УДК: 618.36-007.274
Гаязов Д.Р.
ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, г Казань, 420012 ул. Бутлерова, 49, кафедра онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии.

Особенности ангиографической картины аномалий прикрепления плаценты при проведении рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий

Резюме. Актуальность. Приращение плаценты является аномальным вариантом плацентации и связано с высокими рисками развития жизнеугрожающего кровотечения.

Ключевые слова: приращение плаценты, placenta accretta, placenta percretta, эмболизация маточных артерий, ангиография маточных артерий, артерио-венозные малформации

Контактное лицо:

Гаязов Динар Рамилевич
аспирант кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, тел. +7-953-490-33-24,
e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Gaiazov D.R.
Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, oncology and radiology department

Angiographic features of the uterine artery embolization in patients with abnormal placentation

Abstract. Background. Placenta invasion is an abnormal variant of placentation which associated with high risks life threatening bleeding.

Key words: placental invasion, placenta accreta, placenta percreta, uterine artery embolization, uterine artery angiography, arteriovenous malformation.

Контактное лицо:

Гаязов Динар Рамилевич
аспирант кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, тел. +7-953-490-33-24,
e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. Первая работа, посвященная описанию серии случаев аномального прикрепления плаценты, опубликована в 1937 году Irving и Hertig, в которой патоморфологически определено понятие приращение плаценты. Классификация приращения предложенная в 1960 году используется и в настоящее время, основным фактором систематизации стала глубина инвазии ворсин хориона. Выделяют: placenta accreta - плотное прикрепление плаценты с недифференциируемой границей между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой; placenta increta- инвазия ворсин хориона в миометрий; placenta percreta- прорастание ворсин хориона вплоть до серозной оболочки и в соседние органы [1].
Основной причиной и механизмом патологического процесса (прорастания ворсин) является дефект эндометрия и миометрия, чаще всего рубец. При имплантации хориона в данную область происходит расплавление стенки матки и сосудов, прорастание ворсин с образованием обильно васкуляризированной зоны, напоминающую артериовенозную фистулу или мальформацию. Поэтому, при попытке отделения участка приращения происходит повреждение зоны аномальной гиперваскуляризации и развивается жизнеугрожающее кровотечении [3,4].

Основными факторами риска развития приращения хориона и плаценты являются наличие рубца на матке и предлежание плаценты, более того, сама по себе операция кесарева сечения (КС) повышает риск развития предлежания. S.L. Clark и соавторы вывели, что при совместном наличии рубца и предлежания риск приращения составляет 24%, при 3 и более рубцов достигает 67% [5]. M. Mehasseb и J. Kanje (2006) определили прямую зависимость роста частоты предлежания
плаценты от количества кесаревых сечений: 1 КС- 0,65%; 2 КС- 1,5%, 3КС- 2,2%, 4КС- 10% [9].
Частота встречаемости данных нозологий составляет 1,5-2% для эктопической беременности (шеечная, рубцовая, трубная) и 0,3-0,8% для состояний связанных с аномальной плацентацией (placenta accreta, percreta, increta) [8].
Одним из самых грозных осложнений вышеуказанных патологий остается массивное кровотечение, приводящее к таким состояниям как ДВС-синдром, респираторный дисстресс синдром, синдром Шехана и гиповолемический шок. Снизить вероятность развития этих осложнений и вывести пациентку из жизнеугрожающих состояний, десятки лет назад представлялось возможным, только прибегнув к гистерэктомии. Высокая частота негативных последствий после радикальных операций и невозможность сохранения репродуктивной функции, а также развитие современных лечебно-диагностических технологий, привели к разработкам новых органосохраняющих и малоинвазивных методов лечения. Ультразвуковое исследование (УЗИ) в диагностике приращения на сегодняшний день имеет наибольшую диагностическую ценность и доступность. Впервые эхографическая картина приращения описана в 1982 году Tabsh et al. были разработаны и внедрены основные критерии приращения: отсутствие гипоэхогенной границы между плацентой и миометрием, истончение миометрия в зоне плацентарной площадки, обнаружение сосудистых лакун с турбулентным током крови при допплерометрии. С развитием ультразвуковой диагностики и появлением вагинальных датчиков стала возможна и ранняя диагностика развивающейся беременности в области рубца после кесарева сечения, что сподвигло к разработкам малоинвазивных и органосохраняющих методов лечения [3].

