УДК: 618.3-001.8+616.366-002+616-007.43
Гербали О.Ю., Петров А.В.
Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского». 295007, Республика Крым, г. Симферополь, проспект Академика Вернадского, 4.

Динамика состояния спланхнического кровотока в послеоперационном периоде у больных с симультанными заболеваниями органов брюшной полости

Резюме. Актуальность проблемы. Отличительной чертой последних лет является широкое внедрение новейших технологий, связанных с совершенствованием методов эндоскопической хирургии. Актуальным вопросом хирургии остается оценка эффективности и безопасности проведения симультанных операций органов брюшной полости, что обусловлено высокой частотой распространенности сочетанных хирургических заболеваний. С одной стороны, при проведении симультанный операций повышается травматичность хирургического доступа и риск послеоперационных осложнений. С другой стороны, при сочетании у больного нескольких заболеваний последовательное выполнение оперативных вмешательств может снижать общую эффективность хирургического лечения множественной патологии брюшной полости.

Ключевые слова: симультанные операции, спланхнический кровоток, чревный ствол, общая печеночная артерия, верхне-брыжеечная артерия, портальная вена.

Контактное лицо:

Гербали Оксана Юрьевна
ассистент кафедры кафедры хирургии №1,Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО
«Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Gerbali O. Yu., Petrov A.V.
Medecal academy of a name S. I. Georgievsky federal state independent educational institution the higher formations «The Crimean federal university of a name of V. I. Vernadsky», Simferopol, Russia. Prospekt Vernadskogo 4, Simferopol, Republic of Crimea, 295007

Dynamics of the state of splanchnic blood flow in the postoperative period in patients with simultaneous diseases of the abdominal cavity organs

Abstract. Background. One of the important factors of resistance in the postoperative period is the level of the splancnic blood flow. The purpose of the study was to study the state of the splancnic blood flow in the postoperative period in patients after simultaneous operations of cholecystectomy and hernioplasty using the program «Fast-track».

Keywords: simultaneous operations, splancnic bloodflow, celiac trunk, general hepatic artery, superior mesenteric artery, portal vein.

Contact person:

Gerbali O.Y.
assistant of the Department of surgery of Medecal academy of a name S. I. Georgievsky federal state independent
educational institution the higher formations «The Crimean federal university of a name of V. I. Vernadsky»,
Simferopol, Russia. Prospekt Vernadskogo 4, Simferopol, Republic of Crimea, 295007.
E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Отличительной чертой последних лет является широкое внедрение новейших технологий, связанных с совершенствованием методов эндоскопической хирургии [8]. Актуальным вопросом хирургии остается оценка эффективности и безопасности проведения симультанных операций органов брюшной полости, что обусловлено высокой частотой распространенности сочетанных хирургических заболеваний [3]. С одной стороны, при проведении симультанный операций повышается травматичность хирургического доступа и риск послеоперационных осложнений [6, 4]. С другой стороны, при сочетании у больного нескольких заболеваний последовательное выполнение оперативных вмешательств может снижать общую эффективность хирургического лечения множественной патологии брюшной полости. Так, например, при сочетании у больного желчекаменной болезни (ЖКБ), послеоперационной грыжи и спаечной болезни органов брюшной полости выполнение только грыжесечения, повторная операция по поводу абдоминальной патологии сведет на нет результаты герниопластики [11]. При хирургической коррекции только абдоминальной патологии без грыжесечения существует реальная опасность ущемления грыжи в послеоперационном периоде [5]. Новым направлением в эндоскопической хирургии является изучение показателей концепции ускоренного выздоровления программы «Fast-track» для выполнения симультанных операций,
которая включает в себя дооперационную подготовку, интраоперационный этап и послеоперационный период [10]. Известно, что важным маркером благоприятного течения послеоперационного периода является состояние кровотока внутренних органов брюшной полости [8]. В ряде работ показано, что изменение уровня спланхнического кровотока является предиктором последующих послеоперационных осложнений [2]. Уменьшение кровотока в зоне внутренних органов происходит вследствие увеличения сосудистого сопротивления и при системной гипотензии. Эндогенная интоксикация вызывает перераспределение кровотока внутри органа и между органами, угнетает индуцированную стрессом активацию симпатической нервной системы при уменьшении совокупности катехоламинов, вместе с симпатической блокадой, предупреждает стресс-индуцированное снижение чревного ствола [9].

