УДК: 616.366-003.7-06-089

1,2 УСПЕНСКИЙ Ю.П., 2ИВАНОВ С.В., 3ВОВК А.В.

1 ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, 194100, СанктПетербург, ул. Литовская, 2
2 ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8
3 СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница», 195257, СанктПетербург, ул. Вавиловых, 14

Эволюция подходов к лечению желчнокаменной болезни

Резюме. В обзорной статье представлен обзор хирургических и консервативных подходов к лечению пациентов с желчнокаменной болезнью и их развитие в исторической перспективе. Описан современный алгоритм выбора тактики ведения пациента с ЖКБ при симптомном и бессимптомном течении заболевания, представлен подход к консервативному лечению пациентов с учетом связи желчнокаменной болезни и метаболического синдрома.

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, лапароскопическая холецистэктомия, экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия, контактный химический литолиз, пероральная литолитическая терапия, урсодезоксихолевая кислота, постхолецистэктомический синдром, метаболический синдром.

Контактное лицо:

Иванов Сергей Витальевич
кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней стоматологического факультета
ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России. Тел.: +79052096001, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1,2 USPENSKIY Y.P., 2IVANOV S.V., 3VOVK A.V.

1 St. Petersburg State Pediatric Medical University. 2 Litovskaya street, 194100 St. Petersburg, Russia.
2 Pavlov First Saint Petersburg State Medical University. 6-8 L'va Tolstogo street, 197022 St. Petersburg, Russia.
3 City Hospital named after St. Martyr Elizabeth. 14 Vavilovikh street, 195257, St. Petersburg, Russia.

The evolution of approaches to the gallstone disease treatment

Abstract. The review article provides an overview of surgical and conservative approaches to the treatment of patients with cholelithiasis and their historical development. A modern algorithm for the definition of tactics for managing a patient with gallstone disease with symptomatic and asymptomatic course of the disease is described. An approach to the conservative treatment of patients is presented, taking into account the relationship between gallstone disease and metabolic syndrome.

Key words: cholelithiasis, laparoscopic cholecystectomy, extracorporeal shock wave lithotripsy, contact chemical litholysis, oral litholytic therapy, ursodeoxycholic acid, postcholecystectomy syndrome, metabolic syndrome.

Contact person:

Ivanov Sergei Vitalievich
PhD, associate professor of Department of internal diseases of Dentistry faculty of Pavlov First Saint Petersburg
State Medical University, 6-8, L'va Tolstogo street, St. Petersburg, Russian Federation,
197022, tel. +7905209600, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) представляет собой многофакторное и многостадийное заболевание гепатобилиарной системы, которое характеризуется определенной клинической картиной, нарушением обмена холестерина и/или билирубина с образованием конкрементов в желчном пузыре и/или в желчных протоках [20]. Данное заболевание встречается у 10-20% населения западных стран, причем у большинства из них ЖКБ протекает бессимптомно, симптоматика развивается только
в 13-22% наблюдений [46]. Эпидемиологические данные свидетельствуют в пользу устойчивого роста заболеваемости ЖКБ в мире, более того, при сохранении современных темпов роста данной патологией к 2050 году могут страдать до 20%
населения планеты. ЖКБ является одним из наиболее распространенных заболеваний пищеварительной системы и ложится серьезным бременем на систему здравоохранения развитых стран [4, 41].
Образование конкрементов в желчном пузыре является динамическим процессом – они могут появляться, исчезать и вновь появляться, что подтверждается соответствующими клиническими наблюдениями. Способствовать появлению конкрементов в желчном пузыре может изменение образа жизни, питания, прием лекарственных препаратов, неблагоприятные факторы среды [20].
Факторы риска развития ЖКБ изучены достаточно подробно, к их числу относятся следующие [41, 43, 34, 36, 39]:

Возраст старше 40 лет: для лиц в возрасте от 40 до 69 лет риск развития ЖКБ в 4 раза выше, чем для лиц более молодого возраста. Женский пол: у женщин репродуктивного возраста риск развития ЖКБ в 4 раза выше, чем для мужчин, но гендерные различия нивелируются после наступления менопаузы. Более высокий риск развития ЖКБ у женщин объясняется действием половых гормонов, беременностями и приемом пероральных контрацептивных препаратов: эстрогены повышают секрецию холестерина и уменьшают секрецию желчных кислот, что ведет к кристаллизации холестерина, а прогестерон способствует застою желчи, уменьшая сократительную способность желчного пузыря. Этническая принадлежность: некоторые расы имеют больший риск развития ЖКБ (например, коренное американское население). Быстрое снижение массы тела: формирование конкрементов происходит за счет стаза желчи на фоне повышенной секреции холестерина в желчь вследствие активации липолиза на фоне сниженного потребления калорий. Особенно актуальна данная проблема для пациентов после бариатрических хирургических операций. Хронические гемолитические заболевания: в данном случае происходит формирование конкрементов из билирубината кальция за счет повышенной секреции билирубина в желчь при гемолизе. Ожирение: в желчи повышается количество холестерина по отношению к желчным кислотам и фосфолипидам, что приводит к кристаллизации холестерина и формированию конкрементов. Дополнительным фактором развития ЖКБ у данной категории пациентов является повышение синтезахолестерина в организме в целом. Образование конкрементов также косвенно связывают с инсулинорезистентностью и застоем желчи. Ожирение, являясь одной из причин развития не только ЖКБ, но и сахарного диабета, артериальной гипертензии, болезней системы кровообращения, онкопатологии и других заболеваний, одновременно является и компонентом метаболического синдрома, который в последние десятилетия стал по сути «бичом» населения развитых стран, приводя к существенному росту сердечно-сосудистой патологии. Общность патофизиологических процессов, протекающих в рамках метаболического синдрома и при камнеобразовании в желчном пузыре позволяют рассматривать ЖКБ как один из кластеров метаболического синдрома [6, 32]. Так, в исследовании C.Cojocaru и соавт., в которое были включены
449 пациентов с метаболическим синдромом, из числа которых ЖКБ была выявлена у 69,5% пациентов, по результатам многомерного анализа было выявлено, что наличие 4-х или 5-ти компонентов метаболического синдрома статистически
значимо повышает шансы развития ЖКБ в 3,3 раза, а наличие одной только инсулинорезистентности повышало шансы развития ЖКБ только в 2,1 раза, в то время как изменение показателей липидограммы не было ассоциировано с риском
развития ЖКБ [33]. Более того, по результатам исследования N.Ata еt al., наличие у пациента метаболического синдрома оказалось одним из независимых предикторов осложненного течения ЖКБ. При обследовании 217 пациентов, из числа которых у 53% наблюдалось осложненное течение ЖКБ, по результатам многомерного анализа данных было обнаружено, что шансы осложненного течения заболевания повышали три независимых фактора: наличие метаболического синдрома (отношение шансов (ОШ) – 1,43), наличие сахарного диабета (ОШ – 1,49) и большой размер конкрементов (ОШ – 1,15) [30].

Несмотря на то, что более чем у 80% пациентов с ЖКБ клинические проявления могут так и не появиться в течение всей жизни, и конкременты в желчном пузыре обнаруживаются случайно при использовании визуализирующих методов исследования (УЗИ, компьютерная томография), проводимых по другим причинам, клинические проявления заболевания и его осложнения могут значительно снижать качество жизни пациента и требовать активных врачебных действий. Типичным проявлением ЖКБ является желчная колика, которую описывают как сильный болевой синдром с локализацией болей в верхних отделах живота, продолжающийся от получаса до двух часов, причем боль изменяется при перемене положения тела и или отхождения стула и газов. Клиническая картина в большей степени соответствует билиарному генезу болевого синдрома если симптоматика появляется через час и более после приема пищи, а также поздним вечером или ночью. При этом если у
пациентов появился такой приступ, в течение последующих 2-х лет он может повторится в 69% случаев [41, 44]. В основе диагностики ЖКБ лежит использование УЗИ брюшной полости, которое в отношении обнаружения конкрементов в желчном
пузыре имеет чувствительность 84-89% и специфичность 99%. Для обнаружения конкрементов в общем желчном протоке используются эндоскопическое УЗИ (чувствительность – 89-94%, специфичность – 94-95%), магнитно-резонансная холангиопанкреатография (чувствительность – 85-92%, специфичность – 93-97%) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (чувствительность – 89-93%, специфичность – 100%) [42, 41, 45].

Серьезную угрозу представляют осложнения ЖКБ, которые развиваются у 1-3% пациентов с ЖКБ в год [37]. К их числу относятся следующие [15, 41]: острый и хронический холецистит; обтурационный холедохолитиаз; обтурационный папиллолитиаз; стеноз большого дуоденального сосочка; холангит, холангиогенный гепатит; панкреатит, панкреонекроз; механическая желтуха; пузырно-дигестивные свищи; билио-билиарные свищи; эмпиема желчного пузыря; перфорация желчного пузыря; рак желчного пузыря. Характеристика наиболее часто встречающихся осложнений ЖКБ представлена в Таблице 1 [41, 47,37, 29].

