УДК: 616. 33/34 – 003.6

Давидов М.И., Владимирский Е.В., Никонова О.Е. ФГБОУ ВО Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава России,  614000 г. Пермь, ул. Петропавловская, 26

Классификация, клиника и диагностика инородных тел прямой кишки

Резюме. Цель исследования. Изучение клиники и разработка методов диагностики  инородных тел прямой кишки, введенных через анальный канал. 

Выводы. Комплексная диагностика с учетом симптоматики, с использованием вышеперечисленных методов диагностики позволяет поставить диагноз у 100% больных в течение 2-3 ч и произвести срочное извлечение инородного тела с хорошими результатами.

Ключевые слова: прямая кишка, инородные тела, классификация, клиника, диагностика.

Контактная лицо: 

Никонова Ольга Евгеньевна

к.м.н., ассистент кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А.Вагнера Минздрава России. 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26. Тел.:89024763380, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Davidov M. I., Vladimirskiy E. V., Nikonova O. E. Perm State Medical University named after E. A. Wagner (PSMU) of the Ministry of Healthcare of the Russian

Feaderation. 26 Petropavlovskaya St., Perm, 614990, Russia

Classification, clinical features and diagnosis of foreign bodies of the rectum

Abstract. Aim. The study clinics and the development of methods for diagnostics of foreign bodies of the rectum, inserted through the anal canal.

Key words: rectum, foreign body, classification, clinic, diagnostics.

Contact person:

Nikonova Olga Evgenyevna

candidate of medical sciences, assistant to department of faculty therapy Perm State Medical University named after E. A. Wagner (PSMU) of the Ministry of Healthcare of the Russian Feaderation.

26 Petropavlovskaya St., Perm, 614990, Russia. Ph. 89024763380, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. В практической работе гастроэнтеролога и колопроктолога нередко встречаются больные с инородными телами пищеварительного канала. Обычно это пациенты с инородными телами, проглоченными случайно или умышленно, или безоарами, которые формируются непосредственно в желудочно-кишечном тракте. Об инородных телах прямой кишки, введенных в кишку трансанально, имеются лишь отдельные публикации с описанием единичных клинических случаев.

Так,S. Singla et al. [11] описали случай введения через анальный канал в прямую кишку большой бутылки виски, О.А.Дмитриева и Е.В.Смирнова [6] - фабричного фаллоимитатора, работающего на бата- рейках, и большого флакона с шампунем, А.В.Сопнев и Н.А.Шиловский [7] – трех бутылок из-под водки и пива, две из которых через дефект кишечной стенки переместились в брюшную полость. К.Л.Бохан [4] и S.O. Johnson [9] удалили из прямой кишки стеклянные стаканы, С.О. Тренин и соавт.[8] - два огромных металлических шара, В.К. Ан и соавт. [1] - длинную деревянную палку, M.G. Vashist, A.L. Arora [12] - металлическую отвертку и плод моркови.

Большинство авторов основной упор в публикациях делают на описание способов извлечения инородных тел и техники хирургических вмешательств [1-5, 8, 9, 11, 12]. При этом практически отсутствуют статьи, посвященные симптоматике, которую вызывают инородные тела прямой кишки, и диагностике подобных инородных тел. Между тем, это очень важные вопросы, необходимые в повседневной практической работе не только хирургов и колопроктологов, но и гастроэнтерологов, терапевтов и семейных врачей.

Цель нашего исследования - изучение клиники и разработка методов диагностики инородных тел прямой кишки, введенных через анальный канал.

 Материал и методы исследования. В Пермской клинической больнице им. Ф.Х.Граля (лечебной базе ПГМУ им. акад. Е.А.Вагнера) за последние 30 лет на лечении находились 40 больных с инородными телами прямой кишки, введенными через анальный канал.

Среди пациентов было 34 муж- чины и 6 женщин в возрасте: 18 лет - 1 чел., 20-29 лет - 8, 30-39 лет - 12, 40-49 лет - 7, 50-59 лет - 8, 60 лет-73 года - 4.

У 40 больных было обнаружено 44 инородных тела, при этом у 37 пациентов - по одному предмету, у 2- по два, у 1- три предмета.

Ассортимент обнаруженных у больных инородных тел был разнообразен.

При множественных инородных телах в одном случае через задний проход были введены пластмассовая воронка, капроновая крышка и поролоновая губка, в другом - огурец в одетом на него презервативе, в третьем - искусственный фаллос из дерева, на который также одет презерватив.

