УДК 616.342, 616.33.-.002.44

 

Л.А. СТЕПАНИЩЕВА, А.С. САРСЕНБАЕВА, Н.В. ФАТТАХОВА

Южно-Уральский государственный медицинский университет, г. Челябинск

 

Возможность прогнозирования развития язвенной болезни сочетанной локализации на фоне коморбидных заболеваний

 

Контактное лицо:

Фаттахова Наталья Валентиновна

старший лаборант кафедры терапии ФДПО Южно-Уральского государственного медицинского университета

454092, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64, тел. +7-912-400-34-01, e-mail: natta1971@mail.ru

Contact:

Fattakhova N.V.

senior laboratory of the therapy chair of faculty of postgraduate and additional professional education of Southern Ural State Medical University

64 Vorovskoy St., Chelyabinsk, Russian Federation, 454092, tel. +7-912-400-34-01, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

На основе комплексного клинико-эпидемиологического и инструментального исследования пациентов с язвенной болезнью различной локализации изучено влияние экзогенных и эндогенных факторов риска, а также различных сочетаний заболеваний внутренних органов на прогрессирование ульцерогенеза при язвенной болезни и образование язвы второй локализации. Это позволило улучшить диагностику развития язвенной болезни сочетанной локализации на фоне коморбидных заболеваний и предложить определенные профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возникновения данной патологии.

Ключевые слова: язвенная болезнь, коморбидные заболевания, факторы риска.

 

L.A. STEPANISHCHEVA, A.S. SARSENBAEVA, N.V. FATTAKHOVA

Southern Ural State Medical University, Chelyabinsk

 

The ability to predict the development of peptic ulcer disease co-localization on the background of comorbidity diseases

 

Based on a comprehensive clinical and epidemiological studies and instrumental ulcer patients to study the effect of different localization of endogenous and exogenous risk factors, as well as various combinations of internal diseases progression ulcerogenesis in peptic ulcer disease and ulceration second localization. This has improved the diagnosis of peptic ulcer development co-localization on the background of comorbidity diseases and to offer certain preventive measures aimed at preventing the occurrence of this disease.

Key words: peptic ulcer, comorbidity diseases, risk factors.

 

Распространенность язвенной болезни (ЯБ) составляет, по данным мировой статистики, 5-15% населения земного шара и не имеет тенденции к снижению [6]. Имеется четкая направленность к увеличению частоты осложненных форм заболевания и летальности при них. Рядом авторов констатируется, что длительное и часто рецидивирующее течение резко увеличивает риск развития осложнений, нередко жизнеопасных [8, 9]. Неблагоприятное течение язвенной болезни, ассоциированной с H.pylori, при определенных условиях приводит к развитию предраковых изменений [9].

Несмотря на широкое внедрение современных схем терапии, на фоне которых возможным становится снизить желудочную секрецию до безопасного уровня с одновременной санацией слизистых оболочек, возрастает интерес к часто рецидивирующему, осложненному и рефрактерному к лечению течению язвенной болезни и поиску способствующих этому факторов.

Современные данные о язвенной болезни сочетанной локализации фрагментарны и требуют уточнения. Наряду с тем, что все больше внимания уделяется изучению факторов риска (ФР) при язвенной болезни, среди которых вредные привычки, коморбидные заболевания (КЗ), психо-социальное неблагополучие, остается недостаточно изученным совместное модифицирующее влияние экзогенных и эндогенных факторов на развитие и течение данного заболевания.

 

Цель исследования — оценить влияние коморбидных заболеваний и факторов риска на развитие сочетанной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

 

Материалы и методы

В ходе исследования, с учетом критериев включения и исключения, были обследованы 250 пациентов в возрасте от 18 до 72 лет с ЯБЖ (язвенная болезнь желудка) и ДПК (двенадцатиперстная кишка) в фазе рецидива и 60 пациентов с отсутствием язвенных поражений верхних этажей ЖКТ (желудочно-кишечный тракт). Общее количество пациентов в исследовании 310 человек.

Все обследованные находились в клинических отделениях лечебных учреждений г. Челябинска. Пациенты с ЯБ были распределены на 3 основные группы в зависимости от локализации язвенного поражения. Первую группу составили 68 человек с язвой желудка, вторая — с язвой ДПК (115 человек), третья — с сочетанной ЯБЖ и ДПК (67 человек). На втором этапе исследования проведено детальное изучение случаев сочетанной ЯБЖ и ДПК. Анализировались первичная локализация язвенного поражения, сроки присоединения второй локализации язвенного дефекта, то есть перехода ЯБ в сочетанную локализацию, влияние факторов риска и коморбидных заболеваний на сроки вовлечения в процесс ульцерогенеза второго отдела ЖКТ. Важным для дальнейшего планирования исследования оказалось то, что в абсолютном большинстве случаев (95,5%) формированию сочетанного язвенного поражения предшествовала ЯБ ДПК. В связи с этим, а так же с учетом цели исследования на следующем этапе работы проведен сравнительный анализ распространенности изучаемых ФР и КЗ в группах пациентов с ЯБ ДПК и ЯБ сочетанной локализации, развившейся на фоне первичного поражения ДПК. Кроме того, учитывая разнородность изучаемых групп по возрасту, а так же известную зависимость от него изучаемых факторов (курение, употребление алкоголя, распространенность хронических соматических заболеваний), было введено возрастное ограничение, и в разработку не были включены пациенты, не достигшие 45 лет. Таким образом, на третьем этапе исследования группу А составили 44 пациента с язвенной болезнью ДПК, группу Б — 64 пациента с сочетанным поражением желудка и ДПК.

Изучались клинико-морфологические проявления ЯБ, степень тяжести основного заболевания, наличие и частота осложнений ЯБ в анамнезе, предшествующее противорецидивное лечение.

Исследование подразумевало уточнение влияния ФР на формирование ЯБ сочетанной локализации, в связи с чем уточнялось именно предшествующее началу развития заболевания воздействие рассматриваемых факторов и длительность их воздействия.

Как ФР ЯБ, помимо возраста и пола, нами рассматривались табакокурение, употребление алкоголя, характер питания, уточнялось семейное положение, профессиональная принадлежность пациента в момент дебюта заболевания и на протяжении всего заболевания; наследственная отягощенность по язвенной болезни, наличие сопутствующих хронических соматических заболеваний, связь обострения заболевания со стрессом, в том числе длительность профессионально обусловленного стресса.

Кроме того, у всех обследованных пациентов оценивался индекс массы тела, выраженность тревоги и депрессии с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS). Всем пациентам производили общеклинические исследования, ЭКГ, флюорографию легких, УЗИ органов брюшной полости на аппарате Siemens Sonoline G60S с использованием датчика С-6-2 (от 6 до 2 МГц) по стандартной методике, ФЭГДС с биопсией из антрального отдела желудка по общепринятой методике с использованием гибкого волоконного гастроинтестинального видеоскопа «OLIMPUS GIF-XP150N» (производство Япония). При необходимости осуществлялись консультации различных специалистов.

Размеры язвенных дефектов определялись по классификации А.Л. Гребенева и А.А. Шептулина [4]. Для диагностики Н.pylori инфекции в исследовании применялись бактериоскопия; уреазный дыхательный Хелик-тест; экспресс-тест на обнаружение антигена Н. pylori в кале. Для проведения бактериоскопии во время ФЭГДС прицельно брали не менее двух биоптатов слизистой антрального отдела, тела желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки. Руководствуясь рекомендациям Л.И. Аруина [6], выделяли три степени обсемененности.

Результаты исследований обработаны с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0 forWindows», «SPSS-12 forWindows» методами непараметрической статистики. Вычислялись медиана, границы ее 95% доверительного  интервала (ДИ), для суждения о достоверности различий количественных признаков в двух независимых группах был использован непараметрический критерий Манна – Уитни. Анализ различия частот проводился с использованием критерия χ², критерия Фишера, с учетом условий их использования, а также путем проверки нулевой статистической гипотезы о равенстве относительных частот в двух популяциях. Статистически значимым и во всех случаях считались различия при p<0,05. Для описания силы связи изучаемых признаков вычислялась величина отношения шансов (ОШ) и границы его 95% ДИ. Для выявления наиболее информативных признаков развития ЯБ сочетанной локализации из всего набора изученных характеристик проведен многофакторный дискриминантный анализ, по результатам которого методом логистического регрессионного анализа построены статистические модели прогнозирования вероятности формирования ЯБ сочетанной локализации.

 

Результаты и обсуждение

Проведенный анализ показал, что в 95,5,% случаев первичная локализация ЯБ это двенадцатиперстная кишка. На сроки вовлечения в процесс ульцерогенеза второго отдела ЖКТ имеют влияние факторы риска экзогенной и эндогенной природы. К ним можно отнести возраст, пол, табакокурение, употребление алкоголя, наследственность, семейное положение, профессиональный маршрут, стрессы, характер питания, распространенность хронических соматических заболеваний.

Следует отметить, что сочетанное язвенное поражение желудка и ДПК чаще встречается у лиц мужского пола старше 45 лет, нередко характерно тяжелое течение заболевания по сравнению с пациентами, имеющими изолированную желудочную локализацию язвы или язву ДПК. Вероятность иметь перфорацию или пенетрацию при сочетанном поражении в 19,2 раза выше, чем при изолированной ЯБ. При этом также значительно возрастает опасность кровотечения из верхних этажей желудочно-кишечного тракта.

Имеются достоверные данные, указывающие на стертость клинической картины сочетанной локализации язвенного процесса. Болевой синдром чаще умеренно выраженный, диспепсия проявляется тошнотой или изжогой только у половины больных, отрыжка — у 18,8% обследованных.

При проведении оценки протоколов ФЭГДС выявлено, что пациентов с ЯБ сочетанной отличает  преимущественно диффузный характер воспаления слизистой оболочки желудка и ДПК, большая распространенность эрозивных изменений, выявленных у каждого второго обследованного, в 18,7 раза чаще определялись крупные или гигантские язвы.

Получены результаты о практически полной обсемененности (89,0%) H.pylori у обследованных пациентов с ЯБ сочетанной локализации, что совпадает с литературными данными [3, 5].

Было выявлено, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у 55,2% пациентов присоединение язвенного поражения желудка происходит в течение 11 и более лет. Факторами, определяющими более раннее развитие сочетанной язвенной болезни в течение 5-10 лет от начала заболевания, являются: индекс курения 11 пачек/лет и более, употребление алкоголя более 10 лет на момент начала заболевания, а также неблагоприятный наследственный анамнез по язвенным поражениям верхних этажей желудочно-кишечного тракта по двум линиям родства.

Большой интерес представляют сопутствующие заболевания у обследованных пациентов. Из них наиболее распространены хронический гастродуоденит — 99,2%, болезни системы кровообращения — 68,0% (у 49,2% пациентов отмечалась гипертоническая болезнь (ГБ), у 33,2% — ишемическая болезнь сердца (ИБС)). Стеатогепатоз и распространенный остеохондроз отмечались у каждого второго из обследованных (52,8 и 49,6% соответственно). Почти каждый третий из пациентов страдал хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) (30,8%), у 23,6% наблюдался хронический холецистит, а у 18,4% — хронический панкреатит. Реже встречались заболевания других органов и систем: сахарный диабет 2 типа, железодефицитная анемия легкой степени тяжести, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, нейродермит, катаракта, аденома предстательной железы. У 79,6%, от общего числа обследованных, отмечалось два и более сопутствующих заболевания помимо основного язвенного процесса.

По нашему мнению, специфичным для каждого второго пациента с сочетанной формой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки можно считать полисинтропию из трех таких коморбидных заболеваний, как ИБС, ГБ, остеохондроз позвоночника с поражением грудного отдела (табл. 1). Кроме того, немаловажную роль играет и ХОБЛ (табл. 2). Сочетание этих сопутствующих заболеваний с употреблением алкоголя и табакокурением прогрессивно увеличивает риск развития язвенной болезни сочетанной локализации в 7,6 раза по сравнению с изолированным язвенным поражением двенадцатиперстной кишки (табл. 2).

Группа пациентов с ЯБ сочетанной локализацией, из-за имеющихся сопутствующих заболеваний, отличалась большей распространенностью регулярного приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Именно одновременный прием двух противовоспалительных препаратов выявлен у 31,3% пациентов с сочетанным поражением и только у 9,1% в случае ЯБ ДПК. Эта лекарственная нагрузка может считаться в определенной мере специфичной и значимой для формирования сочетанного поражения, что согласуются с данными литературы [7, 2]. Вместе с тем, нельзя говорить о самостоятельной роли НПВП и ацетилсалициловой кислоты в развитии ЯБ сочетанной локализации, так как во всех случаях применение ацетилсалициловой кислоты связано у данных пациентов с сопутствующей ИБС и роль этого заболевания по данным авторов весома в ульцерогенезе. Кроме того, в нашем исследовании 76,2% больных ИБС как с изолированной формой ЯБ, так и при сочетанной локализации язвы получали не только ацетилсалициловую кислоту, но и небольшими курсами препараты НПВП. В этом случае появляется дополнительный фактор ульцерогенеза, что несомненно ведет к вовлечению в данный процесс желудка.

Для выявления наиболее информативных для дифференциации признаков из всего набора изученных факторов риска проведен многофакторный дискриминантный анализ. В ходе чего очевидной стала необходимость отдельного рассмотрения пациентов мужского и женского пола, так как в общей модели половой признак выступал как один из информативных для дифференциации групп исследования, вероятно, в связи с имеющей место разницей в силе связи рассматриваемых ФР с ЯБ сочетанной локализацией у лиц мужского и женского пола.

При проведении многофакторного дискриминантного анализа рассматривались такие факторы, как пол, возраст, табакокурение, употребление алкоголя, наличие сопутствующих ИБС, ХОБЛ, распространенного остеохондроза, холецистита, панкреатита, стеатогепатоза, приема НПВП, ацетилсалициловой кислоты, а так же отягощенность наследственности по язвенным поражениям желудка и ДПК по двум линиям родства, отягощенность наследственности по ЯБ сочетанной локализации. Наиболее информативными для прогнозирования развития ЯБ сочетанной локализации у мужчин можно считать наследственную отягощенность по сочетанному поражению желудка и ДПК или по язвенным поражениям по двум линиям родства, употребление алкоголя, курение, наличие ИБС (общее качество распознавания 85,7%). У женщин наиболее информативными признаками можно считать наследственную отягощенность по язвенным поражениям верхних этажей ЖКТ по двум линиям родства, наличие ХОБЛ (качество распознавания 94,7%).

 

Выводы

Результаты проведенного исследования показали, что целесообразно включать наряду с общепринятыми стандартными методами обследования в программу медицинских осмотров для определения индивидуального прогноза развития ЯБ сочетанной локализации у пациента, имеющего в анамнезе ЯБ ДПК, выявление факторов риска и сопутствующих заболеваний. Благодаря такому активному выявлению и коррекции факторов риска, способствующих формированию сочетанной формы язвенной болезни, таких как табакокурение, употребление алкоголя; сопутствующих заболеваний: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких, остеохондроз с поражением грудного отдела позвоночника, мы можем не только прогнозировать развитие сочетанной формы ЯБ, но и предупредить это развитие. Для этого считаем целесообразным: во-первых, при проведении диспансерного наблюдения за пациентом, имеющим коморбидные заболевания (ЯБ, ГБ, ИБС, ХОБЛ, остеохондроз позвоночника и т.д.) добиваться медикаментозного и немедикаментозного контроля, чтобы предупредить их прогрессирование и, как следствие, образование ЯБ сочетанной локализации; во-вторых, информировать слушателей Школ для пациентов с язвенной болезнью о таких «управляемых» факторах риска развития сочетанного язвенного поражения как курение, употребление алкоголя, регулярное использование нестероидных противовоспалительных препаратов, принимаемых в качестве самолечения, несбалансированное питание и т.д.

 

Литература

1.                    Аруин Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л.И. Аруин, Л.Л. Капулер, В.А. Исаков. — М.: Триада-Х, 1998. — С. 165-222.

2.                    Белялов Ф.И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности / Ф.И. Белялов. — 9-е изд. — Иркутск: РИО ИГИУВа, 2013. — 296 с.

3.                    Герман С.В. Распространенность инфекции H. pylori среди населения Москвы /  С.В. Герман, И.Е. Зыкова, А.В. Модестова, Н.В. Ермаков  // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2010. — № 2. — С. 25-30. 

4.                    Гребенев А.Л. Язвенная болезнь / А.Л. Гребенев, А.А. Шептулин. — М.: Медицина, 1995. — 187 с.

5.                    Маев И.В. Язвенная болезнь / И.В. Маев, А.А.Самсонов. — М.: Миклош, 2009. — 428 с.

6.                    Маев И.В. Факторы риска развития и лечение труднорубцующихся язв желудка и 12-перстной кишки / И.В. Маев, А.Н. Казюлин, Д.Т. Дичева [и др.] // Фарматека. — 2010. — № 15. — С. 39-43. 

7.                    Калинин А.В. Симптоматические гастродуоденальные язвы / А.В. Калинин, А.Ф. Логинов // Фарматека. — 2010. — № 2. — С. 38-45.

8.                    Прохорова Л.В. Портрет язвенной болезни у жителей крупного промышленного центра на рубеже XXI столетия: клинико-статистическое исследование / Л.В. Прохорова // Уральский мед. журн. — 2008. — № 6. — С. 66-70.

9.                    Шептулин А.А. Инфекция Helicobacter pylori и рак желудка: современное состояние проблемы / А.А. Шептулин // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2012. — № 2. — С. 77-81.

 

Таблица 1.

Распределение обследованных пациентов с ЯБ сочетанной локализации в группах сравнения в зависимости от наличия у них на момент начала заболевания некоторых сопутствующих заболеваний

Наличие КЗ на момент начала ЯБ	«Раннее» развитие ЯБЖ и ДПК (n=30)***		«Позднее» развитие ЯБЖ и ДПК (n=26)***		Уровень p
	Абс.	%	Абс.	%
Предшествующая ИБС
Есть	13	43,3	-	-	p<0,001
Нет	17	56,7	26	100,0
Предшествующая ГБ*
Есть	12	40,0	2	7,7	p<0,01
Нет	18	60,0	24	92,3
Предшествующий распространенный остеохондроз**
Есть	12	41,4	3	11,5	p<0,05
Нет	17	58,6	23	88,5
Примечание: * — в данном случае рассмотрены случаи ГБ без ИБС; ** — в данном случае количество случаев «раннего» развития ЯБ составляет 29, так как у 1 пациента отсутствовали данные о возрасте, когда был диагностировано заболевание, соответственно общее количество пациентов в анализе 66 человек; *** — в связи с тем, что объем выборки составляет от 20 до 100 объектов, проценты представлены с точностью до десятых условно (О.Ю. Реброва, 2006)

 

Таблица 2.

Распространенность ФР в группах сравнения в зависимости от наличия ИБС и ХОБЛ (Абс. — %)

Рассматриваемые ФР		Группа А (n=44)		Группа Б (n=64)		Уровень p**
ИБС		есть (n=16)	нет (n=28)	есть (n=47)	нет (n=17)
Курение	да	15-93,8	16-57,1*	41-87,2	17-100*	p1<0,05; p2>0,05
	нет	1-6,2	12-42,9	6-12,8	-
Алкоголь	нет	3-18,8	11-39,3*	6-12,8	-	p1>0,05; p2>0,05
	да, в т.ч.	13-81,2	17-60,7*	41-82,2	17-100*
	умеренно	12-75,0	16-57,1	24-51,1	10-58,8	p1>0,05; p2>0,05
	чрезмерно	1-6,2*	1-3,6*	17-36,2*	7-41,2*	p1>0,05; p2>0,05
Отягощенность наследствен- ности***	да	1-6,3*	3-10,7*	33-70,2*	16-94,1*	p1>0,05; p2=0,052
	нет	15-93,7	25-89,3	14-29,8	1-5,9
ХОБЛ		есть (n=13)	нет (n=31)	есть (n=38)	нет (n=26)
Курение	да	13-100	18-58,1	38-100	20-76,9	p1<0,01; p2<0,01
	нет	-	13-41,9	-	6-23,1
Алкоголь	нет	-	14-45,2*	-	5-19,2*	p1<0,01; p2<0,05
	да, в т.ч.	13-100	17-54,8*	38-100	21-80,8*
	умеренно	12-92,3*	16-51,6	19-50,0*	15-57,7	p1<0,05; p2>0,05
	чрезмерно	1-7,7*	1-3,2*	19-50,0*	6-23,1*	p1>0,05; p2<0,05
Отягощенность наследствен-ности***	да	2-15,4*	2-6,5*	26-68,4*	23-88,5*	p1>0,05; p2=0,06
	нет	11-84,6	29-93,6	12-31,6	3-11,5
Примечание: * — p<0,05 при сравнении долей между А и Б группами отдельно в подгруппах в зависимости от наличия или отсутствия ИБС/ХОБЛ (большая величина подчеркнута);** — уровень p при сравнении долей внутри А (p1) и Б (p2) групп при наличии и отсутствии ИБС/ХОБЛ; *** — в данном случае рассматривается отягощенность наследственности по двум линиям или по сочетанному поражению

 

 

УДК 615.036.8

 М.М. ОСАДЧУК, Д.В. БАЛАШОВ

Городская поликлиника № 52 ДЗ г. Москвы, г. Москва

 

Эффективность сочетанного применения урсодезоксихолевой кислоты и розувастатина при лечении пациентов с неалкогольным стеатогепатитом на фоне избыточной массы тела и дислипидемии

 

Контактное лицо:

Осадчук Максим Михайлович

129626, г. Москва, пр. Мира, д. 114а, кв. 46, тел. +7-985-444-14-11, e-mail: maxlife2004@mail.ru

Contact:

OsadchukM.M.

114a Mira Pr., fl. 46, Moscow, Russian Federation, 129626, tel. +7-985-444-14-11, e-mail: maxlife2004@mail.ru

 

В работе оценена безопасность и эффективность терапии урсодезоксихолевой кислотой в сочетании с розувастатином при лечении неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) на фоне избыточной массы тела и дислипидемии. Продемонстрировано, что нормализация основных показателей липидного профиля происходит значительно раньше, чем достижение контрольных значений аланинаминотрансферазы (АЛАТ) и аспартатаминотрансферазы (АСАТ).

Ключевые слова: дислипидемия, избыточная масса тела, стеатогепатит, розувастатин, урсодезоксихолевая кислота.

 

M.M. OSADCHUK, D.V. BALASHOV

Polyclinic number 52 Moscow Health Department”

 

The effectiveness of the combined use of ursodeoxycholic acid and rosuvastatin in patients with nonalcoholic steatohepatitis on the background of overweight and dyslipidemia

 

The work evaluated the safety and efficacy of ursodeoxycholic acid therapy in combination with rosuvastatin in the treatment of non-alcoholic steatohepatitis in the background of overweight and dyslipidemia. It has been demonstrated that normalization of the major lipid profile is much earlier than the achievement of the control values of alanine aminotransferase (ALT) and aspartate aminotransferase (ASAT).

Key words: dyslipidemia, overweight, steatohepatitis, rosuvastatin, ursodeoxycholic acid.

 

Цель исследования — оценить безопасность и эффективность терапии урсодезоксихолевой кислотой в сочетании с розувастатином при лечении неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) на фоне избыточной массы тела и дислипидемии.

 

Материал и методы

Под наблюдением находилось 32 пациента среднего возраста (45-59 лет), в среднем 51,6±2,3 года (соотношение мужчины/женщины — 14/18) с НАСГ на фоне избыточной массы тела (индекс массы тела — 25-29,9 кг/м²) и дислипидемии.

Больные были обследованы по единой схеме с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Критериями включения явились: наличие дислипидемии, избыточной массы тела (индекс массы тела — 25-29,9 кг/м²), НАСГ, возраст 45-59 лет.

Критерии исключения:декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почек, заболевания печени в стадии цирроза, неалкогольные стеатогепатиты умеренной и высокой степени активности, заболевания скелетной мускулатуры (миопатии), тяжелые неврологические и психические заболевания, наркомания и токсикомания, ургентная патология, злокачественные новообразования, прием БАДов и лекарственных трав, аллергические реакции на прием статинов, наличие вирусных гепатитов (HBV, HCV, HDV), системных заболеваний, ВИЧ-инфекции, активной туберкулезной инфекции, алкогольное и лекарственное поражение печени на основании данных анамнеза (указания на регулярное употребление алкоголя в гепатотоксических дозах — более 40-80 г этанола в день, НПВП, антибиотиков, антидепрессантов, цитостатиков), возраст младше 45 и старше 59 лет, беременность, период грудного вскармливания.

Всем пациентам было рекомендовано соблюдение диеты с ограничением жиров до 25-30% от общей энергетической ценности пищи и уменьшение употребления продуктов с высоким содержанием холестерина, оптимизация двигательного режима. Пациенты, включенные в исследование, получали уросодезоксихолевую кислоту в дозе 15 мг/кг в сутки и одновременно розувастатин по 20 мг/сутки вечером после ужина однократно в течение 30-ти дней.

Обследование проводилось на этапе скрининга и/или включения пациента в исследование и через 30 дней на фоне лечения. В динамике всем больным проведены антропометрические исследования (индекс массы тела, объем талии), общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением общего содержания белка, альбуминов, глобулинов, маркеров цитолиза (АСТ, АЛТ), маркеров холестаза (ЩФ, фракции билирубина), определялся липидный спектр крови (триглицериды, общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП), гликемический профиль, УЗИ органов брюшной полости.

Эффективность терапии оценивали на основании купирования клинико-лабораторных проявлений цитолиза, нормализации показателей липидного профиля с использованием стандартных статистических методов.

Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью статистического пакета программ «EСXEL» и «Statistica 7». Определялись средние значения, ошибка средней и доверительный интервал. При сравнении средних показателей между различными группами использовали t-критерий Стьюдента. В работе учитывались коэффициенты регрессии диагностической модели и значимости факторов по критерию Стьюдента.

 

Результаты

У 9 (28,1%) пациентов верифицировалась артериальная гипертензия I степени. Средние значения трансаминаз: АЛТ 64±1,7 МЕ/л, АСТ 56±1,2 МЕ/л. При УЗИ органов брюшной полости определялась: гиперэхогенность паренхимы печени; нечеткость сосудистого рисунка и дистальное затухание Эхо-сигнала. Увеличение размеров печени (КВР) регистрировалось у 4 (12,5%) больных.

На фоне совместной терапии розувастатина и урсодезоксихолевой кислоты в течение 30 дней возникновение побочных эффектов не обнаруживалось. Отмечалось достоверное снижение (р<0,05) маркеров цитолиза: через 30 дней средний уровень АЛТ понижался до 51±0,8 МЕ/л, АСТ до 42±0,5 МЕ/л. У 9 (28,1%) пациентов отмечена нормализация АЛТ и АСТ. У всех пациентов улучшились показатели липидного спектра крови, выявлено достоверное повышение холестерина ЛПВП (р<0,05), снижение общего холестерина (р<0,05) и снижение атерогенных фракций липидов (р<0,05). У 29 (90,6%) и у 28 (87,5%) пациентов удалось добиться нормализации уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП соответственно (таблица).

 

Обсуждение

В исследовании продемонстрирована эффективность применения комбинированной терапии пациентов с неалкогольным стеатогепатитом минимальной степенью активности на фоне избыточной массы тела и дислипидемии, статинами (Розувастатин) и урсодезоксихолевой кислотой, которая позволила достичь улучшения липидного профиля с одновременным улучшением клинико-лабораторных проявлений НАСГ.

Гиполипидемический эффект розувастатина реализуется на уровне гепатоцитов, где осуществляется синтез холестерина (ХС) и катаболизм липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Розувастатин является селективным, конкурентным ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы, фермента, превращающего 3-гидрокси-3-метилглутарил кофермент А в мевалоновую кислоту, предшественника холестерина. Розувастатин снижает концентрацию холестерина в гепатоцитах, что в дальнейшем стимулирует экспрессию рецепторов ЛПНП на поверхности клеток и приводит к удалению ЛПНП и его предшественников из циркулирующей крови. Розувастатин снижает печеночный синтез и секрецию апо-В и липопротеинов с высоким содержанием триглицеридов, кроме того снижает уровни общего холестерина, ЛПНП, а также повышает уровень ЛПВП [2, 5].

Урсодезоксихолевая кислота при НАСГ минимальной степени активности на фоне избыточной массы тела и дислипидемии благоприятно влияет как на функции печени, так и на липидный обмен. Оказывая мембраностабилизирующее и цитопротективное действие, онаа защищает гепатоциты от продуктов окислительного стресса, прерывает реакции перекисного окисления липидов мембран [3, 4]. Уменьшение воспаления опосредуется снижением продукции провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, TNFα). Назначение урсодеозоксихолевой кислоты у пациентов с НАСГ является патогенетической терапией, что связано со способностью препарата оказывать антиапоптозный и антифибротический эффект [1, 6, 7]. Гипохолестеринемическое действие урсодезоксихолевой кислоты связано со снижением всасывания холестерина в тонкой кишечнике, уменьшением синтеза холестерина в печени, сокращением экскреции холестерина в желчь и усилением экскреции печенью липопротеинов очень низкой плотности [8].

По результатам исследования показано, что нормализация показателей липидного профиля по сравнению с маркерами цитолиза происходит достоверно быстрее (р<0,05): через 30 дней лечения у 28 (87,5%) и у 9 (28,1%) больных соответственно, поэтому рекомендованный курс лечения больных с неалкогольным стеатогепатитом минимальной степени активности на фоне избыточной массы тела и дислипидемии урсодезоксихолевой кислотой должен быть не менее 6 месяцев.

 

Выводы

Нормализация основных показателей липидного профиля происходит значительно раньше, чем достижение контрольных значений АЛАТ и АСАТ. Это дает основание высказать мнение, что нарушения обмена веществ носят более длительный характер. Это диктует необходимость длительной терапии больных с неалкогольным стеатогепатитом препаратами урсодезоксихолевой кислоты.

Комбинация урсодезоксихолевой кислоты (в стандартной дозировке 15 мг/кг/ сутки) и розувастатина (20 мг/сутки) эффективна и безопасна при лечении дислипидемии и неалкогольного стеатогепатита минимальной степени активности на фоне избыточной массы тела и сопровождается достоверным снижением уровня атерогенных фракций липидов крови и уменьшением маркеров цитолиза.

 

Литература

1.       Осадчук М.А. Современные возможности профилактики стеатогепатита у больных с метаболическим синдромом / М.А. Осадчук, М.М. Осадчук, А.А. Урюпин, Л.И. Буторова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2014. — № 105 (5). — С. 75.

2.       Athyros V.G. Statins and nonalcoholic fatty liver disease: a bright future? / V.G. Athyros, N. Katsiki, A. Karagiannis, D.P Mikhailidis // Expert Opin Investig Drugs. — 2013. — Sep; 22 (9). — P. 1089-1093.

3.       Zun Xiang The role of Ursodeoxycholic acid in non-alcoholic steatohepatitis: a systematic review / Zun Xiang, Yi-peng Chen, Kui-fen Ma et al. // BMC Gastroenterol. — 2013. — 13. — P. 140.

4.       Ong J.P. Epidemiology and natural history of NAFLD and NASH / J.P. Ong, Z.M. Younossi // Clin. Liver Dis. — 2007. — 13(1). — P. 1-16. doi: 10.1016/j.cld.2007.02.009. vii.

5.       Mihaylova B. Cholesterol Treatment Trialists Collaboration. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: Meta-analysis of individual data from 27 randomised trials / B. Mihaylova, J. Emberson, L. Blackwell et al. // Lancet. — 2012. — 380. — P. 581-590.

6.       Gastroenterological Association; American Association for the Study of Liver Diseases; American College of Gastroenterology: The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guideline by the American Gastroenterological Association, American Association for the Study of Liver Diseases, and American College of Gastroenterology // Gastroenterology. — 2012. — 142. — P. 1592-1609. doi: 10.1053/j.gastro.2012.04.001.

7.       Zun Xiang The role of Ursodeoxycholic acid in non-alcoholic steatohepatitis: a systematic review / Zun Xiang, Yi-peng Chen, Kui-fen Ma et al. // BMC Gastroenterol. — 2013. — 13. — P. 140.

8.       Ratziu V. A randomized controlled trial of high-dose Ursodeoxycholic acid for non-alcoholic steatohepatitis / V. Ratziu, V. de Ledinghen, F. Oberti et al. // J. Hepatol. — 2011. — 13 (5). — P. 1011-1019. doi: 10.1016/j.jhep.2010.08.030.

 

Таблица.

Динамика маркеров цитолиза и липидного профиля на фоне лечения (M±m)

Показатель	До начала лечения	Через 30 дней лечения	Норма
АЛТ	64±1,7 МЕ/л	51±0,8 МЕ/л*	7-41 МЕ/л
АСТ	56±1,2 МЕ/л	42±0,5 МЕ/л*	10-38 МЕ/л
Количество пациентов с нормальными показателями цитолиза	0 (0%)	9 (28,1%)*	-
Общий холестерин, ммоль/л	6,7±0,6 ммоль/л	5,1±0,5 ммоль/л*	<5,17 ммоль/л
Количество пациентов с нормальными показателями общего холестерина	0 (0%)	29 (90,6%)*	-
ХС ЛПНП, ммоль/л	4,4±0,4 ммоль/л	3,2±0,3 ммоль/л*	≤3,37 ммоль/л
Количество пациентов с нормальным значением ХС ЛПНП	- (-%)	28 (87,5%)*	-
ХС ЛПВП, ммоль/л	1,2±0,2 ммоль/л	1,6±0,3 ммоль/л*	≥1,55 ммоль/л
Триглицериды, ммоль/л	2,9±0,3 ммоль/л	1,9±0,3 ммоль/л*	<1,7 ммоль/л

Примечание: * ― достоверные различия (р<0,05) между анализируемым показателями

 

УДК 617.7

 

В.Н.КРАСНОЖЕН¹, С.Ф.ШКОЛЬНИК²

¹Казанская государственная медицинская академия

²Чебоксарский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, г. Чебоксары

 

Эндоскопия слезных протоков в диагностике и лечении лакримальной обструкции

 

Контактное лицо:

Школьник Сергей Филиппович

кандидат медицинских наук, руководитель дакриологической группы Чебоксарского центра МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России. 428000, г. Чебоксары, пр. Тракторостроителей, д. 10, тел. +7-919-668-95-68, e-mail: s_shkolnik@mail.ru

 

Contact:

Shkolnik S.F.

