH.pyloriIgG), пепсиногена 1 (РG1), соотношения PG1/2 и гастрина-17 (G-17) [12, 22, 23, 21, 14]. Антитела к H.pyloriIgGявляются наилучшим маркером наличия H.pylori-ассоциированного гастрита. Однако они имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность в диагностике атрофического гастрита. В то же время пепсиноген-1 (РG1) и гастрин-17 (G-17), указывающие на наличие атрофического гастрита с высокой специфичностью, обладают низкой чувствительностью. Комбинация этих трех тестов обладает высокой чувствительностью (83%) и специфичностью (95%) в диагностике атрофического гастрита(АГ) [11, 22]. Тест на плазменные биомаркеры может использоваться для скрининга пациентов с «больной СОЖ», и для пациентов с АГ в частности, то есть, для пациентов, подлежащих эндоскопическому исследованию и наблюдению по риску рака желудка [18].

  Цель работы: повысить качество диагностики рака желудка на ранней стадии, внедрив скрининговую программу.

 Материалы и методы. В Медицинском Центре Управления Делами Президента Республики Казахстан в 2012-2013гг осуществлен скрининг по программе «Раннее выявление предрака и рака желудка неинвазивным методом диагностики «Gastropanel» (BIOHIT, Финляндия) (пилотный проект 2012-2013 гг.) у прикрепленного контингента - 835 человек (473 женщин и 362 мужчин) (средний возраст 46,8±4,5 лет). Исследование проводилось иммуноферментным анали- зом с использованием коммерческого набора BiohitGastroPanel® (BiohitPlc, Helsinki, Finland).

 Результаты и обсуждение. Проведенное нами скрининговое исследование биомаркеров выявило абсолютно нормальную слизистую оболочку желудка только у 196 (23,5%) пациентов. У подавляющего большинства - 519 чел. (62,3%) обнаружена инфицированность Н.рylori (без атрофического гастрита). У 118 пациентов (14,1%) результаты согласуются с атрофическим гастритом: антрального отдела (n=72), тела (n=42), пангастритом (n=4). Распространенность атрофического гастрита увеличивалась с возрастом как у мужчин, так и женщин, что согласуется с данными С.М.Котелевец (2014; 2015).

 В настоящее время доказано, что в здоровой слизистой рак не возникает. Ему всегда предшествует предрак. Многочисленные клинические наблюдения и морфологические исследования патологически измененной слизистой оболочки позволили приблизиться к пониманию патологических процессов, которые являются предраковыми. HelicobaсterРylori(H.рylori) в настоящее время рассматривается как канцероген 1 группы для людей [10]. Выраженная взаимосвязь между инфекцией H.pyloriи раком желудка (РЖ) доказана в проспективных когортных исследованиях [13, 15, 19].

Хроническое воспалительное повреждение слизистой оболочки желудка (СОЖ)  способно  привести к развитию атрофии и кишечной метаплазии желудочного  эпителия и дисплазии, относящихся к предраковым  изменениям  [16, 13]. Установлено, что при наличии атрофического гастрита (АГ) тяжелой степени с участками кишечной метаплазии часто выявляются курабельные предраковые изменения или ранний рак [13, 19, 20]. У субъектов с тяжелой  панатрофией  (АГ и в антруме и в теле, т.е. тяжелый мультифокальный атрофический гастрит), независимо от наличия  или отсутствия текущей H.pylori, риск рака повышен в 90 раз по сравнению группой лиц со здоровой СОЖ [20]. При неатрофическом гастрите, ассоциированном с H.рylori, риск развития рака желудка  возрастает в среднем в четыре раза и может возрасти в 15 раз у пациентов с АГ [24]. Очень важным для клинициста является понимание того, что канцерогенез – длительный процесс, на протяжении которого дискретные клеточные изменения прогрессивно ведут к формированию более автономных клеточных процессов, укладывающихся на первых порах в характерную картину предракового заболевания [15]. Это дает врачу время и инструмент для выявления тех процессов, которые с высокой вероятностью в будущем  приведут к развитию рака, а также шанс прервать эти изменения, а значит, предупредить развитие рака, застать его на самой ранней стадии предрака или неинвазивного роста. Нужно отметить, что данные, изложенные выше, можно подкрепить результатами скрининга РЖ в Японии. Самая высокая выживаемость в мире зарегистрирована именно в этой стране – 53% [5].

