УДК 616.31
Зорян А.В., Зорян Е.В., Хабадзе З.С., Даурова Ф.Ю., Абдулкеримова С.М.
Российский университет дружбы народов. 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.

Антибактериальная терапия в эндодонтической практике

Резюме. Актуальность проблемы. Согласно постановлению Европейского Эндодонтического Общества (ESE) (Segura-Egea J.J. et.al., 2017), несмотря на то, что основным этиологическим фактором развития воспалительных процессов в пульпе и околокорневых тканях являются микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, с большинством инфекционных процессов в эндодонтической практике можно с успехом справиться путем проведения соответствующих вмешательств без местного или системного применения антибиотиков. Однако в случае развития системных осложнений или быстрого диффузного распространения инфекционного процесса в дополнение к стандартным протоколам лечения может быть показано назначение антибактериальных препаратов.

Ключевые слова: назначение антибиотиков, эндодонтия, стоматология, эндодонтическое лечение, осложнения после лечения, профилактика осложнений

Контактная информация:

Хабадзе З.С.
к.м.н., доцент кафедры терапевтической стоматологии Российского университета дружбы народов.
117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6. Тел.:89265666692, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Zorjan A.V., Zorjan E.V., Khabadze Z.S., Daurova F.Y.,
Abdulkerimova S.M.
RUDN University. 117198, Moscow, Miklukho-Maklaya str. 6.

Antibacterial therapy in endodontic practice

Abstract. Background. According to the decision of the European Endodontic Society (ESE) (Segura-Egea J. J. et.al., 2017), despite the fact that the main etiological factor in the development of inflammatory processes in the pulp and oculocardiac tissues are microorganisms and their metabolic products, with most infectious processes in endodontic practice can be successfully overcome by carrying out appropriate interventions without local or systemic antibiotics. However, in the case of systemic complications or rapid diffusion of the infectious process in addition to standard treatment protocols may be shown the appointment of antibacterial drugs.

Keywords: antibiotics, endodontics, dentistry, endodontic treatment, complications after treatment, prevention of complications.

Contact person:

Khabadze Z.S.
candidate of medical Sciences, associate Professor of the Department of therapeutic dentistry
of RUDN University. 117198, Moscow Miklukho-Maklaya str.6.

Согласно постановлению Европейского Эндодонтического Общества (ESE) (Segura-Egea J.J. et.al., 2017), несмотря на то, что основным этиологическим фактором развития воспалительных процессов в пульпе и околокорневых тканях являются микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, с большинством инфекционных процессов в эндодонтической практике можно с успехом справиться путем проведения соответствующих вмешательств без местного или системного применения антибиотиков. Однако в случае развития системных осложнений или быстрого диффузного распространения инфекционного процесса в дополнение к стандартным протоколам лечения может быть показано назначение антибактериальных препаратов.

У здоровых пациентов организм быстро справляется с любой бактериемией, являющейся результатом эндодонтического лечения, без возникновения каких-либо осложнений (Parahitiyawa N.B. et al., 2009). Пациентам без сопутствующей патологии при пульпите и периодонтите системная химиотерапия не показана, тем более что отсутствие в некротизированной пульпе циркуляция крови снижает вероятность создания терапевтической концентрации антибактериальных препаратов. Однако у пациентов с ослабленным иммунитетом возможно даже профилактическое назначение антибиотиков с целью предотвращения развития местного послеоперационного инфицирования и обширного распространения инфекционного процесса.
Показания к системному применению антибактериальных препаратов Системное применение антибактериальных препаратов при проведении эндодонтического лечения показано в следующих ситуациях (Segura-Egea J.J. et.al., 2017):
1. Острый апикальный абсцесс у пациентов со сниженным иммунитетом, в том числе, вследствие приема иммуносупрессоров, а также другими серьезными общесоматическими проблемами.
2. Периапикальный абсцесс, сопровождающийся системными реакциями: повышение температуры тела выше 38 С, общее недомогание, лимфоаденопатия, тризм (Longman L.P. et al., 2000; Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2004).
3. Быстропрогрессирующий инфекционный процесс: развитие в течение менее, чем 24 часов, дальнейшее распространение инфекции, осложнения в виде периостита, флегмоны, остеомиелита.
4. После реплантации постоянных зубов (Hinckfuss S.E., Messer L.B., 2009; Segura-Egea J.J. et.al., 2017)
5. Травма мягких тканей, требующая обработки и наложения швов (Diangelis A.J. et al. 2012). Противопоказания к системному применению антибактериальных препаратов Системное применение антибактериальных препаратов при проведении эндодонтического лечения не показано в следующих ситуациях (Agnihotry А. et al. 2016; Segura-Egea J.J. et.al., 2017):
1. Все формы пульпита.
2. Острый апикальный периодонтит.
3. Хронический апикальный периодонтит.
4. Периапикальный абсцесс со свищем.
5. Периапикальный абсцесс без свища, не сопровождающийся системными реакциями.
На основании данных SeguraEgea J.J. et.al. (2017) и рекомендаций Международной Ассоциации Дентальной Травматологии (IADT) не рекомендовано системное применение антибиотиков при ушибах, частичных и полных вывихах, а также переломах зубов. Антибиотики, дозировки и рекомендованные схемы применения В случае необходимости назначения антибактериальных препаратов многие авторы рекомендуют применять бета-лактамные антибиотики, такие как пенициллина калиевая соль и амоксициллин (Segura-Egea J.J. et.al., 2017). Однако многие бактерии начали вырабатывать ß-лактамазу (пенициллиназу), разрушающую ß-лактамное кольцо этих антибиотиков, что обусловливает развитие к ним резистентности микроорганизмов, поэтому пенициллина калиевая соль в настоящее время в эндодонтии не применяется, а амоксиклав чаще используется в сочетании с ингибитором ß-лактамазы – клавулановой кислотой (амоксиклав, аугментин).
Для повышения эффективности химиотерапии и уменьшения развития резистентных форм микроорганизмов необходимо четко соблюдать дозировки, частоту и продолжительность применения данных препаратов, так как задачей врача является не только превышение минимальной концентрации антибиотика, ингибирующей рост бактерий, но и предотвращение развития побочных реакций, а также формирования резистентных штаммов микроорганизмов (Bax R., 2007). Многие препараты пенициллина разрушаются в кислой среде желудка, поэтому их пероральное назначение нецелесообразно. Амоксициллин является кислотоустойчивым пенициллином и при приеме внутрь всасывается на 30-60%, поэтому он может применяться не только инъекционно, но и внутрь. Согласно Segura-Egea J.J. et.al. (2017), для амоксициллина (в том числе, и с клавулановой кислотой) рекомендовано первоначальное назначение ударной дозы 1000 мг с последующими приемом 500 мг препарата каждые 8 часов. При неэффективности бета-лактамных антибиотиков авторы рекомендуют применять комбинацию амоксициллина с клавулановой кислотой (амоксиклав) (Зорян Е.В., 2015). В случае отсутствия результата необходима консультация микробиолога. Однако, бета-лактамные антибиотики очень часто вызывают аллергические реакции. Поэтому ряд авторов рекомендуют в этих случаях, применение антибактериальных средств, таких как клиндомицин (ударная доза 600 мг, затем 300 мг каждые 6 часов), или макролиды - кларитромицин (ударная доза 500 мг, затем 250 мг каждые 12 часов) или азитромицин (ударная доза 500 мг, затем 250 мг 1 раз в сутки) (Skucaite N. et al. 2010). При этом в последние годы азитромицин рекомендуют назначать с осторожностью, так как он обладает большим количеством системных побочных эффектов, в том числе, на ЖКТ и сердечно-сосудистую систему.

Так как эндодонтическая инфекция имеет полимикробную природу, а также вследствие роста резистентности микроорганизмов, в ряде случаев бывает недостаточно назначения одного антибактериального препарата. Однако сочетание антибиотиков может приводить не только к синергизму или суммированию эффектов препаратов, но и к взаимному ослаблению эффекта, особенно при сочетании бактерицидных и бактериостатических средств (Ньюман М., ван Винкельхофф А., 2004). Поэтому на современном фармацевтическом рынке появляются комплексные антибактериальные препараты, облегчающие выбор врача в таких ситуациях. Так, например, в эндодонтической практике хорошо себя зарекомендовало сочетание ципрофлоксацина, действующего на грампозитивную и грам-негативную флору, и тинидазола, хорошо всасывающегося в желудочно-кишечном тракте и воздействующего на анаэробную флору (Цифран СТ, Ципролет А). Эти препараты содержат 500 мг ципрофлоксацина и 600 мг тинидазола, и применяются по 1 таблетке 3 раза в сутки.

Длительность антибактериальной терапии зависит от тяжести заболевания: ранняя отмена препарата может привести к рецидиву и повышает вероятность развития резистентных форм микроорганизмов, а при необоснованно длительном применении антибиотиков возрастает риск развития системных побочных эффектов. Поэтому рекомендованный курс применения большинства антибактериальных препаратов составляет 5-7 дней.
При отсутствии эффекта в течение 2-3 дней необходима консультация микробиолога. Антибактериальные средства в повседневной эндодонтической практике должны применяться с осторожностью и исключительно по показаниям. Поскольку большинство антибактериальных препаратов, особенно широкого спектра действия, в числе побочных действий имеют дисбактериоз, в комплексную терапию гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области для нормализации микробиоциноза вводят пробиотики (эубиотики) - (бифидумбактерин, ацилакт, лактобактерин, линекс, колибактерин, бифилиз, энтеол, бактисубтил, биоспрорин) и пребиотики (хилакфорте, бактистатин, нормазе, лактофальк, бифиформ, дюфалак)
Существуют бифидосодержащие, колисодержащие, лактосодержащие пробиотики .
1. Первое поколение: в своем составе имеют только один вид микроорганизмов. “Бифидумбактерин”, “Колибактерин” , «Лактобактерин»
2. Второе поколение: входят в группу самоэлиминирующих антагонистов. К этим препаратам относятся «Бактисубтил» и «Биоспорин».
3. Третье поколение: «Линекс», «Бифиформ», «Аципол». В своем составе эти средства имеют несколько разновидностей микроорганизмов, а некоторые еще и различные биологические добавки, которые делают бактерии более активными.
4. Четвертое поколение: содержат живые микроорганизмы, которые отлично приживаются в нормальной микрофлоре кишечника. К таким препаратам относятся «Пробифор» и «Бифидумбактерин форте».
Одна из основных задач при лечении дисбактериоза - заселение кишечника полезной микрофлорой. Чтобы поступившие бактерии лучше приживались и начинали действовать, в качестве вспомогательного средства назначают пребиотики –хилак-форте, нормазе, лактофальк, лактофильтрум. Пребиотики не содержат живых бактерий, но способствуют восстановлению собственной полезной микрофлоры, улучшает процессы пищеварения, укрепляют иммунную систему.

Список литературы
1. Зорян Е.В. Лекарственные средства, применяемые в терапевтической стоматологии. - Терапевтическая стоматология: национальное руководство [под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского]. - 2-е изд., перераб и доп. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2015. – C. 798-820
2. Ньюман М. Антимикробные препараты в стоматологической практике / Ньюман М., ван Винкельхофф А. — М.: Азбука, 2004
3. Царев В.Н. Антимикробная терапия в стоматологии/ Царев В.Н., Ушаков Р.В.. — М.: МИА, 2004
4. Agnihotry А. Antibiotic use for irreversible pulpitis./ Agnihotry А. et al.
5. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 17;2:CD004969. doi: 10.1002/14651858.CD004969.pub4.
6. Bax R. Development of a twice daily dosing regimen of amoxicillin / clavulanate./ Bax R. // Int J Antimicrob Agents. −2007. – v.2. – P.118-121.
7. Diangelis A.J. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 1. Fractures and luxations of permanent teeth/ Diangelis A.J. et al. // Dent Traumatol. −2012. – v. 28(1). – P.2-12. (doi: 10.1111/j.1600-9657.2011.01103.x.)
8. Hinckfuss S.E. An evidence-based assessment of the clinical guidelines for replanted avulsed teeth. Part II: prescription of systemic antibiotics / Hinckfuss S.E., Messer L.B. Dent Traumatol. – 2009. − 25(2). – P.158-164. (doi: 10.1111/j.1600-9657.2008.00736.x.)
9. Longman L.P. Endodontics in the adult patient: the role of antibiotics / Longman L.P. et al.// J Dent. – 2000. – v.28(8). – P.539-548.
10. Parahitiyawa. Microbiology of odontogenic bacteremia: beyond endocarditis / Parahitiyawa et al. // Clin Microbiol Rev. – 2009. – v.22(1). – P. 46-64. (doi:10.1128/CMR.00028-08).
11. Segura-Egea J.J. et al. European Society of Endodontology position statement: the use of antibiotics in endodontics/ Segura-Egea J.J. et al. // Int Endod J. – 2017. (doi: 10.1111/iej.12781. [Epub ahead of print]
12. Skucaite N. Susceptibility of endodontic pathogens to antibiotics in patients with symptomatic apical periodontitis/ Skucaite N. et al. // J. Endod. – 2010. – v.36(10). – P.1611-1616. (doi: 10.1016/j.joen.2010.04.009. Epub 2010 Jun19)

УДК 615 (571.56-37)
Тарабукина С.М., Афанасьева Е.Б. МИ СВФУ им. М.К. Аммосова. 677000, Россия, Республика Саха (Якутия), 677000, г. Якутск, ул. Белинского, д. 58.

Использование метода экспертных оценок при разработке мероприятий по повышению эффективности механизмов реагирования на обращения граждан, поступающих в органы государственной власти.

Резюме. Актуальность проблемы. Право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь является общепризнанной нормой международного права и закреплено в Конституции Российской Федерации. Основная цель государственной политики в области здравоохранения – обеспечить доступность медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки.

Ключевые слова: обращения граждан, конституционное право, охрана здоровья, сроки рассмотрения, частота обращений.

Контактное лицо:

Тарабукина Сардана Макаровна
кандидат фармацевтических наук, доцент кафедры фармакологии и фармации
МИ СВФУ им. М.К. Аммосова, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Tarabukina S.M., Afanasjeva E.B.
North-Eastern Federal University in Yakutsk (NEFU). 677000, Russia, Republic of Sakha (Yakutia), 677000, Yakutsk, Belinsky str., 58.

The use of the method of expert assessments in the development of measures to improve the effectiveness of mechanisms for responding to citizens ' appeals to public authorities

Abstract. Background. The right of everyone to health protection and medical care is a universally recognized norm of international law and is enshrined in the Constitution of the Russian Federation.

Key words: citizens ' appeals, constitutional law, health protection, terms of consideration, frequency of appeals

Contact person:

Tarabukina S.M.
candidate of pharmaceutical Sciences, associate Professor of pharmacology and pharmacy of North-Eastern Federal
University in Yakutsk (NEFU). 677000, Russia, Republic of Sakha (Yakutia),
677000, Yakutsk, Belinsky str., 58. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. Право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь является общепризнанной нормой международного права и закреплено в Конституции Российской Федерации. Основная цель государственной политики в области здравоохранения – обеспечить доступность медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки.
Статья 33 Конституции РФ гарантирует право граждан обращаться лично, а также направлять индивидуальные и коллективные обращения в государственные органы и органы местного самоуправления и таким образом реализовывать и защищать свои права, свободу и законные интересы, права, свободу и законные интересы других лиц иучаствовать в управлении делами государства. [1]
Определение института обращений граждан в органы публичной власти данное В.Г. Румянцевой можно считать комплексным. По ее мнению, под институтом обращений граждан в органы государственной и местной власти необходимо понимать самостоятельный комплексный правовой институт, регламентированный национальным и международным правозащитным законодательством, на основе которого закрепляется право человека и гражданина, их объединений непосредственно или
через представителей обращаться в устной или письменной форме, индивидуально или коллективно в государственные органы и органы местного самоуправления в целях обеспечения реализации и защиты своих прав, свобод и законных интересов, прав, свобод и законных интересов других лиц и участия в управлении делами государства. [3]
Материалы и методы. В проведении исследования были использованы обращения граждан, поступившие в Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия) (далее – МЗ РС(Я) за 2016 - 2017 годы, отчетные данные, материалы Коллегии МЗ РС(Я), результаты экспертного опроса.

Результаты и обсуждение: С учетом проведенного обзора научной литературы, поставленных цели и задач был разработан алгоритм исследования. В алгоритм включены три взаимосвязанных этапа, направленных на решение задач, требуемых для достижения конечной цели исследования, а именно – для разработки основных мероприятий по совершенствованию работы с обращениями граждан и общественных организаций.
Цель первого этапа состояла в изучении нормативно-правовой базы работы с обращениями граждан в Российской Федерации. На втором этапе разработана карта для экспертной оценки, проведен опрос, в ходе которого респондентами выступили отобранные эксперты. На третьем этапе разработаны основные направления совершенствования работы с обращениями граждан. В соответствии с данным алгоритмом были выполнены исследования.
Общий порядок реализации статьи 33 Конституции РФ имеет достаточно широкую правовую регламентацию:
• Указами Президента РФ;
• Федеральными законами;
• Постановлениями Правительства РФ;
• Законами и подзаконными актами субъектов РФ;
• Положениями и административными регламентами органов власти и др.
Концепция открытости органов исполнительной власти в Республике Саха (Якутия), которая утверждена Постановлением Правительства Республики Саха (Якутия) от 16.04.2015 г. №128 «О внедрении механизмов и принципов открытого государственного управления в Республике Саха (Якутия)» ставит цель развития механизмов общественного контроля за деятельностью органов исполнительной власти. Одной из задач, определенных в данной Концепции, является формирование и развитие механизмов оперативного реагирования на обращения граждан, общественных организаций. При этом, информирование о работе с обращениями граждан определено одним из основных инструментов открытости.
Работа с обращениями граждан входит в методику определения рейтинга эффективности и результативности деятельности исполнительных органов государственной власти Республики Саха (Якутия).[2] Обращения граждан в Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия) являются одним их индикаторов эффективности принимаемых решений в сфере охраны здоровья населения. Коэффициент частоты обращений граждан в МЗ РС (Я) (количество обращений на 100 тысяч жителей) в 2016 году по всем вопросам в среднем по республике составляет 105,1, за 2017 год -109,4. Для разработки основных направлений совершенствования работы с обращениями граждан нами использованы результаты экспертного опроса.
Экспертные опросы (интервью, анкетирование) дополняют «кабинетные» исследования и позволяют получить сформулированное мнение профессионалов. [4] Для экспертной оценки эффективности механизмов реагирования сформирована карта для экспертной оценки эффективности механизмов реагирования на обращения граждан, которая включает следующие основные разделы:
- информация об эксперте (образование, стаж государственной службы);
- оценка существующей системы работы с обращениями граждан;
- предложения по совершенствованию механизмов обратной связи.
Для оценки эффективности механизмов реагирования на обращения граждан в карте были предложены 8 вопросов экспертам, работающих в органе исполнительной власти:
- оценка правозащитной функции института обращений граждан;
- оценка информационной функции института обращений граждан;
- оценка коммуникационной функции института обращений граждан;
- оценка доступности информации на официальном сайте Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) для пациентов;
- отношение к необходимости правовой регламентации формы ответа на обращения граждан;
- отношение к необходимости законодательного установления от ветственности должностного лица за ответы не по существу обращений («отписки»);
- определение параметров качественного ответа на обращения граждан;
- отношение к необходимости классификации обращений по срочности решения вопросов заявителей.
Для экспертного оценивания использовано анкетирование экспертов, объем выборки составил всего 12 человек, поскольку эксперт не предполагает репрезентативности. Эксперты для участия в опросе отобраны, прежде всего, по уровню их компетентности, ключевое значение имели такие показатели, как: стаж работы в органе государственной власти, среднее количество обращений граждан, рассматриваемых государственным служащим за определенный период времени.
По стажу работы эксперты распределились следующим образом: 16,6% экспертов имели стаж работы в органе государственной власти – до 5 лет, 58% экспертов -6-10 лет, 16,6% - 11-15 лет, 8,3%-свыше 15 лет.
Количество обращений граждан, рассматриваемых экспертами, составляет в месяц в среднем 5 и выше. Утверждение, что обращения граждан позволяют предупредить правонарушения или устранить последствия правонарушений оценили на максимальный балл (4 балла) 68% экспертов, на 3 балла -22%, на 2 балла -8%. (малый балл соответствует негативной оценке утверждения). 70% экспертов считают, что обращения граждан являются ценным источником сведений о проблемных вопросах населения. Утверждение, что с помощью обращений граждане могут воздействовать на принятие решений в органе исполнительной власти эксперты оценили на 4 балла – 35%, 3 балла – 30%, 2 балла – 23%, 1 балл -12%.
При оценке пункта о необходимости строгой регламентации ответов на обращения граждан большинство экспертов выразили негативное мнение: 1 балл – 36%, 2 балла – 30%, 3 балла – 20%, 4 балла – 10%.
Необходимость внесения изменений в существующую нормативную базу по установлению ответственности должностного лица за ответы не по существу обращений («отписки») подтвердили 24%, в том числе 18% подтвердили без всяких сомнений (4 балла). Между тем, 20% экспертов проявили сомнение, 38% оценили в 1 балл, то есть практически возражали. Главной составляющей качественного ответа на обращения граждан большинство экспертов (85%) считают решение конкретно обозначенной проблемы в обращении, принятие мер по устранению нарушений. Разъяснение нормативно-правовых документов 70% экспертов оценили на максимальный балл. Необходимость классификации обращений по срочности решения вопросов, изложенных в обращении гражданина и ответа гражданину (не дожидаясь 30 дней) большинство экспертов- 65% оценили негативно – в 1 балл, 25% проявили сомнение, 10% выступили в поддержку.
Эксперты предложили следующие меры для улучшения работы с обращениями граждан и общественными организациями: - ввести практику автоматического уведомления заявителя о получении и номере регистрации поступившего обращения;
- практиковать онлайн-анкетирование заявителей для оценки качества ответа на обращения;
- на официальном сайте в разделе «обращения граждан» отдельным блоком должны быть представлены решения самых популярных вопросов.
В заключение, можно сделать вывод, что на основании мнений экспертов можно предложить несколько основных направлений повышения эффективности механизмов реагирования на обращения граждан в Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия) по вопросам лекарственного обеспечения, в том числе:
- разработка конкретной формы ответа на обращение гражданина, которая в обязательном порядке должна содержать основные компоненты качественного ответа, такие, как действительное решение проблемы, обозначенной в обращении, при необходимости, принятие мер по устранению нарушений, разъяснения нормативно-правового характера;
- регламентация всех форм ответственности за нарушения и формальный подход в рассмотрении обращения;
- определение обращений срочного характера, направленного на обеспечение прав гражданина, когда месячный срок рассмотрения может создать опасность для состояния здоровья;
- проводить тематический анализ по направлениям обращений граждан с описанием наиболее актуальных вопросов с результатами их рассмотрения и принятых мер;
- результаты в виде кратких дайджестов публиковать на официальном сайте МЗ РС(Я);
- внедрение механизма автоматического уведомления заявителей о получении и номере регистрации обращения, направленного в электронном виде, отслеживания процесса и результатов рассмотрения.
Ожидаемыми результатами проведенного комплекса мероприятий являются совершенствование механизма работы с обращениями граждан, эффективной обратной связи с населением, доверия к принимаемым решениям, рост репутации и престижа органа исполнительной власти.

