Двухсторонний эмфизематозный пиелонефрит с абсцессом селезенки

Morioka H, Yanagisawa N, Suganuma A, Imamura A, Ajisawa A. Intern. Med.. 2013:52(1):147-50. from: Department of Infectious Diseases, Tokyo Metropolitan Komagome Hospital, Japan.

 http://dgcases.docguide.com/bilateral-emphysematous-pyelonephritis-splenic-abscess?overlay=2&nl_ ref=newsletter&pk_campaign=newsletter

Представлена 66-летняя женщина с не леченным сахарным диабетом, поступившая в клинику с лихорадкой, гипотонией и измененным психическим статусом. На компьютерной томографии обнаружен эмфизематозный пиелонефрит с абсцессом селезенки. В крови и моче выявлен рост Escherichia coli. Лечение было успешным антибиотиками широкого спектра действия в комбинации с введением их через чрезкожные и реноуретральные катетеры. Пациент был выписан и закончил лечение, без осложнений.

 Ключевые слова: сахарный диабет, эмфизематозный пиелонефрит, абсцесс селезенки, лечение

Bilateral emphysematous pyelonephritis with a splenic abscess

The case of a 66-year-old woman with untreated dia- betes mellitus who was admitted to our hospital with a fever, hypotension and an altered mental status is herein reported. Computed tomography revealed bilateral emphysematous pyelonephritis along with a splenic abscess. Blood and urine cultures grew Escherichia coli. Treatment with systemic antibiotics combined with the insertion of percutaneous and renoureteral catheters was successful. The patient was dis- charged and completed treatment without developing any subsequent complications.

 Key words: diabetes mellitus, emphysematous pyelonephritis, splenic abscess, treatment

 Перевод: зав. кафедрой госпитальной и поликлинической терапии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минз- драва России, д.м.н., проф. Сайфутдинова Р.Г.

УДК: 616.12-008

Исаков В.А., Пчеловодова А.А., Зотов Д.Д., Сизов А.В.

ФГБОУ ВО СПБ ГПМУ Минздрава России, 194100, Санкт- Петербург, Литовская ул., д. 2а

Перипартальная кардиомиопатия – описание клинического случая

Резюме. Перипартальная кардиомиопатия - редкая малоизученная патология, характеризующаяся симптомами сердечной недостаточности, дилатацией камер сердца и снижением фракции выброса, развивающаяся в третьем триместре беременности или в течение пяти месяцев после родов, в отсутствие данных о предшествующей патологии сердца. Описан случай развития дилатации левых камер сердца и снижения фракции выброса с 56% до 36% у 29-летней пациентки без кардиологического анамнеза после проведения операции кесарева сечения, осложнившейся в первые сутки тромбоэмболией легочной артерии. В дальнейшем фракция выброса наросла до 45% в течение 4-х недель. Обсуждаются возможности проведения дифференциального диагноза с инфарктом миокарда, дилатационной кардиомиопатией и миокардитом в реальной клинической практике.

Ключевые слова: кардиомиопатия, сердечная недостаточность, перипартальная кардиомиопатия, беременность

Контактное лицо:

Исаков Владимир Анатольевич

к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. 194100, Санкт-Петербург, Литовская, 2а, тел.: (904)-330-96-87, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Isakov V.A., Pchelovodova A.A., Zotov D.D., Sizov A.V.

St. Petersburg State Pediatric Medical University, 2a Litovskaуast, St. Petersburg, Russia

 Peripartum cardiomyopathy - clinical case report

Abstract. Peripartum cardiomyopathy is a rare and little known entity characterized systolic heart failure occurring in the last month of pregnancy or in the first five months post- partum in the absence of known cause or pre-existing heart disease. We report the case of a 29-year old young patient with no significant past medical history admitted to intensive care with pulmonary embolic syndrome the first day after cesarean section. Then dilation of left heart chambers with decline of ejection fraction from 56% down to 36% was de- veloped. Further ejection fraction rose up to 45% in 4 weeks after delivery. Possibilities of differential diagnosis of myo- cardial infarction, dilated cardiomyopathy and myocarditis in real clinical practice are discussed.

Keywords: Cardiomyopathies; Heart failure; Peripartum cardiomyopathy; Pregnancy

Contact person:

Isakov Vladimir

k.m.s, docent of the Chair of Faculty therapy of St. Petersburg State Pediatric Medical University; 2a Litovskaóast, St. Petersburg, Russian Federation, 194100, tel. (904) 330-96-87, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Перипартальная кардиомиопатия (ПКМП) – редкая патология, проявляющаяся симптомами сердечной недостаточности, дилатацией камер сердца и снижением фракции выброса, развивающаяся в третьем триместре беременности,обычно в последнем месяце, или в течение пяти месяцев после родов, чаще всего в течение первой недели [6].

Встречаемость ПКМП сильно варьирует в различных регионах земного шара, составляя в среднем 1 случай на 1000-4000 новорожденных. Это отношение существенно больше в некоторых странах Африки, достигая значений от 1/300 до 1/100. Подобный феномен связан с более высокой заболеваемостью ПКМП у женщин черной расы [2].