Cand. Med. Sc., Head of dakriologygroup of the Cheboksary branch «IRTC «Eye Microsurgery» named after S.N. Fedorov» of the MH of RF

10 Traktorostroiteley Pr., Cheboksary, Russian Federation, 428000, tel. +7-919-668-95-68, e-mail: s_shkolnik@mail.ru

 

 

В последние годы оптические волокна, предназначенные для эндоскопии, благодаря инновационным технологиям их изготовления, стали значительно тоньше, что сделало возможным их антеградное введение в просвет слезного канальца. Эндоскопическое исследование слезных путей с использованием систем «Flexiscope» (Италия) и «Machida» (Япония) было проведено пациентам с эпифорой, вызванной блокадой слезоотведения на различных уровнях.

Ключевые слова: эндоскопия, слезные пути.

 

V.N. KRASNOZHEN¹, S.F.SHKOLNIK²

¹Kazan State Medicine Academy

²Cheboksary branch «IRTC «Eye Microsurgery» named after S.N. Fedorov» of the MH of RF, Cheboksary

 

Endoscopy tear ducts in the diagnosis and treatment of lacrimal obstructon

 

Last years, optical fibers designed for endoscopy, through innovative manufacturing methods have become much thinner , which made possible the introduction of antegrade into the lumen of tear ducts . Endoscopy of the lacrimal system with «Flexiscope» (Italy) and «Machida» (Japan) was conducted in patients with epiphora caused by blockage of lachrymal passage at various levels.

Key words:еndoscopy, lacrimal pathway.

 

Несмотря на наметившееся сближение позиций представителей ринологической и офтальмологической специальностей в вопросах лечения непроходимости слезных путей, остается актуальной тема выбора хирургического доступа при операциях на слезных протоках [1]. Наружный и эндоназальный доступы, имеющие 100-летнюю историю успешного применения, сохраняют свою актульность и эффективность [2, 3]. Однако поиски лучшего во всех отношениях подхода привели к развитию технологий оперирования непосредственно внутри самих слезных протоков под эндоскопическим контролем [4]. Эндоскопия — метод прямого визульного исследования внутренних полостей, получил в медицине широкое признание, благодаря сочетанию в себе высокой информативности и малой инвазивности. В последние годы оптические волокна, предназначенные для эндоскопии, благодаря инновационным технологиям их изготовления, стали значительно тоньше, что сделало возможным их антеградное введение в просвет слезного канальца.

 

Цель — оценить возможности и перспективы применения эндоскопии слезных протоков в диагностике и лечении заболеваний слезоотводящих путей, а также дать сравнительную оценку эндоскопическим системам различных производителей.

 

Материалы и методы

Эндоскопическое исследование слезных путей с использованием систем «Flexiscope» (Италия) и «Machida» (Япония) было проведено 56 пациентам с эпифорой, вызванной блокадой слезоотведения на различных уровнях. Процедура выполнялась под местной анестезией в условиях стерильной операционной. Эндоскоп вводился со стороны слезной точки и направлялся антеградно к устью носослезного канала. Для облегчения скольжения эндоскопа использовался вискоэластик. Меняя угол наклона рукоятки эндоскопа, а также посредством манипуляций с веком, достигалась соосность эндоскопа и просвета слезного канальца. В части случаев одномоментно с исследованием выполнялись вмешательства, направленные на разрушение препятствий слезооттоку.

 

Результаты

Рис. 1

Трансканаликулярная эндоскопия позволила визуально определить уровень непроходимости слезоотводящих путей. По характеру содержимого слезного мешка, состоянию его слизистой можно было судить о клинической форме дакриоцистита. Эндоскопическая система «Flexiscope» имеет в своем составе режущий наконечник с ротационной подачей, который заключен в общий со световодом кожух. Это позволило одновременно с исследованием производить дозированное рассечение синнехий стенок канальцев. Эта же система имеет в качестве дополнительной опции канал и совместимый с ним лазерный световод. Эта технологическая инновация предназначена как для рассечения мягкотканых препятствий слезооттоку, так и для выполнения трепанации кости в случае необходимости формирования дакриоцисториностомы при обструкции вертикального колена слезоотводящего тракта (рис. 1). Преимуществами лакримального эндоскопа фирмы «Machida» являются лучшее качество изображения исследуемых структур и, как следствие, более точная интерпретация полученных в ходе исследования данных, а также меньший вес устройства и удобная геометрия эндоскопа, сконструированного с учетом анатомических реалий в зоне проводимых манипуляций (рис. 2).

 

Рис. 2

Заключение

Эндоскопия слезных протоков обладает высокой информативностью и с успехом может заменить такие травматичные методы исследования уровня окклюзии слезных путей как диагностическое зондирование и бужирование, а также контрастную рентгенографию. Использование эндоскопии в ходе реканализирующих операций и при формировании анастомозов открывает дополнительные перспективы в хирургии лакримальных структур с точки зрения ее малоинвазивности. Эндоскопия слезных протоков (дакриоэндоскопия) является следующим за эндориноскопией шагом в формировании дакриологии как самостоятельного направления, объединяющего в себе основные достижения двух стоявших у ее истоков специальностей: ЛОР и офтальмолгии.

 

Литература

1.             Белоглазов В.Г. Альтернативные варианты восстановления проходимости слезоотводящих путей // Вестн. офтальмологии. — 2006. — № 1. — С. 8-12.

2.             Toti E. Dacryoсystorhinostomia // Clin. Med. Firenze. — 1904. — 10. — Р. 33-38.

3.             West J.M. Eime Fensterresection des Ductus naso-lacrimalis in Fallen von Stenosa // Arch. f Laryngol. — 1910. — 24. — Р. 62.

4.             Ободов В.А. Первый опыт применения оптической трансканаликулярной дакриоэндоскопии // Материалы 4-й Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. Екатеринбург. — 2006. — С. 151-152.

Рисунок 1.

Эндоскопическая картина просвета слезного канальца, полученная при помощи системы «Flexiscope» (Италия)

 

Рисунок 2.

Эндоскопическая картина просвета слезного канальца, полученная при помощи системы «Machida» (Япония)

 

                       

С.М. КОТЕЛЕВЕЦ

Северо-Кавказская государственная гуманитарно-технологическая академия, Медицинский институт, г. Черкесск

 

Возрастная динамика инфицированности Helicobacterpylori у старших возрастных групп

 

Контактное лицо:

Котелевец Сергей Михайлович

доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Медицинского института Северо-Кавказской государственной гуманитарно- технологической академии

369000, Карачаево-Черкесская Республика, г. Черкесск, пр. Ленина, д. 75, кв. 32, тел. (8782) 27-87-27, e-mail: smkotelevets@mail.ru

 

Contact:

Kotelevets S.M.

D. Med. Sc., Professor of the Department of propaedeuticsof internal diseases of Medicine Institute of the North Caucasus State Academy of Humanities and Technology

75 Lenin St., fl. 32, Cherkessk, Karachay-Cherkess Republic, Russian Federation, 369000, tel. (8782) 27-87-27, e-mail: smkotelevets@mail.ru

 

Распространенность инфекции Helicobacterpylori(H.pylori) увеличивается при увеличении возраста пациентов. Каждый год добавляется 1-2% инфицированных H.pylori среди населения. Мы установили, что увеличение распространенности H.pylori среди старших возрастных групп пациентов отмечается с 40 лет до 60 лет. Распространенность H.pylori увеличивается на 0,7% в год. После 60 лет увеличения распространенности H.pylori нет.

Ключевые слова: Helicobacterpylori, распространенность, возраст пациентов.

 

S.M. KOTELEVETS

Institute of Medicine, North Caucasus State Academy of Humanities and Technology, Cherkessk

 

Age dynamics of Helicobacter Pylori infection in older age grups

 

The prevalence of Helicobacter pylori infection increases with age of patients. Each year, 1-2% of Helicobacter pylori infection in the population. We found that an increase in the prevalence of Helicobacter pylori among older age groups of patients there from 40 years to 60 years. Prevalence of Helicobacter pylori increases by 0.7% per year. After 60 years of increasing prevalence of Helicobacter pylori is not.

Key words: Helicobacter pylori, prevalence, age of the patients.

 

Введение

Распространенность инфекции H.pyloriувеличивается с возрастом. Ее осложнения, такие как язвенные поражения желудка и рак желудка чаще встречаются у пожилых пациентов. Этим вызвана необходимость чаще проводить эндоскопическое обследование при появлении диспепсических жалоб [1]. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что в России чрезвычайно высокая распространенность инфекции Helicobacterpylori даже у детей. Научные объединения детских гастроэнтерологов Европы и Северной Америки на основе собственного клинического опыта разрабатывают согласительные документы по подходам к лечению и порой эти подходы не удовлетворяют требованиям, которые возникают при назначении эрадикационной терапии в России, где распространенность инфекции Helicobacterpylori имеет значительный уровень [2]. Одна из самых распространенных инфекций, а именно Helicobacterpylori–инфекция накладывает существенные социальные издержки в результате большой этиологической значимости при язвенной болезни желудка, раке желудка и при сердечно-сосудистых заболеваниях, так как повышает риск развития острого коронарного синдрома, что было показано Тайваньскими исследователями на большом количестве пациентов [3]. Тот факт, что количество инфицированного Helicobacterpylori населения увеличивается с возрастом, показали исследователи Эфиопии [4]. Особое внимание уделяется ассоциированной с Helicobacterpylori гастродуоденальной патологии и возникающих в результате ее воздействия осложнений у пожилых пациентов, так как у этой категории больных значительно более высокая смертность в результате этих заболеваний [5]. Хроническая персистирующая инфекция Helicobacterpylori повышает риск развития ишемического инсульта у пожилых людей [6]. Польские авторы обследовали 3307 взрослых и 3258 детей и выявили инфицированность Helicobacterpylori у детей — 32,01%. У взрослых инфицированность была значительно выше и составила 84,19% [7].

 

Цель исследования — выяснить распространенность инфекции H.pyloriсреди населения в старших возрастных группах.

 

Материал и методы

                В исследование были включены 1160 человек обоего пола, которые обратились в поликлиники города Черкесска с жалобами на диспепсию. Все обследованные на антитела к Helicobacterpylori были рандомизированы на восемь возрастных групп с пятилетним интервалом от 40 до 79 лет. Для выявления титра антител класса IgG к H.pylori (HPAb) производили взятие образцов сыворотки крови натощак. Образцы центрифугировали при 1500 xg в течение 10 минут и хранили при температуре -20^oC до проведения анализа. Серологическое исследование производилось посредством иммуноферментного анализа с использованием коммерческого набора BiohitGastroPanel^® (BiohitPlc, Helsinki, Finland) с определением титров HPAb. Интерпретация результатов выявления HPAb производилась следующим образом: титры HPAb< 35 EIU (EIU— иммуноферментная единица) — негативный результат; > 35 EIU— позитивный результат.

                Результаты обработаны статистическими методами с использованием критерия Стьюдента, определения достоверности различия p и процентного соотношения.

 

Результаты и обсуждение

В каждой из восьми возрастных групп пациентов был определен процент H.pylori – позитивных и H.pylori – негативных. Проанализирована динамика процента инфицированности H.pylori по мере увеличения возраста пациентов (табл. 1).

 

Таблица 1.

Динамика распространённости инфекции Helicobacterpyloriв старших возрастных групп населения

Возрастная группа	Всего обследовано	HP + абсолют.	HP – абсолют.	HP + %	HP – %
40-44 года	238	172	66	72	28
45-49 лет	115	93	22	81	19
50-54 года	150	112	38	75	25
55-59 лет	196	159	37	81	19
60-64 года	191	163	28	85	15
65-69 лет	93	76	17	82	18
70-74 года	128	100	28	78	22
75-79 лет	49	36	13	73	27

 

                При сравнении последовательно пяти возрастных групп 40-44 года и 60-64 года четко определяется тенденция к росту инфицированности Helicobacterpylori по мере увеличения возраста. Разница в распространенности инфекции Helicobacterpylori между группами 40-44 и 60-64 года составила 72 и 85 в процентном отношении. Эта разница между 72 и 85% достоверна (p<0,001). Разница в распространенности инфекции Helicobacterpylori между группами старше 60 лет не достоверна и не характеризует тенденции к повышению процента инфицированности у более старших возрастных групп пациентов. Можно сказать, что в пожилом возрасте увеличения доли инфицированности населения Helicobacterpylori по мере увеличения возраста пациентов не отмечается.

 

Выводы

1. Частота инфицированности Helicobacterpylori среди старших возрастных групп повышается с увеличением возраста пациентов с 40 до 60 лет с интенсивностью 0,7% в год.

2. Среди пожилого населения в возрасте 60-79 лет увеличения частоты инфицированности Helicobacterpylori не наблюдается.

 

Литература

1. Cizginer S. Approach to Helicobacter pylori infection in geriatric population / S. Cizginer, Z. Ordulu, A. Kadayifci //World J. Gastrointest Pharmacol. Ther. — 2014. — Vol. 6; 5(3). — P. 139-47.

2. Tereschenko S.Y. The diagnostic of chronic infection Helicobacter pylori in children / S.Y. Tereschenko, L.A. Olkhovskiy // Klin. Lab. Diagn. — 2014. — Vol. (2). — P. 48-53.

3. Lai C.Y.Helicobacter pylori infection and the risk of acute coronary syndrome: a nationwide retrospective cohort study / C.Y. Lai, T.Y. Yang, C.L. Lin, C.H. Kao // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 2014. — Vol. 26. — P. 463-71.

4. Abebaw W. Prevalence and risk factors of H. pylori from dyspeptic patients in northwest Ethiopia: a hospital based cross-sectional study / W. Abebaw, M. Kibert, B. Abera // Asian Pac. J. Cancer Prev. — 2014. — Vol. 15 (11). — P. 4459-63.

5. Pilotto, Franceschi М. Helicobacter pylori infection in older people / M. Franceschi Pilotto // World J. Gastroenterol. — 2014. — Vol. 20 (21). — P. 6364-73.

6. Huang W.S. Helicobacter pylori infection increases subsequent ischemic stroke risk: a nationwide population-based retrospective cohort study / W.S. Huang, C.H. Tseng, C.L. Lin, C.H. Tsai, C.H. Kao // QJM. — 2014. — Vol. 107 (12). — P. 969-75.

7. Laszewicz W. Seroprevalence of Helicobacter pylori infection in Polish children and adults depending on socioeconomic status and living conditions / W. Laszewicz, F. Iwanczak, B. Iwanczak // Task Force of the Polish Society of Gastroenterology; Task Force of the Polish Society of Gastroenterology. Adv Med Sci. — 2014. — Vol. 59 (1). — P. 147-50. 

 

 

УДК 616.073.173

В.А. ДЕГТЯРЕВ

ООО «Новые восточно-европейские технологии», г. Москва

 

Определяющая роль повышения жесткости аорты в перестройке функции кровообращения

 

Контактное лицо:

Дегтярев Владимир Александрович

доктор медицинских наук, профессор, Генеральный директор ООО «Новые восточно-европейские технологии»

125480, г. Москва, бульвар Яна Райниса, д. 2, корп. 1, оф. 176, тел. +7-926-708-68-93, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Contact:

Degtyarev V.A.

D. Med. Sc., Professor, General Director of LTD «New Eastern European technology»

2 Yan Rainis Boulevard, Bldg. 1, of. 176, Moscow, Russian Federation, 125480, tel. +7-926-708-68-93, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

Поданнымобъемнойкомпрессионнойосциллометриибольшаявеличина систолического артериального давления (АД), определяемая по методу Н.С. Короткова, при высокой жесткости аорты является ложной. Причиной формирования большой величины давления является гидравлический удар, возникающий у проксимального края манжеты при пережатии плечевой артерии и остановке тока крови в ней. В перестройке функции кровообращения, направленной на улучшение кровоснабжения жизненно важных органов, у больных изолированной систолической артериальной гипертензией с высокой жесткостью аорты ведущее значение имеет снижение периферического сопротивления сосудов и увеличение минутного объема кровообращения.

Ключевые слова: жесткость аорты, гидравлический удар, систолическое артериальное давление, изолированная систолическая артериальная гипертензия, периферическое сопротивление сосудов, минутный объем кровообращения.

 

V.A. DEGTYAREV

LTD «New Eastern European technology», Moscow

 

The defining role of aortal rigidity in blood circulation function remodeling

 

Volumetric compressive oscillometry data demonstrated that high level of systolic blood pressure, defined by N.S. Korotkov’s method, in patients with high aortal rigidity is incorrect. Generated at proximal edge of the cuff hydraulic stroke cause higher level of pressure due to cross-clamping of brachial artery and blood flow stop within it. Decrease of peripheric vessels resistance and increase of minute volume of blood circulation play the defining role in blood circulation function remodeling aimed to improve blood supply of vital organs in patients with isolated systolic arterial hypertension.

Key words: aortal rigidity, hydraulic stroke, systolic blood pressure, isolated systolic arterial hypertension, peripheral vessels resistance, minute volume of blood circulation.

 

                После защиты докторской диссертации А.Г. Полотебновым «Склероз артериальной системы как причина последовательного страдания сердца» [9] исследования в этой области занимают одно из центральных мест в кардиологии [8, 13].

               

Цель работы — комплексное исследование системы кровообращения у больных изолированной систолической артериальной гипертензией (ИСАГ), для которой, наряду с большими величинами систолического артериального давления (АДс) [5, 15], характерна высокая жесткость аорты [7, 12].

В задачи исследования входило:

— последовательное определение АДс методом Н.С. Короткова [4] и его измерение методом объемной компрессионной осциллометрии (ОКО) [2];

— определение минутного объема кровообращения (МО) и сердечного индекса (СИ);

— определение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и отношения фактического удельного периферического сопротивления сосудов (УПССф) к его рабочей величине (УПССр) для данного МО [11].

 

Материалы и методы

Исследовались больные с ИСАГ. Для регистрации показателей системы кровообращения использовалси аппаратурно-программный комплекс АПКО-8-РИЦ, разработанный на основе ОКО. АД измеряли по начальной части ОКО при подъёме давления в манжете до величины АДср, т.е. до момента ее полного пережатия в конце диастолы. Принципиальное отличие ОКО от существующих осцилляторных методов заключается в том, что в объемной осциллограмме сохранены низкочастотные составляющие спектра частот, формирующих осцилляции [10]. Этим достигается сходство пульсовых кривых, регистрируемых методами прямой манометрии и ОКО. Результаты сравнительного определения АД по МК и его измерения по ОКО по материалам, полученным в процессе многоцентровых исследований, проведенных по инициативе академика РАН А.И. Мартынова, обсуждались на круглом столе в РКНПК МЗ РФ [6].

                При обследовании пациенты находились в позе сидя. После 10-ти минутного отдыха у каждого из них с 2-х минутным интервалом попеременно выполнялись 7 циклов измерений: 4 по ОКО и 3 — по МК. Определение АД по МК осуществлялось квалифицированным медицинским персоналом без нарушений остроты слуха, имеющим сертификат на проведение измерений АД по общепринятым критериям (по 1-й и 5-й фазам тонов Короткова) одновременно двумя специалистами, которые не информировали друг друга о полученных ими результатах. В дальнейшем определение АД выполнял один из этих специалистов. Для выслушивания тонов Короткова использовались спаренные фонендоскопы. Давление в манжете регистрировалось аттестованными ртутными манометрами.

Другой группой врачей АД регистрировалось методом ОКО на АПКО-8-РИЦ. В его состав входили: измерительный блок, набор измерительных манжет, персональный компьютер класса 486 DX, программное обеспечение со снятой оцифровкой величин давления. В обследования не включались лица, имеющие: выраженную аритмию, тахикардию, высокую лабильность давления; противопоказания для частых измерений АД; потребность в приеме лекарственных средств короткого действия. Для определения величины АДс по ОКО использовался тот же прием расчета, что и при прямом методе. Разница заключалась лишь в том, что при прямом методе измеряются АДд и АДс, а искомой величиной является АДср. При использовании метода ОКО измерялись АДд и АДср, а искомой величиной являлось АДс.

                Cтатистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета программ SPSSStatistics 17.0.

               

Результаты и обсуждение

Обследовано 226 больных с высокой жесткостью аорты, в том числе: 110 — с ИСАГ (средний возраст 66,34±1,43 года); 76 — с высоким нормальным, нормальным и оптимальным АД (средний возраст 56,24±2,94 года); 21 — которым аускультативным методом определялось целевое АДс (средний возраст 58,29±3,94 года); 19 — с перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) (средний возраст 62,52±2,27 года) и 30 — практически здоровых добровольцев (средний возраст 26,4±0,60 года).

Первые же регистрации ОКО показали принципиальное отличие в формировании ее контура у практически здоровых молодых людей и больных ИСАГ. У здоровых после достижения давления в манжете величины АДср в плечевой артерии амплитуда осцилляций прогрессивно снижалась (рис. 1а), у больных ИСАГ — увеличивалась (рис. 1б).

Анализ полученных данных привел нас к заключению, что причиной изменения контура ОКО у больных ИСАГявляется выраженная жесткость аорты, которая приводит к снижению ее растяжимости.

                На границе с проксимальным краем манжеты при пережатии артерии и остановке тока крови в ней возникает гидравлический удар, хорошо известный в физике и механике [3].

У молодых здоровых людей гидравлический удар гасится эластичной аортой. Величины АДс по МК и ОКО у них практически совпадали (p=0,053). У больных ИСАГ аорта теряет способность демпфировать энергию гидравлического удара. В результате он преодолевает давление манжеты и открывает просвет плечевой артерии. Поток крови, устремившийся дистальнее манжеты, вновь вызывает звуковые эффекты, которые принимаются за тоны Короткова. Таким образом, большая величина АДс, определяемая аускультативным методом, у больных ИСАГ является ложной.

                Различия в величинах АДс, определенных по МК и измеренных по ОКО, у больных ИСАГ были достоверными (p<0,001) и равнялись в среднем при ИСАГ 1 — 30 мм рт. ст., при ИСАГ 2 — 40 мм рт. ст. и при ИСАГ 3 — 50 мм рт. ст. (рис. 2).

                Вопреки распространенному мнению, что у больных ИСАГ ОПСС увеличивается [5, 14], оно оказалось ниже, чем у практически здоровых молодых людей. В среднем разница достигала 27% (рис. 3) при достоверности p<0,001.

                На фоне снижения ОПСС увеличивался МО. Различия СИ с его величиной у практически здоровых молодых людей достоверны во всех группах больных (p<0,001), но особенно выражены при ИСАГ 3.

                Таким образом, в ответ на повышение жесткости аорты у больных ИСАГ снижается периферическое сопротивление сосудов и повышается МО, улучшая тем самым кровоснабжение жизненно важных органов и доступ кислорода к ним. На этом фоне вмешательство в виде назначения сосудорасширяющих и снижающих МО средств больным ИСАГ требует осторожности, так как может разрушить естественную защитную реакцию организма.

                Полученные данные позволяют усомниться в правильности рекомендаций ВОЗ/МОАГ [1], относящих к ИСАГ только те случаи, когда АДс выше или равно 140 мм рт. ст., а АДд ниже 90 мм рт. ст. Повышение жесткости аорты может быть как при высоком нормальном, так и при нормальном и оптимальном АД. Спутником повышения жесткости аорты является изолированное повышение АДс (рис. 4).

При высоком нормальном АД оно в среднем равняется 24 мм рт. ст., при нормальном и оптимальном — 18-19 мм рт. ст. (р<0,001). У каждого третьего из этих обследованных разница между величиной АДс, определенной аускультативным методом и измеренной по ОКО, как и при ИСАГ, достигала 30 и даже 40 мм рт. ст. Отмечалась также сходная с ИСАГ динамика ОПСС, СИ, отношения фактического УПССф к рабочему (УПССр) (рис. 5).

При этом особенно выраженными были снижение общего и фактического удельного сопротивления сосудов по сравнению с рабочим (p<0,001).

                У больных с высокой жесткостью аорты при целевом АДс, равном 110-120 мм рт. ст. по аускультативному методу, по данным ОКО оно равнялось в среднем 85 мм рт. ст. (p<0,001). Несомненно, при таком АДс у пожилых людей могут развиться не только ортостатическая неустойчивость, но и нарушение кровоснабжения сердца и головного мозга.

                Интересные данные получены при обследовании больных с ИМ через несколько дней после его развития. У половины из них, а это в основном пожилые люди, контур ОКО оказался таким же, как у молодых практически здоровых людей. Столь, казалось бы, парадоксальная реакция контура ОКО, по нашему мнению, объясняется снижением сократительной способности миокарда. Настолько выраженным, что сердце не в состоянии создать гидравлический удар. С точки зрения ранней диагностики тяжести ИМ, это качество ОКО трудно переоценить. Тем более что изменение контура кривой оценивается визуально.

 

Выводы

1. Гидравлический удар, открывающий просвет плечевой артерии после ее пережатия, у больных с повышенной жесткостью аорты формирует ложное высокое систолическое артериальное давление при его определении аускультативным методом.

2. По данным объемной компрессионной осциллометрии систолическое артериальное давление у больных с изолированной систолической гипертензией сохраняется на нормальном уровне.

3. Ведущее значение в перестройке функции кровообращения у больных с изолированной систолической артериальной гипертензией имеют снижение периферического сопротивления сосудов и увеличение минутного объема кровообращения, направленные на улучшение кровоснабжения жизненно важных органов и доставки кислорода к ним.

4. При достижении целевого АДс 110-120 мм рт. ст., определенного аускультативным методом, его фактическая величина равняется в среднем 85 мм рт. ст. В результате у пожилых людей, помимо ортостатическаой неустойчивости, возникает угроза развития инфаркта миокарда и инсульта головного мозга.

5. Снижение сократительной способности миокарда у больных с инфарктом миокарда и высокой жесткостью аорты может не сопровождаться формированием гидравлического удара при пережатии плечевой артерии. В этих случаях контур объемной компрессионной осциллограммы, приобретая вид, характерный для осциллограммы практически здоровых молодых людей, является важным объективным признаком тяжести их состояния.

 

Литература

1. Артериальная гипертония. Рекомендации Всемирной организации здравоохранения и Международного общества гипертонии. — М., 1999.

2. Дегтярев В.А. Новый неинвазивный метод измерения артериального давления / В.А. Дегтярев // Функциональная диагностика. — 2008. — № 1. — С. 95-101.

3. Жуковский Н.Е. О гидравлическом ударе в водопроводных трубах. — М. – Л., 1949. — 108 с.

4. Коротков Н.С. К вопросу о методах исследования кровяного давления / Н.С. Коротков // Известия императорской Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга. — 1905. — Т. 11, № 4. — С. 365-367.

5. Лазебник Л.Б. Систолическая артериальная гипертензия у пожилых / Л.Б. Лазебник, И.А. Комиссаренко, О.М. Милюкова // РМЖ. — 1997. — № 5 (20). — С. 28-36.

6. Новый неинвазивный метод определения АД по объемной компрессионной осциллограмме // Стенограмма обсуждения на круглом столе в РКНПК МЗ РФ. — М.,  2006.

7. Олейников И.Б. Артериальная ригидность у лиц пожилого возраста: причины возникновения и методы коррекции / И.Б. Олейников, Н.В. Матросова, В.Э. Сергацкая // Международный медицинский журнал. — 2011. — Т. 17, № 1. — С. 41-48.

8. Орлова Я.А. Жесткость артерий как предиктор сердечно-сосудистых осложнений при ишемической болезни сердца / Я.А. Орлова, Ф.Т Агеев. // Терапевтический архив. — 2010. — № 1. — С. 68-72.

9. Полотебнов А.Г. Склероз артериальной системы как причина последовательного страдания сердца. — М., 1869. — 95 с.

10. Рагозин В.Н. Способ регистрации объемной артериальной осциллограммы // Патент РФ № 2090134 от 20.09. - 1997.

11. Савицкий Н.Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики. — Л.: Медицина, 1986. — 311 с.

12. Beckett N.S. HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older / N.S. Beckett, R. Peters, A.E. Fletcher, J.A. Staessen et al. // New Engl. J. Med. — 2008. — Vol. 358, № 18. — P. 1887-1898.

13. Nilsson P.M. Vascular aging: A tale of EVA and ADAM in cardiovascular risk assessment and prevention (Brief Review) / P.M. Nilsson, P. Boutouyrie, S. Laurent // Hypertension. — 2009. — Vol. 54. — P. 3-10.

14. Safar M.E. Current perspectives on arterial stiffness and pulse pressure in hypertension and cardiovascular diseases / M.E. Safar, B.I. Levy, H. Struijker-Boudier // Circulation. — 2003. — Vol. 107. — P. 2864-2869.

15. Vaccarino V. Pulse pressure and risk of cardiovascular events in the systolic hypertension in the elderly program / V. Vaccarino, A.K. Berger, J. Abramson et al. // Am. J. Cardiol. — 2001. — Vol. 88. — P. 980-986.

Рисунок 1.

ОбъемнаякомпрессионнаяосциллограммаздоровогомолодогочеловекаН., 26-тилет (а) ибольнойИСАГЖ., 69-тилет(б)

 

 

 

Рисунок 2.

Систолическое артериальное давление, определенное по методу Н.С. Короткова и по объемной компрессионной осциллограмме у практически здоровых и больных ИСАГ (в абсолютных величинах)

 

 

Рисунок 3.

Показатели гемодинамики, определенные по объемной компрессионной осциллограмме у практически здоровых и больных ИСАГ (в процентах)

 

 

Рисунок 4.

Систолическое артериальное давление, определенное по методу Н.С. Короткова и по объемной компрессионной осциллограмме у практически здоровых и больных с высоким нормальным, нормальным и оптимальным давлением (в абсолютных величинах)

 

Рисунок 5.

Показатели гемодинамики, определенные по объемной компрессионной осциллограмме у практически здоровых и больных с высоким нормальным, нормальным и оптимальным давлением (в процентах)

 

 

 

УДК 616.12+616.01/099+616.092

 

В.С.ХАЗОВ

Городская клиническая больница № 5, г.Владимир

 

Феномен синдрома сердечной недостаточности в свете теории функциональных систем

 

Целью работы явилась критическая оценка сегодняшних патофизиологических представлений о возникновении синдрома сердечной недостаточности (СН). Современный базовый метод исследования в медицине, метод клинико-анатомических сопоставлений (КАС), как окончательно выяснилось, не в состоянии проникнуть в сущность СН и объяснить ее развитие при очень многих болезнях. Несмотря на то, что условия, могущие привести к этому состоянию, весьма разнообразны, автор считает, что причина, по которой возникает СН, универсальна. Она порождает такой же стандартный основной, базовый, первоначальный фрагмент патогенеза. А затем этот базовый фрагмент распадается на огромное количество следующих фрагментов и перемешивается с адаптивно-компенсаторными проявлениями. Все эти второстепенные процессы имеют некоторую индивидуальность у каждого конкретного больного. Результатом такого каскада разнонаправленных реакций является широчайшая разновидность клинико-анатомических вариантов СН в популяции. Отсутствие сведений об истинной причине и механизме развития СН и огромнейший разброс периферических биохимических, клинико-анатомических и функциональных ее проявлений создает значительные трудности для практической медицины и сопровождается низкой эффективностью ее профилактики и лечения. Для решения этой проблемы автор предлагает обратиться за помощью к теории функциональной системы академика П.К. Анохина.

Ключевые слова: сердечная недостаточность, метод клинико-анатомических сопоставлений, функциональная система, системный анализ.

 

V.S. KHAZOV

Municipal Clinical Hospital № 5, Vladimir

 

The phenomenon of cardiac insufficiency syndrome in relation to the functional systems theory

 

The aim of the work is the critical evaluation of modern pathophysiological ideas about the origins of heart failure (HF) syndrome. The basic modern method of medical research, the method of clinical anatomical correlation (CAC), has conclusively failed to gain an insight of HF and explain its development in many cases of different diseases. In spite of the fact that conditions which may lead to this disease are quite various, the author believes that the reason that causes HF is universal. It causes the same standard basic original pathogenic fragment. Then this basic fragment falls apart into a great number of further fragments and mixes with adaptive compensation manifestations. All these secondary processes have some individual peculiarities in each specific case. The result of such combination of multidirectional reactions is a great variety of clinic anatomic variations of HF in population. Lack of information about the real cause and mechanism of HF development and a great scatter of secondary biochemical, clinic anatomical and functional manifestations of it creates significant difficulties for practical medicine and causes low efficiency of its preventive care and treatment. To solve this problem the author recommends to apply for help to the functional system theory by the academician Anokhin P.K.

Key words: heart failure, method of clinic anatomical correlation, functional system, system analysis.

