УДК 618.11-008.64
1Мазитова М.И., 1Антропова Е.Ю., 2Мардиева Р.Р.
1 КГМА – филиал ФГБУ ДПО РМАНПО, 420011, Казань, Муштари,11
2 ГАУЗ ГКБ №7, 420103, Казань, Чуйкова,54
Посткастракционный синдром
В статье представлен обзор литературы о посткастракционном синдроме, и тактике его ведения. Особенность его заключается в том, что это симптомокомплекс, включающий вегетососудистые, нейроэндокринные и нейропсихические расстройства, развивающиеся вследствие тотальной овариэктомии у женщин репродуктивного возраста. Частота постовариоэктомического синдрома составляет от 50 до 80 % среди оперированных женщин. После овариэктомии у женщин репродуктивного возраста для нарастания уровня гонадотропинов требуется разный промежуток времени. Резко возникающий дефицит половых стероидов и, прежде всего эстрогенов, вызывает системные изменения в органах и тканях вследствие нарушения гормонального гомеостаза. Принимая во внимание тяжелые последствия, возникающие у женщин после вынужденного удаления матки и яичников, патогенетически обосновано как можно раннее восполнение дефицита эстрогенов путем проведения заместительной гормональной терапии.
Ключевые слова: овариоэктомия, посткастрационный синдром, эндокринология.
Контактное лицо:
Мазитова Мадина Ирековна
д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины КГМА - филиал ФГБУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, 420011, Казань, Муштари, 11. Тел.: . +7-917-936-60-60,
e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
1Mazitova M.I., 1Antropova E.Yu., 2Mardieva R.R.
1 KSMA- Branch Campus of the FSBEI FPERMACPEMOHRussia, 420011, Kazan, Mushtari, 11
2City Clinical Hospital ¼ 7, 420103, Kazan, Chuikova,54
Post-acute syndrome
The article contains a review of the literature on post-stroke syndrome, and the tactics of its management. Its peculiarity is that it is a symptomatic complex, including vegetative, neuroendocrine and neuropsychic disorders, which develop as a result of total ovariectomy in women of reproductive age. The frequency of postovariectomy syndrome is from 50 to 80% among the operated women. After ovariectomy in women of reproductive age, a different time interval is required to increase the level of gonadotropins. The abruptly occurring deficiency of sex steroids and, above all, estrogens, causes systemic changes in organs and tissues due to hormonal homeostasis. Taking into account the severe consequences that arise in women after the forced removal of the uterus and ovaries, it is pathogenetically justified as early as possible the replacement of the estrogen deficiency by carrying out hormone replacement therapy.
Key words: ovariectomy post-acute syndrome, endocrinology
Contact person:
Mazitova Madina Irekovna
Doctor of Medical Sciences, Professor, Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Medicine, 11 Mushtary St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. + 7-917-936-60-60, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
В последние годы наблюдается рост гинекологических заболеваний, требующих оперативного, порой радикального, вмешательства, а так же отмечается омоложение контингента оперированных женщин. Необходимо отметить, что внедрение лапароскопии, с одной стороны, позитивно сказалось на здоровье пациенток за счет ми- нимизации как травмы передней брюшной стенки так и уменьшения травмирования самих органов малого таза за счет возможности претенциозно выполнять оперативные вмешательства, которые стали максимально органосохраняющими. С другой же - использование энергий во время эндовидеохирургии, основанных на коагуляции, т.е. нагреве тканей, особенно монополярных токов, способствует не только перегреву тканевых структур с изменением функции органов репродуктивной системы, в частности яичников, но и уменьшению, а порой и полному уничтожению их овуляторного резерва. Следствием этого является не только угасание репродуктивного потенциала, но и дефицит вырабатываемых яичниками стероидных гормонов.
Постовариоэктомический синдром занимает особое место среди эстрогендефицитных состояний женщины, патогенетически отличаясь от возрастной менопаузы одно- моментным тотальным выключением функции яичников.
Посткастрационный синдром характеризуется развитием определенного комплекса симптомов на фоне прекращения эндокринной функции яичников и развивается после хирургической кастрации, т.е. после овариоэктомии, фармакологической кастрации – подавлении функции яичников препаратами, например, агонистами гонадотропин-рилизинг-гормонами, лучевую кастрацию – при применении об- лучения по поводу не злокачественных образований. Так же выделяют постгистерэктомический синдром- комплекс симптомов, развивающихся у 30 – 70% женщин в различные сроки после гистерэктомии с сохраненными яичниками [4].
В отличие от естественной менопаузы, при которой угасание функции яичников происходит постепенно, в течение нескольких лет, после хирургического удаления гонад возникает одномоментное выключение их функции, что является для организма женщины стрессом и ведёт к срыву адаптационно-приспособительных механизмов и развитию синдрома «хирургической менопаузы», которому свойственно быстрое развитие климактерических расстройств, характеризую- щихся более тяжелым течением.
Частота постовариоэктомического синдрома составляет от 50 до 80 % среди оперированных женщин [3].