Несмотря на развитие подходов к профилактике и лечению ЖКБ, нетрудоспособность, инвалидность населения и даже летальность по причине осложнений ЖКБ по настоящее время сохраняют свою социальную и экономическую значимость, поэтому качественное и эффективное лечение пациентов с ЖКБ по-прежнему остается важной задачей современной медицины, хотя еще в течение XX века имело место качественное изменение подходов к лечению данного заболевания [3].
Еще в XIX-XX веках наличие конкретного и понятного морфологического субстрата заболевания определило хирургический подход к лечению заболевания, и в течение этого исторического периода начали широко применяться традиционные хирургические вмешательства с помощью лапаротомного доступа. Исторически сложилось так, что операции на органах брюшной полости выполнялись через разрез большого размера, так как этот вариант доступа был единственным вариантом достаточной визуализации операционного поля.

Первая традиционная холецистэктомия была выполнена в 1882 году немецким хирургом Карлом Лангенбухом, который сформулировал постулат: «желчный пузырь должен быть удален не потому, что он содержит камни, а потому, что он их продуцирует». В России холецистэктомия впервые была проведена Ю.Ф. Косинским в 1889 году, но травматичность операции с помощью лапаротомного доступа негативно сказывалась на результатах лечения пациентов, и в 1901 году Д.О. Отт впервые предложил новый способ доступа в брюшную полость через кольпотомическое отверстие. Неудовлетворительные результаты лечения были во многом связаны с тем, что открытая операция всегда имела ряд недостатков, в том числе уровень выраженности послеоперационной боли, возможное инфицирование раны, образование послеоперационной грыжи и длительный срок восстановления и пребывания пациента в лечебном учреждении [26, 21, 3]. Начало новой эпохи в развитии хирургии желчного пузыря было положено в 1985 году, когда E. Muche выполнил первую лапароскопическую холецистэтомию, качественно изменив подход к хирургическому удалению желчного пузыря.

В 1987 г. P. Mouret при проведении лапароскопической холецистэктомии стал использовать не только многопротовый доступ, но и видеомонитор. В дальнейшем, к началу 90-х гг. XX века, лапароскопическая холецистэктомия уже получила широкое распространение и в течение 90-х гг. XX века заменила открытое вмешательство и стала стандартом хирургического лечения больных ЖКБ. Изучению преимуществ лапароскопической холецистэктомии по сравнению с открытыми операциями было посвящено много работ, в результате которых было доказано, что мультипортовые холецистэктомии имели меньший уровень послеоперационной боли, более короткий реабилитационный период и лучшие эстетические результаты. Дальнейшие исследования сосредоточились на минимизации лапароскопического доступа, поскольку, теоретически, чем меньше на передней брюшной стенке будет проведено проколов, тем меньше должен быть уровень послеоперационной боли и тем лучше должен быть эстетический результат [26, 22].
Лапароскопический доступ в хирургии ЖКБ наглядно демонстрирует эволюцию подхода к лечению данного заболевания и, его связь с развитием малоинвазивных технологий. Накопленный опыт лапароскопических вмешательств показал целый ряд их существенных преимуществ: снижение травматичности операции, снижение количества послеоперационных осложнений, в том числе гнойно-септических, уменьшение сроков восстановления пациента после операции и более приемлемый косметический эффект. Стремительное развитие лапароскопических технологий, начавшееся в конце XX века и обусловленное научно-техническим прогрессом, по влиянию на хирургическую науку можно рассматривать в одном ряду с такими фундаментальными открытиями, как внедрение принципов асептики и антисептики, применение наркоза, открытие антибиотиков. Вместе с тем, разработка все более наукоемких технологий в малоинвазивной хирургии создает необходимость
решения вопросов о том, насколько эти технологии безопасны для пациента и насколько они просты в освоении для хирурга, то есть насколько возможна ли быстрая и качественная трансляция их в повседневную практику. Данные вопросы соответствуют ключевому положению широко обсуждаемой в последние годы трансляционной медицины – быстрое и эффективное внедрение в рутинную практику новых научных разработок. На современном этапе развития лапароскопической хирургии определяются три направления техники выполнения операций: уменьшение диаметра троакаров и манипуляторов (минилапароскопия), уменьшение количества разрезов, через которые осуществляется оперативное вмешательство и использование для осуществления технологии естественных доступов [14, 40]. Развитие эстетического направления в хирургии было направлено на уменьшение протяженности лапаротомного разреза и развитие минилапароскопии, что привело к
стремлению выполнять некоторые операции без видимых разрезов, то есть к реализации подхода к «хирургии через естественные отверстия» – технологии, которая развивается хирургами высокого уровня. Но, проблемой развития данного
подхода была и остается высокая техническая сложность вмешательства для хирургов в рутинной практике [21].