Многочисленные исследования не обнаружили генетических му- таций, ответственных за развитие ПКМП. В ряде случаев при ПКМП выявлена увеличенная частота встречаемости мутаций генов, обнаруживаемых также у больных с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), в частности, титина (структурного белка саркомеров), микроРНК (mir146a) и некоторых других. У таких больных несколько чаще встречается отягощенный семейный анамнез по ДКМП. Тем не менее, по современным представлениям ПКМП представляет собой самостоятельное заболевание, а не вариант течения ДКМП, проявив- шейся на фоне гемодинамической перестройки во время беременности [1, 4].

Среди других факторов риска ПКМП определенную роль играет наличие у беременной артериальной гипертензии и преэклампсии, меньшее значение имеет многоплодие и повторная беременность. Частота ПКМП также существенно увеличивается с возрастом. Сравнение пациенток в возрасте старше 40 и моложе 20 лет выявляет нарастание риска ПКМП в 10 раз [1, 2].

Возможное влияние на заболеваемость ПКМП имеет избыточное потребление поваренной соли, длительная токолитическая терапия, дефицит железа и селена, возраст вступления в брак, уровень жизни и качество оказания медицинской помощи [1, 5].

Механизмы развития ПКМП остаются не до конца ясными (в мире отсутствуют данные многоцентровых исследований). В основе патогенеза может лежать аутоиммунное воспаление, связанное с вирусной инфекцией (парвовирусы, вирусы Коксаки, ECHO), иммунодефицитным состоянием и заселением материнского сердца эмбриональными (микрохимерными) клетками. Появление последних рассматривается рядом авторов как позитивный защитный механизм [2, 3].

Отчасти находит свое подтверждение нейрогуморальная гипотеза. С ее точки зрения патогенез может быть обусловлен нарушением метаболизма пролактина и образованием при его расщеплении особого пептида массой 16кД, обладающего вазотоксическим эффектом и проапоптотическим действием на кардиомиоциты. Повышение его уровня в крови считается достоверным биохимическим маркером ПКМП. Обсуждается диагностическое значение повышения уровня вырабатываемой плацентой антиангиогенной субстанции - растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 и некоторых других факторов [1, 2, 4].

 Описание клинического случая. Родильница 29 лет поступила с жалобами на тяжелое удушье в отделение интенсивной терапии в первые сутки после родоразрешения.

Беременность первая, двухплодная. В течение беременности, начиная с ранних сроков, наблюдалась в женской консультации, до момента госпитализации беременность протекала без особенностей. В прошлом заболеваний сердца не диагностировалось. Семейный анамнез по кардиальной патологии не отягощен.

На 33-34-й неделе беременности произошло преждевременное излитие околоплодных вод первого плода, с развитием дистресс-синдрома второго плода. Родоразрешение выполнено путем кесарева сечения. Операция осложнилась кровотечением объемом 1000 мл, была проведена перевязка восходящих маточных артерий с обеих сторон.

Через час после вмешательства у больной возникли жалобы на нехватку воздуха, развился приступ удушья, ортопноэ. Одышка сильно беспокоила и в течение следующего дня и далее сохранялась в покое в течение нескольких дней.

В клиническом анализе крови отмечался нейтрофильный лейкоцитоз, анемия легкой степени тяжести, снижение уровня железа, умеренное повышение C-реактивного белка и общей креатинкиназы. Тропониновый тест отрицательный. Коагулограмма без патологии.

По данным компьютерной томографии грудной клетки диагностирована тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, выявлены инфаркты в задне-нижних отделах легких, двусторонний гидроторакс, гидроперикард, признаки легочной артериальной гипертензии.

На электрокардиограмме регистрировался синусовый ритм, нарушение процессов реполяризации в области высоких отделов боковой стенки и передне-перегородочной области левого желудочка.

При эхокардиографии выявлено увеличение конечного диастолического объема (КДО) левого желудочка до 125 мл (55-101 мл) и лево- го предсердия до 80 мл (32-52 мл), митральная регургитация 2-й степени, легочная гипертензия II степени, открытое овальное окно с левоправым сбросом, незначительный гидроперикард.

Через 15 дней при контрольном исследовании эхокардиограммы была выявлена разнонаправленная динамика: нормализация объема левого предсердия, снижение до незначимого тока крови через открытое овальное окно, уменьшение митральной регургитации, легочной гипертензии, гидроперикарда. В то же время появилась диффузная гипокинезия миокарда левого желудочка с тенденцией к его дальнейшей дилатации (КДО – 131 мл) и снижение фракции выброса с 56% до 36% (55-60%). Субъективно этот период времени не сопровождался значимым ухудшением самочувствия. И все же при минимальной физической нагрузке пациентка отмечала нарастание одышки.

Через месяц отмечено значимое уменьшение размеров левого желудочка с сохранением легкой гипокинезии миокарда и нарастание фракции выброса с 36% до 45%. Остальные полости не были расширены.