Широкий диапазон биологического действия половых гормонов объясняет множество симптомов, возникающих в ответ на овариоэктомию. Выключение обратной связи между гонадотропинами и половыми стероидами приводит к повышению секреции гонадотропинов, что является закономерной реакцией. В развитии посткастрационного синдрома важную роль играет вся нейро-эндокринная система, которая принимает участие в адаптации организма в ответ на хирургическую кастрацию. Особое значение в адаптации организма имеет кора надпочечников, в частности сетчатая и пучковые зоны, в которых синтезируются глюкокортикоиды и половые стероиды. Важную роль в развитии синдрома играет также преморбидный фон и фоновое функциональное состоя- ние гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы.
Вегетососудистые и психоэмоциональные нарушения возникают довольно рано - на 2-3-ий день после операции и практически ни у одной больной без лечения не подвергаются обратному развитию, а в четверти случаев - приобретают длительное и тяжелое течение и порой требуют наблюдения у психоневрологов [9].
По данным Ибрагимовой М И. в 44,1% случаев уже в первые 3-7 дней после операции появляются или усугубляются имеющиеся вегето-сосудистые и психоэмоциональные расстройства. Ведущими из них являются «приливы» жара, слабость, потливость, особенно в ночное время, нарушение сна, утомляемость. При отсутствии заместительной гормональной терапии синдром хирургической менопаузы развивается в течение года после операции у 94,7% женщин [2].
Самые тяжелые и часто встречаемые проявления вегетоневротического синдрома наблюдаются после гистерэктомии с двусторонним удалением придатков матки, по дан- ным различных авторов "синдром хирургической менопаузы" у таких пациенток развивается в 50-100% случаев.
Нейровегетативные, эндокринно-метаболические нарушения и психоэмоциональный дискомфорт, развивающийся на фоне гормонального дефицита, отражаются на состоянии общего здоровья, трудоспособности и качестве жизни женщины. Качество жизни, по определению ВОЗ,— «восприятие индивидуумом его положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей, в которых индивидуум живет, и в связи с целями, ожиданиями, стандартами и интересами этого индивидуума». Определение качества жизни является важной и необходимой процедурой наряду с клиническими параметрами при оценке состояния здоровья женщин с патологическим климактерием [1].
У женщин репродуктивного возраста в яичниках синтезируются эстрогены (эстрадиол, эстрон и эстриол), прогестерон и андрогены. Стероидные гормоны вырабатываются клетками гранулезы, выстилающими полость фолликула, клетками внутренней теки и стромой. Синтез и секрецию гормонов яичниками контролирует гипофиз через лютеинизирующий (ЛГ) и фолликулостимулирующий (ФСГ) гормоны. Выброс ЛГ обеспечивает овуляцию, ФСГ влияет на процесс созревания фолликула в яичнике. Удаление яичников ведет к резкому снижению уровня наиболее биологически активного эстрогена — 17β-эстрадиола (Е2), уже в первые недели после овариэктомии он может снижаться до следовых значений. В ответ на выключение яичников по механизму отрицательной обратной связи повышаются уровни гонадотропинов, причем содержание ФСГ возрастает раньше и достигает более высокого уровня по сравнению с ЛГ. После овариэктомии у женщин репродуктивного возраста для нарастания уровня гонадотропинов требуется разный промежуток времени, но зачастую на установление стабильного пост- менопаузального уровня уходит более 1 мес. Повышается уровень гонадотропинов — ЛГ в 3–4 раза, ФСГ в 10–15 раз [3,8]. Основным эстрогеном, циркулирующим в крови прооперированных женщин, становится эстрон, который образуется из андрогенов в результате экстрагонадной ароматизации. Андрогены, продуцируемые главным образом надпочечниками, превращаются в эстрогены вне эндокринных желез, т. е. вне яичников или надпочечников. Известно, что способностью к ароматизации андрогенов обладают жировая ткань, печень, почки, кожа и определенные ядра гипоталамуса. У полных женщин скорость превращения андрогенов в эстрогены и концентрация последних в крови выше, чем у худых. В жировой ткани эти процессы могут усиливаться за счет увеличения активности ароматазы жировых клеток из-за повышенного уровня ФСГ [8].
До 10% женщин подвергаются хирургическому лечению по поводу новообразований яичников в течение жизни. [5]. Наиболее часто встречаются доброкачественные новообразования яичников, такие как функциональные кисты, эндометриоидные и муцинозные цистаденомы, зрелые тератомы.
Резко возникающий дефицит половых стероидов и, прежде всего эстрогенов, вызывает системные изменения в органах и тканях вследствие нарушения гормонального гомеостаза.
Levine и соавт. показали, что преждевременная потеря овариальной функции ведет к повышению метилирования ДНК, являющегося общеизвестным биологическим маркером ускоренного старения [10]. В том же году Rocca и соавт. доложили о выявленной взаимосвязи между выполненной до менопаузы двухсторонней овариоэктомией и мультиморбидностью, а именно, наличием 18 наиболее распространенных хронических заболеваний в различных сочетаниях [12].
Опыт оперативных вмешательств показывает, то даже односторонняя овариоэктомия приводит к более раннему наступлению менопаузы, причем чем раньше произведена операция, тем ниже возраст наступления менопаузы. [13].