Цель нашего исследования – изучение состояния спланхнического кровотока (СК) в послеоперационном периоде у пациентов после проведения симультанных операций холецистэктомии и герниопластики с применением программы «Fast-track».
Материалы и методы. В основу работы был положен анализ данных ультразвукового исследования уровня спланхнического кровотока у 78 больных с ЖКБ, пупочной грыжей, послеоперационной вентральной грыжей, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и спаечной болезнью органов брюшной полости, которым были проведены симультанные лапароскопические операции. Из обследованных пациентов 64 были женщины, 14 - мужчины. Средний возраст пациентов составил 44,5±8,1.
В зависимости от особенностей предоперационной подготовки,ведения периоперационного и послеоперационного периодов все больные были разделены на две группы. В 1 группу вошли 38 больных, оперированные по методике «Fast-track»; 2 группу составили 40 больных, оперированные без применения методики «Fast-track».
Согласно классификации ASA I степень риска была определена у 26 больных, II – у 30, III – 33. Больным с IV степенью риска симультанные операции не проводились. Группы сопоставимы по основному и сочетанному заболеваниям, возрасту, полу и степени тяжести послеоперационного риска. Доплерография проводилась на ультразвуковой системе My Lab50 в реальном масштабе времени в импульсно-волновом режиме, цветовом картировании, В-режиме с использованием конвексного датчика частотой 3,5 МГц и частотного фильтра 100 Гц, угол сканирования составлял менее 60̊. Изучали гемодинамические показатели в чревном стволе (ЧС), общей печеночной артерии (ОПА), верхне-брыжеечной артерии (ВБА) и портальной вене (ПВ). Измеряли внутренний диаметр сосуда (Д, мм), максимальную скорость кровотока (МакСК) и минимальную скорость кровотока (МинСК) в артериях, МакСК и объемную скорость кровотока (ОСК), рассчитывали пульсационный индекс (ПИ) и индекс резистентности (ИР) [11]. Эти исследования проводили больным до операции, на 3 сутки и 7 сутки после операции. Данные допплеровского исследования двух основных групп сравнивались с результатами исследования 20 лиц, вошедших в контрольную группу (КГ), сопоставимых по полу и возрасту.Полученные данные были внесены в компьютерную программу Statistica 6.0 (StatSoft, США) для последующей статистической обработки. Достоверность различий оценивали по критерию Манна-Уитни при уровне значимости p < 0,05. Количественные данные представлены в виде медианы и интерквартильного интервала (Ме [25-й; 75-й перцентили]).

Результаты и обсуждение. В предоперационном периоде у больных обеих групп по сравнению с КГ определялось повышение значений МакСК в ОПА и МакСК в ЧС (p<0,05) при отсутствии статистически достоверных изменении в других показателях артериального кровотока (см табл. 1).

Эти изменения СК можно объяснить наличием воспалительного процесса в гепатобилиарной системе у больных с ЖКБ. При изучении интенсивности кровотока в ПВ не было установлено различий между значениями скоростных показателей и диаметром ПВ у больных обследуемых групп до операции и контрольной группой (см. табл. 3.).

В послеоперационном периоде на 3 сутки у больных обеих групп наблюдались однотипные изменения интенсивности кровотока во всех изучаемых артериальных сосудах (ЧС, ОПА и ВБА) по сравнению с дооперационным уровнем: снижение МакСК и ПИ и повышение МинСК и РИ (p<0,05), что характеризует повышение периферического сосудистого сопротивления и снижение кровенаполнения этих сосудов, и в целом, уменьшение объема СК (см. табл. 2). При этом, выраженность этих изменений была меньшей у пациентов 1 группы: у них были выше значения МакСК и ПИ и ниже – МинСК и РИ по сравнению с 2 группой (p<0,05). При оценке показателей СК на 7 сутки после операции было установлено (см. табл. 2), что скоростные показатели кровотока в ЧС, ОПА и ВБА у больных 1 группы вернулись к дооперационному уровню: значения МакСК, МинСк, ПИ и РИ достоверно не отличались значений до операции. В то же время, у больных 2 группы на 7 сутки после операции значения МакСК, и ПИ были ниже, а значения МинСК и РИ - ниже, чем до операции (p<0,05). Между 1 и 2 группами этих больных на 7 сутки после операции сохранялись достоверные отличия (p<0,05). При исследовании венозного кровотока было отмечено (см. табл. 3), что в послеоперационном периоде у больных обеих групп на 3 сутки после операции наблюдалось снижение скоростных показателей кровотока в ПВ (МакСК, МинСК и ОСК) по сравнению с дооперационным периодом (p<0,05). При этом, как и в случае с артериальным кровотоком, степень снижения линейной и объемной скорости кровотока в ПВ в 1 группе, была ниже, чем во 2 группе (p<0,05).

