УДК: 611.36:616-006.66

Е.М. Майорова, Р.Г.Сайфутдинов, А.Л.Хабиева

ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11

Необычное течение аденокарциномы печени (клинический случай)

 Резюме. Описан больной с аденокарциномой печени (гепатоцеллюлярный рак). Клинический случай представ- ляет интерес для врачей с точки зрения трудности диа- гностикиракапеченивследствиепротеканияегоподма- ской других заболеваний печени и низкой продолжитель- ностью жизни после постановкидиагноза.

Ключевые слова: аденокарцинома печени, клинический случай

Контактное лицо:

Майорова Елена Михайловна

к.м.н, доцент кафедры терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, 420073, г. казань, ул. Муштари, 11.

Тел.: (843) 236 – 21 – 70, e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 MayorovaE.M.,SaifutdinovR.G.,KhabievaA.L.

Chairof  Therapy,Kazan   StateMedicalAcademyfor PostdegreeEducation

Unusual course of adenocarcinoma of the liver(aclinicalcase)

Abstract. In the article the case of adenocarcinoma of the liver (hepatocellular carcinoma) is presented. This clinical case is interested for diagnosis of cancer due to this disease flowing under the mask of other liver diseases, and because of low of duration of life after diagnosis.

Keywords: adenocarcinoma of the liver, a clinical case

Contact person:

Maiorova Elena,

k.m.s, docent of the Chair of Therapy of Kazan State Medical Academy for Postdegree Education, 11Mushtary St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.(843) 236-21-70, e-mail:   Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Пациент Д., 54 года поступил 08.06.2015г в хирургическое отделение БСМП №2 г. Казани с жалобами на общую слабость, кожный зуд, пожелтение кожных покровов и склер, потемнение мочи и обесцвеченный стул.

Anamnesismorbi. Заболел 3 дня назад, когда после употребления примерно 400гр коньяка появился жидкий стул светло-желтого цвета до 4 раз в день, потемнение мочи, общая слабость, отметил пожелтение кожных покровов и склер. Самостоятельно обратился за медицинской помощью к участковому терапевту, откуда был направлен в РКИБ г. Казани, где был исключен острый вирусный гепатит. Затем был перенаправлен в БСМП №2 г. Казани, где осмотрен врачом терапевтом и направлен в хирургическое отделение.

Anamnesis vitae. Перенесенные заболевания: в 22 года - гепатит А. Операции:  в 45 лет -   холецистэктомия. Гемотрансфузии не было.Вредные привычки: на данный момент курит по 5-6 сигарет в день, алкоголь не употребляет. Наследственность отягощена: отец умер от рака пищевода. Аллергологический анамнез не отягощён. Женат, имеет 2-х здоровых детей. В армии служил.

Status praesens objectivus. При поступлении в хирургическое отделение состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Рост 170 см. Вес 78 кг. ИМТ = 26,9. Кожные покровы влажные, иктеричны. Высыпаний нет. Видимые слизистые иктеричны. Температура = 36,6 °С. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пастозности, отеков нет.

Костно-мышечная система: Суставы внешне не изменены. Болезненности при пальпации мышц, суставов и костей нет.

Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное. ЧДД 18  в минуту. Над легкими перкуторный звук легочной. Аускультативное дыхание жесткое, проводится по всем полям. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система. Пульс 78 уд в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. ЧСС – 78 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Перкуторно границы  сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульсация на периферических сосудах сохранена, шумов нет.

Система органов пищеварения. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены, при пальпации безболезненные. Стул и диурез в норме.

Система органов мочевыделения. Область почек визуально не изменена. Симптом Ф.И. Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, диурез внорме.

Данные лабораторных иинструментальных методов исследования.

Общий анализ крови       от11.06.2015:  Лей  -  8,8х109/л  (4 - 8х109/л), Лимф - 11% (18-40%),    Мон - 8 % (2-9%), Баз - 0% (0-1%), Эоз -1% (0-5%), П/я - 4% (1-6%), С/я - 76%(45-70%),  Эр  -  4,92х1012/л   (4,0-5,1х1012/л), Hgb - 160 г/л (130-160 г/л), ЦП  -  0,97  (0,86-1,05),  Hct  -   46,8%(40-48%), Тромбоциты - 180х109/л (180-320 х109/л).

Общий анализ мочи от 11.06.2015: цвет - насыщенно-желтый (светло- желтый), моча прозрачная (N - прозрачная), уд.вес - 1030  (1008-1026), рН - 6 (4,5-8,0) белок - 0,5 г/л (отр), глюкоза - отр (отр), уробилин- ++ (отр), билирубин - +++ (отр), кетоновые тела - отр (отр), лей - + (отр), эр - отр (отр).