Контактное лицо:

Хазов Владимир Сергеевич

врач городской клинической больницы № 5

600035, г. Владимир ул. Безыменского, д. 1 «А», кв. 47, тел. +7-910-777-40-48, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Contact:

Khazov Vladimir S.

Doctor of Municipal Clinical Hospital № 5

1 A Bezymenskiy St., fl. 47, Vladimir, Russian Federation, 600035, tel. +7-910-777-40-48, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

Сердечная недостаточность (СН) представляет исключительный интерес для исследователей и практиков. С одной стороны, она чрезвычайно широко распространена и определяет качество жизни и витальный прогноз не только у «сердечников», но и в конечных, терминальных стадиях любых болезней. С другой стороны, ключевые звенья ее происхождения, формирования, стабилизации или прогрессирования до сих пор остаются не выясненными [12, 18, 20, 32].

Что нам сегодня известно о СН? Заболеваемость ею во всем мире остается высокой, продолжительность жизни после установления СН_IIA-IIБстадии (по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, 1935) — короткая [12, 28]. У взрослых основной причиной СН считается ИБС. На ее долю приходится 60-70% всех случаев СН [12]. Недаром в 1979 году СН по предложению экспертов ВОЗ была включена в классификацию ИБС. При этом имелось в виду диффузное атеросклеротическое повреждение миокарда, как морфологической основы СН [32].

С современных позиций, опирающихся на базовый, во всей медицине, метод клинико-анатомических сопоставлений (КАС), СН представляет собой нарушение способности сердца обеспечивать необходимое кровоснабжение органов и тканей, несмотря на достаточный приток к нему венозной крови. Т.е. первичное снижение насосной функции сердца вызывает ряд гемодинамических, метаболических, нейроэндокринных изменений, сначала имеющих адаптивное, а затем патологическое значение, проявляющееся определенным, достаточно изученным клинически симптомокомплексом [12].

Установлено, что в большинстве случаев СН любого происхождения начинается с компенсаторной гипертрофии миокарда, как типовой реакции сердца на гипоэргоз [30, 38, 39]. Затем гипертрофия миокарда переходит в несбалансированную форму роста, когда масса органа растет быстрее внутриклеточных структур, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность кардиомиоцитов. Это ведет к дистрофии и атрофии части миофибрилл с замещением их соединительной тканью. Оставшиеся мышечные волокна компенсаторно гиперфункционируют и вторично гипертрофируются, а затем по отработанному сценарию замещаются рубцовой тканью. Так, сегодня патофизиология объясняет «износ» сердца, ведущий к СН [1, 11, 22, 30, 33].

В ряде случаев прослеживается возможность повреждения миокарда при стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий, соответствующего рестриктивной кардиомиопатии (BurchJ., 1974). В основе ее лежит нарушение расслабления сердца без дилатации его полостей и гипертрофии стенок. Причины такой клинической формы, как считают специалисты, пока не ясны [32].

Таким образом, в настоящее время СН рассматривают, в подавляющем большинстве случаев, как следствие склеротического изменения значительной части рабочего миокарда, перестающей адекватно расслабляться и сокращаться. Однако подобное механистическое понимание развития СН подвергалось критике многими крупными отечественными патологами. С.П. Боткин, Л.А. Орбели, А.Л. Мясников считали, что СН обусловлена регуляторными, а не анатомо-морфологическими нарушениями [25].

Критики теории «износа» обращали внимание на часто встречающееся несоответствие между тяжестью клинических проявлений СН и сравнительной умеренностью повреждений миокарда при микроскопическом анализе препаратов сердечной мышцы, при применении гистохимических, эхокардиографических, электронно-микроскопических методов исследования [15, 22]. Не поддается разумному объяснению, при стандартном анализе, неожиданное развитие острой СН и гибель больных вследствие острых легочных заболеваний, гипертонической болезни, нарушений мозгового кровообращения, черепно-мозговых травм, длительного наркоза, различных отравлений и на завершающем, предсмертном этапе при любых болезнях. В большинстве этих случаев специальными методами находят очаговые дистрофические и некробиотические изменения в миокарде, зачастую без каких-либо значимых изменений венечных артерий [26]. Было обнаружено, что уровень сократимости может снижаться, от непонятно как возникающей механической неоднородности миокарда, обусловливающей временную диссинергию кардиомиоцитов [20]. На важнейший этап развития СН — переход гипертрофии миокарда в несбалансированную форму роста, нашлись веские контраргументы. Выяснилось, что при увеличении линейных размеров кардиомиоцитов более 7 мкм начинает развиваться Т-система саркоплазматического ретикулума, компенсирующая диффузионное расстояние для важнейших регуляторных ионов, например, кальция [20, 26].

Необъяснимо с позиций «износа» выглядят данные проф. Л.М. Непомнящих (1991), наглядно показавшего, что поражение кардиомиоцитов и микроциркуляторного русла при экспериментальном атеросклерозе начинается раньше формирования стенозирующей атеросклеротической бляшки в коронарных артериях [26]. Это может говорить о том, что организм начинает готовиться к редукции части рабочего миокарда задолго до реальной необходимости в сокращении потребления энергии. Приведенные сведения со всей очевидностью показывают, что достигнуть ясности в понимании сущности СН, используя для анализа метод КАС, невозможно. Такое заключение заставило нас провести углубленную ревизию метода КАС и выяснить действительно ли он неспособен обнаружить этиологию и патогенез синдрома СН.

Активно развиваясь «вширь» опираясь на метод, КАС, медицина в какой-то момент уперлась в проблему «черного ящика». Чтобы развиваться «вглубь», отыскивать настоящие причины и механизмы развития любых заболеваний, необходимо было выяснить, как внешние факторы проходят через воспринимающие системы организма, в нашем случае через рецепторный аппарат сердечнососудистой системы. Почему в одних вариантах внешние факторы проходили через организм без патологических последствий, а в других трансформировались в СН. Принцип прохождения внешних факторов через определенную систему и был тем «черным ящиком», без знания которого приходилось только догадываться, как все происходит. Понятно, что такими знаниями и способностями метод КАС не обладал, поэтому и не мог объяснить суть патофизиологических переходов, ведущих к образованию структурных повреждений под воздействием потенциально агрессивных факторов. Процесс трансформации структурных деформаций в функционально-клиническую плоскость также не был выяснен. Нередко выраженные анатомо-морфологические изменения никак себя не проявляли функционально и клинически. И, наоборот, минимальные структурные повреждения оборачивались тяжелыми функционально-клиническими последствиями. Поэтому, пользуясь методом КАС, исследователю приходилось и приходится до сих пор додумывать, в меру развития своего воображения и имеющихся базовых научно-теоретических установок, что же происходит в этих невидимых для него местах переходов. Так во все времена рождались научные мифы. Ситуация с применением метода КАС, ориентированного на описательные характеристики болезней, осложнялась тем, что обычному практическому врачу надлежало быть энциклопедистом. Ему необходимо было не только держать в памяти огромное количество клинических симптомов, но и уметь на их основе анализировать и использовать в лечении личностные особенности пациента, т.е. следовать правилу лечить не болезнь, а больного. Но с развитием технических возможностей масса фактического материала стала нарастать лавинообразно. В этой связи проф. А.Л. Верткин (2013), ссылаясь на Герберта Спенсера, отметил, что чем больше у человека беспорядочных знаний, тем сильнее расстраивается его мышление [10]. Ситуация требует немедленного (в историческом масштабе времени) создания концепции, объединяющей каким-то общим звеном абсолютно весь фактический материал в медицине. В противном случае появилась реальная возможность врачам из различных областей медицины перестать понимать друг друга. Вероятно, это общее звено приведет к раскрытию этиологии и коренных основ патогенеза всех болезней. Без знания этих базовых в медицине понятий сложилась парадоксальная на первый взгляд ситуация, озвученная видным историком медицины Генри Эрнестом Зигеристом: «…Хороший врач в Египте четыре тысячи лет назад, хороший врач в Греции и хороший врач современности меньше отличаются друг от друга, чем мы вправе ожидать, принимая во внимание научные обоснования врачебной деятельности в те далекие эпохи» (Н.И. Коршунов, 2002).

На самом деле никакого парадокса тут нет. Ни те, ни другие не имели реальных знаний этиологии и коренного патогенеза ни одной болезни. И те, и другие лечили больных, а не болезни, применяя проверенные опытом эмпирические способы лечения и, конечно, на 100% использовали эффект плацебо. Нами ранее было показано, что этот эффект непосредственно и универсально воздействует на механизмы сущности любой патологии. Таким образом, стало ясно, что метод КАС действительно не в состоянии выявить базовые основы болезней. Обозначилась безальтернативная необходимость обнаружить такой инструмент, который позволил бы патофизиологии проникнуть «вглубь» любой патологии. При этом методу КАС отводилась важная роль стать промежуточным этапом в изучении болезней. Он должен был указывать на то место в организме, где начались неадекватные адаптивно-компенсаторные реакции.

Поиск путей выхода из очередного тупика, в который попала медицина, на этот раз ведомая методом КАС, ознаменовался появлением революционных (Г. Химвич, 1962) работ академика П.К.Анохина по системному анализу в медицине. Термин «системный анализ» — это просто термин, обозначающий целостный, всеохватывающий, системный подход к какой-то изучаемой проблеме. Его название особой смысловой нагрузки не несет. Он и раньше был в ходу, и теперь нередко употребляется различными авторами в произвольной трактовке. Чрезвычайно важна его суть в интерпретации П.К.Анохина. Она заключается в том, что за основу анализа берется не здоровая или поврежденная структура, а ее функция, или результат деятельности этой структуры. К такому неожиданному открытию П.К. Анохина привел анализ условий существования и развития организмов в самом начале эволюции и далее на всем протяжении ее истории. Он обнаружил, что изначально и в обязательном порядке все формы жизни приобрели универсальную способность к опережающему, упреждающему реагированию на потенциальные угрозы окружающего мира, имеющего устойчивые характеристики последовательности протекающих в нем явлений и их повторяемости, цикличности [6].

Принцип предвосхищения в протоплазматических процессах организма предстоящих событий во внешнем мире стал основой для создания и сохранения структур, которые целесообразно приспосабливают его к внешней среде [3, 4, 7]. Но все дело в том, что организм приспосабливается к различным условиям среды не структурами, а результатом деятельности определенных структур, или их функцией. Если полученный результат деятельности какого-то структурного ансамбля позволял данному образованию свободно существовать в среде, эта анатомо-морфологическая конфигурация закреплялась в наследственном аппарате. Если нет — весь комплекс претерпевал дальнейшие структурные доработки или уничтожался.

Перед развивающимся организмом стояла четкая задача: для существования в конкретной среде был необходим такой комплекс анатомо-морфологических компонентов, которые во взаимодействии производили бы определенный, строго соответствующий параметрам среды результат. Задача выполнялась универсально. Опытным путем перебора различных структурных комбинаций и создания новых структур с подходящими свойствами посредством мутаций в геноме в течение многих миллионов лет подбирались нужные гармоничные комплексы [17]. Таким образом, совершенно очевидно, функция была и есть тем главным арбитром в решении вопроса быть или не быть такому-то анатомо-морфологическому комплексу. Необходимая функция путем перебора структурных комбинаций под строгим контролем естественного отбора собирала анатомические конструкции и заставляла их работать в нужной последовательности и с нужным усилием. Эта универсальная эволюционная операция была открыта П.К. Анохиным и названа им функциональной системой (ФС).

Анализ получения результата системой позволил П.К. Анохину сделать следующий гениальный шаг — выявить внутреннее строение любой ФС. Все ФС представлены универсальными, структурно и функционально раздельными стандартными узловыми сегментами — афферентным синтезом, аппаратом принятия решения, эфферентным синтезом, структурами, непосредственно создающими необходимый результат, обратной афферентацией от полученного результата и аппаратом акцептора результата действия, оценивающим достаточность совершенного системой действия [3, 4, 5, 8, 9].

Анализ деятельности ФС показывает, что неудача получения необходимого результата возможна лишь при повреждении аппарата принятия решения. Именно этот сегмент отвечает за реализацию оптимального положительного результата путем оперативного включения основного механизма саморегуляции — положительной и отрицательной обратной связи. Теория ФС однозначно утверждает, что структурный, анатомо-морфологический каркас организма идеально отшлифован соответствующими функциями в течение миллионов лет. И для обычных факторов «родной» среды он неуязвим. Повредить какую-то часть этого каркаса может только регуляторное стабильное нарушение жизнедеятельности соответствующей ФС через создание не физиологических, патологических условий для ее функционирования.

Теория ФС П.К. Анохина вскрыла внутреннюю структуру «черного ящика» всякой патологии и позволила понять какими путями и, по каким принципам идет формирование любой болезни. В этом заключается ценность научного наследия П.К. Анохина, потенциально обеспечивающая возможность глобального научного скачка в медицине. Но революционные прорывы в науке требуют серьезной и длительной подготовки мнения медицинской общественности (Т.С. Кун Структура научных революций,1962). Несмотря на архаичность представлений о развитии СН, эта точка зрения продолжает существовать в современной медицине, отчасти от того, что другой точки зрения пока вовсе нет. Наша задача заключается в создании принципиально новой концепции СН на базе теории ФС, которая позволила бы кардинально решить эту проблему.

Мы уже ранее обсуждали строение и принцип функционирования ФС сердца в норме [34-37]. Как же выглядит формирование СН с позиций функционального системного анализа? Повышенная импульсация с хеморецепторов (ХР) при очаговой ишемии миокарда через гиперполяризацию симпатических нейронных входов сенсорной зоны (СЗ) вызывает доминирование эфферентных парасимпатических влияний на сердце и снижает сократимость ишемизированной зоны. Ишемический участок ограничивает потребление энергии и получает возможность сохранять на минимально приемлемом уровне свой энергетический потенциал. До тех пор, пока с ХР идет повышенная импульсация в аппарат принятия решения, этот участок сердца с прилегающими зонами будет находиться в состоянии гипофункции. Так формируется физиологическая, защитная СН, ни при каких условиях не позволяющая развиться острому ишемическому повреждению миокарда и способствующая быстрому увеличению мощности коллатерального кровотока. Подтверждением сказанному могут служить опыты с применением нитроглицерина. На фоне его действия а ряде случаев исчезают зоны а- и гипокинезии миокарда, что говорит о функциональном характере снижения сократимости в этих участках [32]. Известно (GorlinR. etal., 1959), что нитроглицерин, принятый через рот, оптимизирует энергетический гомеостаз миокарда путем опережающего снижения потребления сердцем кислорода [18].

При нарушении деятельности ФС сердца в аппарате принятия решения может формироваться патологическая СН. Так же, как это происходило при острых формах ИБС, на парасимпатических синаптических путях организуется генератор патологически усиленного возбуждения (ГПУВ). В этой ситуации даже значительно повышенная афферентная симпатическая импульсация, в норме обязанная гиперполяризовать нейроны сенсорной зоны (СЗ) ФС сердца, не в состоянии этого сделать. ГПУВ на парасимпатических входах преодолевает тормозные механизмы и деполяризует СЗ. На фоне общей деполяризации СЗ эфферентные симпатические влияния на сердце остаются высокими. Но они сопровождаются мощной эфферентной парасимпатической импульсацией. Клинические и экспериментальные исследования подтверждают повышение парасимпатических воздействий на сердце при развитии СН. Прямо указывает на важную роль повышения эфферентной вагусной активности в развитии СН явление гибернации части рабочего миокарда. Изучение этого феномена и разработка комплекса мер по восстановлению функции «спящих» кардиомиоцитов является одной из важнейших задач современной кардиологии [19, 23, 28].

Л.В. Розенштраух с соавт. (1976), Е.И. Чазов с соавт. (1976); Gudbjarnasonetal. (1970); Schwartz (1972) объясняют прекращение сократимости при достаточном содержании в клетках АТФ снижением АТФ-азной активности миозина, происходящем под влиянием высоких концентраций ацетилхолина (АХ). Снижение уровня АХ восстанавливает АТФ-азную активность миозина и нормализует сократимость [27]. Кроме прочих эффектов, опосредованно депрессирующих силу сокращения, АХ имеет собственный ионный канал на мембране кардиомиоцитов, через который беспрепятственно может снижать сократимость сердца, вызывая гиперполяризацию этих мембран [2]. П.П. Денисенко (1980) установил, что сразу после травмы, осложненной травматическим шоком, эфферентная импульсация в блуждающем нерве резко усиливается и остается такой вплоть до гибели животного. Повторное шокогенное воздействие приводит к еще большему возрастанию частоты эфферентной парасимпатической активности [13].

Важной особенностью СН является то, что кроме выраженной эфферентной парасимпатической активности она сопровождается не менее выраженной эфферентной активацией симпатической нервной системы [12, 24, 32]. Симпатическая эфферентная активность при вагусной блокаде сократимости повысить уровень насосной функции не может, а лишь истощает энергетические запасы сердца путем разобщения окисления и фосфорилирования, способствуя формированию дистрофические изменения в миокарде [14, 29].

Таким образом, в основе СН, по нашему мнению, лежит неадекватная мощная одновременная активация обоих отделов ВНС, дезорганизующая энергетический потенциал и пропульсивную функцию сердца. Образно это напоминает работающий автомобиль, в котором на полную мощность нажаты газ и тормоз одновременно. Близкую по смыслу точку зрения в свое время выдвигал академик А.Д. Сперанский, который считал, что патологические изменения в организме создает сама нервная система. Однако провидческая мысль этого ученого была подвергнута критике большинством патологов [14].

Итак, системный анализ СН ясно показал, что этот синдром является следствием деформации нейрофизиологических процессов в аппарате принятия решения. Важнейшую роль в этой деформации играет слабость тормозных механизмов в нейронах сенсорной зоны (СЗ) и, вследствие этого, формирование на парасимпатических синаптических входах генератора патологически усиленного возбуждения (ГПУВ). Генератор создает патологическую систему, одновременно блокируя усилия защитных обратных связей. Значит, пока существуют условия, нарушающие баланс тормозных и возбуждающих механизмов в нейронах СЗ и работает соответствующий ГПУВ, убрать синдром СН невозможно.

Исходя из изложенного, первоочередной этиологической и патогенетической терапией СН будет являться стабилизация центральных нейрофизиологических процессов, что, в целом, созвучно передовым современным теоретическим представлениям в сфере лечения любой патологии [16]. О стандартных подходах к лечению СН в этой работе речь не пойдет. Современные лечебные мероприятия, в основном, не соответствуют системным представлениям о сущности патологии и, вероятно, поэтому малоэффективны. У нас имеется стойкое подозрение, точка зрения, пока на уровне догадки, но уже обрастающей отдельными доказательными элементами, что в основе любого патологического процесса лежит энергетический дефицит в синаптических образованиях нейронов СЗ. И дефицит не вообще, а в структурах нейронов, обеспечивающих тормозные процессы. Дефицит энергии процессов, обеспечивающих возбуждение, ничем особенно организму не грозит. А когда поражаются тормозные процессы и появляются условия для формирования ГПУВ, возбуждение быстро набирает обороты, захватывая все новые синаптические каналы, в начале одной какой-то модальности, а затем и весь нейрон.

Гипервозбуждение «пробивает» естественные защитные барьеры и охватывает возбуждением те нейроны, которые оказались на пути этого безудержного потока. Активация этих нейронов на данный момент возбуждает определенные периферические структуры и процессы и инициирует деятельность, никакого отношения не имеющую к нормальной физиологической деятельности. Одновременно блокируются отрицательные обратные связи. Начинается откровенное, открытое разрушение в принципе неуязвимого организма и зачастую самыми, казалось бы, незначительными флюктуациями среды. Многочисленные комбинации поражения нейронных трасс, работа защитных комплексов создают самую разнообразнейшую палитру клинических проявлений, изучать и классифицировать которые можно до конца света.

Исходя из этого, применение антиоксидантов, антигипоксантов, цитопротекторов, препаратов, активизирующих ангиогенез и микроциркуляцию, других препаратов, улучшающих энергетический метаболизм нервных клеток на всех иерархических уровнях ФС, ориентировано в «правильном» направлении и часто уменьшает степень выраженности СН. Выяснилось, что можно ограждать нервные центры от патологической импульсации с периферии, сохраняя их энергетический потенциал и, тем самым, предупреждать формирование ГПУВ.

П.П. Денисенко (1980) в экспериментах на кошках обнаружил почти полную блокаду вегетативных компонентов ориентировочной реакции за счет торможения афферентных импульсов с помощью центральных М-холинолитиков амизила и метамизила [13]. Известно выраженное защитное действие препаратов этой фармакологической группы при шоке любого происхождения, где ведущую патологическую роль играет гиперфункция парасимпатического пути передачи нервных импульсов [13]. Блокада М-холинореактивных систем амизилом так влияет на функциональную активность коры головного мозга, гипоталамуса и продолговатого мозга, а также афферентную и эфферентную импульсацию, что даже тяжелейшая механическая травма практически не изменяет уровень биоэлектрической активности этих центральных образований. АД в данной ситуации удерживалось на достаточно высоком уровне, а иногда даже повышалось [13]. Известно ослабление симпатической эфферентации на сердечно-сосудистую систему при применении центральных α₂-адреномиметиков и близких к ним стимуляторов имидазолиновых рецепторов ЦНС [21]. Об антиконвульсантах в терапии на системном уровне различных форм ИБС достаточно было сказано в предыдущих работах.

Таким образом, несмотря на «раннюю юность» теории ФС в практическом применении, она отчетливо показала на возможность разработки принципиально новой этиологической и патогенетической терапии любой патологии.

Таковы результаты рассмотрения сущности СН с позиций системного анализа. ГПУВ на парасимпатических синаптических путях нейронов СЗ формирует феномен относительной гипофункции миокарда с возможным переходом какой-то его части в состояние гибернации или даже стагнации. Имея высокие потенциальные сократительные возможности, сердце, подчиняясь влиянию ГПУВ, теряет способность к полноценной насосной функции. Организм пытается нивелировать данную ситуацию активизацией вторичной гипертрофии миокарда, включением механизмов Франка — Старлинга и др. Но, из состояния хронической СН при работающем ГПУВ большинству людей выйти не удается. Анохинский системный анализ обнадеживает заинтересованных исследователей тем, что открывает перед ними широчайшее, совершенно нетронутое наукой поле деятельности. Перспективы же при кардинально новом понимании основ любых болезней и результаты терапевтического воздействия на них будут сопровождаться, мы полагаем, совершенно иной эффективностью.

 

Литература

1.     Абдуллаев Р.А. Избранные главы клиники внутренних болезней. — Т.: Медицина, 1985. — 432с.

2.     Алипов Н.Н. Пейсмекерные клетки сердца: электрическая активность и влияние вегетативных нейромедиаторов // Успехи физиол. наук. — 1993. — Т. 24, № 2. — С. 37-69.

3.     Анохин П.К. Биология и нейрофизиология условного рефлекса. — М.: Медицина, 1968. — 538 с.

4.     Анохин П.К. Принципиальные вопросы общей теории функциональных систем // В сб. Принципы системной организации функций. — М.: Наука, 1973. —С. 5-61.

5.     Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. — М.: Медицина, 1975. — 225 с.

6.     Анохин П.К. Опережающее отражение действительности // В кн. Философские аспекты теории функциональной системы. — М.: Наука, 1978. — С. 7-26.

7.     Анохин П.К. Философские аспекты теории функциональной системы // В кн. Философские аспекты теории функциональной системы. — М: Наука, 1978. — С. 27-48.

8.     Анохин П.К. Системные механизмы высшей нервной деятельности. — М.: Наука, 1979. — 456 с.

9.     Анохин П.К. Узловые вопросы теории функциональной системы. — М.: Наука, 1980. — 540 с.

10. Верткин А.Л. Уважаемые коллеги // Архивъ внутренней медицины. — 2013. — № 4(12). – С.1.

11. Гасилин B.C. Хронические формы ишемической болезни сердца. — М.: Медицина, 1976. — 168 с.

12. Горбачев В.В. Недостаточность кровообращения. — Минск: Вышэйшая школа, 1999. — 577 с.

13. Денисенко П.П. Роль холинореактивных систем в регуляторных процессах. — М.: Медицина, 1980. — 296 с.

14. Заводская И.С. Влияние нейротропных средств на нейрогенные поражения / И.С. Заводская, Е.В. Мореева, Н.А. Новикова. — М.: Медицина, 1977. — 192 с.

15. Комаров Ф.И. Начальная стадия сердечной недостаточности / Ф.И. Комаров, Л.И. Ольбинская. — М.: Медицина, 1978. — 285 с.

16. Крыжановский Г.Н. Расстройства нервной регуляции / Сб. научн. тр. Патология нервной регуляции функций. — Под ред. Г.Н. Крыжановского. — Вып. V. — С. 5-42. — НИИ общ. патол. и пат. физиол. АМН СССР. — М., 1987.

17. Марков А.В. Рождение сложности. — М.: Астрель: CORPUS, 2012. — 527 с.

18. Маршалл P.Д. Функция сердца у здоровых и больных / Р.Д. Маршалл, Дж.Т. Шеферд. — Пер. с англ. — М.: Медицина, 1972. — 391 с.

19. Мареев В.Ю. Разгрузочная терапия у больных, перенесших острый инфаркт миокарда // Consiliummedicum. — 2000. — Т. 2, № 11 — С. 477-484.

20. Мархасин В.С. Физиологические основы нарушения сократительной функции миокарда / В.С. Мархасин, В.Я. Изаков, В.И. Шумаков. — СПб: Наука, 1994. — 256 с.

21. Машковский М.Д. Лекарственные средства. — 15-е изд., перераб., испр. и доп. — М.: ООО «Издательство Новая Волна», 2006. — 1200 с.

22. Меерсон Ф.З. Миокард при гиперфункции, гипертрофии и недостаточности сердца. — М.: Медицина, 1965. — 119 с.

23. Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца. — М.: Медицина, 1984. — 269 с.

24. Мухарлямов Н.М. Лечение хронической сердечной недостаточности / Н.М. Мухарлямов, В.Ю. Мареев. — М.: Медицина, 1985. — 207 с.

25. Мясников А.Л. Гипертоническая болезнь и атеросклероз. — М.: Медицина, 1965. — 615 с.

26. Непомнящих Л.М. Морфогенез важнейших общепатологических процессов в сердце. — Новосибирск: Наука. Сиб. отд-ние, 1991. — 352с.

27. Пауков В.С. Элементы теории патологии сердца / В.С. Пауков, В.А. Фролов. — М.: Медицина, 1982. — 272 с.

28. Приветственное слово академика РАН Е.И. Чазова к участникам конференции // Сердечная недостаточность. — 2001. — № 1. — С. 5.

29. Рааб В. Адренергическо-холинергическая регуляция обмена веществ и функций сердца // Достижения кардиологии, под ред. Р. Хегглина. — М.: Медгиз, 1959. — С. 67-140.

30. Руководство по кардиологии. Под ред. Е.И. Чазова. — T. 1. — М.: Медицина, 1982. — 660 с.

31. Саркисов Д.С. Общая патология человека / Д.С. Саркисов, М.А. Пальцев, Н.К. Хитров. — М.: Медицина, 1995. — 272 с.

32. Сумароков А.В. Клиническая кардиология / А.В. Сумароков, В.С. Моисеев. — М.: Универсум Паблишинг, 1995. — 240 с.

33. Сычева И.М. Хроническая недостаточность кровообращения / И.М. Сычева, А.В. Виноградов. — М.: Медицина, 1977. — 208 с.

34. Хазов В.С. Нервная регуляция метаболического гомеостаза миокарда в норме и патологии (к вопросу об этиологии, патогенезе, перспективах ранней диагностики и лечения ишемической болезни сердца) // ВМедА. Клин. мед. и патофизиол. — 1999. —№2. — С. 88-94.

35. Хазов В.С. Острые коронарные синдромы: новый взгляд на их сущность, перспективы ранней диагностики, профилактики и лечения // Медицина критических состояний. — 2006. — № 5. — С. 11-17.

36. Хазов В.С. Развитие представлений о фундаментальных принципах возникновения ишемической болезни сердца. Системный анализ регуляции деятельности сердца в норме // Архивъ внутренней медицины. — 2012. — № 6 (8). — С. 68-74.

37. Хазов В.С. Системный анализ внутренней патологии. Взгляд практического врача. Системная концепция этиологии и патогенеза ИБС // Дневник казанской медицинской школы. — 2014. — № 3 (6). — С. 43-53.

38. Nesher R. Cyclic nucleotide levels in the perfused rat heart subjected to hypoxia / R. Nesher, W.F. Robinson, L. Gibb et al. // Experientia. — 1977. — Vol. 15. — № 33 (2). — Р. 215-217.

39. Wood W.G. Myocardial synthesis of ribonucleic acid. I. Stimulation by isoproterenol / W.G. Wood, G.E. Lindenmayer, A. Schwartz // J. Mol. Cell. Cardiol. — 1971. — № 3 (2). —Р. 127-138.

 

 

УДК 616-002.77

Р.Г. САЙФУТДИНОВ, Р.Р. АХУНОВА, Т.Б. СИБГАТУЛЛИН, О.М. СЕМЕНОВА

Казанская государственная медицинская академия

 

Анкилозирующий спондилит (клинический случай)

 

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева — Штрюмпелля — Мари) — хроническое воспалительное заболевание позвоночника (спондилит) и крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит), нередко протекающее с поражением периферических суставов (артрит) и энтезисов (энтезит), а в ряде случаев глаз (увеит) и луковицы аорты (аортит). Заболевание развивается преимущественно в возрасте 20-30 лет, причем у мужчин в 2-3 раза чаще. В настоящей статье представлено описание редкого клинического случая — анкилозирующего спондилита у женщины.

Ключевые слова: анкилозирующий спондилит, женщина, клинический случай, диагностика, лечение.

 

R.G. SAYFUTDINOV, R.R. AKHUNOVA, T.B. SIBGATULLIN, O.M. SEMENOVA.

Kazan State Medical Academy

 

Ankylosing spondylitis (clinical case)

 

Ankylosing spondylitis (Bekhterev's Illness, Strumpell-Marie disease) is a chronic inflammatory disease of the spine (spondylitis) and the sacroiliac joints (sacroilitis), often occurring with peripheral joints (arthritis) and enthesis (enthesitis), and in some cases the eye (uveitis) and the bulb of the aorta (aortitis). The disease occurs predominantly in the age of 20-30 years, and men are 2-3 times more often. In this article a rare clinical case of ankylosing spondylitis in woman is presented.

Key words: ankylosing spondylitis, woman, clinical case, diagnostic, treatment.

 

Контактное лицо:

Ахунова Регина Ринатовна

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии Казанской государственной медицинской академии

420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. (843) 236-21-70, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Contact:

Akhunova Regina R.

Phd, assistent of the Chair of Therapy of Kazan State Medical Academy

11 Mushtary St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. (843) 236-21-70, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .

 

Пациентка А., 32 лет, поступила в отделение терапии № 4 ГАУЗ РКБ № 2 — базовой клиники кафедры терапии КГМА — 2 декабря 2014 г. с жалобами на боли ноющего характера вдоль всего позвоночника, боли в нижней части спины, преимущественно в покое, в ночное время, несколько усиливающиеся после физической нагрузки; утреннюю скованность в позвоночнике до 1 часа; выраженные ограничения движений во всех отделах позвоночника.

Anamnesismorbi: Впервые боли в нижней части спины, больше беспокоящие в покое, с иррадиацией в правую ягодичную область, появились в 2003 году. Обследовалась у невролога.

20 февраля 2003 г. в РКБ № 2 было проведено РКТ позвоночника по стандартной программе без контрастного усиления изображения, прицельно сегментов Th10-L2.

Заключение: на томограмме выявляется усиление физиологического лордоза, небольшая клиновидная деформация тела Th12, признаки грыжи Шморля Th11 и Th12, признаки нестабильности на уровне L2-L5. На томограммах и реконструктивных снимках выявляется небольшой левосторонний сколиоз, небольшая клиновидная деформация во фронтальной плоскости Th12 и L1. Грыжа Шморля краниальных и каудальных пластинок тел Th11 и Th12. Выражен артроз межпозвонковых суставов.

Был выставлен диагноз — спондилопатия. Принимала периодически нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Боли на этом фоне не уменьшались.

С 2005 г. стала беспокоить утренняя скованность в позвоночнике длительностью до 1 часа. С 2007 года появились боли в грудном отделе позвоночника.

С 13 марта по 26 марта 2007 года пациентка находилась на стационарном лечении во 2-ом неврологическом отделении Республиканской клинической больницы восстановительного лечения МЗ РТ (РКБВЛ) в связи с болями ноющего характера в поясничном, грудном отделах позвоночника с иррадиацией в прекардиальную область, усиливающиеся при статических нагрузках, акте вдоха.

Были проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования (в скобках указаны нормальные показатели):

Общий анализ крови: Hb— 114 г/л (120-140 г/л), Лейк. — 7,6х10⁹/л (4,0-9,0х10⁹/л), п — 1% (1-6%), с — 62% (47-72%), э — 1% (0-5%), м — 3% (3-11%), л — 33% (18-38%), СОЭ — 4 мм/час (2-15 мм/час).

Общий анализ мочи: светло желтая, прозрачная, рН — кислая, уд. вес — 1010, белок — отр., сахар — отр., L 0-1-3 в п/зр., эпит. пл. — 0-1-3 в п/зр.

Рентгенография органов грудной клетки — Остеохондроз Д4-Д12 на фоне ДСА Д1-Д12 и диспластического кифосколиоза позвоночника 2-З ст.

