УДК 616-001.5 617.3
1Ребров В.Н., 2Малыгина М.А.
1Центральный клинический военный госпиталь Федеральной службы безопасности Российской Федерации Терапевтическое отделение, Россия, 123182, г. Москва, ул. Щукинская, дом 20.
2Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Россия, 129010, город Москва Большая Сухаревская площадь дом №3.
Алгоритм диагностики и лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости
Резюме. Актуальность проблемы. В общей структуре заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата травмы дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЛК) занимают одно из ведущих мест: от 8 до 18,7% от всех травм опорно-двигательного аппарата и до 75% от переломов костей предплечья, и они нередко приводят к инвалидизации. К настоящему времени в мире накоплен огромный объем рекомендаций по лечению того или иного вида переломов ДМЛК, но при этом отсутствует единое мнение о лечебной тактике и выборе метода хирургического вмешательства.
Ключевые слова: перелом, дистальный метаэпифиз лучевой кости, аппарат, консольные спицы.
Контактное лицо:
Ребров Владимир Николаевич
начальник терапевтического отделения. Центральный клинический военный госпиталь Федеральной службы безопасности Российской Федерации. Тел.: 8-926-530-86-60, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
1Rebrov V.N., 2Maligina M.A.
1Central Clinical Military Hospital of the Federal Security Service of the Russian Federation, Therapeutic Department, Russia, 123182, Moscow, street. Shchukinskaya 20.
2Scientific research Institute of emergency care.
N. In. Sklifosofskiy. Russia, 129010, Moscow, Bolshaya Sukharevskaya square, 3.
Algorithm for the diagnosis and treatment of fractures of the distal radius metaepiphysis
Abstract. Background. The carried out physicomechanical and biochemical tests and more than fifteen years of clinical experience allowed to develop optimal algorithms for diagnosis and treatment of unstable and improperly intergrown fractures of distal metaepysis of the radial bone in a specialized hospital.
In the General structure of diseases and injuries of musculoskeletal injuries of the distal radius metaepiphysis (DMLC) is one of the leading places: from 8 to 18.7% of all injuries of the musculoskeletal system and up to 75% of fractures of the forearm, and they often lead to disability. To date, the world has accumulated a huge amount of recom- mendations for the treatment of a broken DMLC, but there is no consensus on treatment strategy and the choice of method of surgical intervention.
Key words: fracture, distal metaepiphysis of the radius bone, equipment, cantilever knitting needles
Contact person:
Rebrov Vladimir Nikolaevich
Head of therapeutical department. Central Clinical Military Hospital of the Federal Security Service of the Russian Federation, Tel.: 8-926-530-86-60, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
В общей структуре заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата травмы дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЛК) занимают одно из ведущих мест: от 8 до 18,7% от всех травм опорно- двигательного аппарата и до 75% от переломов костей предплечья, и они нередко приводят к инвалидизации [7, 4, 5, 1].
К настоящему времени в мире накоплен огромный объем рекомендаций по лечению того или иного вида переломов ДМЛК, но при этом отсутствует единое мне- ние о лечебной тактике и выборе метода хирургического вмешательства [2, 4].
Данные о тактике послеоперационного ведения и последующей реабилитации больных также очень разноречивы, поскольку задачей этого этапа является восстановление функциональных возможностей верхней конечности [3, 6]. Несмотря на последние достижения мировой травматологии, лечение переломов ДМЛК занимает значительное время и остаётся сложной задачей.
Все вышеизложенное подтверждает актуальность совершенствования тактики лечения переломов ДМЛК, что и определило цель исследования.
Материалы и методы:
1. Диагностический алгоритм и определение тактики лечения
Постановка диагноза осложненных и нестабильных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЛК) основывается на совокупности клинических данных и результатов лучевых исследований, объединенных в единый двухэтапный алгоритм (см. рис.1).
На первом этапе пребывания больного в специализированном стационаре проводится анализ жалоб, анамнеза и результатов предшествовавшего обследования больного. Одновременно проводятся клинические тесты. Выявленные при первичном клиническом обследовании признаки перелома ДМЛК служат основанием для про- ведения рентгенографии. При несоответствии клинической и рентгенологической картины необходимо уточнять диагноз с помощью КТ с трехмерной реконструкцией кисти и нижней трети предплечья. Поскольку КТ является самым точным методом диагностики, но одновременно и самым дорогим из всех ранее перечисленных, она должна проводиться на втором этапе об- следования. Также на втором этапе обследования проводятся адсорбционная денситометрия, основанием для проведения которой являются пожилой и старческий возраст пациента, а также отягощенный анамнез. Параллельно проводится комплекс клинико-лабораторных исследований (рис.1).