Биохимический анализ крови от 11.06.2015: белок - 67,7 г/л (N -  70-90 г/л), мочевина 5,04 ммоль/л (4,2-8,3ммоль/л),АЛТ156Ед/л(<30 Ед/л), АСТ -  87 Ед/л (< 40 Ед/л),глю -7,6 ммоль/л (4,22 - 6,11 ммоль/л), билирубин общий - 365 мкмоль/л (8,5   -20,5   мкмоль/л),   билирубин прямой   274,8   мкмоль/л   (0   -  5,1мкмоль/л), К - 3,8 ммоль/л  (3,6-6,3ммоль/л),  Na  -  139  ммоль/л (135-152 ммоль/л), ЩФ - 759 Ед/л (< 120 Ед/л ), креатинин - 80,9 мкмоль/л (50-115 мкмоль/л), СКФ - 81мл/мин (N80-120мл/мин),амилаза-50Ед/л (<96Ед/л),ГГТ-593Ед/л(<48Ед/л), ОХС - 6,22 ммоль/л (< 5,2 ммоль/л), СРБ - 9,38 мг/л (отр), Анализы на гепатит В, гепатит С, ВИЧ и сифилис отрицательные.

УЗИ органов брюшной  полости  от 09.06.15: Выявлено  изменения  в печени (увеличение левой доли до 105 мм, изогипоэхогенность паренхимы печени, крупнозернистая структура паренхимы, неоднородная - с чередованием участков паренхимы различной эхогенности, более выраженной в правой доле; очаговое патологическое образование в VI сегменте в виде гиперэхогенного участка неправильной овоидной формы с нечеткими контурами размером 25х15х15мм), увеличение селезенки (377 см3), расширение вен портальной системы печени (воротная вена 13-14 мм, левая ветвь 12 мм), в области ворот печени визуализируются единичные коллатерали, расширение селезеночной вены в области ворот до 9мм.

Заключение: Данных за механическую желтуху не выявлено. Выраженные диффузные изменения паренхимы печени. Гепатоспленомегалия. Признаки портальной гипертензии (внутрипеченочная форма). Признаки цирроза  печени.

Паренхиматозная желтуха. Состояние после холецистэктомии. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы.

Эластография печени от 09.06.15: Полученные результаты соответствуют F3 шкалы METAVIR (портальный и перипортальный фиброз с множественными септами).

УЗИ   селезенки   и   лимфоузлов от 09.06.15. Спленомегалия (137х53х100мм). Селезеночная венарасширена до 9мм (Nдо6мм) в области ворот печени, полностью прокрашивается при ЦДК. Забрюшинные л/у не увеличены.

Дуплексное сканирование вен гепатобилиарной системы от 10.06.15: Вены портальной зоны незначительно расширены, с нормальными гемодинамическими показателями, за исключением венозных сосудов правой доли печени. Заключение: признаки портальной гипертензии (синусоидальная внутрипеченочная форма).

Эндосонография от 19.06.15. Лимфаденопатия ворот печени со сдавлением портальной вены и гепатохоледоха.Умеренные признаки портальной гипертензии (Рис.1).

Эзофагогастродуоденоскопия   от 10.06.15.   Эрозивный  гастродуоденит. Дуоденальнобульбарный рефлюкс желчи 1 ст.

КТ брюшной полости и забрюшинного пространства с ренгенконтрастным усилением от 15.06.15: Заключение: Патологический очаг в S6-7 правой доли, необходимо дифференцировать с Са печени. Спленомегалия. Киста левой почки. (Рис.2,3).

Рентген легких от 09.06.15. Косвенные рентген-признаки хр. бронхита.

В связи с нарастанием слабости, желтухи и повышения общего билирубина до 400 мкмоль/л и подозрением на Tumor по данным КТ ОБП 19.06.2015 был направлен в РКОД с диагнозом: объемное образование правой долипечени?

При поступлении в РКОД состояние остается прежним, сохраняется желтушность склер и кожи, отеков на нижних конечностях и асцита нет.

За время нахождения в РКОД в анализах отмечалось снижение уровня АЛТ и АСТ до 44 (N <30  Ед/л) и 40 Ед/л (N < 40 Ед/л) соответственно, но общий билирубин увеличивался до 553,5 мкмоль/л (N 8,5  -20,5  мкмоль/л),  непрямой билирубин на уровне 171, 7 мкмоль/л (N < 16,5 мкмоль/л), прямой - на уровне 381,8 мкмоль/л (N - 0 - 5,1 мкмоль/л), ЩФ - 206 ед/л (N < 120 Ед/л ).

