УДК: 617-097-085.382/388

Андриевских И.А., Ткачев С.И., Омелья М.Ю.

ГБОУ ВПО «Южно-Уральски Государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной хирургии. 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

Челябинская городская клиническая больница №1. 454092, г.Челябинск, ул. Воровского, 16

Плазмаферез в комплексной иммунокоррекции васкулитных проявлений у хирургических больных

Цельработы:изучить влияние плазмафереза на уменьшение сосудистого воспаления.

Ключевые слова: плазмаферез, васкулитные поражения, иммунный статус, иммунокоррекция

Контактное лицо:

Андриевских Игорь Аркадьевич

Д.м.н., профессор. Заведующий кафедрой гопитальной хирургии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский Государственный Медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 454092 Челябинск, ул. Тарасова, д.38, кв. 57. Тел.: раб. 232-80-11. Сотовый телефон: 8-912-774-21-28. E-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Andrivskikh I.A., Tkachev C.I., Omelyanuk M.Yu.

«South Ural State medical university» o fHealth Ministry of the Russian Federation,Chair of Surgery. 454092,

64 Vorovsky str., Chelyabinsk,Russia.

Chelyabinsk city clinical hospital № 1.454092,16 Vorovsky str., Chelyabinsk,Russia.

Plasmapheresis in complex immune correction of vasculitis manifestations in surgical patients

Aim: to study influence of a plasma exchange on reduction of a vascular inflammation.

Key words: plasmapheresis, vascular involvement,immune state, immunecorrection

Contact person:

Andrievskikh I.A.,

 MD, Professor. Head of the Chair of Hospital Surgery Medical University “South Ural State Medical University “Ministry of Health of the Russian Federation. 454092 38-57 Tarasovad street., Chelyabinsk, Russia. Phone: 232-80-11. Mobile: 8-912-774-21-28.

E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение. Профилактика тромбогеморрагических и репаративных осложнений у хирургических больных остается достаточно актуальной проблемой [8, 5, 4]. Одним из важных моментов в их развитии является воспаление сосудистого русла на фоне обострения атеросклеротического процесса или системного васкулита [9, 7, 11, 12]. В настоящее время ведется активный поиск наиболее чувствительных и специфических маркеров сосудистого воспаления и методов коррекции этих воспалительных проявлений.

В качестве коррегирующих это воспаление средств традиционно чаще всего использовались кортикостероидные гормоны и/или цитостатики. Однако это приводит к системной супрессии белковых взаимодействий в организме пациента и связанные с этим негативные реакции [10, 14, 19, 16]. Это обстоятельство стимулирует поиск новых таргетных средств противовоспалительной направленности в отношении васкулитных проявлений поражений сосудистого русла. На сегодняшний день отмечается высокая активность в разработке моноклональных блокаторов сосудистого воспаления, нанотехнологий, ингибиторов аномальных ядерных реакций, редоксполимерной терапии [18, 15, 13, 17].

Одним из перспективных в этом отношении направлений, является иммунокоррекция с использованием иммуномодуляторов, плазмафереза и внутривенного иммуноглобулина [3, 6, 1, 14]. В то же время остается неясной роль плазмафереза в купировании острого воспаления сосудистого  русла,  что  и явилось объектом нашего исследования.

 Цель работы: изучить влияние плазмафереза на уменьшение сосудистого воспаления.

Материал и методы. В клинике госпитальной хирургии ЮУГМУ с 2006 по 2013 годы в комплексном лечении у 56 пациентов с васкулитными поражениями коронарного русла, аорты, артерий конечностей, ветвей дуги аорты и висцеральных артерий был использован дискретный  плазмаферез,  что   отражено в таблице № 1. В исследовании были включены пациенты в возрасте от 20 до 67 лет (средний возраст 47,03±1,92 лет). Среди обследованных было 32 мужчин (57,14%), и 24 женщиы (42,86%). Васкулитные поражения не реконструктабельного характера (диффузные и дистальные поражения артериального русла) были отмечены у 35 пациентов. В этиопатогенетическом плане у 36 пациентов был диагностирован атеросклероз. У 20 больных – неспецифический аортоартериит, облитерирующий тромбангиит и антифосфолипидный синдром. Поводом для включения плазмафереза в комплексную иммунокоррекцию были следующие  клинико-лабораторные признаки:

-          быстрое прогрессирование основного заболевания с отрицательной динамикой клинической картины, несмотря на комплексную терапию;

-  повышенный уровень СОЭ и СРБ;

-  низкий уровень фагоцитоза нейтрофилов;

-преобладание Т-цитотоксических лимфоцитов над Т-хелперными;

-  высокий уровень С1- ингибитора комплемента и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК);