Как известно, для верификации диагноза и огромное значение имеет тщательный сбор анамнеза. Даже в современных условиях, когда на первое место вышли экономические требования и соблюдение различных стандартов, нельзя забывать, что конечный результат лечения, в первую очередь, зависит от установления добросердечно- го контакта между врачом и пациентом, от того насколько больной будет уверен в успехе операции. Поэтому к клиническому осмотру, уточнению деталей травмы, и жалоб пострадавшего каждый раз подходили с большим вниманием.
Несмотря на то, что многие травматологии полагают, что при «простых» переломах ДМЛК клинические проявления достаточно скудны, в собственной практике при осмотре пациента всегда проводили сопоставление здоровой и пострадавшей конечности, отмечая наличие или отсутствие отёчности и деформаций в области лучезапястного сустава по сравнению с контралатеральной конечностью. Травмированную зону осматривали с дорзальной и боковой сторон, определяя индивидуальные особенности области лучезапястного сустава. Для исключения повреждений сосудистого русла регистрировали пульс на лучевой и локтевой артериях.
Наиболее распространённым переломам ДМЛК разгибательного типа (Colles) характерна штыкообразная деформация нижней трети предплечья и, соответственно, вилкообразная при осмотре боковой поверхности. На ладонной поверхности нижней трети предплечья заметна выпуклость, соответствующая сместившемуся дистальному концу проксимального отломка. Пальпация дистального отдела лучевой кости и шиловидного отростка локтевой кости резко болезненны.
При сгибательном типе перелома (Smith) выпячивание отмечается на тыльной поверхности предплечья. Активные и пассивные движения в лучезапястном суставе резко ограничены болезненностью. В случаях выраженной отёчности, наличия фликтен и деформации области лучезапястного сустава у больных отмечались парестезии в пальцах кисти. Поэтому для проведения более точной диагностики и исключения неврологических повреждений оценивали чувствительность кисти, функцию пальцев и смежных плечевого и локтевого суставов, для чего использовали общепринятые клинические тесты: Ватсона, Ригана, «пресс-тест», «клавиши пианино» [40, 41, 140, 147].
Положительный тест Ватсона (K.Watson et al., 1988) является патогномоничным для несостоятельности полулунно-ладьевидной связки. Тест считается положительным при наличии болезненного щелчкапри давлении на ладонный бугорок ладьевидной кости и отведении кисти.
ТестРигана (D.S. Reagan et al., 1984) служит для определения несостоятельности полулунно-трёхгранной связки («баллотирование» трёхгранной кости относительно полулунной кости). Если при давлении большим пальцем с ладонной стороны на гороховидную кость, а указательным пальцем фиксируя трёхгранную кость с тыльной стороны, будет выявлена избыточная или болезненная подвижность костей в сагиттальной плоскости, то тест расценивается как положительный.
Для диагностики несостоятельности дистального лучелоктевого сустава и треугольного фиброзно- хрящевого комплекса используются: «пресс-тест» (B. Lester et al., 1995) – болезненность при опоре ладонно – локтевым краем кисти о край стула, а также тест «клавиши пианино» (J.M. Reagan, 1945). Для последнего характерным признаком является болезненное и избыточное смещение головки локтевой кости в сагитальной плоскости при крайней пронации или супинации.
Кисть исследовали также на наличие или отсутствие симптомов Velpeau (поперечный валик из перегибающихся через отломок сухожилий сгибателей и исчезновение физиологической вогнутости по передней поверхности предплечья) и Волковича (локальная болезненность шиловидного отростка при пальпации дистального отдела локтевой кости говорит о разрыве боковой связки). После определения вышеназванных клинических при- знаков перелома ДМЛК всем 100% больных обязательно проводили рентгенологическое обследование в 3- х стандартных проекциях.
Необходимость выявления индивидуальных анатомических особенностей потребовала выполнения рентгенографии контрлатеральной конечности в 39 случаях (25,8%). Во всех этих наблюдениях при изучении рентгенограмм повреждённой и здоровой конечностей оценивали следующие параметры:
1. угол наклона суставной поверхности лучевой кости во фронтальной плоскости, получаемый при пересечении линии соединяющей крайние точки эпифиза луче- вой кости с линией перпендикулярной оси лучевой кости. В норме он может варьировать от 13º до 30º и составляет в среднем 22-24º. При переломах ДМЛК угол наклона су-ставной поверхности лучевой кости во фронтальной плоскости уменьшается.
1. угол наклона суставной поверхности в ладонную сторону, образуемый линией соединяющей дистальные точки эпифиза лучевой кости с линией перпендикулярной оси лучевой кости в сагитальной плоскости. В норме он составляет 11-12º. При сгибательных переломах угол наклона суставной поверхности локтевой кости увеличивает- ся, при разгибательных становится равен 0º или отрицательным.
