УДК 616.31
Зорян А.В., Зорян Е.В., Хабадзе З.С., Даурова Ф.Ю., Абдулкеримова С.М.
Российский университет дружбы народов. 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.

Антибактериальная терапия в эндодонтической практике

Резюме. Актуальность проблемы. Согласно постановлению Европейского Эндодонтического Общества (ESE) (Segura-Egea J.J. et.al., 2017), несмотря на то, что основным этиологическим фактором развития воспалительных процессов в пульпе и околокорневых тканях являются микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, с большинством инфекционных процессов в эндодонтической практике можно с успехом справиться путем проведения соответствующих вмешательств без местного или системного применения антибиотиков. Однако в случае развития системных осложнений или быстрого диффузного распространения инфекционного процесса в дополнение к стандартным протоколам лечения может быть показано назначение антибактериальных препаратов.

Ключевые слова: назначение антибиотиков, эндодонтия, стоматология, эндодонтическое лечение, осложнения после лечения, профилактика осложнений

Контактная информация:

Хабадзе З.С.
к.м.н., доцент кафедры терапевтической стоматологии Российского университета дружбы народов.
117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6. Тел.:89265666692, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Zorjan A.V., Zorjan E.V., Khabadze Z.S., Daurova F.Y.,
Abdulkerimova S.M.
RUDN University. 117198, Moscow, Miklukho-Maklaya str. 6.

Antibacterial therapy in endodontic practice

Abstract. Background. According to the decision of the European Endodontic Society (ESE) (Segura-Egea J. J. et.al., 2017), despite the fact that the main etiological factor in the development of inflammatory processes in the pulp and oculocardiac tissues are microorganisms and their metabolic products, with most infectious processes in endodontic practice can be successfully overcome by carrying out appropriate interventions without local or systemic antibiotics. However, in the case of systemic complications or rapid diffusion of the infectious process in addition to standard treatment protocols may be shown the appointment of antibacterial drugs.

Keywords: antibiotics, endodontics, dentistry, endodontic treatment, complications after treatment, prevention of complications.

Contact person:

Khabadze Z.S.
candidate of medical Sciences, associate Professor of the Department of therapeutic dentistry
of RUDN University. 117198, Moscow Miklukho-Maklaya str.6.

Согласно постановлению Европейского Эндодонтического Общества (ESE) (Segura-Egea J.J. et.al., 2017), несмотря на то, что основным этиологическим фактором развития воспалительных процессов в пульпе и околокорневых тканях являются микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, с большинством инфекционных процессов в эндодонтической практике можно с успехом справиться путем проведения соответствующих вмешательств без местного или системного применения антибиотиков. Однако в случае развития системных осложнений или быстрого диффузного распространения инфекционного процесса в дополнение к стандартным протоколам лечения может быть показано назначение антибактериальных препаратов.