Список литературы:
1. Конституция Российской Федерации от 12 декабря 1993 года;
2. Об утверждении Методики определения показателя работы исполнительного органа государственной власти Республики Саха (Якутия) с обращениями (запросами) граждан и организаций: Приказ Администрации Главы Республики Саха (Якутия) и Правительства Республики Саха (Якутия) №12-ПА от 29 августа 2014 года;
3. Румянцева В.Г. Институт обращений граждан в органы государственной и местной власти: понятие, сущность, содержание/ Румянцева В.Г. // История государства и права. − 2008. − № 14. − С.59.
4. Трегубов М.Ю. Экспертные опросы, социологический / Трегубов М.Ю. // Консалтинговая группа md (электронный ресурс). − Режим доступа: htpp: //www.ima-consultung.ru

УДК: 616-058.62+364
1Манерова О.А., 2Маркина А.Ю.
1ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет), 11991 г. Москва, ул. Трубецкая д.8. стр.2
2ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, 454092, г. Челябинск, ул.Воровского д. 64

Современное состояние социального сиротства в России: факторы и условия его формирования

Резюме. Актуальность проблемы. Сиротство, или потеря детьми родителей, возникло вместе с человеческим обществом и до сих пор остается спутником цивилизации, поскольку ее развитие с самого начала сопровождалось значительным числом военных и социальных конфликтов, природных катастроф, болезней и травматизма, приводящих к преждевременной гибели людей. Феномен социального сиротства – отказа живых родителей от заботы о своих детях – появляется позднее, вместе с формированием классового общества. Наиболее «новым» в этом ряду явлением стало раннее социальное сиротство, или отказ матери от своего ребенка в учреждениях родовспоможения. Такие дети получили сначала название больничных, а затем ранних социальных сирот. Камнем преткновения для решения сложной и неоднозначной проблемы раннего социального сиротства является то, что государство и общество берется за нее только постфактум, когда оставление ребенка в родильном доме
уже произошло.

Ключевые слова: социальное сиротство, девиантное материнство, девиантное родительство.

Контактное лицо:

Манерова Ольга Александровна
д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ФГАОУ ВО
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет),
11991 г. Москва, ул. Трубецкая д.8. стр.2.

1Manerova О.А., 2Markina А.Y.
1FSII HE I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of Russia (Sechenov university), building 2, 8 Trubetskaya str., Moscow, 11991.
2FSBEI HE «South Ural State Medical University» of the Ministry of Health of Russia, 64 Vorovskogo str., Chelyabinsk, 454092.

The current status of social orphanhood in russia: factors and conditions of its formation
Abstract. Background. Orphanhood, or, in other words, the loss of parents by children, has appeared together with the appearance of the human society and is still accompanying the civilization, because since the beginning its development has been accompanied with a significant number of military and social conflicts, natural disasters, diseases and injuries that lead to early death of people. The phenomenon of the social orphanhood, i.e., refusal of alive parents to care about their children, has appeared later together with the formation of the class society. 'The newest' in this range is the early social orphanhood, or when a mother refuses her child in obstetric institutions. Such children have been initially called 'hospital orphans' and then 'early social orphans'. The problem in resolving this complex and controversial issue of the early social orphanhood is the fact that the state and the society enter into resolving this problem only when the fact of leaving the child in an obstetric institution has taken place.

Key words: social orphanhood, deviant motherhood, deviant parenthood.

Contact person:

Manerova О.А.,
Doctor of Medicine, professor of the department of public health and healthcare, including the course of economics
FSII HE I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of Russia
(Sechenov university), building 2, 8 Trubetskaya str., Moscow, 11991.

Резюме. Актуальность проблемы. За последнее столетие в России наблюдалось три волны сиротства. Первые две были связаны с войнами – Гражданской и Великой Отечественной, поэтому главной причиной утраты родителей становилась их гибель. Третья, современная, отмеченная на рубеже ХХ–ХХI веков, имеет иное основание – нежелание биологических родителей заботиться о своем потомстве. Так, по состоянию на 31 декабря 2013 года в государственном банке данных было зафиксировано детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, 501 023 человека. Если говорить о раннем социальном сиротстве, то более чем в половине случаев (57,1%) от новорожденного отказывались матери-одиночки, однако затем каждая четвертая (14,6%) забирала своего ребенка.

В трети случаев (34,6%) младенцев оставляли семейные женщины, в 8,3% – женщины, сожительствующие с мужчинами [2].
Цель работы. Оценить состояние социального сиротства в России, а также факторы и условия его формирования.
Материал и методы. Стоит заметить, что официальный подсчет числа детей-отказников по форме 103-РИК появился лишь в новой, датируемой 2012 годом, редакции этого документа, а до того общероссийский учет данной категории сирот не проводился. За рубежом дети, оставшиеся без родительской опеки, считаются иначе: как одиночные или двойные сироты, т. е. лишившиеся или матери, или обоих родителей. В силу этой особенности сопоставление ситуации в России и других странах методологически затруднительно [3].
Результаты исследования. Первым термин «социальное сиротство» использовал глава Советского детского фонда А. А. Лиханов в ходе учредительной конференции, проводившейся в 1987 году в Москве. По его информации, из 400 тыс. детей, оставшихся без родительской опеки и проживавших к тому моменту в СССР, 95% имели живых родителей и были именно социальными сиротами. Спустя десять лет их численность в Российской Федерации составила 105 534 ребенка, а к 1999 году выросла до 113 913 [9]. Примечательно, что феномен социального сиротства не коррелирует со степенью традиционности общества. Так, в республиках Северного Кавказа, для которых характерен отнюдь не либеральный семейный уклад, среди детей, лишенных родительской опеки, социальными сиротами являются 93% [19]. В 2011 году общее количество детей-сирот и детей, не имеющих попечения родителей, в России было 654,4 тыс. человек. Среди них новорожденных, оставленных в медицинских организациях, – 5 378, или 0,3% от числа всех родившихся. В следующие два года – 2012 и 2013 – количество ранних социальных сирот увеличивалось: 5 687 (0,3%) и 6 230 (0,4%) соответственно. Снизился этот показатель лишь в 2014-
м – 4 983 (0,25%) [17]. Тенденцию к снижению отразили и цифры интернет-проекта «Усыновление в России», созданного Министерством образования и науки РФ.
В 2013 году число новорожденных, оставленных матерями в родильных домах, в целом по России составило 5 757 человек, а в 2015-м – 4 396 [4]. Для понимания причин раннего социального сиротства важным представляется четкое видение психологической обстановки в семье, где появился младенец. Рождение ребенка – новый и сложный этап в жизни супругов, до сих пор существовавших лишь в ипостасях мужа и жены, поскольку теперь им необходимо осваивать новые роли отца и матери, что не только меняет устоявшиеся отношения, но и требует перераспределения обязанностей, в том числе из-за растущей нагрузки. Исследователи вопроса подчеркивают необходимость осознанной адаптации к новому положению, так как ее
отсутствие чревато для семьи различными проблемами. В этой связи переход к родительству (transition to parenthood) в европейской психологии фигурирует как самостоятельный этап в жизни семьи [24]. Одним из наиболее сложных аспектов перехода к родительству является необходимость частично осваивать ролевую модель противоположного пола. Как правило, это сопровождается повышенным стрессом, проявлением агрессии, депрессивности, эмоциональным дискомфортом в отношениях пары. Важно и то, что процесс присвоения родительской позиции не происходит автоматически и сам факт рождения ребенка не является его залогом. Формирование системы личностных отношений к содержанию роли родителя и самому себе в этой роли требует от человека усилий [21]. Стоит отметить, что будущее ребенка в семье во многом определяется первыми месяцами после его рождения. Именно в этот период мать испытывает наибольшие физические и психические нагрузки, связанные с уходом за новорожденным, что чревато эмоциональным выгоранием и может отрицательно сказаться на формировании привязанности к младенцу. Принципиально важными в этой ситуации становятся не только адаптивные возможности женщины, но и способность мужчины оказывать супруге эмоциональную поддержку и помощь в домашних делах, его умение конструктивно решать конфликты [23].
Значение эмоционального состояния женщины для формирования материнского инстинкта подчеркивается и такой проблемой, как послеродовая депрессия. Исследованию связанных с ней групп риска уделено достаточно внимания в иностранных работах, анализирующих причины отказа от новорожденных. Так, возникновение эпизодов депрессии во время беременности увеличивает вероятность появления депрессии в послеродовой период [25]. Однако в этих работах недостаточно сведений о
том, почему женщины попадают в группы риска. Исследования об условиях освоения новой роли, в числе которых перераспределение обязанностей и помощь супруга, оказываются более информативными [26].
Наиболее сложной составляющей материнства является ограничение личной свободы. Такое мнение высказала треть (32,8%) из 73 женщин, обследованных В.А. Якуповой. Кроме того, как бремя респонденты воспринимали свою ответственность за ребенка (12,3%), тяжело переносилось и собственное недосыпание (10,9%) [21] .
Социальное сиротство, по мнению Т.В. Барминой, является одной из форм девиантного материнства, или отказа женщины от ребенка из-за нежелания принять на себя социальную роль матери. Феномен девиантного материнства имеет разнообразные формы, среди которых намеренная бездетность, аборт, оставление ребенка в родильном доме, умышленные преступления в отношении детей с риском для их здоровья или со смертельным исходом, суррогатное материнство, игнорирование материнских обязанностей вообще или в отношении конкретного ребенка при сохранении материнских чувств к остальным детям [4]. Природа девиантного материнства и его форм, в том числе раннего социального сиротства, достаточно давно является объектом исследования для социологов и психологов.

Так, с точки зрения приверженцев теории социализации, отказ от новорожденного – это результат неудовлетворительной социализации самой матери [10]. H. Blumer рассматривает намерение матери относительно новорожденного сквозь призму теории рационального выбора. Предполагается, что при решении дилеммы отказаться от младенца или взять его на воспитание женщина «калькулирует» выгоды и потери обоих вариантов, и ребенок ею в данной ситуации оценивается лишь как средство достижения или недостижения чего-либо. Сходным образом – «как упрощение пути» – интерпретируется отказ матери от новорожденного и последователями синергетического подхода.
На их взгляд, рождение младенца может восприниматься женщиной как нечто мешающее адаптации к сложным социальным условиям и препятствующее достижению каких-либо целей [13]. Гендерная теория рассматривает девиантное материнство как результат изменения представлений общества о семье, ее ценности и функциях. Ревизия и либерализация характерных для традиционной культуры взглядов на роль мужчины и женщины, отца и матери не только влияют на степень значимости материнства в жизни женщины, но и стирают различия между традиционно мужскими и женскими качествами, жизненными целями и стратегиями вплоть до осознанного отказа от материнства и заботы о детях [14].
Отказ от новорожденного как форма девиантного материнства, по мнению М.А. Беляевой, является частью более широкого понятия – девиантного родительства, определяемого как «биологическое родительство, не подкрепленное социальными обязанностями, связанными с родительской ролью», причем эти обязанности оцениваются человеком как «тягостные, угрожающие жизни и благополучию», в результате, рождение ребенка – это «лишь случайное событие, обусловленное низкой
репродуктивной культурой индивида (семьи)». Будучи присущим не только женщинам, девиантное родительство в мужском варианте выглядит как отказ отца от воспитания и содержания ребенка, зачастую сопровождаемый давлением на женщину с помощью ультиматумов «либо я, либо ребенок». Обращает на себя внимание, что в нынешнем российском обществе мужское девиантное родительство широко распространено и встречается чаще, чем женское [5].
Поскольку содержание материнских установок трансформируется под влиянием времени и культуры, границы «нормального» материнства в известной степени размыты. Однако смешения с материнством девиантным не происходит, потому что у последнего есть свой и достаточно специфический набор событий и фактов, присутствующих в анамнезе женщины. В этом перечне, согласно К. Ю. Матренчевой и Н. В. Буравцовой, неразрешенные детские и подростковые конфликты, эмоциональная зависимость от собственной матери, которая обычно характеризуется как агрессивная, директивная и холодная, о беременности дочери либо не знающая, либо относящаяся негативно. Сюда же можно отнести наличие в семейной истории факта отказа от ребенка, а также зачастую отсутствие у будущей матери супруга. Кроме того, авторы указывают и психологические особенности женщин, предрасположенных к девиантному материнству, – это концентрация на собственных проблемах и эгоцентризм, стремление к независимости, эмоциональная неустойчивость и несдержанность аффектов, повышенная чувствительность к стрессу, переживание чувства несправедливости и дефицита любви. Важно и то, что ребенок такой женщиной
воспринимается как источник тревоги и страха [12].
Особым случаем является феномен вторичного сиротства, охарактеризованный Е. В. Мартыновой и К. И. Чудаковой. Его суть в том, что от своих детей отказываются бывшие детдомовцы, из-за отсутствия опыта проживания в полноценной семье не знающие, как ее создать, либо с помощью ребенка компенсирующие свои психологические травмы [11].
Еще один особый случай – беременность, наступившая в результате сексуального насилия. Эти обстоятельства появления на свет сопровождают каждого десятого новорожденного, оставленного своей матерью. Насыщенная с самого начала негативными эмоциями, такая беременность воспринимается женщиной как угроза всем жизненным планам и потому нежеланная. Ее сохранение практически всегда вынужденно. Примечательно, что среди сложных переживаний женщины исследователи часто указывают на наличие чувства враждебности к своему окружению [15, 12]. Влияние ближнего окружения на принятие женщиной решения о судьбе ребенка отмечают Е.Р. Ярская-Смирнова с соавторами. По мнению ученых, идея отказа от новорожденного не всегда принадлежит его матери, зачастую инициаторами выступают родственники. Их прямое или косвенное воздействие, как и вообще давление социального окружения, относятся к группе субъективных факторов отказничества. К ним же авторы причисляют неготовность женщины выполнять родительские обязанности и ее девиантное поведение. В свою очередь к объективным факторам раннего социального сиротства они относят отягощенный соматическими или психическими заболеваниями анамнез женщины, неблагополучное протекание беременности и инвалидность ребенка, особенно в случае проблем с доступностью необходимой педиатрической помощи [22].
При этом стоит заметить, что за последние 10–15 лет от детей с отклонениями в развитии отказывались реже, чем от здоровых. Но здоровых младенцев оставляли в родильных домах женщины, в основном, социально неблагополучные, а также имеющие зависимости от алкоголя, наркотиков и т. п. В этой связи М.С. Дубровина, И.Л. Кром и М. В. Чижова указывают на то, что сложные материальные и бытовые условия на сегодняшний день являются основной и наиболее распространенной причиной отказничества. Тяжелое заболевание ребенка находится в этом ряду на втором месте [8]. Примечательно, что у населения развивающихся стран и коренных жителей бывших европейских колоний в качестве основных фигурируют аналогичные причины [28].
Достаточно типичный портрет женщины, склонной к оставлению своего ребенка, создали Т.В. Голомолзина и С.В. Волкова на основе анализа социально-гигиенических характеристик матерей-отказниц, проживающих в странах СНГ. Возраст такой женщины преимущественно до 25 лет, она не замужем, возможно есть другие дети, уровень образования не выше среднего, занята на временной работе, имеет низкий доход и не имеет отдельной жилплощади, лишена поддержки близких (родителей, отца ребенка), беременность воспринимает как нежеланную. Кроме того, для сексуального поведения такой женщины характерно раннее начало половой жизни, незнание или неиспользование средств контрацепции, наличие абортов, сохранение беременности лишь в случае ее позднего обнаружения и поздний же срок постановки на медицинский учет либо вовсе отказ от него, игнорирование рекомендаций медицинских работников, пренебрежительное отношение к здоровью своему и своего ребенка [6].

Наличие ВИЧ-инфекции у будущей матери, казалось бы, является главной причиной отказа от ребенка. Однако цифры говорят о другом: среди зараженных ВИЧ россиянок новорожденного оставила в роддоме лишь каждая пятая (20%), среди украинок – каждая восьмая (12%). О том, что наличие инфекции не основная причина, свидетельствует исследование случаев отказничества у женщин, зараженных ВИЧ. В списке факторов с большей значимостью – нежелательность беременности, отсутствие поддержки родственников, наличие наркотической или алкогольной зависимости, неопределенное и неустойчивое социально-экономическое положение [27].
Стоит отметить, что не все ученые относят материальное неблагополучие к главным причинам раннего социального сиротства. Так, О.М. Филькина с соавторами, распределяя по значимости факторы риска отказничества, на первые позиции ставит состояние здоровья у матери и ребенка, затем следуют психологические проблемы роженицы, а вот совокупность трудностей, названная «семейное неблагополучие» и включающая бедность, жилищные проблемы, многодетность и т. п., находится в
конце этого рейтинга [18]. Отчасти сходным образом выглядят результаты исследования, проведенного в 2013 году Благотворительным фондом профилактики социального сиротства. В качестве мотивов отказа от новорожденного в 18% женщины назвали потрясения, пережитые во время беременности, а также патологию у младенца. Почти в половине случаев (45%) причиной стали семейные разногласия из-за ненужности ребенка и ссоры вплоть до разрыва отношений. В 15% – материальные затруднения [3].
Однако у сторонников концепции первичности для раннего социального сиротства материальных обстоятельств есть свои аргументы. По мнению К.И. Самохиной, несмотря на то, что психологические трудности матери являются «важной составляющей отказа от новорожденного», экономические проблемы имеют большее значение [16]. Так, А.П. Денисов с соавторами отмечает, что почти в половине случаев (44%) постоянная бедность провоцирует у женщины агрессию по отношению к собственным детям [7]. По информации Л.С. Алексеевой, для женщин-мигранток экономический фактор является ключевым и более значимым, чем для кого бы то ни было. Не имея социальных гарантий, жилья и стабильного заработка, многие из них уверены, что оставить младенца в родильном доме будет наилучшим для ребенка вариантом [1]. Н.А. Шебалина не видит смысла выделять в качестве ключевого какой-то один мотив отказничества. По ее мнению, в основе решения женщины оставить ребенка всегда лежит целый комплекс социально-психологических причин и внешних факторов [20].

Выводы. Подытоживая сказанное, стоит отметить, что у исследователей нет единого мнения относительно характера причин, порождающих социальное сиротство. Приверженцы разных теорий могут указывать в качестве ведущих факторов отказничества и психологические особенности женщины, и социальные характеристики, и материальные обстоятельства. Однако обращает на себя внимание то, что данные, полученные в ходе опроса самих женщин-отказниц, на первое место выводят экономический мотив, а результаты тестирования, анализа семейного анамнеза и медицинской документации свидетельствуют о приоритете психологических причин и факторов, связанных с состоянием здоровья матери и ребенка. В результате на
фоне отсутствия единого подхода к путям решения проблемы социального сиротства наименее изученным и профилактируемым является её медицинский аспект.

Литература
1. Алексеева Л.С. Модель профилактики социального сиротства в современной России / Алексеева Л.С. //Отечественный журнал социальной работы. – 2012. – №2. – С. 17-38.
2. Астахов П. А. Защита прав и свобод детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, – приоритетная задача государства: доклад Уполномоченного при Президенте Российской Федерации по правам ребенка на Всероссийском съезде руководителей организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (Москва, 12.11.2013 г.) [Электронный ресурс] / Астахов П.А. – Режим доступа: http://www.rfde-ti.ru/files/12.11.2013.pdf (03.06.2015).
3. Балеева К.И. Причины отказа от новорожденных в современной России / Балеева К.И. // Гуманитарные и социальные науки. – 2015. – № 5. – С. 229-237.
4. Бармина Т.В. Роль исследования отказа от материнства в решении проблем социального сиротства/ Бармина Т.В., Толкачева Е.В. // Власть и управление на Востоке России. – 2016. – № 4. – С. 122-127.
5. Беляева М.А. Девиантное родительство в контексте репродуктивной культуры современной семьи/ Беляева М.А. // Социология и жизнь. – 2012. – № 3. – С. 207-212.
6. Голомолзина Т.В. Исследование причин отказа от ребенка 0-3 лет в Карагандинской области/ Голомолзина Т.В., Волкова С.В. // Детский фонд ООН ЮНИСЕФ в Республике Казахстан. Общественное объединение «Центр «СемьЯ». – Караганда, 2011. – 196 с.
7. Денисов А.П. Медико-социальная характеристика матерей отказных детей / Денисов А.П., Кун О.А., Денисова О.А. и др. // Омский научный вестник. – 2015. – №11. – С. 62-64.
8. Дубровина М.С. Современные основания феномена социального сиротства в России / Дубровина М.С., Кром И.Л., Чижова М.В. // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. – 2016. – Т. 6. – №1. – С. 69-70.
9. Еремина Ю.С. Социальный аспект изучения проблемы социального сиротства / Еремина Ю.С. // Материалы 10-й Международной дистанционной научной конференции «Современная наука: актуальные проблемы и пути их решения» (Российская Федерация, г. Липецк, 17-18 июля 2014 г.). – 2014. – 152 с. – С. 134-138.
10. Козлова Т.З. Мотивация приёма детей-сирот в замещающую (опекунскую) семью / Козлова Т.З. // Социологический журнал. – 2012. –№ 2. – С. 115-116.
11. Мартынова, Е.В. Профилактика социального сиротства / Мартынова Е.В., Чудакова К.И. // Апробация. – 2016. – № 1 (40). – С. 137-140
12. Матренчева К.Ю. Девиантное материнство: причины возникновения / Матренчева К.Ю., Буравцова Н.В. // Смальта. – 2016. – № 4. – С. 40-43.
13. Николаева В.Г. Интеракционализм в американской социологии и социальной психологии первой половины ХХ века / Николаева В.Г. – М.: ИНИОН РАН, 2010. – 322 с.
14. Осипова И.И. Гендерные аспекты социального сиротства/Осипова И.И. // Женщина в российском обществе. – 2008. – № 4. – С. 86-91.
15. Рахыпбеков Т.К. Социально-демографическая характеристика женщин, отказавшихся от своего ребенка, причины отказа / Рахыпбеков Т.К., Елисинова Н.М., Семенова Ю.М. и др. // Наука и здравоохранение. – 2014. – № 1. – С. 4-7.