Лечение проводилось эноксапарином, эналаприлом, метопрололом, фуросемидом, бромкриптином, цефтриаксоном. Клинически к концу месяца наблюдалась положительная динамика: исчезновение одышки, восстановление толерантности к физической нагрузке. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

 Обсуждение. Диагноз ПКМП ставится методом исключения и базируется, главным образом, на клинических критериях диагностики, утвержденных рабочей группой Европейского общества кардиологов в 2010 году, поскольку биохимические маркеры этого заболевания еще не вошли в клиническую практику. В пользу диагноза ПКМП в данном случае говорят сроки развития дисфункции левого желудочка со снижением фракции выброса менее 45% в отсутствие данных о заболевании сердца вплоть до последнего месяца беременности [6].Представляется вероятным, что тромбоэмболия легочной артерии является осложнением кесарева сечения, а не ПКМП, которая раз-вилась в последующие 2 недели.Нельзя, однако, полностью исключить малосимптомный вариант течения ПКМП в дородовом периоде, когда наличие небольшой одышки, тахикардии, избыточного нарастания веса могло быть пропущено или недооценено врачом.

Дифференциальный диагноз ПКМП должен проводиться с инфарктом миокарда, ДКМП и миокардитом. Требуют исключения и редкие формы поражения миокарда, в частности, стресс-индуцированная кардиомиопатия (кардиомиопатия Такотсубо). Однако отсутствие типичного баллонообразного расширения верхушки левого желудочка с гиперкинезией базальных сегментов делает это диагностическое предположение маловероятным.

Инфаркт миокарда можно исключить по отсутствию повышения уровня тропонина и типичных изменений на электрокардиограмме.Более сложно дифференцировать ПКМП и латентное течение ДКМП с декомпенсацией сердечной функции, спровоцированной оперативным вмешательством. Против данного предположения говорит отчетливая положительная динамика с нормализацией размеров камер сердца, типичная для 2/3 больных с ПКМП [1, 5]. Кроме того, при ДКМП нарастание симптомов сердечной недостаточности обычно происходит в конце первого - начале второго триместра беременности, в момент максимальной перестройки функционирования сердечно-сосудистой системы, чего не наблюдалось в данном клиническом случае.

Труднее всего, на наш взгляд, исключить наличие вирусного миокардита. Повышение рутинных маркеров воспаления, имевшее место и у данной больной, часто встречается у больных с ПКМП. Кро-ме того, согласно литературным данным, повышение титра антител к кардиотропным вирусам и выявление воспалительных инфильтратов при биопсии миокарда встречается с одинаковой частотой как у больных с ПКМП, так и в контрольной группе [1]. В связи с этим проведение названных исследований не было рекомендовано. Магнито- резонансная томография при ПКМП может дополнительно подтвердить лишь текущее воспаление миокарда, что имеет значение только при затяжном прогредиентном течении заболевания, и в нашем случае она не проводилась.

Прогноз для выздоровления в данном случае представляется благоприятным, поскольку восстановление функции миокарда прошло в короткие сроки. Больной рекомендован прием антикоагулянтов и ингибиторов конвертирующего фермента в течение 6 месяцев.

 Список литературы

1.      Arany Z. Peripartum Cardiomyopathy / Arany Z., Elkayam U. // Circulation. — 2016. — v. 133. — P.1397—1409.

2.      Kamiya C.A. Peripartum Cardiomyopathy From a Genetic Perspective / Kamiya C.A., Yoshimatsu J., Ikeda T. // Circ J. — 2016. — v.80(8). — P.1684— 1688.

3.      Kara R.J. Fetal cells traffic to injured maternal myocardium and undergo cardiac differentiation / Kara R.J., Bolli P., Karakikes I. Matsunaga I., a.o. // Circ Res. — 2012. — v. 110. — P.82—93.

4.      Kim M.J. Practical management of peripartum cardiomyopathy / Kim M.J., Shin V.S. // Korean J Intern Med — 2017. — v. 32. — P. 393—403

5.       Perveen S. Peripartum cardiomyopathy: Frequency and predictors and indicators of clinical outcome / Perveen S., Ainuddin J., Jabbar S., Soomro K. // JPMA — 2016. — v. 66(12). — P.1517—1521.

6.       Sliwa K. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy: Aposition statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on peripartum Cardiomyopathy / Sliwa K., Hilfiker-Kleiner D., Petrie M.C., Mebazaa A. a.o. // Eur J Heart Fail. — 2010. — v. 12(8). — P.767 — 778.

УДК: 616.124.2

¹Сизов А.В., ²Шлойдо Е.А., ¹Исаков В.А., ²Зверева В.В., ²Сергеев А.С.

2 3bepeba B.B., 2 Cepfeeb A.C.

1ФГБОУ ВО «СПб государственный педиатрический медицинский университет», кафедра факультетской терапии им. профессора В.А.Вальдмана. 194100, г. Санкт- Петербург,улица Литовская, 2.

2СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», отделение рентгенэндоваскулярных методов диагно- стики и лечения, отделение кардиологии №1. 194354, г. Санкт-Петербург, Учебный переулок, 5.