У здоровых пациентов организм быстро справляется с любой бактериемией, являющейся результатом эндодонтического лечения, без возникновения каких-либо осложнений (Parahitiyawa N.B. et al., 2009). Пациентам без сопутствующей патологии при пульпите и периодонтите системная химиотерапия не показана, тем более что отсутствие в некротизированной пульпе циркуляция крови снижает вероятность создания терапевтической концентрации антибактериальных препаратов. Однако у пациентов с ослабленным иммунитетом возможно даже профилактическое назначение антибиотиков с целью предотвращения развития местного послеоперационного инфицирования и обширного распространения инфекционного процесса.
Показания к системному применению антибактериальных препаратов Системное применение антибактериальных препаратов при проведении эндодонтического лечения показано в следующих ситуациях (Segura-Egea J.J. et.al., 2017):
1. Острый апикальный абсцесс у пациентов со сниженным иммунитетом, в том числе, вследствие приема иммуносупрессоров, а также другими серьезными общесоматическими проблемами.
2. Периапикальный абсцесс, сопровождающийся системными реакциями: повышение температуры тела выше 38 С, общее недомогание, лимфоаденопатия, тризм (Longman L.P. et al., 2000; Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2004).
3. Быстропрогрессирующий инфекционный процесс: развитие в течение менее, чем 24 часов, дальнейшее распространение инфекции, осложнения в виде периостита, флегмоны, остеомиелита.
4. После реплантации постоянных зубов (Hinckfuss S.E., Messer L.B., 2009; Segura-Egea J.J. et.al., 2017)
5. Травма мягких тканей, требующая обработки и наложения швов (Diangelis A.J. et al. 2012). Противопоказания к системному применению антибактериальных препаратов Системное применение антибактериальных препаратов при проведении эндодонтического лечения не показано в следующих ситуациях (Agnihotry А. et al. 2016; Segura-Egea J.J. et.al., 2017):
1. Все формы пульпита.
2. Острый апикальный периодонтит.
3. Хронический апикальный периодонтит.
4. Периапикальный абсцесс со свищем.
5. Периапикальный абсцесс без свища, не сопровождающийся системными реакциями.
На основании данных SeguraEgea J.J. et.al. (2017) и рекомендаций Международной Ассоциации Дентальной Травматологии (IADT) не рекомендовано системное применение антибиотиков при ушибах, частичных и полных вывихах, а также переломах зубов. Антибиотики, дозировки и рекомендованные схемы применения В случае необходимости назначения антибактериальных препаратов многие авторы рекомендуют применять бета-лактамные антибиотики, такие как пенициллина калиевая соль и амоксициллин (Segura-Egea J.J. et.al., 2017). Однако многие бактерии начали вырабатывать ß-лактамазу (пенициллиназу), разрушающую ß-лактамное кольцо этих антибиотиков, что обусловливает развитие к ним резистентности микроорганизмов, поэтому пенициллина калиевая соль в настоящее время в эндодонтии не применяется, а амоксиклав чаще используется в сочетании с ингибитором ß-лактамазы – клавулановой кислотой (амоксиклав, аугментин).
Для повышения эффективности химиотерапии и уменьшения развития резистентных форм микроорганизмов необходимо четко соблюдать дозировки, частоту и продолжительность применения данных препаратов, так как задачей врача является не только превышение минимальной концентрации антибиотика, ингибирующей рост бактерий, но и предотвращение развития побочных реакций, а также формирования резистентных штаммов микроорганизмов (Bax R., 2007). Многие препараты пенициллина разрушаются в кислой среде желудка, поэтому их пероральное назначение нецелесообразно. Амоксициллин является кислотоустойчивым пенициллином и при приеме внутрь всасывается на 30-60%, поэтому он может применяться не только инъекционно, но и внутрь. Согласно Segura-Egea J.J. et.al. (2017), для амоксициллина (в том числе, и с клавулановой кислотой) рекомендовано первоначальное назначение ударной дозы 1000 мг с последующими приемом 500 мг препарата каждые 8 часов. При неэффективности бета-лактамных антибиотиков авторы рекомендуют применять комбинацию амоксициллина с клавулановой кислотой (амоксиклав) (Зорян Е.В., 2015). В случае отсутствия результата необходима консультация микробиолога. Однако, бета-лактамные антибиотики очень часто вызывают аллергические реакции. Поэтому ряд авторов рекомендуют в этих случаях, применение антибактериальных средств, таких как клиндомицин (ударная доза 600 мг, затем 300 мг каждые 6 часов), или макролиды - кларитромицин (ударная доза 500 мг, затем 250 мг каждые 12 часов) или азитромицин (ударная доза 500 мг, затем 250 мг 1 раз в сутки) (Skucaite N. et al. 2010). При этом в последние годы азитромицин рекомендуют назначать с осторожностью, так как он обладает большим количеством системных побочных эффектов, в том числе, на ЖКТ и сердечно-сосудистую систему.

Так как эндодонтическая инфекция имеет полимикробную природу, а также вследствие роста резистентности микроорганизмов, в ряде случаев бывает недостаточно назначения одного антибактериального препарата. Однако сочетание антибиотиков может приводить не только к синергизму или суммированию эффектов препаратов, но и к взаимному ослаблению эффекта, особенно при сочетании бактерицидных и бактериостатических средств (Ньюман М., ван Винкельхофф А., 2004). Поэтому на современном фармацевтическом рынке появляются комплексные антибактериальные препараты, облегчающие выбор врача в таких ситуациях. Так, например, в эндодонтической практике хорошо себя зарекомендовало сочетание ципрофлоксацина, действующего на грампозитивную и грам-негативную флору, и тинидазола, хорошо всасывающегося в желудочно-кишечном тракте и воздействующего на анаэробную флору (Цифран СТ, Ципролет А). Эти препараты содержат 500 мг ципрофлоксацина и 600 мг тинидазола, и применяются по 1 таблетке 3 раза в сутки.