На 7 сутки после операции различия в значениях показателях в обеих группах продолжали сохраняться. У больных 1 группы МакСК, МинСК и ОСК были выше, чем во 2 группе (p<0,05). При этом скоростные показатели кровотока в ПВ у больных в 1 группе увеличились до предоперационного уровня, а во 2 группе МакСК и ОСК на 7 сутки после операции они были достоверно, ниже, чем до операции (p<0,05). Таким образом, данные допплерометрии состояния СК в основных артериальных стволах брюшной полости и ПВ свидетельствует, что ранний послеоперационный период характеризуется снижением уровня как артериального, так и венозного кровотока в основных органах брюшной полости, создавая условия для снижения перфузии крови, возможной гипоксии тканей, снижения метаболической активности и детоксикационной функции печени. При этом внедрение программы «Fast-track» привело к снижению выраженности этих негативных стрессовых изменений СК на 3 сутки после операции и увеличению скорости восстановления уровня кровотока предоперационного, что наблюдалось на 7 сутки.

Выводы.
1. У больных после симультанных операций (сочетание лапароскопической холецистэктомии и грыжесечения) на 3 сутки наблюдается снижение уровня кровотока в чревном стволе, общей печеночной артерии, верхне-брыжеечной артерии и портальной вене, что сопровождается снижением МакСК в артериях, МакСК и ОСК в ПВ, ПИ и повышением МинСК и РИ в артериях по сравнению с дооперацонным уровнем.
2. У больных, оперированных с применением методики «Fasttrack», наблюдается менее выраженное изменение этих показателей на 3 сутки и их восстановление на 7 сутки до предоперационного уровня, в отличии от больных, оперированных по обычной методике.

Литература
1. Кунцевич Г.И. Цветное допплеровское картирование и импульсная допплерография абдоминальных сосудов. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний [под ред. Никитина Ю.М. и Труханова А.И. ] / Кунцевич Г.И., Белолапотко Е.А. − М., 1998. − С. 297-329.
2. Мороз В.В.. Предикторы кардиальных осложнений операций на органах брюшной полости и малого таза у больных пожилого и старческого возраста / Мороз В.В., Добрушина О.Р., Стрельникова Е.П., Корниенко А. Н., Зинина Е. П. // Общая реаниматология. – 2011. − №7 (5). – С. 28-33.
3. Ничитайло М. Ю. Особенности выполнения лапароскопических операций у больных с ожирением / Ничитайло М. Ю. // Клиническая хирургия. – 2012. − №8. – С. 32–33.
4. Пикулев Д. В. Холестатический гепатит как клиническая маска холедохолитиаза/ Пикулев Д. В., Воробьева О. Н. // Казанский медицинский журнал. – 2016. − № 97 (3). – С.439-442.
5. Сердюков М. А. Сочетанные операции как метод благотворно влияющий на качество жизни пациента/ Сердюков М. А., Зурнадзьянц В. А. // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. – 2017. − №1. – С. 176.
6. Тимербулатов М. В. Хирургическая коррекция ранних послеоперационных осложнений лапароскопической холецистэктомии / Тимербулатов М.В., Хафизов Т.Н., Сендерович Е.И. // Эндоскопическая хирургия. − 2010. − №1. – С. 25-27.
7. Шульгина Л. Э.Ультразвуковая диагностика патологии брюшной аорты и ее висцеральных ветвей / Шульгина Л.Э., Куликов В.П., Хорев Н.Г. // Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний. − М.: СТРОМ, 2007. – С. 467-492.
8. Шумкина Л. В.Хирургия единого лапароскопического доступа: современные тенденции в лечении холецистита / Шумкина Л.В., Старков Ю.Г. // Эндоскопическая хирургия. – 2014. − №1. – С. 58-61.
9. Ball L. Ultrasonography in critical care medicine: The WAMC Approach / Ball L., Corradi F., Pelosi P. // ICU Management (the official management and practice journal). – 2012. – v.12 (2). – P. 30-33.
10. Kevlja F. I. «Fast-track» in surgery patients with peritonitis/ Kevlja F. I., Derho M. A., Kosyreva T. F., Kugaevskij S. S. //II International scientific conference. – 2017. – v. 5. – P. 442-455.
11. 11. Walf J.S. Physiology of laparoscopy. J./ Walf J.S, Stoller M.L. // Urol. − 2010. – v. 152. – P. 294-302.