16. Самохина К.И. Проблема отказа от новорожденного в отечественной и зарубежной науке: теоретико-методологический анализ (Подходы) / Самохина К.И.// Женщина в российском обществе. – 2016. – № 2 (79). – С. 22-33.
17. Тарченко В.С. Отказ от новорожденного как форма девиантного материнского поведения / Тарченко В.С. // Власть. – 2017. – № 1. – С. 98-101.
18. Филькина О.М. Социальный портрет матерей, отказавшихся от воспитания ребенка / Филькина О.М., Кочерова О.Ю., Воробьева Е.А. и др. // Вопросы психического здоровья детей и подростков. – 2007. – Т. 7. − № 2. – С. 111-112.
19. Хубиев Б.Б. Теоретические проблемы семьеведения / Хубиев Б.Б., Кильберг-Шахзадова Н.В., Кушхова А.Ф. – Нальчик, 2014. – 123 с.
20. Шебалина Н.А. Основные предпосылки социального сиротства новорожденных детей в современной России / Шебалина Н.А. // Социология в современном мире: наука, образование, творчество. – 2013. – № 5. – С. 348-351.
21. Якупова В.А. Психологические условия успешного освоения материнской роли / Якупова В.А. // Консультативная психология и психотерапия. – 2017. – Т. 25. − № 1. – С. 59-71.
22. Ярская-Смирнова Е.Р. Брошенные дети: проблемы профилактики раннего социального сиротства / Ярская-Смирнова Е.Р., Тепер Г.А., Грек Н.В. // Женщина в российском обществе. – 2008. – № 3. – С. 31-48.
23. Daley-McCoy C. Enhancing relationship functioning during the transition to parenthood: a cluster-randomised controlled trial / Daley-McCoy C., Rogers M., Slade P. // Arch Womens Ment Health. – 2015. – Vol. 18. – P. 681-692.
24. Doss B.D. The transition to parenthood: impact on couples’ romantic relationships / Doss B.D., Rhoades G.K. // Current Opinion in Psychology. – 2017. – Vol. 13. – P. 25-28.
25. McMahon C.A. Older maternal age and major depressive episodes in the first two years after birth: Findings from the Parental Age and Transition to Parenthood Australia (PATPA) Study / McMahon C.A., Boivin J., Gibson F.L. et al. // Journal of Affective Disorders. – 2015. – Vol. 175. – Р. 454-462.
26. Schoppe-Sullivan S.J. Supportive Coparenting Relationships as a Haven of Psychological Safety at the Transition to Parenthood / Schoppe-Sullivan S.J., Settle T., Lee J-K. et al. // Research in Human Development. – 2016. – Vol. 13. – № 1. – Р. 32-48.
27. Zabina H. Abandonment of infants by HIV-positive women in Russia and prevention measures / Zabina H., Kissin D., Pervysheva E. et al. // Reprod Health Matters. – 2009. – № 17. – Р. 162-70.
28. Zubrick S.R. Maternal death and the onward psychosocial circumstances of Australian Aboriginal children and young people / Zubrick S.R., Mitrou F., Lawrence D. et al. // Psychological Medicine. – 2011. – Vol. 41. – Р. 1971- 1980.

УДК:
Гурьева В.А., Шадеева Ю.А., Евтушенко Н.В.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии с курсом ДПО. 656038, Российская Федерация, Алтайский край, г. Барнаул, проспект Ленина, д. 40.

Перинатальные исходы при сверхранних и ранних преждевременных родах, осложненных разрывом плодных оболочек

Резюме. Актуальность проблемы. Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) при недоношенной беременности является основной причиной преждевременных родов (ПР), повышая заболеваемость новорожденных в 3 раза, а перинатальную смертность в 4 раза. Исход ПР для новорожденного зависит от многих факторов: срока гестации, тяжести и характера осложнений беременности, родов, сопутствующей хронической гипоксии плода. Смертность детей резко снижается со срока 26 недель и массой тела более 750 г, тогда как при меньших показателях массы тела летальность составляет до 80 % случаев. Множество научных исследований доказывает, что консервативное ведение недоношенной беременности при ПРПО способствует рождению более зрелого ребенка и снижает неонатальную смертность от РДС. С другой стороны, по мнению ряда авторов,увеличение безводного промежутка способствует росту гнойносептических осложненийкак у родильниц, так и у новорожденных. 

Ключевые слова: преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, пролонгирование беременности, перинатальные исходы.

Контактное лицо:

Шадеева Юлия Адександровна
ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии с курсом ДПО, ассистент.
656038, Российская Федерация, Алтайский край, г. Барнаул, проспект Ленина, д. 40.
Тел.: 8(905)080-4000. E-mail Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Gurjeva V.A., Shadeeva Y.A., Evtushenko N.V.
Federal state budgetary educational institution of higher education "Altai state medical University" of the Ministry of health of the Russian Federation, Department of obstetrics and gynecology with the course of DPO. 656038, Russian Federation, Altai Krai, Barnaul, Lenin Avenue, 40.

Perinatal outcomes in very early and early preterm labor complicated by rupture of membranes

Abstract. Background. Premature rupture of membranes in premature pregnancy is the main cause of premature birth (PR), increasing the incidence of neonates by 3 times, and perinatal mortality by 4 times. The outcome of PR for a newborn depends on many factors: the gestation period, the severity and nature of complications of pregnancy, childbirth, concomitant chronic fetal hypoxia. The mortality rate of children is sharply reduced from 26 weeks and a body weight of more than 750 g, while at lower body weight mortality is up to 80 % of cases. Many scientific studies have shown that conservative management of premature pregnancy in premature rupture of membranes pregnancy contributes to the birth of a more Mature child and reduces neonatal mortality from RDS. On the other hand,according to some authors, the increase in the anhydrous interval contributes to the growth of purulent-septic complications in puerperas and newborns. The aim of the study was to study perinatal outcomes at the terms of early and early preterm labor complicated by premature rupture of membranes pregnancy (PROMP).

Key words: premature birth, premature rupture of membranes, pregnancy prolongation, perinatal outcomes.

Contact person:

Shadeeva Y.A.
Federal state budgetary educational institution of higher education "Altai state medical University" of the Ministry
of health of the Russian Federation, Department of obstetrics and gynecology with the course of DPO. 656038,
Russian Federation, Altai Krai, Barnaul, Lenin Avenue, 40.Теl.: 8(905)080-4000. E-mail Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность. Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) при недоношенной беременности является основной причиной преждевременных родов (ПР), повышая заболеваемость новорожденных в 3 раза, а перинатальную смертность в 4 раза [2]. Исход ПР для новорожденного зависит от многих факторов: срока гестации, тяжести и характера осложнений беременности, родов, сопутствующей хронической гипоксии плода. Смертность детей резко снижается со срока 26 недель и массой тела более 750 г, тогда как при меньших показателях массы тела летальность составляет до 80% случаев [20,13]. Множество научных исследований доказывает, что консервативное ведение недоношенной беременности при ПРПО способствует рождению более зрелого ребенка и снижает неонатальную смертность от РДС [12,8]. С другой стороны, по мнению ряда авторов,увеличение безводного промежутка способствует росту гнойно-септических осложненийкак у родильниц, так и у новорожденных [11,14].

Целью исследования явилось изучение перинатальных исходов на сроках сверхранних и ранних преждевременных родов, осложненных ПРПО.
Материалы и методы. Клиническое исследование, родоразрешение и выхаживание на этапе неонатального периода проводили в условиях КГБУЗ «Перинатальный центр (клинический) Алтайского края», г. Барнаула за период 2012 - 2015 гг. Объектами для исследования перинатальных исходов у 285 беременных с ПРПО на сроках гестации 22+0–33+6 недель послужили 318 новорожденных детей. Для проведения анализа указанные случаи преждевременных родов (ПР) были разделены на 2 группы:
I группа (основная) –194 беременных и их 208 новорожденных детей, где была предпринята консервативно-выжидательная тактика (длительность безводного периода варьировала от 1 до 68 суток). II-группа (сравнения)- 91 беременная и их 110 новорожденных детей, сверхранние и ранние преждевременные роды произошли в ближайшие часы после ПРПО (длительность безводного промежутка до начала родов составила от 1 до 12 часов).
Согласно классификации преждевременных родов ВОЗ (1977), каждая группа была разделена на подгруппы в соответствии со сроком беременности. Первую подгруппу IА составили 67 беременных с ПРПО на сроках гестации 22+0– 27+6 нед, медиана длительности безводного периода -7,2суток.Новорожденные, родившиеся у женщин подгруппы 1А, вошли в подгруппу IАN – 74 ребенка. Вторая подгруппа IIА состояла из 27 беременных с ПРПО на сроке 22+0–27+6 нед.,медиана длительности безводного периода до начала родов была 2,0 ч. Новорожденные, родившиеся у женщин подгруппы IIА, вошли в подгруппу IIАN – 31 ребенок.
Третью IB подгруппу составили 127 беременных с ПРПО на сроке гестации 28+0– 33+6, пролонгирование беременности в этой подгруппе было возможным около 5,0 суток. Новорожденные, родившиеся у женщин этой подгруппы (IB), вошли в подгруппу IBN – 134 ребенка. Четвертую подгруппуIIB составили 64 женщины, с ПРПО на сроках 28+0– 33+6 нед, медиана безводного промежутка до начала родов составила 6,0 ч. Новорожденные, родившиеся у женщин подгруппы IIB вошли в подгруппу IIBN – 79 детей. Динамический контроль за состоянием матери и плода проводили согласно приказа МЗ РФ №808 от 02.10.2009 г и N 572 н от 01.11.2012 г., действующим на момент наблюдения пациенток: проводили исследование кровотока в артерии пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода, маточных артериях, КТГ, фетометрию, определяли ИАЖ. Лечебный комплекс состоял из антибактериальной терапии, проводимой полусинтетическими пенициллинами, или цефалоспоринами III поколения в течение 7 суток. Профилактика синдрома дыхательных расстройств плода проводилась всем беременным, применяли дексаметазон в курсовой дозе 24 мг со срока гестации 24 нед. У трети пациенток IIгруппы курс профилактики не был проведен в виду малого срока гестации, а также отсутствия достаточного времени с момента ПРПО до родов, у остальных профилактика РДС плода была проведена раньше в связи с угрозой ПР. Новорожденные обследовались неонатологами по общепринятой методике. После рождения оценивали степень тяжести дыхательных расстройств по шкале Сильвермана, изучали антропометрические данные и степень перинатального поражения ЦНС. Всем новорожденным проводили дополнительные обследования: нейросонографию, ультразвук внутренних органов, эхокардиографию (ЭХО – КГ), по показаниям рентгенографию органов грудной клетки.

Статистическая обработка материала проводилась методами, принятыми медицинской статистикой с использованием пакета прикладных программ IBM SPPS Statistics (США), версия 21. Каждая из сравниваемых совокупностей количественных данных оценивалась на предмет соответствия ее распределения закону нормального распределения. В случае подтвержденного нормального распределения проводился расчет средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (σ), границы 95% доверительного интервала, сравнение средних величин проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Совокупности количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, описывались при помощи значений медианы (Ме) и нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3), анализ проводился с помощью методов непараметрической статистики, использовался U-критерий Манна-Уитни. При сравнении относительных показателей статистическая значимость оценивалась при помощи критерия χ2 Пирсона, при этом если число ожидаемого признака было меньше 10 при анализе четырехпольных таблиц, то использовали критерий хиквадрат (χ²) с поправкой Йейтса, при частотах меньше 5 – двусторонний точный критерий
Фишера. Для оценки связи фактора риска с изучаемым явлением вычисляли величину отношения шансов (ОШ) с 95%-ным доверительным интервалом (95% ДИ).

Результаты исследования и обсуждение. У исследуемых 285 женщин с осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО) беременностью, родились 318 детей. Доля пациенток с многоплодной беременностью при сверхранних ПР на сроках 22+0– 27+6нед, произошедших в первые часы после излития вод, составила -14,6% (13 случаев), при пролонгировании беременности, ранних ПР на сроках 28+0–33+6, многоплодная беременность встречалась значительно реже - 6,2% (12 случаев).
Различия были статистически значимыми (p=0,036), что указывает на более высокую частоту развития преждевременных родов в ближайшие часы после излития вод при многоплодной беременности. Полученные результаты согласуются с данными литературы, во многих работах показано, что недоношенная многоплодная беременность, осложнённая ПРПО, характеризуется более коротким латентным периодом [19,17]. По возрастному составу пациенток в подгруппах сравнения различий не выявлено: IА - 31,37л±6,04, IIА-29,93±5,19, IB- 29,3±5,94, IIB-27,86±6,3. Также не установлено значимых различий по уровню образования, территории проживания, профессиональной принадлежности в сравниваемых подгруппах.
Анализ соматической патологии у женщин групп сравнения установил более выраженный отягощенный анамнез в подгруппах, где родовая деятельность развилась сразу после ПРПО, что позволяет рассматривать хронический пиелонефрит у беременных на сроках ранних и сверхранних преждевременных родов (ПР), как фактор внутриамниотической инфекции, следствием которой мог быть ПРПО с развитием родовой деятельности. Также сердечно-сосудистая патология в виде гипертонической болезни, нейоциркуляторной дистонии и метаболических нарушений у беременных с ожирением встречались чаще природах начавшихся в ближайшие часы после излития вод (табл. 1).

Экстрагенитальную патологию неинфекционной природы вероятно можно рассматривать как неблагоприятный фон для пролонгирования беременности. Из акушерско-гинекологического анамнеза выявлено, что пациентки, родившие в первые 2 ч после ПРПО на сроке сверхранних ПРи в первые 6 ч на сроке ранних ПР имели больше факторов риска внутриамниотического инфицирования по сравнению с пациентками у которых были условия для пролонгирования беременности (табл. 2).

В качестве возможных причин развития родовой деятельности в первые 2 часа после ПРПО на сроке сверхранних ПР и отсутствия условий для пролонгирования беременности, явились хронический сальпингоофорит, хронический эндометрит, неразвивающаяся беременность, которая сегодня ассоциируется во всех случаях с хроническим эндометритом , самопроизвольные выкидыши, а также наличие более 2-х артифициальных абортов в анамнезе также предполагают у преимущественного большинства хронический воспалительный процесс в матке (табл. 2).

При развитии ранних ПР в первые 6 часов после ПРПО у беременных установлены те же самые причины, (табл. 2) кроме того имел место высокий паритет и преждевременные роды в анамнезе, при которых часто наблюдается несостоятельность шейки матки и большая вероятность восходящей инфекции, инфицирования плодных оболочек и преждевременного их разрыва, что и способствовало развитию родовой деятельности после излития околоплодных вод (табл. 2).
Вероятность восходящей инфекции у женщин при сверхранних ПР, которые начались в первые 2 часа после ПРПО подтверждает большая частота у них при течении беременности такой патологии, как ИЦН, неспицифический вагинит, инфекции передающиеся половым путем (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз) и длительно текущая угроза прерывания беременности, которая чаще является следствием инфекции (табл. 3).

Результаты наших исследований подтверждаются данными литературы, в которых именно угроза прерывания беременности в 1 и 2 триместрах, вагиниты, ИЦН являются частыми осложнениями течения беременности, закончившейся ПР [10,18].
Помимо вышеуказанных осложнений также чаще регистрировалась бессимптомная бактериурия, что согласуется с данными литературы, установившими связь бессимптомной бактериурии с такимиосложнениями, как ПР, гипотрофия новорожденного, антенатальная гибель плода [15,6].
У женщин с ранними ПР, начавшимися в первые 6 часов после излития вод не только инфекция являлась причиной осложнений, дополнительными факторами преждевременно начавшихся родов после излития вод явились умеренная преэклампсия, многоплодие, при этом беременные этой группы чаще болели ОРВИ (табл 3). На сегодняшний день основными причинами спонтанных ПР ВОЗ определяет многоплодие, инфекцию и некоторые соматические заболевания такие как артериальная гипертензия и диабет. Проведенное ультразвуковое исследование на момент ПРПО убеременных со сверхранними ПР, начавшимися в первые 2 часа после излития вод подтвердило внутриамниотическую инфекцию ультразвуковыми критериями: у беременных чаще наблюдались утолщение плаценты,наличиекальцинатов в плаценте, выраженное маловодие (уменьшение ИАЖ менее 40 мм) и укорочение шейки матки менее 15 мм (табл.5).

Сегодня доказано, что выраженное маловодиеи укорочение шейки матки ассоциируется с уменьшением времени до начала родовой деятельности [16], что можно использовать в качестве предикторов длительности латентного периода. У пациенток с ранними ПР, начавшимися через 6,0 часов с момента разрыва плодных оболочек, также установлены: маловодие, укорочение шейки матки, наличие кальцинатов в плаценте, которые можно рассматривать как причины развития родовой деятельности в ближайшие часы после излития, но ,при этом, отмечались ультразвуковые признаки плацентарной недостаточности -нарушение кровообращения в сосудах маточноплацентарного комплекса 1Б и 2 ст, задержка роста плода, расширение межворсинчатого пространства, неоднородность плаценты (табл.4), которые признаны в качестве маркеров ПН во многих публикациях [5]. Достаточно сложно, в этом случае проследить причинно –следственное влияние инфекции и плацентарной недостаточности, и вполне оправдано некоторые авторы рассматривают как единый симптомокомплекс, «инфекция и плацентарная недостаточность» с позиций неблагоприятного влияния на перинатальные исходы [3].

Латентный период был более длительным на более раннем сроке беременности (22+0–27+6нед), при котором пролонгирование беременности стало возможным на 1 неделю, медиана преждевременных родов составила 27 недель (IАN). При более позднем разрыве плодных оболочек насроке 28+0–33+6нед, пролонгированиебеременности позволило увеличить срок ПР лишь на 5 суток, медиана срока родов при этом составила 32 нед (IВN). Медиана срока сверхранних родов, начавшихся в первые 2 часа после излития вод составила 26 недель (IIАN), ранних преждевременных родов произошедших в первые 6 часов пришлась на срок 31 нед. (IIВN). (табл. 5). Были проанализированы результаты перинатальных исходов в подгруппах при пролонгировании беременности (IА, IВ) и при отсуствиитакой возможности в связи с развившейся родовой деятельностью в первые 2,0 часа (IIА) и в первые 6,0 часов после излития вод (IIВ). При анализе исходов, учитывали, что преимущественно причиной неблагоприятных перинатальных исходов явились – незрелость и/ били внутриамниотическая инфекция. Частота быстрых и стремительных родов была выше у беременных роды у которых произошли в первые часы после излития вод, как
при более ранних сроках беременности (IIА-в 24,2%), так и при более поздних(IIБ– 28,4%), по сравнению с женщинами беременность у которых была пролонгирована(IA-14,6 % и IB-18,2%) (р=0,048, и 0,038). Очевидно это обусловлено наличием ИЦН, которая достоверно чаще имела место при начавшихся родах после излития вод в обеих подгруппах (табл 3). Хориоамнионит (ХА) чаще регистрировался у женщин при безводном периоде в течении 7 суток наиболее ранних сроках беременности (подгруппа IА), его частота составила 35,3% случаев, по сравнению с женщинами у которых роды наступили через 2 ч после излития вод (IIA) - 18,2% (р=0,031). На сроках ранних ПР (подгруппа IБ) безводный период , как правило продолжался до 5 суток и не способствовал большей частоте развитияХА (28,6%) по сравнению cподгруппой IIВ, где роды начались через 6 часов после ПРПО (18,8%) (р=0,5).

Причиной более частого развития ХАна сроках СРПР вероятно явилась не только большая длительность безводного промежутка, но и более выраженная незрелость плода. По данным литературы частота острого ХА составляет 94 % между 21-й и 24-й неделями беременности, 40 % между 25-й и 28-й неделями, 35 % между 29-й и 32-й неделями [1]. При сравнительном анализе антропометрических данных новорожденных установлено, что дети при пролонгировании беременности на 1 неделю и родившиесяна сроке 27 нед (IАN) имели статистически значимо большую массу тела, окружность груди и головы по сравнению с детьми родившимися на сроке 26 недель в первые 2 часа после излития вод(IIАN). При пролонгировании беременности на 5 суток в подгруппах IВN и родившихся в первые 6 ч после излития вод - IIBN, антропометрические данные не различались (табл 6).

Пролонгирование беременности на 1 неделю в подгруппе IAN, вследствие чего роды пришлись на 27 недель, позволило снизить раннюю неонатальную в 2,9 раза и неонатальную смертность в 2,4 раза за счет синдрома дыхательных расстройств (СДР). В структуре неонатальной смертности частота СДР при пролонгировании беременности встречалась в 3,3 раза реже (табл 7).
Данный факт можно объяснить тем, что новорожденные при пролонгировании беременности рождались более зрелыми в морфофункциональном отношении, среди них антенатальная профилактика РДС кортикостероидами была проведена в 96,4% случаев, тогда как у пациенток в подгруппе сравнения лишь в 72,5% случаев (р<0,001), в виду отсутствия достаточного запаса времени для проведения полного курса. Полученные данные подтверждаются многими исследованиями как зарубежных таки российских авторов [12,8]. При пролонгировании беременности на 5 суток и более позднем сроке ПР на 32 неделе,в сравнении с родившимися в первые 6 часов на 31 неделе, летальность в раннем неонатальном и неонатальном периодах не имела различий, но в структуре неонатальной смертности удельный вес внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) был значимо меньшим (табл. 8).