2. радио-ульнарный индекс, который представляет собой расстояние между суставной поверхностью локтевой кости и линией, проведён- ной через медиальный край сигмовидной вырезки лучевой кости перпендикулярно её оси. В тех случаях, когда локтевая кость длиннее лучевой имеет место плюс - вариант, при короткой локтевой кости – минус - вариант. Расположение суставных поверхностей на одном уровне является «0» - вариантом. Если локтевая кость длиннее, то имеет место положительный вариант индекса, если короче – то отрицательный. В норме чаще встречается нулевой вариант - «0» вариант радио-ульнарного индекса.
3. высоту суставной поверхности лучевой кости, которая представляет собой расстояние между линией, проведенной от верхушки шиловидного отростка лучевой кости перпендикулярно длинной оси, и параллельной ей линией, проведенной на уровне суставной поверхности головки локтевой кости. В норме высота суставной поверхности 11-12 мм и может варьировать от 8 до 18 мм (рис.2).
После обобщения полученных при рентгенологическом исследовании данных можно было определять дальнейшую тактику лечения. При неправильно сросшихся переломах ДМЛК по рентгенограммам здоровой и повреждённой конечностей изготавливали индивидуальные контурограммы (рис. 2), по которым при подготовке к оперативному лечению рассчитывали уровень остеотомии, величину коррекции, уровень и углы проведения чрескостных элементов.
Метод рентгенографии, по данным изученной литературы, являет- ся на сегодняшний день наиболее используемым и для динамического контроля за положением отломков и фиксаторов на разных этапах лечения, поскольку является экономичным, доступным в широкой клинической практике, а также обязательным во всех существующих сейчас стандартах.
В тоже время, необходимо помнить о том, что обычный объём рентгенологического исследования не всегда предоставляет необходимую информацию для определения типа перелома и, соответственно, выбора адекватной лечебной тактики, особенно когда речь идёт о пациентах пожилого и старческого возраста, когда необходимо пом- нить о проблеме остеопороза. Из литературы известно, что именно переломы ДМЛК являются наиболее частым клиническим про- явлением, как первичного, так и вторичного остеопороза, что делает необходимым изучение минеральной плотности костной ткани. По- этому при обследовании больных старших возрастных групп, а также при наличии в анамнезе ранее перенесенных переломов, необходимо проведение денситометрического исследования.
При несоответствии клинической и рентгенологической картины не- обходимым становится проведение КТ-исследование кисти и ниж- ней трети предплечья, в том числе мультипланарного с трёхмерной реконструкцией. При КТ следует обращать особое внимание на количество отломков лучевой кости и степень их смещения, а также на состояние суставных поверхностей: цвет и структуру хрящевой ткани. Данные КТ используются для уточнения характера повреждений, а также оценки состояния костных структур. В тоже время в сегодняшних социально-экономических ус-ловиях, необходимо помнить о том, что к проведению КТ должны быть чёткие и обоснованные показания. Высокая стоимость исследования, а также повышенная лучевая на- грузка на больного, могут стать при- чиной претензий, как со стороны пациента и его родственников, так и со стороны страховых компаний, особенно если применение КТ не повлекло за собой изменений в тактике лечения, и не было продик- товано необходимостью в дополни- тельной экспертной оценке.
В итоге, как показано на рис. 1., комплекс обязательных диа- гностических методик у больных с переломами ДМЛК осуществляет- ся в два этапа и включает: первый
- обязательный этап: клиническое, рентгенологическое исследования и комплекс лабораторных методов обследования. По показаниям про- водится второй этап: проведение мультипланарной КТ и/или денси- тометрии. После дифференциации патологического процесса прини- мается решение о выборе метода лечения.
2. Собственные методики сра- щения переломов лучевой кости
После выполнения диагностического алгоритма, описанного выше, установления типа перелома и его особенностей были определены показания к виду лечения. Обобщение данных физико-механических испытаний и катамнестического исследования результатов клинических наблюдений были сформулированы принципы построения собственных методик лечения переломов ДМЛК с учетом разнообразия вариантов, исключающие возможность постоянного использования какого - то одного способа лечения.
По нашему мнению оперативное лечение переломов ДМЛК показано в следующих случаях:
• Открытые переломы;
• Закрытые оскольчатые перело- мы кости со смещением отломков;
• Неправильно срастающиеся или сросшиеся переломы;
• Любые переломы с вторичным смещением отломков в гипсовой повязке после неоднократной репозиции.
В зависимости от варианта перелома ДМЛК определялся объём операции и тактика послеоперационного ведения, все больные объединены 2 группы (101 человек) и лечились хирургическим методом. Первая группа – основная – была пролечена с использованием аппарата Илизарова собственных компоновок (n=33), вторая – с наложением аппарата Илизарова традиционной конструкции или пластины (n=68).