Длительность антибактериальной терапии зависит от тяжести заболевания: ранняя отмена препарата может привести к рецидиву и повышает вероятность развития резистентных форм микроорганизмов, а при необоснованно длительном применении антибиотиков возрастает риск развития системных побочных эффектов. Поэтому рекомендованный курс применения большинства антибактериальных препаратов составляет 5-7 дней.
При отсутствии эффекта в течение 2-3 дней необходима консультация микробиолога. Антибактериальные средства в повседневной эндодонтической практике должны применяться с осторожностью и исключительно по показаниям. Поскольку большинство антибактериальных препаратов, особенно широкого спектра действия, в числе побочных действий имеют дисбактериоз, в комплексную терапию гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области для нормализации микробиоциноза вводят пробиотики (эубиотики) - (бифидумбактерин, ацилакт, лактобактерин, линекс, колибактерин, бифилиз, энтеол, бактисубтил, биоспрорин) и пребиотики (хилакфорте, бактистатин, нормазе, лактофальк, бифиформ, дюфалак)
Существуют бифидосодержащие, колисодержащие, лактосодержащие пробиотики .
1. Первое поколение: в своем составе имеют только один вид микроорганизмов. “Бифидумбактерин”, “Колибактерин” , «Лактобактерин»
2. Второе поколение: входят в группу самоэлиминирующих антагонистов. К этим препаратам относятся «Бактисубтил» и «Биоспорин».
3. Третье поколение: «Линекс», «Бифиформ», «Аципол». В своем составе эти средства имеют несколько разновидностей микроорганизмов, а некоторые еще и различные биологические добавки, которые делают бактерии более активными.
4. Четвертое поколение: содержат живые микроорганизмы, которые отлично приживаются в нормальной микрофлоре кишечника. К таким препаратам относятся «Пробифор» и «Бифидумбактерин форте».
Одна из основных задач при лечении дисбактериоза - заселение кишечника полезной микрофлорой. Чтобы поступившие бактерии лучше приживались и начинали действовать, в качестве вспомогательного средства назначают пребиотики –хилак-форте, нормазе, лактофальк, лактофильтрум. Пребиотики не содержат живых бактерий, но способствуют восстановлению собственной полезной микрофлоры, улучшает процессы пищеварения, укрепляют иммунную систему.

Список литературы
1. Зорян Е.В. Лекарственные средства, применяемые в терапевтической стоматологии. - Терапевтическая стоматология: национальное руководство [под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского]. - 2-е изд., перераб и доп. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2015. – C. 798-820
2. Ньюман М. Антимикробные препараты в стоматологической практике / Ньюман М., ван Винкельхофф А. — М.: Азбука, 2004
3. Царев В.Н. Антимикробная терапия в стоматологии/ Царев В.Н., Ушаков Р.В.. — М.: МИА, 2004
4. Agnihotry А. Antibiotic use for irreversible pulpitis./ Agnihotry А. et al.
5. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 17;2:CD004969. doi: 10.1002/14651858.CD004969.pub4.
6. Bax R. Development of a twice daily dosing regimen of amoxicillin / clavulanate./ Bax R. // Int J Antimicrob Agents. −2007. – v.2. – P.118-121.
7. Diangelis A.J. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 1. Fractures and luxations of permanent teeth/ Diangelis A.J. et al. // Dent Traumatol. −2012. – v. 28(1). – P.2-12. (doi: 10.1111/j.1600-9657.2011.01103.x.)
8. Hinckfuss S.E. An evidence-based assessment of the clinical guidelines for replanted avulsed teeth. Part II: prescription of systemic antibiotics / Hinckfuss S.E., Messer L.B. Dent Traumatol. – 2009. − 25(2). – P.158-164. (doi: 10.1111/j.1600-9657.2008.00736.x.)
9. Longman L.P. Endodontics in the adult patient: the role of antibiotics / Longman L.P. et al.// J Dent. – 2000. – v.28(8). – P.539-548.
10. Parahitiyawa. Microbiology of odontogenic bacteremia: beyond endocarditis / Parahitiyawa et al. // Clin Microbiol Rev. – 2009. – v.22(1). – P. 46-64. (doi:10.1128/CMR.00028-08).
11. Segura-Egea J.J. et al. European Society of Endodontology position statement: the use of antibiotics in endodontics/ Segura-Egea J.J. et al. // Int Endod J. – 2017. (doi: 10.1111/iej.12781. [Epub ahead of print]
12. Skucaite N. Susceptibility of endodontic pathogens to antibiotics in patients with symptomatic apical periodontitis/ Skucaite N. et al. // J. Endod. – 2010. – v.36(10). – P.1611-1616. (doi: 10.1016/j.joen.2010.04.009. Epub 2010 Jun19)