У остальных 37 больных было обнаружено по одному инородному телу: пластмассовый флакон емкостью по 300 и 500 мл - у 4, металлический баллон с аэрозольным дезодорантом (все содержали легковоспламеняющийся газ бутан, что грозило взрывом в прямой кишке пациентов ) - у 3, стеклянная бутылка емкостью по 500 мл - у 2, такая же емкостью 700 мл - у 1, плод огурца - у 4, плод моркови - у 2, стандартный пластмассовый клизменный наконечник - у 4, самодельный полихлорвиниловый клизменный наконечник - у 1, газоотводная трубка - у 2, флакон с губ- ной помадой, стеклянный стакан, еловая шишка, яблоко, деревянная ручка от молотка, пластмассовый стержень, арматурная проволока, металлический стержень, электрическая лампочка, спичка, искусственный половой член из дерева, такой же самодельный фаллос из резины, вибрирующий фаллоимитатор из секс-шопа, стеариновая свеча - по одному пострадавшему.

Инородные тела попадали в прямую кишку по различным причинам. С целью анальной мастурбации применили предметы 18 мужчин, большинство из которых имели гомосексуальные наклонности при отсутствии постоянного полового партнера. Насильственно предметы были введены 14 пострадавшим. При этом у 1 мужчины преступление было совершено с целью мести (в задний проход была введена раскаленная до высокой температуры толстая арматурная проволока), у 8 - из хулиганских побуждений или с целью издевательств над человеком, у 5 женщин - на сексуальной почве (при изнасиловании - у 4,в экстазе извращенного полового акта - у 1). Больной шизофренией ввел себе в задний проход спичку, которая к несчастью перфорировала при введении стенку анального канала. У 5 больных наблюдали ятрогенные инородные тела, полностью переместившиеся в прямую кишку при небрежном выполнении медицинских сестринских манипуляций (введение газоотводной трубки или выполнение очистительной клизмы). Еще у 2 пациентов отсоединение и ускользание глубоко в прямую кишку клизменного наконечника не было связано с работой медперсонала, а произошло по небрежности самого больного или его жены, ставивших клизму на дому.

Обратились за врачебной помощью в первые 12 ч с момента введения инородного тела 23 больных, в сроки до 24 ч - 9, от 24 ч до 4 сут - 8. Все больные госпитализированы в экстренном порядке. В течение 2-3 ч им проводили срочное обследование, после чего решали вопрос об ургентном извлечении инородного тела. Для диагностики использовали общеклинические, эндоскопические и лучевые методы. Большое значение отводили сбору анамнеза, физикальному исследованию с осмотром и пальпацией передней брюшной стенки, ректальному пальцевому исследованию, бима- нуальной пальпации (указательный палец в резиновой перчатке вводи- ли в прямую кишку, а кисть левой руки располагали в надлобковой или левой подвздошной области, производя легкое противодавление по направлению к исследующему пальцу). Обязательными исследованиями также считали обзорную рентгенографию брюшной полости и малого таза в двух проекциях, осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала, а при высоко- расположенных инородных телах или их миграции в ободочную киш- ку применяли ректороманоскопию и фиброколоноскопию. По показаниям использовали ирригографию и компьютерную томографию. 

С 1989г. выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) на аппаратах фирмы Aloka (Япония).

Результаты и их обсуждение. Для решения диагностических и лечебно-тактических задач в процессе работы один из авторов разработал [5] и в последующем мы руководствовались следующей классификацией инородных тел, введенных в прямую кишку восходящим путем (таблица). Этой классификации придерживаются отечественные колопроктологи [1,2].

По нашим данным, степень морфологических изменений кишечной стенки и риск осложнений, а также сложность трансанального удаления инородного тела во многом зависят от величины предмета. Наибольшие изменения и трудности удаления возникали при предметах поперечным размером более 6 см или длиной более 15см, отнесенных нами к крупным. Крупных ино- родных тел было большинство – 28, средних – 12, мелких – 4.

Наше исследование подтвердило значительное преобладание мужчин среди контингента больных с инородными телами прямой кишки. Соотношение мужчин и женщин составило 6:1. С.О. Тренин и соавт. [8] наблюдали 65,7% мужчин и 34,3% женщин, В.К.Ан и соавт. [1] – 99,1% мужчин и только 0,9% женщин.

Определенный интерес представляет возрастной состав больных с данной патологией. С.О. Тренин и соавт. [8] отмечают, что на возраст от 20 до 35 лет приходится пик поступления больных, так как на фоне бурного выброса в кровь половых гормонов в зону интереса молодых людей попадают органы малого таза, в том числе прямая кишка. Что это действительно так, свидетельствуют и наши данные: 52,5% на- ших больных были в возрасте от 18 до 39 лет.

