УДК 616.342, 616.33.-.002.44

Л.А. СТЕПАНИЩЕВА, А.С. САРСЕНБАЕВА, Н.В. ФАТТАХОВА

Южно-Уральский государственный медицинский университет, г. Челябинск

Возможность прогнозирования развития язвенной болезни сочетанной локализации на фоне коморбидных заболеваний

Контактное лицо:

Фаттахова Наталья Валентиновна

старший лаборант кафедры терапии ФДПО Южно-Уральского государственного медицинского университета

454092, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64, тел. +7-912-400-34-01, e-mail: natta1971@mail.ru

Contact:

Fattakhova N.V.

senior laboratory of the therapy chair of faculty of postgraduate and additional professional education of Southern Ural State Medical University

64 Vorovskoy St., Chelyabinsk, Russian Federation, 454092, tel. +7-912-400-34-01, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

На основе комплексного клинико-эпидемиологического и инструментального исследования пациентов с язвенной болезнью различной локализации изучено влияние экзогенных и эндогенных факторов риска, а также различных сочетаний заболеваний внутренних органов на прогрессирование ульцерогенеза при язвенной болезни и образование язвы второй локализации. Это позволило улучшить диагностику развития язвенной болезни сочетанной локализации на фоне коморбидных заболеваний и предложить определенные профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возникновения данной патологии.

Ключевые слова: язвенная болезнь, коморбидные заболевания, факторы риска.

L.A. STEPANISHCHEVA, A.S. SARSENBAEVA, N.V. FATTAKHOVA

Southern Ural State Medical University, Chelyabinsk

The ability to predict the development of peptic ulcer disease co-localization on the background of comorbidity diseases

Based on a comprehensive clinical and epidemiological studies and instrumental ulcer patients to study the effect of different localization of endogenous and exogenous risk factors, as well as various combinations of internal diseases progression ulcerogenesis in peptic ulcer disease and ulceration second localization. This has improved the diagnosis of peptic ulcer development co-localization on the background of comorbidity diseases and to offer certain preventive measures aimed at preventing the occurrence of this disease.

Key words: peptic ulcer, comorbidity diseases, risk factors.

Распространенность язвенной болезни (ЯБ) составляет, по данным мировой статистики, 5-15% населения земного шара и не имеет тенденции к снижению [6]. Имеется четкая направленность к увеличению частоты осложненных форм заболевания и летальности при них. Рядом авторов констатируется, что длительное и часто рецидивирующее течение резко увеличивает риск развития осложнений, нередко жизнеопасных [8, 9]. Неблагоприятное течение язвенной болезни, ассоциированной с H.pylori, при определенных условиях приводит к развитию предраковых изменений [9].

Несмотря на широкое внедрение современных схем терапии, на фоне которых возможным становится снизить желудочную секрецию до безопасного уровня с одновременной санацией слизистых оболочек, возрастает интерес к часто рецидивирующему, осложненному и рефрактерному к лечению течению язвенной болезни и поиску способствующих этому факторов.

Современные данные о язвенной болезни сочетанной локализации фрагментарны и требуют уточнения. Наряду с тем, что все больше внимания уделяется изучению факторов риска (ФР) при язвенной болезни, среди которых вредные привычки, коморбидные заболевания (КЗ), психо-социальное неблагополучие, остается недостаточно изученным совместное модифицирующее влияние экзогенных и эндогенных факторов на развитие и течение данного заболевания.

Цель исследования — оценить влияние коморбидных заболеваний и факторов риска на развитие сочетанной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Материалы и методы

В ходе исследования, с учетом критериев включения и исключения, были обследованы 250 пациентов в возрасте от 18 до 72 лет с ЯБЖ (язвенная болезнь желудка) и ДПК (двенадцатиперстная кишка) в фазе рецидива и 60 пациентов с отсутствием язвенных поражений верхних этажей ЖКТ (желудочно-кишечный тракт). Общее количество пациентов в исследовании 310 человек.