Кардиомиопатия такоцубо

Резюме. Кардиомиопатия такоцубо – патология сердца, характеризующаяся выраженной транзиторной дисфункцией левого желудочка, так же известная, как синдром апикального баллоннирования миокарда или синдром «разбитого сердца». В статье приводятся эпидемиологические данные, описываются особенности этиологии и патогенеза, критерии диагностики и исходы заболевания. Особое внимание уделено возможности рецидива кардиомиопатии такоцубо. Приводится клиническое наблюдение, демонстрирующее рецидив кардиомиопатии такоцубо у женщины пожилого возраста.

Ключевые слова: кардиомиопатия такоцубо, патогенез, клинический случай

Контактное лицо:

Сизов Алексей Викторович

доцент, к.м.н. ФГБОУ ВО "СПб государственный педиатрический медицинский университет". Кафедра факультетской терапии им. проф. В.А.Вальдмана. 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская,2. Тел.: +7(921) 771-51-52, E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1Sizov A.V., 2Shlojdo E.A., 1Isakov V.A., 2Zvereva V.V., 2Sergeev A.S.

1St.Petersburg State Pediatric Medical University, Chair of faculty therapy named after prof. V.A.Valdman. 194100, 2 Litovskaya st., St.Petersburg,

2City multidisciplinary hospital № 2. Department of X-rayendovascular methods of diagnosis and treatment, Department of cardiology № 1. 194354, 5 Uchebnyja str,. St.Petersburg,

Takotsubo cardiomyopathy

Abstract. Takotsubo cardiomyopathy is the cardiac disease, characterized by severe transient left ventricular dysfunction, also known as the syndrome of apical ball inrobe myocardial or the syndrome of the "broken heart". The article presents epidemiological data, the features of etiology and pathogenesis, the diagnostic criteria and outcomes of the disease. Special attention is paid to the possibility of the recurrence of cardiomyopathy takotsubo. We present the clinical observation demonstrating a relapse of cardiomyopathy takotsubo in the woman of the elderly age.

Key words: cardiomyopathy takotsubo, pathogenesis, clinical case.

Contact person:

Sizov AlekseyViktorovich

assistant professor, PhD. St.Petersburg State Pediatric Medical University. 194100, 2 Litovskaya st., St.Petersburg, Chair of faculty therapy named after prof. V.A.Valdman. Tel.: +7(921) 771-51-52, E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Кардиомиопатия такоцубо (КМПТ) – патология сердца, характеризующаяся транзиторной дисфункцией и обширной акинезией апикальных сегментов левого желудочка (ЛЖ) в ответ на психический стресс, клинически и электрокардиографически имитирующая острый коронарный синдром, но при отсутствии стенозирования коронарных артерий. Кардиомиопатия такоцубо, также известная как синдром апикального баллоннирования миокарда или синдром «разбитого сердца», была впервые описана в Японии H.Satoh в 1990 г.Термин «takotsubo» в переводе с японского означает керамический горшок с круглым основанием и узким горлышком для ловли осьминогов. Именно такой формы гипокинезию верхушки с гиперкинезией базальных отделов левого желудочка наблюдают при КМПТ в ходе эхокар-диографического исследования или вентрикулографии [1, 3, 6].

 КМПТ наблюдают в 0.7 – 2.5% случаев ошибочной постановки диагноза острого инфаркта миокарда и в 0.8 – 2.2% случаев подозрения на острый коронарный синдром. Заболевание возникает преимущественно у женщин (85 – 90%) в возрасте 55 – 75 лет [4, 7, 9].

Основным фактором возникновения КМПТ является эмоциональный и физический стресс, сопровождающийся острым выбросом катехоламинов, повышением чувствительности адренорецепторов, нарушением симпатической иннервации сердца и вегетативной дисфункцией вследствие стресс- реакции организма. При КМПТ в плазме крови определяются достоверно более высокие, чем при остром инфаркте миокарда, уровни катехоламинов (норадреналина, адреналина и допамина) [3, 7, 8].

 Плотность β-адренорецепторов более выражена в апикальной части сердца и уменьшается к его базальной части, вследствие чего реакция на воздействие катехоламинов со стороны миокарда верхушки будет более значительной, чем базального миокарда. Такое распределение β-адренорецепторов может быть связано с особенностями иннервации сердца, так как базальная область левого желудочка в сердцах млекопитающих и человека имеет самую высокую плотность симпатических нервных окончаний, приблизительно на 40% выше, чем в апикальной области [4, 5, 7].

 Таким образом, при стрессе, из- за различной плотности адренорецепторов в разных отделах сердца, «лишние» циркулирующие в крови катехоламины выборочно затрагивают, прежде всего, апикальную область левого желудочка. Это приводит к транзиторной дисфункции левого желудочка – «станнированному миокарду с нормальным коронарным кровотоком». При станнированном миокарде кардиомиоциты вследствие ишемии или избытка катехоламинов не функционируют, но остаются живыми и, при более благоприятных условиях (улучшение коронарного кровообращения или уменьшение влияния катехоламинов) восстанавливают свою функциональную активность [5, 8].