Пациентке был выставлен диагноз: Дорсалгия, мышечно-тоническая форма с пектальгическим синдромом, остеохондроз Д4-Д12 на фоне ДСА Д1-Д12 и диспластического кифосколиоза позвоночника 2-З ст; умеренно-выраженный стойкий болевой синдром, длительное обострение, хронически-рецидивирующее течение.

Проведено лечение: мелоксикам 15 мг внутрь 1 раз в день, тиамина гидрохлорид (витамин B1) по 50 мг тиамина гидрохлорида (1,0 мл) 1 раз в день внутримышечно, пиридоксина гидрохлорид (витамин B6) по 50 мг (1,0 мл) 1 раз в день внутримышечно, пентоксифиллин 5 мл 2%, внутривенно-капельно, 1 раз в день, натрия хлорид 250 мл 0,9% внутривенно-капельно, 1 раз в день, троксерутин (троксевазин) — гель для наружного применения 2%, физиотерапевтическое лечение, массаж, лечебная физкультура, лечебные медицинские блокады.

15 по 28 октября 2009 г. находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении РКБВЛ с жалобами на ноющие боли в грудном и поясничном отделе позвоночника, резко усиливающимися, принимающими острый и выраженный характер при незначительной физ. нагрузке и переохлаждении.

Были проведены следующие лабораторные исследования:

Общий анализ крови: Hb— 130 г/л (120-140), Лейк. — 6,7х10⁹/л (4,0-9,0х10⁹/л), СОЭ — 4 мм/час (2-15).

Общий анализ мочи: светло желтая, прозрачная, рН — кислая, уд. вес — 1020, белок — отр., сахар — отр., L 0-1.

Проведено лечение: мелоксикам 15 мг 1 раз в день внутрь,актовегин раствор для инфузий в растворе натрия хлорида 0,9%, 4 мг/мл, 250 мл внутривенно-капельно, 1 раз в день,толперизон (мидокалм) 50 мг внутрь 3 раза в день; лечение синусоидальными модулированными токами, иглорефлексотерапия, лечебная физкультура, массаж.

Диагноз: Дорзалгия, люмбалгия мышечнотоническая и нейродистрофическая форма на фоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. Левосторонний пояснично-грудной сколиоз II степени, кифоз III степени. Стадия обострения, течение хроническое рецидивирующее.

В 2012 году усилились боли и скованность в поясничном и грудном отделе позвоночника. Была консультирована неврологом, который рекомендовал провести МРТ грудного и поясничного отдела позвоночника, сдать анализ на выявление HLA В27-антигена (2 мая 2012), который оказался положительным. Невролог направил пациентку на консультацию к ревматологу с подозрением на болезнь Бехтерева.

МРТ грудного отдела позвоночника от 25.03.2012 (ООО «ЛДЦ МИБС — Казань»): На серии MP томограмм взвешенных по Т1 и Т2 в двух проекциях кифоз усилен. Просвет позвоночного канала на уровне тела Th7 позвонка 1,7см. Передние краевые остеофиты тел Th4-Th7 позвонков. Высота межпозвонковых дисков Th3-Th7 и сигналы от них по 12 снижены. Незначительное дорзальное пролабирование дисков Th3/Th4, Th7/Th8 до 0,15см. В телах Th6 и Th10 позвонков определяются зоны неоднородного MP сигнала гиперинтенсивные по Т2 и stir, изоинтенсивные на Т1, округлой формы, с достаточно ровными, нечеткими контурами, размерами 0,7x0,7см и 0,5x0,5см (гемангиомы? при клинической необходимости рекомендовано РКТ). Просвет позвоночного канала обычный, сигнал от структур спинного мозга (по Т1 и Т2) не изменен. Множественные мелкие дефекты Шморля в телах Th9-L1 позвонков. Форма и размеры остальных тел позвонков обычные.

 

Заключение: MP картина дегенеративных изменении грудного отдела позвоночника. Спондилез.

МРТ поясничного отдела позвоночника от 25.03.2012 (ООО «ЛДЦ МИБС — Казань»): На серии MP томограмм взвешенных по Т1 и Т2 в двух проекциях лордоз сохранён, S образный сколиоз. Высота межпозвонковых дисков исследуемой зоны и сигналы от них по Т2 не изменены. Просвет позвоночного канала на уровне тела L3 позвонка 1,7см. Определяются физиологические протрузии дисков L4-S1, размерами до 0,2 см. Просвет позвоночного канала обычный, сигнал от структур спинного мозга (по Т1 и Т2) не изменен. Форма и размеры тел позвонков обычные, сигнал от костного мозга не изменён. В проекции правого яичника определяется округлое жидкостное образование размерами до 3,8 см в диаметре.

 

Заключение: MP картина начальных дегенеративных изменений пояснично- крестцового отдела позвоночника. Рекомендовано обследование органов малого таза.

В 2013 году присоединились боли в шейном отделе позвоночника.

До декабря 2013 года пациентка принимала НПВП только по мере необходимости.

К ревматологу обратилась впервые в ноябре 2013 года. В декабре 2013 г. была госпитализирована в терапевтическое отделение № 4 ГАУЗ РКБ № 2 (22.11.13-05.12.13).

Были проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования:

Общий анализ крови от 25.11.13: Эр. — 4,81х10¹²/л (3,7-4,7х10¹²/л), Hb— 131 г/л (120-140), лейк. — 7,1х10⁹/л (4,0-9,0х10⁹/л), п — 6% (1-6), с — 52% (47-72), э — 4% (0-5%), л — 29% (18-38%), б — 0% (0-2), м — 9% (3-11), тромбоциты — 259х10⁹/л (180-320х10⁹/л), СОЭ — 39 мм/час (2-15).

Общий анализ крови от 03.12.13: Эр. — 4,97х10¹²/л (3,7-4,7х10¹²/л), Hb— 138 г/л (120-140), лейк. — 7,9х10⁹/л (4,0-9,0х10⁹/л), п — 9% (1-6), с — 58% (47-72), э — 0% (0-5%), л — 21% (18-38%), б — 1% (0-2), м — 11% (3-11), тромбоциты — 293х10⁹/л (180-320х10⁹/л), СОЭ — 41 мм/час (2-15).

Биохимический анализ крови от 25.11.14: Общий билирубин — 5,1 мкмоль/л (8,5-20,5), АЛТ — 11 е/л. (0-40), АСТ — 17 (0-35), креатинин — 85,9 мкмоль/л (20-140), общий холестерин — 4,85 ммоль/л (2,20–5,70), триглицериды — 0,69 ммол/л (0,50-2,0), ЩФ — 59 е/л (41,0-123,0), глюкоза — 5,21 ммоль/л (3,80–6,40), общий белок — 77 г,/л (62,0-83,0), триглицериды — 1,48 ммоль/л (0,50-2,0), мочевая кислота — 222 мкмоль/л (<400), мочевина — 6,6 ммоль/л (2,50-8,30), К — 4,36 ммоль/л (3,5-5,3), Na— 140,4 ммоль/л (135-148), хлориды — 111 ммоль/л (98-106), кальций — 1,19 ммоль/л (1,13-1,32).

Иммунограмма от 25.11.13: IgA— 1,6 мг/мл (0,8-4,0), IgM — 2,2 мг/мл (0,5-2,0), IgG — 17,2 мг/мл (5,4-16,1); ревматоидный фактор — отриц.; антистрептолизин (О) — отриц.; ЦИК — 54 ед. (до 120), СРБ — отриц.

Протеинограмма от 25.11.13: альбумины — 63,9% (55,8-66,1), альфа глобулины — 12,6%, бета глобулины — 8,7%, гамма глобулины — 14,8% (11,1-18,8).

Коагулограмма от 25.11.13: МНО — 1,37 ед. (0,85-1,15), АЧТВ — 34,1 сек. (28-38), фибриноген общий — 2,7 г/л (2-4), фибриноген В — отриц. (отриц.).

Общий анализ мочи от 25.11.2013: удельный вес — 1025, рН=5,5, уробилиноген — 3,4 мкмоль/л, билирубин — отриц., кетоновые тела — отриц., креатинин — 4,4 ммоль/л, белок — отриц., микроальбумины — 10 мг/л, эритроциты — отриц., лейкоциты — отриц., глюкоза — отриц.

Общий анализ мочи от 03.12.2013: уробилиноген — 3,4 мкмоль/л, билирубин — отриц., кетоновые тела — отриц., креатинин — 8,8 ммоль/л, белок — отриц., микроальбумины — 10 мг/л.

Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника от 26.11.2013 г. (рис. 1-2):

·         правосторонний диспластический сколиоз грудопоясничного отдела позвоночника 2Rо-стадии; гиперлордоз пояснично-крестцового отдела позвоночника; нестабильность в L2-5-S1 пояснично-двигательного сегмента (задние истинные листезы L3,4,5); мелкие дисплазии пояснично-крестцового перехода (спондилолизы в L3,4,5; аномалия тропизма, люмбализация и sp.bif.post.Sl); остеопороз пояснично-крестцового отдела позвоночника (спондилопатия); дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника: остеохондроз >L4-5-S1; деформирующий спондилоартрит >L3-5-S1; межостистый артроз L3-5-S1; уплотнение связок пояснично-крестцового отдела позвоночника, более заметное в боковой проекции. неотчетливая дифференциация, «смазанность» просветов Ro-суставных щелей крестцово- подвздошных сочленений, неравномерность просветов Rо-суставных щелей, субхондральный склероз суставных поверхностей (сакроилеит? - Уточнение по кос. пр. крестцово-подвздошных сочленений!).

Рентгенография таза и тазобедренных суставов от 26.11.2013 г.(рис. 3-4):

• выявляются признаки 2х-стороннего деформирующего остеоартроза и сакроилеита; деформирующий остеоартроз  тазобедренных суставов примерно 1 Ro-стадии, больше слева; дегенеративно-дистрофические изменения лонного сочленения; тендиноз в области гребней подвздошных костей.

Рентгенография крестцово-подвздошных сочленений в косых проекциях (рис. 5-6):

·          определяются 2х-сторонние изменения Ro-суставных щелей крестцово-подвздошных сочленений, неравномерности просветов с их заметными сужениями;

·          снижение их прозрачности; «смазанность» их очертаний; субхондральный склероз суставных поверхностей, которые соответствуют Ro-картине сакроилеита примерно 2-3 Ro-стадии.

Пациентка была консультирована неврологом. Диагноз: Вторичная дорзалгия с мышечно-тоническим синдромом на фоне диплазий ПК-перехода, болезнь Бехтерова.

Выставлен диагноз: Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), НLА В27-позитивный, центральная форма, с преимущественным поражением шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника, активность высокая (BASDAI=9,4, ASDAS по СОЭ=5,13), рентген-стадия сакроилиита 3, медленно-прогрессирующее течение, ФН III ст. (BASF1=8,6).

Проведенное лечение: Кеторолак 30 мг/мл, 1мл раствор, внутримышечно, 30 мг х 2 раза в день. Пентоксифиллин 5 мл 2%, внутривенно-капельно, 1 раз в день. Натрия хлорид 250 мл 0,9% внутривенно-капельно, 1 раз в день. Пирацетам 400 мг, 2,4 г/сутки в 2-3 приема.

Получила по 5 сеансов магнитотерапии грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника, массаж спины, занималась лечебной физкультурой.

Рекомендации при выписке: Постоянный прием НПВП внутрь в качестве базисной терапии анкилозирующего спондилита: целекоксиб (целебрекс) 200 мг 2 раза в день или напроксен+эзомепразол (вимову) по 500 мг 2 раза или мелоксикам (мовалис) 15 мг 1 раз в день. ЛФК постоянно, занятия плаванием, йогой. Наблюдение терапевта по месту жительства. Решение вопроса о стойкости утраты трудоспособности по месту жительства. Плановый осмотр ревматолога 1 раз в 4-6 месяцев амбулаторно.

С декабря 2013 года пациентка постоянно принимала целекоксиб (целебрекс) по 200 мг 2 раза в день. На фоне приема целекоксиба отметила незначительное улучшение.

В связи с болями в желудке отменила целекоксиб и с ноября 2014 года принимает напроксен+эзомепразол (вимову) по 500 мг внутрь 2 раза в день. При сильных болях в позвоночнике — нимесулид (найз) по 100 мг 2 раза в день.

Anamnesisvitae. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Туберкулез, гепатит, сахарный диабет отрицает. Переливание крови и ее компонентов не было. Аллергические реакции отрицает. Вредные привычки: отрицает. Аппендэктомия — 2007 г; удаление матки в 2001г. вследствие острого метроэндометрита и послеродового сепсиса.

Наследственность отягощена: у родной сестры — АС (HLA В27-антиген +), у двоюродной сестры — АС, у двоюродного брата — псориаз. Отца постоянно беспокоят боли в области позвоночника, но он никогда не обследовался по этому поводу.

Гинекологический анамнез: 1 беременность, 1 роды в 2001 г.

Профессиональный анамнез — работает парикмахером.

Statuspraesensobjectivus. При поступлении в отделение терапии № 4 ГАУЗ РКБ № 2: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Рост — 165 см, вес — 54 кг. ИМТ=19,8. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Кожа влажная, чистая. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное. Легкие: перкуторно звук легочный, аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту.

Сердечно-сосудистая система. Относительные и абсолютные границы сердца в пределах нормы. Верхушечные и сердечные толчки обычные. Аускультативно тоны ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 80 в минуту. АД_(прав.) 120/80 мм рт.ст., АД_(лев.) 120/80 мм рт.ст. Пульс на периферических сосудах присутствует, 80 в минуту, шумов на них нет.

Система органов пищеварения. Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. Поверхностная пальпация безболезненна. Печень по М.Г.Курлову 9х8х7 (см), селезенка не увеличена. Стул в пределах нормы.

Система органов мочевыделения. Область почек визуально не изменена. Симптом Ф.И. Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, диурез в норме.

Костно-мышечная система: периферические суставы внешне не изменены. Ограничение движений во всех отделах позвоночника.

Результаты тестов, оценивающих подвижность в позвоночнике и функцию тазобедренных суставов (в скобках указана интерпретация показателей):

— расстояние от козелка до стены — 18 см (<15 см — отсутствие нарушений; 15-30 см — умеренные, >30 см — выраженные нарушения);

— боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника — 5 см (>10 см — отсутствие нарушений; 5-10 см — умеренные, <5 см — выраженные нарушения);

— сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера) — 1см (>4 см — отсутствие нарушений; 2-4 см — умеренные, <2 см — выраженные нарушения).

— максимальное расстояние между лодыжками — 67 cм (>100 см — отсутствие нарушений; 70-100 см — умеренные, <70 см — выраженные нарушения);

— ротация в шейном отделе позвоночника 45°(>70°— отсутствие нарушений; 20-70°— умеренные, <20°— выраженные нарушения);

— экскурсия грудной клетки 3 cм (>4 см — отсутствие нарушений).

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови от 03.12.14: Эр. — 4,19х10¹²/л (3,7-4,7х10¹²/л), Hb— 117 г/л (120-140), Лейк. — 5,09х10⁹/л (4,0-9,0х10⁹/л), п — 6% (1-6), с — 58% (47-72), э — 0% (0-5%), б — 0% (0-2), м — 10% (3-11), лф 26% (18-38%), тромбоциты — 221х10⁹/л (180-320 х10⁹/л), СОЭ — 10 мм/час (2-15).

Общий анализ крови от 11.12.14: Эр. — 4,70х10¹²/л (3,7-4,7х10¹²/л), Hb— 131 г/л (120-140), Лейк. — 7,22х10⁹/л (4,0-9,0х10⁹/л), п — 5% (1-6), с — 61% (47-72), э — 2% (0-5%), б — 0% (0-2), м — 8% (3-11), лф 24% (18-38%), тромбоциты — 258х10⁹/л (180-320х10⁹/л), СОЭ — 10 мм/час (2-15).

Биохимический анализ крови от 03.12.14: Общий билирубин — 6,8 мкмоль/л (8,5-20,5), АЛТ — 7,0 е/л. (0-40), АСТ — 11,0 (0-35), креатинин 48 мкмоль/л (20-140), общий холестерин — 3,88 ммоль/л (2,20–5,70), триглицериды — 0,69 ммол/л (0,50-2,0), ЩФ — 66,5 е/л (41,0-123,0), ГГТП — 21,9 ед/л.(8-69), глюкоза 4,09 ммоль/л (3,80–6,40), общий белок — 64,0 г/л (62,0-83,0), триглицериды — 0,49 ммоль/л (0,50-2,0), мочевая кислота — 210 мкмоль/л (<400), мочевина — 6,34 ммоль/л (2,50-8,30), К — 3,90 ммоль/л (3,50-5,30), Na— 139,2 ммоль/л (135,0-148,0), хлориды — 106 ммоль/л (98,0-106,0), кальций — 1,17 ммоль/л (1,13-1,32).

Иммунограмма от 03.12.14: IgA— 2,8 мг/мл (0,8-4,0), IgM — 2,5 мг/мл (0,5-2,0), IgG — 18,2 мг/мл (5,4-16,1); ревматоидный фактор — отриц., антистрептолизин (О) — отриц., СРБ — отриц. СРБ от 11.12.2014 — отриц.

Протеинограмма от 04.12.14: альбумины — 58% (55,8-66,1), альфа 1 глобулины — 4,9% (2,9-4,9), альфа 2 глобулины — 10,7% (7,1-11,8), бета 1 глобулины — 5,5% (4,7-7,2%), бета 2 глобулины — 5,8% (3,2-6,5), гамма глобулины — 15,1% (11,1-18,8).

Криоглобулины от 05.12.14: отриц. (отриц.).

Проба Кумбса от 05.12.14: отриц. (отриц.).

Уровень комплимента от 05.12.14: 48 Ед. (50-80 Ед.).

ЦИК от 05.12.14: 39 Ед (<120 Ед).

Кардиолипины от 05.12.14: 2,4 Ед/мл (<10,0 Ед/мл).

IgG к ds ДНК от 05.12.14: 0,7 МЕ/мл (<25 МЕ/мл).

Коагулограмма: МНО — 1,11 ед. (0,85-1,15), фибриноген общий — 3,8 г/л (2-4), фибриноген В — отриц. (отриц.), тромботест — IV тип (IV-VI).

Общий анализ мочи от 03.12.14: светло желтая, прозрачная, рН — 6,0, уд. вес — 1014, белок — отриц., глюкоза — отриц., L ед. в пол./зр., лейкоциты — ед. в пол./зр.

Анализ мочи по А.З. Нечипоренко от 04.12.14: лейкоциты — 1500 в 1 мл (до 4000 в 1 мл), эритроциты — 4700 в 1 мл (до 1000 в 1 мл).

Суточная моча на белок от 08.12.14: диурез — 2 л, белок — отриц.

Анализ мочи на 3-х стаканную пробу от 08.12.14: 1 порция: Лейк: 0-1-2 в пол. зр., Эр. — 0-0-1 в пол. зр.; 2 порция: Лейк: ед., Эр. — 0; 3 порция: Лейк: 0-0-1, Эр. — 0.

Количественная оценка общей активности АС:

— индекс BASDAI (Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index)=6,5

— индекс ASDAS (Ankylosing Spondilitis Disease Activity Score) поСРБ=4,01.

Активность АС — высокая.

Количественная оценка степени функциональных нарушений при АС:

— индекс BASFI (BathAnkylosingSpondilitisFunctionalIndex) = 7,8 — выраженные функциональные нарушения.

ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС 72 уд. в мин. Нормальное положение электрической оси сердца.

Рентгенография шейного отдела позвоночника (в двух проекциях) (от 03.12.2014 г.):

Цифровая флюорография шейного отдела позвоночника с охватом  краниовертебральной зоны в 2х-основных вертикальных средне-физиологических проекциях. На момент настоящего исследования убедительных Ro-данных за изменения, обусловленные анкилозирующим спондилитом в шейном отделе позвоночника не обнаруживаются. Отмечаются: — правостороннее боковое искривление шейного отдела позвоночника — часть диспластического сколиоза; признаки нестабильности в краниовертебральной зоны С1-2 (увеличение угла щели с. Крювелье, незавершенный синостоз и гиперлордоз зубавидного отростка С2, задний листез С2); вероятность нестабильности (задних листезов и подвывихов по Ковачу) в шейном отделе позвоночника, в С2-6 позвоночно-двигательного сегмента при функциональных нагрузках; дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника (нерезко выраженные проявления): остеохондроз С2-6; деформирующий спондилоартрит С2-7-Th-1; межостистый артроз С7-Th1; реберно-поперечный артроз на Th1,2,3.

Рентгенография грудного отдела позвоночника (в двух проекциях) (от 09.12.2014 г.) (рис. 7-8):

Цифровая рентгенограмма грудного отдела позвоночника в 2х основных вертикальных средне-физиологических проекциях. Диспластический сколиоз грудопоясничного отдела позвоночника (правосторонний) 2 Ro-ст. и гиперкифоз грудного отдела позвоночника 3 Ro-ст. Остеопороз (спондилопатия). Признаки распространенного смешанного процесса грудного отдела позвоночника: спондилодисплазии — болезни Шоермана — Мау, более заметные на уровне Th6-10 и дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника: (остеохондроз, реберно-поперечный артроз деформирующий спондилоартрит, визуализирующиеся на уровне Th3-12. Убедительных данных за изменения, характерные для анкилозирующего спондилита в грудном отделе позвоночника не обнаружено.

Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника (в двух проекциях) (09.12.2014 г.):

Пояснично-крестцовый отдел позвоночника: левосторонний сколиоз грудопоясничного отдела позвоночника 2 Ro-ст.; гиперлордоз пояснично-крестцового отдела позвоночника; мелкие дисплазии переходных отделов позвоночника: гипоплазия 12х ребер; спондилолиз L5; аномалия тропизма, sp.bif.post.S1; задние листезы L2,3,4,5; дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника: остеохондроз >L4-5-S1; деформирующий спондилоартрит >L2-5-S1; межостистый артроз L2-5-S1. Не исключаются начальные проявления уплотнений связочного аппарата пояснично-крестцового отдела позвоночника, в т.ч. желтых связок.

Рентгенография крестцово-подвздошных сочленений в косых проекциях 
(от 10.12.2014 г.):

                Таз и тазобедренные суставы в прямой проекции + крестцово-подвздошные сочленения в косых проекциях: в правом крестцово-подвздошном сочленении: неравномерности просвета (с участками расширений и сужений), неотчетливая дифференциация, «смазанность» изображения просвета крестцово-подвздошного сочленения на отдельных участках; субхондральный склероз суставных поверхностей в участках крестцово-подвздошного сочленений с более отчетливым изображением его просвета; в левом крестцово-подвздошном сочленении: просвет крестцово-подвздошного сочленения прослеживается; отмечается: субхондральный склероз и сужение просвета.

                Таким образом, предполагается смешанное 2х-стороннее поражение крестцово-подвздошных сочленений: справа — деформирующий остеоартроз + сакрилеит (2-3 Ro-ст.); слева — преобладание деформирующего остеоартроза.

По сравнению с данными 2013 г. заметной Ro-динамики не наблюдается. Сопоставить Ro- и клинические данные.

УЗИ органов гепатобилиарной системы и почек (от 09.12.2014 г.):

Печень: правая доля — 104 мм, левая доля — 59 мм (передне-задние размеры), контуры четкие, ровные, паренхима изоэхогенная, эхоструктура однородная, без видимой очаговой патологии. Желчный пузырь: 85х24 мм, стенки гиперэхогенные, не утолщены, содержимое гомогенное, конкременты не обнаружены. Холедох диаметром 4,5 мм. Поджелудочная железа: головка — 22 мм, тело — 9 мм, хвост — 16 мм, контуры железы четкие,  ровные, паренхима изоэхогенная, эхоструктура  однородная. Вирсунгов проток не расширен.

Правая почка: 105х46 мм, толщина паренхимы — 17 мм. Левая почка: 110х48 мм, толщина паренхимы — 18 мм. Контуры обеих почек четкие, ровные, дыхательная экскурсия повышена, кортико-медуллярная дифференциация  определяется, эхогенность почечного синуса повышена, в проекции почечного синуса визуализируются мелкие и линейные гиперэхогенные эхоструктуры. Собирательная система не расширена, конкременты четко не визуализируются. В положении пациента стоя нижняя 1/3 обеих почек визуализируются на уровне верхнего крыла подвздошной кости. Заключение: эхо-признаки двустороннего нефроптоза.

Эзофагогастродуоденоскопия (от 08.12.2014): Пищевод свободно проходим, слизистая его в дистальном отделе матовая. Кардия смыкается не плотно. Зубчатая линия на 1 см выше. В желудке небольшое количество прозрачной жидкости. При нагнетании воздуха складки расправляются. Слизистая пестрая, гладкая. Привратник смыкается плотно, проходим свободно, заброса дуоденального содержимого не прослеживается. В луковице ДПК и постбульбарных отделах слизистая розовая. Складчатость равномерная. Заключение: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь А стадии. Поверхностный гастрит. Хронический гастрит в стадии ремиссии.

ЭХО-кардиография (от 10.12.2014): Незначительный пролапс митрального клапана с регургитацией 1 степени. Незначительная трикуспидальная регургитация.

Пациентка была консультирована неврологом (09.12.14). Диагноз: Дорзалгия, мышечно-тоническая форма обусловленная дегенеративно-дистрофическими изменениями грудного отдела позвоночника, хроническое течение с умеренно выраженным болевым синдромом. Рекомендовано: Наблюдение ревматолога. Лечение основного заболевания. Консультация физиотерапевта, остеопата/мануального терапевта. Лечебная физкультура.

Проведенное лечение: Диклофенак 75 мг 1 раз в день, в/м. Омепразол 20 мг 2 раза в день, внутрь. Пентоксифиллин 5 мл 2%, 1 раз в день, в/в — капельно. Натрия хлорид 250 мл 0,9%, 1 раз в день, в/в — капельно. Магнитотерапия грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника (7 сеансов).

Окончательный диагноз: «Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), HLA B27-позитивный, центральная форма, активность высокая (BASDAI=6,5, ASDAS по СРБ=4,01), рентген-стадия сакроилиита 3, медленно-прогрессирующее течение, ФН III степени (BASFI=7,8)». Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь А стадии. Хронический гастрит в стадии ремиссии. Двусторонний нефроптоз. Пролапс митрального клапана с регургитацией 1 степени, ХСН 0.

При выписке состояние удовлетворительное.

Рекомендовано:

1. Наблюдение участкового терапевта, кардиолога, ревматолога по месту жительства.

2. Соблюдение диеты с ограничением острой, копченой, грубой пищи в рамках 5-го стола.

3. ЛФК регулярно, плавание, массаж спины, дыхательная гимнастика, упражнения на растяжку.

4. Соблюдение рекомендации невролога.

5. Консультация уролога для определения дальнейшей тактики лечения нефроптоза.

6. Постоянный прием НПВП (в качестве базисной терапии анкилозирующего спондилита): целекоксиб по 200 мг 2 раза в день или диклофенак по 50 мг 3 раза в день.

7. Омепразол по 20 мг 2 раза в день постоянно;

8. Метоклопрамид по 10 мг 3 раза в день за 15-30 минут до еды в течение месяца.

9. Контроль ОАК, ОАМ, СРБ, АЛТ, АСТ 1 раз в месяц. ФГДС 1 раз в 6 месяцев. Денситометрия (Городская больница № 7).

10. Повторный осмотр ревматолога через 3 месяца с анализами.

11. Рекомендовано направление в МСЭК для определения степени утраты трудоспособности.

Анкилозирующий спондилит (Болезнь Бехтерева) — хроническое воспалительное заболевание позвоночника (спондилит) и крестцово-подвздошных суставов (сакроилиит), нередко также периферических суставов (артрит) и энтезисов (энтезит), а в ряде случаев глаз (увеит) и корня аорты (аортит), которым заболевают, как правило, не позже 40 лет, и при котором более чем в 90% случаев выявляется генетический маркер HLA-B27. Примерно в 25% случаев заболевание появляется в детском возрасте.

Часто диагноз АС ставится в среднем через 3-10 лет с момента появления первых признаков АС в мире и через 7-8 лет в России. Это может быть связано с отсутствием сакроилиита (обязательный рентгенологический критерий) — в первые годы АС и отсутствием достаточных знаний о дебюте АС у врачей других специальностей. Нередко АС воспринимается врачами, как редкая патология, поражающая только мужчин. Иногда больные с АС ведутся с диагнозом остеохондроз позвоночника. В таком случае врача должен настораживать молодой возраст и воспалительный характер боли в спине.

Существенных различий в клинической картине или рентгенографических изменениях между женщинами и мужчинами, страдающими АС нет.

Код по МКБ-10: М45 Анкилозирующий спондилит и М08.1 Юношеский (анкилозирующий) спондилит.

Эпидемиология. Распространенность АС коррелирует с частотой обнаружения HLA-B27 в популяции и варьирует (среди взрослых) от 0,15% (Финляндия) до 1,4% (Норвегия). Распространенность заболевания среди взрослого населения России составляет 0,1-1,4% и быстро приводит к инвалидизации молодых людей трудоспособного возраста. Соотношение мужчины/женщины составляет 9:1-4:1.

Этиология АС не известна.

Диагностика АС строится на основании анализа жалоб, анамнеза, имеющихся клинических и инструментально-графических признаков, с учетом классификационных критериев АС.

Клиника. Боль в спине воспалительного характера, нарастающее ограничение подвижности всех отделов позвоночника являются основными клиническими проявлениями поражения аксиального скелета при АС.

Международное общество ASAS по оценке спондилоартритов (AssessmentofSpondyloArthritisInternationalSociety) разработала критерии воспалительной боли в спине (2009):

— Хроническая боль в спине (длительность более 3-х месяцев).

— Возраст начала <40 лет.

— Постепенное начало.

— Отсутствие улучшения в покое.

— Ночная боль (с улучшением при пробуждении).

— Улучшение после выполнения физических упражнений.

Условно выделяют несколько вариантов начала заболевания АС:

— Постепенное развитие болей воспалительного характера в нижней части спины и крестцово-подвздошных суставах, которые в первые месяцы и годы могут быть нестойкими, спонтанно проходящими.

— Появление периферического артрита (преимущественно тазобедренных, коленных, голеностопных суставов, суставов стоп) и энтезита различной локализации (чаще в области пяток). Такое начало АС более характерно для детей и подростков. В ряде случаев артрит возникает остро после урогенной или кишечной инфекции и соответствует критериям реактивного артрита.

— Острый рецидивирующий передний увеит может предшествовать развитию всех изменений со стороны опорно-двигательного аппарата.

— В редких случаях, чаще у детей и подростков, на первый план в клинической картине может выходить стойкое повышение температуры.

— Известны дебюты болезни с поражения луковицы аорты, аортального клапана и/или проводящей системы сердца.

— Иногда анкилозирование позвоночника почти не сопровождается болями, обнаруживается случайно на рентгенограмме, сделанной по другим причинам.

— Своеобразием отличается клиническая картина АС, начинающегося в детском возрасте. Практически всегда отмечают периферические артриты и/или энтезиты, возможны сакроилеит с выраженными болями и типичные системные проявления (передний увеит и другие симптомы). Признаки поражения позвоночного столба обычно либо отсутствуют, либо слабо выражены и развиваются только во взрослом возрасте. Их прогрессирование происходит медленно.

Чаще наблюдают сочетание симптомов спондилита, периферического артрита, энтезита, увеита и других проявлений АС.

Из общих симптомов наиболее характерны снижение массы тела, общая слабость. Относительно редко у детей бывает субфебрильная температура.

Спондилит. Своеобразие поражения позвоночника при АС заключается в воспалении различных структур: костной ткани (остеит), суставов (межпозвонковых, дугоотростчатых, рёберно-позвонковых), а также энтезисов (мест прикрепления фиброзных дисков к телам позвонков, межостистых связок). В местах воспаления позвоночника возникает хондроидная метаплазия с последующей оссификацией этих зон и анкилозированием нарушенных структур.

Воспалительный процесс обычно начинается в поясничном отделе позвоночника.

Наряду с болью воспалительного характера развиваются ограничения движений, причём в нескольких плоскостях. Выраженность болевого синдрома в позвоночнике (особенно ночью) при АС обычно соответствует активности воспаления. Симптомы спондилита в начале болезни могут быть нестойкими, спонтанно уменьшаться и даже исчезать. Типична постепенная тенденция к распространению болей вверх по позвоночнику.

При осмотре больного в первое время может не быть каких-либо изменений, кроме болей при крайних движениях в том или ином отделе позвоночника, сглаженности поясничного лордоза, ограничений движений в нескольких направлениях и гипотрофии околопозвоночных мышц. В поздних стадиях болезни обычно развиваются фиксированные контрактуры позвоночника (кифоз шейного и гиперкифоз грудного отдела), атрофия мышц спины. Для АС не типична болезненность при пальпации остистых отростков позвонков и паравертебральных мышц. Не отмечается сколиоз позвоночника.

Болевые ощущения в грудном отделе позвоночника вследствие воспаления рёберно-позвоночных суставов могут иррадиировать в грудную клетку, а также усиливаться при кашле и чиханье.

Развитие анкилозирования позвоночника обычно приводит к стиханию болевого синдрома. Однако даже при наличии рентгенологической картины «бамбуковой палки» воспалительный процесс может продолжаться. В более поздних стадиях спондилита причиной болей могут стать такие осложнения, как компрессионные переломы позвонков и их дужек, возникающие при незначительных травмах (падения), причем обычно в тех сегментах, которые находятся между анкилозированными позвонками. Переломы дужек трудно диагностировать на обычных рентгенограммах, но они отчётливо видны на томограммах.