Все обследованные находились в клинических отделениях лечебных учреждений г. Челябинска. Пациенты с ЯБ были распределены на 3 основные группы в зависимости от локализации язвенного поражения. Первую группу составили 68 человек с язвой желудка, вторая — с язвой ДПК (115 человек), третья — с сочетанной ЯБЖ и ДПК (67 человек). На втором этапе исследования проведено детальное изучение случаев сочетанной ЯБЖ и ДПК. Анализировались первичная локализация язвенного поражения, сроки присоединения второй локализации язвенного дефекта, то есть перехода ЯБ в сочетанную локализацию, влияние факторов риска и коморбидных заболеваний на сроки вовлечения в процесс ульцерогенеза второго отдела ЖКТ. Важным для дальнейшего планирования исследования оказалось то, что в абсолютном большинстве случаев (95,5%) формированию сочетанного язвенного поражения предшествовала ЯБ ДПК. В связи с этим, а так же с учетом цели исследования на следующем этапе работы проведен сравнительный анализ распространенности изучаемых ФР и КЗ в группах пациентов с ЯБ ДПК и ЯБ сочетанной локализации, развившейся на фоне первичного поражения ДПК. Кроме того, учитывая разнородность изучаемых групп по возрасту, а так же известную зависимость от него изучаемых факторов (курение, употребление алкоголя, распространенность хронических соматических заболеваний), было введено возрастное ограничение, и в разработку не были включены пациенты, не достигшие 45 лет. Таким образом, на третьем этапе исследования группу А составили 44 пациента с язвенной болезнью ДПК, группу Б — 64 пациента с сочетанным поражением желудка и ДПК.

Изучались клинико-морфологические проявления ЯБ, степень тяжести основного заболевания, наличие и частота осложнений ЯБ в анамнезе, предшествующее противорецидивное лечение.

Исследование подразумевало уточнение влияния ФР на формирование ЯБ сочетанной локализации, в связи с чем уточнялось именно предшествующее началу развития заболевания воздействие рассматриваемых факторов и длительность их воздействия.

Как ФР ЯБ, помимо возраста и пола, нами рассматривались табакокурение, употребление алкоголя, характер питания, уточнялось семейное положение, профессиональная принадлежность пациента в момент дебюта заболевания и на протяжении всего заболевания; наследственная отягощенность по язвенной болезни, наличие сопутствующих хронических соматических заболеваний, связь обострения заболевания со стрессом, в том числе длительность профессионально обусловленного стресса.

Кроме того, у всех обследованных пациентов оценивался индекс массы тела, выраженность тревоги и депрессии с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS). Всем пациентам производили общеклинические исследования, ЭКГ, флюорографию легких, УЗИ органов брюшной полости на аппарате Siemens Sonoline G60S с использованием датчика С-6-2 (от 6 до 2 МГц) по стандартной методике, ФЭГДС с биопсией из антрального отдела желудка по общепринятой методике с использованием гибкого волоконного гастроинтестинального видеоскопа «OLIMPUS GIF-XP150N» (производство Япония). При необходимости осуществлялись консультации различных специалистов.

Размеры язвенных дефектов определялись по классификации А.Л. Гребенева и А.А. Шептулина [4]. Для диагностики Н.pylori инфекции в исследовании применялись бактериоскопия; уреазный дыхательный Хелик-тест; экспресс-тест на обнаружение антигена Н. pylori в кале. Для проведения бактериоскопии во время ФЭГДС прицельно брали не менее двух биоптатов слизистой антрального отдела, тела желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки. Руководствуясь рекомендациям Л.И. Аруина [6], выделяли три степени обсемененности.

Результаты исследований обработаны с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0 forWindows», «SPSS-12 forWindows» методами непараметрической статистики. Вычислялись медиана, границы ее 95% доверительного  интервала (ДИ), для суждения о достоверности различий количественных признаков в двух независимых группах был использован непараметрический критерий Манна – Уитни. Анализ различия частот проводился с использованием критерия χ², критерия Фишера, с учетом условий их использования, а также путем проверки нулевой статистической гипотезы о равенстве относительных частот в двух популяциях. Статистически значимым и во всех случаях считались различия при p<0,05. Для описания силы связи изучаемых признаков вычислялась величина отношения шансов (ОШ) и границы его 95% ДИ. Для выявления наиболее информативных признаков развития ЯБ сочетанной локализации из всего набора изученных характеристик проведен многофакторный дискриминантный анализ, по результатам которого методом логистического регрессионного анализа построены статистические модели прогнозирования вероятности формирования ЯБ сочетанной локализации.

Результаты и обсуждение

Проведенный анализ показал, что в 95,5,% случаев первичная локализация ЯБ это двенадцатиперстная кишка. На сроки вовлечения в процесс ульцерогенеза второго отдела ЖКТ имеют влияние факторы риска экзогенной и эндогенной природы. К ним можно отнести возраст, пол, табакокурение, употребление алкоголя, наследственность, семейное положение, профессиональный маршрут, стрессы, характер питания, распространенность хронических соматических заболеваний.