Одним из наиболее эффективных методов лечения является эмболизация маточных артерий (ЭМА), которая получает все более широкое распространение при лечении эктопической беременности и аномальной плацентации, в качестве этапа
операции КС, позволяющей снизить кровопотерю и сохранить фертильность пациентки. Кроме того, проводимая ангиография позволяет оценить объем патологической неоваскуляризации, выявить основные афференты и оценить коллатеральный кровоток, что безусловно, дает возможность выбора дальнейшей, наиболее эффективной тактики. Анализ данных проведенных исследований показали значительную эффективность ЭМА, как для профилактики, так и для остановки интраоперационного кровотечения, так как происходит окклюзия именно дистального русла эмболами, и имеется возможность доэмболизации [1]. По данным исследователей использование ЭМА в акушерской практике для снижения кровопотерь, имеет успешный результат от 83% до 100% случаев. Эффективность ЭМА доказана и при лечении АВМ матки врожденных и вторичных. Возможно предположить, что именно поэтому достигается удовлетворительный эффект, так как при полном приращении визуализируются как микро, так и макрофистулезные АВМ [2]. Процент неудач у пациентов с приращением варьируется от 15% до 25%, что указывает на наличие аномального и вариантного кровотока при данной патологии [6]. За последнее время опубликовано немало трудов, показавших эффективность лечения персистирующих, оставшихся долек плаценты, с сохраненным кровотоком, при помощи терапии метотрексатом, ЭМА, динамического наблюдения, благодаря чему достигается сохранение фертильности [7].

Цель исследования. Определение рентгеноангиографических критериев патологической васкуляризации при различных формах аномального прикрепления плаценты.
Материал и методы. С 2010 по 2017 г. обследованы и пролечены 49 пациентов с диагнозом предлежание плаценты на сроке от 32 до 37 недель, диагноз верифицирован по данным УЗИ. Средний возраст обследуемых составил 30,8 лет. В анамнезе у 46 (93,88%) беременность повторная, 3 (6,12%) беременны впервые. 48 (97,96%) пациенток беременны одним плодом и у одной (2,04%) наблюдалась двойня. У 45 (97,83%) из всех повторнобеременных родоразрешение предыдущей
беременности проведено путем КС и у 20 (44,44%) КС проведено дважды. У всех исследуемых по данным УЗИ, проведенного на аппарате IU- 22 фирмы «Филипс», обнаружено полное предлежание плаценты и у 45 (91,84%) из них визуализированы эхографические признаки приращения плаценты, которым на основании данных анамнеза и эхографической картины выставлен диагноз «высокий риск приращения плаценты». Всем беременным, кроме общеклинического обследования и УЗИ, проведена ангиография ветвей внутренней подвздошных артерий и селективная ангиография маточных артерий с последующей эмболизацией, питающих матку, сосудов при помощи микроэмболов поливинилалкоголя (ПВА). Рентгенэндоваскулярные вмешательства проведены на аппаратах PHILIPS (Франция) TOSHIBAINFINIX (Япония).

Всем беременным проведены оперативные роды в условиях рентгеноангиографической операционной по следующей схеме. 1 этап: билатеральная пункция и катетеризация общих бедренных артерий, суперселективная катетеризация маточных артерий. 2 этап: интраоперационное УЗИ для определения верхнего края плаценты и линии иссечения стенки матки. 3 этап: КС выше верхнего края плаценты и извлечение плода. 4 этап: ангиография внутренних подвздошных артерий с целью
определения коллатералей, селективная ангиография маточных артерий. 5 этап: эмболизация маточных артерий и сосудов, участвующих в коллатеральном кровотоке. 6 этап: попытка отделения и извлечения плаценты, с последующей доэмболизацией при необходимости.

Результаты. По результатам извлечения плаценты пациентки распределились на 3 группы. 1-я - (28 пациентов-57,14%) у которых плацента полностью удалена, матка сократилась, кровотечения нет. 2-я - (6 пациентов- 12,24%) у которых
плацента извлечена не полностью за счёт частичного ее приращения, оставшиеся фрагменты плаценты дополнительно эмболизированы, оставлены в матке, матка сократилась, кровотечения нет. 3-я - (15 пациентов- 30,61%) у которых отделение плаценты оказалось не возможным, при попытке ее отделения усилилось кровотечение, проведена дополнительная эмболизация коллатерального кровотока с последующей экстирпацией матки. Во всех группа осуществлена
оценка рентгеноангиографической картины васкуляризации плаценты, маточных сосудов и коллатерального кровотока до эмболизации маточных артерий и до момента попытки удаления плаценты.
Во всех группах отмечались следующие критерии ремоделирования маточных артерий, характерные для беременности III триместра: 1).Расширение афферентных артерий 2-3 порядка. Рисунок 1-Б. 2).Гиперваскуляризация и артерилизация мягких тканей в зоне прикрепления плаценты. Рисунок 1-А.