Все оперативные вмешательства проводили в условиях операционной под проводниковой анестезией по стандартной методике. В 69 случаях (53 женщины и 16 мужчин), при наличии выраженной отёчности мягких тканей в области перелома или по истечении нескольких суток после получения травмы, выполняли блокаду плечевого сплетения с применением современных анестетиков (наропин, маркаин). По нашему мнению, данный вид анестезии является оптимальным вариантом обезболивания: прерывается ноцецептивная афферентация и улучшается микроциркуляция в зоне повреждения, что можно рассматривать как раннюю профилактику комплексного регионарного болевого синдрома. Однако их применение (особенно маркаина) может быть ограничено не столько финансово-экономическими соображениями, сколько наличием у пострадавших сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и нервной систем, при наличии которых выбор анестетика достаточно затруднен.
Результаты и обсуждение: операции по разработанным методикам проводились с учетом индивидуальных особенностей пациента в определенной последовательности с некоторыми общими параметрами: на операционном столе больной находился в положении лёжа на спине, травмированная конечность располагалась на подвесном рентгенпрозрачном столике. Предварительно на кожу наносили мар- кёры (метки) проведения спиц с учётом предполагаемой тракции отломков. Так же на коже размечали места прохождения сосудов и нервов предплечья. Накладывали со- бранный аппарат соответствующий схемам устройств.
Во всех случаях используемый при проведении операции аппарат внешней фиксации представлял собой конструкцию из трёх полуколец аппарата Илизарова, соединенных между собой 3 резьбовыми штангами (см. рис. 3, 7). При применении обеих конструкций для предотвращения развития ротационных контрактур спицы диаметром 1,5 или 1,8 мм проводили только через лучевую кость изнутри кнаружи, кзади от локтевой кости в среднефизиологическом положении предплечья. Дистальную спицу проводили во фронтальной плоскости через основания II-IV пястных костей с учетом механизма травмы: при разгибательном переломе кисти придавали локтевую девиацию (29 пациентов), а при сгибательном – лучевую (4 больных), что обеспечивалось, в первом случае, проведением спицы под углом 90º, а во втором - 100º к оси кисти. При необходимости восстановления физиологического наклона суставной поверхности в ладонную сторону дистальное полукольцо смещали при помощи выносных планок. Аппарат окончательно монтировали, натягивали спицы. Выполняли тракцию по оси, в результате чего на фоне эффекта лигаментотаксиса наступала репозиция отломков с восстановлением анатомических соотношений в зоне повреждения. После проведения консольных спиц дистальную спицу (15) освобождали из спицефиксаторов и проверяли стабильность остеосинтеза по положению отломков при контроле ЭОП в скопическом режиме. Убедившись, таким образом, в стабильности остеосинтеза дистальную спицу (15) удаляли. Сам лучезапястный сустав при этом оставался свободным, что позволяло производить движения кистью с первого дня после операции и до окончания консолидации перелома.
При поступлении пациента в сроки до 7 суток с момента травмы применяли устройство, получившее патент РФ № 2353321 (см. рис. 3), которое позволяет выполнять малоинвазивный стабильный остеосинтез при любых «свежих» переломах ДМЛК, независимо от характера перелома, количества отломков и состояния костной ткани. Этим способом было прооперировано 13 больных.
Технически вмешательство выполнялось следующим образом: после выполнения предварительной разметки накладывали собранный аппарат и закрепляли спицы спицефиксаторами в проксимальном и промежуточном полукольцах (рис. 3).
С учетом механизма травмы дистальную спицу (15) проводили во фронтальной плоскости так же через основания II-IV пястных костей, и закрепляли спицефиксаторами в кронштейнах (10) на дистальном полукольце (3). Спицы натягивали в полукольцах, выполняли умеренную тракцию по оси под ЭОП контролем. При правильном положении отломков в дистальный отломок лучевой кости под контролем ЭОП проводили консольные спицы и закрепляли на кронштейнах (11) при помощи спицефиксаторов. При этом спицы (17) проводили субхондрально, веерообразно, в разных направлениях, с обязательным выведением за второй кортикальный слой на 1-2 мм.
В тех случаях, когда перелом носил многооскольчатый характер или отмечалось сниженное качество костной ткани дистального метаэпифиза лучевой кости, спицу (15) оставляли на срок до 3 недели до образования фиброзной мозоли (3 наблюдения). Спустя 3 недели после выполнения контрольных рентгенограмм дистальную спицу удаляли. Операцию заканчивали нанесением послабляющих разрезов кожи в местах натяжения спицами, наложением асептических повязок и укрытием аппарата стерильным чехлом (рис. 4).