 Еще одним фактором в возникновении КМПТ может являться циклический аденозинмонофосфат. Эта молекула модулирует ферменты, вовлекаемые в окислительный процесс, повышению ее уровня способствует стимуляция β1, β2-адренорецепторов и А2- аденозиновых рецепторов. Высокое содержание циклического аденозинмонофосфата вызывает снижение функционирования K+- канала, что приводит к увеличению деполяризации и удлинению интервала QT, нередко сопутствующего КМПТ [5].

 Возникновение КМПТ преимущественно у женщин в постменопаузе не исключает уменьшение роли кардиопротективных эффектов эстрогенов. Эстрогены способны частично предотвращать стресс-индуцированный гипоталамо-симпатоадреналовый ответ. Также известно, что снижение уровня эстрогенов приводит к повышению плотности β1-адренорецепторов и чувствительности β2-адренорецепторов. Таким образом, дефицит эстрогенов, нарушая соотношение β1 и β2-адренорецепторов, приводит к кардиотоксическому действию катехоламинов, проявляющемуся в области наибольшей плотности β-адренорецепторов – верхушке и прилегающих к ней сегментов ЛЖ [5, 7]

 Наследственная предрасположенность, вероятно, имеет определённое значение для развития болезни, поскольку только меньшая часть женщин постменопаузального периода заболевает КМПТ. На основе данных о развитии рассматриваемой патологии у нескольких членов семьи была выдвинута гипотеза о генетической предрасположенности к КМПТ. У пациентов с КМПТ чаще встречается L41Q полиморфизм G-белка рецептора киназы 5. У носителей этого полиморфизма ослаблена реакция β-адренорецепторов на катехоламины. При воздействии катехоламинов на такие β-адренорецепторы баллонная дилатация левого желудочка может развиться либо путем отрицательного инотропного эффекта, либо вследствие ишемии из-за дисбаланса между α1-адренергической вазоконстрикцией и β-адренергическиой вазодилатацией коронарных артерий [7, 8].

 Клинические симптомы и осложнения, развивающиеся при КМПТ, во многом совпадают с таковыми, которые наблюдаются при остром инфаркте миокарда.

 Диагностическими критериями КМПТ (критерии MayoClinic, позднее дополненные S.Kawai) являются: 1. наличие стрессовых триггеров; 2. изменения на ЭКГ (высота сегмента ST и / или инверсия зубца Т, удлинение интервала QT, возможны пароксизмы тахикардии Torsades de Pointes); 3. отсутствие гемодинамически значимых изменений коронарных артерий и их тромбоза  по  данным ангиографии;

 4.   дилатация апикальных или средних сегментов левого желудочка с компенсаторным гиперкинезом базальных сегментов, баллоноподобное расширение полости левого желудочка   при  эхокардиографии;

5.  непропорционально низкие уровни маркеров повреждения миокарда по сравнению со степе- нью дисфункции левого желудочка;

6.   снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка менее 40% и бы- строе улучшение функции ЛЖ [3, 10, 12].

Позднее на основании многочисленных исследований и наблюдений было показано, что в 10 – 30% случаях КМПТ, провоцирующих триггеров не обнаруживается, а также то, что в 5 – 15% случаев она может сочетаться с ишемической болезнью сердца [7, 11].

 К факторам риска, которые обычно связаны с развитием КМПТ, следует отнести курение, злоупотребление алкоголем, тревожные состояния и гиперлипидемию. Провоцирующими факторами могут выступать: физический стресс, внезапное падение артериального давления, тяжелая болезнь, операция или медицинская процедура, сильная боль, насилие в семье, приступ астмы, получение негативных известий, несчастный случай, неожиданная потеря или болезнь близ- кого родственника, финансовый убыток, сильный страх, публичные выступления [2, 4, 6, 9].

Несмотря на яркую клиническую и инструментальную симптоматику КМПТ, прогноз при этом заболевании благоприятный. У 95% пациентов наблюдается полное восстановление преходящей дисфункции левого желудочка в течение 2 – 8 недель. Риск рецидивов оценивается в 2 – 10%. Смертность от КМПТ составляет 1 – 3%. Несмотря на указание в патогенезе катехоламинового стресса, назначение β-адреноблокаторов  пациентам с КМПТ не во всех случаях (до 9%) может предотвратить ее развитие [2, 8, 12].

Клиническое наблюдение.

Больная К., 85 лет, была госпитализирована в клинику с жалобами на давящие боли за грудиной не купирующиеся нитроглицерином, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, выраженную общую слабость.

Из анамнеза болезни известно, что в течение 5 лет знает о повышении артериального давления (АД), максимальное АД – 240 и 110 мм рт.ст., обычное АД – 170 – 180 и 80 мм рт.ст.