В первой группе определялось незначительное расширение артерий, в нижней половине матки, с физиологичным контрастированием (5-6 секунда) венозного сброса, ламинарное течение контрастного вещества в артериях 2-3 порядка.
Во второй - критерии аномального ремоделирования маточного кровотока, а именно: 1. Гиперваскуляризация и артериализация мягких тканей на небольших изолированных участках, до 10% от общей поверхности контрастированной плаценты. Рисунок 2- Б.

2. Интенсивное скопление контрастного вещества в зоне приращения с образованием лакун, с физиологичным контрастированием (5-6 секунда) венозного сброса.
3. Расширение, приносящих кровь к участкам накопления, артерий 2-3 порядка по типу аневризм. Рисунок 2-А.
В третьей группе определялись критерии аномального ремоделирования маточных артерий с развитием гигантских сосудистых анастомозов (артериальных и артериовенозных) в проекции контрастирования плаценты, выраженное переполнение вен малого таза:
Контрастирование нескольких сосудистых лакун либо одной гигантской общей площадью более 20% от всей поверхности плаценты. Рисунок 3- А, В.

Раннее контрастирование вен, дренирующих образование (на 2-3 секунде). Рисунок 3- В, Г. Резкое снижение интенсивности контрастирования артерий и ткани дистальнее зоны накопления, ввиду артериовенозного сброса. Патологический сброс контрастного вещества из артериального русла по типу макрофистулезной артериовенозной мальформации. Рисунок 3. Нами были изучены особенности рентгенангиографической картины маточного кровотока при предлежании, частичном и полном приращении плаценты. В случаях предлежания плаценты кровоток в артериях маточного бассейна ламинарный. Наблюдается незначительное расширение сосудистой сети в области нижнего полюса матки, венозный сброс происходит на 5-6 секунде, ангиографическая картина сосудистого русла схожа с картиной матки вне беременности, за исключением калибра маточных артерий и превалирующего контрастирования плаценты в сравнении с миометрием.

Рисунок 1-А, Б. При частичном приращении визуализированы небольшие участки накопления контрастного вещества, афференты лакун расширены по типу аневризм, течение контраста неоднородное, основной поток направлен к лакунам, венозный сброс не изменен. Рисунок 2- А, Б. Картина полного приращения плаценты - визуализируются один и более участков интенсивного контрастирования с крайне неоднородным течением контраста по приносящим артериям, афференты резко расширены, отсутствие контрастирования мягких тканей дистальнее зоны накопления, наличие коллатерального кровотока из системы ВПА и выраженное контрастирование ипсилатеральной маточной артерии через развитую сеть анастомозов. Венозный сброс из зоны интенсивного контрастирования массивный, ранний на 2-3 секунде по типу микро и макрофистулезных АВМ. Рисунок 3- А, Б, В, Г. В соответствии с полученными данными выделены основные
рентгенангиографические критерии приращения плаценты:
Один (большого размера) или несколько участков интенсивного накопления контрастного вещества- сосудистые лакуны. Раннее контрастирование вен (2-3 секунда), дренирующих образование. Патологический венозный сброс по типу микро и макрофистулезных АВМ. Резкое снижение контрастирования мягких тканей, окружающих лакуны.
Обсуждение. В последние десятилетия во всем мире увеличилось количество КС. В России это число достигает в среднем 18%, в некоторых клиниках 30%. В связи с этим резко возросло количество аномального прикрепления плаценты и хориона в области послеоперационного рубца до 67%. Что породило необходимость разработки точных методик диагностики и эффективного органосохраняющего лечения. Данные сравнительного анализа J. Shih и соавторов (2009 г) выявили, что высокую чувствительность и специфичность в диагностике приращения имеет УЗИ с трехмерной допплерографией, 97% и 92%, соответственно. Благодаря чему, метод определен как «золотой стандарт» в диагностике аномальной плацентации. Общепризнанными достоверными критериями являются: отсутствие гипоэхогенной границы между плацентой и миометрием; истонченный (меньше 1 мм) миометрий в зоне плацентарной площадки; обнаружение сосудистых лакун в области плацентарной площадки с усиленным турбулентным кровотоком [10]. Основным недостатком метода является то, что по УЗИ картине не всегда удается определить тактику лечения ввиду невозможности оценки коллатерального кровотока и масштабов, характера сосудистых аномалий.