Длительность операции не превышала 40 минут и составляла в среднем 34,5±8,9 мин. За 3 - 5 суток до снятия аппарата полностью ослабляли гайки на штангах между дистальным и средним полукольцами. Тем самым устраняли возможные остаточные дистракционные усилия и переносили нагрузку с аппарата на лучевую кость. При этом происходит постепенная адаптация регенерата или костной мозоли к будущей нагрузке после снятия аппарата. Отсутствие болезненности и отёчности в области перелома является дополнительным признаком сращения перелома или зрелости регенерата.
Снятие аппарата выполняли в условиях перевязочной, анестезия не требовалась. Первыми достаточно легко удаляли консольные спицы, затем остальные. Для уменьшения неприятных ощущений при удалении спиц сначала полностью раскручивали гайки на спицефиксаторах, устраняя остаточное натяжение спиц в полукольцах. После удаления спиц кожу обрабатывали антисептиками и на 1 сутки накладывали асептическую повязку. Обязательно выполняли контрольную рентгенографию лучезапястного сустава. В течении 2-3 недель со дня снятия аппарата использовали ортез или съёмную гипсовую лонгету после проведения активных занятий лечебной физкультурой, а так же на ночь для покоя области перелома. Восстановительное лечение в виде физиотерапевтических процедур и ЛФК начинали в ранние сроки сразу после стихания болевого синдрома и уменьшения отёка. В качестве клинического примера приводим наблюдение.
Клинический пример №1. Больная З., 64 лет. Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза левой лучевой кости со смещением (С2). Сопутствующая патология: ИБС: стенокардия напряжения II ф.к. Атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, коронарных артерий, сосудов головного мозга. Гипертоническая болезнь II ст. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. Состояние после ОНМК в вертебробазиллярном бассейне от 03.03.07., хронический аутоиммунный тиреоидит вне обострения, хронический гастрит вне обострения.
Травма в результате ДТП. Попытка закрытой ручной репозиции, гипсовая иммобилизация в день обращения в травмопункт (рис. 5-А). поступила в стационар через 8 сут. после травмы. На контрольных рентгенограммах левого лучезапястного сустава вторичное смещение отломков дистального метаэпифиза левой лучевой кости, перелом шиловидного отростка левой локтевой кости (рис. 5-Б). Выполнена операция: закрытая репозиция, остеосинтез спицевым аппаратом внешней фиксации по описанной выше методике, без проведения спицы через пястные кости (рис. 5-В, Г).
При ЭОП контроле и на серии послеоперационных рентгенограмм положение отломков правильное. Послеоперационный период протекал гладко. С первых суток после операции больная производила движения в левом лучезапястном суставе. На момент выписки жалоб активно не предъявляет, сознание ясное, состояние удовлетворительное. На левом предплечье аппарат Илизарова. Вокруг спиц без воспаления мягких тканей. Отёчность левой кисти не выражена. Движения в пальцах левой кисти в полном объёме. Болезненность в области метафиза левой лучевой кости по передней поверхности не выражена. Нейроциркуляторных нарушений в левой кисти нет (рис. 5-Д, Е).
Больная выписана на амбула- торное лечение под наблюдение травматологом поликлиники. Аппа- рат снят через 6 недель. К моменту снятия аппарата амплитуда движе- ний в левом лучезапястном суставе составила более 80º (рис. 6-А, Б). Контрольный осмотр через 3 мес. Жалоб нет. Объём движений в ле- вом лучезапястном суставе полный (рис. 6-В, Г).
История болезни, представлен- ная в качестве клинического при- мера №1, демонстрирует высокий функциональный результат, достиг- нутый после оперативного лечения перелома ДМЛК у пациентки с отя- гощенным анамнезом. Для оценки отдалённых результатов больная была опрошена по телефону в сен- тябре 2015 года: жалоб нет, объём движений полный.
Неправильно сросшиеся пере- ломы ДМЛК всегда представляют большие сложности, как для постра- давшего, так и для врача и требуют обоснованного выбора методики. Для лечения больных с неправиль- но срастающимися или сросшимися переломами ДМЛК было разрабо- тано и внедрено устройство - патент РФ на изобретение № 2352284 (рис.
7 и прил. 2), которое позволяет устранять все виды деформаций, и дает возможность осуществлять ранние движения в лучезапястном суставе. Этой методикой было про- лечено 20 больных.
Начало вмешательства производили так же, как уже описано выше, затем поднадкостнично выделяли место перелома и выполняли остеотомию лучевой кости через вер- шину деформации, для чего производили разрез кожи до 1,5 - 2 см по наружной поверхности нижней трети предплечья. После этого накладывали аппарат в той же последовательности, что и при нестабильных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости. При этом в шарнирах (21) между дистальным (3) и проксимальным (2) полукольцами задавали угол равный углу деформации лучевой кости (рис.7).