Дополнительным источником болей в шее, ограничений движений в шейном отделе позвоночника могут быть подвывихи в срединном атлантоосевом суставе. Они развиваются вследствие деструкции сустава между передней дугой атланта и зубом осевого позвонка и связочного аппарата этой области и характеризуются смещением осевого позвонка кзади (редко вверх), что может приводить к сдавлению спинного мозга с появлением соответствующих неврологических симптомов.

Сакроилеит. Сакроилеит обязательно развивается при АС и у большинства больных протекает бессимптомно. Примерно 20-43% взрослых пациентов беспокоят своеобразные ощущения данного поражения — альтернирующие (перемещающиеся с одной стороны на другую в течение одного или нескольких дней) боли в области ягодиц, подчас сильные, приводящие к хромоте. Эти боли длятся обычно недолго (недели, редко месяцы) и проходят самостоятельно.

При осмотре можно обнаружить локальную болезненность в проекции крестцово-подвздошных суставов, но этот физикальный признак, также как и различные тесты, предлагавшиеся ранее для клинической диагностики сакроилеита (тесты Кушелевского и другие), ненадёжны.

Решающее значение в диагностике сакроилеита имеет обычная рентгенография. Предпочтительнее делать обзорный снимок таза для одновременной оценке состояния тазобедренных суставов, лобкового симфиза и других анатомических структур.

Артрит. Периферический артрит на протяжении всей болезни отмечают более чем у 50% пациентов. Примерно у 20% больных (особенно у детей) АС может начинаться с периферического артрита.

Характерно поражение крестцово-подвздошных суставов. Частота коксита составляет от 24 до 36% в зависимости от длительности АС. Коксит чаще выявлялся у мужчин, чем у женщин (81 и 40% соответственно), чаще встречается при ювенильном начале АС, чем у взрослых.

Поражением тазобедренного сустава (коксит), при АС является фактором неблагоприятного прогноза, ухудшает функциональный статус больных и часто приводит к инвалидизации в молодом возрасте.

Общепринятого определения для этого патологического состояния пока нет. Так, иногда под кокситом понимают наличие боли в области тазобедренного сустава и ограничение его функции, в других случаях коксит диагностируется на основании выявления жидкости в полости сустава при ультразвуковом исследовании. Кокситом называют и сужение рентгенологической щели с формированием или без формирования остеофитов. Его также регистрируют при наличии отека костного мозга в головке бедренной кости или в области вертлужной впадины по данным магнитно-резонансной томографии.

Часто в патологический процесс вовлекаются грудино-реберные и реберно-позвонковые суставы, а также симфизы (симфиз рукоятки грудины, лобковый симфиз).

Поражение лобкового симфиза обычно диагностируют только при рентгенологическом исследовании.

Артрит при АС может начинаться остро, напоминая реактивный артрит. Чаще отмечают хроническое, упорное течение артрита, но известны и спонтанные ремиссии. В целом же артрит у больных АС характеризуется меньшей скоростью прогрессирования, развития деструкции и функциональных нарушений, чем, например, при ревматоидном артрите.

Энтезит. Для АС характерно воспаление энтезисов (мест прикрепления многих связок, сухожилий, апоневрозов, капсул суставов к костям, преимущественно в области плечевых, тазобедренных, коленных суставов и области пяток), имеющих в своем составе фиброзный хрящ. Локализация энтезитов может быть различной. Клинически отчетливо энтезиты проявляются обычно в области пяток.

Для оценки болезненности и припухлости энтезисов используют счет MASES (Maastricht AS Enthesitis Score — Маастрихтский индекс счета энтезитов при АС), в котором оцениваются 13 областей:

— I грудино-реберное сочленение (правое/левое);

— VII грудино-реберное сочленение (правое/левое);

— задне-верхная и передне-верхняя ость подвздошных костей (правая/левая);

— гребень подвздошных костей (правый/левый);

— остистый отросток 5-го поясничного позвонка;

— место прикрепления ахиллова сухожилия  к пяточным костям (правое/левое).

Суммируется число пораженных энтезисов. Результат: от 0 до 13.

При АС наблюдают поражение других органов и систем, среди которых наиболее часто отмечают увеит, изменения аорты и сердца.

Увеит. Для АС характерен острый (длящийся не более 3 мес.), передний, рецидивирующий увеит. Типична односторонняя локализация воспаления, но возможно и попеременное поражение обоих глаз. Увеит может быть первым симптомом АС (иногда опережая появление других признаков болезни на много лет) или протекать одновременно с поражением суставов и позвоночника. При несвоевременном и/или неполноценном лечении возможно развитие осложнений в виде синехий зрачка, вторичной глаукомы и катаракты. В редких случаях также обнаруживают воспаление стекловидного тела и отёк зрительного нерва, ишемическую нейропатию зрительного нерва. У отдельных пациентов возможен задний увеит (обычно присоединяющийся к переднему) или панувеит.

Поражение аорты и сердца. При АС нередко развиваются аортит, вальвулит аортального клапана и поражение проводящей системы сердца. По данным ЭхоКГ и ЭКГ, частота этих нарушений медленно нарастает по мере увеличения длительности болезни, достигая 50% и более при продолжительности заболевания 15-20 лет. На секции поражение аорты и клапанов аорты обнаруживают в 24-100% случаев. Изменения со стороны аорты и сердца обычно не связаны с другими клиническими проявлениями АС, общей активностью болезни, степенью тяжести поражения позвоночника и суставов. Сердечно-сосудистые нарушения чаще клинически не проявляются, и их диагностируют только при целенаправленном обследовании, однако у отдельных больных возможно быстрое (в течение нескольких месяцев) развитие критических последствий (выраженная аортальная недостаточность с левожелудочковой недостаточностью или брадикардия с приступами потери сознания). Характерно поражение луковицы аорты на протяжении примерно первых 3 см. с вовлечением в патологический процесс аортальных створок, синусов Вальсальвы, а в ряде случаев и таких расположенных рядом структур, как перепончатая часть межжелудочковой перегородки и передняя створка митрального клапана. В результате воспаления с последующим развитием фиброза утолщаются стенки луковицы аорты (преимущественно из-за адвентиции и интимы), особенно позади и непосредственно над синусами Вальсальвы, и возникает расширение аорты, иногда с относительной недостаточностью аортального клапана. Возможна изолированная патология аортального клапана с фиброзным утолщением и укорочением как основания, так и свободной части створок. Образования комиссур со стенозированием выходного тракта левого желудочка не происходит. Редко возникает митральная регургитация (вследствие дилатации левого желудочка и утолщения в области основания передней створки клапана).

При ЭхоКГ обнаруживают утолщение луковицы аорты, повышенную жёсткость аорты и ее дилатацию, утолщение створок аортального и митрального клапанов, регургитацию крови через клапаны. Выделяют своеобразный эхокардиографический феномен при АС — локальное утолщение (в виде гребня) стенки левого желудочка в желобке между створками аортального клапана и базальной частью передней митральной створки, гистологически представленное фиброзной тканью.

При регулярной регистрации ЭКГ различные нарушения проводимости отмечают примерно у 35% больных АС. Полная атриовентрикулярная блокада возникает у 1-9% пациентов. По данным электрофизиологического исследования сердца, основное значение в генезе нарушений функции проводящей системы при АС имеет патология самого атриовентрикулярного узла, а не нижележащих отделов. Описано воспалительное поражение сосудов, питающих проводящую систему. Формирование блокад ножек пучка Гиса и нарушений атриовентрикулярной проводимости может быть обусловлено также распространением патологическою процесса с перепончатой части межжелудочковой перегородки на ее мышечную часть. При суточном мониторировании ЭКГ у пациентов с АС была обнаружена существенная вариабельность интервала QT, что может свидетельствовать о поражении миокарда.

Имеются сведения о возникновении нарушений (как правило, небольших) диастолической функции левого желудочка примерно у 50% больных АС в относительно ранних стадиях заболевания. При биопсии миокарда, проведённой у этих больных в отдельных случаях, отмечены небольшое диффузное увеличение интерстициальной соединительной ткани и отсутствие воспалительных изменений или амилоидоза.

У части пациентов с АС выявляют (обычно с помощью ЭхоКГ) небольшое утолщение перикарда, не имеющее, как правило, клинического значения.

Поражение почек. Характерным, но не частым проявлением АС считают IgA-нефропатию — гломерулонефрит, обусловленный иммунными комплексами, содержащими IgA. При световой микроскопии обнаруживают фокальную или диффузную пролиферацию мезангиальных клеток, а при иммуногистохимическом исследовании — депозиты IgA в почечных клубочках. IgA-нефропатия клинически проявляется микрогематурией и протеинурией. Реже отмечают макрогематурию (моча цвета чая), которая может сочетаться с инфекциями верхних дыхательных путей. Течение IgA-нефропатии различное, но чаще бывает доброкачественным, без признаков прогрессирования патологии почек и нарушения их функций в течение длительного времени. Однако возможны и постепенное развитие АГ, нарастание протеинурии, ухудшение функциональных показателей почек, формирование почечной недостаточности.

Примерно у 1% больных АС развивается клинически выраженный амилоидоз с преимущественным поражением почек, определяющий исход заболевания. Считают, что амилоидоз — позднее проявление (осложнение) АС.

При АС возможны лекарственные нарушения почек, чаще обусловленные приемом НПВП. По некоторым данным, у больных АС повышена частота мочекаменной болезни.

Поражение других органов при АС наблюдают редко. Возможен фиброз верхушек легких с развитием в ряде случаев полостей, в которых обнаруживают актиномицеты. При длительном течение болезни могут также развиваться бронхоэктазы, интерстициальный легочный фиброз (преимущественно базальных отделов) и эмфизема, обычно не проявляющиеся клинически.

Хотя неврологические нарушения в целом не характерны для АС, в отдельных случаях (как правило, при длительном течении болезни) развивается компрессия спинного мозга вследствие подвывихов в срединном атлантоосевом суставе, а также в результате травматических переломов позвонков. У отдельных больных в поздних стадиях болезни может возникнуть синдром конского хвоста. К этому приводит своеобразный патологический процесс — появление преимущественно дорсальных дивертикулов паутинной оболочки спинного мозга, сдавливающих спинномозговые корешки. Поскольку одновременно обычно выявляют значительную деструкцию ножек и пластинок дужек нижнепоясничных позвонков, предполагают, что воспалительный процесс может распространяться на оболочки спинного мозга, способствуя формированию дивертикулов. В этом случае отмечают комплекс симптомов, характерных для сужения спинномозгового канала на нижнепоясничном уровне: слабость сфинктеров мочевого пузыря (проявления которой сходны с симптомами аденомы простаты), импотенцию, снижение кожной чувствительности в нижнепоясничных и крестцовых дерматомах, слабость соответствующих мышц, снижение ахиллового рефлекса. Болевой синдром беспокоит пациентов не часто. При миелографии обнаруживают типичную картину: расширенную полость твердой мозговой оболочки («дуральный мешок»), заполненную арахноидальными дивертикулами.

Лабораторные исследования. Специфических показателей, имеющих значение для диагностики или определения формы болезни, при АС нет. Более чем у 90% больных обнаруживают HLA-B27. Самостоятельного диагностического значения его определение не имеет, т.к. он нередко обнаруживают и у здоровых лиц (в европеоидной популяции в 8-10% случаев). При отсутствии HLA-B27 АС исключить нельзя. При выявлении HLA-B27 вероятность АС увеличивается только в тех случаях, когда на основании клинической картины имеются определенные подозрения на наличие этого заболевания (например, характерные боли в позвоночнике, семейный анамнез), но явные рентгенологические признаки сакроилеита еще отсутствуют.

Лабораторные показатели активности системного воспалительного процесса, в частности содержание СРБ в крови и СОЭ, бывают повышены менее чем у 50% больных АС с клинически активной формой заболевания. Степень увеличения лабораторных показателей системного воспаления обычно невелика и плохо коррелирует с клиническими показателями активности болезни и эффектом терапии, поэтому для оценки течения болезни и результатов лечения данные лабораторных методов исследования имеют лишь вспомогательное значение.

У определенной части пациентов обнаруживают повышение концентрации IgAв крови, что не имеет существенного клинического значения. 

Инструментальные методы исследования. При подозрении АС они должны начинаться с проведения стандартной рентгенографии крестцово-подвздошных суставов (КПС) (обзорный снимок таза). После установки диагноза рентгенографию таза следует проводить не чаще 1 раза в 2 года при отсутствии коксита.

МРТ является методом выбора для диагностики сакроилиита при отсутствии сакроилеита на рентгенографии. При этом основное значение имеет выявляемый отек костного мозга (ОКМ) в прилежащих к суставу костях — «достоверный сакроилиит». ОКМ — выглядит как гиперинтенсивный сигнал на МР-томограммах в STIR–режиме и режиме T1 с подавлением сигнала от жировой ткани (fat-saturated) с контрастным усилением; в T1-взвешенном режиме ОКМ выглядит как гипоинтенсивный сигнал. Чем сильнее гиперинтенсивный сигнал, тем с большей вероятностью он отражает активное воспаление

Компьютерную томографию крестцово-подвздошных сочленений целесообразно проводить в случае наличия сомнительных изменений по данным рентгенографии и отсутствия МРТ-признаков достоверного сакроилиита.

Диагностические критерии АС. Для диагностики АС применяют Модифицированные Нью-Йоркские критерии диагноза АС (1984 г.):

1. Клинические критерии:

• Боль и скованность в нижней части спины (в течение не менее 3 мес.), уменьшающиеся после физических упражнений, но сохраняющиеся в покое.

• Ограничения движений в поясничном отделе позвоночника как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях (для оценки движений в сагиттальной плоскости используют модифицированный тест Шобера, а во фронтальной плоскости — боковые наклоны туловища).

• Ограничения дыхательной экскурсии грудной клетки по сравнению с показателями у здоровых лиц (в зависимости от возраста и пола).

2. Рентгенологический критерий — сакроилеит двусторонний (II и более стадия по классификации Kellgren) или односторонний (III-IV стадия по классификации Kellgren).

При наличии рентгенологического и хотя бы одного клинического критерия диагноз считают достоверным.

Рентгенологические стадии сакроилеита по классификации Kellgren:

0 стадия — отсутствие изменений;

I стадия — подозрение на наличие изменений (отсутствие конкретных изменений);

II стадия — минимальные изменения (небольшие, локальные области эрозий или склероза при отсутствии сужения щели);

III стадия — безусловные изменения: умеренный или значительный сакроилеит с эрозиями, склерозом, расширением, сужением или частичным анкилозом;

IV стадия - далеко зашедшие изменения (полный анкилоз).

Для ранней диагностики АС группой Российских экспертов в 2013 г. создана «Российская версия модифицированных Нью-Йоркских критериев АС», т.к. имеющиеся критерии АС 1984г. для этого не эффективны:

1. Клинические признаки:

— Воспалительная боль в спине (согласно критериям экспертов ASAS 2009).

— Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях.

— Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с показателями у здоровых лиц.

2. Определяемый методом визуализации признак:

— Сакроилиит по данным МРТ или рентгенографии.

Для постановки диагноза необходимо наличие сакроилиита, выявленного одним из альтернативных методов визуализации и хотя бы один из клинических признаков.

Оценка активности АС

Согласно рекомендациям Международного общества ASAS по оценке спондилоартритов определение активности АС должно основываться на индексах BASDAI (Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index) и ASDAS (Ankylosing Spondilitis Disease Activity Score).

Индекс BASDAI используют для количественной оценки общей активности АС. Этот индекс основан на самостоятельном заполнении опросника больными и отражает их субъективные ощущения. Теоретической основой его разработки является концепция, согласно которой уровень боли является субъективным отражением активности АС.

Опросник для определения данного индекса состоит из 6 вопросов. Ответ на каждый вопрос оценивается по числовой рейтинговой шкале от 0 до 10 (ЧРШ). Задача пациента — отметить одно из чисел в качестве ответа на каждый вопрос опросника, руководствуясь степенью его согласия с каждым из них. Чем меньше отмеченное им число, тем больше степень его согласия с приведенными утверждениями:

1. Как бы Вы расценили уровень общей слабости (утомляемости) за последнюю неделю?

2. Как бы Вы расценили уровень боли в шее, спине или тазобедренных суставах за последнюю неделю?

3. Как бы Вы расценили уровень боли (или степень припухлости) в суставах (помимо шеи, спины или тазобедренных суставов) за последнюю неделю?

4. Как бы Вы расценили степень неприятных ощущений, возникающих при дотрагивании до каких-либо болезненных областей или давлении на них (за последнюю неделю)?

5. Как бы Вы расценили степень выраженности утренней скованности, возникающей после пробуждения (за последнюю неделю)?

6. Как долго длится утренняя скованность, возникающая после пробуждения (за последнюю неделю)?

Сначала подсчитывают среднюю арифметическую величину ответов на 5 и 6-й вопросы, далее полученное значение складывают с результатами ответов на остальные вопросы и вычисляют среднее значение суммы этих пяти значений. Максимальная величина индекса BASDAI составляет 10 единиц.

Значение индекса BASDAI <2,0 единиц свидетельствует о низкой активности заболевания; 2,0–4,0 единиц — об умеренной активности; 4,0–7,0 единиц — о высокой активности; >7,0 единиц — об очень высокой активности заболевания.

Комбинированный индекс ASDAS, основанный на сочетании субъективных ощущений пациента, и лабораторных показателей системного воспаления (СРБ или СОЭ или) также применяется для количественной оценки общей активности АС. ASDAS СРБ является предпочтительным индексом.

Данные, необходимые для расчета индекса ASDAS: боль в спине (вопрос 2 индекса BASDAI); общая оценка пациентом активности заболевания; боль, припухлость периферических суставов (вопрос 3 индекса BASDAI); продолжительность утренней скованности (вопрос 6 индекса BASDAI); СРБ, мг/мл или СОЭ, мм/час.

 

Программа расчета индекса ASDASпредставлена на официальном сайте ASAS— www.asas-group.org.

Значение индекса ASDAS <1,3 единиц свидетельствует о низкой активности заболевания; 1,3–2,1 единиц — об умеренной активности; 2,1-3,5 единиц — о высокой активности; >3,5 единиц — об очень высокой активности заболевания.

Динамику данного индексов BASDAI и ASDAS считают чувствительным показателем эффективности лечения.

Оценка подвижности в позвоночнике и функции тазобедренных суставов.

1. Расстояние от козелка до стены. Методика измерения:

ü  Пятки и спина расположены вплотную к стене.

ü  Подбородок поддерживается на обычном уровне.

ü  Пациент пытается максимально приблизить голову (затылок) к стене, не запрокидывая при этом голову назад.

ü  Записывается лучший результат из двух попыток в см.

Значение <15 см свидетельствует об отсутствии нарушений; 15-30 см — об умеренных и > 30 см — о выраженных нарушениях.

2. Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника. Методика измерения:

ü  Пятки и спина расположены вплотную к стене, не допускается сгибание коленей и наклон вперед.

ü  Измеряется расстояние между концом среднего пальца пациента и полом до и после бокового сгибания, разница регистрируется.

ü  Записывается лучший результат из двух попыток отдельно для левой и правой сторон.

ü  Затем рассчитывается среднее значение для обеих сторон в см.

Значение >10 см — отсутствие нарушений; 5-10 см — умеренные и <5 см — выраженные нарушения.

3. Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера). Методика измерения:

ü  Пациент находится в вертикальном положении.

ü  Проводится воображаемая линия, соединяющая задние верхние ости подвздошных костей (приблизительно соответствует линии, соединяющей боковые углы ромба Михаэлиса или ямки Венеры), и делается отметка на ее пересечении со срединной линией спины.

ü  Вторая отметка располагается на 10 см выше.

ü  Третья отметка располагается на 5 см ниже.

ü  Пациент максимально наклоняется вперед и измеряется расстояние между 2 и 3-й метками.

ü  Регистрируется увеличение расстояния между метками в см.

ü  Записывается результат лучшей из двух попыток.

Значение >4 см — отсутствие нарушений; 2-4 см — умеренные, <2 см — выраженные нарушения.

4. Максимальное расстояние между лодыжками. Методика измерения:

ü  Пациент в положении на спине разводит максимально широко ноги, при этом колени выпрямлены, а большие пальцы стоп направлены вертикально вверх.

ü  Альтернативно, измерение может производится в положении пациента стоя, ноги должны быть при этом максимально расставлены.

ü  Измеряется расстояние между медиальными лодыжками

Значение >100 см — отсутствие нарушений; 70-100 см — умеренные, <70 см — выраженные нарушения.

5. Ротация в шейном отделе позвоночника. Методика измерения:

ü  Пациент сидит на стуле, подбородок на обычном уровне, руки на коленях.

ü  Исследователь располагает гониометр над головой исследуемого на одной линии с носом.

ü  Исследователь просит повернуть голову максимально влево, следуя за ней гониометром, и регистрирует угол поворота.

ü  Исследование повторяется и записывается результат лучшей из двух попыток для левой стороны.

ü  Аналогично измеряется максимальный угол ротации головы вправо.

ü  Вычисляется и записывается средняя величина ротации (0-90°).

Значение >70°— отсутствие нарушений; 20-70°— умеренные, <20°— выраженные нарушения.

6. Экскурсия грудной клетки. Методика измерения:

ü  Руки на голове или за головой.

ü  Измерение производится спереди на уровне IV межреберья.

ü  Регистрируется разница между измерениями на максимальном вдохе (1) и выдохе (2) в см.

ü  Записывается результат лучшей из двух попыток.

Значение >4 см свидетельствует об отсутствие нарушений.

Оценка степени функциональных нарушений

Индекс BASFI (Bath Ankylosing Spondilitis Functional Index) применяют для количественной оценки степени функциональных нарушений при АС. Опросник для определения данного индекса состоит из 10 вопросов. Ответ на каждый вопрос оценивается по числовой рейтинговой шкале от 0 до 10 (ЧРШ). Задача пациента — отметить одно из чисел в качестве ответа на каждый вопрос опросника, руководствуясь степенью его согласия с каждым из них. Чем меньше отмеченное им число, тем больше степень его согласия с приведенными утверждениями:

Могли ли Вы в течение последней недели совершить следующие действия?

1. Надеть носки или колготки без посторонней помощи или приспособлений (вспомогательное приспособление — любой предмет или устройство, которое используют для облегчения выполнения какого-либо действия или движения);

2. Нагнуться вперед, сгибаясь в пояснице, чтобы поднять ручку с пола без помощи приспособлений;

3. Дотянуться рукой без посторонней помощи или приспособлений до высоко расположенной полки;

4. Встать со стула без подлокотников, не опираясь на руки, без посторонней помощи и приспособлений;

5. Встать с пола из положения лежа на спине без посторонней помощи или каких- либо приспособлений;

6. Стоять без поддержки или дополнительной опоры в течение 10 мин, не испытывая дискомфорта;

7. Подняться вверх на 12-15 ступенек, не опираясь на перила или трость, ставя одну ногу на каждую ступеньку;

8. Повернуть голову и посмотреть за спину, не поворачивая туловище;

9. Заниматься физически активными видами деятельности (например, физическими упражнениями, спортом, работой в саду);

10. Поддерживать активность в течение всего дня (дома или на работе).

Индекс BASFI рассчитывается как среднее значение суммы 10-ти показателей по ЧРШ (0-10). BASFI колеблется от 1 до 10 Функциональные нарушения считаются выраженными при счете BASFI > 4.

Клиническая классификация анкилозирующего спондилита

Стадия болезни:

1 ст. — дорентгенологическая (нет достоверных рентгенологических изменений ни в сакроилиальных суставах, ни в позвоночнике, однако имеется достоверный сакроилиит (СИ) по данным МРТ.);

2 ст. — развернутая (на рентгенограмме определяется достоверный СИ, но отсутствуют четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов);

3 ст. — поздняя (на рентгенограмме определяется достоверный СИ и четкие структурные изменения в позвоночнике (сакроилиит + синдесмофиты)).

Активность болезни: низкая, умеренная, высокая, очень.

Внеаксиальные проявления: артрит (отдельно отмечается коксит), энтезит, дактилит.

Внескелетные проявления: увеит, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), псориаз, IgA-нефропатия, нарушение проводящей системы сердца, аортит.

Дополнительная иммуногенетическая характеристика:      HLAB27(+), HLAB27(-).

Осложнения: амилоидоз, остеопороз, атеросклероз, нарушение ритма сердца, аортальный порок сердца, перелом синдесмофитов, подвывих атланто-аксиального сустава, анкилоз височно-нижнечелюстных суставов, шейно-грудной кифоз (расстояние затылок стена), нарушение функции тазобедренных суставов, контрактура периферического сустава.

Функциональный класс АС:

— I. Полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельности;

— II. Сохранены самообслуживание и профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность;

— III. Сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельности;

— IV. Ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельности.

Лечение. Согласно рекомендациям Международного общества ASAS (AssessmentofSpondyloArthritisInternationalSociety) оптимальной стратегией лечения АС является сочетание нефармакологических и фармакологических методов. При этом основу нефармакологического метода составляют образовательные программы и регулярные физические упражнения.

Цели лечения больного АС — уменьшение (купирование) воспаления, улучшение самочувствия, увеличение функциональных возможностей и замедление (предотвращение) структурных повреждений.

Немедикаментозное лечение

Обязательным компонентом лечения у всех больных считают ежедневное выполнение комплекса упражнений, направленных на поддержание максимально возможного объема движений в позвоночнике и крупных суставах и укрепление скелетных мышц. Пациентам с низкой активностью заболевания в качестве дополнительного метода, позволяющего уменьшить боли в позвоночнике, можно назначать радоновые ванны, аппликационную грязевую терапию. Полезен регулярный массаж мышц спины.

Медикаментозное лечение

АС является, вероятно, единственным ревматическим заболеванием при котором длительный прием НПВП патогенетически обоснован, высокоэффективен и не имеет альтернативы, кроме лечения иФНОα. (B).

НПВП являются препаратами первой линии у больных АС (B). Они должны быть назначены больному АС сразу после установления диагноза, независимо от стадии заболевания (A). У пациентов с персистирующей активностью АС терапия НПВП должна быть длительной (A). При непрерывном приеме они замедляют прогрессирование болезни, в то время как прием «по требованию», т.е. при болях, на прогрессирование практически не влияет (B). При назначении НПВП необходимо учитывать кардиоваскулярный риск, наличие желудочно-кишечных заболеваний и заболеваний почек (A).

Анальгетики, такие как парацетамол и трамадол, могут быть использованы в качестве дополнительного краткосрочного симптоматического лечения, особенно в тех случаях, когда терапия боли при помощи НПВП неэффективна, противопоказана, и/или плохо переносится (D).

Системное применение глюкокортикоидов (ГК) как при аксиальной форме АС, так и при наличии периферического артрита(ов) не рекомендуется (D). При периферическом артрите, сакроилиите и энтезитах можно использовать локальное введение ГК (D). Местное лечение ГК эффективно при увеите (B).

Не рекомендуется назначение базисных противовоспалительных препаратов, таких как сульфасалазин, метотрексат или лефлюномид для лечения АС только с поражением аксиального скелета (C). У пациентов с периферическим артритом рекомендуется лечение сульфасалазином (в дозе до 3 гр. в сутки). Эффективность оценивается в течение 3 месяцев (B).

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) — ингибиторы ФНО-а (и-ФНОα) показаны больным с установленным диагнозом АС (согласно российской версии модифицированных Нью-Йоркских критериев АС) в следующих случаях:

— При высокой активности болезни (BASDAI> 4 или ASDAS> 2,1) и при резистентности (или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения в целом не менее 4-х недель; у больных с периферическим артритом при резистентности (или непереносимости) к терапии сульфасалазином в дозе не менее 2 гр в течение не менее чем 3-х месяцев и внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2-х);

— При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС рецидивирующего (или резистентного к стандартной терапии) увеита, без учета активности болезни;

— При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС быстро прогрессирующего коксита, без учета активности болезни.

Эффективность всех разрешенных к использованию и-ФНОα (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб) при таких основных клинических проявлениях АС как боль, скованность, периферические артриты и энтезиты практически одинакова (А).

При аксиальном варианте АС не обязательно назначение базисной терапии  перед назначением терапии и-ФНОα и одновременно с ней (В).

При назначении терапии и-ФНОα следует учитывать наличие внеаксиальных и внескелетных проявлений, вероятность развития нежелательных явлений и предпочтительный способ введения препарата. (B).

При потере эффективности одного из и-ФНОα (вторичная неэффективность) целесообразно назначение другого и-ФНОα (B).

При АС нет доказательств эффективности других ГИБП, кроме и-ФНОα (B).

                Перед назначением и-ФНОα обязательным является скрининг на туберкулез (проба Манту или Диаскин-тест (квантифероновый тест) и рентгенография легких) и повторение его раз в 6 месяцев на фоне терапии (D).

                Эффективность применения миорелаксантов и бисфосфонатов при АС не доказана, поэтому их применение при этом заболевании не рекомендуется (B).

                Показания для госпитализации: подтверждение диагноза и оценка прогноза; подбор терапии при не купирующимся в амбулаторных условиях обострении АС; развитие осложнений; хирургическое лечение.

Хирургическое лечение. У больных АС может появляться необходимость в хирургических операциях на суставах, особенно тазобедренных (эндопротезирование). При упорном синовите коленных суставов показана синовэктомия.

У больных с выраженной недостаточностью клапанов сердца показано их протезирование, а при полной атриовентрикулярной блокаде — установка искусственного водителя ритма сердца.

Показания к консультации других специалистов:

• Всех больных АС должен проконсультировать инструктор по лечебной физкультуре.

• В случае развития увеита необходима безотлагательная консультация окулиста.

•При появлении недостаточности аортального клапана или нарушений атриовентрикулярнойпроводимости показана консультация кардиолога (кардиохирурга).

• При стойком, значительном нарушении функций тазобедренных, коленных суставов и выраженном кифозе нужна консультация ортопеда.

Прогноз. Течение АС и скорость прогрессирования болезни предсказать трудно. Редко наблюдают крайние варианты течения заболевания (чрезмерно быстрое или очень медленное прогрессирование), но у большинства больных отмечают волнообразное течение болезни, причем активность может стихать спонтанно, без терапии.

Установлено, что чем больше степень нарушений функций позвоночника и суставов через 10 лет от начала болезни, тем тяжелее последующее течение АС.

Прогноз бывает хуже, если болезнь развивается в детском возрасте, а также при раннем (в первые годы болезни) поражении тазобедренных суставов, глаз, аорты, при появлении рентгенологических изменений и нарушений функций позвоночника, при слабом эффекте НПВП.

Особенность представленного клинического случая в том, что АС развился у женщины, наличие наследственной отягощенности по данному заболеванию, поздним появлением ускоренного СОЭ и объективных (РКТ, МРТ) признаков сакроилеита.

 

Литература

 

1. Богкова А.Г. Магнитно-резонансная томография крестцово-подвздошных суставов у больных серонегативными спондилоартритами / А.Г. Богкова, А.В. Левшакова, О.А. Румянцева // Научно-практическая ревматология. — 2007. — № 3. — С. 7-14.
2. Дубинина Т.В. Лечебная физкультура при анкилозирующем спондилите: рекомендации и реальность / Т.В. Дубинина, М.В. Подряднова, С.О. Красненко, Ш.Ф. Эрдес // Научно-практическая ревматология. — 2014. — № 52 (2). — С.187-191.
3. Подряднова М.В. Коксит при анкилозирующем спондилите: сопоставление клинических проявлений с данными ультразвукового исследования / М.В. Подряднова, Р.М. Балабанова, М.М. Урумова, Ш.Ф. Эрдес // Научно-практическая ревматология. — 2014. — № 52 (4). — С. 417-422.
4. Ревматология: клинические рекомендации / Под ред. акад. РАМН Е.Л. Насонова. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. — 752 с.
5. Ревматология: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. — 720 с.
6. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита (Болезнь Бехтерева), утвержденные ассоциацией ревматологов России — 2013. — Режим доступа: http://rheumatolog.ru/experts/klinicheskie-rekomendacii. 
7. Фоломеева О.М. Распространенность ревматических заболеваний в популяциях взрослого населения России и США / О.М. Фоломеева, Е.А. Галушко, Ш.Ф. Эрдес // Научно-практическая ревматология. — 2008. — № 4 (4). — С. 4-13.
8. Assessment of SpondyloArthritis International Society. ASAS calculator // http://www.asas-group.org./clinical-instruments.php?id=01
9. Braun J. Ankylosing spondylitis / J. Braun, J. Sieper // Lancet. — 2007. — Vol. 369. — P. 1379-1390.
10. Lukas C. Development of an ASAS-endorsed disease activity score (ASDAS) in patients with ankylosing spondylitis / C. Lukas, R. Landewé, J. Sieper et al. //. Ann Rheum Dis. — 2009. — Vol. 68. — P. 18-24.
11. Sieper J. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis / J. Sieper, M. Rudwaleit, X. Baraliakos et al. // Ann Rheum Dis. — 2009. — 68 (Suppl II). — P. 1-44. 

УДК 616-002.77

Р.Г. САЙФУТДИНОВ, Р.Р. АХУНОВА, Т.Б. СИБГАТУЛЛИН, О.М. СЕМЕНОВА

Казанская государственная медицинская академия

 

Анкилозирующий спондилит (клинический случай)

 

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева — Штрюмпелля — Мари) — хроническое воспалительное заболевание позвоночника (спондилит) и крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит), нередко протекающее с поражением периферических суставов (артрит) и энтезисов (энтезит), а в ряде случаев глаз (увеит) и луковицы аорты (аортит). Заболевание развивается преимущественно в возрасте 20-30 лет, причем у мужчин в 2-3 раза чаще. В настоящей статье представлено описание редкого клинического случая — анкилозирующего спондилита у женщины.