Полученные данные вероятно можно объяснить большей частотой быстрых и стремительных родов в подгруппе со спонтанным началом родов в ближайшие часы после излития вод, а также меньшим гестационным возрастом детей на 1 неделю. Исследование структуры неонатальной заболеваемости недоношенных детей показало , что пролонгирование беременности в течение 1нед на сроках сверхранних ПР позволяет значимо снизить частоту тяжелой степени СДР, на сроках ранних ПР значимо повышает долю детей с отсутствием СДР (табл 9).

Продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) среди выживших детей снижалась с достоверной значимостью в 5,2 раза при пролонгировании беременности на 1 неделю и сроком родов на 27нед (IAN) по сравнению с новорожденными, родившимся сразу после излития околоплодных вод на 26 нед беременности (II AN). Сравнительная оценка продолжительности ИВЛ у новорожденных с пролонгированием беременности на 5 суток и родившихся на сроке 32 нед(IВN) и у детей родившихся в первые 6 часов после излития вод на сроке 31 нед (II ВN)не имела различий (табл. 10).

Внутрижелудочковые кровоизлияния традиционно ассоциируются со сроком беременности и относятся к гестационно зависимому осложнению у недоношенных детей и являются не только причиной летальных исходов, но и отклонений нервно-психического развития, вплоть до развития ДЦП. Проведенный анализ позволил установить преимущества пролонгирования беременности при ПРПО. Припролонгировании беременности в течении 7 суток и родах на 27 неделе (IAN) у новорожденных шансы ВЖК II-IIIст снижались в 2,9 раза по сравнению с детьми родившимися в первые 2,0 часа после излития вод на сроке 26 нед (IIAN). Частота ВЖК II-IIIст у детей с пролонгированием беременности на 5 суток и родившихся на сроке 32 нед (IВN) по сравнению с детьми которые родились в первые 6 ч после излития вод на сроке 31 нед (II ВN) значимо не различалась (табл. 11). Наиболее значимым фактором риска неблагоприятного пери- и постнатального исхода, усугубляющим течение пневмопатий и патологии ЦНС, является ВУИ. Преобладающей клинической формой неонатальной инфекции при ПРПО, является пневмония[20]. По результатам нашего исследования среди детей родившихся на сроке 27 недель в результате пролонгирования беременности в течении 7 суток (IAN) и среди детей родившихся в первые 2 часа после излития вод на сроке 26 недель (II AN)внутриутробная пневмония была диагностирована у каждого третьего ребенка в подгруппе, без значимых различий.

Аналогичная тенденция прослеживалась и среди детей родившихся на сроках ранних ПР: пролонгирование беременности в течении 5 суток и родах на сроке 32 нед (IВN) не привело к повышению у детей частоты внутриутробной пневмонии, по сравнению с детьми родившимися в первые 6 часов после излития вод на сроке 31 нед (II ВN) (табл 12). Данный факт можно объяснить тем, что вероятной причиной начавшейся родовой деятельности в первые часы после ПРПО преимущественно
являлась внутриамниотическая инфекция, а на фоне длительного безводного периода имелась высокая вероятность ее развития. Таким образом, при преждевременных родах, осложнившимися ПРПО, необходимо учитывать преимущественно 2 фактора, оказывающих неблагоприятное влияние на перинатальные исходы : инфицирование и незрелость плода и новорожденного, которые необходимо всегда прогнозировать при преждевременном разрыве плодных оболочек на сверхранних и ранних сроках ПР.

Выводы:
1. Причиной развития сверхранних ПР в первые часы после ПРПО и неблагоприятных перинатальных исходов, прежде всего является инфекция. Причиной развития ранних ПР кроме инфекции могут быть: многоплодная беременность, плацентарная недостаточность и преэклампсия.

2. Пролонгирование беременности на 7 суток у беременных с ПРПО на сроках сверхранних ПР способствует рождению более «зрелых» детей, снижает раннюю неонатальную смертность в 2,9 раза, неонатальную в 2,4 раза за счет уменьшения частоты тяжелых форм СДР (в 3,3 раза); заболеваемость новорожденных ВЖКII-IIIст снижается в 2,9 раза, а также в 5,2 раза уменьшает среднюю продолжительность ИВЛ.
3. Пролонгирование беременности на 5 суток у пациенток с угрожающими ранними ПР снижает летальность новорожденных в результате ВЖК, увеличивает долю детей с отсутствием СДР.
4. Пролонгирование беременности и увеличение срока родов на 1 неделю при ПРПО в22+0–27+6 недель и на 5 суток при ПРПО в 28+0–33+6 недели не приводит к повышению инфекционной патологии детей.

Литература
1. Айламазян Э.К. Микробиота женщины и исходы беременности / Айламазян Э.К., Шипицина Е.В., Савичева А.М. // Журналъ акушерства и женских болѣзней. − 2016. − №4. − Том LXV. − С. 6-14.
2. Баев О. Р. Преждевременный разрыв плодных оболочек (Преждевременное излитие вод) : клиническое руководство / Баев О. Р., Васильченко О. Н., Кан Н. Е. и др. – Москва, 2013. – 35 с.
3. Байбарина Е.Н. Состояние здоровья новорожденных, родившихся у женщин с плацентарной недостаточностью и инфекцией / Байбарина Е.Н., Зубков В.В., Михайлова О.И., Тютюнник В.Л. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. − 2009. − №5. − С. 14-19.
4. Егорова А.Т. Течение беременности и родов при спонтанном многоплодии и одноплодной беременности / Егорова А.Т., Руппель Н.И., Маисеенко Д.А., Базина М.И. // Научные ведомости Белгородского государственного университета. − Медицина. Фармация. − 2015. - №10(207). − С. 75-80.
5. Закурина А.Н. Новые подходы к ультразвуковой диагностике хронической плацентарной недостаточности / Закурина А.Н., Павлова Н.Г. // Журналъ акушерства и женскихъболѣзней. − 2014. – Т. LXIII. − С. 52-53.
6. Кравченко Е.Н. Распространенность, факторы риска, осложнения бессимптомной бактериурии у беременных/ Кравченко Е.Н., Гордеева И.А., Наумкина Е.В. // Мать и Дитя в Кузбассе. − 2014. − №2(57). − С. 66-70.
7. Макаров О.В. Преждевременный разрыв плодных оболочек: этиология, перинатальная патология, гнойно-септические осложнения / Макаров О.В., Козлов П.В., Иванников Н.Ю., Кузнецов П.А., Багаева И.И. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. − 2014. − Т. 13. − №6. − С. 42-48.
8. Михайлов А.В. Ведение беременности, осложненной преждевременным излитием околоплодных вод при недоношенной беременности / Михайлов А. В., Дятлова Л. И., Рогожина И. Е. и др. // Акушерство и гинекология. –2014. –№ 2. – С. 67–73.
9. Стрюк Р.И. Артериальная гипертония как фактор риска осложненного течения беременности и неблагоприятных перинатальных исходов - анализ регистра беременных БЕРЕГ / Стрюк Р.И., Брыткова Я.В., Бернс С.А., Баркова Е.Л., Иванова Е.Ю., Гомова Т.А. // Кардиологический вестник. − 2018. − №1. − С. 16-22.
10. Care A.G. Predicting preterm birth in women with previous preterm birth and cervical length ≥ 25 mm / Care A. G., Sharp A. N., Lane S. et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 2014. – Vol. 43(6). – P. 681–686.
11. Fernandes G.L. Premature rupture of membranes before 28 weeks managed expectantly: maternal and perinataloutcomes in a developing country /Fernandes G. L., Torloni M. R., Hisaba W. J. et al. // J. Obstet. Gynaecol. – 2012. – Vol. 28. – P. 1–5.
12. Frenette P. Preterm prelabour rupture of membranes: effect of latency on neonatal and maternal outcomes / Frenette P., Dodds L., Armson B. A., Jangaard K. // J. Obstet. Gynaecol. Can. – 2013. – Vol. 5(8). – P. 710–717.
13. Kibel M. Outcomes of pregnancies complicated by preterm premature rupture of membranes between 20 and 24 weeks of gestation / Kibel M., Asztalos E., Barrett J. et al. // Obstet. Gynecol. – 2016. – Vol. 128(2). – P. 313–320.
14. Lorthe E. Impact of latency duration on the prognosisof preterm infants after preterm premature rupture of membranes at 24 to 32 weeks' gestation: a national population–based cohort study / Lorthe E., Ancel P. Y., Torchin H. et al. // J. Pediatr. – 2017. – Vol.182. – P. 47–52.
15. Mazor Dray E. Maternal urinary tract infection: is it independently associated with adverse pregnancy outcome?/ Mazor Dray E, Levy A, Schlaeffer F, Sheiner E// JMatern Fetal Neonatal Med. – 2009. – v. 22. – P. 124-32.
16. Mehra S. Transvaginal cervical length and amniotic fluid index: can it predict delivery latency following preterm premature rupture of membranes? / Mehra S., Amon E., Hopkins S.et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2015. – v. 212 (3). – P. 1–9.
17. Myles T.D. Preterm premature rupture of membranes: comparison between twin and singleton gestations / Myles T.D., Espinoza R., Meyer W., Bieniarz A. // J. Matern. Fetal Med. — 1997. —№6. — P. 159–163.
18. Nakubulwa S. Genital infections and risk of premature rupture of membranes in Mulago Hospital, Uganda: a case control study / Nakubulwa S., Kaye D. K., Bwanga F. et al. // BMC Res. Notes. – 2015. – v. 8. – P. 573.
19. Yu H. Perinatal outcomes of pregnancies complicated by preterm premature rupture of the membranes before 34 weeks of gestation in a tertiary center in China: a retrospective review / H.Yu, X. Wang, H. Gao et al. // Biosci. Trends. – 2015 – v. 9(1). – P. 35–41.
20. Wagner P. Outcome of pregnancies with spontaneous PPROM before 24+0 weeks' gestation / P. Wagner, J.Sonek, S. Mayr et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2016. – v. 203. – P. 121–126.

УДК: 616.61-006: 617-089.844
Комяков Б.К. , Зубарев В.А., Салсанов А.Т.
1Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «СевероЗападного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Россия (ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова), 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41.

Анализ результатов применения эндоваскулярной тромбэктомии в сочетании с нефрэктомией у пациентов больных раком почки с опухолевой инвазией в почечную и нижнюю полую вены

Резюме. Актуальность проблемы. Почечно-клеточный рак (ПКР) составляет приблизительно 90% всех онкологических заболеваний почки. Несмотря на совершенствование методов ранней диагностики, у 20-30% пациентов с выявленным впервые ПКР определяются отдалённые метастазы. Распространение почечно-клеточного рака в почечную вены и нижнюю полую вену встречается примерно у 4-15% пациентов, в 1% случаев - в правое предсердие.

Ключевые слова: рак почки, нижняя полая вена, опухолевый венозный тромбоз.

Контактное лицо:

Зубарев Вадим Александрович
кандидат медицинских наук доцент кафедры урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова
Минздрава России. Россия 197372, Санкт-Петербург, ул. Стародеревенская, д.19, к 4, кв. 122,
Тел. +7921 952 85 47, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Komyakov B.K., Zubarev V.A., Salsanov A.T.
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Russia, Saint-Petersburg, 191015, Kirochnaya ul. 41, 8 (812) 303-50-00, E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Analysis of the results of the use of endovascular thrombectomy in combination with nephrectomy in patients with kidney cancer with tumor invasion into the renal and inferior vena cava

Abstract. Urgency of the problem. Renal cell carcinoma (RCC) accounts for about 90% of all renal oncologic diseases. In spite of the improved early diagnostic methods in 20-30% of patients with RCC revealed for the first time there are distant metastases. Spread of renal cell carcinoma into the renal vein and lower vena cava is registered in about 1-15% of patients and in 1% of cases into the right atrium.

Key words: kidney cancer, inferior vena cava, tumor venous thrombosis.

Contact person:

Zubarev V.A.
candidate of medical Sciences, associate Professor of urology department of North-western State Medical University
named after I.I.Mechnikov, Russia, 197372, St.Petersburg, Staroderevenskaya str., 19, bld. 4, 122 app.
Теl. +7921 952 85 47, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность проблемы. Почечно-клеточный рак (ПКР) составляет приблизительно 90% всех онкологических заболеваний почки. Несмотря на совершенствование методов ранней диагностики, у 20-30% пациентов с выявленным впервые ПКР определяются отдалённые метастазы. Распространение почечноклеточного рака в почечную вены и нижнюю полую вену встречается примерно у 4-15% пациентов, в 1% случаев - в правое предсердие. Распространение опухолевого тромба в почечную, нижнюю полую вены, правое предсердие, органах, расположенных как в забрюшинном пространстве, так и грудной клетке, делает хирургическую анатомию данной патологии крайне сложной.
Высокая травматичность операций наряду с возможностью радикального лечения этих больных делает необходимым поиск новых методов тромбэктомии (2).
В последние десятилетия, благодаря развитию эндоваскулярной хирургии, появляется возможность оперативного лечения патологии практически любой локализации. В клинической практике были применены катетерная реканализация и регионарный тромболизис, роторная фрагментация и др. Разработка методик нефрэктомии в сочетании с эндоваскулярной резекцией тромба клинически обоснована и актуальна.

Цель работы. Разработка принципиально нового, малоинвазивного метода хирургического лечения больных раком почки с опухолевой венозной инвазией в почечную и нижнюю полую вены для расширения возможностей и улучшения результатов хирургического лечения больных данной патологией.
Материал и методы. В исследование вошли 5 пациентов, которые проходили лечение в урологическом отделении СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», и в онкоурологическом отделении СПб Городского клинико-онкологического диспансера в период с 2015 по 2017 гг. Средний возраст больных составил 62,3 года. Всем пациентам была выполнена эндоваскулярная тромбэктомия в сочетании с нефрэктомией, которая была выполнена вторым этапом, через 30-45 дней от эндоваскулярной тромбоэкстракции опухолевого венозного тромба из полости нижней полой вены. Результаты лечения оценивались в зависимости от распространенности опухолевого венозного тромбоза, состояния регионарных лимфатических узлов, гистологического типа и степени дифференцировки опухоли. Катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен решает одновременно несколько задач. Полное удаление флотирующего тромба устраняет опасность возникновения ТЭЛА, восстанавливает проходимость нижней полой вены и улучшает регионарный кровоток, предотвращает тотальный тромбоз этой важной магистрали и окклюзию глубоких вен контралатеральной нижней конечности, исключает необходимость имплантации постоянных кава-фильтров у ряда больных. "Частичная" (парциальная) тромбэктомия "высоких" флотирующих тромбов (до устьев почечных вен и выше) обеспечивает возможность профилактики ТЭЛА имплантацией кава-фильтров в стандартную позицию. Необходимость решения этих задач с учетом состояния больного, сопутствующих заболеваний, причин возникновения острого флеботромбоза, факторов риска позволяют считать показаниями к эндоваскулярной катетерной тромбэктомии:

• флотирующие тромбы нижней полой и подвздошных вен независимо от уровня их распространения, у всех больных без сопутствующей тяжелой патологии, без неустранимых факторов риска венозного тромбоза, при одностороннем поражении и благоприятной динамике гемостаза;
• флотирующие тромбы нижней полой вены с локализацией верхушки непосредственно под почечными венами, на их уровне или выше, исключающие имплантацию кава-фильтров в стандартную позицию, у больных с онкологическими заболеваниями, сердечно-сосудистой патологией, с двусторонним тромбозом вен нижних конечностей, с неадекватным ответом системы гемостаза на антикоагулянтную терапию. Противопоказания к катетерной тромбэктомии определяются техническими трудностями или невозможностью ввести, или извлечь тромбэкстрактор из внутренней яремной вены. Абсолютным противопоказанием является диаметр внутренней яремной вены менее 0,8 см; относительные противопоказания возникают у тучных пациентов с короткой шеей. Тромбоэкстрактор (ТРЭКС) обеспечивает высокую надежность захватывания, отделения и удержания тромба или его фрагмента; минимальную травматичность; максимальную простоту и эффективность манипулирования за счет использования многофункциональной универсальной петли-ножа и ловушки-мешка как единого конструктивного инструмента; сохранение кровотока во время всей операции; использование инструмента одного размера для любого просвета сосуда за счет изменяемости диаметра раскрытия петли и ловушки соответственно.

Результаты: Тромбэкстрактор состоит из полиэтиленового мешочка, который подсоединен одним концом к несущему двухпросветному полиуретановому катетеру диаметром 10 F. Через просвет меньшего диаметра проведена нитиноловая струна, с петлей на конце, которая при закрытии полиэтиленового капюшона выполняет роль режущего инструмента. Петля выходит из канала на расстоянии 1,5 см от верхушки катетера и пропущена через широкую дистальную часть синтетического мешка по типу "кисета". Конфигурация металлической петли такова, что при ее открытии она располагается перпендикулярно к продольной оси несущего катетера, формируя синтетический мешок в виде открытого с одного конца "капюшона".

В проксимальной части мешка выполнено двенадцать сквозных отверстий диаметром до 2 мм, которые обеспечивают постоянный достаточный кровоток через капюшон в момент его полного открытия в просвете нижней полой вены. Основной просвет катетера необходим для проведения струны и введения контрастного вещества, а также дополнительного инструментария. На участке катетера, расположенном внутри капюшона, имеется дополнительное отверстие для поступления контрастного вещества, что позволяет контролировать ход вмешательства. Методика эндоваскулярной катетерной тромбэктомии из нижней полой вены представлена на рисунке 1.

На рисунке 2 и 3 изображено поэтапное удаление венозного опухолевого тромба из просвета нижней полой вены. На Рисунке 4 изображен финальный этап оперативного вмешательства, состоящий из краевого отжатия нижней полой вены в области устья почечной вены с ее иссечением.

На рисунке 5 изображен фрагмент опухолевого тромба извлеченный при помощи тромбоэкстрактора ,ТРЭКС,. Оперативный доступ выполняется после проведения необходимой ангиографической диагностики, которая доказывает наличие
флотирующего тромба, позволяет определить его размеры и локализацию, визуализировать анатомическую структуру инфраренального отдела НПВ. Оперативный доступ осуществляют с применением местной анестезии, пациент находится в
положении лежа на спине с повернутой головой влево. Данное положение больного обеспечивает оптимальный доступ для выделения правой яремной вены. Под рентген контролем через флеботомический разрез протяженностью около 2 см вводят ангиографический проводник в яремную вену и продвигают в НПВ, где его устанавливают, далее по проводнику проводят закрытый тромбоэкстрактор, устанавливая его выше верхушки опухолевого тромба. Для перекрытия просвета НПВ полностью открывают капюшон тромбоэкстрактора. Тромбоэкстрактор не препятствует току крови в нижней полой вене благодаря боковым отверстиям на капюшоне тромбоэкстрактора. Далее открытый капюшон двигают по просвету НПВ, натягивая, его тромб до его основания. После этого производят введение рентген контрастного вещества для контроля попадания опухолевого тромба в капюшон тромбоэкстрактора. Удерживая несущий катетер в одном положении закрывают капюшон, срезая петлей опухолевый флотирующий тромб у основания, и он оказывается весь расположен в капюшоне тромбоэкстрктора. Далее его удаляют через флеботомический разрез. Далее необходимо выполнение контрольной кавографии, которая подтвердит эффективность оперативного вмешательства. После проведения вышеуказанных процедур необходимо ушить непрерывным швом флеботомический доступ. При тяжелом состоянии больного, наличием тяжелой сопутствующей патологии катетерная тромбэктомия может быть ограниченна установкой временного или постоянного кава-фильтра, который устанавливается до ушивания вены. В данном случае оперативное вмешательство будет носить паллиативный характер. После проведения данного оперативного вмешательства показано назначение всем пациентам независимо от объема оказанной помощи антикоагулянтную терапию. При наличии опухолевых тромбов значительных размеров тромбоэкстракцию, как правило, проводят в несколько этапов, за этап удаляя не более 4 см тромба. В зависимости от состояния больного операция может быть завершена частичным освобождением полости нижней полой вены для установки интравенозного кавафильтра и будет называться частичной тромбэктомией, или ее проводят вплоть до полного удаления тромба из просвета нижней полной вены (полная тромбэктомия).

Клинический пример: Больной Т. 69 лет, находился на стационарном лечении в отделении урологии городской больницы №2 с клиническим диагнозом: Опухоль левой почки. Опухолевый тромб нижней полой вены, доходящий до правого предсердия.T3сN1M0, проходивший лечение в урологическом отделении городской больницы №2. Больному произведена эндоваскулярная тромбэктомия по описанной выше методике. Продолжительность операции составила 2 часа 35 минут.
На третий день после операции пациент активизирован, на пятый день восстановился самостоятельный стул. Послеоперационных осложнений не было. Нефрэктомия с удалением части тромба в почечной вене проводилась вторым этапом классическим лапаротомным доступом.