Через проксимальные метафизы 2-3 пястных костей во фронтальной плоскости проводили 1,5 мм дистальную спицу (15) в положении разгибания пальцев и проведение 2 мм консольных спиц по задней поверхности предплечья в дистальный отломок. Под контролем ЭОП производили фиксацию спицы в полукольце, а консольных спиц в кронштейнах (дистальная база). После проведения всех чрескостных элементов дистальную спицу (15) не удаляли. Проводили соединение баз 3 резьбовыми штангами с шарнирными узлами под углом равным (или несколько более) величине деформации. Операцию заканчивали нанесением послабляющих разрезов кожи в местах натяжения спицами, наложением асептических повязок и укрытием аппарата стерильным чехлом. Продолжительность операции не превышала 60 минут и составляла в среднем 51,8±11,6 мин. При необходимости проводили дополнительную коррекцию положения отломков: начиная 5 суток в 3-4 приёма производилась тракция по центральной штанге со скоростью 1,25-1,5 мм до параллельного расположения баз (критерий достижения репозиции). Динамику оценивали рентгенологически и по положению среднего и дистального полуколец. Как правило, при параллельном положении полуколец по отношению друг к другу, отломки занимают правильное положение. Период стабилизации (перелома или аппарата) составлял 7-10 суток. Сразу после уменьшения послеоперационного отёка и снижения болевых ощущений больному назначался комплекс упражнений ЛФК и физиотерапевтических процедур. В качестве ил- люстрации приводим клиническое наблюдение.
Клинический пример № 2. Больной Ч., 26 лет. Неправильно сросшийся перелом дистального эпи- метафиза правой лучевой кости справа. Поступление в стационар через 4 нед. после травмы. Движения в правом лучезапястном суставе резко ограничены болезненностью (рис. 8-А). Болезненности и патологической подвижности в области пере- лома нет. Р-графия: неправильно сросшийся передом правой лучевой кости со смещением (рис. 8-Б).
Выполнена остеотомия, остеоклазия лучевой кости, внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова. В послеоперационном периоде про- водилась коррекция деформации в аппарате Илизарова (рис. 9-А, Б). Больной выписан под наблюдение лечащим врачом до демонтажа аппарата 1 paз в неделю с рекмендациями: ЛФК (работа кистью, эспандер кистевой), перевязки раз в три дня, орошение салфеток спиртом дважды в сутки.
Фотографии, представленные на рис. 9-Д и 9-Е, наглядно иллюстрируют возможность для больного полноценно использовать поврежденную конечность в ближайшем послеоперационном периоде, как для самообслуживания, так и для выполнения достаточно сложных движений, к числу которых относится выполнение рукописного текста. В представленном клиническом наблюдении аппарат снят через 6 недель после оперативного вмешательства. Через месяц после снятия аппарата амплитуда движений в правом лучезапястном суставе составила более 80º (рис. 10-А, Б).
Контрольный осмотр через 3 мес. Жалоб нет. Достигнута адекватная консолидация перелома и полный объём движений в правом лучезапястном суставе (рис. 11).
Немаловажную роль в получении оптимального результата лечения играет правильное ведение больного в послеоперационном периоде. При возникновении необходимости выполняли дополнительную коррекцию отломков. У 1 больного потребовалась замена прямых соединительных штанг на штанги с шарнирными соединениями, что привело к полному устранению смещения. После уменьшения отёчности и болезненности в оперированном сегменте проводили раннюю разработку движений в лучезапястном суставе, суставах пальцев кисти. Объём и интенсивность функциональной нагрузки определяли по болевым ощущениям больного.
Все больные II группы - 68 человек были прооперированы общепринятыми методами (с применением пластин из нержавеющей стали отечественного производства и с использованием аппарата Илизарова традиционной компоновки). Поскольку техника и методика проведения остеосинтеза этими способами многократно описана в литера- туре, а дополнительных технических особенностей не было, не считаем необходимым подробно останавливаться на описании проведенных операций.
Как указывают многие специалисты, одним из критериев успешно- го лечения больных с переломами ДМЛК, в том числе неправильно срастающимися, является срок активизации больного и как можно более ранняя возможность бытового самообслуживания.
Результаты клинического применения разработанных компоновок аппарата Илизарова демонстрируют их преимущества по сравнению с используемыми традиционно. В первую очередь, ввиду сокращения продолжительности самой операции, её малой травматичности, низкой кровопотере, а также в плане свободного использования сустава пациентом в раннем послеоперационном периоде.
В тоже время для ускорения полного восстановления функции конечности и снижения интенсивности болевого синдрома необходимо также проводить комплекс специальных мероприятий, включающий средства физиотерапии и лечебной физкультуры.