Ключевые слова: анкилозирующий спондилит, женщина, клинический случай, диагностика, лечение.

 

R.G. SAYFUTDINOV, R.R. AKHUNOVA, T.B. SIBGATULLIN, O.M. SEMENOVA.

Kazan State Medical Academy

 

Ankylosing spondylitis (clinical case)

 

Ankylosing spondylitis (Bekhterev's Illness, Strumpell-Marie disease) is a chronic inflammatory disease of the spine (spondylitis) and the sacroiliac joints (sacroilitis), often occurring with peripheral joints (arthritis) and enthesis (enthesitis), and in some cases the eye (uveitis) and the bulb of the aorta (aortitis). The disease occurs predominantly in the age of 20-30 years, and men are 2-3 times more often. In this article a rare clinical case of ankylosing spondylitis in woman is presented.

Key words: ankylosing spondylitis, woman, clinical case, diagnostic, treatment.

 

Контактное лицо:

Ахунова Регина Ринатовна

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии Казанской государственной медицинской академии

420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. (843) 236-21-70, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Contact:

Akhunova Regina R.

Phd, assistent of the Chair of Therapy of Kazan State Medical Academy

11 Mushtary St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. (843) 236-21-70, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .

 

Пациентка А., 32 лет, поступила в отделение терапии № 4 ГАУЗ РКБ № 2 — базовой клиники кафедры терапии КГМА — 2 декабря 2014 г. с жалобами на боли ноющего характера вдоль всего позвоночника, боли в нижней части спины, преимущественно в покое, в ночное время, несколько усиливающиеся после физической нагрузки; утреннюю скованность в позвоночнике до 1 часа; выраженные ограничения движений во всех отделах позвоночника.

Anamnesismorbi: Впервые боли в нижней части спины, больше беспокоящие в покое, с иррадиацией в правую ягодичную область, появились в 2003 году. Обследовалась у невролога.

20 февраля 2003 г. в РКБ № 2 было проведено РКТ позвоночника по стандартной программе без контрастного усиления изображения, прицельно сегментов Th10-L2.

Заключение: на томограмме выявляется усиление физиологического лордоза, небольшая клиновидная деформация тела Th12, признаки грыжи Шморля Th11 и Th12, признаки нестабильности на уровне L2-L5. На томограммах и реконструктивных снимках выявляется небольшой левосторонний сколиоз, небольшая клиновидная деформация во фронтальной плоскости Th12 и L1. Грыжа Шморля краниальных и каудальных пластинок тел Th11 и Th12. Выражен артроз межпозвонковых суставов.

Был выставлен диагноз — спондилопатия. Принимала периодически нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Боли на этом фоне не уменьшались.

С 2005 г. стала беспокоить утренняя скованность в позвоночнике длительностью до 1 часа. С 2007 года появились боли в грудном отделе позвоночника.

С 13 марта по 26 марта 2007 года пациентка находилась на стационарном лечении во 2-ом неврологическом отделении Республиканской клинической больницы восстановительного лечения МЗ РТ (РКБВЛ) в связи с болями ноющего характера в поясничном, грудном отделах позвоночника с иррадиацией в прекардиальную область, усиливающиеся при статических нагрузках, акте вдоха.

Были проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования (в скобках указаны нормальные показатели):

Общий анализ крови: Hb— 114 г/л (120-140 г/л), Лейк. — 7,6х10⁹/л (4,0-9,0х10⁹/л), п — 1% (1-6%), с — 62% (47-72%), э — 1% (0-5%), м — 3% (3-11%), л — 33% (18-38%), СОЭ — 4 мм/час (2-15 мм/час).

Общий анализ мочи: светло желтая, прозрачная, рН — кислая, уд. вес — 1010, белок — отр., сахар — отр., L 0-1-3 в п/зр., эпит. пл. — 0-1-3 в п/зр.

Рентгенография органов грудной клетки — Остеохондроз Д4-Д12 на фоне ДСА Д1-Д12 и диспластического кифосколиоза позвоночника 2-З ст.

Пациентке был выставлен диагноз: Дорсалгия, мышечно-тоническая форма с пектальгическим синдромом, остеохондроз Д4-Д12 на фоне ДСА Д1-Д12 и диспластического кифосколиоза позвоночника 2-З ст; умеренно-выраженный стойкий болевой синдром, длительное обострение, хронически-рецидивирующее течение.

Проведено лечение: мелоксикам 15 мг внутрь 1 раз в день, тиамина гидрохлорид (витамин B1) по 50 мг тиамина гидрохлорида (1,0 мл) 1 раз в день внутримышечно, пиридоксина гидрохлорид (витамин B6) по 50 мг (1,0 мл) 1 раз в день внутримышечно, пентоксифиллин 5 мл 2%, внутривенно-капельно, 1 раз в день, натрия хлорид 250 мл 0,9% внутривенно-капельно, 1 раз в день, троксерутин (троксевазин) — гель для наружного применения 2%, физиотерапевтическое лечение, массаж, лечебная физкультура, лечебные медицинские блокады.

15 по 28 октября 2009 г. находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении РКБВЛ с жалобами на ноющие боли в грудном и поясничном отделе позвоночника, резко усиливающимися, принимающими острый и выраженный характер при незначительной физ. нагрузке и переохлаждении.

Были проведены следующие лабораторные исследования:

Общий анализ крови: Hb— 130 г/л (120-140), Лейк. — 6,7х10⁹/л (4,0-9,0х10⁹/л), СОЭ — 4 мм/час (2-15).

Общий анализ мочи: светло желтая, прозрачная, рН — кислая, уд. вес — 1020, белок — отр., сахар — отр., L 0-1.

Проведено лечение: мелоксикам 15 мг 1 раз в день внутрь,актовегин раствор для инфузий в растворе натрия хлорида 0,9%, 4 мг/мл, 250 мл внутривенно-капельно, 1 раз в день,толперизон (мидокалм) 50 мг внутрь 3 раза в день; лечение синусоидальными модулированными токами, иглорефлексотерапия, лечебная физкультура, массаж.

Диагноз: Дорзалгия, люмбалгия мышечнотоническая и нейродистрофическая форма на фоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. Левосторонний пояснично-грудной сколиоз II степени, кифоз III степени. Стадия обострения, течение хроническое рецидивирующее.

В 2012 году усилились боли и скованность в поясничном и грудном отделе позвоночника. Была консультирована неврологом, который рекомендовал провести МРТ грудного и поясничного отдела позвоночника, сдать анализ на выявление HLA В27-антигена (2 мая 2012), который оказался положительным. Невролог направил пациентку на консультацию к ревматологу с подозрением на болезнь Бехтерева.

МРТ грудного отдела позвоночника от 25.03.2012 (ООО «ЛДЦ МИБС — Казань»): На серии MP томограмм взвешенных по Т1 и Т2 в двух проекциях кифоз усилен. Просвет позвоночного канала на уровне тела Th7 позвонка 1,7см. Передние краевые остеофиты тел Th4-Th7 позвонков. Высота межпозвонковых дисков Th3-Th7 и сигналы от них по 12 снижены. Незначительное дорзальное пролабирование дисков Th3/Th4, Th7/Th8 до 0,15см. В телах Th6 и Th10 позвонков определяются зоны неоднородного MP сигнала гиперинтенсивные по Т2 и stir, изоинтенсивные на Т1, округлой формы, с достаточно ровными, нечеткими контурами, размерами 0,7x0,7см и 0,5x0,5см (гемангиомы? при клинической необходимости рекомендовано РКТ). Просвет позвоночного канала обычный, сигнал от структур спинного мозга (по Т1 и Т2) не изменен. Множественные мелкие дефекты Шморля в телах Th9-L1 позвонков. Форма и размеры остальных тел позвонков обычные.

 

Заключение: MP картина дегенеративных изменении грудного отдела позвоночника. Спондилез.

МРТ поясничного отдела позвоночника от 25.03.2012 (ООО «ЛДЦ МИБС — Казань»): На серии MP томограмм взвешенных по Т1 и Т2 в двух проекциях лордоз сохранён, S образный сколиоз. Высота межпозвонковых дисков исследуемой зоны и сигналы от них по Т2 не изменены. Просвет позвоночного канала на уровне тела L3 позвонка 1,7см. Определяются физиологические протрузии дисков L4-S1, размерами до 0,2 см. Просвет позвоночного канала обычный, сигнал от структур спинного мозга (по Т1 и Т2) не изменен. Форма и размеры тел позвонков обычные, сигнал от костного мозга не изменён. В проекции правого яичника определяется округлое жидкостное образование размерами до 3,8 см в диаметре.

 

Заключение: MP картина начальных дегенеративных изменений пояснично- крестцового отдела позвоночника. Рекомендовано обследование органов малого таза.

В 2013 году присоединились боли в шейном отделе позвоночника.

До декабря 2013 года пациентка принимала НПВП только по мере необходимости.

К ревматологу обратилась впервые в ноябре 2013 года. В декабре 2013 г. была госпитализирована в терапевтическое отделение № 4 ГАУЗ РКБ № 2 (22.11.13-05.12.13).

Были проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования:

Общий анализ крови от 25.11.13: Эр. — 4,81х10¹²/л (3,7-4,7х10¹²/л), Hb— 131 г/л (120-140), лейк. — 7,1х10⁹/л (4,0-9,0х10⁹/л), п — 6% (1-6), с — 52% (47-72), э — 4% (0-5%), л — 29% (18-38%), б — 0% (0-2), м — 9% (3-11), тромбоциты — 259х10⁹/л (180-320х10⁹/л), СОЭ — 39 мм/час (2-15).

Общий анализ крови от 03.12.13: Эр. — 4,97х10¹²/л (3,7-4,7х10¹²/л), Hb— 138 г/л (120-140), лейк. — 7,9х10⁹/л (4,0-9,0х10⁹/л), п — 9% (1-6), с — 58% (47-72), э — 0% (0-5%), л — 21% (18-38%), б — 1% (0-2), м — 11% (3-11), тромбоциты — 293х10⁹/л (180-320х10⁹/л), СОЭ — 41 мм/час (2-15).

Биохимический анализ крови от 25.11.14: Общий билирубин — 5,1 мкмоль/л (8,5-20,5), АЛТ — 11 е/л. (0-40), АСТ — 17 (0-35), креатинин — 85,9 мкмоль/л (20-140), общий холестерин — 4,85 ммоль/л (2,20–5,70), триглицериды — 0,69 ммол/л (0,50-2,0), ЩФ — 59 е/л (41,0-123,0), глюкоза — 5,21 ммоль/л (3,80–6,40), общий белок — 77 г,/л (62,0-83,0), триглицериды — 1,48 ммоль/л (0,50-2,0), мочевая кислота — 222 мкмоль/л (<400), мочевина — 6,6 ммоль/л (2,50-8,30), К — 4,36 ммоль/л (3,5-5,3), Na— 140,4 ммоль/л (135-148), хлориды — 111 ммоль/л (98-106), кальций — 1,19 ммоль/л (1,13-1,32).

Иммунограмма от 25.11.13: IgA— 1,6 мг/мл (0,8-4,0), IgM — 2,2 мг/мл (0,5-2,0), IgG — 17,2 мг/мл (5,4-16,1); ревматоидный фактор — отриц.; антистрептолизин (О) — отриц.; ЦИК — 54 ед. (до 120), СРБ — отриц.

Протеинограмма от 25.11.13: альбумины — 63,9% (55,8-66,1), альфа глобулины — 12,6%, бета глобулины — 8,7%, гамма глобулины — 14,8% (11,1-18,8).

Коагулограмма от 25.11.13: МНО — 1,37 ед. (0,85-1,15), АЧТВ — 34,1 сек. (28-38), фибриноген общий — 2,7 г/л (2-4), фибриноген В — отриц. (отриц.).

Общий анализ мочи от 25.11.2013: удельный вес — 1025, рН=5,5, уробилиноген — 3,4 мкмоль/л, билирубин — отриц., кетоновые тела — отриц., креатинин — 4,4 ммоль/л, белок — отриц., микроальбумины — 10 мг/л, эритроциты — отриц., лейкоциты — отриц., глюкоза — отриц.

Общий анализ мочи от 03.12.2013: уробилиноген — 3,4 мкмоль/л, билирубин — отриц., кетоновые тела — отриц., креатинин — 8,8 ммоль/л, белок — отриц., микроальбумины — 10 мг/л.

Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника от 26.11.2013 г. (рис. 1-2):

·         правосторонний диспластический сколиоз грудопоясничного отдела позвоночника 2Rо-стадии; гиперлордоз пояснично-крестцового отдела позвоночника; нестабильность в L2-5-S1 пояснично-двигательного сегмента (задние истинные листезы L3,4,5); мелкие дисплазии пояснично-крестцового перехода (спондилолизы в L3,4,5; аномалия тропизма, люмбализация и sp.bif.post.Sl); остеопороз пояснично-крестцового отдела позвоночника (спондилопатия); дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника: остеохондроз >L4-5-S1; деформирующий спондилоартрит >L3-5-S1; межостистый артроз L3-5-S1; уплотнение связок пояснично-крестцового отдела позвоночника, более заметное в боковой проекции. неотчетливая дифференциация, «смазанность» просветов Ro-суставных щелей крестцово- подвздошных сочленений, неравномерность просветов Rо-суставных щелей, субхондральный склероз суставных поверхностей (сакроилеит? - Уточнение по кос. пр. крестцово-подвздошных сочленений!).

Рентгенография таза и тазобедренных суставов от 26.11.2013 г.(рис. 3-4):

• выявляются признаки 2х-стороннего деформирующего остеоартроза и сакроилеита; деформирующий остеоартроз  тазобедренных суставов примерно 1 Ro-стадии, больше слева; дегенеративно-дистрофические изменения лонного сочленения; тендиноз в области гребней подвздошных костей.

Рентгенография крестцово-подвздошных сочленений в косых проекциях (рис. 5-6):

·          определяются 2х-сторонние изменения Ro-суставных щелей крестцово-подвздошных сочленений, неравномерности просветов с их заметными сужениями;

·          снижение их прозрачности; «смазанность» их очертаний; субхондральный склероз суставных поверхностей, которые соответствуют Ro-картине сакроилеита примерно 2-3 Ro-стадии.

Пациентка была консультирована неврологом. Диагноз: Вторичная дорзалгия с мышечно-тоническим синдромом на фоне диплазий ПК-перехода, болезнь Бехтерова.

Выставлен диагноз: Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), НLА В27-позитивный, центральная форма, с преимущественным поражением шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника, активность высокая (BASDAI=9,4, ASDAS по СОЭ=5,13), рентген-стадия сакроилиита 3, медленно-прогрессирующее течение, ФН III ст. (BASF1=8,6).

Проведенное лечение: Кеторолак 30 мг/мл, 1мл раствор, внутримышечно, 30 мг х 2 раза в день. Пентоксифиллин 5 мл 2%, внутривенно-капельно, 1 раз в день. Натрия хлорид 250 мл 0,9% внутривенно-капельно, 1 раз в день. Пирацетам 400 мг, 2,4 г/сутки в 2-3 приема.

Получила по 5 сеансов магнитотерапии грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника, массаж спины, занималась лечебной физкультурой.

Рекомендации при выписке: Постоянный прием НПВП внутрь в качестве базисной терапии анкилозирующего спондилита: целекоксиб (целебрекс) 200 мг 2 раза в день или напроксен+эзомепразол (вимову) по 500 мг 2 раза или мелоксикам (мовалис) 15 мг 1 раз в день. ЛФК постоянно, занятия плаванием, йогой. Наблюдение терапевта по месту жительства. Решение вопроса о стойкости утраты трудоспособности по месту жительства. Плановый осмотр ревматолога 1 раз в 4-6 месяцев амбулаторно.

С декабря 2013 года пациентка постоянно принимала целекоксиб (целебрекс) по 200 мг 2 раза в день. На фоне приема целекоксиба отметила незначительное улучшение.

В связи с болями в желудке отменила целекоксиб и с ноября 2014 года принимает напроксен+эзомепразол (вимову) по 500 мг внутрь 2 раза в день. При сильных болях в позвоночнике — нимесулид (найз) по 100 мг 2 раза в день.

Anamnesisvitae. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Туберкулез, гепатит, сахарный диабет отрицает. Переливание крови и ее компонентов не было. Аллергические реакции отрицает. Вредные привычки: отрицает. Аппендэктомия — 2007 г; удаление матки в 2001г. вследствие острого метроэндометрита и послеродового сепсиса.

Наследственность отягощена: у родной сестры — АС (HLA В27-антиген +), у двоюродной сестры — АС, у двоюродного брата — псориаз. Отца постоянно беспокоят боли в области позвоночника, но он никогда не обследовался по этому поводу.

Гинекологический анамнез: 1 беременность, 1 роды в 2001 г.

Профессиональный анамнез — работает парикмахером.

Statuspraesensobjectivus. При поступлении в отделение терапии № 4 ГАУЗ РКБ № 2: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Рост — 165 см, вес — 54 кг. ИМТ=19,8. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Кожа влажная, чистая. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное. Легкие: перкуторно звук легочный, аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту.

Сердечно-сосудистая система. Относительные и абсолютные границы сердца в пределах нормы. Верхушечные и сердечные толчки обычные. Аускультативно тоны ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 80 в минуту. АД_(прав.) 120/80 мм рт.ст., АД_(лев.) 120/80 мм рт.ст. Пульс на периферических сосудах присутствует, 80 в минуту, шумов на них нет.

Система органов пищеварения. Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. Поверхностная пальпация безболезненна. Печень по М.Г.Курлову 9х8х7 (см), селезенка не увеличена. Стул в пределах нормы.

Система органов мочевыделения. Область почек визуально не изменена. Симптом Ф.И. Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, диурез в норме.

Костно-мышечная система: периферические суставы внешне не изменены. Ограничение движений во всех отделах позвоночника.

Результаты тестов, оценивающих подвижность в позвоночнике и функцию тазобедренных суставов (в скобках указана интерпретация показателей):

— расстояние от козелка до стены — 18 см (<15 см — отсутствие нарушений; 15-30 см — умеренные, >30 см — выраженные нарушения);

— боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника — 5 см (>10 см — отсутствие нарушений; 5-10 см — умеренные, <5 см — выраженные нарушения);

— сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера) — 1см (>4 см — отсутствие нарушений; 2-4 см — умеренные, <2 см — выраженные нарушения).

— максимальное расстояние между лодыжками — 67 cм (>100 см — отсутствие нарушений; 70-100 см — умеренные, <70 см — выраженные нарушения);

— ротация в шейном отделе позвоночника 45°(>70°— отсутствие нарушений; 20-70°— умеренные, <20°— выраженные нарушения);

— экскурсия грудной клетки 3 cм (>4 см — отсутствие нарушений).

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови от 03.12.14: Эр. — 4,19х10¹²/л (3,7-4,7х10¹²/л), Hb— 117 г/л (120-140), Лейк. — 5,09х10⁹/л (4,0-9,0х10⁹/л), п — 6% (1-6), с — 58% (47-72), э — 0% (0-5%), б — 0% (0-2), м — 10% (3-11), лф 26% (18-38%), тромбоциты — 221х10⁹/л (180-320 х10⁹/л), СОЭ — 10 мм/час (2-15).

Общий анализ крови от 11.12.14: Эр. — 4,70х10¹²/л (3,7-4,7х10¹²/л), Hb— 131 г/л (120-140), Лейк. — 7,22х10⁹/л (4,0-9,0х10⁹/л), п — 5% (1-6), с — 61% (47-72), э — 2% (0-5%), б — 0% (0-2), м — 8% (3-11), лф 24% (18-38%), тромбоциты — 258х10⁹/л (180-320х10⁹/л), СОЭ — 10 мм/час (2-15).

Биохимический анализ крови от 03.12.14: Общий билирубин — 6,8 мкмоль/л (8,5-20,5), АЛТ — 7,0 е/л. (0-40), АСТ — 11,0 (0-35), креатинин 48 мкмоль/л (20-140), общий холестерин — 3,88 ммоль/л (2,20–5,70), триглицериды — 0,69 ммол/л (0,50-2,0), ЩФ — 66,5 е/л (41,0-123,0), ГГТП — 21,9 ед/л.(8-69), глюкоза 4,09 ммоль/л (3,80–6,40), общий белок — 64,0 г/л (62,0-83,0), триглицериды — 0,49 ммоль/л (0,50-2,0), мочевая кислота — 210 мкмоль/л (<400), мочевина — 6,34 ммоль/л (2,50-8,30), К — 3,90 ммоль/л (3,50-5,30), Na— 139,2 ммоль/л (135,0-148,0), хлориды — 106 ммоль/л (98,0-106,0), кальций — 1,17 ммоль/л (1,13-1,32).

Иммунограмма от 03.12.14: IgA— 2,8 мг/мл (0,8-4,0), IgM — 2,5 мг/мл (0,5-2,0), IgG — 18,2 мг/мл (5,4-16,1); ревматоидный фактор — отриц., антистрептолизин (О) — отриц., СРБ — отриц. СРБ от 11.12.2014 — отриц.

Протеинограмма от 04.12.14: альбумины — 58% (55,8-66,1), альфа 1 глобулины — 4,9% (2,9-4,9), альфа 2 глобулины — 10,7% (7,1-11,8), бета 1 глобулины — 5,5% (4,7-7,2%), бета 2 глобулины — 5,8% (3,2-6,5), гамма глобулины — 15,1% (11,1-18,8).

Криоглобулины от 05.12.14: отриц. (отриц.).

Проба Кумбса от 05.12.14: отриц. (отриц.).

Уровень комплимента от 05.12.14: 48 Ед. (50-80 Ед.).

ЦИК от 05.12.14: 39 Ед (<120 Ед).

Кардиолипины от 05.12.14: 2,4 Ед/мл (<10,0 Ед/мл).

IgG к ds ДНК от 05.12.14: 0,7 МЕ/мл (<25 МЕ/мл).

Коагулограмма: МНО — 1,11 ед. (0,85-1,15), фибриноген общий — 3,8 г/л (2-4), фибриноген В — отриц. (отриц.), тромботест — IV тип (IV-VI).

Общий анализ мочи от 03.12.14: светло желтая, прозрачная, рН — 6,0, уд. вес — 1014, белок — отриц., глюкоза — отриц., L ед. в пол./зр., лейкоциты — ед. в пол./зр.

Анализ мочи по А.З. Нечипоренко от 04.12.14: лейкоциты — 1500 в 1 мл (до 4000 в 1 мл), эритроциты — 4700 в 1 мл (до 1000 в 1 мл).

Суточная моча на белок от 08.12.14: диурез — 2 л, белок — отриц.

Анализ мочи на 3-х стаканную пробу от 08.12.14: 1 порция: Лейк: 0-1-2 в пол. зр., Эр. — 0-0-1 в пол. зр.; 2 порция: Лейк: ед., Эр. — 0; 3 порция: Лейк: 0-0-1, Эр. — 0.

Количественная оценка общей активности АС:

— индекс BASDAI (Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index)=6,5

— индекс ASDAS (Ankylosing Spondilitis Disease Activity Score) поСРБ=4,01.

Активность АС — высокая.

Количественная оценка степени функциональных нарушений при АС:

— индекс BASFI (BathAnkylosingSpondilitisFunctionalIndex) = 7,8 — выраженные функциональные нарушения.

ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС 72 уд. в мин. Нормальное положение электрической оси сердца.

Рентгенография шейного отдела позвоночника (в двух проекциях) (от 03.12.2014 г.):

Цифровая флюорография шейного отдела позвоночника с охватом  краниовертебральной зоны в 2х-основных вертикальных средне-физиологических проекциях. На момент настоящего исследования убедительных Ro-данных за изменения, обусловленные анкилозирующим спондилитом в шейном отделе позвоночника не обнаруживаются. Отмечаются: — правостороннее боковое искривление шейного отдела позвоночника — часть диспластического сколиоза; признаки нестабильности в краниовертебральной зоны С1-2 (увеличение угла щели с. Крювелье, незавершенный синостоз и гиперлордоз зубавидного отростка С2, задний листез С2); вероятность нестабильности (задних листезов и подвывихов по Ковачу) в шейном отделе позвоночника, в С2-6 позвоночно-двигательного сегмента при функциональных нагрузках; дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника (нерезко выраженные проявления): остеохондроз С2-6; деформирующий спондилоартрит С2-7-Th-1; межостистый артроз С7-Th1; реберно-поперечный артроз на Th1,2,3.

Рентгенография грудного отдела позвоночника (в двух проекциях) (от 09.12.2014 г.) (рис. 7-8):

Цифровая рентгенограмма грудного отдела позвоночника в 2х основных вертикальных средне-физиологических проекциях. Диспластический сколиоз грудопоясничного отдела позвоночника (правосторонний) 2 Ro-ст. и гиперкифоз грудного отдела позвоночника 3 Ro-ст. Остеопороз (спондилопатия). Признаки распространенного смешанного процесса грудного отдела позвоночника: спондилодисплазии — болезни Шоермана — Мау, более заметные на уровне Th6-10 и дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника: (остеохондроз, реберно-поперечный артроз деформирующий спондилоартрит, визуализирующиеся на уровне Th3-12. Убедительных данных за изменения, характерные для анкилозирующего спондилита в грудном отделе позвоночника не обнаружено.

Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника (в двух проекциях) (09.12.2014 г.):

Пояснично-крестцовый отдел позвоночника: левосторонний сколиоз грудопоясничного отдела позвоночника 2 Ro-ст.; гиперлордоз пояснично-крестцового отдела позвоночника; мелкие дисплазии переходных отделов позвоночника: гипоплазия 12х ребер; спондилолиз L5; аномалия тропизма, sp.bif.post.S1; задние листезы L2,3,4,5; дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника: остеохондроз >L4-5-S1; деформирующий спондилоартрит >L2-5-S1; межостистый артроз L2-5-S1. Не исключаются начальные проявления уплотнений связочного аппарата пояснично-крестцового отдела позвоночника, в т.ч. желтых связок.

Рентгенография крестцово-подвздошных сочленений в косых проекциях
(от 10.12.2014 г.):

                Таз и тазобедренные суставы в прямой проекции + крестцово-подвздошные сочленения в косых проекциях: в правом крестцово-подвздошном сочленении: неравномерности просвета (с участками расширений и сужений), неотчетливая дифференциация, «смазанность» изображения просвета крестцово-подвздошного сочленения на отдельных участках; субхондральный склероз суставных поверхностей в участках крестцово-подвздошного сочленений с более отчетливым изображением его просвета; в левом крестцово-подвздошном сочленении: просвет крестцово-подвздошного сочленения прослеживается; отмечается: субхондральный склероз и сужение просвета.

                Таким образом, предполагается смешанное 2х-стороннее поражение крестцово-подвздошных сочленений: справа — деформирующий остеоартроз + сакрилеит (2-3 Ro-ст.); слева — преобладание деформирующего остеоартроза.

По сравнению с данными 2013 г. заметной Ro-динамики не наблюдается. Сопоставить Ro- и клинические данные.

УЗИ органов гепатобилиарной системы и почек (от 09.12.2014 г.):

Печень: правая доля — 104 мм, левая доля — 59 мм (передне-задние размеры), контуры четкие, ровные, паренхима изоэхогенная, эхоструктура однородная, без видимой очаговой патологии. Желчный пузырь: 85х24 мм, стенки гиперэхогенные, не утолщены, содержимое гомогенное, конкременты не обнаружены. Холедох диаметром 4,5 мм. Поджелудочная железа: головка — 22 мм, тело — 9 мм, хвост — 16 мм, контуры железы четкие,  ровные, паренхима изоэхогенная, эхоструктура  однородная. Вирсунгов проток не расширен.

Правая почка: 105х46 мм, толщина паренхимы — 17 мм. Левая почка: 110х48 мм, толщина паренхимы — 18 мм. Контуры обеих почек четкие, ровные, дыхательная экскурсия повышена, кортико-медуллярная дифференциация  определяется, эхогенность почечного синуса повышена, в проекции почечного синуса визуализируются мелкие и линейные гиперэхогенные эхоструктуры. Собирательная система не расширена, конкременты четко не визуализируются. В положении пациента стоя нижняя 1/3 обеих почек визуализируются на уровне верхнего крыла подвздошной кости. Заключение: эхо-признаки двустороннего нефроптоза.

Эзофагогастродуоденоскопия (от 08.12.2014): Пищевод свободно проходим, слизистая его в дистальном отделе матовая. Кардия смыкается не плотно. Зубчатая линия на 1 см выше. В желудке небольшое количество прозрачной жидкости. При нагнетании воздуха складки расправляются. Слизистая пестрая, гладкая. Привратник смыкается плотно, проходим свободно, заброса дуоденального содержимого не прослеживается. В луковице ДПК и постбульбарных отделах слизистая розовая. Складчатость равномерная. Заключение: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь А стадии. Поверхностный гастрит. Хронический гастрит в стадии ремиссии.

ЭХО-кардиография (от 10.12.2014): Незначительный пролапс митрального клапана с регургитацией 1 степени. Незначительная трикуспидальная регургитация.

Пациентка была консультирована неврологом (09.12.14). Диагноз: Дорзалгия, мышечно-тоническая форма обусловленная дегенеративно-дистрофическими изменениями грудного отдела позвоночника, хроническое течение с умеренно выраженным болевым синдромом. Рекомендовано: Наблюдение ревматолога. Лечение основного заболевания. Консультация физиотерапевта, остеопата/мануального терапевта. Лечебная физкультура.

Проведенное лечение: Диклофенак 75 мг 1 раз в день, в/м. Омепразол 20 мг 2 раза в день, внутрь. Пентоксифиллин 5 мл 2%, 1 раз в день, в/в — капельно. Натрия хлорид 250 мл 0,9%, 1 раз в день, в/в — капельно. Магнитотерапия грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника (7 сеансов).

Окончательный диагноз: «Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), HLA B27-позитивный, центральная форма, активность высокая (BASDAI=6,5, ASDAS по СРБ=4,01), рентген-стадия сакроилиита 3, медленно-прогрессирующее течение, ФН III степени (BASFI=7,8)». Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь А стадии. Хронический гастрит в стадии ремиссии. Двусторонний нефроптоз. Пролапс митрального клапана с регургитацией 1 степени, ХСН 0.

При выписке состояние удовлетворительное.

Рекомендовано:

1. Наблюдение участкового терапевта, кардиолога, ревматолога по месту жительства.

2. Соблюдение диеты с ограничением острой, копченой, грубой пищи в рамках 5-го стола.

3. ЛФК регулярно, плавание, массаж спины, дыхательная гимнастика, упражнения на растяжку.

4. Соблюдение рекомендации невролога.

5. Консультация уролога для определения дальнейшей тактики лечения нефроптоза.

6. Постоянный прием НПВП (в качестве базисной терапии анкилозирующего спондилита): целекоксиб по 200 мг 2 раза в день или диклофенак по 50 мг 3 раза в день.

7. Омепразол по 20 мг 2 раза в день постоянно;

8. Метоклопрамид по 10 мг 3 раза в день за 15-30 минут до еды в течение месяца.

9. Контроль ОАК, ОАМ, СРБ, АЛТ, АСТ 1 раз в месяц. ФГДС 1 раз в 6 месяцев. Денситометрия (Городская больница № 7).

10. Повторный осмотр ревматолога через 3 месяца с анализами.

11. Рекомендовано направление в МСЭК для определения степени утраты трудоспособности.

Анкилозирующий спондилит (Болезнь Бехтерева) — хроническое воспалительное заболевание позвоночника (спондилит) и крестцово-подвздошных суставов (сакроилиит), нередко также периферических суставов (артрит) и энтезисов (энтезит), а в ряде случаев глаз (увеит) и корня аорты (аортит), которым заболевают, как правило, не позже 40 лет, и при котором более чем в 90% случаев выявляется генетический маркер HLA-B27. Примерно в 25% случаев заболевание появляется в детском возрасте.

Часто диагноз АС ставится в среднем через 3-10 лет с момента появления первых признаков АС в мире и через 7-8 лет в России. Это может быть связано с отсутствием сакроилиита (обязательный рентгенологический критерий) — в первые годы АС и отсутствием достаточных знаний о дебюте АС у врачей других специальностей. Нередко АС воспринимается врачами, как редкая патология, поражающая только мужчин. Иногда больные с АС ведутся с диагнозом остеохондроз позвоночника. В таком случае врача должен настораживать молодой возраст и воспалительный характер боли в спине.

Существенных различий в клинической картине или рентгенографических изменениях между женщинами и мужчинами, страдающими АС нет.

Код по МКБ-10: М45 Анкилозирующий спондилит и М08.1 Юношеский (анкилозирующий) спондилит.

Эпидемиология. Распространенность АС коррелирует с частотой обнаружения HLA-B27 в популяции и варьирует (среди взрослых) от 0,15% (Финляндия) до 1,4% (Норвегия). Распространенность заболевания среди взрослого населения России составляет 0,1-1,4% и быстро приводит к инвалидизации молодых людей трудоспособного возраста. Соотношение мужчины/женщины составляет 9:1-4:1.

Этиология АС не известна.

Диагностика АС строится на основании анализа жалоб, анамнеза, имеющихся клинических и инструментально-графических признаков, с учетом классификационных критериев АС.

Клиника. Боль в спине воспалительного характера, нарастающее ограничение подвижности всех отделов позвоночника являются основными клиническими проявлениями поражения аксиального скелета при АС.