В результате исследования определены наиболее характерные симптомы инородных телпрямойкишки. Болевой синдром наблюдали у33 (82,5%) больных. Чаще всего пациентов беспокоили боли в области заднего прохода, прямой кишки и нижней части живота (у 28 чел.). У5 пациентов с перфорацией стенки прямой кишки инородным телом боли распространились по всему животу.

Характерное чувство распирания в прямой кишке отмечено у 30 (75%) пациентов. Как правило, оно наблюдалось у пациентов с крупными инородными телами и было связано с переполнением просвета кишки и давлением на кишечную стенку.

У 39 (97,5%) больных имелись различные нарушения акта дефекации: полная невозможность его осуществления – у 17, частые ложные позывы на дефекацию – у 9, жидкий стул – у 5, стул с примесью крови – у 7, полное недержание кала и газов – у 1.

Кровотечение из анального канала вне акта дефекации наблюдалось у 11 (27,5%) пострадавших и было связано с повреждениями в момент трансанального введения инородного тела. Степень кровотечения была незначительной или умеренной. Однако из литературы известны смертельные кровотечения [3].

Вздутие живота и неотхождение газов, отмеченное у 12 (30%) больных, как правило, с крупными инородными телами, являлись проявлениями частичной или полной кишечной непроходимости.

После введения крупных предметов отмечены такие своеобразные и характерные симптомы, как невозможность сидеть – у 11 (27,5%) больных – и изменение походки (ходьба с широко расставленными ногами) – у 14 (35%).

У половины больных развились нарушения мочеиспускания в виде его учащения (у 8), затруднения (у 9)  или полной острой задержки мочеиспускания, потребовавшей катетеризации мочевого пузыря (у 3). Дизурию при инородных телах прямой кишки мы связываем как с рефлекторными воздействиями, так и с механическим давлением предмета на шейку мочевого пузыря и заднюю уретру.

 В.К. Ан и соавт. [1] отмечают, что при введении предметов небольшого размера клиническая картина может отсутствовать. Однако мы таких больных не встречали, все 40 пациентов имели определенную клиническую симптоматику.

Приводим наблюдение больного с типичной клинической симптоматикой инородного тела прямой кишки.

Больной С., 36 лет, поступил в колопроктологическое отделение с жалобами на сильные боли в области заднего прохода, внизу живота; чувство распирания в прямой кишке, неотхождение газов, вздутие живота, частые ложные позывы на дефекацию, затруднение мочеиспускания. За 3 ч до госпитализации поздно вечером избит на улице подростками, которые затем ввели ему через задний проход какой-то неизвестный предмет. Введение сопровождалось невыносимыми, жестокими болями. Состояние средней тяжести. Не может сидеть, при ходьбе широко расставляет ноги. Живот слегка вздут, перитонеальные симптомы отсутствуют. Из анального канала наблюдается умеренное истечение крови. Анус зияет. Видны множественные волнообразные разрывы, расположенные радиально вокруг ануса и про- должающиеся на слизистую прямой кишки. При ректальном пальцевом исследовании в положении Пиккера прощупывается нижний край плотного образования. Последнее четко определяется при бимануальной пальпации и имеет форму флакона цилиндрической формы. Диагноз подтвержден по УЗИ, визуальным осмотром прямой кишки с помощью ректального зеркала и рентгенологически. Горловина флакона направлена в просвет сигмовидной кишки, а дно – к анусу. Под внутривенным наркозом выполнено трансанальное удаление ино- родного тела. Им оказался пластмассовый флакон из-под шампуня объемом около 500 мл. Выписан через 7 сут с выздоровлением. Осмотрен через 3 года – отдаленных осложнений не установлено.

В диагностике инородных тел прямой кишки, введенных через анальный канал, большое значение имеет анамнез. Важно внимательно, не жалея затраченного времени, опросить не только больного, но и его родственников и сопровождающих. В 37 (92,5%) случаев сами больные сообщили о факте введения предмета. Но, учитывая данные литературы [3], такой высокий процент получения анамнестических сведений о введенном предмете встречается редко. Чаще бывает так, что больные скрывают наличие у них инородных тел, особенно в случаях анальной мастурбации или преступно скрытых предметов: воровство с укрывательством в пря- мой кишке, транспортировка денег и ценностей в исправительные колонии и тюрьмы, перевозка контейнеров с наркотиками в rectum [3,5]. В практике работы врачей бывали случаи, когда скрывшего о введении инородного тела больного лечили с диагнозами дизентерия, камень мочевого пузыря, аппендицит, фиброма матки, проктит, рак прямой кишки, вирусный гепатит и другими [3,4]. Мы вели доверительную беседу с больными, что сыграло положительную роль, и основная масса пациентов, включая всех 18 мужчин, применивших предметы для анальной мастурбации, сообщили нам без утайки о попадании предметов в прямую кишку.