2. Особенности послеоперацион- ной реабилитации в зависимости от вида повреждения
Биомеханические исследования позволили определить допустимые нагрузки на оперированную конечность и достаточно точно прогнозировать результат лечения. Внедрение в киническую практику остеосинтеза переломов ДМЛК с использованием собственных компоновок аппарата Илизарова дало возможность больным приступать к ранним активным движениям в поврежденной конечности, что одно- временно потребовало изменения и стандартной схемы послеоперционной реабилитации.
Традиционно после выполнения репозиции (закрытой ручной, оперативного лечения) все больные получали физиотерапевтическое лечение по схеме, разработанной в нашем лечебном заведении: через 3 дня после травмы назначалось лечение электромагнитным полем ультравысокой частоты в непрерывном режиме, мощностью 40-60 Вт. Продолжительность воздействия составляла 10-15 мин. ежедневно до 12-го дня с момента перелома. Так же больным проводили низкочастотную импульсную магнитную терапию со следующими параметрами: «бегущее» магнитное поле от периферии к центру частотой 10Гц, интенсивность магнитной индукции 20-30 мТл. Продолжительность процедуры 30 мин в течение 10 дней. Одновременно назначался ежедневный массаж воротниковой зоны. В зависимости от интенсивности болевого синдрома и наличия сопутствующих заболеваний проводили от 5 до 15 процедур. На протяжении многих лет на начальном этапе проводили обучение всех больных осуществлению простейших движений в исходном положении сидя, с расположением всего предплечья на столе ладонью вниз. Упражнения выполнялись с помощью здоровой руки:
1. Максимально возможное разведение и сведение всех пальцев поврежденной конечности - 10-12 раз;
2. Собирание пальцев в «щепотку» не отрывая их от стола - 8-10 раз.;
3. Поочерёдное поднимание каждого пальца отдельно по типу теста «клавиши пианино» - 5-6 раз;
4. Выполнение скользящих движений ладонью поврежденной конечности по столу - 5-8 раз;
5. Приподнимание и опускание кисти, не двигая предплечье 6-8 раз. После уменьшения отёчности лучезапястного сустава и прилегающих областей, т.е. на 5-6 сутки больным рекомендовали выполнять движения в плечевом и локтевом суставах травмированной конечности, и интенсифицировать движения пальцами кисти. В частности, на втором этапе реабилитации больные обучались выполнению следующих упражнений:
1. Отведение и приведение сомкнутых ладоней - 8-10 раз;
2. Выполнение скользящих движений локтями по столу с сомкнутыми ладонями - 8-10 раз;
3. Противопоставление большого пальца остальным, каждому по очереди - 8-10 раз;
4. Сгибание и разгибание пальцев всех вместе и поочерёдно - 8-10 раз;
5. Сгибание и разгибание в лучезапястном суставе, отведение и приведение, супинация и пронация, круговые движения - 8-10 раз, по возможности, не прибегая к помощи здоровой руки.
6. Замыкание пальцев обеих кистей «в замок» и выполнение поворотов кистей в одну и другую стороны по 8-10 раз в каждую;
7. Сжимание кисти в кулак и разжимание с напряжением - 8-10 раз.
После внедрения новых модификаций аппарата Илизарова схему физиотерапевтического лечения дополнили. Начиная с 10-12 дня после проведения оперативного вмешательства, на область пере- лома назначали высокоинтенсивную импульсную магнитотерапию со следующими характеристиками: магнитная индукция - 1000-1200 мТл, интервал между импульсами 100 мс. Продолжительность воздействия 12-15 минут, ежедневно курсами до 10-12 дней. После окончания магнитотерапевтического лечения проводили импульсную УВЧ – терапию частотой 15 Гц и мощностью 15 Вт. Продолжительность воздействия 10-12 минут ежедневно на протяжении 8-10 суток.
Также был изменен комплекс упражнений ЛФК, который считаем обязательным для выполнения с первых суток послеоперационного периода. Больные выполняли движения во всех суставах, свободных от иммобилизации. Допускались движения в плечевом и локтевом суставах с максимальной амплитудой, а также на изометрические сокращения мышц предплечья и кисти.
В тех случаях, когда спица, проведённая через пястные кости уда- лена во время операции, больные с первых суток начинали выполнять пассивные движения в лучезапястном суставе, сначала под контролем лечащего врача и специалиста ЛФК, затем самостоятельно, ориентируясь на болевые ощущения и отёчность в области перелома. На вторые сутки, в зависимости от бо- левого синдрома, больные приступали к активным движениям в лучезапястном суставе с постепенным увеличением амплитуды движений кистью. На проводимых занятиях больные отрабатывали навыки самообслуживания травмированной конечностью, с постепенным усложнением данного процесса. При выраженном болевом синдроме интенсивность занятий ЛФК снижали, так как в дальнейшем он может затруднить восстановительное лечение. Особое внимание в раннем послеоперационном периоде уделяли работе пальцами травмированной кисти. Совместно со специалистами ЛФК был разработан следующий комплекс упражнений:
1. Исходное положение (и.п.) – кисть лежи на столе ладонной поверхностью вниз. Скользя по столу согнуть пальцы в кулак, затем выпрямить.