Заключение. Впервые в Казахстане внедрена скрининговая программа информативная, безопасная и удобная для выявления предраковой патологии желудка. Она позволяет оценить состояние и функциональную активность слизистой оболочки желудка, с высокой степенью достоверности, находить больных, страдающих атрофическим гастритом, который на сегодняшний день является основным фактором риска рака желудка. Международными экспертами доказано уменьшение финансовых затрат при проведении данного скрининга до 45% в сравнении с рутинными методами диагностики.

Результаты скринингового исследования пепсиногена-1 и -2, гастрина-17 и H.рyloriIgGантитела методом «Gastropanel», позволили достоверно установить группы больных, страдающих неатрофическим и атрофическим гастритом разной степени выраженности и локализации. Кроме того, полученные результаты позволили чётко провести грань между нормальным и патологическим желудком, включая поверхностный (связанный с Н.рylori, неатрофический) гастрит, атрофический гастрит тела и антрального отдела желудка, атрофический пангастрит, охватывающий оба отдела.

Полученные нами результаты дают основание рекомендовать использование скринингового исследования   биомаркеров  методом «Gastropanel» для раннего выявления предраковых заболеваний желудка и предраковых изменений его слизистой оболочки, что может способствовать улучшению прогноза по раку желудка и, в итоге положительным образом сказаться на уровне заболеваемости и смертности в Республике. Результаты скринингового исследования методом «Gastropanel» позволили разработать программу выполнения дифференцированных профилактических мероприятий у обследованных лиц по замедлению прогрессирования предрака и развития рака желудка.  В соответствии с данной программой обследованным лицам в соответствии с результатами серологического скрининга проводится целенаправленный эндоскопический и гистологический мониторинги и дифференцированное лечение с последующим динамическим наблюдением.

Литература

1.  АбдулганиеваД.И.Защитижелудокотрака:частотаатрофического гастрита у пациентов со сниженным пепсиногеном / АбдулганиеваД.И.,АбдулхаковР.А.,АбдулхаковС.Р.,ГалееваЗ.М.идр.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2013. - № 5 (приложение № 42). – С.12.

2.  АвгустиновичА.В.Особенностилимфогенногометастазирования и выбор оптимального объёма лимфодиссекции при раке желудка:автореф.дис.…канд.мед.наук/АвгустиновичА.В.;-Томск, 2009. – 23 с.

3.   Аксель Е.М. Злокачественные новообразования желудочно- кишечного тракта: основные статистические показатели и тенденции / Аксель Е.М., Давыдов М.И., Ушакова Т.И. // Современнаяонкология. – 2001. - Том 3, N4. - С.34-39.

4.   Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2001 году.  Под ред. М.И.Давыдова   и Е.М.Аксель; ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. М. Медицинское информационное агентство, 2003. С. 95-97,223-224.

5.  Заридзе Д.Г. Эпидемиология и этиология злокачественныхзаболеваний//вкн.Канцерогенез.М.Научныймир.-2000.-С26-56.

6.    Котелевец С.М. Перспективы серологического скрининга атрофического гастрита в России // Дневник Казанской медицинской школы. – 2013. - № 1. – С.24-27.

7.  КотелевецС.М.Какпроводитьскринингипрофилактикупредраковыхсостоянийжелудка?Поитогампрограммыпоскринингуи профилактике предраковых состояний желудка, реализующейсяв Карачаево-Черкесской Республике (практические  рекомендации)

// Дневник Казанской медицинской школы. – 2014. - № 1. – С. 11- 15.

8.    Котелевец С.М. Возрастная динамика инфицированности Helicobacterpylori у старших возрастных групп // Дневник Казанской медицинской школы. – 2015. - № 2. – С.11-12.

9.   Котелевец С.М. Популяционные особенности в распространенности инфекции Helicobacterpylori / Котелевец С.М., Каракотова З.Б., Тебуева М.А. // Дневник Казанской медицинскойшколы.