Международное общество ASAS по оценке спондилоартритов (AssessmentofSpondyloArthritisInternationalSociety) разработала критерии воспалительной боли в спине (2009):

— Хроническая боль в спине (длительность более 3-х месяцев).

— Возраст начала <40 лет.

— Постепенное начало.

— Отсутствие улучшения в покое.

— Ночная боль (с улучшением при пробуждении).

— Улучшение после выполнения физических упражнений.

Условно выделяют несколько вариантов начала заболевания АС:

— Постепенное развитие болей воспалительного характера в нижней части спины и крестцово-подвздошных суставах, которые в первые месяцы и годы могут быть нестойкими, спонтанно проходящими.

— Появление периферического артрита (преимущественно тазобедренных, коленных, голеностопных суставов, суставов стоп) и энтезита различной локализации (чаще в области пяток). Такое начало АС более характерно для детей и подростков. В ряде случаев артрит возникает остро после урогенной или кишечной инфекции и соответствует критериям реактивного артрита.

— Острый рецидивирующий передний увеит может предшествовать развитию всех изменений со стороны опорно-двигательного аппарата.

— В редких случаях, чаще у детей и подростков, на первый план в клинической картине может выходить стойкое повышение температуры.

— Известны дебюты болезни с поражения луковицы аорты, аортального клапана и/или проводящей системы сердца.

— Иногда анкилозирование позвоночника почти не сопровождается болями, обнаруживается случайно на рентгенограмме, сделанной по другим причинам.

— Своеобразием отличается клиническая картина АС, начинающегося в детском возрасте. Практически всегда отмечают периферические артриты и/или энтезиты, возможны сакроилеит с выраженными болями и типичные системные проявления (передний увеит и другие симптомы). Признаки поражения позвоночного столба обычно либо отсутствуют, либо слабо выражены и развиваются только во взрослом возрасте. Их прогрессирование происходит медленно.

Чаще наблюдают сочетание симптомов спондилита, периферического артрита, энтезита, увеита и других проявлений АС.

Из общих симптомов наиболее характерны снижение массы тела, общая слабость. Относительно редко у детей бывает субфебрильная температура.

Спондилит. Своеобразие поражения позвоночника при АС заключается в воспалении различных структур: костной ткани (остеит), суставов (межпозвонковых, дугоотростчатых, рёберно-позвонковых), а также энтезисов (мест прикрепления фиброзных дисков к телам позвонков, межостистых связок). В местах воспаления позвоночника возникает хондроидная метаплазия с последующей оссификацией этих зон и анкилозированием нарушенных структур.

Воспалительный процесс обычно начинается в поясничном отделе позвоночника.

Наряду с болью воспалительного характера развиваются ограничения движений, причём в нескольких плоскостях. Выраженность болевого синдрома в позвоночнике (особенно ночью) при АС обычно соответствует активности воспаления. Симптомы спондилита в начале болезни могут быть нестойкими, спонтанно уменьшаться и даже исчезать. Типична постепенная тенденция к распространению болей вверх по позвоночнику.

При осмотре больного в первое время может не быть каких-либо изменений, кроме болей при крайних движениях в том или ином отделе позвоночника, сглаженности поясничного лордоза, ограничений движений в нескольких направлениях и гипотрофии околопозвоночных мышц. В поздних стадиях болезни обычно развиваются фиксированные контрактуры позвоночника (кифоз шейного и гиперкифоз грудного отдела), атрофия мышц спины. Для АС не типична болезненность при пальпации остистых отростков позвонков и паравертебральных мышц. Не отмечается сколиоз позвоночника.

Болевые ощущения в грудном отделе позвоночника вследствие воспаления рёберно-позвоночных суставов могут иррадиировать в грудную клетку, а также усиливаться при кашле и чиханье.

Развитие анкилозирования позвоночника обычно приводит к стиханию болевого синдрома. Однако даже при наличии рентгенологической картины «бамбуковой палки» воспалительный процесс может продолжаться. В более поздних стадиях спондилита причиной болей могут стать такие осложнения, как компрессионные переломы позвонков и их дужек, возникающие при незначительных травмах (падения), причем обычно в тех сегментах, которые находятся между анкилозированными позвонками. Переломы дужек трудно диагностировать на обычных рентгенограммах, но они отчётливо видны на томограммах.

Дополнительным источником болей в шее, ограничений движений в шейном отделе позвоночника могут быть подвывихи в срединном атлантоосевом суставе. Они развиваются вследствие деструкции сустава между передней дугой атланта и зубом осевого позвонка и связочного аппарата этой области и характеризуются смещением осевого позвонка кзади (редко вверх), что может приводить к сдавлению спинного мозга с появлением соответствующих неврологических симптомов.

Сакроилеит. Сакроилеит обязательно развивается при АС и у большинства больных протекает бессимптомно. Примерно 20-43% взрослых пациентов беспокоят своеобразные ощущения данного поражения — альтернирующие (перемещающиеся с одной стороны на другую в течение одного или нескольких дней) боли в области ягодиц, подчас сильные, приводящие к хромоте. Эти боли длятся обычно недолго (недели, редко месяцы) и проходят самостоятельно.

При осмотре можно обнаружить локальную болезненность в проекции крестцово-подвздошных суставов, но этот физикальный признак, также как и различные тесты, предлагавшиеся ранее для клинической диагностики сакроилеита (тесты Кушелевского и другие), ненадёжны.

Решающее значение в диагностике сакроилеита имеет обычная рентгенография. Предпочтительнее делать обзорный снимок таза для одновременной оценке состояния тазобедренных суставов, лобкового симфиза и других анатомических структур.

Артрит. Периферический артрит на протяжении всей болезни отмечают более чем у 50% пациентов. Примерно у 20% больных (особенно у детей) АС может начинаться с периферического артрита.

Характерно поражение крестцово-подвздошных суставов. Частота коксита составляет от 24 до 36% в зависимости от длительности АС. Коксит чаще выявлялся у мужчин, чем у женщин (81 и 40% соответственно), чаще встречается при ювенильном начале АС, чем у взрослых.

Поражением тазобедренного сустава (коксит), при АС является фактором неблагоприятного прогноза, ухудшает функциональный статус больных и часто приводит к инвалидизации в молодом возрасте.

Общепринятого определения для этого патологического состояния пока нет. Так, иногда под кокситом понимают наличие боли в области тазобедренного сустава и ограничение его функции, в других случаях коксит диагностируется на основании выявления жидкости в полости сустава при ультразвуковом исследовании. Кокситом называют и сужение рентгенологической щели с формированием или без формирования остеофитов. Его также регистрируют при наличии отека костного мозга в головке бедренной кости или в области вертлужной впадины по данным магнитно-резонансной томографии.

Часто в патологический процесс вовлекаются грудино-реберные и реберно-позвонковые суставы, а также симфизы (симфиз рукоятки грудины, лобковый симфиз).

Поражение лобкового симфиза обычно диагностируют только при рентгенологическом исследовании.

Артрит при АС может начинаться остро, напоминая реактивный артрит. Чаще отмечают хроническое, упорное течение артрита, но известны и спонтанные ремиссии. В целом же артрит у больных АС характеризуется меньшей скоростью прогрессирования, развития деструкции и функциональных нарушений, чем, например, при ревматоидном артрите.

Энтезит. Для АС характерно воспаление энтезисов (мест прикрепления многих связок, сухожилий, апоневрозов, капсул суставов к костям, преимущественно в области плечевых, тазобедренных, коленных суставов и области пяток), имеющих в своем составе фиброзный хрящ. Локализация энтезитов может быть различной. Клинически отчетливо энтезиты проявляются обычно в области пяток.

Для оценки болезненности и припухлости энтезисов используют счет MASES (Maastricht AS Enthesitis Score — Маастрихтский индекс счета энтезитов при АС), в котором оцениваются 13 областей:

— I грудино-реберное сочленение (правое/левое);

— VII грудино-реберное сочленение (правое/левое);

— задне-верхная и передне-верхняя ость подвздошных костей (правая/левая);

— гребень подвздошных костей (правый/левый);

— остистый отросток 5-го поясничного позвонка;

— место прикрепления ахиллова сухожилия  к пяточным костям (правое/левое).

Суммируется число пораженных энтезисов. Результат: от 0 до 13.

При АС наблюдают поражение других органов и систем, среди которых наиболее часто отмечают увеит, изменения аорты и сердца.

Увеит. Для АС характерен острый (длящийся не более 3 мес.), передний, рецидивирующий увеит. Типична односторонняя локализация воспаления, но возможно и попеременное поражение обоих глаз. Увеит может быть первым симптомом АС (иногда опережая появление других признаков болезни на много лет) или протекать одновременно с поражением суставов и позвоночника. При несвоевременном и/или неполноценном лечении возможно развитие осложнений в виде синехий зрачка, вторичной глаукомы и катаракты. В редких случаях также обнаруживают воспаление стекловидного тела и отёк зрительного нерва, ишемическую нейропатию зрительного нерва. У отдельных пациентов возможен задний увеит (обычно присоединяющийся к переднему) или панувеит.

Поражение аорты и сердца. При АС нередко развиваются аортит, вальвулит аортального клапана и поражение проводящей системы сердца. По данным ЭхоКГ и ЭКГ, частота этих нарушений медленно нарастает по мере увеличения длительности болезни, достигая 50% и более при продолжительности заболевания 15-20 лет. На секции поражение аорты и клапанов аорты обнаруживают в 24-100% случаев. Изменения со стороны аорты и сердца обычно не связаны с другими клиническими проявлениями АС, общей активностью болезни, степенью тяжести поражения позвоночника и суставов. Сердечно-сосудистые нарушения чаще клинически не проявляются, и их диагностируют только при целенаправленном обследовании, однако у отдельных больных возможно быстрое (в течение нескольких месяцев) развитие критических последствий (выраженная аортальная недостаточность с левожелудочковой недостаточностью или брадикардия с приступами потери сознания). Характерно поражение луковицы аорты на протяжении примерно первых 3 см. с вовлечением в патологический процесс аортальных створок, синусов Вальсальвы, а в ряде случаев и таких расположенных рядом структур, как перепончатая часть межжелудочковой перегородки и передняя створка митрального клапана. В результате воспаления с последующим развитием фиброза утолщаются стенки луковицы аорты (преимущественно из-за адвентиции и интимы), особенно позади и непосредственно над синусами Вальсальвы, и возникает расширение аорты, иногда с относительной недостаточностью аортального клапана. Возможна изолированная патология аортального клапана с фиброзным утолщением и укорочением как основания, так и свободной части створок. Образования комиссур со стенозированием выходного тракта левого желудочка не происходит. Редко возникает митральная регургитация (вследствие дилатации левого желудочка и утолщения в области основания передней створки клапана).

При ЭхоКГ обнаруживают утолщение луковицы аорты, повышенную жёсткость аорты и ее дилатацию, утолщение створок аортального и митрального клапанов, регургитацию крови через клапаны. Выделяют своеобразный эхокардиографический феномен при АС — локальное утолщение (в виде гребня) стенки левого желудочка в желобке между створками аортального клапана и базальной частью передней митральной створки, гистологически представленное фиброзной тканью.

При регулярной регистрации ЭКГ различные нарушения проводимости отмечают примерно у 35% больных АС. Полная атриовентрикулярная блокада возникает у 1-9% пациентов. По данным электрофизиологического исследования сердца, основное значение в генезе нарушений функции проводящей системы при АС имеет патология самого атриовентрикулярного узла, а не нижележащих отделов. Описано воспалительное поражение сосудов, питающих проводящую систему. Формирование блокад ножек пучка Гиса и нарушений атриовентрикулярной проводимости может быть обусловлено также распространением патологическою процесса с перепончатой части межжелудочковой перегородки на ее мышечную часть. При суточном мониторировании ЭКГ у пациентов с АС была обнаружена существенная вариабельность интервала QT, что может свидетельствовать о поражении миокарда.

Имеются сведения о возникновении нарушений (как правило, небольших) диастолической функции левого желудочка примерно у 50% больных АС в относительно ранних стадиях заболевания. При биопсии миокарда, проведённой у этих больных в отдельных случаях, отмечены небольшое диффузное увеличение интерстициальной соединительной ткани и отсутствие воспалительных изменений или амилоидоза.

У части пациентов с АС выявляют (обычно с помощью ЭхоКГ) небольшое утолщение перикарда, не имеющее, как правило, клинического значения.

Поражение почек. Характерным, но не частым проявлением АС считают IgA-нефропатию — гломерулонефрит, обусловленный иммунными комплексами, содержащими IgA. При световой микроскопии обнаруживают фокальную или диффузную пролиферацию мезангиальных клеток, а при иммуногистохимическом исследовании — депозиты IgA в почечных клубочках. IgA-нефропатия клинически проявляется микрогематурией и протеинурией. Реже отмечают макрогематурию (моча цвета чая), которая может сочетаться с инфекциями верхних дыхательных путей. Течение IgA-нефропатии различное, но чаще бывает доброкачественным, без признаков прогрессирования патологии почек и нарушения их функций в течение длительного времени. Однако возможны и постепенное развитие АГ, нарастание протеинурии, ухудшение функциональных показателей почек, формирование почечной недостаточности.

Примерно у 1% больных АС развивается клинически выраженный амилоидоз с преимущественным поражением почек, определяющий исход заболевания. Считают, что амилоидоз — позднее проявление (осложнение) АС.

При АС возможны лекарственные нарушения почек, чаще обусловленные приемом НПВП. По некоторым данным, у больных АС повышена частота мочекаменной болезни.

Поражение других органов при АС наблюдают редко. Возможен фиброз верхушек легких с развитием в ряде случаев полостей, в которых обнаруживают актиномицеты. При длительном течение болезни могут также развиваться бронхоэктазы, интерстициальный легочный фиброз (преимущественно базальных отделов) и эмфизема, обычно не проявляющиеся клинически.

Хотя неврологические нарушения в целом не характерны для АС, в отдельных случаях (как правило, при длительном течении болезни) развивается компрессия спинного мозга вследствие подвывихов в срединном атлантоосевом суставе, а также в результате травматических переломов позвонков. У отдельных больных в поздних стадиях болезни может возникнуть синдром конского хвоста. К этому приводит своеобразный патологический процесс — появление преимущественно дорсальных дивертикулов паутинной оболочки спинного мозга, сдавливающих спинномозговые корешки. Поскольку одновременно обычно выявляют значительную деструкцию ножек и пластинок дужек нижнепоясничных позвонков, предполагают, что воспалительный процесс может распространяться на оболочки спинного мозга, способствуя формированию дивертикулов. В этом случае отмечают комплекс симптомов, характерных для сужения спинномозгового канала на нижнепоясничном уровне: слабость сфинктеров мочевого пузыря (проявления которой сходны с симптомами аденомы простаты), импотенцию, снижение кожной чувствительности в нижнепоясничных и крестцовых дерматомах, слабость соответствующих мышц, снижение ахиллового рефлекса. Болевой синдром беспокоит пациентов не часто. При миелографии обнаруживают типичную картину: расширенную полость твердой мозговой оболочки («дуральный мешок»), заполненную арахноидальными дивертикулами.

Лабораторные исследования. Специфических показателей, имеющих значение для диагностики или определения формы болезни, при АС нет. Более чем у 90% больных обнаруживают HLA-B27. Самостоятельного диагностического значения его определение не имеет, т.к. он нередко обнаруживают и у здоровых лиц (в европеоидной популяции в 8-10% случаев). При отсутствии HLA-B27 АС исключить нельзя. При выявлении HLA-B27 вероятность АС увеличивается только в тех случаях, когда на основании клинической картины имеются определенные подозрения на наличие этого заболевания (например, характерные боли в позвоночнике, семейный анамнез), но явные рентгенологические признаки сакроилеита еще отсутствуют.

Лабораторные показатели активности системного воспалительного процесса, в частности содержание СРБ в крови и СОЭ, бывают повышены менее чем у 50% больных АС с клинически активной формой заболевания. Степень увеличения лабораторных показателей системного воспаления обычно невелика и плохо коррелирует с клиническими показателями активности болезни и эффектом терапии, поэтому для оценки течения болезни и результатов лечения данные лабораторных методов исследования имеют лишь вспомогательное значение.

У определенной части пациентов обнаруживают повышение концентрации IgAв крови, что не имеет существенного клинического значения. 

Инструментальные методы исследования. При подозрении АС они должны начинаться с проведения стандартной рентгенографии крестцово-подвздошных суставов (КПС) (обзорный снимок таза). После установки диагноза рентгенографию таза следует проводить не чаще 1 раза в 2 года при отсутствии коксита.

МРТ является методом выбора для диагностики сакроилиита при отсутствии сакроилеита на рентгенографии. При этом основное значение имеет выявляемый отек костного мозга (ОКМ) в прилежащих к суставу костях — «достоверный сакроилиит». ОКМ — выглядит как гиперинтенсивный сигнал на МР-томограммах в STIR–режиме и режиме T1 с подавлением сигнала от жировой ткани (fat-saturated) с контрастным усилением; в T1-взвешенном режиме ОКМ выглядит как гипоинтенсивный сигнал. Чем сильнее гиперинтенсивный сигнал, тем с большей вероятностью он отражает активное воспаление

Компьютерную томографию крестцово-подвздошных сочленений целесообразно проводить в случае наличия сомнительных изменений по данным рентгенографии и отсутствия МРТ-признаков достоверного сакроилиита.

Диагностические критерии АС. Для диагностики АС применяют Модифицированные Нью-Йоркские критерии диагноза АС (1984 г.):

1. Клинические критерии:

• Боль и скованность в нижней части спины (в течение не менее 3 мес.), уменьшающиеся после физических упражнений, но сохраняющиеся в покое.

• Ограничения движений в поясничном отделе позвоночника как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях (для оценки движений в сагиттальной плоскости используют модифицированный тест Шобера, а во фронтальной плоскости — боковые наклоны туловища).

• Ограничения дыхательной экскурсии грудной клетки по сравнению с показателями у здоровых лиц (в зависимости от возраста и пола).

2. Рентгенологический критерий — сакроилеит двусторонний (II и более стадия по классификации Kellgren) или односторонний (III-IV стадия по классификации Kellgren).

При наличии рентгенологического и хотя бы одного клинического критерия диагноз считают достоверным.

Рентгенологические стадии сакроилеита по классификации Kellgren:

0 стадия — отсутствие изменений;

I стадия — подозрение на наличие изменений (отсутствие конкретных изменений);

II стадия — минимальные изменения (небольшие, локальные области эрозий или склероза при отсутствии сужения щели);

III стадия — безусловные изменения: умеренный или значительный сакроилеит с эрозиями, склерозом, расширением, сужением или частичным анкилозом;

IV стадия - далеко зашедшие изменения (полный анкилоз).

Для ранней диагностики АС группой Российских экспертов в 2013 г. создана «Российская версия модифицированных Нью-Йоркских критериев АС», т.к. имеющиеся критерии АС 1984г. для этого не эффективны:

1. Клинические признаки:

— Воспалительная боль в спине (согласно критериям экспертов ASAS 2009).

— Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях.

— Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с показателями у здоровых лиц.

2. Определяемый методом визуализации признак:

— Сакроилиит по данным МРТ или рентгенографии.

Для постановки диагноза необходимо наличие сакроилиита, выявленного одним из альтернативных методов визуализации и хотя бы один из клинических признаков.

Оценка активности АС

Согласно рекомендациям Международного общества ASAS по оценке спондилоартритов определение активности АС должно основываться на индексах BASDAI (Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index) и ASDAS (Ankylosing Spondilitis Disease Activity Score).

Индекс BASDAI используют для количественной оценки общей активности АС. Этот индекс основан на самостоятельном заполнении опросника больными и отражает их субъективные ощущения. Теоретической основой его разработки является концепция, согласно которой уровень боли является субъективным отражением активности АС.

Опросник для определения данного индекса состоит из 6 вопросов. Ответ на каждый вопрос оценивается по числовой рейтинговой шкале от 0 до 10 (ЧРШ). Задача пациента — отметить одно из чисел в качестве ответа на каждый вопрос опросника, руководствуясь степенью его согласия с каждым из них. Чем меньше отмеченное им число, тем больше степень его согласия с приведенными утверждениями:

1. Как бы Вы расценили уровень общей слабости (утомляемости) за последнюю неделю?

2. Как бы Вы расценили уровень боли в шее, спине или тазобедренных суставах за последнюю неделю?

3. Как бы Вы расценили уровень боли (или степень припухлости) в суставах (помимо шеи, спины или тазобедренных суставов) за последнюю неделю?

4. Как бы Вы расценили степень неприятных ощущений, возникающих при дотрагивании до каких-либо болезненных областей или давлении на них (за последнюю неделю)?

5. Как бы Вы расценили степень выраженности утренней скованности, возникающей после пробуждения (за последнюю неделю)?

6. Как долго длится утренняя скованность, возникающая после пробуждения (за последнюю неделю)?

Сначала подсчитывают среднюю арифметическую величину ответов на 5 и 6-й вопросы, далее полученное значение складывают с результатами ответов на остальные вопросы и вычисляют среднее значение суммы этих пяти значений. Максимальная величина индекса BASDAI составляет 10 единиц.

Значение индекса BASDAI <2,0 единиц свидетельствует о низкой активности заболевания; 2,0–4,0 единиц — об умеренной активности; 4,0–7,0 единиц — о высокой активности; >7,0 единиц — об очень высокой активности заболевания.

Комбинированный индекс ASDAS, основанный на сочетании субъективных ощущений пациента, и лабораторных показателей системного воспаления (СРБ или СОЭ или) также применяется для количественной оценки общей активности АС. ASDAS СРБ является предпочтительным индексом.

Данные, необходимые для расчета индекса ASDAS: боль в спине (вопрос 2 индекса BASDAI); общая оценка пациентом активности заболевания; боль, припухлость периферических суставов (вопрос 3 индекса BASDAI); продолжительность утренней скованности (вопрос 6 индекса BASDAI); СРБ, мг/мл или СОЭ, мм/час.

 

Программа расчета индекса ASDASпредставлена на официальном сайте ASAS— www.asas-group.org.

Значение индекса ASDAS <1,3 единиц свидетельствует о низкой активности заболевания; 1,3–2,1 единиц — об умеренной активности; 2,1-3,5 единиц — о высокой активности; >3,5 единиц — об очень высокой активности заболевания.

Динамику данного индексов BASDAI и ASDAS считают чувствительным показателем эффективности лечения.

Оценка подвижности в позвоночнике и функции тазобедренных суставов.

1. Расстояние от козелка до стены. Методика измерения:

ü  Пятки и спина расположены вплотную к стене.

ü  Подбородок поддерживается на обычном уровне.

ü  Пациент пытается максимально приблизить голову (затылок) к стене, не запрокидывая при этом голову назад.

ü  Записывается лучший результат из двух попыток в см.

Значение <15 см свидетельствует об отсутствии нарушений; 15-30 см — об умеренных и > 30 см — о выраженных нарушениях.

2. Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника. Методика измерения:

ü  Пятки и спина расположены вплотную к стене, не допускается сгибание коленей и наклон вперед.

ü  Измеряется расстояние между концом среднего пальца пациента и полом до и после бокового сгибания, разница регистрируется.

ü  Записывается лучший результат из двух попыток отдельно для левой и правой сторон.

ü  Затем рассчитывается среднее значение для обеих сторон в см.

Значение >10 см — отсутствие нарушений; 5-10 см — умеренные и <5 см — выраженные нарушения.

3. Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера). Методика измерения:

ü  Пациент находится в вертикальном положении.

ü  Проводится воображаемая линия, соединяющая задние верхние ости подвздошных костей (приблизительно соответствует линии, соединяющей боковые углы ромба Михаэлиса или ямки Венеры), и делается отметка на ее пересечении со срединной линией спины.

ü  Вторая отметка располагается на 10 см выше.

ü  Третья отметка располагается на 5 см ниже.

ü  Пациент максимально наклоняется вперед и измеряется расстояние между 2 и 3-й метками.

ü  Регистрируется увеличение расстояния между метками в см.

ü  Записывается результат лучшей из двух попыток.

Значение >4 см — отсутствие нарушений; 2-4 см — умеренные, <2 см — выраженные нарушения.

4. Максимальное расстояние между лодыжками. Методика измерения:

ü  Пациент в положении на спине разводит максимально широко ноги, при этом колени выпрямлены, а большие пальцы стоп направлены вертикально вверх.

ü  Альтернативно, измерение может производится в положении пациента стоя, ноги должны быть при этом максимально расставлены.

ü  Измеряется расстояние между медиальными лодыжками

Значение >100 см — отсутствие нарушений; 70-100 см — умеренные, <70 см — выраженные нарушения.

5. Ротация в шейном отделе позвоночника. Методика измерения:

ü  Пациент сидит на стуле, подбородок на обычном уровне, руки на коленях.

ü  Исследователь располагает гониометр над головой исследуемого на одной линии с носом.

ü  Исследователь просит повернуть голову максимально влево, следуя за ней гониометром, и регистрирует угол поворота.

ü  Исследование повторяется и записывается результат лучшей из двух попыток для левой стороны.

ü  Аналогично измеряется максимальный угол ротации головы вправо.

ü  Вычисляется и записывается средняя величина ротации (0-90°).

Значение >70°— отсутствие нарушений; 20-70°— умеренные, <20°— выраженные нарушения.

6. Экскурсия грудной клетки. Методика измерения:

ü  Руки на голове или за головой.

ü  Измерение производится спереди на уровне IV межреберья.

ü  Регистрируется разница между измерениями на максимальном вдохе (1) и выдохе (2) в см.

ü  Записывается результат лучшей из двух попыток.

Значение >4 см свидетельствует об отсутствие нарушений.

Оценка степени функциональных нарушений

Индекс BASFI (Bath Ankylosing Spondilitis Functional Index) применяют для количественной оценки степени функциональных нарушений при АС. Опросник для определения данного индекса состоит из 10 вопросов. Ответ на каждый вопрос оценивается по числовой рейтинговой шкале от 0 до 10 (ЧРШ). Задача пациента — отметить одно из чисел в качестве ответа на каждый вопрос опросника, руководствуясь степенью его согласия с каждым из них. Чем меньше отмеченное им число, тем больше степень его согласия с приведенными утверждениями:

Могли ли Вы в течение последней недели совершить следующие действия?

1. Надеть носки или колготки без посторонней помощи или приспособлений (вспомогательное приспособление — любой предмет или устройство, которое используют для облегчения выполнения какого-либо действия или движения);

2. Нагнуться вперед, сгибаясь в пояснице, чтобы поднять ручку с пола без помощи приспособлений;

3. Дотянуться рукой без посторонней помощи или приспособлений до высоко расположенной полки;

4. Встать со стула без подлокотников, не опираясь на руки, без посторонней помощи и приспособлений;

5. Встать с пола из положения лежа на спине без посторонней помощи или каких- либо приспособлений;

6. Стоять без поддержки или дополнительной опоры в течение 10 мин, не испытывая дискомфорта;

7. Подняться вверх на 12-15 ступенек, не опираясь на перила или трость, ставя одну ногу на каждую ступеньку;

8. Повернуть голову и посмотреть за спину, не поворачивая туловище;

9. Заниматься физически активными видами деятельности (например, физическими упражнениями, спортом, работой в саду);

10. Поддерживать активность в течение всего дня (дома или на работе).

Индекс BASFI рассчитывается как среднее значение суммы 10-ти показателей по ЧРШ (0-10). BASFI колеблется от 1 до 10 Функциональные нарушения считаются выраженными при счете BASFI > 4.

Клиническая классификация анкилозирующего спондилита

Стадия болезни:

1 ст. — дорентгенологическая (нет достоверных рентгенологических изменений ни в сакроилиальных суставах, ни в позвоночнике, однако имеется достоверный сакроилиит (СИ) по данным МРТ.);

2 ст. — развернутая (на рентгенограмме определяется достоверный СИ, но отсутствуют четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов);

3 ст. — поздняя (на рентгенограмме определяется достоверный СИ и четкие структурные изменения в позвоночнике (сакроилиит + синдесмофиты)).

Активность болезни: низкая, умеренная, высокая, очень.

Внеаксиальные проявления: артрит (отдельно отмечается коксит), энтезит, дактилит.

Внескелетные проявления: увеит, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), псориаз, IgA-нефропатия, нарушение проводящей системы сердца, аортит.

Дополнительная иммуногенетическая характеристика:      HLAB27(+), HLAB27(-).

Осложнения: амилоидоз, остеопороз, атеросклероз, нарушение ритма сердца, аортальный порок сердца, перелом синдесмофитов, подвывих атланто-аксиального сустава, анкилоз височно-нижнечелюстных суставов, шейно-грудной кифоз (расстояние затылок стена), нарушение функции тазобедренных суставов, контрактура периферического сустава.

Функциональный класс АС:

— I. Полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельности;

— II. Сохранены самообслуживание и профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность;

— III. Сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельности;

— IV. Ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельности.

Лечение. Согласно рекомендациям Международного общества ASAS (AssessmentofSpondyloArthritisInternationalSociety) оптимальной стратегией лечения АС является сочетание нефармакологических и фармакологических методов. При этом основу нефармакологического метода составляют образовательные программы и регулярные физические упражнения.

Цели лечения больного АС — уменьшение (купирование) воспаления, улучшение самочувствия, увеличение функциональных возможностей и замедление (предотвращение) структурных повреждений.

Немедикаментозное лечение

Обязательным компонентом лечения у всех больных считают ежедневное выполнение комплекса упражнений, направленных на поддержание максимально возможного объема движений в позвоночнике и крупных суставах и укрепление скелетных мышц. Пациентам с низкой активностью заболевания в качестве дополнительного метода, позволяющего уменьшить боли в позвоночнике, можно назначать радоновые ванны, аппликационную грязевую терапию. Полезен регулярный массаж мышц спины.

Медикаментозное лечение

АС является, вероятно, единственным ревматическим заболеванием при котором длительный прием НПВП патогенетически обоснован, высокоэффективен и не имеет альтернативы, кроме лечения иФНОα. (B).

НПВП являются препаратами первой линии у больных АС (B). Они должны быть назначены больному АС сразу после установления диагноза, независимо от стадии заболевания (A). У пациентов с персистирующей активностью АС терапия НПВП должна быть длительной (A). При непрерывном приеме они замедляют прогрессирование болезни, в то время как прием «по требованию», т.е. при болях, на прогрессирование практически не влияет (B). При назначении НПВП необходимо учитывать кардиоваскулярный риск, наличие желудочно-кишечных заболеваний и заболеваний почек (A).

Анальгетики, такие как парацетамол и трамадол, могут быть использованы в качестве дополнительного краткосрочного симптоматического лечения, особенно в тех случаях, когда терапия боли при помощи НПВП неэффективна, противопоказана, и/или плохо переносится (D).

Системное применение глюкокортикоидов (ГК) как при аксиальной форме АС, так и при наличии периферического артрита(ов) не рекомендуется (D). При периферическом артрите, сакроилиите и энтезитах можно использовать локальное введение ГК (D). Местное лечение ГК эффективно при увеите (B).

Не рекомендуется назначение базисных противовоспалительных препаратов, таких как сульфасалазин, метотрексат или лефлюномид для лечения АС только с поражением аксиального скелета (C). У пациентов с периферическим артритом рекомендуется лечение сульфасалазином (в дозе до 3 гр. в сутки). Эффективность оценивается в течение 3 месяцев (B).

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) — ингибиторы ФНО-а (и-ФНОα) показаны больным с установленным диагнозом АС (согласно российской версии модифицированных Нью-Йоркских критериев АС) в следующих случаях:

— При высокой активности болезни (BASDAI> 4 или ASDAS> 2,1) и при резистентности (или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения в целом не менее 4-х недель; у больных с периферическим артритом при резистентности (или непереносимости) к терапии сульфасалазином в дозе не менее 2 гр в течение не менее чем 3-х месяцев и внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2-х);

— При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС рецидивирующего (или резистентного к стандартной терапии) увеита, без учета активности болезни;

— При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС быстро прогрессирующего коксита, без учета активности болезни.

Эффективность всех разрешенных к использованию и-ФНОα (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб) при таких основных клинических проявлениях АС как боль, скованность, периферические артриты и энтезиты практически одинакова (А).

При аксиальном варианте АС не обязательно назначение базисной терапии  перед назначением терапии и-ФНОα и одновременно с ней (В).

При назначении терапии и-ФНОα следует учитывать наличие внеаксиальных и внескелетных проявлений, вероятность развития нежелательных явлений и предпочтительный способ введения препарата. (B).

При потере эффективности одного из и-ФНОα (вторичная неэффективность) целесообразно назначение другого и-ФНОα (B).

При АС нет доказательств эффективности других ГИБП, кроме и-ФНОα (B).

                Перед назначением и-ФНОα обязательным является скрининг на туберкулез (проба Манту или Диаскин-тест (квантифероновый тест) и рентгенография легких) и повторение его раз в 6 месяцев на фоне терапии (D).

                Эффективность применения миорелаксантов и бисфосфонатов при АС не доказана, поэтому их применение при этом заболевании не рекомендуется (B).

                Показания для госпитализации: подтверждение диагноза и оценка прогноза; подбор терапии при не купирующимся в амбулаторных условиях обострении АС; развитие осложнений; хирургическое лечение.

Хирургическое лечение. У больных АС может появляться необходимость в хирургических операциях на суставах, особенно тазобедренных (эндопротезирование). При упорном синовите коленных суставов показана синовэктомия.

У больных с выраженной недостаточностью клапанов сердца показано их протезирование, а при полной атриовентрикулярной блокаде — установка искусственного водителя ритма сердца.