Анамнестические сведения отсутствовали у больного, страдавшего шизофренией, так как он по сути находился в невменяемом состоянии. Другой пациент скрыл факт введения предмета из-за угроз лиц, совершивших над ним насилие. Третья пациентка не подозревала о наличии у себя в кишке клизменного наконечника, так как медсестра, совершившая во время очистительной клизмы ятрогению, скрыла от больной и своих коллег этот факт.

При физикальном исследовании большое значение имел осмотр области живота и пальпация передней брюшной стенки. Пальпаторно у 14 (35%) больных через переднюю брюшную стенку удалось довольно отчетливо прощупать инородное тело в гипогастральной, левой подвздошной областях и даже в левом подреберье. Пальпировались крупные или очень длинные предметы, часть корпуса которых продолжалась из rectum на просвет сигмовидной кишки, а также крупные и средние предметы, ко- торые мигрировали в сигмовидную, нисходящую и поперечную ободочные кишки. Пальпаторно определяли стеклянные бутылки, пластмассовые флаконы, баллоны с дезодорантом, пластмассовые и деревянные длинные предметы, фаллоимитатор.

Помимо обнаружения крупных инородных тел, осмотр и пальпация живота позволили исключить осложнения со стороны органов брюшной полости у 35 больных, а у 5 пациентов выявить объективные симптомы перитонита, развившегося в результате перфорации стенки прямой кишки инородным телом в момент его насильственного введения.

При осмотре области заднего прохода и промежности при крупных и иногда средних инородных телах было характерно зияние заднего прохода, что отмечено в историях болезни 30 (75%) пациентов, а также иногда отмечалось выделение из анального канала крови, слизи или гноя (последнее – при многосуточном пребывании инородного тела).

После насильственного введения инородных тел у всех 14 пострадавших наблюдали значительные повреждения в области заднего прохода и промежности. Характерны продольные разрывы слизистой оболочки на границе с кожей, которые иногда продолжались глубоко, распространяясь на слизистую прямой кишки. Глубокие трещины чаще возникали на передней и несколько реже на боковых стенках заднего прохода. Разрывы могут иметь вид прямых углов с лучами в продольном и поперечном направлениях, или волнообразный вид, располагаясь радиально вокруг ануса. В большинстве случаев они достигали подслизистого слоя и имели кровоподтечные края. После насильственного введения инородных тел вокруг ануса, на промежности, а также у женщин в области преддверия влагалища отмечались гематомы и ссадины.

Весьма информативным методом являлось ректальное пальце- вое исследование. Мы проводили его по слегка модифицированной методике Пиккера, т.е. в положении больного на корточках на табурете или стуле, когда пациент как бы садится на палец исследующего. При этом мы просили больного потужиться. Пиккер таким образом осуществлял пальпацию семенных пузырьков [10]. Мы убедились, что в таком положении подвижные предметы смещаются книзу и становятся более доступны исследованию. При ректальном пальцевом исследовании по Пиккеру инородные тела определены у 34 (85%) больных. Помимо обнаружения инородного тела, этот метод позволял обнаружить повреждения, трещины и вос- палительные инфильтраты в стенке прямой кишки.

Ценнейшим методом являлась бимануальная пальпация, выполняемая в положении больного лежа на спине на эндоскопическом кресле. Инородные тела бимануально обнаружили у 37 (92,5%) больных. Данный метод позволял определять не только наличие, но и величину, расположение и подвижность инородного тела. Нередко крупные инородные тела располагались своим верхним концом в сигмовидной кишке, и этот верхний конец предмета в виде плотного подвижного образования пальпировался в левой подвздошной области. Нижний же конец крупных инородных тел уходил за лонное сочленение, в малый таз и был менее подвижен.

Пальпаторно можно было произвести маятникообразные движения верхним концом инородного тела к средней линии живота. Надавливая на верхний конец предмета, находящегося в гипогастральной и левой подвздошной областях, можно было сместить предмет по просвету сигмовидной и прямой кишок книзу, и он становился лучше доступен осмотру указательным пальцем, введенным через анус.