Ранняя менопауза может служить предиктором развития отдаленных ее проявлений, таких как сердечно-сосудистая патология, остеопороз, когнитивные изменения в будущем. Так ранняя менопауза положительно коррелирует с ишемической болезнью сердца и инсультом в независимости от наличия традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [14].
Принимая во внимание тяжелые последствия, возникающие у женщин после вынужденного удаления матки и яичников, патогенетически обосновано как можно раннее восполнение дефицита эстрогенов путем проведения заместительной гормональной терапии.
Учитывая, что прекращению функционирования женских гонад способствовало хирургическое либо другое вмешательство, а не самостоятельное угасание, использование гормональной терапии правильно обозначить как заместительное – «заместительная гормонотерапия» (ЗГТ), а не менопаузальная. Цель ЗГТ – фармакологически заменить гормональную функцию яичников у женщин, испытывающих дефицит половых гормонов. Важно достичь таких минимально–оптимальных уровней гормонов в крови, при которых ре- ально обеспечивался бы лечебный и профилактический эффект при климактерических расстройствах с минимальными побочными проявлениями эстрогенов, особенно в эндометрии и в молочных железах [6].Женщины с преждевременной недостаточностью яичников должны получать гормональную терапию после исключения противопоказаний. Рекомендованы следующие дозы эстрогенов: 17β-эстрадиол 2мг/сут или трансдермальный эстра-диол 75-100 мг/сут или 10 мг этинилэстрадиола. Целью является достижение обычных средних уровней сывороточного эстрадиола около 100 пг/мл (400 пмоль/л) регулярно менструирующих женщин. Гестаген может назначаться в циклическом или в непрерывном режиме.
Контрацепция может использоваться женщинами среднего возраста без медицинских противопоказаний до достижения менопаузы, и в это время они могут рассмотреть переход на системную гормональную терапию [11].
Данные по суррогатным маркерам, полученные в небольших рандомизированных исследованиях, свидетельствуют, что минерализация костей и метаболические эффекты более благоприятны при применении ЗГТ, чем при использовании комбинированной оральной контрацепции. Адекватный срок применения ЗГТ следует считать до среднего возраста наступления менопаузы – до 50-52 лет, дальнейшее решение о необходимости использования МГТ принимается пациенткой совместно с гинекологом после оценки рисков.
Литература:
1. Брюхина Е.В. Качество жизни женщины в зависимости от проявлений кли- мактерического синдрома./ Е.В.Брюхина, Е.Н.Усольцева, О.В.Иванова // Журнал Акушерство и Гинекология. - №10. – 2014. – С.52-58
2. Ибрагимова М.И. Профилактика ранних проявлений синдрома хирур- гической менопаузы у женщин пременопаузального периода: дисс. … к. мед. наук/ Ибрагимова М.И. – Москва, 2004 г. - 116с.
3. Кулаков В. И., Сметник В. П. Руководство по климактерию. М., 2001. С. 404–495.
4. Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрело- го возраста. Клинические рекомендации. Москва, 2014. – 57с.
5. Никогосян С.О., Кузнецов В.В., Загаштоков А.З. Экстренное и плановое хи- рургическое и плановое хирургическое лечение новообразований при- датков матки./ С.О.Никогосян, В.В.Кузнецов , А.З.Загаштоков // Журнал Акушерства и Гинекологиию -№6. – 2017.- с.10-16
6. Сметник В.П. Заместительная гормональная терапия в климактерии. Журнал «РМЖ». - № 9. – 2001.- 358с.
7. Сметник В.П. Неоперативная гинекология / Сметник В.П., Тумилович Л.Г. – М., 2005. – 224с.
8. Юренева С.В. Постовариокастрационный синдром. Журнал Matera Medica. – 1999.- №2 (т.22).- с.1–10.
9. Archer J.S. Depression, estrogen and neurotransmitters in the menopausal woman. The millennium review. 2000. Edited by John Studd. P. 127-139.
10. Levine МЕ, et al. Menopause accelerates biological aging.Proc Natl Acad Sci U S A. 2016 Aug 16; 113(33): 9327–9332.
11. Miller, Taniqua A. MD1; Allen, Rebecca H. MD, MPH2; Kaunitz, Andrew M. MD3; Cwiak, Carrie A. MD, MPH1 Contraception for midlife women: a review. Menopause: February 16, 2018
12. Rocca WA Gazzuola-Rocca L, Smith CY, Grossardt BR, Faubion SS , Shuster LT et al. Accelerated Accumulation of Multimorbidity After Bilateral Oophorectomy: A Population-Based Cohort Study. Mayo Clinic Proceedings. 2016 Nov 1;91(11):1577
13. Rosendahl M, Simonsen MK, Kjer JJ. The influence of unilateral oophorectomy on the age of menopause. CLIMACTERIC 2017;20(6):540–544.
14. Wellons M, Ouyang P, Schreiner P, Herrington DM. Early menopause predicts future coronary heart disease and stroke: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Menopause 2012; 19(10):1081-1087.