Продолжительность наблюдения за пациентом на сегодняшний день составляет один год. Обсуждение. Основным методом лечения почечно-клеточного рака, осложненного опухолевым венозным тромбозом является радикальная нефрэктомия в сочетании с тромбэктомией. В ряде случаев может потребоваться резекция и реконструкция нижней полой вены и метастазэктомия. Частота периоперационных осложнений зависит от высоты расположения тромба.
Первый и второй уровни локализации тромба легко поддаются резекции, с низкой частотой осложнений, только при применении лапаротомического доступа. Уровень 3 или 4 тромбов могут быть подвержены резекции при обширной мобилизации печени или использовании кардиопульмонального шунтирования (КПШ). Введение (КПШ). (7) и остановки кровообращения в условиях гипотермии (12) позволило удалять такие опухоли и снизить частоту тромбоэмболии. Однако КПШ увеличивает продолжительность операции и может привести к значительной потере крови, ишемическим поражениям центральной нервной системы и других органов и послеоперационной коагулопатии . (10). Периоперационная частота осложнений в случаях комбинирования КПШ и кровообращения в условиях гипотермии может достигать 31%. (4). Некоторые исследовательские группы успешно применяли внутрисосудистую окклюзию нижней полой вены для снижения смертности. ZiniL.. (14) выполняли каватомию ниже уровня тромба и резецировали тромбы 2 и 3 уровней при непрерывном мониторинге с помощью трансэзофагеальной ульрасоногафии, обтурируя нижнюю полую вену баллонным катетером, выдвинутым выше опухолевого тромба и вытягивая тромб из IVC. Применение этой процедуры успешно уменьшило частоту основных осложнений, включая тромбоэмболию. Однако техника Зини по-прежнему влечет за собой значительный риск эмболии, поскольку катетер направляется к тромбу. (5). Rigberg et al. (11) проводили надпеченочную окклюзию нижней полой вены баллонным катетером, введенным через внутреннюю яремную вену. Этот метод, однако, применим только для удаления тромбов второго уровня. Позиционирование баллона катетера может быть затруднено. Еще одна проблема заключается в нарушении печеночного венозного оттока при супрагепатической окклюзии, осложнения, которые может быть опасным для пациента. Yang Y.. (13) применяли менее инвазивный метод, подобный Rigbergу 10 пациентам с венозными тромбами второго уровня. В этом методе хирург окклюзирует надпеченочный, подиафрагмальный сегменты нежней полой вены баллоны катетером, введенным через внутреннюю яремную вену. Окклюзия IVC была допустимой в 90% случаев, и никаких серьезных послеоперационных осложнений не возникало. Восемь пациентов были живы и без опухолей при последнем наблюдении. Metcalfe C. (8) модифицировали технику Ян, удерживая среднее артериальное давление с постоянным значением и используя интраоперационную каваграмму. Kanka K.C. и др. (6) слегка модифицировали эти методы для резекции 3ТТ уровня 3. Они применяли исключение IVC выше уровня тромба с надувным баллоном, вставленным через правый IJV Это, однако, потребовало достаточного расстояния между VTT и устьем печеночных вен и не могло быть применимо в случаях длинных тромбов. До того, как метод VTTP BC был разработан в 2011 году, авторы за 10 лет провели операции у 33 пациентов, чтобы удалить RCC в сочетании с опухолевым тромбом в IVC. У этих пациентов все смертельные случаи были вызваны послеоперационной прогрессией основного заболевания. Тем не менее десятилетний опыт работы с тромбозом опухоли каменной вены 3-го уровня показал, что его можно удалить с помощью менее агрессивного хирургического подхода (9).
Опыт нашего исследования показывает, что менее инвазивный метод имеет значительные клинические преимущества, поскольку он не требует использования торакотомии, сердечно-легочного шунтирования, остановки кровообращения в условиях гипотермии и мобилизации печени и снижает вероятность тромбоэмболии.

Выводы.
1) Предложенная методика рентгенэндоваскулярной тромбэктомии позволяет избежать агрессивной оперативной тактики, а также уменьшить травматичность, время оперативного вмешательства.
2) Данная методика существенно снижает биологическую травматичность оперативного вмешательства, а также вероятную интраоперационную кровопотерю.
Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

Литература
1. Алексеев Ю.Г. Особенности диагностики и лечения рака почки в России: предварительные результаты многоцентрового кооперированного исследования /Алексеев Б.Я., Анжиганова Ю.В., Лыков А.В. и соавт. // Онкоурология. – 2012. - № 3. – С.24–30.
2. Комяков Б.К. Хирургическое лечение больных местно-распространенным и диссеминированным почечно-клеточнымраком./ Комяков Б.К., Амятнин С.А., Нариманян З.Н., и соавт. // Врач-аспирант. – 2012. – Т. 52. − №3(3). – С.403-408.
3. Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология / Б.П. Матвеев. − М., 2011. – 931с.
4. Boorjian S.A. Renal cell carcinoma: vena caval involvement/ Boorjian SA, Sengupta S, Blute ML. // BJu int. – 2007. − v.99(1239). – P.44.
5. Ciancio G. Endoluminal occlusion of the inferior vena cava in renal cell carcinoma with retro- or suprahepaticcaval thrombus / Ciancio G, Soloway M. // BJu int. – 2006. – v. (98)915.
6. Kanka K.C. Endoluminal control of the inferior vena cava during resection of a level iii tumor thrombus associated with renal cell carcinoma: A case report and review of the literature/ Kanka K.C, Tabibian L., Alexander J. // Vasc Endovascular Surg. – 2010. – v (44)499. – P.502.
7. Marshall V.F. Surgery for renal cell carcinoma in the vena cava/ Marshall VF, Middleton rG, holswade Gr, Goldsmith Ei// J urol. – 1970. – v. (103)414 – P.20.
8. Metcalfe C. Antegrade balloon occlusion of inferior vena cava during thrombectomy for renal/ Metcalfe C, Chang-Kit L, Macdonald S, Black P. // Canadian urological Association Journal. – 2010. – v.4 (105). – P. 8.
9. Nagy Z. Less invasive treatment option for renal carcinoma with venous tumor thrombus/ Nagy Z, Panovics J, Szendroi A, Szász MA // Croat Med J. – 2014. – v.(55)265. – P.70.
10. Nesbitt JC. Surgical management of renal cell carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus/ Nesbitt JC, Soltero Er, dinney CPN, Walsh GL, SchrumpdS, Swanson dA, et al. //Ann Thorac Surg. – 1997. – v. 63(1592). – P.600.
11. RigbergdA. Balloon control of the suprahepatic inferior vena cava: A novel technique for renal cell carcinoma tumor thrombus/ RigbergdA, Jimenez JC, Lawrence PF //Ann Vasc Surg. −2008. – v. (22)200. – P.2.
12. Vaislic C. Surgical resection of neoplastic thrombosis in the inferior vena cava by neoplasms of renal-adrenal tract/ Vaislic C, Puel P, Grondin P, Vargas A.// Vasc Surg. – 1983. – v. (17) 322. – P.6.
13. Yang Y. Temporary balloon occlusion of inferior vena cava in resection of renal tumor with vena cava thrombus extension/ Yang Y, Sun S, Xiao X, Song Y, Cai W, Wang M, et al.// Urology. – 2009. – v.(73)645. – P.8.
14. Zini L. Endoluminal occlusion of the inferior vena cava in renal cell carcinoma with retro- or suprahepaticcaval thrombus/ Zini L, Haulon S, Leroy X, Christophe d, Koussa M, Biserte J, et al. //BJu int. – 2006. – v.(97)1216. – P. 20.

УДК 614.2, 616-082, 314.4, 616-08-039.71, 616.831-009.11,616.1

Китаев М.Р., Китаева Э.А.
ГАУЗ «Рыбно-Слободская Центральная районная больница» 422650, Республика Татарстан, Рыбно-Слободский р-н, пгт Рыбная Слобода, ул. Сосновая, 6.

К вопросу о профилактике алкоголизма среди населения

Резюме. Актуальность проблемы. В современном мире вопрос алкоголизма и осложнений имеет мировой масштаб. Эта проблема не только здравоохранения, но и общества в целом. В России в 2012 году уровень смертности населения (прямо или косвенно связанная от употребления алкоголя) был одним из самых высоких в мире. В Рыбно-Слободском районе в последнее годы огромное внимание уделяется дополнительным мерам усиления профилактики, в том числе и алкоголизма и пьянства. Однако, в районе сохраняется высокая заболеваемость алкогольной зависимостью и осложнений.

Ключевые слова: профилактика, продолжительность жизни, алкоголизм, здоровье, сельское здравоохранение, население

Контактное лицо:

Китаева Э.А.
к.м.н., заведующая отделением неврологии государственного автономного учреждения здравоохранения
«Рыбно - Слободская Центральная районная больница», 422650, Республика Татарстан, Рыбно-Слободский
район, пгт Рыбная Слобода, ул. Сосновая, 6, + 7(927)-033-78-41, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Kitaev M.R., Kitaeva E.A.
Kazan State Medical University State Budgetary Educational Institution of Ministry of Health of the Russian Federation,State Autonomous Healthcare Institution “Rybnaya Sloboda Central District Hospital”, 6 Sosnovay St, 422650 , city of Rybnaya Sloboda.

To the question of algolizm's prevention among the population

Аbstract. Background. In the modern world the problem of an alcoholism and complications has world scale. This problem not only health care, but also society in general. In Russia in 2012 the death rate of the population (directly or indirectly bound from alcohol intake) was one of the highest in the world. In the Fish and Suburban district in the last years huge attention is paid to additional measures of intensifying of prophylaxis including an alcoholism and alcoholism. However, in the district the high case rate alcohol
addiction and complications remains.

Keywords: prophylaxis, life expectancy, alcoholism, health, rural health care, population

Contact person:

Kitaeva E. A.
Candidate of Medical Science, Head of Department of Neurology of State Autonomous Healthcare Institution
“Rybnaya Sloboda Central District Hospital”, Kazan State Medical University State Budgetary Educational Institution
of Ministry of Health of the Russian Federation, Autonomous Healthcare Institution “Rybnaya Sloboda Central
District Hospital”, 6 Sosnovay St, 422650 , city of Rybnaya Sloboda,
tel. +7(927)-033-78-41, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Информацию об источниках финансирования.Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии в печать. Сообщение о возможном конфликте интересов.Авторы данной
статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщать. Все авторы принимали участие в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование. Здоровье - главная ценность человечества. В настоящее время проблема сохранения здоровья населения является чрезвычайно актуальной во всем мире [4,5,15]. В России в 2012 году уровень смертности населения (прямо или косвенно связанная от употребления алкоголя) был одним из самых высоких в мире (39,1 случаев за 100 тыс. населения) [16]. К ее решению активно подключаются многие общественные организации и физические лица[17,18]. Установлено, что спирт и его производные гибельно отражаются, прежде всего, на умственном потенциале, на его характере и нравственности [13,10]. В Рыбно-Слободском районе в последнее годы большое внимание уделяется дополнительным мерам усиления профилактики, в том числе и алкоголизма и пьянства [7,18]. Однако, в настоящее время сохраняется высокая заболеваемость алкогольной зависимостью и осложнений, что обуславливает актуальность проблемы ранней диагностики, профилактики и лечение данной патологии. В «Концепции развития здравоохранения России до 2020 г.» среди смысловых приоритетов выделена профилактика социально значимых заболеваний, направленная на формирование здорового образа жизни, борьбу с вредными привычками (злоупотребление алкоголем, табакокурением, употреблением наркотиков), предупреждение возникновения заболеваний и возможно раннее их выявление. Признано, что осуществление массовых стратегий профилактики требует мощного согласованного межведомственного взаимодействия. Концепция устанавливает необходимость активного внедрения образовательных и санитарно-просветительных программ, начиная с дошкольных и школьных учреждений, проведение психологически выверенных коммуникационных компаний, массовое распространение физкультуры и спорта, формирование понимания необходимости создания условий, предупреждающих вредные привычки [3, 14,1,6,12].

Цель исследования: провести анализ структур лиц, страдающих алкоголизмом, изучить динамики распространенности алкоголизма и изучить гендерные, возрастные особенности алкогольных психозов среди населения Рыбно-Слободского района Республики Татарстан за период 2014-2016 годы.

Материалы и методы исследования: Материалом для исследования послужило население Рыбно-Слободского района Республики Татарстан, страдающих алкоголизмом и пациенты с алкогольными психозами в анамнезе. Сведения о пациентах, полученные путем обработки карточек за период 2014- 2016 годы. Возраст пациентов был разделен на три группы: первая группа - от 20 до 39 лет, вторая группа – от 40 до 59 лет, третья группа – 60 лет и старше. На первом этапе исследования была изучена возрастная структура лиц, страдающих алкоголизмом за период 2014-2016 годы. На следующем этапе была изучена заболеваемость населения Рыбно-Слободского района алкогольными психозами за 2014-2016 годы.

Материал исследования был подвергнут статистической обработке с использованием методов параметрического (t-критерий Стьюдента) и непараметрического анализа (критерий Манна-Уитни, критерий c2 Пирсона) в соответствии с результатами проверки сравниваемых совокупностей на нормальность распределения. Статистический анализ проводился с использованием программы IBMSPSSStatistics 23 [9,11].
Результаты исследования: на первом этапе исследования была изучена возрастная структура лиц, страдающих алкоголизмом за период 2014-2016 годы (таблица 1).

Проведенный анализ показал, что лиц, страдающих алкоголизмом, среди населения в возрасте младше 20 лет выявлено не было. Общее число страдающих алкоголизмом в Рыбно-Слободском районе Республики Татарстан за изучаемый период снижалось с 414 до 388 человек, или на 6,3%. При оценке структуры жителей района, страдающих алкоголизмом, по возрасту было установлено, что наибольший процент составляли лица в возрасте от 40 до 59 лет – 60,9% в среднем за 3 года. Доля лиц в возрасте младше 40 лет была наивысшей в 2014 году, составляя 16,2%. В 2015 и 2016 годах показатель снижался до 13,4 и 13,9%, соответственно. Лица в возрасте старше 60 лет составляли примерно четверть в структуре исследуемых – 24,5% в среднем за 3 года. При сравнении возрастной структуры лиц, страдающих алкоголизмом, за исследуемые годы с помощью критерия c2 Пирсона, статистически значимые различия отсутствовали (p=0,717). Также была рассмотрена структура исследуемых по полу. Согласно полученным данным, в структуре страдающих алкоголизмом значительно преобладали мужчины, доля которых за исследуемый период колебалась от 81,6 до 82,5%, в среднем составляя 82,0%. При оценке изменений структуры исследуемых по полу за 2014-2016 годы статистически значимые различия отсутствовали (p=0,945). Проведенный анализ не выявил статистически значимых различий структуры жителей рыбно - Слободского района Республики Татарстан, страдающих алкоголизмом, по стадиям заболевания (p=1,0). У наибольшего числа исследуемых отмечалась средняя стадия алкоголизма, средняя доля за 3 года составила 96,7%. Начальная и конечная стадии заболевания отмечались в 1,5 и 1,8% случаев, соответственно. Таким образом, было установлено отсутствие статистически значимых различий структуры лиц, страдающих алкоголизмом, по возрасту, полу и стадиям данного заболевания в зависимости от года наблюдения, что свидетельствовало о стабильном составе данного контингента за исследуемый временной период. На следующем этапе исследования нами была изучена динамика показателя распространённости алкоголизма, рассчитанного по формуле (1) за исследуемый период. 

Полученные для населения в возрасте 20 лет и старше значения распространенности алкоголизма за 2014-2016 годы приведены в таблице 2. В результате анализа динамического ряда показателей распространенности алкоголизма среди населения Рыбно - Слободского района Республики Татарстан за 2014-2016 годы, были получены следующие выводы: в 2015 году отмечалось снижение алкоголизма на 0,6 случая из расчета на 1000 населения, или на 3,1%. Однако, в 2016 году показатель
демонстрировал некоторую тенденцию к росту, увеличиваясь на 0,1 случая на 1000 населения, или на 0,5%. При сравнении частоты лиц страдающих алкоголизмом с помощью критерия c2 Пирсона статистически значимые различия отсутствовали
(p=0,895), что свидетельствовало об отсутствии значимой динамики показателя за исследуемый период. В соответствии с результатами проведенного анализа было установлено, что распространенность алкоголизма имела существенные различия в зависимости от возрастной группы населения (p <0,001). Наибольшим значением показателя характеризовались лица в возрасте 40-59 лет, доля случаев алкоголизма среди них варьировала от 27,9 до 29,0 на 1000 населения соответствующего возраста. На втором месте по распространенности алкоголизма находились лица в возрасте 60 лет и старше, показатель в данной группе принимал значения от 13,4 до 14,7 на 1000 населения соответствующего возраста. Реже всего случаи алкоголизма отмечались среди населения младшей возрастной группы 20-39 лет, распространенность данного заболевания составляла от 9,1 до 11,3 на 1000 населения соответствующего возраста. При сравнении распространенности алкоголизма в зависимости от года наблюдения статистически значимые различия отсутствовали во всех возрастных группах (p>0,05). Следует отметить, что за исследуемый период, отмечалось снижение распространенности алкоголизма в возрастной группе 20-39 лет на 1,8 случая на 1000 чел. соответствующего возраста, или на 15,9%. При этом динамика показателя в возрастных группах 40-59 лет и 60 лет и старше была несущественной, характеризуясь снижением на 0,4% и ростом на 0,7%, соответственно. Таким образом, на фоне прогнозируемого роста алкоголизма при условии сохранения факторов, определяющих динамику показателей за 2014-2016 годы, отмечалось снижение распространенности алкоголизма среди молодых лиц в возрасте младше 40 лет на 15,9%.

Исследование частоты алкогольных психозов среди населения Рыбно-Слободского района Республики Татарстан в динамике. Нами была изучена заболеваемость населения Рыбно-Слободского района Республики Татарстан алкогольными психозами. Согласно данным на протяжении периода 2014-2016 годы отмечалась устойчивая отрицательная динамика частоты алкогольных  психозов среди населения Рыбно-Слободского района Республики Татарстан, однако, она была статистически не значимой (p=0,293). В 2015 г. показатель снизился на 0,4 случая на 10 000 населения в возрасте 20 лет и старше, или на 18,9%. В 2016 году снижение было еще более выраженным – на 1,4 случая на 10 000 населения, или на 74,4% соответственно. Динамика данного показателя показана на рисунке №1.

В результате выравнивания динамического ряда с помощью метода парной линейной регрессии было получено следующее уравнение (2): YАП = -0,9x + 3,37, (2) где Y АП – частота алкогольных психозов среди населения района в возрасте 20 лет и старше, на 10 000 среднегодового населения соответствующего возраста, x – порядковый номер года, начиная с 2014 (x=1).
Исходя из значения коэффициента регрессии, в 2017 году и последующих следует ожидать отсутствия случае алкогольных психозов среди населения Рыбно-Слободского района Республики Татарстан. Коэффициент аппроксимации R2 составил 0,91, что свидетельствует о высокой приближенности полученной модели (2) к фактическим значениям частоты алкогольных психозов. В связи с небольшим числом случаев алкогольного психоза оценка статистической значимости различий их частоты в зависимости от пола и возраста не проводилась. Однако представлял интерес частоты случаев алкогольного психоза среди лиц, страдающих алкоголизмом. В соответствии с полученными результатами, отмечалось снижение показателя частоты алкогольных психозов среди лиц, страдающих алкоголизмом с 1,21% до 0,26%. За 2015 год показатель снизился на 16,4%, за 2016 год – на 74,5% соответственно.

Выводы: проведенное исследование показывает, что общее число страдающих алкоголизмом в Рыбно-Слободском районе Республики Татарстан за период 2014-2016 годы снизилось с 414 до 388 человек (на 6,3%). При оценке структуры жителей района, страдающих алкоголизмом, по возрасту было установлено, что наибольший процент составляли лица в возрасте от 40 до 59 лет – 60,9%. Доля лиц в возрасте младше 40 лет была наивысшей в 2014 году - 16,2%. В 2015 и 2016 годах - 13,4 и 13,9%, соответственно. Лица в возрасте старше 60 лет – составили 24,5%. В структуре страдающих алкоголизмом значительно преобладали мужчины - от 81,6 до 82,5%, в среднем составляя 82,0%. Полученные данные свидетельствуют о том, что за период 2014-2016 годы отмечалось снижение частоты алкогольных психозов среди лиц, страдающих алкоголизмом, с 1,21% до 0,26%. За 2015 год показатель снизился на 16,4%, за 2016 год - на 74,5%. Изучение структур лиц, страдающих алкоголизмом, динамики распространенности алкоголизма и возрастных особенностей алкогольных психозов среди населения может послужить уточнению патогенеза данного заболевания, что позволит повысить эффективность профилактических программ, направленных на снижение заболеваемости алкоголизма и алкогольных психозов.

Список литературы
1. Амосов Н. М. Раздумья о здоровье / Амосов Н. М.//Физкультура и спорт. − 1987. – С. 2.
2. Аргайл М. Психология счастья / М. Аргайл. – СПБ.: Питер, 2003. – С. 3.
3. Бабаян Э.А.Учебное пособие по наркологии/ Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х.. – М.: Медицина, 1981. – С. 300-301.
4. Бабенко А.И. Методологические основы комплексной оценки медикоэкономической эффективности здравоохранения/ Бабенко А.И., Пушкарев О.В. // Бюллетень СО РАМН. – 2014. − Т.34. − №2. − С.89-94.
5. Гильманов А.А. Причины и факторы, определяющие необходимость изменений в сельском здравоохранении/ Гильманов А.А.// Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А.Семашко. – 2016. − №3. − С.29-39.
6. Жамолдинова О. Р. Совершенствование педагогических механизмов реализации принципов преемственности и непрерывности развития культуры здоровой жизни молодежи: автореф. дис. … д-ра пед. наук / Жамолдинова О. Р. – Ташкент, 2015. – 36 с.
7. Китаева Э.А. Разработка и внедрение программы профилактики острого нарушения мозгового кровообращения на примере Рыбно-Слободского района Республики Татарстан / Китаева Э.А., Китаев М.Р., Саляхова Л.Ю., Вафин А.Ю. // Казанский медицинский журнал. − 2016.- Т. 97. − № 5. − С. 764-770.
8. Китаева Э. А. Медико-экономическая эффективность создания «Школы инсульта» (на примере центральной районной больницы РыбноСлободского района Республики Татарстан) / Китаева Э.А., Суетина Т.А., Китаев М.Р., Саляхова Л.Я., Вафин А.Ю. // Российское предпринимательство. — 2016. — Том 17. — № 17. — с. 2125–2138.. Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х. Учебное пособие по наркологии. – М.: Медицина, 1981. – С. 300-301.
9. Медик В.А. Математическая статистика в медицине / Медик В.А., Токмачев М.С. – М.: Финансы и статистика, 2007. – 798 с.
10. Наркология: национальное руководство [под ред. Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой ]. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 720 с.
11. Наследов А.Д. Профессиональный статистический анализ данных / Наследов А.Д. − С.-Пб: Издательский дом «Питер», 2011. – С. 321.
12. Никифоров Г. С. Психология здоровья / Г. С. Никифоров. – СПб. : Питер, 2006. – 607 с
13. Правда и ложь об алкоголе (Методическое руководство для клубных работников) - М. Всесоюзный - методический научный центр народного творчества и культурно-просветительной работы Министерства культуры СССР,1986. − 70 c.
14. Углов Ф.Г. Потребление алкоголя - социальная проблема/ Углов Ф.Г. // Соратник. − №10. − 2002. − С. 54
15. Улумбекова Г. Э. Здравоохранение России. Что надо делать/ Улумбекова Г. Э. // 2-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 704 с.
16. Rosstat (Russianstatistical agency) - http://www.gks.ru
17. Rehm J. Volume of alcohol consumption, pattern of drinking and burden of disease in the European region / Rehm J., Taylor B., Patra J. // Addiction. – 2006. – м.101. – P.1086-1095.
18. Stickley A. Alcohol mortality in Russia: A historical perspective / Stickley A., Razvodovsky Y., McKee M. // Public Health. – 2009. – v.123. – P.20-26.