Следует отметить, что сочетанное язвенное поражение желудка и ДПК чаще встречается у лиц мужского пола старше 45 лет, нередко характерно тяжелое течение заболевания по сравнению с пациентами, имеющими изолированную желудочную локализацию язвы или язву ДПК. Вероятность иметь перфорацию или пенетрацию при сочетанном поражении в 19,2 раза выше, чем при изолированной ЯБ. При этом также значительно возрастает опасность кровотечения из верхних этажей желудочно-кишечного тракта.

Имеются достоверные данные, указывающие на стертость клинической картины сочетанной локализации язвенного процесса. Болевой синдром чаще умеренно выраженный, диспепсия проявляется тошнотой или изжогой только у половины больных, отрыжка — у 18,8% обследованных.

При проведении оценки протоколов ФЭГДС выявлено, что пациентов с ЯБ сочетанной отличает  преимущественно диффузный характер воспаления слизистой оболочки желудка и ДПК, большая распространенность эрозивных изменений, выявленных у каждого второго обследованного, в 18,7 раза чаще определялись крупные или гигантские язвы.

Получены результаты о практически полной обсемененности (89,0%) H.pylori у обследованных пациентов с ЯБ сочетанной локализации, что совпадает с литературными данными [3, 5].

Было выявлено, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у 55,2% пациентов присоединение язвенного поражения желудка происходит в течение 11 и более лет. Факторами, определяющими более раннее развитие сочетанной язвенной болезни в течение 5-10 лет от начала заболевания, являются: индекс курения 11 пачек/лет и более, употребление алкоголя более 10 лет на момент начала заболевания, а также неблагоприятный наследственный анамнез по язвенным поражениям верхних этажей желудочно-кишечного тракта по двум линиям родства.

Большой интерес представляют сопутствующие заболевания у обследованных пациентов. Из них наиболее распространены хронический гастродуоденит — 99,2%, болезни системы кровообращения — 68,0% (у 49,2% пациентов отмечалась гипертоническая болезнь (ГБ), у 33,2% — ишемическая болезнь сердца (ИБС)). Стеатогепатоз и распространенный остеохондроз отмечались у каждого второго из обследованных (52,8 и 49,6% соответственно). Почти каждый третий из пациентов страдал хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) (30,8%), у 23,6% наблюдался хронический холецистит, а у 18,4% — хронический панкреатит. Реже встречались заболевания других органов и систем: сахарный диабет 2 типа, железодефицитная анемия легкой степени тяжести, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, нейродермит, катаракта, аденома предстательной железы. У 79,6%, от общего числа обследованных, отмечалось два и более сопутствующих заболевания помимо основного язвенного процесса.

По нашему мнению, специфичным для каждого второго пациента с сочетанной формой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки можно считать полисинтропию из трех таких коморбидных заболеваний, как ИБС, ГБ, остеохондроз позвоночника с поражением грудного отдела (табл. 1). Кроме того, немаловажную роль играет и ХОБЛ (табл. 2). Сочетание этих сопутствующих заболеваний с употреблением алкоголя и табакокурением прогрессивно увеличивает риск развития язвенной болезни сочетанной локализации в 7,6 раза по сравнению с изолированным язвенным поражением двенадцатиперстной кишки (табл. 2).

Группа пациентов с ЯБ сочетанной локализацией, из-за имеющихся сопутствующих заболеваний, отличалась большей распространенностью регулярного приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Именно одновременный прием двух противовоспалительных препаратов выявлен у 31,3% пациентов с сочетанным поражением и только у 9,1% в случае ЯБ ДПК. Эта лекарственная нагрузка может считаться в определенной мере специфичной и значимой для формирования сочетанного поражения, что согласуются с данными литературы [7, 2]. Вместе с тем, нельзя говорить о самостоятельной роли НПВП и ацетилсалициловой кислоты в развитии ЯБ сочетанной локализации, так как во всех случаях применение ацетилсалициловой кислоты связано у данных пациентов с сопутствующей ИБС и роль этого заболевания по данным авторов весома в ульцерогенезе. Кроме того, в нашем исследовании 76,2% больных ИБС как с изолированной формой ЯБ, так и при сочетанной локализации язвы получали не только ацетилсалициловую кислоту, но и небольшими курсами препараты НПВП. В этом случае появляется дополнительный фактор ульцерогенеза, что несомненно ведет к вовлечению в данный процесс желудка.

Для выявления наиболее информативных для дифференциации признаков из всего набора изученных факторов риска проведен многофакторный дискриминантный анализ. В ходе чего очевидной стала необходимость отдельного рассмотрения пациентов мужского и женского пола, так как в общей модели половой признак выступал как один из информативных для дифференциации групп исследования, вероятно, в связи с имеющей место разницей в силе связи рассматриваемых ФР с ЯБ сочетанной локализацией у лиц мужского и женского пола.