В 2012 году с жалобами на затяжные загрудинные давящие боли была госпитализирована в больницу Святого Георгия, где установлен диагноз: ишемическая  болезнь сердца (ИБС), острый инфаркт миокарда. При обследовании было выявлено умеренное повышение тропонина I (530 pg/mL), по данным эхокардиографии: гипертрофия миокарда ЛЖ (МЖП и ЗС по 12мм), снижение сократимости ЛЖ(ФВ = 45%), очаговое нарушение сократимости ЛЖ – акинезия верхушки и верхушечных сегментов МЖП, передней, боковой и нижнейстенок, гиперкинезия базальных отделов ЛЖ, а также наличие недостаточности митрального клапана 2 степени. Коронарография не выполнялась. После выписки,на фоне терапии «нитратами»,β-адреноблокаторами,   антиагрегантами, мочегонными, чувствовола себя удовлетворительно, боли в грудной клетке не рецидивировали. Повторно госпитализирована в 2015 году с жалобами на эпизоды болей в грудной клетке без четкой связи с физической нагрузкой и повышение АД. Был установлен диагноз прогрессирующей стенокардии на фоне дестабилизации течения гипертонической болезни. При обследовании: уровень тропонина I в норме (12.0 pg/mL), повышение холестерина до 8.1 мМоль/л.Интересными представляются данные эхокардиографии, при которой сохраняется небольшая гипертро-фия ЛЖ, но ни снижения сократи-мости ЛЖ (ФВ = 67%), ни зон нарушения его сократимости выявлено не было, а степень недостаточности МК не превышала первую. Коронарной ангиографии в повторную госпитализацию также выполнено не было. После выписки получала терапию: ацетилсалициловая кислота 100 мг в сутки, клопидогрель 75 мг в сутки, периндоприл 10 мг в сутки, амлодипин 10 мг в сутки, бисопролол 5 мг в сутки, торасемид 10 мг в сутки, аторвастатин 40 мг в сутки.

Настоящее ухудшение с 17 января 2017 года, когда у пациентки развились затяжные давящие загрудинные боли, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, выраженной общей слабостью. Самостоятельно трижды принимала нитроглицерин, который не принес облегчения. В связи с сохраняющимися жалобами вызвала неотложную помощь и с диагнозом «нестабильная стенокардия» была госпитализирована в клинику. На догоспитальном этапе проводилась терапия: фентанил, дроперидол, гепарин, однако загрудинные боли, нехватка воздуха сохранялись.

Анамнез жизни. Сопутствующие заболевания – язвенная болезнь желудка, желчнокаменная болезнь (ЖКБ), хронический холецистит, невралгия тройничного нерва, дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника. Менопауза с 50 лет. Гинекологические заболевания отрицает. Эпидемиологический, аллергологический анамнез без особенностей. Вредные привычки отрицает.

Объективные данные. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение в постели вынужденное с возвышенным изголовьем. Конституция нормостеническая. Удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычных характеристик. Цианоз губ. Периферических отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Молочные железы, костно-мышечная система без особенностей. Пульс 90 в минуту, удовлетворительных качеств. Артериальное давление (D =S) – 180 и 80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Негрубый систолический шум в точке Боткина. Грудная клетка правильной формы. Дыхание жесткое, несколько ослаблено в нижних отделах легких, где также выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, мягкий,  безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Мочеиспускание свободное.

Лабораторные исследования (в скобках указаны нормы, принятые в клинике).

Клинический анализ крови (некоторые показатели привдены в динамике):  эритроциты– 4.14х1012/л, гемоглобин – 128 г/л, гематокрит – 38.4%, лейко- циты – 7.35→14.5→6.94х109/л, нейтрофилы – 63.9→86.6→65.5%, лимфоциты – 24.9→8.0→24.7%, моноциты – 8.2→5.3→8.4%, эозинофилы – 2.77→0.0→0.57%, базофилы – 0.25→0.17→0.76%, тромбоциты – 252х109, СОЭ (в динамике)– 14→34→27 мм/ч.

Биохимический анализ крови и общий анализ мочи без особенностей.

ТропонинI (в динамике): 397.3 → 1273.8 → 49.7 pg/mL (0.0 – 26.2).

Креатинфосфокиназа (в динами- ке): 224 → 128 → 30 U/L (29 – 168).

Липидограмма:      холестерин    – 8.03 мМоль/л, триглицериды – 1.78 мМоль/л, ЛПВП – 1.59 мМоль/л, ЛПНП – 5.60 мМоль/л, ЛПОНП – 0.81 мМоль/л, коэффициент атеро- генности – 4.04.

Тиреотропный гормон – 2.10 uIU/ mL (0.27 – 4.94)

Инструментальные исследования.

Электрокардиограмма (см. рис. 1, 2, 3, 4).

Представлена серия ЭКГ:

1.   – от 2015 года, 2. – зарегистрирована в первый день поступления, 3.– на второй день и 4. – на 12 день. Регистрируются синусовый ритм и динамика изменений процессов реполяризации миокарда. Интересно отметить, что изменение процессов реполяризации в виде инверсии зубцов T в грудных отведениях появилась только на второй день заболевания.

Эхокардиография в день поступления: аорта – 28 мм, ЛП – 40 мм, ФВ ЛЖ – 40%, МЖП – 13 мм, ЗС – 11 мм, ПЖ – 30 мм, ПП – 36 х 42 мм, ЛА – 20 мм, давление в ЛА – 56 мм рт.ст.Недостаточность митрального клапана 2 – 3 степени. Аортальный клапан – кровоток не ускорен, аортальная недостаточность 1 степени. Недостаточность трикуспидального клапана 2–3 степени. Гипокинезия срединных и верхушечных сегментов МЖП, нижней стенки ЛЖ, всех верхушечных сегментов. Перикард без особенностей.