Всем этим больным до плазмафереза были подобраны и использованы синтетические иммуномодуляторы с цитопротекторной и антиоксидантной направленностью действия (глутоксим, полиоксидоний, имунофан, трентал). Курс плазмафереза у этой категории больных включал в себя 3 сеанса дискретного плазмафереза с интервалом между сеансами 1-2 дня. Плазмаферез выполнялся по стандартной методике в соответствии с инструкцией по фракционированию консервированной крови на клеточные компоненты и плазму, утверждённой  Минздравом  СССР  11.06.1987 № 06-14/24. У 34 (60,7%) больных после плазмафереза был проведен 10-дневный курс внутривенной иммуноглобулиновой терапии.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью методов вариационной   статистики и использованием пакета программ MicrosoftExcel2010, SPSS17.0. Количественные переменные представлялись в виде средних значений (±) стандартное отклонение, качественные – в виде числа наблюдений и доли от общего числа пациентов в (%). Достоверность различий уточнялась с помощью дисперсионного анализа критерия Стьюдента. При сравнении независимых выборок использовали  критерии  Манна-Уитни и Вилкинсона. Для всех показателей была рассчитана оценка достоверности различий сравниваемых показателей «Р», критический уровень которой = 0,05. При P <0,05 группы имели достоверные различия.

 Результаты. Особенности некоторых показателей иммунного статуса данной группы больных до и после проведения дискретного плазмафереза отображены в таблице № 2. После проведения плазмафереза, в сочетании с иммунокоррегирующими мероприятиями, нормализовались показатели: СОЭ, СРБ, циркулирующих иммунных комплексов. Улучшилась функция системы комплемента, уменьшилась аномальная активность Т-цитотоксических лимфоцитов, нормализовалась фагоцитарная функция нейтрофилов.

При проведении плазмафереза только в 2 случаях отмечен кратковременный «дискомфорт» и незначительное снижение артериального давления, которые были легко купированы изменением объема перфузии. Остальные 54 пациента хорошо переносили сеансы плазмафереза. После проведения плазмафереза 35 пациентам были выполнены следующие оперативные вмешательства: реконструкция артериального русла (21), симпатическая денервация конечностей (9),   ампутация   конечностей   (2) и некрэктомии (3). У 21 пациента с диффузными и дистальными поражениями артериального русла оперативного лечения не потребовалось, поскольку был получен хороший эффект от консервативных мероприятий, включая плазмаферез. После иммунокоррекции с ведущей ролью плазмафереза был получен устойчивый положительный клинический результат у 33 (94,28%)   оперированных  больных и у 18 (85,71%) пациентов, пролеченных консервативно. Характер оперативных вмешательств представлен в таблице № 3.

Обсуждение. Из всех больных, включенных в исследование, 21 пациенту вмешательства не были проведены и они получали только курсы консервативной терапии, включая плазмаферез. Коротким курсом «ударных»  доз  гормонов  и   цитостатиков   были   пролечены 2 больных с антифосфолипидным синдромом (АФС) в острый период его развития, что позволило сохранить жизнь одного пациента, но потребовалась ампутация конечности. Считаем, что у этого больного решающим положительным эффектом являлся плазмаферез. Другому пациенту, несмотря на проведение всего комплекса лечебных мероприятий (включая плазмаферез) и ампутацию нижней конечности, не удалось сохранить жизнь. В данном случае основным негативным моментом явилось запоздалое включение в комплекс лечения плазмафереза. Других смертельных исходов в исследуемой группе больных не было. В остальных случаях удалось улучшить кровоснабжение  пораженных органов. В 4 тромбо-геморрагические и гнойные осложнения были легко купированы дополнительными хирургическими вмешательствами и продолжением комплексной терапии.

 Особенности     положительного влияния плазмафереза в комплексной иммунокоррекции данной группы больных, на наш взгляд, были обусловлены следующими обстоятельствами: снижение уровня циркулирующих иммунных комплексов, улучшение функции системы   комплемента, уменьшение аномальной активности Т-цитотоксических лимфоцитов, нормализация фагоцитарной функции нейтрофилов. Считаем, что  включение плазмафереза в комплекс противоваскулитных мероприятий позволяет достичь большего эффекта, за счет усиления синергического взаимодействия с другими иммуномодуляторами. Особенно эффективен плазмаферез в тех случаях, когда необходима дезинтоксикационная терапия у этой категории больных.

Выводы

Плазмаферез при васкулитных проявлениях у хирургических больных показан при ишемической интоксикации, а так же при наличии:   высоких   уровней ЦИК, С1- ингибитора комплемента, аномальных уровнях Т- цитотоксических лимфоцитов, низком уровне фагоцитоза нейтрофилов.