23.06.15 повторно было проведена КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства без контрастирования и с в/в введением КВ, по данным которого определяются парэзофагеальные и наддиафрагмальные л/у до 14 мм, прекардиальные л/у 9 мм, поддиафрагмальные и общепеченочные л/удо10мм. Возле хвоста панкреас определяются парапанкреатические л/у до 15х10 мм. В брыжейке толстого кишечника определяются л/у до 8х5 мм. На серии РКТ ОБП    и забрюшинного пространства выявлено следующее: печень дольчатой формы, в С5,6,7,8 определяется гипотензивное, плохо накапливающее контраст образование неправильной формы 98х52 мм, сквозь толщу которого проходит компрессированная правая ветвь правой воротной вены. Устье и ветви собственной печеночной артерии также «муфтообразно» охвачены  образованием.  Образование также поражает правый долевой желчный проток, ОПП. Не исключается распространение по холедоху. ВПЖП в обоих долях фрагментарно расширены до 2 мм. Образование распространяется на гепатодуоде- нальную связку, где сливается контуром с общепеченочными л/у до 32х10мм.

Чрезкожная диагностическая пункционная биопсия и дренирование брюшной полости под УЗИ контролем не проведены из-за высокого уровня билирубина.

За время нахождения в РКОД проводилась инфузионная терапия (глюкоза 5% - 200 мл + аскорбиновая кислота 4,0 мл 1 раз в сутки),терапия гепатопротекторами (гептрал 400 мг в/в, урсосан по 250 мг 3 раза вдень).

Несмотря на проводимое лечение, общее состояние пациента ухудшалось: нарастала общая слабость, появилась одышка при минимальной физической нагрузке, увеличился в размере живот за счет жидкости, появилась пастозность голеней, желтуха сохраняется, пациент постепенно  теряет  в  весе.  В связи с этим он был выписан из РКОД 29.06.15 и направлен для продолжения диагностики и лечения в гастроэнтерологическое отделение ГКБ №7 г. Казани с диагнозом: Цирроз печени криптогенный,активная стадия, с синдромом цитолиза, холестаза.

За все время нахождения в 7 ГКБ выявлялось повышение уровня АЛТ до 195,6 Ед/л (N <30  Ед/л)  и  АСТ до 151,7 Ед/л (N <40 Ед/л), общего билирубина до 545,2 мкмоль/л (N 8,5 -20,5 мкмоль/л), прямого би- лирубина - до 222,7 мкмоль/л (N   0 - 5,1 мкмоль/л), ЩФ до 233,5 Ед/л (N <120 Ед/л), ГГТ до 711,4 Ед/л (N<48 Ед/л), СОЭ до 64 мм/ч (N - 1-10 мм/ч). В ОАК:  Лей – 14,4х109/л (N 4 -    8 х109/л), нетрофилов - 83% (N45- 705),остальныепоказателивнорме. В ОАМ: билирубин +++ Альфа-фетопротеин - 3.8 МЕ/мл. (N 0-14,4 МЕ/мл).

Дополнительно были проведены следующие исследования:

Диагностическая биопсия печени под УЗИ контролем с гистологией от 23.07.15: Фиброзная ткань с очаговой воспалительной инфильтрацией, единичные гепатоциты.

Цитологическое исследование асцитической жидкости от 05.08.2015 показало данные за реактивный выпот.

По данным тотальной видеоколоноскопии от 18.06.15 грубой органической патологии не выявлено, хронический колит.

ПЭТ всего тела от 04.08.15. Признаки патологического процесса с низкой метаболической активностью с поражением печени. Лимфаденопатия. По сравнению с предыдущими данными РКТ отмечается увеличение количества асцитической жидкости. С учетом интенсивности накопления ФДГ с высокой долей вероятности можно исключить Mts, адено Са.

Осмотрен главным гастроэнтерологом РТ,заведующим кафедрой терапии КГМА, профессором,д.м.н. СайфутдиновымР.Г.

Выставлен диагноз: Цирроз печени алиментарно-токсического генеза, класс В-С по Чайлд-Пью с синдромом цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления, портальной гипертензии с асцитом, печеночно-клеточной недостаточности. Печеночная энцефалопатия 1-2 степени. Эрозивный гастродуоденит. ДГР.