Эхокардиография на 15 день госпитализации: аорта – 30 мм, ЛП – 42 мм, КДР ЛЖ – 46 мм, КСР ЛЖ – 31 мм, ФВ ЛЖ – 67%, МЖП – 12 мм, ЗС – 11 мм, ММЛЖ – 156 г, ИММ – 96 г/м2, ПЖ – 26 мм, ПП – 31 х 43 мм, Ла – 21 мм, давление в ЛА – 38 мм рт.ст. Створки МК умеренно уплотнены, митральная недостаточность 1 – 2 степени. Аорта не расширена. Стенка аорты и аортальные полулуния уплотнены. Аортальная не- достаточность 1 степени. Трикуспидальная недостаточность 1–2 степени. Пульмональный клапан: недостаточность 0 – 1 степени. Легкая гипокинезия верхушки. Глобальная сократимость левого желудочка в норме. Перикард без особенностей.

Коронаровентрикулография. Ствол левой коронарной артерии без стенозов. Передняя межжелудочковая артерия – стенозирована в проксимальном сегменте на 60%, её ветви без гемодинамически значимого стенозирования. Правая коронарная артерия – диаметр 2 мм, стеноз в проксимальной трети на 65%, её ветви без гемодинамически значимого стенозирования. Признаков тромбоза коронарных артерий не выявлено. При вентрикулографии (рис. 5)выявлена а-дискинезия верхушечной области левого желудочка.

УЗИ органов брюшной полости и почек. Диффузное изменение тка- ни печени и поджелудочной железы. ЖКБ. Конкремент желчного пу- зыря (диаметр 12 мм). Киста синуса левой почки (диаметр 13 мм).

Пациентке на основании клинической картины, повышения кардиоспецифического маркера повреждения миокарда (тропонин I), данных ЭКГ, эхокардиографии и коронаровентрикулографии был установлен диагноз: ИБС, острый инфаркт миокарда, осложненный левожелудочковой недостаточностью (Killip III). Однако следует отметить, что уровень повышения тропонина I и КФК не соответствовал объему пораженного миокарда, выявленному эхокардиографией и вентрикулографией. То есть уровень этих маркеров не был таким высоким, каким, как правило, определяется при выявлении обширных зон акинезии и гипокинезии миокарда левого желудочка. Также обращало на себя внимание отсутствие значительного поражения коронарного русла и интракоронарного тромбоза, а также баллоноподобное расширение полости левого желудочка. Эти данные требовали проведения дифференциального диагноза ОИМ и КМПТ и наблюдение за больной в динамике.

Терапия в отделении реанимации для купирования болевого синдрома и острой левожелудочковой недостаточности потребовала введение морфина. В последующие дни пациентка получала: ацетилсалициловую кислоту 100 мг в сутки, клопидогрель 75 мг в сутки, фондапаринукс натрия 2.5 мг в сутки, бисопролол 5 мг в сутки, аторвастатин 20 мг в сутки, пантопразол 40 мг в сутки, спиронолактон 25 мг в сутки, периндоприл 2.5 мг в сутки, торасемид 10 мг в сутки. На фоне терапии ангинозные боли не рецидивировали, одышка не беспокоила, уменьшилась общая слабость. АД установилось в пределах 130 – 140 и 80 мм рт.ст. Снизились уровни кардиоспецифических маркеров. При контрольном эхокардиографическом исследовании отмечено исчезновение зон акинезии и гипокинезии левого желудочка, нормализация его сократительной способности, уменьшение степени митральной и трикуспидальной недостаточности и давления в легочной артерии. Эти данные противоречили диагнозу инфаркта миокарда, при котором развивается его некроз, а появившиеся зоны нарушения сократимости носят стойкий характер.

 У нашей пациентки были выявлены следующие особенности течения заболевания:

 • повышение уровня кардиоспецифических маркеров не соответствовало объему пораженного миокарда, выявленному при эхокардиографии и вентрикулографии;

•  распространенные изменения на ЭКГ в виде инверсии зубцов T как в стандартных, так и в грудных отведениях;

•    отсутствие значимого поражения коронарного русла и интракоронарного тромбоза;

•   вовлечение в патологический процесс апикальных сегментов левого желудочка с наличием а-дискинезии этой зоны с балло- ноподобным её расширением;

•   восстановление функции левого желудочка, которое наблюдалось как после первого (2012год),так и после второго (2017год) эпизодов, клинически похожих на острый инфаркт миокарда.На основании приведенных данных можно говорить о налbчии у больной КМПТ, которая рецидивировала спустя несколько лет. Также можно отметить, что КМПТ сочеталась с ишемической болезнью сердца, поскольку при коронарной ангиографии выявлялись стенозы коронарных артерий у пациентки с факторами риска атеросклероза.