1.        Показания к проведению плазмафереза у данной категории больных должны определяться комплексом  клинико- лабораторных и инструментальных данных с обязательным анализом иммунного статуса пациента на клеточно-гуморальном уровне.

Выполненный по показаниям плазмаферез у хирургических больных на фоне васкулитных поражений сосудистого русла является весьма эффективным, а порой и незаменимым средством для уменьшения иммунного сосудистого воспаления.

Литература

1.  Андриевских И.А. Влияние иммунокоррекции на результаты хиругического лечения больных с васкулитами и васкулопатиями аутоиммунного генеза / Андриевских И.А., Фокин А.А., Графов А.А.// Ангиология и сосудистая хирургия. – 2008. – № 2. – С.20–26.

2.  Андриевских И.А. Персонифицированная иммунокоррекция влечении системныхваскулитовубольныххирургическогопрофиля:учебноепособие для ординаторов / Андриевских И.А., Омельянюк М.Ю. – Челябинск: Издательство Южно-Уральского государственного медицинского университета, 2014. – 103 c.

3.   Бунятян К.А. Вторичная иммунная недостаточность у хирургических больных:рациональнаядиагностикаикоррекция:автореф.дис.…д-рамед. наук / Бунятян К.А.; – Москва, 2007. -51с.

4.  ГостищевВ.К.Общаяхирургия./ГостищевВ.К.//Учебникпредназначен студентамипреподавателяммедицинскихвузов.-5-еизд.,перераб.идоп.– ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 608с.

5.  Кузьмин В.В. Профилактика атеротромботических и тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде при атеросклеротической гангрене / Кузьмин В.В., Царегородцева Н.А., Юрченко Л.Н. // Хирургия. – 2006. – № 2.- С.60–62.

6.  Насонов Е.Л. Васкулиты и васкулопатии. / Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. // Ярославль, 1999.- 616с.

7.   Насонов Е.Л. Иммунологические маркеры атеросклероза / Насонов Е.Л. // Терапевтический архив. – 2002. - №5. – С.80-85.

8.  Плечев В.В. Профилактика гнойно-септических осложнений вхирургии

/ Плечев В.В., Мурысева Е.Н., Тимербулатов В.М., Лазарева Д.Н. М.: Триада Х, 2003. – 317с.

9.  Покровский А.В. Диагностика и лечение неспецифического аортоартериита / Покровский А.В., Зотиков А.Е., Юдин В.И., О.Г. Грязнов О.Г. М.: Ирис, 2003. -144 с.

10.Сайфутдинов Р.Г. Гранулематоз Вегенера (клинический случай) / Сайфутдинов Р.Г., Илесанми М.А. // Дневник Казанской медицинской школы. – 2014. - №5. – С.40-46.

11.Шилкина Н.П. Системные васкулиты и атеросклероз / Шилкина Н.П., ДряженковаИ.В.//Терапевтическийархив.-2007.-№3.-С.84-92.

12.Шляхто Е.В. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов. Пер. с англ. / Под ред. Е.В. Шляхто // - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2011. - 1480с.

13.Barnsley L. Anti-cytokinetherapies for primary systemic necrotizing vas- culitis (Protocol). / Barnsley L., Buchbinder R., Riminton S. // The Cochrane Col- laboration and published in The Cochrane Library 2010, Issue 1. http://www. thecochranelibrary.com.

14.Bosch X. Treatment of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody–Associated Vasculitis / Bosch X., Guilabert А., Espinosa G. // JAMA. – 2007.-v. 298. – P. 655- 669.

15.Eleftheriou D. Biologic therapy in primary systemic vasculitis of theyoung/ Eleftheriou D., Melo M., Marks S. // Rheumatoiogy. – 2009. – v.48. - P. 978-986.

16.Menahem S. Induction and mainten ancetherapyin ANCA-associated systemic vasculitis / Menahem S. et al. // Nephrology. - 2008.- v.13. -P. 24-36.

17.Shashni K. The glicolytieenzimes PGKI and PKM2 as novel transcriptional targets of PPAR gamma in breast cancer pathophysiology / Shashni K. et al. // Jornal of Drag Targeting. In Press, (DOI:103109/106118x.2012.736998).

18.Statkute L. Autologous non-myeloablative haematopoietic stem cell transplantation for refractory systemic vasculitis / Statkute L., Oyama Y., Barr W.G. // AnnRheumDis. - 2008. – v. 67. - P.991-997.

19.Tsuruoka K. MPO-ANCA related vasculitis complicating mucinous cystadenoma of the pancreas and severe acute pancreatitis after steroid pulse therapy: a case report / Tsuruoka K. et al. // Nihon Jinzo Gakkai Shi. - 2008.- v. 50.- P.948-953