В последнее десятилетие одним из направления развития минимально инвазивной хирургия стала методика единого лапароскопического доступа, или, как ее называют за рубежом, однопортовой хирургии (LESS, SILS и т.д.). Для правильного учета и регистрации российского опыта в данной области в России Резолюцией XIII съезда РОХ в 2009 г. был утвержден общий термин «единый лапароскопический доступ», рекомендованный для использования в российской научной литературе. Но, на пути развития данного подхода возникли новые препятствия, к числу которым относятся отсутствие разработанной унифицированной методики доступа, недостаточная визуализация и нехватка специальных инструментов. Хирургия единого доступа
рассматривается как метод с потенциально лучшим эстетическим эффектом без радикального изменения стандартной практики. Данная концепция развивалась одновременно с разработкой новых инструментов для «хирургии через естественные отверстия» и растущей осведомленностью пациентов о «хирургии без рубцов» [21, 26].
В 2013 г. были опубликованы результаты мета-анализа, направленного на сравнение результатов применения единого лапароскопического доступа и стандартной мультипоротовой лапароскопической холецистэктомии, в который были включены 25 рандомизированных контролируемых исследования с участием 1841 пациента, из числа которых хирургический подход через единый доступ был реализован у 944 человек, а мультипортовая лапароскопическая холецистэктомия – у 897 участников. В результате мета-анализа единый лапароскопический доступ продемонстрировал лучший косметический эффект, и меньшую выраженность послеоперационного болевого синдрома, хотя продолжительность операции при выполнении мультипортовой
холецистэктомии была меньшей. При этом статистически значимых различий между двумя сравниваемыми подходами, в отношении частоты развития послеоперационных осложнений (желчеистечения, кровотечения, повреждения протоков, холедохолитиаза, развития инфекции, развитие послеоперационной грыжи), получено не было, как и в отношении частоты переходов к открытому оперативному вмешательству [38].

В настоящее время выполнение холецистэктомии по методике единого лапароскопического доступа в мировой практике в достаточной мере отработано у пациентов с неосложненным течением доброкачественных заболеваний желчного пузыря. Но, многие вопросы использования более совершенных лапароскопических методик холецистэктомии продолжают находиться в фокусе внимания практикующих хирургов и исследователей. Отдельно следует рассматривать тактику лечения ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, которую нельзя назвать однозначно определенной, даже несмотря на развитие диагностических методов и технологий оперативных вмешательств, наблюдающихся в течение последних десятилетий. Результаты изучения литературы последних лет свидетельствуют о принципиально различных подходах к хирургическому

решению этой проблемы: одни авторы отдают предпочтение ретроградным эндоскопическим транспаппилярным вмешательствам, направленным на рассечение большого сосочка двенадцатиперстной кишки с выполнением эндоскопической папиллосфинктеротомии, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ), литотрипсии, эндопротезирования, назобилиарного дренирования и других методов с последующим выполнением холецистэктомии.
Другие авторы предлагают способ, при котором вмешательство на общем желчном протоке и холецистэктомия выполняются во время операции, проводимой малотравматичным доступом – лапароскопическим или минилапаротомным [9, 10, 31].
Несмотря на то, что хирургический подход в лечении ЖКБ закономерно является основным, альтернативные методы ведения пациентов не утрачивают своей значимости. К таким способам лечения пациентов с ЖКБ относятся метод контактного химического литолиза, чрескожная ударно-волновая литотрипсия (экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия) и консервативная литолитическая терапия с использованием препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) [7, 17, 18].
Метод контактного химического литолиза конкрементов желчного пузыря основан на чрескожном,чрезпеченочном введении в желчный пузырь метил трет-бутилового эфира. В мировой гастроэнтерологической практике данный метод
используется с 1981 года. В России, хотя данный метод не применяется в рутинной практике, также имеется успешный опыт проведения такого вмешательства. Для проведения контактного химического литолиза, под ультразвуковым
контролем, пациентам проводилась чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия по методу Сельдингера с использованием струн-проводников. Процесс литолиза холестериновых желчных камней осуществлялся на следующий день после установки микрохолецистостомы. Выявленная высокая эффективность малоинвазивного контактного химического литолиза при ЖКБ и, достаточно благоприятные результаты отдаленного лечения позволили исследователям рекомендовать его
к широкому применению в клинической практике с обязательным регулярным профилактическим приемом препаратов УДХК. Одним из ограничений использования данного метода является тот факт, что метил-трет-бутиловый эфир не имеет регистрации в качестве лекарственного препарата ни в России, ни за рубежом [24, 25, 7].