Проведено лечение: энзитал по 1 таблетке 3 раза в день, вит В1, В6 и В12 по 1,0мл 1 раз в день,верошпи- рон 50 мг в день, гепамерц по 1пакетику 3 раза в день, преднизолон 30 мг/сут, гептрал 400 мг в деньв/в, ремаксол 400мг в деньв/в, омепразол 20 мг 2 раза в день, цефтриаксон 2 гр в сутки в/м, фуросемид 40 мг в день, октреатид по 100 мкг 3 раза в день, урсосан по 1 таблетке 3 раза в день, альбумин 50 мг в день в/в,левофлоксацин по 500мг 2 раза в день в/в, викасол 2,0 в/м, амино- плазмаль 200,0 в/в, но-шпа 2,0 в/м при болях, траниксан 1 гр 3 раза в день, глюкоза5%.

Состояние прогрессивно ухудшалось: нарастали слабость, одышка, отеки нижних конечностей, увеличивалась желтушность кожи и склер, пациент прогрессивно терял в весе, из-за выраженной слабости не мог самостоятельно передвигаться. Выписан из отделения под добровольный отказ от лечения и направился в ГКБ № 9 г. Минска для пересадки печени.

За время нахождения в 9 ГКБ г. Минска в анализах отмечалось снижение белка до 45,2 г/л (N 70-90 г/л), повышение АЛТ до 260,5 Ед/л (N <30 Ед/л), билирубин общий400,4 мкмоль/л (N 8,5 -20,5 мкмоль/л), СРБ 147,4 мг/л, (N отриц.), ЩФ 298, 9 Е/л (N <120 Ед/л).

Дополнительно были проведены следующие исследования:

Маркеры инфекционных заболеваний - CMVIgM - 0,15 (N <0,3),ToxoIgM - 0,06 (N <1,6), Toxo  IgG - 0,4   (N<0,3)

Онкомаркеры СА 19-9 - 1200 Ед/ мл (N <37 Ед/мл), альфа-ФП - 2,23 нг/мл (N <10 нг/мл), ПСА - 0,244  нг/ мл (N <4нг/мл), СЕА - 63,2 нг/мл   (N<5 нг/мл)

Маркеры аутоиммунных заболеваний: ANA - 0,19 (N <1)

Маркеры аутоиммунных гепатитов: ANCA - 0,25, anti-LKM - 0,308 (N<15), ANA - 0,19 (N <1)

В связи с подготовкой к пересадке печени, была произведена диагностическая лапаротомия, по результатам которой выявлена опухоль правой доли печени, проведена биопсия данного образования.

В связи с обнаружением опухолевого процесса принято решение о выписки пациента из стационара и отказа в пересадки печени. Пациент был выписан с диагнозом: Новообразование правой доли печени с инвазией правой воротной вены, опухолевым тромбом правой воротной вены, распространяющимся на гепатодуоденальную связку, и поражением брюшины. Варикозное расширение вен пищевода 0-1 ст, эритематозная гастропатия. Асцит. Левосторонний гидроторакс. Портосистемная энцефалопатия 1-2 ст. Синдром холестаза. Печеночно- клеточная недостаточность.

По данным биопсии печени: аденокарцинома печени с метастазированием в сосуды печени.

Рекомендовано:

1.   Продолжать симптоматическое лечение по месту жительства.

2.    Прием препаратов: Пантопразол 40 мг утром, Гептрал 400 мг в обед, Лактулоза по 15 мл 3 раза в сутки, Диувер 10 мг утром, Верошпирон 100 мг утром, Гепа-Мерц по1 пакетику 3 раза в сутки.

3.    Наблюдение у терапевта, хирурга, гепатолога, онколога по месту жительства.

Несмотря на проводимую консервативную терапию на дому,   состояние пациента ухудшалось, живот увеличивался в объеме, отеки прогрессировали, постепенно изменялся цвет кожных покровов от иктеричного до серо-коричневого; нарастала печеночная энцефалопатия в виде сопора, а в дальнейшем прекомы. Через полтора месяца от момента последней госпитализации у пациента открылось кишечное кровотечение,в результате чего он скончался.

Демонстрация данного клинического случая представляет практический интерес с точки зрения трудности диагностики и лечения первичного рака печени.