При проведении многофакторного дискриминантного анализа рассматривались такие факторы, как пол, возраст, табакокурение, употребление алкоголя, наличие сопутствующих ИБС, ХОБЛ, распространенного остеохондроза, холецистита, панкреатита, стеатогепатоза, приема НПВП, ацетилсалициловой кислоты, а так же отягощенность наследственности по язвенным поражениям желудка и ДПК по двум линиям родства, отягощенность наследственности по ЯБ сочетанной локализации. Наиболее информативными для прогнозирования развития ЯБ сочетанной локализации у мужчин можно считать наследственную отягощенность по сочетанному поражению желудка и ДПК или по язвенным поражениям по двум линиям родства, употребление алкоголя, курение, наличие ИБС (общее качество распознавания 85,7%). У женщин наиболее информативными признаками можно считать наследственную отягощенность по язвенным поражениям верхних этажей ЖКТ по двум линиям родства, наличие ХОБЛ (качество распознавания 94,7%).

Выводы

Результаты проведенного исследования показали, что целесообразно включать наряду с общепринятыми стандартными методами обследования в программу медицинских осмотров для определения индивидуального прогноза развития ЯБ сочетанной локализации у пациента, имеющего в анамнезе ЯБ ДПК, выявление факторов риска и сопутствующих заболеваний. Благодаря такому активному выявлению и коррекции факторов риска, способствующих формированию сочетанной формы язвенной болезни, таких как табакокурение, употребление алкоголя; сопутствующих заболеваний: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких, остеохондроз с поражением грудного отдела позвоночника, мы можем не только прогнозировать развитие сочетанной формы ЯБ, но и предупредить это развитие. Для этого считаем целесообразным: во-первых, при проведении диспансерного наблюдения за пациентом, имеющим коморбидные заболевания (ЯБ, ГБ, ИБС, ХОБЛ, остеохондроз позвоночника и т.д.) добиваться медикаментозного и немедикаментозного контроля, чтобы предупредить их прогрессирование и, как следствие, образование ЯБ сочетанной локализации; во-вторых, информировать слушателей Школ для пациентов с язвенной болезнью о таких «управляемых» факторах риска развития сочетанного язвенного поражения как курение, употребление алкоголя, регулярное использование нестероидных противовоспалительных препаратов, принимаемых в качестве самолечения, несбалансированное питание и т.д.

Литература

1.                    Аруин Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л.И. Аруин, Л.Л. Капулер, В.А. Исаков. — М.: Триада-Х, 1998. — С. 165-222.

2.                    Белялов Ф.И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности / Ф.И. Белялов. — 9-е изд. — Иркутск: РИО ИГИУВа, 2013. — 296 с.

3.                    Герман С.В. Распространенность инфекции H. pylori среди населения Москвы /  С.В. Герман, И.Е. Зыкова, А.В. Модестова, Н.В. Ермаков  // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2010. — № 2. — С. 25-30. 

4.                    Гребенев А.Л. Язвенная болезнь / А.Л. Гребенев, А.А. Шептулин. — М.: Медицина, 1995. — 187 с.

5.                    Маев И.В. Язвенная болезнь / И.В. Маев, А.А.Самсонов. — М.: Миклош, 2009. — 428 с.

6.                    Маев И.В. Факторы риска развития и лечение труднорубцующихся язв желудка и 12-перстной кишки / И.В. Маев, А.Н. Казюлин, Д.Т. Дичева [и др.] // Фарматека. — 2010. — № 15. — С. 39-43. 

7.                    Калинин А.В. Симптоматические гастродуоденальные язвы / А.В. Калинин, А.Ф. Логинов // Фарматека. — 2010. — № 2. — С. 38-45.

8.                    Прохорова Л.В. Портрет язвенной болезни у жителей крупного промышленного центра на рубеже XXI столетия: клинико-статистическое исследование / Л.В. Прохорова // Уральский мед. журн. — 2008. — № 6. — С. 66-70.

9.                    Шептулин А.А. Инфекция Helicobacter pylori и рак желудка: современное состояние проблемы / А.А. Шептулин // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2012. — № 2. — С. 77-81.

Таблица 1.

Распределение обследованных пациентов с ЯБ сочетанной локализации в группах сравнения в зависимости от наличия у них на момент начала заболевания некоторых сопутствующих заболеваний

Таблица 2.

Распространенность ФР в группах сравнения в зависимости от наличия ИБС и ХОБЛ (Абс. — %)