Показания к консультации других специалистов:

• Всех больных АС должен проконсультировать инструктор по лечебной физкультуре.

• В случае развития увеита необходима безотлагательная консультация окулиста.

•При появлении недостаточности аортального клапана или нарушений атриовентрикулярнойпроводимости показана консультация кардиолога (кардиохирурга).

• При стойком, значительном нарушении функций тазобедренных, коленных суставов и выраженном кифозе нужна консультация ортопеда.

Прогноз. Течение АС и скорость прогрессирования болезни предсказать трудно. Редко наблюдают крайние варианты течения заболевания (чрезмерно быстрое или очень медленное прогрессирование), но у большинства больных отмечают волнообразное течение болезни, причем активность может стихать спонтанно, без терапии.

Установлено, что чем больше степень нарушений функций позвоночника и суставов через 10 лет от начала болезни, тем тяжелее последующее течение АС.

Прогноз бывает хуже, если болезнь развивается в детском возрасте, а также при раннем (в первые годы болезни) поражении тазобедренных суставов, глаз, аорты, при появлении рентгенологических изменений и нарушений функций позвоночника, при слабом эффекте НПВП.

Особенность представленного клинического случая в том, что АС развился у женщины, наличие наследственной отягощенности по данному заболеванию, поздним появлением ускоренного СОЭ и объективных (РКТ, МРТ) признаков сакроилеита.

 

Литература

 

1. Богкова А.Г. Магнитно-резонансная томография крестцово-подвздошных суставов у больных серонегативными спондилоартритами / А.Г. Богкова, А.В. Левшакова, О.А. Румянцева // Научно-практическая ревматология. — 2007. — № 3. — С. 7-14.
2. Дубинина Т.В. Лечебная физкультура при анкилозирующем спондилите: рекомендации и реальность / Т.В. Дубинина, М.В. Подряднова, С.О. Красненко, Ш.Ф. Эрдес // Научно-практическая ревматология. — 2014. — № 52 (2). — С.187-191.
3. Подряднова М.В. Коксит при анкилозирующем спондилите: сопоставление клинических проявлений с данными ультразвукового исследования / М.В. Подряднова, Р.М. Балабанова, М.М. Урумова, Ш.Ф. Эрдес // Научно-практическая ревматология. — 2014. — № 52 (4). — С. 417-422.
4. Ревматология: клинические рекомендации / Под ред. акад. РАМН Е.Л. Насонова. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. — 752 с.
5. Ревматология: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. — 720 с.
6. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита (Болезнь Бехтерева), утвержденные ассоциацией ревматологов России — 2013. — Режим доступа: http://rheumatolog.ru/experts/klinicheskie-rekomendacii. 
7. Фоломеева О.М. Распространенность ревматических заболеваний в популяциях взрослого населения России и США / О.М. Фоломеева, Е.А. Галушко, Ш.Ф. Эрдес // Научно-практическая ревматология. — 2008. — № 4 (4). — С. 4-13.
8. Assessment of SpondyloArthritis International Society. ASAS calculator // http://www.asas-group.org./clinical-instruments.php?id=01
9. Braun J. Ankylosing spondylitis / J. Braun, J. Sieper // Lancet. — 2007. — Vol. 369. — P. 1379-1390.
10. Lukas C. Development of an ASAS-endorsed disease activity score (ASDAS) in patients with ankylosing spondylitis / C. Lukas, R. Landewé, J. Sieper et al. //. Ann Rheum Dis. — 2009. — Vol. 68. — P. 18-24.
11. Sieper J. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis / J. Sieper, M. Rudwaleit, X. Baraliakos et al. // Ann Rheum Dis. — 2009. — 68 (Suppl II). — P. 1-44. 

УДК 616.155.194.18-056.8-06-08-086

 

С.М. БАХРАМОВ¹, М.А. МАХМУДОВА², К.К. АШРАБХОДЖАЕВА², Д.С. МАХМУДОВА²

¹Ташкентский институт усовершенствования врачей МЗ Республики Узбекистан, г. Ташкент

²Научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови МЗ Республики Узбекистан, г. Ташкент

 

Эритроцитарные энзимопатии: литературный обзор и собственные исследования

 

 

Эритроцитарные энзимы принимают участие в основных взаимосвязанных блоках реакций, способствующих утилизации глюкозы, гликолитическом, пентозофосфатном циклах и системе глутатиона. Мы изучили недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) эритроцитов, которая является сцепленным с полом нарушением, проявляющаяся часто развитием острой лекарственно спровоцированной гемолитической анемии. Из 12710 обследованных у 122 обнаружено носительство дефицита активности Г-6-ФДГ эритроцитов, из них 98 (80,3%) мужчин и 24 (19,7%) — женщины. В популяционных исследованиях, а также у лиц с недостаточностью Г-6-ФДГ эритроцитов, верифицированной в клинике, нами выявлены различные фенотипы патологии: наследственная несфероцитарная гемолитическая анемия, острая лекарственно спровоцированная гемолитическая анемия, бессимптомное носительство гена и, выделенная нами, малосимптомная форма заболевания.

Ключевые слова: эритроциты, энзимопатия, Г-6-ФДГ, дефицит, распространенность, генотипы, фенотипы.

 

S.M. BAKHRAMOV¹, M.A. MAKHMUDOVA², K.K. ASHRABKHODZHAEVA², D.S. MAKHMUDOVA²

¹Tashkent Institute of Postgraduate Education MH of RUz, Tashkent, Uzbekistan

²Scientific Research Institute of Hematology and Blood Transfusion MH of RUz, Tashkent, Uzbekistan

 

Erythrocytic enzymopathy: literary abstract and own researchs

 

Erythrocyte enzymes participate in the main interactions promoting utilization of glucose-glycolytic, pentosophosphate cycles and glutation system. In this report we study on erythrocyte G6PD deficiency which is the impairment related to the gender and expressed with development of acute drug-associated hemolytic anemia. Out of 13187 studied subjects 122 showed carrying of deficiency of erythrocyte G6PD activity, from them 98 (80,3%) subjects were male, and 24 (19,7%) female. As a whole, among the revealed in the population studies, and also verified in clinic of the persons with deficiency of erythrocyte G6PD there were marked different pathological phenotypes: hereditary nonspherecytary hemolytic anemia, acute drug-induced hemolytic anemia, asymptomatic gene carrying and, selected by us disease with few symptoms As a whole, among the revealed in the population studies, and also verified in clinic of the persons with deficiency of erythrocyte G6PD there were marked different pathological phenotypes: hereditary nonspherecytary hemolytic anemia, acute drug-induced hemolytic anemia, asymptomatic gene carrying and, selected by us disease with

Key words:erythrocytes, enzimopaty, G-6-PDG, deficit, the prevalence, genotype, phenotype.

 

Контактное лицо:

Турабов Аъложон Зокир угли — ассистент кафедры гематологии и трансфузиологии Ташкентского института усовершенствования врачей МЗ Узбекистана

100007, г. Ташкент, ул. Паркентская, д. 51, тел. 8 10 99894 629 55 33, e-mail: az.turabov@mail.ru

 

Contact:

Turabov Alozhon Zokir ugli — Assistant of the Hematology and Blood Transfusion Department of Tashkent Institute of Postgraduate Education MH of RUz

51 Parkentskaya St., Tashkent, Uzbekistan, 100007, tel. 8 10 99894 629 55 33, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

Еще в начале ХХ в. А. Garrod впервые предположил, что изменения ферментов могут быть причиной развития метаболической болезни. По данным Д.В. Мосс и соавт. (1978), специфический ферментный дефект установлен при более 100 наследственных нарушениях метаболизма у человека.

В 1956 г. впервые описана недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) эритроцитов. В настоящее время известно около 20 различных видов эритроцитарной энзимопатии. К ним относятся гемолитические анемии, связанные с наследственным дефицитом: Г-6-ФДГ, 6-фосфатглюконатдегидрогеназы (6-ФДГ), триозофосфатизомеразы, глюкозофосфатизомеразы, 2,3-дифосфоглицератмутазы, глицеральдегидрогеназы, гексокиназы, фосфоглицерокиназы, фосфофруктокиназы, глутатионредуктазы, глутатионпероксидазы, аденазинтрифосфазы, аденилаткиназы, рибофосфатпирофосфаткиназы, дефицит глутамилцистеина, пиримидин 5'-нуклеотидазы и др. Из перечисленных видов эритроцитарной энзимопатии чаще встречается недостаточность активности Г-6-ФДГ, дефицит активности пируваткиназы (ПК), недостаточность активности глюкозофосфатизомеразы и дефицит пиримидин 5'-нуклеотидазы (П5'-Н).

Эритроцитарные энзимы принимают участие в основных взаимосвязанных блоках реакций, способствующих утилизации глюкозы, гликолитическом, пентозофосфатном циклах и системе глутатиона. В процессе утилизации глюкозы по гликолитическому пути НАД восстанавливается в НАД·Н⁺, который используется для восстановления метгемоглобина в гемоглобин. 2,3-дифосфоглицерат (2,3-ДФГ) является важным регулятором сродства гемоглобина к кислороду. Он образуется в процессе превращения глюкозы в цикле Рапопорт — Люберинга, являющимся основным путем утилизации глюкозы.

Недостаточность Г-6-ФДГ эритроцитов является сцепленным с полом нарушением, проявляющаяся, зачастую, развитием острой лекарственно спровоцированной гемолитической анемии, реже в виде хронической несфероцитарной гемолитической анемии и фавизма (при потреблении конских бобов).

В настоящее время известно более 200 генетических вариантов Г-6-ФДГ. Существует мнение, что мутантный ген Г-6-ФДГ эритроцитов может служить фактором, обеспечивающим защиту организма от тропической малярии — Pl. falciparummalaria. Довольно высокий процент выявления наследственного нарушения синтеза Г-6-ФДГ эритроцитов отмечен среди негроидной расы и жителей средиземноморского региона.

Обычно у лиц с недостаточностью Г-6-ФДГ эритроцитов до поступления в их организм лекарственных препаратов окислительного действия гемолиза не отмечается, за исключением больных с хронической несфероцитарной гемолитической анемией.

Известен перечень лекарственных средств, обладающих окислительным действием при дефиците активности Г-6-ФДГ эритроцитов и, вызывающих развитие острой гемолитической анемии: 1-ДОПА, 5-НОК, амидопирин, антозолин, аскорбиновая кислота, ацетанилид, ацетилсалициловая кислота (аспирин), ацитоминофен, ацитофенитидин (фенацетин), бензогексал (артан), витамин К, делагил, дифенилгидрамин, изониазид, колхицин, менадион бисульфата натрия, менаптун, метиленовый синий, налидиксиновая кислота, нафталин, невиграмон, ниридизол, нитрофурантоин, памахин, ПАСК, пентахин, примахин, пириметамин, пробенецид, прокаинамида гидрохлорид, р-аминобензойная кислота, стрептомицин, сульфагуанидин, сульфаниламид, сульфадиазин, сульфаметоксазол, сульфапиридин, сульфацетамид, сульфамеразин, сульфацетин, сульфоксан, тиазасульфон, толуидиновый синий, триметоприм, тринитротолуол, трипелениамин, фенибутазол, фенилгидразин, фенитоин, фтивазид, фурадонин, фуразолидон, хинидин, хинин, хлорамфеникол (левомицетин), хлоргуанидин, хлорохин и др.

 

Цель исследования — изучить геногеографию и клинико-лабораторную характеристику дефицита активности Г-6-ФДГ эритроцитов в Узбекистане.

 

Задачи исследования: а) изучить геногеографию дефицита активности Г-6-ФДГ эритроцитов и связь частоты встречаемости данной ферментопатии с факторами миграции населения, мутации, отбора и генетико-автоматических процессов; б) установить гено- и фенотипические особенности дефицита активности Г-6-ФДГ эритроцитов у выявленных носителей генов данной патологии; в) оценить клинико-лабораторные показатели у лиц с дефицитом активности Г-6-ФДГ эритроцитов.

 

Материалы и методы

Исследование проводили в популяционном и клиническом направлениях с применением тестов на гемолиз, качественного и количественного определения активности Г-6-ФДГ эритроцитов.

Распространение дефицита активности Г-6-ФДГ эритроцитов изучено в Республике Каракалпакстан (РКК) и восьми областях Узбекистана. На дефицит этого фермента обследовано 12710 лиц (разных национальностей), в том числе 9350 мужчин, 3360 женщин, 4156 детей, 8554 взрослых.

Для определения селективной роли малярии при дефиците Г-6-ФДГ эритроцитов были изучены материалы архива по распространённости и паразитарной характеристике этой инфекции в Узбекистане. Для выяснения значения миграции и эндогамности в распространении дефицита активности Г-6-ФДГ эритроцитов среди населения проанализированы основные вехи истории региона, особенности этногенеза и некоторые национальные обычаи народов, проживающих на изучаемой территории. Цифровой материал работы обработан с помощью вариационной статистики с применением критерия Стьюдента и коэффициента корреляции: r.

 

Результаты и их обсуждение

Среди 12710 обследованных у 122 (0.96%) выявлено носительство дефицита активности Г-6-ФДГ эритроцитов, из них 98 (80,3%) мужчин, 24 (19,7%) женщины. Частота активности Г-6-ФДГ эритроцитов по республике составила 0,96% (среди мужчин — 1%, среди женщин — 0,7%). Она значительно варьировала в основных этнических группах населения: у узбеков — от 0 до 2,75% (в среднем — 0,85%), у таджиков — от 0 до 1,98% (в среднем — 0,85%), у арабов — от 1,47 до 4,8% (в среднем — 2,56%).

Генная частота дефицита активности Г-6-ФДГ эритроцитов у узбеков колебалась от 0 до 0,028, у таджиков — от 0 до 0,024, у арабов — от 0,025 до 0,05 и у бухарских евреев — от 0,02 до 0,03. Следовательно, среди обследованных групп таджиков, бухарских евреев и арабов, проживающих в данном регионе, дефицит активности Г-6-ФДГ эритроцитов выявлялся довольно часто.

При семейно-генетических исследованиях, проведённых у части пробандов с дефицитом активности Г-6-ФДГ эритроцитов, выявленных при популяционных исследованиях, из 94 обследованных родственников у 29 установлена аналогичная ферментная аномалия. Таким образом, количество лиц с дефицитом активности Г-6-ФДГ эритроцитов, выявленных в процессе популяционных исследований, дополненное родственниками пробандов, достигло 151 (109 мужчин, 42 женщины).

Значение мутации в возникновении аномалии Г-6-ДФГ эритроцитов выявляли по результатам наших исследований по типированию вариантов Г-6-ФДГ. При исследовании характеристик частично очищенной Г-6-ФДГ у 2 из 4 обследованных пробандов обнаружена нестабильная «средиземноморская» форма фермента, два других варианта являлись мутантными формами Г-6-ФДГ эритроцитов, ранее не описанными в литературе, которые под названием «Ташкент» и «Нукус» включены в Международный классификатор ферментов. Довольно высокую частоту дефицита Г-6-ФДГ эритроцитов в Ташкенте, Хиве, Самаркандской, Ферганской и Кашкадарьинской областях (таблица) в определённой степени можно объяснить значительной в этой местности миграцией народов (при походах завоевателей и по Великому шёлковому пути). Следует отметить, что именно в указанных регионах нами была установлена довольно высокая частота и гемоглобинопатии. В обследованных же сельских районах Ташкентской, Андижанской, Бухарской, Джизакской, Сырдарьинской областей и Республике Каракалпакстан, в которых миграция была не столь выражена, наоборот, установлен низкий процент дефицита активности Г-6-ФДГ эритроцитов.

При изучении возможной зависимости частоты распределения дефицита активности Г-6-ФДГ эритроцитов от пораженности населения в прошлом малярией получены следующие данные. В Самаркандской, Ферганской и Хорезмской областях, в которых выявлена высокая частота дефицита активности Г-6-ФДГ эритроцитов и интенсивные показатели малярии, коэффициент корреляции (r) между ними составил 0,94±0,06, а для Андижанской, Сурхандарьинской областей и Республика Каракалпакстан с низкими значениями обоих показателей r составил 0,77±0,23. Это свидетельствует о высокой степени связи между процентом выявления дефицита активности Г-6-ФДГ эритроцитов и распространенностью малярии в прошлом.

Корреляционный анализ, проведённый между частотой дефицита активности Г-6-ФДГ эритроцитов и распространением тропической малярии, показал, что в таких областях, как Ташкентская, Сурхандарьинская, а также в Республике Каракалпакстан, в которых выявлена низкая частота дефицита активности Г-6-ФДГ эритроцитов и тропической малярии, коэффициент корреляции составлял 0,79±0,21. Это свидетельствует о тесноте связи между частотой выявления исследуемой ферментопатии и данной формой малярии.

Среди обследованных нами изолятных групп населения Узбекистана (таджики, арабы, бухарские евреи, иранцы) дефицит активности Г-6-ФДГ эритроцитов встречался довольно часто. Так, у арабов Сурхандарьинской области и бухарских евреев Бухары частота этой ферментопатии была достоверно более высокой (см. таблицу) — Р≤0,05, чем у узбеков, проживающих в этих областях. Данный факт, по-видимому, можно объяснить влиянием генетико-автоматических процессов, свойственных изолятным группам населения.

Нельзя исключить также влияние на увеличение частоты дефицита активности Г-6-ФДГ эритроцитов в узбекской популяции в отдельных городах и районах обычая вступления в близкородственные браки.

Таким образом, результаты популяционных исследований дефицита активности Г-6-ФДГ эритроцитов позволяют сделать вывод о характере распространения этой ферментной аномалии в различных регионах и среди разных этнических групп населения Узбекистана.

У выявленных в популяционных исследованиях, а также у лиц с недостаточностью Г-6-ФДГ эритроцитов, верифицированной в клинике, отмечены различные фенотипы патологии: наследственная несфероцитарная гемолитическая анемия, острая лекарственно — спровоцированная гемолитическая анемия, бессимптомное носительство гена и, выделенная нами, малосимптомная форма заболевания. Последнюю диагностировали у лиц при популяционных исследованиях и она характеризовалась наличием у обследованных с недостаточностью Г-6-ФДГ эритроцитов умеренного ретикулоцитоза и анемии нормохромного типа либо только умеренного ретикулоцитоза. Типированием вариантов аномальной Г-6-ФДГ эритроцитов доказана встречаемость среди проживающих на территории Узбекистана этнических групп населения, в частности у узбеков и бухарских евреев, варианта «Файоум» (разновидность средиземноморского варианта), а также типов аномальной Г-6-ФДГ эритроцитов (у представителей узбекской и каракалпакской этнических групп), отличающихся от ранее описанных вариантов этого энзима физико-химическими и кинетическими свойствами. Следовательно, клинические и лабораторные (включающие и молекулярную диагностику) исследования позволили определить фенотипическую и генетическую разнородность выявляемых на территории Узбекистана случаев дефицита активности Г-6-ФДГ эритроцитов.

Наши дальнейшие исследования будут направлены на изучение популяционных, фено- и генотипических аспектов других, а также важных форм эритроцитарной энзимопатии.

 

Таблица.

Распространенность дефицита активности Г-6-ФДГ эритроцитов среди обследованного населения Узбекистана

 

Область проведения исследования	Национальность	Количество обследованных	Пол, абс. ч.		Количество выявленных с дефицитом Г-6-ФДГ		Генная частота
			мужчины	женщины
					абс. ед.	%
Андижанская	Узбеки	587	172	415	1	0,17	0.000
Бухарская	Узбеки Среднеазиатские Евреи	193 198	136 100	57 98	0 6	3.09	0.000 0.030
Джизакская	Узбеки	407	191	216	2	0.49	0.005
Сурхандарьинская	Узбеки Арабы Таджики	328 250 260	170 118 168	158 132 92	1 12 5	0.3 4.8 1.98	0.006 0.08 0.024
Республика Каракалпакстан	Каракалпаки	637	298	339	0		0.000
Кашкадарьинская	Узбеки Таджики Арабы	1100 60 13	1100 60 13	– – –	16 1	1.4 1.7	0.014
Самаркандская	Узбеки Арабы Таджики Иранцы Узбеки Таджики	288 609 82 27 1786 196	117 244 29 10 1786 196	171 365 53 17 – –	3 9 1 2 15 2	1.04 1.47 1.21 7.4 0.8 1.02
Сырдарьинская	Узбеки Таджики Неместная нация Киргизы Казахи Туркмены Метисы	552 85 975 52 39 15 252	552 85 975 52 39 15 252		1   8	0.18   0.8	0.002   0,008 0.000 0.000 0.000 0.004
Ташкент	Узбеки Среднеазиатские Евреи	218 95	107 49	111 46	6 2	2.7 2.1	0.028 0.020
Ташкентская	Узбеки	1009	462	547	1	0,09	0.000
Ферганская	Узбеки Таджики	1565 124	1358 124	207	0
Хорезмская (г. Хива)	Узбеки	708	372	336	9	1.27	0.013
	Всего	12710	9350	3360	122	0.96	0.010

 

 

Литература

1. Абдулкадыров К.М., Шилова Е.Р. Анемии // Гематология: Новейший справочник. — М.; СПб, 2004.
2. Алексеев Г.А., Берлинер Г.Б. Гемоглобинурии. — М.: Медицина, 1972. — 248 с.
3. Бахрамов С.М., Файнштейн Ф.Э., Козинец Г.И. и др. Анемии // Болезни системы крови. — Ташкент: Медицина, 1987. — С. 434–444.
4. Бойтлер Э. Нарушения метаболизма эритроцитов и гемолитическая анемия: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1981. — 256 с.
5. Ферментопатии // Рациональная фармакотерапия заболеваний системы крови / Под ред. А. И. Воробьева. — М.: Медицина, 2009. — С. 536-541.
6. Manganelli g., Fico A., Martini G., Filosa S. Discussion on pharmacogenetic interaction in G6PD deficiency and methods to identify potential hemolytic drugs // Cardiovasc. Hematol. Disord. Drug Targets. — 2010.— 10(2).— P. 143-150.
7. Paek D.S., Nadkarni M., Singla M. Treatment of MRSA infections in an African-American male with G6PD deficiency // J. Emerg. Med. — 2009. — 37 (3). — P. 272-278.
8. Rodrigues M.O., Freire A.P., Martins G., Pereira J., Martins M.D., Monteiro C. Glucose-6-phosphatedehydrogenase deficiency in Portugal: biochemical and mutational profiles, heterogeneity, and haplotype association // Blood Cells Mol. Dis. — 2002. — 28 (2). — P. 249-259.
9. Ruwende C., Hill A. Glucose-6-phosphatedehydrogenase deficiency and malaria // J. mol. MED. —1998. —76 (8). — P. 581-588.

 

 

УДК 616.72-007.28:616.153.915

Ю.В. ПОЛЯКОВА¹, Л.Е. СИВОРДОВА¹, Ю.Р. АХВЕРДЯН¹, Б.В.ЗАВОДОВСКИЙ^1,2, Н.А. ФОФАНОВА², Е.С. СИМАКОВА¹

¹НИИ клинической и экспериментальной ревматологии, г. Волгоград

²Волгоградский государственный медицинский университет, г. Волгоград

 

ИЗМЕНЕНИЕ УРОВНЯ РЕЗИСТИНА И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИНДЕКСОВ ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ НА ФОНЕ СНИЖЕНИЯ МАССЫ ТЕЛА

 

Контактное лицо:

Полякова Юлия Васильевна — научный сотрудник лаборатории методов лечения и профилактики заболеваний суставов НИИ клинической и экспериментальной ревматологии

400138, г. Волгоград, ул. им. Землячки, д. 76, тел. +7-902-386-29-48, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Contact:

Polyakova Yuliya V. — researcher of the Laboratory of methods of treatment and prevention of diseases of the joints of Research Institute of Clinical end Experimental Rheumatology

76 Zemlyachki St., Volgograd, Russian Federation, 400138, tel. +7-902-386-29-48, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

В статье представлены результаты определения уровня резистина в сыворотке крови у 130 пациентов с остеоартрозом. Изучена динамика клинических проявлений остеоартроза и уровня резистина в сыворотке крови на фоне снижения массы тела у больных остеоартрозом.

Ключевые слова: резистин, остеоартроз, избыточная масса тела.

 

Yu.V. POLYAKOVA¹, L.E. SIVORDOVA¹, Yu.R. AKHVERDYAN¹, B.V. ZAVODOVSKIY^1,2, N.A. FOFANOVA², E.S. SIMAKOVA¹

¹Research Institute of Clinical end Experimental Rheumatology, Volgograd

²Volgograd State Medical University, Volgograd

 

CHANGE IN THE LEVEL OF RESISTIN AND FUNCTIONAL INDEXES PATIENTS WITH OSTEOARTHRITIS AFTER THEIR LOSS IN WEIGHT

 

This work contains some results of the study of resistin level in the serum of 130 patients with osteoarthritis. We studied dynamic of resistin level in serum and clinical manifestations of osteoarthritis in connection with decreasing of body weight in patients with osteoarthritis.

Key words: resistin, osteoarthritis, overweight.

 

Избыточная масса тела является одним из ведущих факторов риска развития остеоартроза (ОА) коленных суставов [6], тазобедренных суставов [9], а так же доказанным фактором риска развития артроза суставов кистей [5]. Известно, что на частоту развития артроза влияют особенности питания [2, 10]. Одновременно, ожирение является одним из модифицируемых факторов риска [7, 4, 8].

 

Цель исследования — изучить влияние снижения массы тела более 5 кг у больных ОА на клинические проявления ОА и уровень резистина.

 

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 175 человек, из которых 130 пациентов с остеоартрозом и 45 практически здоровых лиц, составивших группу сравнения. Ранее нами была произведена оценка уровня резистина в сыворотке крови у здоровых лиц, что было необходимо для создания представления о нормальных величинах изученных параметров, характерных для здоровых людей. Уровень нормальных значений резистина у здоровых лиц, определяемый как М ± 2d, составил от 0,92 до 14,88 нг/мл [11].

Уровень резистина в сыворотке крови определялся иммуноферментным методом с использованием систем HumanResistinELISA (BioVendor, cat. № RD 191016100) до и после лечения.

 

Результаты исследования и их обсуждение

Высокий уровень резистина в сыворотке крови больных остеоартрозом был обнаружен у 51 пациента из 130, что составило 39,2% случаев, и было достоверно чаще, чем у здоровых лиц (р<0,001).

Исходя из результатов предыдущих исследований, показавших, что снижение массы тела приводит не только к уменьшению выраженности клинических проявлений ОА, но и к снижению уровней висфатина, лептина и других провоспалительных агентов [1, 3], можно предположить, что снижение массы тела у пациентов с ОА приведет к снижению уровня боли и уменьшению концентрации резистина в сыворотке крови.

Предполагается, что кроме нагрузки весом на ткани суставов влияют биохимические факторы, измененный метаболизм адипокинов, в частности повышенный уровень резистина, которые в свою очередь могут вносить весомый вклад в развитие ОА. Соответственно, снижение массы тела пациентов может способствовать улучшению общего состояния этих больных.Всем пациентам с ОА была рекомендована гипокалорийная диета с пониженным содержанием животных жиров, лечебная физкультура в щадящем режиме, по возможности, занятия на велотренажере, плавание и аквааэробика, скандинавская ходьба. При умеренном и выраженном болевом синдроме пациентам рекомендовалось системное и/или местное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в стандартных дозировках. Положительной динамики по снижению веса на 5 кг и более за 3 месяца достигли 36 человек (28%). Для изучения взаимосвязи между динамикой уровня резистина в сыворотке крови  и клинических проявлений ОА на фоне снижения веса больные были разделены на 2 группы. Первая группа — пациенты с ОА, которые по рекомендации врача в течение 3 месяцев достигли снижения массы тела более чем на 5 килограммов (36 больных), вторая группа — пациенты с ОА, которым не удалось снизить массу тела до рекомендуемых значений (без снижения массы тела и снизившие массу менее чем на 5 кг — 94 человека).

Было выявлено, что снижение веса более чем на 5 килограммов за 3 месяца способствовало некоторому улучшению клинического состояния пациентов с ОА, что отражалось в улучшении функциональных индексов суставов и сопровождалось уменьшением применения НПВП, так же отмечалось достоверное снижение концентрации резистина в сыворотке крови.

Из таблицы видно, что через 3 месяца уровень болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), индекс Лекена и суммарному показателю по Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC) достоверно уменьшились в обеих группах больных. Однако у больных со снижением массы тела более чем на 5 кг наблюдались достоверно большая динамика клинических показателей, чем в группе сравнения.

Выводы

В результате нашего исследования повышенный уровень резистина был выявлен у 39,2% больных ОА. Его повышение ассоциируется с более выраженными клиническими проявлениями суставного синдрома у пациентов с ОА. Снижение массы тела более чем на 5 кг у пациентов с ОА оказывает позитивное влияние на клинические проявления заболевания, способствует уменьшению болевого синдрома в сравнении с пациентами без снижения веса. Полученные данные говорят о вероятной роли резистина в патогенезе ОА. Всем пациентам с ОА с повышенной массой тела рекомендуется снижение веса для уменьшения механической нагрузки на суставы, снижения интенсивности болевого синдрома. Уменьшение массы тела на 5 и более кг у пациентов с ОА приводит к снижению потребности в обезболивающих препаратах и повышает качество жизни.

 

Литература

1.                   Доронина И. В. Клинико-патогенетическое значение определения уровня лептина в сыворотке крови больных остеоартрозом / И.В. Доронина: автореф. … к.м.н. — Волгоград, 2011. — 26 с.

2.                   Заводовский Б.В. Прогностическое значение определения уровня адипокина-лептина у больных с остеоартрозом / Б.В. Заводовский, Н.В. Никитина, Ю.В. Яшина и др. // Профилактическая и клиническая медицина. — 2011. — Т. 2, № 39. — № 2. — С. 31-34.

3.                   Akhverdyan Y.R. Adipokines as a new laboratory markers in osteoarthritis / Y.R. Akhverdyan, B.V. Zavodovsky, L.E. Seewordova et al. // Ann Rheum Dis. — 2013. — Vol. 72, № 3. — P. 702.

4.                   Blagojevic M. Risk factors for onset of osteoarthritis of the knee in older adults: a systematic review and meta-analysis / M. Blagojevic, C. Jinks, A. Jeffery, K.P. Jordan // Osteoarthritis Cartilage. — 2010. — Vol. 18, № 1. — P. 24-33.

5.                   Erlangga Y. Association between weight or body mass index and hand osteoarthritis: a systematic review / Y. Erlangga, R.G. Nelissen, A. Ioan-Facsinay et al. // Ann Rheum Dis. — 2010. — Vol. 69. — P. 761-765.

6.                   Gelber A.C. Body mass index in young men and the risk of subsequent knee and hip osteoarthritis / A.C. Gelber, M.C. Hochberg, L.A. Mead et al. // Am. J. Med. — 1999. — № 107. — P. 542-548.

7.                   Grotle M. Obesity and osteoarthritis in knee, hip and/or hand: An epidemiological study in the general population with 10 years follow-up / M. Grotle, K.B. Hagen, B. Natvig et al. // BMC Musculoskelet Disord. — 2008. — № 9. — P. 132-137.

8.                   Jin H. Serum visfatin concentrations in obese adolescents and its correlation with age and high-density lipoprotein cholesterol / H. Jin, B. Jiang, J. Tang et al. // Diabetes Res. Clin. Pract. — 2008. — Vol. 79. — P. 412-418.

9.                   Magliano M. Review Obesity and arthritis / M. Magliano // Menopause International. — 2008. — № 14. — P. 149-154.

10.               Zavodovsky B. Elevated levels of serum leptin in osteoartritis patients / B. Zavodovsky, N. Nikitina, I. Zborovskaya et al. // Ann. Rheum. Dis. — 2011. — Vol. 70, № 3. — P. 381.

11.               Zavodovsky B. Significance of serum resistin determination in patients with osteoarthritis / B. Zavodovsky, D. Popov, L. Seewordova et al. // Ann. Rheum. Dis. — 2011. —Vol. 70, № 3. —P. 381.

 

 

Таблица.

Динамика клинических проявлений ОА и уровня резистина на фоне снижения массы тела

Показатель	1 группа со снижением массы тела более 5 кг (n=36, 28%), (M±m)	2 группа со снижением массы тела менее 5 кг и без снижения массы тела (n=94, 72%). (M±m)	Достоверность между группами
Выраженность боли по ВАШ в покое (мм)
До лечения После лечения Динамика	41,38±3,62 15,64±2,23 25,74±2,38*	43,11±4,34 26,82±2,31 16,29±3,28*	t=2,33, p˂0,05
Выраженность боли по ВАШ при ходьбе (мм)
До лечения После лечения Динамика	61,93±4,39 27,59±2,91 34,34±2,83*	62,88±4,12 43,13±3,18 19,75±3,37*	t=3,31, p˂0,01
Функциональный индекс Лекена (баллы)
До лечения После лечения Динамика	9,91±1,24 4,13±0,99 5,78±0,81*	9,95±1,34 6,78±0,92 3,17±0,53*	t=2,69, p˂0,02
Суммарный показатель по WOMAC (мм)
До лечения После лечения Динамика	1002,89±77,2 428,61±25,9 574,28±59,28*	1013,48±37,4 652,28±22,37 361,2±12,9*	t=3,51, p˂0,001
Уровень резистина (нг/мл)
До лечения После лечения Динамика	18,9±1,73 9,6±0,91 9,3±0,82*	18,4±1,82 14,8±1,23 3,6±0,49*	t=6,06, p˂0,001

 

Примечание: * — достоверная динамика на фоне лечения