Гепатоцеллюлярный рак составляет 90% первичного рака печени (ПРП). ПРП является актуальной проблемой современной онкологии, занимая 5-7 место в мире среди всех злокачественных опухолей. Примерно в два раза чаще заболевают мужчины, чем женщины. Предрасполагающими   факторами к развитию ПРП является хроническое течение вирусных  гепатитов  B и C. У больных гепатитом в 200 раз чаще диагностируется гепатоцеллюлярный рак печени. Другими причинами возникновения рака печени может быть наличие хронического цирроза, описторхоза ишистосомоза, сифилиса, гемохроматоза,алкоголизма.

Кроме того обнаруживается раковая опухоль довольно часто у людей, контактирующих с канцерогенными химическими веществами. Начало заболевания всегда незаметно, а его течение достаточно быстрое, вследствие этого ПРП почти всегда диагностируется на поздних стадиях заболевания. Часто течение заболевания принимает форму цирроза печени, абсцесса печени, гипогликемическую форму, форму с преобладанием желтухи и другие формы, что приводит к затруднению постановки правильного диагноза. Диагностика ПРП представляет определенные трудности. Существенное значение имеют УЗИ ОБП, КТ, МРТ, радиоизотопное сканирование печени, лабораторная диагностика маркеров опухолевых клеток в сыворотке крови, основной из которых является альфафетопротеин.

Наиболее достоверный диагноз первичного рака печени устанавливается при лапароскопии с биопсией патологического участка, что позволяет не только выявить опухоль, но и определить ее гистологическое строение.

Лечение ПРП является одним из наиболее сложных разделов онкологии. Наиболее эффективными методами лечения являются резекция печени, пересадка печени или методы локальной деструкции, такие как химическая и радиочастотная аблация, криодеструкция. Способ лечения зависит от размеров опухоли и ее прорастания и метастазирования в сосуды печени или другие органы. При отсутствии лечения средняя продолжительность жизни больных редко достигает 1 года, а медиана выживаемости находится в пределах 3-5 месяцев.

Особенность данного случая заключается в том, что не было явных признаков за ПРП: не было предрасполагающих факторов, данные КТ, РКТ и ПЭТ в начале заболевания исключали ПРП, уровень альфа- фетопротеина крови был в пределах нормы, отсутствовали ранние признаки наличия злокачественного образования.

Литература

 1.  Базин И.С. Гепатоцеллюлярный рак — современное состояние проблемы // Практическая онкология. — 2008. — Т. 9, № 4. — С.216-229.

2.   Гранов Д.А. Трансплантация печени при гепатоцеллюлярном раке // Практическая онкология. — 2008. — Т. 9, № 4. — С.273-240.

3.  Егоренков В.В. Лечение злокачественных опухолей печени с примене- нием методов локальной деструкции (химическая аблация, криодеструк- ция,радиочастотнаяаблация)//Практическаяонкология.—2008.—Т.9,

№ 4. — С. 202.

4.  Патютко Ю.Н.Хирургическое лечение первичного рака печени /Патютко Ю.Н., Сагайдак И.В., Чугуев Е.С. и др. // Практическая онкология. — 2008. — Т. 9, № 4. — С.197-202.

5.    Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика заболеваний  печени  (МРТ,  КТ,  УЗИ ОФЭКТ и ПЭТ) / под ред. проф. Г.Е. Труфанова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 263 с.

6.  Ярошенко Е.Б. Роль вирусных гепатитов в развитии гепатоцеллюлярной карциномы/ Ярошенко Е.Б.,Буркевич Э.З., Майсюк Е.Г.//Практическая онкология. — 2008. — Т. 9, № 4. — С.189-194.

7.  BoshF.X.Epidemiologyofprimarylivercancer/BoshF.X.,RibesJ.,BorrasJ.// Semin. Liver Dis. — 1999. — Vol. 19. — P. 271-285.

8.   Beasley R.P., Hwang L.Y., Overview on the epidemiology of hepatocellular carcinoma.—In:HollingerF.B.,LemonS.M.,MargolisH.S.Viralhepatitisandliver disease — Baltimore: Williams S.I., Wilkins, 1991. — Р.532-535.

9.KawaradA.Cholangiocellularcarcinomaoftheliver/KawaradA.,MizumotoR.// Amer. J. Surg. — 1994. — Vol. 3. — Р.354-359.

10.  LittleS.A.Hepatocellularcarcinoma:currentsurgicalmanagement/LittleS.A., Fong Y. // Semin.oncol. — 2001. — Vol. 28. — Р. 474-486.

 11.   Mazzaferro V. Liver transplantation for treatment of small hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis / Mazzaferro V.,  Regalia E., Doci R. et al. //  N. Engl. J. Med. — 1996. — Vol. 14. — Р.728-729.