2. И.п. – то же. Сведение и разведение пальцев.
3. И.п. – кисть лежит на ребре. Сгибание и разгибание пальцев.
4. И.п. – то же. Сгибание и разгибание пальцев в кулак.
5. И.п. – то же. Удерживание пальцев в согнутом положении несколько сек (изометрическое напряжение мышц сгибателей пальцев).
6. И.п. – то же. Удерживание пальцев в максимально разогнутом положении несколько секунд (изо- метрическое напряжение мышц разгибателей пальцев).
7. И.п. – то же. Попеременное касание большим пальцем остальных пальцев кисти.
8. И.п. – то же. Круговое движение большим пальцем с максимально возможной амплитудой.
9. И.п. – то же. Максимально возможное разгибание большого пальца, с удерживанием его в таком положении несколько секунд.
Постепенно в программу ЛФК включали упражнения с резиновым мячиком, эспандером, а также элементы самообслуживания и выполнения посильной работы.
При многооскольчатом переломе фиксацию кисти спицей, проведённой через пястные кости, продолжали в течение 3 недель и удаляли после выполнения контрольных рентгенограмм. В этом периоде больные активно выполняли движения пальцами кисти, упражнения с изометрическим напряжением мышц предплечья, с резиновым мячиком, эспандером. После удаления дистальной спицы больные выполняли активные и пассивные движения кистью в лучезапястном суставе.
Общая схема реабилитационного лечения в периодах дистракции и стабилизации (ведения) схожа со схемой лечения больных, которым выполнен дистракционный остеосинтез. По окончании периода стабилизации дистальную спицу удаляли, больные приступали к занятиям ЛФК по расширенной про- грамме, описанной выше. Интенсивность занятий ЛФК увеличивали с каждой неделей. Перед снятием аппарата все больные, в лечении которых применены разработанные устройства уже могли выполнять лёгкую работу по дому, посещать учебные занятия, т.е. была восстановлена мелкая моторика верхней конечности.
Заключение: введение в послеоперационное восстановительное лечение специально разработанного комплекса реабилитационных мероприятий, включающих физиотерапевтические процедуры и специальные упражнения ЛФК, направленные на восстановление объёма движений в лучезапястном и локтевом суставах и пальцах ки- сти позволило ускорить сроки активизации больных в зависимости от их весового статуса, физической активности и используемого фиксатора. Немаловажен и тот факт, что у больных, пролеченных с применением разработанных устройств, амплитуда движений в лучезапястном суставе сразу же после снятия аппарата была на 40 – 50º выше по сравнению с больными пролеченными консервативно. В целом, разработанный алгоритм диагностики и лечения сложных и неправильно сросшихся переломов ДМЛК дал возможность для внедрения активной реабилитационной программы, что в комплексе положительно сказалось на конечных результатах лечения.
Список использованной литературы
1. Голубев И.О. Хирургическое лечение неправильно сросшихся переломов дистального метаэпифиза лучевой кости / Голубев И.О., Крупаткин А.И., Максимов А.А. и др. // Вестник травматологии и ортопедии. − 2013. − №3. − С.51-58.
2. Каракулько Н.А. Анализ неудовлетворительных результатов лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости / Каракулько Н.А., Сергеев С.В. // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 9-6. – С. 1011-1015.
3. Науменко Л.Ю. Результаты лечения переломов дистального метаэпи-физа лучевой кости / Науменко Л.Ю., Винник А.А. // Травма (Украина). − 2011. − Т.12. − № 3.− С. 25-29.
4. Семенкин О.М. Ошибки и осложнения при хирургическом лечении пациентов с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости / Семенкин О.М., Измалков С.Н. // Травматология и ортопедия России. − 2014. − №4. − С.47-56.
5. Травматология: национальное руководство под ред. Котельникова Г.П., Миронова С.П.]. − 2-е изд., перераб. и доп. − М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. − Глава 13. − С.464-541.
6. Цыкунов М.Б. Физическая реабилитация в травматологии и ортопе- дии / Цыкунов М.Б. // Физическая реабилитация [под ред. Попова С.Н.]. − М.: Академия, 2013. − Т. I. − Раздел II. − С. 66-147.
7. Юрлов В.В. Лечение нестабильных переломов дистального метаэпи- физа лучевой кости у пациентов пожилого и старческого возраста / В.В. Юлов, В.Г. Голубев, А.Г. Косаченко и др. // Хирургия. − 2013. − №4. − С.55-58.