Обязательным методом являлось выполнение обзорной рентгенографии брюшной полости и малого таза в двух проекциях для обнаружения инородного тела, определения его размеров, расположения, а также диагностики осложнений со стороны органов брюшной полости (наличие свободного газа под куполом диафрагмы при перфорациях кишечной стенки, чаш Клойбера при острой кишечной непроходимости). Рентгенологически хорошо диагностировались металлические и стеклянные предметы (бутылки, небольшой стакан), неплохо – пластмассовые флаконы и стержни. Деревянные крупные инородные тела давали малоконтрастную, но достаточно отчетливую тень. На об- зорном снимке хорошо визуализировались фабричный фаллоимитатор и ряд других предметов.

При рентгенонегативных пред- метах использовали ирригографию, на которой выявлялись дефекты наполнения в месте расположения инородного тела (плодов огурца, моркови и других). Компьютерная томография применена в единичных случаях и поэтому, несмотря на то, что оказалась высокоинформативным методом, пока нельзя сделать обобщающих выводов. Существенный недостаток компьютерной томографии – невозможность ее выполнения в вечернее и ночное время.

В целом, рентгенологически диагноз инородного тела был подтвержден у 32 (80%) больных.

Высокоинформативным лучевым методом оказалось УЗИ, применявшееся с 1989 г. Поскольку больные с подобной патологией поступают экстренно, УЗИ в последние годы выполняется немедленно после госпитализации, в любое время суток. Согласно нашим наблюдениям, эхографическими признаками инородного тела прямой кишки являются: а) эхопозитивное образование в просвете кишки; б) акустическая тень позади этого образования. При выполнении УЗИ инородные тела удалось обнаружить в 14 случаях из 16 проведенных исследований (87,5%). Важное преимущество УЗИ над рентгенографией – визуализация мало - или рентгенонеконтрастных предметов. Недостаток – инородные тела плохо визуализи- руются, если участок кишки впереди них содержит газ.

При осмотре прямой кишки с помощью ректального зеркала предметы визуально обнаружили у 30 (75%) больных. У остальных 10 пациентов нижний конец предмета не был доступен осмотру, эти инородные тела считали необходимым обнаружить эндоскопически с помощью ректороманоскопии и/или фиброколоноскопии.

Ректороманоскопия проводилась при высоко расположенных инородных телах rectum или их миграции в сигмовидную кишку, фиброколоноскопия – при локализации инородных тел в ободочной кишке. У экстренных больных прямая кишка иногда была заполнена калом, что требовало ее подготовки. В случаях, когда полость кишки была освобождена от каловых масс, с помощью ректороманоскопа или фиброколоноскопа удавалось хорошо осмотреть просвет кишки, обнаружить предмет, а затем захватить его и удалить. Таким образом, диагностическое вмешательство сразу превращалось в лечебное.

Эндоскопически (ректороманоскопом или фиброколоноскопом) удалось диагностировать инородные тела у 9 из 10 обследованных больных. У 7 больных предметы, сразу после эндоскопического их обнаружения, были удалены: с помощью фиброколоноскопа извлекли длинный пластмассовый стержень, располагавшийся в поперечной и нисходящей ободочной кишках, с помощью ректороманоскопа удалили два баллона с дезодорантом, металлический стержень, флакон с губной помадой, газоотводную трубку и клизменный наконечник, которые располагались в сигмовидной или надампулярном отделе прямой кишки.

В нашем исследовании ни один из примененных методов диагностики не давал 100%-ного результата. Вот почему обследование больных с инородными телами прямой кишки должно быть комплексным, нельзя предпочесть какой-то один из методов.

В результате срочного комплексного обследования, проведенного в первые 2-3 ч госпитализации, диагноз инородного тела был установ- лен у 40 (100%) больных.

Однако в процессе диагностики, помимо распознавания наличия инородного тела, мы считали необходимым установить: а) точную локализацию инородного тела; б) его величину; в) характер инородного тела и материал, из которого он состоит; г) степень повреждения прямой кишки и наличие осложнений.

Локализация инородных тел на момент обследования была следующей: у 17 больных предмет цели- ком располагался в прямой кишке, у 19 чел. верхний край прямокишечного инородного тела распространялся на сигмовидную кишку. У 4 больных мы встретились с таким явлением, как ретроградная миграция предметов: инородные тела у них были введены в прямую кишку, но к моменту госпитализации самопроизвольно мигрировали в вышележащие отделы (сигмовидную, нисходящую и поперечную ободочную кишки).

При обследовании диагностированы следующие осложнения инородных тел: у 5 больных – перфорация прямой кишки инородным телом в момент его насильственного введения через анальный канал, у 5 – непроникающие кровоточащие разрывы прямой кишки, у 1 – пролежни кишечной стенки от давления инородного тела.