Разработанные нами рентгеноангиографические критерии аномалий прикрепления плаценты позволяют дополнить информацию о состоянии сосудистого русла при этих состояниях, и дают возможность более уверенно проводить органосохраняющие операции при подозрении на приращение плаценты при полном предлежании плаценты с рубцом на матке после кесарева сечения.

Выводы:
Проведенный анализ рентгенангиографических критериев приращения и ремоделирования кровотока позволяет оценить не только величину приращения и характер кровотока, но и наличие коллатералей, архитектонику места приращения, которые являются важными признаками диагностики для выбора дальнейшей тактики лечения. При выявлении основных ангиографических критериев полного приращения, возможность проведения органосохраняющей операции крайне низка, поэтому следует с большей осторожностью подходить к моменту выделения плаценты и зачастую прибегнуть к гистерэктомии, не отделяя плаценту. При обнаружении критериев частичного приращения, следует проводить отделение плаценты под контролем гемостаза, при необходимости провести повторную эмболизацию. В случаях невозможности отделения приращенной дольки при выделении основной массы плаценты, имеет смысл прибегнуть к консервативной тактике лечения
с применением малоинвазивных вмешательств в последующем, при наличии кровотока в ней.

Литература.
1. Гаязов Д.Р. Лучевая диагностика и органосохраняющие операции при приращении плаценты / Гаязов Д.Р., Терегулова Л.Е., Терегулов А.Ю., Юсупова А.Ф. // Практическая медицина. – 2017. -№108(7). – С. 22-25.
2. Леваков С.А Опыт эмболизации маточных артерий при артериовенозной мальформации матки / Леваков С.А, Кедрова А.Г, Нечаева О.Е и др. // Клиническая практика. – 2010. - №3. – С. 103-111.
3. Терегулова Л.Е. Случай диагностики и лечения беременности в рубце на матке после кесарева сечения с одновременным развитием нормального плода в полости матки на сроке 17 недель / Терегулова Л.Е., Терегулов А.Ю., Галимова И.Р. и др. // Практическая медицина. – 2017. - №108(7). – С. 173-176.
4. Терегулова Л.Е. Ультразвуковая диагностика рубцовой беременности как основа дифференцированного подхода к органосохраняющему лечению / Терегулова Л.Е., Терегулов А.Ю., Хайрутдинова М.Р. и др. // Практическая медицина. - 2017. -№103(2). – С. 113-118.
5. Clark S.L. Placenta previa/accreta and prior cesarean section / Clark S.L., Koonings P.P., Phelan J.P. // Obstet. Gynecol. – 1985. – Vol. 66(1). - P.:89-92.
6. Giurazza F. Predelivery uterine arteries embolization in patients affected by placental implant anomalies / Giurazza F., Albano G., Valentino L. et al. // La RadiologiaMedica. – 2017. – Vol. 123(1). - P 71–78.
7. Hooker A.B. Long-term complications and reproductive outcome after the management of retained products of conception: a systematic review / Hooker A.B., Aydin H., Brolmann H., Huirne J.A. //FertilSteril. – 2016. - Vol. 105 (1). – P.156–164.
8. Konijeti R. Placenta Percreta and the Urologist / Konijeti R., Rajfer J., Askari A. // Rev. Urol. – 2009. – Vol. 11(3). – P. 173–176.
9. Makhseed M. Retrospective analysis of pathological placental implantation site and penetration / Makhseed M., Tom N., Moussa M. // International Journal of Gynecology & Obstetrics. – 1994. - Vol. 47. – P.127-134.
10. Shih J. C. Role of threedimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with gray-scale and color Doppler techniques / Shih J. C., Palacios Jaraquemada J. M., Su Y. N. et al. // Ultrasound in obstetrics and gynecology. – 2009. Vol. 2. – P.193-203.