УДК: 618.3-001.8+616.366-002+616-007.43
Гербали О.Ю., Петров А.В.
Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского». 295007, Республика Крым, г. Симферополь, проспект Академика Вернадского, 4.

Динамика состояния спланхнического кровотока в послеоперационном периоде у больных с симультанными заболеваниями органов брюшной полости

Резюме. Актуальность проблемы. Отличительной чертой последних лет является широкое внедрение новейших технологий, связанных с совершенствованием методов эндоскопической хирургии. Актуальным вопросом хирургии остается оценка эффективности и безопасности проведения симультанных операций органов брюшной полости, что обусловлено высокой частотой распространенности сочетанных хирургических заболеваний. С одной стороны, при проведении симультанный операций повышается травматичность хирургического доступа и риск послеоперационных осложнений. С другой стороны, при сочетании у больного нескольких заболеваний последовательное выполнение оперативных вмешательств может снижать общую эффективность хирургического лечения множественной патологии брюшной полости.

Ключевые слова: симультанные операции, спланхнический кровоток, чревный ствол, общая печеночная артерия, верхне-брыжеечная артерия, портальная вена.

Контактное лицо:

Гербали Оксана Юрьевна
ассистент кафедры кафедры хирургии №1,Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО
«Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Gerbali O. Yu., Petrov A.V.
Medecal academy of a name S. I. Georgievsky federal state independent educational institution the higher formations «The Crimean federal university of a name of V. I. Vernadsky», Simferopol, Russia. Prospekt Vernadskogo 4, Simferopol, Republic of Crimea, 295007

Dynamics of the state of splanchnic blood flow in the postoperative period in patients with simultaneous diseases of the abdominal cavity organs

Abstract. Background. One of the important factors of resistance in the postoperative period is the level of the splancnic blood flow. The purpose of the study was to study the state of the splancnic blood flow in the postoperative period in patients after simultaneous operations of cholecystectomy and hernioplasty using the program «Fast-track».

Keywords: simultaneous operations, splancnic bloodflow, celiac trunk, general hepatic artery, superior mesenteric artery, portal vein.

Contact person:

Gerbali O.Y.
assistant of the Department of surgery of Medecal academy of a name S. I. Georgievsky federal state independent
educational institution the higher formations «The Crimean federal university of a name of V. I. Vernadsky»,
Simferopol, Russia. Prospekt Vernadskogo 4, Simferopol, Republic of Crimea, 295007.
E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Отличительной чертой последних лет является широкое внедрение новейших технологий, связанных с совершенствованием методов эндоскопической хирургии [8]. Актуальным вопросом хирургии остается оценка эффективности и безопасности проведения симультанных операций органов брюшной полости, что обусловлено высокой частотой распространенности сочетанных хирургических заболеваний [3]. С одной стороны, при проведении симультанный операций повышается травматичность хирургического доступа и риск послеоперационных осложнений [6, 4]. С другой стороны, при сочетании у больного нескольких заболеваний последовательное выполнение оперативных вмешательств может снижать общую эффективность хирургического лечения множественной патологии брюшной полости. Так, например, при сочетании у больного желчекаменной болезни (ЖКБ), послеоперационной грыжи и спаечной болезни органов брюшной полости выполнение только грыжесечения, повторная операция по поводу абдоминальной патологии сведет на нет результаты герниопластики [11]. При хирургической коррекции только абдоминальной патологии без грыжесечения существует реальная опасность ущемления грыжи в послеоперационном периоде [5]. Новым направлением в эндоскопической хирургии является изучение показателей концепции ускоренного выздоровления программы «Fast-track» для выполнения симультанных операций,
которая включает в себя дооперационную подготовку, интраоперационный этап и послеоперационный период [10]. Известно, что важным маркером благоприятного течения послеоперационного периода является состояние кровотока внутренних органов брюшной полости [8]. В ряде работ показано, что изменение уровня спланхнического кровотока является предиктором последующих послеоперационных осложнений [2]. Уменьшение кровотока в зоне внутренних органов происходит вследствие увеличения сосудистого сопротивления и при системной гипотензии. Эндогенная интоксикация вызывает перераспределение кровотока внутри органа и между органами, угнетает индуцированную стрессом активацию симпатической нервной системы при уменьшении совокупности катехоламинов, вместе с симпатической блокадой, предупреждает стресс-индуцированное снижение чревного ствола [9].

Цель нашего исследования – изучение состояния спланхнического кровотока (СК) в послеоперационном периоде у пациентов после проведения симультанных операций холецистэктомии и герниопластики с применением программы «Fast-track».
Материалы и методы. В основу работы был положен анализ данных ультразвукового исследования уровня спланхнического кровотока у 78 больных с ЖКБ, пупочной грыжей, послеоперационной вентральной грыжей, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и спаечной болезнью органов брюшной полости, которым были проведены симультанные лапароскопические операции. Из обследованных пациентов 64 были женщины, 14 - мужчины. Средний возраст пациентов составил 44,5±8,1.
В зависимости от особенностей предоперационной подготовки,ведения периоперационного и послеоперационного периодов все больные были разделены на две группы. В 1 группу вошли 38 больных, оперированные по методике «Fast-track»; 2 группу составили 40 больных, оперированные без применения методики «Fast-track».
Согласно классификации ASA I степень риска была определена у 26 больных, II – у 30, III – 33. Больным с IV степенью риска симультанные операции не проводились. Группы сопоставимы по основному и сочетанному заболеваниям, возрасту, полу и степени тяжести послеоперационного риска. Доплерография проводилась на ультразвуковой системе My Lab50 в реальном масштабе времени в импульсно-волновом режиме, цветовом картировании, В-режиме с использованием конвексного датчика частотой 3,5 МГц и частотного фильтра 100 Гц, угол сканирования составлял менее 60̊. Изучали гемодинамические показатели в чревном стволе (ЧС), общей печеночной артерии (ОПА), верхне-брыжеечной артерии (ВБА) и портальной вене (ПВ). Измеряли внутренний диаметр сосуда (Д, мм), максимальную скорость кровотока (МакСК) и минимальную скорость кровотока (МинСК) в артериях, МакСК и объемную скорость кровотока (ОСК), рассчитывали пульсационный индекс (ПИ) и индекс резистентности (ИР) [11]. Эти исследования проводили больным до операции, на 3 сутки и 7 сутки после операции. Данные допплеровского исследования двух основных групп сравнивались с результатами исследования 20 лиц, вошедших в контрольную группу (КГ), сопоставимых по полу и возрасту.Полученные данные были внесены в компьютерную программу Statistica 6.0 (StatSoft, США) для последующей статистической обработки. Достоверность различий оценивали по критерию Манна-Уитни при уровне значимости p < 0,05. Количественные данные представлены в виде медианы и интерквартильного интервала (Ме [25-й; 75-й перцентили]).

Результаты и обсуждение. В предоперационном периоде у больных обеих групп по сравнению с КГ определялось повышение значений МакСК в ОПА и МакСК в ЧС (p<0,05) при отсутствии статистически достоверных изменении в других показателях артериального кровотока (см табл. 1).

Эти изменения СК можно объяснить наличием воспалительного процесса в гепатобилиарной системе у больных с ЖКБ. При изучении интенсивности кровотока в ПВ не было установлено различий между значениями скоростных показателей и диаметром ПВ у больных обследуемых групп до операции и контрольной группой (см. табл. 3.).

В послеоперационном периоде на 3 сутки у больных обеих групп наблюдались однотипные изменения интенсивности кровотока во всех изучаемых артериальных сосудах (ЧС, ОПА и ВБА) по сравнению с дооперационным уровнем: снижение МакСК и ПИ и повышение МинСК и РИ (p<0,05), что характеризует повышение периферического сосудистого сопротивления и снижение кровенаполнения этих сосудов, и в целом, уменьшение объема СК (см. табл. 2). При этом, выраженность этих изменений была меньшей у пациентов 1 группы: у них были выше значения МакСК и ПИ и ниже – МинСК и РИ по сравнению с 2 группой (p<0,05). При оценке показателей СК на 7 сутки после операции было установлено (см. табл. 2), что скоростные показатели кровотока в ЧС, ОПА и ВБА у больных 1 группы вернулись к дооперационному уровню: значения МакСК, МинСк, ПИ и РИ достоверно не отличались значений до операции. В то же время, у больных 2 группы на 7 сутки после операции значения МакСК, и ПИ были ниже, а значения МинСК и РИ - ниже, чем до операции (p<0,05). Между 1 и 2 группами этих больных на 7 сутки после операции сохранялись достоверные отличия (p<0,05). При исследовании венозного кровотока было отмечено (см. табл. 3), что в послеоперационном периоде у больных обеих групп на 3 сутки после операции наблюдалось снижение скоростных показателей кровотока в ПВ (МакСК, МинСК и ОСК) по сравнению с дооперационным периодом (p<0,05). При этом, как и в случае с артериальным кровотоком, степень снижения линейной и объемной скорости кровотока в ПВ в 1 группе, была ниже, чем во 2 группе (p<0,05).

На 7 сутки после операции различия в значениях показателях в обеих группах продолжали сохраняться. У больных 1 группы МакСК, МинСК и ОСК были выше, чем во 2 группе (p<0,05). При этом скоростные показатели кровотока в ПВ у больных в 1 группе увеличились до предоперационного уровня, а во 2 группе МакСК и ОСК на 7 сутки после операции они были достоверно, ниже, чем до операции (p<0,05). Таким образом, данные допплерометрии состояния СК в основных артериальных стволах брюшной полости и ПВ свидетельствует, что ранний послеоперационный период характеризуется снижением уровня как артериального, так и венозного кровотока в основных органах брюшной полости, создавая условия для снижения перфузии крови, возможной гипоксии тканей, снижения метаболической активности и детоксикационной функции печени. При этом внедрение программы «Fast-track» привело к снижению выраженности этих негативных стрессовых изменений СК на 3 сутки после операции и увеличению скорости восстановления уровня кровотока предоперационного, что наблюдалось на 7 сутки.

Выводы.
1. У больных после симультанных операций (сочетание лапароскопической холецистэктомии и грыжесечения) на 3 сутки наблюдается снижение уровня кровотока в чревном стволе, общей печеночной артерии, верхне-брыжеечной артерии и портальной вене, что сопровождается снижением МакСК в артериях, МакСК и ОСК в ПВ, ПИ и повышением МинСК и РИ в артериях по сравнению с дооперацонным уровнем.
2. У больных, оперированных с применением методики «Fasttrack», наблюдается менее выраженное изменение этих показателей на 3 сутки и их восстановление на 7 сутки до предоперационного уровня, в отличии от больных, оперированных по обычной методике.

Литература
1. Кунцевич Г.И. Цветное допплеровское картирование и импульсная допплерография абдоминальных сосудов. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний [под ред. Никитина Ю.М. и Труханова А.И. ] / Кунцевич Г.И., Белолапотко Е.А. − М., 1998. − С. 297-329.
2. Мороз В.В.. Предикторы кардиальных осложнений операций на органах брюшной полости и малого таза у больных пожилого и старческого возраста / Мороз В.В., Добрушина О.Р., Стрельникова Е.П., Корниенко А. Н., Зинина Е. П. // Общая реаниматология. – 2011. − №7 (5). – С. 28-33.
3. Ничитайло М. Ю. Особенности выполнения лапароскопических операций у больных с ожирением / Ничитайло М. Ю. // Клиническая хирургия. – 2012. − №8. – С. 32–33.
4. Пикулев Д. В. Холестатический гепатит как клиническая маска холедохолитиаза/ Пикулев Д. В., Воробьева О. Н. // Казанский медицинский журнал. – 2016. − № 97 (3). – С.439-442.
5. Сердюков М. А. Сочетанные операции как метод благотворно влияющий на качество жизни пациента/ Сердюков М. А., Зурнадзьянц В. А. // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. – 2017. − №1. – С. 176.
6. Тимербулатов М. В. Хирургическая коррекция ранних послеоперационных осложнений лапароскопической холецистэктомии / Тимербулатов М.В., Хафизов Т.Н., Сендерович Е.И. // Эндоскопическая хирургия. − 2010. − №1. – С. 25-27.
7. Шульгина Л. Э.Ультразвуковая диагностика патологии брюшной аорты и ее висцеральных ветвей / Шульгина Л.Э., Куликов В.П., Хорев Н.Г. // Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний. − М.: СТРОМ, 2007. – С. 467-492.
8. Шумкина Л. В.Хирургия единого лапароскопического доступа: современные тенденции в лечении холецистита / Шумкина Л.В., Старков Ю.Г. // Эндоскопическая хирургия. – 2014. − №1. – С. 58-61.
9. Ball L. Ultrasonography in critical care medicine: The WAMC Approach / Ball L., Corradi F., Pelosi P. // ICU Management (the official management and practice journal). – 2012. – v.12 (2). – P. 30-33.
10. Kevlja F. I. «Fast-track» in surgery patients with peritonitis/ Kevlja F. I., Derho M. A., Kosyreva T. F., Kugaevskij S. S. //II International scientific conference. – 2017. – v. 5. – P. 442-455.
11. 11. Walf J.S. Physiology of laparoscopy. J./ Walf J.S, Stoller M.L. // Urol. − 2010. – v. 152. – P. 294-302.

УДК 617-089.844
Волков Д.Ю., Сакович В.А., Винник Ю.С.,Дробот Д.Б., Куликова А.Б.
Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, 660020,г. Красноярск, Караульная ул., д. 45.

Денситометрические показатели условно здоровых лиц и больных сахарным диабетом у кардиохирургических больных после стернотомии

Резюме. Актуальность проблемы. Кардиохирургами были быстро отмечены преимущества срединной стернотомии в сравнении с торакотомией – лучшая экспозиция сердца и магистральных сосудов, уменьшение числа травм легких, а также сокращение продолжительности операции за счет более быстрого выполнения доступа.
В настоящее время он широко используется в онкологии, торакальной и сердечно-сосудистой хирургии. Ежегодно в мире выполняется более миллиона операций через срединную стернотомияю. При наличии у больного сахарного диабета 2 типа возникает риск нарушение репарации раны грудины и разрушение нейрогуморальных факторов стимуляции остеогенеза, в норме выделяющихся разрушенными клетками костной ткани. На этом фоне не исключено развитие таких осложнений как нестабильность грудины и стерномедиастинит. Важно знать, насколько велика вероятность возникновения нестабильности грудины с учетом стажа заболевания сахарным диабетом 2 типа. Это позволит с помощью денситометрического и рентгенологического исследования выделить группу риска на ранних этапах лечения и скорректировать возникающую остеопению и остеопороз. Таким образом, проведение исследований факторов риска способствующих снижению костной плотности денситометрическим и рентгенологическим методом у больных сахарным диабетом 2 типа представляется актуальным.

Ключевые слова. Факторы риска, сахарный диабет, кардиохирургические больные, стернотомия, денситометрические показатели, костная плотность.

Контактное лицо:

Волков Даниил Юрьевич
врач сердечно сосудистый хирург Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, 660020,г. Красноярск,
Караульная ул., д. 45. Тел.:+7(391) 2268186, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Volkov D.Y., Sakovich V.A., Vinnik Y.S., Drobot D.B., Kulikova A.B.
Federal cardiovascular surgery center, 660020, Krasnoyarsk, Karaulnaya str., 45.

Densitometric indices of healthy persons and patients with diabetes in cardiac surgery patients after sternotomy

Abstract. Background. Cardiac surgeons were quickly noted the advantages of median sternotomy in comparison with thoracotomy – better exposure of the heart and great vessels, reducing the number of lung injuries, as well as reducing the duration of the operation due to faster access. Currently, it is widely used in Oncology, thoracic and cardiovascular surgery. Every year in the world more than a million operations are performed through the median sternotomy. In the presence of a patient with type 2 diabetes,
there is a risk of a violation of the repair of the sternal wound and the destruction of neurohumoral factors stimulating osteogenesis, normally released by destroyed bone cells. On this background not exclude the development of complications such as instability of the sternum and sternomastoid. It is important to know how likely the occurrence of instability of the sternum, taking into account the length of the disease type 2 diabetes. This will allow using densitometric and x-ray studies to identify the risk group in the early stages
of treatment and correct the emerging osteopenia and osteoporosis. Thus, the study of risk factors contributing to the reduction of bone density by densitometric and radiological methods in patients with type 2 diabetes is relevant.

Key words. Factors of risk, diabetes, cardiosurgical patients, sternotomy, densitometric indicators, bone density.

Contact person:

Volkov D.Y.,
Волков Даниил Юрьевич, cardio - vascular surgeon of the Federal cardiovascular surgery center, 660020,
Krasnoyarsk, Karaulnaya str., 45. Tel.:+7(391) 2268186, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Кардиохирургами были быстро отмечены преимущества срединной стернотомии в сравнении с торакотомией – лучшая экспозиция сердца и магистральных сосудов, уменьшение числа травм легких, а также сокращение продолжительности операции за счет более быстрого выполнения доступа [1,2,3,4].
В настоящее время он широко используется в онкологии, торакальной и сердечно-сосудистой хирургии. Ежегодно в мире выполняется более миллиона операций через срединную стернотомияю [36]. При наличии у больного сахарного диабета 2 типа возникает риск нарушение репарации раны грудины и разрушение нейрогуморальных факторов стимуляции остеогенеза, в норме выделяющихся разрушенными клетками костной ткани. На этом фоне не исключено развитие таких осложнений как нестабильность грудины и стерномедиастинит [5,6,7]. Важно знать, насколько велика вероятность возникновения нестабильности грудины с учетом стажа заболевания сахарным диабетом 2 типа. Это позволит с помощью денситометрического и
рентгенологического исследования выделить группу риска на ранних этапах лечения и скорректировать возникающую остеопению и остеопороз. Таким образом, проведение исследований факторов риска способствующих снижению костной плотности денситометрическим и рентгенологическим методом у больных сахарным диабетом 2 типа представляется актуальным [9,10,8,11].

Цель исследования: Установить факторы риска, способствующие снижению костной плотности у кардиохирургических больных после стернотомии, страдающих сахарным диабетом 2 типа. Задачи исследования:
1. Изучить влияние возраста манифестации диабета, стажа заболевания более пяти лет, степени выраженности тяжести осложнений сахарного диабета на снижение костной плотности у кардиохирургических больных после стернотомии, страдающих сахарным 2 типа.
2. Изучить информативность ультразвуковой денситометрии по сравнению с рентгенографией для ранней диагностики диабетической остеопатии при гнойном медиастините.

Материалы и методы: Из 146 пациентов перенесших полную продольную стернотомию за 5 лет у 89 (60,9%) диагностирован сахарный диабет II типа. Из них в зависимости от возраста манифестации диабета и клинической формы стерномедиастинита больные распределены на 3 группы (табл. 1).

Исследуя состояние костной системы у пациентов СД, их поделили на категории в зависимости от продолжительности болезни и серьезности течения СД: в первую категорию вошло 25 людей с СД, однако без клинических проявлений медиастинита и с давностью заболевания вплоть до 5 лет, во вторую группу ввели 30 пациентов СД с клиническими проявлениями гнойного медиастинита без костных патологий и сроком болезни от 5 вплоть до 10 лет, третью группу составили 34 пациентов СД с проявлениями гнойного медиастинита и непостоянностью грудины и с продолжительностью анамнеза больше 10 лет (табл. 1). Полученные результаты У пациентов с сроком болезни вплоть до 5 лет на нижней трети грудины скорость звука, Т - показатель и Z-показатель имели направленность к уменьшению по сопоставлению с признаками на нижней лучевой кости. У пациентов СД со сроком болезни от 5 вплоть до 10 лет данные минеральной плотности костной ткани на нижней трети грудины имелись существенно ниже, нежели у пациентов первой группы.

У пациентов СД с давностью болезни более 10 лет денситометрические данные минеральной плотности кости продолжали уменьшаться, при этом скорость звука, Т-показатель и Z-показатель были существенно ниже, нежели у пациентов со сроком болезни от 5 вплоть до 10 лет. Приведенные сведения говорят о том, что денситометрические данные минеральной плотности кости у пациентов СД понижаются по мере повышения срока болезни сахарным диабетом. При этом данные на нижней трети лучевой кости в абсолютно всех группах почти отвечают норме, а на нижней трети грудины они постепенно понижаются.
Денситометрические данные минеральной плотности кости в зависимости от тяжести течения и формы СД презентованы в таблице 3. Как заметно из таблицы 3., у пациентов СД в отсутствии клинических свойств медиастинита на нижней трети грудины скорость звука имела направленность к уменьшению, а Т-показатель и Z-показатель были точно ниже нежели на нижней трети лучевой кости. У пациентов СД, усложненным гнойной формой медиастенита, денситометрические данные минеральной плотности костной ткани были существенно ниже, нежели у пациентов СД без медиастинита и относительно здоровых персон. Снижение денситометрических характеристик минеральной плотности костной ткани было более выражено у пациентов СД с клиническими проявлениями деструкции костной ткани и непостоянности грудины, при этом данные минеральной плотности костной ткани у данных пациентов оказались достоверно наиболее низкими, нежели у пациентов СД и гнойным медиастинитом без деструкции костной ткани.
Таким способом денситометрические характеристики минеральной плотности костной ткани говорят о том, что у пациентов СД, усложненным гнойной конфигурацией медиастинита, имеются свойства остеопении грудной кости. У пациентов СД и медиастинитом с непостоянностью грудины денситометрические данные минеральной плотности кости возможно оценить как свойства начинающегося остеопороза (таб. 4.).