В отличие от контактного химического литолиза, чрескожная ударно-волновая литотрипсия является неинвазивным методом, при котором разрушение конкрементов проводится путем локального проведения электрогидравлических, электромагнитных
или пьезоэлектрических волн с высокой энергией. Дробление начинается с минимального уровня энергии, который поэтапно повышается до величины, при которой происходит разрушение камня. Считается, что этот метод лечения, с учетом показаний и противопоказаний, может быть применен у 11,5-20% пациентов, обратившихся за врачебной помощью по поводу ЖКБ. Данный метод применим при наличии в желчном пузыре не более 3-х конкрементов «всплывающего» типа общим диаметром менее 30 мм и при условии сохранения сократительной функции желчного пузыря [2, 7]. При рассмотрении вопроса о консервативном подходе к лечению пациентов с ЖКБ, следует отметить, что базисными в лечении и профилактике ЖКБ в настоящее время являются препараты УДХК. Она была обнаружена в желчи бурого медведя, и на протяжении многих веков применялась в качестве лечебного агента в традиционной китайской и японской медицине. В 1954 г. T.
Kanasawa описал метод синтеза УДХК. В 1975 г. японские исследователи описали действие УДХК на желчь – десатурацию желчи и растворение мелких холестериновых камней, что положило начало применению данной субстанции в лечении пациентов с ЖКБ [16].

УДХК снижает насыщение желчи холестерином и, по-видимому, создает ламеллярную жидкокристаллическую фазу, которая экстрагирует холестерин из конкрементов. Доза УДХК при лечении больных с ЖКБ составляет 10-15 мг на 1 кг массы тела в день, курс лечения является длительным и проводится под контролем УЗИ каждые 3-6 мес. (отсутствие признаков уменьшения количества и размеров камней через 6 мес. лечения свидетельствует о неэффективности терапии) [7]. Одним из основных критериев, определяющих успех пероральной литолитической терапии препаратами УДХК, является тщательный отбор пациентов, учитывающий ряд клинических показаний и ультразвуковых характеристик самих конкрементов [5]. Клиническая
эффективность терапии УДХК отмечена при наличии клинически манифестных (нечастые приступы билиарной боли) рентгенонегативных конкрементов размером менее 15 мм при условии сохранения функции желчного пузыря (заполненность конкрементами не более чем на треть). Наибольшая частота растворения (более 70%) достигалась у пациентов флотирующими рентгенонегативными камнями размером менее 5 мм: в течение 3 мес. приема УДХК удается достичь уменьшения выраженности билиарной боли более чем у половины из них, и при приеме УДХК в дозе 10 мг/кг в день в течение 1 года растворение камней наблюдается примерно у 60% пациентов [7]. Если рассматривать совокупную эффективность чрескожной ударно-волновой литотрипсия и пероральной литолитической терапии, как альтернативы хирургическому лечению, следует отметить, что даже при тщательном отборе пациентов частота излечения составляет 27% после применения препаратов УДХК и, 55% после проведения чрескожной ударно-волновой литотрипсии. За 4 года после данных процедур частота рецидивов ЖКБ составляет более чем 40% [35]. Рассматривая вопросы использования препаратов УДХК в лечении и профилактике ЖКБ, нельзя не остановиться на понятии «билиарного слажда», которое впервые появилось в 70-х гг. К билиарному сладжу относят любую неоднородность желчи, выявляемую при УЗИ желчного пузыря – взвешенный остаток мелких частиц, расслоение желчи с образованием горизонтального уровня, сгустки эхогенной желчи, смещаемые или фиксированные к стенке желчного пузыря. В основе патогенетических процессов, приводящих к появлению билиарного сладжа, находится перенасыщение желчи холестерином, гипотония желчного пузыря, гипертонус сфинктера Одди, и нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот. Несмотря на то, что самостоятельной клинической картины билиарный сладж как таковой не имеет, согласно данным литературы, «необъяснимые» боли в правом подреберье у 83% больных с болями билиарного характера могут быть вызваны именно микрокристаллами в желчи. Данные боли обусловлены спазмом гладкой мускулатуры желчевыводящих путей за счет раздражения рецепторов слизистой оболочки при миграции билиарного слажда, причем она происходит чаще, чем миграция конкрементов при холецистолитиазе, в связи с более легким прохождением микролитов по билиарному тракту. У пациентов также могут отмечаться симптомы билиарной диспепсии, тяжесть в эпигастральной области после приема пищи, тошнота, горечь во рту, обусловленные билиарной недостаточностью.