– 2016. - № 1. – С. 14-16.

10.    International Agency for Research on Cancer, World Health Organization. Schistosomiasis, liver flukes and Helicobacter pylori. IARC working group on the evaluation of carcinogenic risks to  human

// Monogr Eval Carcinog Risks Hum. – 1994. – 61. – Р. 218-220.

11.    Agreus L. Rationale in diagnosis and screening of atrophic gastritis with stomach-specific plasma biomarkers / Agreus L., Kuipers E.J., Kupcinskas L., Malfertheiner P., et al. // Scand J Gastroenterol. – 2012. – 47. – P.136-147.

12.        Bornschein J. Serological assessment of gastric mucosal atrophy in gastric cancer / Bornschein J., Selgrad M., Wex T.,  Kuester D. et    al. // BMC Gastroenterol. – 2012. - 12:10. doi: 10.1186/1471-230X-12-10.

13.     Correa P. Gastric precancerous process in a high risk population: cohort follow-up / Correa P., Haenszel W., Cuello C., Zavala D. et al. // Cancer Res. – 1990. – 50. P.4737-4740.

14.     Dinis-RibeiroM.Meta-analysisonthevalidityofpepsinogentest for gastric carcinoma, dysplasia or chronic atrophic gastritisscreening

/ Dinis-Ribeiro M., Yamaki G., Miki K., Costa-Pereira A. et al. // J Med Screen. – 2004. 11. – P. 141-147.

15.      Filipe M.I. Intestinal metaplasia types and the risk of gastric cancer: a cohort study in Slovenia / Filipe M.I., Munoz N., Matko I., Kato I. et al. // Int J Cancer. - 1994. – 57. – P.324-329.

16.     Kuipers E.J. Long-term sequelae of Helicobacter pylori gastritis / Kuipers E.J., Uyterlinde A.M., Pena A.S., Roosendaal R. et al. //Lancet.

– 1995. – 345. – P. 1525-1528.

17.         Malfertheiner P. European Helicobacter Study Group Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV. Florence Consensus Report / Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A., Atherton J. et al. // Gut. – 2012. – 61. – P. 646-664.

18.     Miki K. Long-term results of gastric cancer screening using the serum pepsinogen test method among an asymptomatic middle-aged Japanese population / Miki K., Fuyishiro Kodashima S., Yahagi N. //Dig endosc. – 2009. – 21. – P. 78-81.

19.OhataH.Progressionofchronicatrophicgastritisassociatedwith Helicobacterpyloriinfectionincreasesriskofgastriccancer/OhataH., Kitauchi S., Yoshimura N., Mugitani K. et al. // Int J Cancer. – 2004. – 109. – P.138-143.

20. Sipponen P. Gastric cancer risk in chronic atrophic gastritis: statistical calculations of cross-sectional data / Sipponen P., Kekki M., HaapakoskiJ.,Ihamaki T. etal.//IntJCancer.–1985.–35.–P.173-177.

21. SipponenP.Serumlevelsofamidatedgastrin-17andpepsinogen I in atrophic gastritis: an observational case-control study / Telaranta- Keerie A., Kara R., Paloheimo L., Harkonen M. et al. // Scand J Gastroenterol. – 2002. – 37. – P. 785-791.

22. StorskrubbT.Serumbiomarkersprovideanaccuratemethodfor diagnosis of atrophic gastritis in a general population: the Kalixanda study/StorskrubbT.,AroP.,RonkainenJ.,SipponenP.etatal.//Scand J Gastroenterol. – 2008. - 43. – P. 1448-1455.

23.Telaranta-Keerie A. Prevalence of undiagnosed advanced atrophic corpus gastritis in Finland: an observational study among 4,256 volunteers without specific complaints / Telaranta-Keerie A., Kara R., Paloheimo L., Harkonen M. et al. // Scand J Gastroenterol. – 2010. - 45. – P.1036-1041.

24.UemuraN.Helicobacterpyloriinfectionandthedevelopmentof gastric cancer / Uemura N., Okamoto S., Yamamoto S., Matsumura N. et al. // N Engl J Med. – 2001. – 345. – P.829-832.