Из числа пациентов СД без клинических проявлений медиастинита по сведениям ультразвуковой денситометрии на нижней трети лучевой кости остеопения выявлена у четырех, что составляет 16 %, а остеопороз у 2 пациентов (8 %), у 19 (76%) больных денситометрические данные были типичными. На нижней трети грудной кости в первой группе остеопения выявлена у 10 пациентов (40 %), остеопороз - у 1-го пациента (4 %), а хорошие показатели у 13 пациентов (52%).
У пациентов с гнойной формой медиастинита остеопения на нижней трети лучевой кости выявлена у 2-ух пациентов (10,4 %), а остеопороз у 1 пациента (4,2 %), у 85 % пациентов денситометрические данные были в границах нормы. В нижней трети грудной кости во второй группе: остеопения выявлена у 6 пациентов (39,6 %), остеопороз у 5 пациентов (35,4 %), хорошие показатели обнаружены у 4 пациентов (25%).

У пациентов СД с гнойным медиастинитом и нестабильностью грудины по сведениям ультразвуковой денситометрии на нижней трети лучевой кости остеопения визуализирована у двух людей, что является 12,5 %, а остеопороз у 1 пациента (8,3 %), у 79,2 % пациентов были хорошие денситометрические данные. На нижней трети грудной кости у пациентов в третьей группы остеопения выявлена у 8 пациентов, что отвечает 52,1 %, остеопороз - у 7 пациентов (41,7 %), а хорошие показатели были только лишь у трех больных (6,3%).

Таким способом, число пациентов с денситометрическими свойствами остеопении и остеопороза возрастает в группе пациентов со сроком давности болезни более 5 лет, и значимо больше, нежели в группе пациентов СД без клиники медиастинита.
При сопоставлении показателей ультразвуковой денситометрии грудины и рентгенограмм грудины пациентов СД 1 группы, хорошие денситометрические данные обнаружены у 14 больных, а по сведениям рентгенограмм - у 21 больного, во второй группе у -8 по сведениям денситометрии и у 9 по рентгенологическим признакам. Во второй группе свойства остеопении по денситометрическим показателям обнаружены у 12 больных, а по сведениям рентгенограмм - у 11 пациентов. В третьей группе признаки остеопороза по денситометрическим признакам были обнаружены у 14 пациентов, а согласно сведениям рентгенограммы у 19 пациентов.
На основе данных сведений возможно считать, что у больных СД ультразвуковая денситометрия более чувствительна на преждевременных стадиях болезни, что доказывают литературные сведения, а различный уровень уменьшения скорости звука на лучевой кости и грудины, может быть методом прогнозирования формирования диабетической остеопатии.

Выводы:
1. Таким способом, число пациентов с денситометрическими свойствами остеопении и остеопороза возрастает в группе пациентов со сроком давности болезни более 5 лет, и значимо более, нежели в группе больных СД без клиники медиастинита
2. На основе приобретенных сведений возможно полагать, то что у больных СД ультразвуковая денситометрия более чувствительна на преждевременных стадиях болезни, что доказывают литературные сведения, а различный уровень снижения скорости звука на лучевой кости и грудины, может быть методом прогнозирования формирования диабетической остеопатии.

Список литературы
1. Аметов А.С. Сахарный диабет. Трудности решения / Аметов А. С. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 680 с.
2. Вишневский А.А. Хирургия грудной клетки / Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов Н.О. // Руководство. − М.: Видар, 2005. − С.143.
3. Вартанян К. Ф. Нарушение костной ткани при сахарном диабете / Вартанян К. Ф. // Остеопороз и остеопатии. – 1999. – № 4. – С. 9–16.
4. Софроний С.В. Диагостика и терапия послеоперационного остеомиелита грудины: дис. …д-ра мед. наук./ Софроний С.В. – М.,1990.
5. Ткаченко С.С. Остеосинтез: Руководство для медицинских работников [под ред. С.С. Ткаченко ]. – Л.: Медицина, 1987. – 202 С.
6. Фогт П.Р. Устранение стеральной инфекции в кардиохирургии / Фогт П.Р., Хубулава Г.Г., Марченко С.П. и др. // Методичные советы. − СПб.: Б.Браун Медикал, 2012. – 20 с.
7. Штейнле А.В. Посттравматическая восстановление костной ткани (Часть 1)/ Штейнле А.В. // − СМЖ (Томск). – 2009. - № 4-1.
8. Chen, Hui, Li. The effects of diabetes mellitus and diabetic nephropathy on bone and mineral metabolism in T2DM patients/ Chen, Hui, Li. // Diabetes Res. Clin. Pract. – 2013. –v. 2. – P. 272–276.
9. Fink B. Monitoring of bone formation during distraction osteogenesis via osteocalcin: a time sequence study in dogs/ Fink B., Fox F, singer J. Et al. // J. Orthop. Sci. – 2002. – v. 7(5). – P. 557-561.
10. Malluche H.H. Cantor Bone mineral density and serum biochemical predictors of bone loss in patients with CKD on dialysis/ Malluche H.H., D.L. Davenport, T. // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. – 2014. – P. 272–276
11. Vestergaard P. Discrepancies in bone mineral density and fracture risk in patients with type 1 and type 2 diabetes – a metaanalysis / Vestergaard P. // Osteoporos Int. – 2007. – v. 18. – P. 427–444.

УДК 61

1Амирова Э.Ф., 1Латыпова Л.Ф., 1Крюкова А.Г.,
2Богданова Р.З.
1ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, 450008, Уфа, Ленина,3.
2ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова, г. Уфа, 450005, ул. Достоевского, 132.

Оценка состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы при железодефицитной анемии у детей с соматической патологией

Резюме. Актуальность проблемы. Распространенность железодефицитных анемий (ЖДА) среди детской популяции вызывает большую тревогу. В зависимости от региона удельный вес ЖДА среди детей различных возрастных групп варьирует от 30 до 85 %. Железодефицитная анемия – одна из многочисленных факторов, определяющих нарушение баланса различных систем организма, обуславливающих повышенную заболеваемость детей, нарушение роста и развития ребенка. Формирование анемического синдрома сопровождается нарушением функций различных систем организма, снижением защитных сил организма, склонностью к частым респираторным заболеваниям и их хронизации. Это свидетельствует о том, что патогенез железодефицитных состояний связан с механизмами нарушения основных физиологических процессов в организме и развития патологических реакций в различных органах и системах. Отсюда следствием дефицита железа является повышение риска поражений органов и систем, что позволяет рассматривать ЖДА в качестве маркера развития поражений внутренних органов.

Ключевые слова: железодефицитная анемия, дети

Контактное лицо:

Амирова Эльвира Фларидовна
аспирант, ассистент кафедры факультетской педиатрии с курсами педиатрии, неонатологии и
симуляционным центром ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»
МЗ РФ, Уфа, Ленина,3. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1Amirova E.F., 1Latipova L.F., 1Krjukova A.G.,
2Bogdanova R.Z.
1Bashkir State Medical University. 450008, Ufa, Lenin str. 3.
2Republican clinical hospital named after G.G. Kuvatov, Ufa, 450008, Dostoevskogo, 132.

Assessment of lipid peroxidation and antioxidant system in iron deficiency anemia in children with somatic pathology

Abstract. Background. The prevalence of iron deficiency anemia (IDA) among the child population is of great concern. Depending on the region, the proportion of IDA among children of different age groups varies from 30 to 85 %. Iron deficiency anemia-one of the many factors that determine the imbalance of the various systems of the body, causing increased morbidity of children, violation of growth and development of the child. The formation of anemic syndrome is accompanied by a violation of the functions of various systems of the body, a decrease in the body's defenses, a tendency to frequent respiratory diseases and their chronicity. This suggests that the pathogenesis of iron deficiency is associated with the mechanisms of violations of the basic physiological processes in the body and the development of pathological reactions in various organs and systems. Hence, the consequence of iron deficiency is an increase in the risk of lesions of organs and systems, which allows US to consider IDA as a marker of the development of lesions of internal organs.

Key words: iron deficiency anemia, children.

Contact person:

Elvira A. F.,
graduate student, assistant of the chair of faculty Pediatrics with the course of Pediatrics, neonatology
and simulation center of the "Bashkir state medical University" Ministry of health of Russia, Ufa, Lenina,3.
Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .

Распространенность железодефицитных анемий (ЖДА) среди детской популяции вызывает большую тревогу [2,4,5,6,18,19]. В зависимости от региона удельный вес ЖДА среди детей различных возрастных групп варьирует от 30 до 85 % [2,4,7,8,11,17,18, 20]. Железодефицитная анемия – одна из многочисленных факторов, определяющих нарушение баланса различных систем организма, обуславливающих повышенную заболеваемость детей, нарушение роста и развития ребенка [2,5,6,7,14,17]. Формирование анемического синдрома сопровождается нарушением функций различных систем организма, снижением защитных сил организма, склонностью к частым респираторным заболеваниям и их хронизации [2,7,10, 13,16]. Это
свидетельствует о том, что патогенез железодефицитных состояний связан с механизмами нарушения основных физиологических процессов в организме и развития патологических реакций в различных органах и системах. Отсюда следствием
дефицита железа является повышение риска поражений органов и систем, что позволяет рассматривать ЖДА в качестве маркера развития поражений внутренних органов [2,5,7,8,10,13]. Вместе с тем основой развития любых патологических процессов являетсянарушение равновесия про - и антиоксидантной систем [12,1,11,3]. Подтверждением этого служат исследования, посвященные изучению эффективности применения антиоксидантов в лечении различных заболеваний [12,1,11,3].
Таким образом, исследования, направленные на изучение значимости ПОЛ и АОС в прогнозе железодефицитных анемий и развитии отклонений со стороны органов и систем являются актуальными.

Целью исследования явилось изучение состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы при железодефицитной анемии у детей с соматической патологией.
Материал и методы. Клинико-лабораторному обследованию было подвергнуто 130 пациентов, страдающих ЖДА в возрасте от 1 года до 17 лет, находившихся на лечении в детских соматических отделениях ГБУЗ РДКБ РБ. Основную группу составили 100 больных ЖДА с соматической патологией, в том числе 48 (48%) мальчиков и 52 (52%) девочки в возрасте от 1 до лет 17 лет. Группу сравнения составили 30 больных ЖДА без соматической патологии и контрольную группу - 30 здоровых детей аналогичного возраста. Диагноз железодефицитной анемии выставлен на основании клинико - лабораторного обследования, включающее изучение анамнеза, оценку объективного статуса, анализ периферической крови (содержание лейкоцитов с подсчетом лейкоцитарной формулы, число эритроцитов, гемоглобина, средний объем эритроцитов, среднее содержание гемоглобина в одном эритроците, средняя концентрация гемоглобина в эритроците, степень анизоцитоза эритроцитов), обмена
железа (концентрация сывороточного железа и ферритина, показатели общей железосвязывающей способности сыворотки, коэффициента насыщения трансферрина железом, растворимых трансферриновых рецепторов) и других общеклинических исследований; по показаниям проведены дополнительные методы исследования и консультации специалистов.Тяжесть течения железодефицитной анемии оценивалась согласно классификации ВОЗ (1975). По степени тяжести железодефицитные
анемии распределились таким образом: легкая степень анемий у 15 % (р<0,001) детей, средне-тяжелая - 36% (р<0,001) и тяжелая – у 49 % (р<0,001).
Анализ ПОЛ и АОС проведен путем определения продуктов перекисного окисления липидов, активности глутатионпероксидазы и супероксиддисмутазы, ТБК активных продуктов в сыворотке крови, общего антиоксидантного статуса. Продукты ПОЛ определены спектрофотометрическим методом в гептан-изопропаноловых экстрактах, первичные и вторичные - по методу И.А. Волчегорского и соавт. (2000), конечные продукты - по методу Е.И. Львовской и соавт. (1991).Активность глутатионпероксидазы (ГПО, КФ 1.11.1.9) изучены с использованием набора реагентов «Glutationperoxidose» фирмы «RandoxLabor, Ltd». Расчет содержания ТБК-активных продуктов производен по формуле: С=D535-D570/0,156*16, где С- содержание ТБК активных продуктов в опытной пробе, мкмоль/л; D535 - оптическая плотность опытной пробы при 535 нм; D570- оптическая плотность опытной пробы при 535 нм; 0,156 - коэффициент молярной экстинкции комплекса малоновый альдегид-ТБК в л/мкмоль/см; 16 - коэффициент разведения сыворотки. Статистический анализ результатов исследования проведен методом медико-биологической статистики с использованием пакета SPSS v.11, включающего вычисление среднеарифметических
величин (M), стандартной ошибки средней арифметической (m). Для сравнения групповых средних в двух группах для показателей, у которых критерий Колмогорова-Смирнова подтверждал нормальность распределения, использован t-критерий Стьюдента, если нормальность распределения отвергалась – критерий Манна-Уитни оценки достоверности критерия по группам с помощью критерия Манна-Уитни (Mann-WhitneyUTest). Достоверным считалось различие между сравниваемыми показателями при р<0,05. Для выяснения зависимости между показателями применялся корреляционный анализ. При корреляционном анализе учтены связи с коэффициентом (r) 0,7 и выше (Реброва О.Ю., 2003).

Результаты и обсуждение Исследованием установлено наличие у больных общеанемических симптомов, признаков тканевого дефицита железа и анемической гипоксии, дистрофических изменений органов и тканей. Основными клиническими симптомами у детей были: быстрая утомляемость и общая слабость у всех пациентов, головные боли и головокружения - у 68 (57%), нарушение сна – у 86 (72%) У больных отмечалась бледность кожных покровов, желтоватый колорит ушных раковин, сухость кожных покровов у 97 (81%) больных, слоение и ломкость ногтевых пластинок – у 32 (27%), выпадение волос – у 56 (47%) пациентов, извращение вкусовых ощущений - у 84 (70%). Жалобы на снижение концентрации внимания установлены у 50(42%), шум в ушах – у 35(29%). 

При объективном обследовании выявлена мышечная гипотония и слабость у 50 (42%) пациентов, приглушенность сердечных тонов – у 90 (75%), тахикардия - у 45(37%), систолический шум - у 85(71%), снижение артериального давления - у 51 (43%).
У больных с ЖДА были диагностированы болезни органов дыхания, в том числе частые ОРИ, очаговые инфекции ЛОР-органов, болезни органов пищеварения, сердечнососудистой и эндокринной систем, поражение почек и аллергическая патология. Среди них поражение респираторного тракта было выявлено у 35 (35 %) пациентов, почек и мочевыводящей системы - у 20 (20 %), желудочно-кишечного тракта - у 15 (15 %), кардиоревматологических нарушениях - у 16 (16 %), эндокринной системы - у 7 (7 %), аллергопатология - у 7 (7 %). Среди сопутствующих соматических заболеваний у детей с ЖДА преобладали болезни органов дыхания– у 35% детей, болезни органов пищеварения различной степени выраженности диагностировались у двух трети пациентов, заболевания сердечно-сосудистой системы - у каждого третьего больного с ЖДА, аллергопатология - у 29% детей, реже выявлялись болезни эндокринной системы и прочие поражения (6 и 5% соответственно). Тяжесть ЖДА определяла сроки становления и интенсивность поражения соматической патологии (ОШ=1,58; р<0,001). Исследование показателей красной крови у больных позволило обнаружить снижение уровня гемоглобина до 94,5±1,78 г/л при легкой степени анемии, до 80,0±0,96 г/л - при средней, до 58,0±1,26 г/л – при тяжелой степени анемии (у здоровых детей – 127,50±1,71, p<0,001;p<0,001; p<0,001; соответственно).

Число эритроцитов колебалось от 3,98±0,18х10 - при легкой анемии до 3,76±0,13х10 - при тяжелой степени и 3,83±0,11х10 - при средней степени тяжести (у здоровых – 4,75±0,06х10 при p<0,28; p<0,22; p<0,37; соответственно). Средний объём эритроцита (МСV) колебался от 65,00±2,92 fL(фемтолитр) до 54,90±1,07 fL, при анемии средней тяжести этот показатель равнялся 59,00±0,93 fL (у здоровых 81,16±0,62 fL при p<0,05; p<0,003; p<0,01; соответственно). Достоверно низким оказалось среднее содержание НЬ в эритроците (MCH), как при легкой (18,65±0,74пикограмм), так и при тяжелой (15,90±0,45 пикограмм) степени анемии (у здоровых - 27,95±0,24 пикограмм, p<0,09,p<0,001, соответственно).
Средняя концентрация НЬ в эритроците (МСНС) оказалась существенно снижена при всех степенях анемии, так при анемии легкой степени она составила 29,35±0,69 г/дл, при анемии средней тяжести- 27,60±0,49 г/ дл и при анемии тяжелой степени
составила 26,10±0,31г/дл (у здоровых - 34,10±0,15 г/дл, p<0,04; p<0,001; p<0,001, соответственно). Во всех случаях анемии достоверно высоким оказалось повышение степени анизоцитоза эритроцитов (RDW)-при анемии легкой степени-20,51±1,34%, при анемии средней тяжести-20,00±0,52%, при анемии тяжелой степени-21,4±0,61% (у здоровых 13,40±0,16 % при p<0,20; p<0,39; p<0,13; соответственно). Число ретикулоцитов было наибольшим при тяжелой (1,9±0,10%)
и наименьшим при легкой (1,75±0,11%) степени заболевания, при средней тяжести анемии данный показатель был равен 1,80±0,11% (у здоровых 1,45±0,14%, p<0,5; p<0,35; p<0,80; соответственно). Для средней степени анемии характерным оказался тромбоцитоз, когда число тромбоцитов было равно 422,00±31,11; при тяжелой степени анемии указанный показатель был равен 318,5±16,64, при легкой степени - 330,5±16,64 (у здоровых 318,5±16,64, p<0,02; p<0,84; p<0,02; соответственно) (табл. 3.6).
Исследование обмена железа больных железодефицитной анемией вы-явило значительное снижение уровня сывороточного железа от 3,5±0,85 мкмоль/л при анемии легкой степени до 2,5±0,31 мкмоль/л – при тяжелой степени, при анемии средней тяжести данный показатель составил 2,7±0,37 мкмоль/л (у здоровых 18,85±0,65 мкмоль/л, p<0,20; p<0,05; p<0,37; соответственно) (табл. 3.11). Общая железосвязывающая способность сыворотки была достоверно повышена соответственно до
78,7±1,09 мкмоль/л при легкой, до 82,60±2,4 мкмоль/л - при средней и до 85,02±1,5мкмоль/л - при тяжелой степени (у здоровых 51,2±1,8 мкмоль/л, p<0,001;p<0,001; p<0,05) (табл. 3.11).

Коэффициент насыщения трансферрина железом у больных железодефицитной анемией был достоверно снижен от 12,6 ±1,2% при анемии легкой степени до 4,7±3,0 при тяжелой степени соответственно (у здоровых 23,5±1,7 мкмоль/л, p<0,001; p<0,05; соответственно). Исследование концентрации ферритина свидетельствовало об истощении запасов железа у больных железодефицитной анемией.
На это указы-вают низкие уровни ферритина при легкой (10,5±0,42нг/мл), при средней (10,0±0,17нг/мл) и тяжелой (10,0±0,30 нг/мл) степени тяжести анемии, что достоверно отличалось от показателей здоровых лиц (39,90±1,63 нг/мл, p<0,04; p<0,06; p<0,79; соответственно). При определении растворимых трансферриновых рецепторов (рТФР) выявилось их повышение, что является достоверным свидетельством дефицита железа и усиления эритропоэза. Так, при анемии легкой степени этот показатель составил 4,5±0,30 мкг/мл, при анемии средней тяжести-5,2±0,04 мкг/мл и при анемии тяжелой степени-6,2±0,03 мкг/мл Таким образом, железодефицитная анемия средней и тяжелой степени тяжести отличалась выраженными изменениями показателей периферической крови и обмена железа. Это подтверждается низкими показателями сывороточного железа, коэффициента насыщения трансферрина железом и ферритина, высокой общей железосвязывающей способностью у больных с железодефицитной анемией, а также более высоким содержанием растворимых трансферриновых рецепторов (рТФР). С целью изучения особенностей изменений ПОЛ и АОС в плазме крови у больных железодефицитной анемией проведено определение содержания диеновых конъюгатов, кетодиенов (КД), сопряженных триенов (СТ) и шиффовых оснований в плазме больных, активности ферментов супероксиддисмутазы (СОД), глютатионпероксидазы (ГПО), общего антиоксидантного статуса (ОАС). Установлено снижение активности ферментов – антиоксидантов (глютатионпероксидаза, супероксиддисмутазы) и снижение содержания неферментативных компонентов, как изолированные двойные связи в липидах плазмы (р<0,001). Показатели активности СОД в сыворотке крови больных составили 83,00±0,38 ед. акт./мл (у здоровых детей - 145,20 ±3,82 ед. акт./мл; р<0,001), ГПО - 3,21±0,30 Ед/мл (у здоровых детей - 6,3±0,92 Ед/мл; р<0,005), уровень ОАС - 1,27±0,04 ммоль/л (у здоровых - 1,51±0,19 ммоль/л; р<0,005). Более выраженное снижение содержания супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы и общего антиоксидантного статуса в сыворотке крови были у пациентов с тяжелой степенью анемии (СОД - 80,0±0,64 ед. акт./мл; ГПО - 3,0±0,39 Ед/мл; ОАС - 1,1±0,05 ммоль/л; р<0,001) в отличие от данных больных с анемией средней степени тяжести (СОД 82,0±0,49 ед. акт./мл; ГПО 4,2±0,50 Ед/мл; ОАС 1,30±0,07 ммоль/л; р<0,001), показателей детей с анемией легкой степени (СОД 83,0±0,91 ед. акт./мл; ГПО 4,5±0,96 Ед/мл; ОАС 1,47±0,1 ммоль/л; р<0,001) и здоровых детей (СОД 145,20 ±3,82 ед. акт./мл; ГПО 6,3±1,22 Ед/мл; ОАС 1,51±0,09 ммоль/л).