Использование препаратов УДХК в качестве базисной терапии в дозировке 10-15 мг/кг массы тела однократно на ночь, причем курс лечения зависит от формы сладжа: если он визуализируется в виде взвеси гиперэхогенных частиц обычно бывает достаточно месячного курса лечения, в то время как при других формах необходим более длительный курс лечения, тем не менее, как правило, по продолжительности не превышающий 3-х месяцев. Эффективность терапии УДХК при длительности лечения до 3-х месяцев в зависимости от вида билиарного сладжа варьирует в передах 75-85%, и при необходимости терапию продолжают до полной элиминации слажда из желчного пузыря [1, 27, 11]. В данном случае использование УДХК может предотвратить формирование конкрементов и, соответственно, позволит избежать в дальнейшем оперативного вмешательства с его возможными последствиями. В настоящее время имеются все основания смотреть на препараты УДХК шире, чем просто как на лекарственное средство для предупреждения развития конкрементов на фоне билиарного сладжа и, для растворения холестериновых камней у ограниченного числа подходящих для такого лечения пациентов с ЖКБ. УДХК – единственный лекарственный агент, действие которого, помимо ЖКБ, направлено на патогенез сразу нескольких основных компонентов метаболического синдрома – стеатогепатита, ожирения и инсулинорезистентности. УДХК активно используется
как гепатопротекторный препарат, обладающий также антиоксидантным, противовоспалительным, гиполипидемическим действием. УДХК снижает синтез противовоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли α, которые способствуют развитию инсулинорезистентности [23]. С учетом того, что, по данным исследований, частота гиперхолестеринемии при холестеринассоциированной патологии билиарного тракта (билиарный сладж, холецистолитиаз и холестероз желчного пузыря), составляет 52-64%, и, учитывая тот факт, что большинство пациентов при холестеринассоциированной патологии билиарного тракта имеют умеренную степень гиперхолестеринемии, даже монотерапия препаратами УДХК может быть достаточной для снижения исходно повышенного уровня общего холестерина в крови, что опосредованно может снизить кардиоваскулярные риски для пациента [8]. Рассматривая и сравнивая эффективность различных подходов к
лечению пациентов с ЖКБ, следует отметить, что удаление желчного пузыря не позволяет однозначно решить имеющуюся проблему конкрементов в желчном пузыре, так как проведение холецистэктомии как таковой не компенсирует сложных патофизиологических нарушений, лежащих в основе ЖКБ, – дисхолии, билиарной недостаточности и дисфункции сфинктерного аппарата желчевыводящих путей.

После выполнения операции патологические процессы, характерные для данного заболевания, протекают в новых анатомо-физиологических условиях, характеризующихся выпадением физиологической роли желчного пузыря, нарушением работы сфинктерного аппарата билиарного тракта, расстройством нейрогуморальной регуляции желчевыделительной функций печени [4, 16]. Известно, что после выполнения холецистэктомии в 5-40% случаев возникают нарушения в органах желудочно-кишечного тракта, они объединяются под названием постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС), который за счет разнообразных клинических проявлений существенно снижает качество жизни пациентов. Особую актуальность этот вопрос приобретает в случае выполнения холецистэктомии у пациентов с минимальными клиническими проявлениями ЖКБ, когда потенциально возможна ситуация, при которой клинические проявления ЖКБ после операции могут существенно превосходить
билиарные жалобы, имевшиеся до удаления желчного пузыря. Также следует учесть, что в связи с разнообразностью этиопатогенетических механизмов, лежащих в основе ПХЭС, диагностика и лечение данного синдрома являются непростой
задачей, которая ложится на плечи как хирургов, так и гастроэнтерологов и терапевтов [16, 13, 11].

Таким образом, накопленный за десятилетия мировой клинический опыт различных интервенционных вмешательств и консервативного ведения пациентов с ЖКБ при бессимптомном и малосимптомном течении заболевания во многих случаях не дает однозначного ответа на вопрос, какая именно тактика ведения пациента является единственно верной. При этом фактором, склоняющим чашу весов в пользу осторожного подхода к назначению лапароскопической холецистэктомии, является достаточно высокий риск развития ПХЭС, который в случае развития снижающих качество жизни клинических проявлений способен свести на нет все усилия по облегчению страдания пациента с ЖКБ.

На рисунке 1 представлен один из актуальных вариантов определения тактики ведения пациентов с ЖКБ [41, 29, 28], тем не менее, не претендующий на охват всех возможных вариантов развития заболевания и подходов к ведению пациента. В каждом конкретном случае врач принимает решения на основе всего спектра имеющихся клинических данных, тем не менее опираясь на основные рекомендации по вопросам лечения пациентов с ЖКБ.