Исследованием установлено, что показатели антиоксидантного статуса у детей с анемией имели зависимость от наличия и отсутствия сопутствующей соматической патологии. У больных ЖДА с сопутствующей соматической патологией содержание СОД, ГПО и ОАС были значимо ниже данных детей без соматической патологии (СОД 83,5±0,91 ед. акт./мл; ГПО 4,6±0,96 Ед/мл; ОАС 1,43±0,07 ммоль/л; р<0,001 против СОД 81,0±0,49 ед. акт./мл; ГПО 4,81±0,50 Ед/мл; ОАС 1,51±0,1 ммоль/л; р<0,001; у здоровых детей - СОД 145,20 ±3,82 ед. акт./мл; ГПО 6,3±1,22 Ед/мл; ОАС 1,51±0,09 ммоль/л). Изучение содержания диеновых конъюгатов, кетодиенов (КД) и сопряженных триенов (СТ) и шиффовых оснований в плазме больных было ниже показателей липопероксидации у здоровых детей (р<0,001). Содержание диеновых конъюгатов в сыворотке крови у больных в гептановой фазе составили 0,35±0,04 ед. опт. пл./мл, в изопропанольной фазе - 0,21±0,01 ед. опт. пл./мл (у здоровых детей - 0,67±0,09 ед. опт. пл./мл и 1,74±0,05 ед. опт. пл./мл соответственно; р1<0,05, р2<0,05). Уровень КД и СТ в сыворотке крови у детей в гептановой фазе составил 0,05±0,008 ед. опт. пл./мл (у здоровых детей -1,03±0,03 ед. опт. пл./мл; р<0,05), в изопропанольной фазе - 0,09±0,005 ед. опт. пл./мл (у здоровых детей - 1,1±0,04 ед. опт. пл./мл; р<0,05). Концентрация шиффовых оснований в сыворотке крови у больных в гептановой фазе была 0,01±0,001 ед. опт. пл./мл, в изопропанольной фазе - 0,004±0,001 ед. опт. пл./мл (у здоровых детей - 0,1±0,02 ед. опт. пл./мл и 0,35±0,007 ед. опт. пл./ мл соответственно фазам цикла; р1<0,05; р2<0,05). Показатели ТБКактивных продуктов были равны 1,12±0,64 мкмоль/л, что было достоверно ниже данных здоровых детей (3,2±0,32 мкмоль/л; р<0,05).

Выявлено статистически достоверное различие между показателями содержания продуктов липопероксидации в плазме больных в зависимости от степени тяжести железодефицитной анемии (р<0,001). Результаты исследования указали на прямую зависимость интенсивности процессов ПОЛ от соматической отягощенности ЖДА (табл. 2). Так, у больных с тяжелой степенью железодефицитной анемии при сочетанном поражении органов дыхания и пищеварения содержание в плазме диеновых
конъюгатов, кетодиенов и сопряженных триенов и шиффовых оснований было достоверно снижено (р<0,01 и р<0,01 соответственно). Таким образом, исследованием выявлено, что течение железодефицитной анемии у детей сопровождается снижением активности процессов ПОЛ и АОС, повышающей риск нарушений физиологических процессов в организме, развитию патологических процессов и соматогенной нестойкости. Выявленные изменения пропорциональны степени тяжести ЖДА и интенсивности соматического сопровождения патологического процесса.

Выводы
1. Установлено снижение содержания диеновых коньюгатов в сыворотке крови, кетодиенов с сопряженными триенами, шиффовых оснований и показателей ТБК – активных продуктов, а также уменьшение активности ферментов супероксиддисмутазы, глютатионпероксидазы и снижение общего антиоксидантного статуса у больных железодефицитной анемией, характеризующие нарушение ПОЛ и АОС.
2. Выявленные нарушения в системе ПОЛ и АОС определяют неполноценность функции систем про - и антиоксидантной защиты, усиление тканевой гипоксии и тяжести железодефицитного малокровия, что обуславливает повышение риска формирования отклонений основных физиологических процессов в организме и вовлечению в патологический процесс различных органов и систем.

Литература
1. Баканов М.И. Нарушение липидной пероксидации и ферментной антиоксидантной защиты в эритроцитах крыс с экспериментальной аплазией кроветворения; коррекция аскорбатом и глицином / Баканов М.И., Быкова Л.П., Герасимова Ю.В. и др. // Вестник новых медицинских технологий. − 1998. − Т. 5. − № 2. − С. 67-70.
2. Детская гематология. Клинические рекомендации [под ред. А.Г.Румянцева, А.А. Масчана, Е.В. Жуковской ]. − М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. − 656 c.
3. Дворецкий Л.И. Свободнорадикальные процессы у больных с железодефицитной анемией на фоне лечения препаратами железа / Дворецкий Л.И., Заспа Е.А., Литвицкий П.Ф. и др. // Тер. архив. − 2006. − № 1. − С. 52-57.
4. Захарова И.Н. Коррекция дефицита железа: исторические и современные аспекты /Захарова И.Н., Мачнева Е.Б. // Вопросы практической педиатрии. – 2014. − №9 (4). − С. 42-47.
5. Ильина Н.Н. Эритроцитарные параметры как показатель уровня здоровья детей / Ильина Н.Н., Мичудо О.А., Кузнецова М.В. // Материалы VIII съезда педиатров России. − М., 1998. − С. 353.
6. Казюкова Т.В. Разрешимые трудности при диагностике дефицита железа и железодефицитной анемии у детей / Казюкова Т.В., Алиева А.М., Русакова В.Д., Панкратов И.В., Алеев А.С. // Врач. − 2014. − № 8. − С. 70-74.
7. Козловская Л.В. Патогенез и клиническое значение анемии хронических заболеваний/ Козловская Л.В., Рамеев В.В., Саркисова И.А. // Анемия. − 2005. − № 4. − С. 4–10.

8. Латыпова Л.Ф. Частота и динамика развития поражений органов и систем при железодефицитной анемии у детей в зависимости от региона проживания / Латыпова Л.Ф., Амирова Э.Ф., Усманова Р.К., Ахметзянова А.Х. //Научно-практический журнал «Современная наука: Актуальные проблемы теории и практики. Серия: Естественные и технические науки». − 2017. − №10. − С.70-74.
9. Латыпова Л.Ф. Частота и структура гемоцитопений среди госпитализированных детей с соматической патологией/ Латыпова Л.Ф., Хамидуллина Л.З., Латыпов Х. И., Садыков Ф.Г., Раянова Р.Н. //Сборник материалов ХVII съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». − Москва, 2013. − С.332.
10. Маковецкая Г.А. Особенности формирования анемии при хронических болезнях почек у детей / Маковецкая Г.А., Мазур Л.И., Балашова Е.А. // Педиатрия. – 2009. – Т. 87. − № 3. – С. 7-12.
11. Ништ И. П. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная защита при железодефицитной анемии: автореф. дис. ... канд. мед.наук / Ништ И. П. − Уфа, 1997. – 23
12. Ништ И.П. Значение нарушения перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в повреждении миокарда при железодефицитной анемии / Ништ И. П., Никуличева В. И., Царева Е. Г., Веревкина В. А. // Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний системы кровообращения МЗ РБ, БГМУ. − Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 1999. − С. 116-118.
13. Ральникова Н. А. Факторы риска хронических неинфекционных заболеваний во взаимосвязи с показателями липидного обмена и железодефицитной анемией у женщин репродуктивного возраста: автореферат дис. ... канд. мед. наук/ Ральникова Н. А. − Челябинск, 2009. − 22 с.
14. Angulo-Barroso R M. et al. Motor development in 9-month-old infants in relation to cultural difference and iron status / Angulo-Barroso R M. et al // Dev. Psychobiol. – 2011. – v. 53. – P. 196-210.
15. Bucnanan G.R. Screening for iron deficiency during early infancy: is it feasible and is it necessary?/ Bucnanan G.R. // Am. J. Clin. Nutr. – 2009. – v. 89. – P. 473-474.
16. Carter R.C. Iron deficiency anemia and cognitive function in infancy/ Carter R.C. et al. // Pediatrics. – 2010. – v. 126 (2). – P. 427-434.
17. Corapci F. Longitudinal evaluation of externalizing and internalizing behavior problems following iron deficiency in infancy/ Corapci F. et al. // J. Pediatr. Psychol. – 2010. – v. 35 (3). – P. 296-305.
18. Cotta R.M. Social and biological determinants of iron deficiency anemia/ Cotta R.M. et al. // Cad. Saude Publica, Rio de Janeiro. – 2011. – v. 2. – P. 309-320.
19. UNICEF, United Nations University. WHO. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control// A guide for programme managers. Geneva: WHO. – 2001. − 114 p.
20. WHO/NHD. Iron deficiency anaemia. Assessment, prevention and control// A guide for programme managers. WHO. − 2001.

УДК: 616-036.22
Юзлибаева Л.Р., Авдонина Л.Г., Патяшина М.А.
Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор) по Республике Татарстан, г.Казань, ул.Б.Красная, д.30.

Сравнительный анализ охвата вакцинацией против инфекционных заболеваний персонала, привлекаемого к обслуживанию Чемпионата мира по футболу 2018 года в г.Казани

Резюме. Актуальность проблемы. Достижение высокого охвата профилактическими прививками участников массовых мероприятий является важным звеном в обеспечении эпидемиологического благополучия на территории.

Ключевые слова: Чемпионат мира по футболу, национальный календарь профилактических прививок, эпидемические показания, охват вакцинацией.

Контактное лицо:

Юзлибаева Лилия Рустемовна
кандидат медицинских наук, начальник отдела эпидемиологического надзора Управления Федеральной
службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор)
по Республике Татарстан, г. Казань 420111, г. Казань, ул. Б.Красная, 30.
Тел.: 8 (843) 238-04-21, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Yuzlibaeva L.R., AvdoninaL.G..Patyashina M.A.
The office of the Federal service for supervision of consumer rights protection and human welfare (Rospotrebnadzor) in the Republic of Tatarstan, 30 B. Krasnaya street, 420111 Kazan, Russia.

Comparative analysis of vaccination coverage against infectious diseases of personnel involved in the maintenance of the 2018 FIFA world Cup in Kazan

Abstract. Background. The achievement of high coverage of preventive vaccinations of participants of mass events is an important link in ensuring epidemiological wellbeing in the territory.

Key words: Football world Cup, national calendar of preventive vaccinations, epidemic indications, vaccination coverage.

Contact person:

YuzlibaevaLiliya
candidate of medical Sciences, head of Department of epidemiological supervision of management of Federal service
on supervision in sphere of consumer rights protection and human welfare (Rospotrebnadzor) in the Republic
of Tatarstan, Kazan 420111, Kazan, street Red, 30. Phone: 8 (843) 238-04-21, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность проблемы. Инфекционные болезни по-прежнему играют существенную роль в патологии человека, наносят огромный экономический ущерб обществу. Во всех странах мира, независимо от уровня экономического развития, отмечается рост заболеваемости инфекционными болезнями, регистрируются эпидемии. В России осложняется эпидемиологическая обстановка и реально возрастает опасность «классических» инфекций. Нельзя не упомянуть связанный с ослаблением иммунопрофилактики рост заболеваемости дифтерией в конце 80-х – начале 90-х годов, вспышку полиомиелита в Чеченской республике в 1995 г. [1]. Эффективность вакцинации во всем мире общепризнана, ни одна другая программа здравоохранения не дала столь впечатляющих результатов. При всей эффективности санитарных мер, улучшения водоснабжения, антибиотиков и т.д. не удается взять под полный контроль целевые инфекции [2].
При проведении массовых международных мероприятий, в том числе спортивных, возникает риск распространения инфекционных болезней, что обусловлено тесным контактом участников (спортсменов и гостей), прибывающих из многих стран мира. Риск инфицирования для лиц, прибывающих для участия в массовых международных спортивных мероприятиях, зависит от эффективности и полноты осуществляемых мероприятий в стране по профилактике заболеваний и от некоторых других факторов, таких как возраст, вакцинальный статус, текущее состояние здоровья, наличие хронических болезней, маршрут, длительность предполагаемого пребывания [3]. В соответствии с национальным календарем профилактических прививок в Российской Федерации предусмотрена вакцинация взрослого населения против воздушно-капельных инфекций, включая дифтерию, корь, краснуху и грипп [4], актуальными инфекциями для персонала, связанного с обслуживанием питания явилась вакцинация по эпидемическим показаниям против гепатита А и дизентерии. В период подготовки и проведения ЧМ актуальными инфекционными болезнями в странах-участницах ЧМ явились корь (Германия, Испания, Польша, Франция, Бразилия, Колумбия, Аргентина). Странами высокого риска завоза высокопатогенного гриппа H1N1 явились Бразилия (с начала года зарегистрировано 3558 случаев гриппа и 608 смертельных исходов), Колумбия (с начала года зарегистрировано 366 случаев заболевания). С учетом миграции болельщиков между городамиучастниками ЧМ увеличился риск завоза кори из Украины, Сербии, Венесуэлы, Италии, Греции, Великобритании, Албании, Японии. Неблагополучная эпидемиологическая ситуация по вирусному гепатита А наблюдалась в ряде штатов США.

С августа 2016 г. по июнь 2018 г. в Венесуэле было зарегистрировано 1086 лабораторно подтвержденных случаев дифтерии.
Цель работы. Анализ достижения регламентированного охвата профилактическими прививками против дифтерии, краснухи, кори гриппа среди персонала, привлекаемого к обслуживанию ЧМ,а также охвата вакцинацией по эпидемическим показаниям против гепатита А и дизентерии среди персонала, привлекаемого к обслуживанию питания участников и гостей ЧМ.

Материалы и методы. Проведены сбор, обработка и анализ охвата профилактическими прививками против дифтерии, кори, краснухи, гриппа, вирусного гепатита А, дизентерии 8 объектов питания ЧМ, 7 объектов питания основных клиентских групп, 2 тренировочных баз, 27 объектов питания и размещения приданных сил и 1 объекта водопроводно-канализационных сооружений, 43 прочих объектов питания и размещения гостей ЧМ, против дифтерии, кори, краснухи, гриппа – среди волонтеров, медицинских работников, сотрудников приданных сил, принимающих участие в облуживании ЧМ. Для контроля за ходом иммунизации в рамках национального календаря профилактических прививок в разрезе объектов ЧМ, оперативного анализа
информации и принятия необходимых управленческих решений, организации вакцинации персонала, привлекаемого к обслуживанию ЧМ было принято Постановление Главного государственного санитарного врача по Республике Татарстан «Об иммунизации и обследовании контингентов риска в рамках проведения Чемпионата мира по футболу 2018 года в г.Казани» №2 от 07.02.2018 г. (Постановление ЧМ), которым утверждены отчетные формы для представления объектами ЧМ сведений о проведенной вакцинации.
Результаты и обсуждение. Для обеспечения эпидемиологического благополучия при проведении ЧМ Управлением Роспотребнадзора по Республике Татарстан осуществлялся контроль за вакцинацией в соответствии с национальным календарем профилактических прививок работников общественного питания, гостиничных учреждений, водопроводно-канализационных сооружений, медицинских работников, привлекаемых для работы на объектах и стационарах ЧМ, волонтеров. Организована вакцинация по эпидемическим показаниям против гепатита А и дизентерии персонала, привлекаемого к обслуживанию питания участников и гостей ЧМ. По результатам проведенного анализа состояния иммунизации в рамках национального календаря профилактических прививок работников общественного питания, гостиничных учреждений, задействованных в обслуживании ЧМ, охват вакцинацией против дифтерии и столбняка составил 98,3% (привито 5526 из 5624 подлежащих), против кори – 97,9% (5170 из 5280), против гриппа - 45,7% (1586 из 3470), против краснухи – 90,2% (2477 из 2746). Охват вакцинацией медицинских работников против дифтерии и столбняка составил 97,8% (привито 15784 из 16139 подлежащих), против кори – 97% (10440 из 10760), против гриппа - 92,2% (14726 из 15958), против краснухи – 98,5% (4510 из 4580).
Состояние иммунизации сотрудников приданных сил, принимающих участие в облуживании ЧМ, имело следующую картину: охват вакцинацией против дифтерии и столбняка составил 95,1% (10865 из 11428), против кори – 94,8% (10839 из 11428), против гриппа - 76,9% (8662 из 11270), против краснухи – 92,7% (782 из 844). В том числе среди сотрудников Министерства внутренних дел Республики Татарстан охват вакцинацией против дифтерии и столбняка составил 95,9%, против кори – 96,2%, против гриппа - 98,1%, против краснухи – 90,3%; среди сотрудников Управления Росгвардии по Республике Татарстан охват вакцинацией против дифтерии и столбняка составил 92,1%, против кори – 100%, против гриппа - 20,0%, против краснухи – 100%;среди сотрудников Главного Управления МЧС Российской Федерации по Республике Татарстан (МЧС РТ) охват вакцинацией против дифтерии и столбняка составил 100%, против кори – 100%, против гриппа - 79,3%; среди сотрудников Управления ФСБ Российской Федерации по Республике Татарстан (ФСБ РТ) охват вакцинацией против дифтерии и столбняка составил 92,8%, против кори – 80,1%, против гриппа - 72,9%; среди сотрудников Министерства обороны Российской Федерации (МО РФ) охват вакцинацией против дифтерии и столбняка составил 95,3%, против кори – 70,9%, против гриппа - 68,1%. Для проведения ЧМ в г.Казани привлечены 1345 волонтеров, отобранных АНО «Оргкомитет «Россия-2018» (из них 1154 – жители Республики Татарстан, 130 – из других субъектов РФ, 61 – иностранные волонтеры) и 1000 городских волонтеров. Охват иммунизацией волонтеров в соответствии с национальным календарем профилактических прививок составил:против дифтерии и столбняка – 2205 из 2345 (94,0%); против кори – 2200 из 2345 подлежащих (93,8%); против краснухи – 1737 из 1841 (94,4%); против гриппа – 953 из 1915 (49,8%). Охват вакцинацией городских волонтеров
против дифтерии и столбняка составил 97,6%, кори – 98,4%, краснухи – 96,8%, гриппа – 78%, однако охват вакцинацией волонтеров АНО «Оргкомитет «Россия-2018» против дифтерии и столбняка составил 91,4%, кори – 90,4%, краснухи – 91,4%, гриппа – 18,9%. Вакцинация против вирусного гепатита А и дизентерии контингентов, привлекаемых к обслуживанию участников и гостей ЧМ, организована на возмездной основе в ГАУЗ «Городская поликлиника №18» Приволжского района г.Казани и ООО «КДЦ Авиастроительного района с формированием выездных прививочных бригад в рамках Постановления Главного государственного санитарного врача по Республике Татарстан от 07.02.2018г. № 2 «Об иммунизации и обследовании контингентов риска в рамках проведения Чемпионата мира по футболу 2018 года в г. Казани». Подлежало вакцинации против ВГА 2311 чел. из групп риска по основным 45 объектам ЧМ, привито 2307 (99,8%), против дизентерии – подлежит 2228, привито - 2224 (99,8%). 100% охват вакцинацией против гепатита А и дизентерии был достигнут среди сотрудников 41 объекта (операторы питания, места размещения основных клиентских групп, Водоканал). При этом по прочим 43 объектам, включая гостиницы для проживания гостей ЧМ и объекты питания по туристическим маршрутам, подлежало вакцинации против гепатита А 2243 чел., привито 2013 (89,7%), дизентерии – подлежит 2243, привито 1990 (88,7%). Итого с учетом основных и прочих объектов (88 объектов) подлежало вакцинации против гепатита А 4554, привито 4320 (94,9%), против дизентерии - подлежит 4471, привито 4214 (94,3%). По предложению Управления Роспотребнадзора по Республике Татарстан Министерством здравоохранения Республики Татарстан был увеличен запас иммунобиологических лекарственных препаратов (ИЛП) и согласован их перечень на период подготовки и проведения ЧМ. Запас ИЛП хранился в ГУП «Тататехмедфарм», был проведен выездной мониторинг запаса ИЛП, препараты имелись в наличии в порядке неснижаемого запаса навесьпериод ЧМ. Управлением Роспотребнадзора по Республике Татарстан также был согласован перечень вакцин для включения в резерв, предназначенный для вакцинации персонала объектов ЧМ. Перечень ИЛП утвержден приказом Министерства здравоохранения Республики Татарстан №99 от 23 января 2017 г. «Об обеспечении ИЛП учреждений здравоохранения Республики Татарстан».

Выводы. В целом среди участников ЧМ был обеспечен регламентированный охват профилактическими прививкамив рамках национального календаря профилактических прививок. Охват профилактическими прививками против дифтерии и столбняка составил от 95,1 до 98,3%, однако не был достигнут нормативный охват среди волонтеров (94%) за счет низкого уровня вакцинацией волонтеров АНО «Оргкомитет «Россия-2018» (91,4%). Также не достигнут 95% охват вакцинацией среди сотрудников Управления Росгвардии по Республике Татарстан, ФСБ РТ. Ниже нормативного охват вакцинацией против кори среди волонтеров АНО «Оргкомитет «Россия-2018» (90,4%), приданных сил (94,8%) в связи с низким уровнем охвата прививками у сотрудников МО РФ (70,9%) и ФСБ РТ (80,1%). Против краснухи достигнут 90% охват вакцинацией по всем группам. Охват прививками против сезонного гриппа варьировал от 18,9% (среди волонтеров АНО «Оргкомитет «Россия-2018») до 92,2% (среди медицинских работников). Менее 75% были охвачены вакцинацией против гриппа сотрудники Управления Росгвардии по Республике Татарстан (20%), работники общественного питания, гостиничных учреждений, задействованных
в обслуживании ЧМ (45,7%), сотрудники МО РФ (68,1%), ФСБ РТ (72,9%). По эпидемическим показаниям было охвачено вакцинацией против гепатита А 94,9% персонала, против дизентерии - 94,3%. Таким образом, организация дополнительных мер
по специфической профилактике среди персонала, привлекаемого к обслуживанию ЧМ, позволила поддержать стабильную эпидемиологическую ситуацию в г.Казани, в том числе среди гостей ЧМ и местного населения.

Литература
1. Покровский В.И. Инфекционные болезни в России: оценка ситуации / Покровский В.И. // Русский медицинский журнал. — 2000. — № 6. — 666 с.
2. Таточенко В.К.Иммунопрофилактика-2018 / Таточенко В.К., Озерецковский Н.А.// Справочник, 13-е издание, расширенное. – М.: Боргес, 2018. – 7 с.
3. Методические рекомендации МР 3.3.1.0058-12 «Профилактическая иммунизация лиц, принимающих участие в массовых международных спортивных мероприятиях на территории Российской Федерации». М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии, 2012 – 10 с.
4. Приказ Министерства здравоохранения России «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» №125н от 21 марта 2014 г.