Литература
1. Агафонова Н.А. Билиарный сладж тактика ведения и лечения // Медицинский совет. – 2012. – № 9. – С. 28-33.
2. Агзамов Р.Ш. Дробление камней в желчном пузыре. Непосредственные и отдаленные результаты / Агзамов Р.Ш., Трифонова Э.В. // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2012. – Т. 108. № 1. – С. 73-75.
3. Баталова Ю.С. Современные лапароскопические технологии при лечении желчнокаменной болезни / Баталова Ю.С., Нузова О.Б. // Оренбургский медицинский вестник. – 2015. – № 4 (12). – С. 61-67.
4. Вахрушев Я.М. Желчнокаменная болезнь: эпидемиология, факторы риска, особенности клинического течения, профилактика / Вахрушев Я.М., Хохлачева Н.А. // Архив внутренней медицины. – 2016. – №3(29). – С. 30-35.
5. Гаус О.В. Прогнозирование эффективности пероральной литолитической терапии у больных желчнокаменной болезнью, ассоциированной с метаболическим синдромом / Гаус О.В., Ахмедов В.А. // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 5. – С. 41.
6. Григорьева И.Н. Желчнокаменная болезнь: еще один компонент метаболического синдрома? // Медицинский совет. – 2012. – № 9. – С. 92-93.
7. Ивашкин В.Т. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни / Ивашкин В.Т., Маев И.В., Баранская Е.К. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2016. – №3. – С. 64-80.
8. Ильченко А.А. Эффективность урсотерапии при холестеринассоциированной патологии желчного пузыря / Ильченко А.А., Дрожжина Ю.В. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2009. – № 8. – С. 96-101.
9. Котовский А.Е. Эндоскопические технологии в лечении заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / Котовский А.Е., Глебов К.Г., Уржумцева Г.А., Петрова Н.А. // Анналы хирургической гепатологии. – 2010. – Т. 15. № 1. – С. 9-18.
10. Куликовский В.Ф. Малоинвазивные методы лечения осложненной желчнокаменной болезни / Куликовский В.Ф., Карпачев А.А., Ярош А.Л. и др. // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 2. – С. 97.
11. Минушкин О.Н. Синдром после холецистэктомии в практике терапевта и гастроэнтеролога // Лечащий врач. – 2015. – №2. – С. 40-47.
12. Минушкин О.Н. Билиарный сладж: диагностика и лечение в условиях поликлиники / Минушкин О.Н., Бурдина Е.Г., Новоженова Е.В. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2013. – № 9. – С. 14-20.
13. Митушева Э.И. Постхолецистэктомические расстройства и качество жизни у больных после холецистэктомии / Митушева Э.И., Сайфутдинов Р.Г., Шаймарданов Р.Ш. // Медицинский алфавит. – 2017. – Т. 4. № 40 (337). – С. 38-42.
14. Можаровский В.В. Однопортовая холецистэктомия – за и против (с комментарием) / Можаровский В.В., Мишарин В.М., Цыганов А.А. и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016. – №6. – С. 50-54.
15. Подолужный В.И. Осложнения желчнокаменной болезни // Фундаментальная и клиническая медицина. – 2017. – №1. – С. 102-114.
16. Пронина Г.М. Оценка эффективности литолитической терапии у больных желчнокаменной болезнью / Пронина Г.М., Быстровская Е.В., Ильченко А.А. и др. // Медицинский совет. – 2012. – № 9. – С. 34-36.
17. Рыжкова О.В. Химическое растворение камней желчного пузыря / Рыжкова О.В., Сайфутдинов Р.Г. // Общественное здоровье и здравоохранение. – 2004. – № 1-2. – С. 172-175.
18. Сайфутдинов Р.Г. Есть ли альтернатива хирургическому лечению холецистолитиаза? / Сайфутдинов Р.Г., Рыжкова О.В. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2005. – № 5. – С. 100-104.
19. Сайфутдинов Р.Г. Естественное течение желчнокаменной болезни / Сайфутдинов Р.Г., Рыжкова О.В., Трифонова Э.В. // Практическая медицина. – 2011. – № 3-2 (51). – С. 17-19.
20. Селезнева Э.Я. Алгоритм диагностики и лечения желчнокаменной болезни / Селезнева Э.Я., Быстровская Е.В., Орлова Ю.Н. и др. // Русский медицинский журнал. – 2015. – № 13. – С. 730-737.
21. Старков Ю.Г. Исторические аспекты и современное состояние хирургии единого доступа / Старков Ю.Г., Шишин К.В., Недолужко И.Ю. и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2012. – №9. – С. 90-93.
22. Сухарева М.В. Разновидности холецистэктомии / Сухарева М.В., Самаркина А.О., Семагин А.А. // Вестник совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. – 2016. – № 4(15). – С. 82-88.
23. Танченко О.А. Урсодезоксихолевая кислота в комплексном лечении больных с метаболическим синдромом / Танченко О.А., Нарышкина С.В., Сивякова О.Н. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2012. – № 1. – С. 82-86.
24. Трифонова Э.В. Контактный химический литолиз холестериновых камней в желчном пузыре. Отдаленные результаты (клинический случай) / Трифонова Э.В., Рыжкова О.В., Закирзянов М.Х. и др. // Дневник казанской медицинской школы. – 2017. – № 1 (15). – С. 89-93.
25. Трифонова Э.В. Собственный опыт контактного растворения камней желчного пузыря у больных с желчнокаменной болезнью / Трифонова Э.В., Рыжкова О.В., Сайфутдинов Р.Г. // Практическая медицина. – 2011. – № 3-1 (50). – С. 14-16.
26. Шумкина Л.В. Хирургия единого лапароскопического доступа: современные тенденции в лечении холецистита / Шумкина Л.В., Старков Ю.Г. // Эндоскопическая хирургия. – 2014. – №1. – С. 58-61.
27. Abeysuriya V. Biliary microlithiasis, sludge, crystals, microcrystallization, and usefulness of assessment of nucleation time / Abeysuriya V., Deen K.I., Navarathne N.M. // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. – 2010. – Vol. 9(3). – P. 248-253.
28. Abraham S. Surgical and nonsurgical management of gallstones / Abraham S., Rivero H.G., Erlikh I.V. et al. // Am. Fam. Physician. – 2014. – Vol. 89(10). – P. 795-802.
29. ASGE Standards of Practice Committee. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis / ASGE Standards of Practice Committee, Maple J.T., Ben-Menachem T. et al. // Gastrointest. Endosc. – 2010. – Vol. 71(1). – P. 1-9.
30. Ata N. The metabolic syndrome is associated with com-plicated gallstone disease / Ata N., Kucukazman M., Yavuz B. et al. // Can. J. Gastroenterol. – 2011. – Vol. 25(5). – P. 274-276.
31. Chander J. Laparoscopic management of CBD stones: an Indian experience / Chander J., Vindal A., Lal P. et al. // Surg. Endosc. – 2011. – Vol. 25(1). – P. 172-181.
32. Chen L.-Y. Metabolic syndrome and gallstone disease / Chen L.-Y., Qiao Q.- H., Zhang Sh.-Ch. et al. // World J Gastroenterol. – 2012. – Vol. 18(31). – P. 4215-4220.
33. Cojocaru C. Metabolic profile of patients with cholesterol gallstone disease / Cojocaru C., Pandele G.I. // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. – 2010. – Vol. 114(3) – P. 677-682.
34. Etminan M. Oral contraceptives and the risk of gallbladder disease: a comparative safety study / Etminan M., Delaney J.A., Bressler B. et al. // CMAJ. – 2011. – Vol. 183(8). – P. 899-904.
35. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones //J. Hepatol. – 2016. – Vol. 65(1). – P. 146-181.
36. Everhart J.E. Prevalence and ethnic differences in gallbladder disease in the United States / Everhart J.E., Khare M., Hill M., Maurer K.R. // Gastroenterology. – 1999. – Vol. 117(3). – P. 632-639.
37. Friedman G.D. Natural history of asymptomatic and symptomatic gallstones// Am. J. Surg. – 1993. – Vol. 165(4). – P. 399-404.
38. Geng L. Single incision versus conventional laparoscopic cholecystectomy outcomes: a meta-analysis of randomized controlled trials / Geng L., Sun C., Bai J. // J. PLoS One. – 2013. – Vol. 8(10). – P. 1-10.
39. Grundy S.M. Cholesterol gallstones: a fellow traveler with metabolic syndrome? // Am. J. Clin. Nutr. – 2004. – Vol. 80. – P. 1-2.
40. Hernandez J.M. Laparoendoscopic single site cholecystectomy: the first 100 patients / Hernandez J.M., Morton C.A., Ross S. et al. // Am. Surg. – 2009. – Vol. 75. – P. 681-685.
41. Ibrahim M. Gallstones: Watch and wait, or intervene? / Ibrahim M., Sarvepalli S., Morris-Stiff G. et al. // Cleveland Clinic Journal of medicine. – 2018. – Vol. 85(4). – P. 323-331.
42. Shea J.A. Revised estimates of diagnostic test sensitivity and specifi city in suspected biliary tract disease / Shea J.A., Berlin J.A., Escarce J.J. et al. // Arch. Intern. Med. – 1994. – Vol. 154(22). – P. 2573-2581.
43. Sood S. Natural history of asymptomatic gallstones: differential behaviour in male and female subjects / Sood S., Winn T., Ibrahim S. et al. // The Medical Journal of Malaysia. – 2015. – Vol. 70(6). – P. 341-345.
44. Thistle J.L. The natural history of cholelithiasis: the National Cooperative Gallstone Study / Thistle J.L., Cleary P.A., Lachin J.M. et al. // Ann. Intern. Med. – 1984. – Vol. 101(2). – P. 171-175.
45. Tse F. EUS: a meta-analysis of test performance in suspected choledocholithiasis / Tse F., Liu L., Barkun A.N. et al. // Gastrointest. Endosc. – 2008. – Vol. 67(2). – P. 235-244.
46. Van Dijk A.H. Assessment of available evidence in the management of gallbladder and bile duct stones: a systematic review of international guidelines / Van Dijk A.H., de Reuver P.R., Besselink M.G. et al. // HPB (Oxford). – 2017. – Vol. 19(4). – P. 297-309.
47. Zimmer V. Acute Bacterial Cholangitis / Zimmer V., Lammert F. //Viszeralmedizin. – 2015. – Vol. 31(3). – P. 166-172.