 Таким образом, в приведенном клиническом наблюдении продемонстрировано рецидивирующее течение кардиомиопатии такоцубо и её сочетание с ишемической болезнью сердца. В свою очередь при сочетании этих заболеваний нельзя исключить их взаимного влияния как в процессах инициации, так и в дальнейшем развитии повреждения миокарда.

Литература

1.       Будко Е.А. Кардиомиопатия такоцубо. // Кардионеврология. - 2012. –№9 (165). – С. 6 – 10.

2.       Ван С.Х. Кардиомиопатия такоцубо: этиология, диагностика и оптимизация лечения / Ван С.Х. и Лианг Дж.Дж. // Кардиология. – 2015. - №1.- С. 8 – 16.

3.       Кокорева М.В. Кардиомиопатия Takotsubo: определение понятий, роль катехоламинов в развитии заболевания, диагностические критерии. // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2014. – Том 4, №3. – С. 247 – 249.

4.       Лебедева А.М. Кардиомиопатия такоцубо. / Лебедева А.М., Васильева Е.Ю., Шпектор А.В. // Креативная кардиология. - 2013. – №1. – С. 82 – 87.

5.       Лиманкина И.Н. Кардиомиопатия такоцубо. // Вестник аритмологии. - 2009. – №56. – С. 48 – 58.

6.       Сайфутдинов Р.Г., Пак Э.В., Петровcкая Е.О., Нугайбекова Л.А. Стресс- индуцированная кардиомиопатия // Дневник казанской медицинской школы. – 2014. - № 5. – Стр. 53-58.

7.       Akashi Y.J. Epidemiology and pathophysiology of Takotsubo syndrome / Akashi Y.J., NefH.M., Lyon A.R. // Nature Reviews Cardiology. – 2015. – 12. - P. 387 – 397.

8.       Komamura K. Takotsubo cardiomyopathy: Pathophysiology, diagnosis and treatment / Komamura K., Fukui M., Iwasaku T. et al. // World J. Cardiology. - 2014 Jul 26. - 6(7). - P. 602 – 609.

9.       Kosuge M. Electrocardiographic findings of takotsubo cardiomyopathy as compared with those of anterior acute myocardial infarction / Kosuge M., KimuraK. // J. Electrocardiology – 2014. – 47. – Р. 684 – 689.

10.     Parodi G. Revised clinical diagnostic criteria for Takotsubo syndrome / Parodi G., Citro R., Bellandi B.et al. // Int. J. Cardiology. – 2014. – 172. – Р. 282 – 283.

11.     Lagan J. Takotsubo cardiomyopathy case series: typical, atypical and recurrence / Lagan J., Connor V., Saravananet P. // BMJ Case Reports, 2015; doi:10.1136/bcr-2014-208741.

12.     Templin C. Takotsubo Syndrome / Templin C., Collste O., EhrenborgE., Järnbert-Petterson H. // Journal of the American College of Cardiology. – 2016. - Vol. 67, N. 16. - P. 1937 –1940.

УДК: 616.37:616-006

^1,2Григорьева И.Н., ¹Романова Т.И.

1Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины - филиал Федерального государственного бюджетного научного учреждения "Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук", 630089, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова, 175/1 2Новосибирский национальный исследовательский государственный университет, Новосибирск, Россия. 630090, г. Новосибирск, ул. Пирогова, 2

Питание и риск рака поджелудочной железы (систематический обзор). Часть 1. Неалкогольные напитки.

Резюме. Цель. Дать обзор мета-анализов факторов риска рака поджелудочной железы (РПЖ), связанных с питанием (PubMed, 1972-2017 г.г.), рассмотреть неалкогольные напитки: молочные продукты (МП), кофе (К) и чай (Ч). Thiébaut и соавт. выявили прямую ассоциацию риска РПЖ с потреблением МП (MVHR=1,19, 95% ДИ 1,01-1,42, Ptrend=0,004). Genkinger и соавт.  показали отсутствие такой связи (MVHR=0,98, 95% ДИ 0,82-1,18). Dong и соавт. установили, что по сравнению с неупотребляющими К для любителей К pooled relative risk РПЖ =0,68 (95% ДИ 0,51-0,84, гетерогенности между исследованиями не было (Q=7.82, P=0.729, I2=0%)). Guertin и соавт. не подтвердили такой связи: HR=1,24 (0,93-1,65) для лиц, потребляющих <1 и ≥6 чашек К в день (Ptrend=0,46). В мета-анализе Nishi и соавт. оказалось, что небольшое количество К может снизить риск, а большое количество – повысить риск РПЖ. PANKRAS II Study Group показали, что среди регулярно пьющих К лиц K-ras-мутации встречаются чаще, чем у редко пьющих кофе (82,0% против 55,6%, р=0,018), среди ежедневно потребляющих МП – более чем в 5 раз. В нескольких мета-анализах не обнаружено связи между потреблением зеленого Ч и риском РПЖ, но при анализе публикаций по подгруппам из разных стран выявлено достоверное снижение риска РПЖ при частом потреблении Ч у китайского населения (risk ratio RR=0,76, 95% ДИ 0,59-0,98, Р=0,036).

Ключевые слова: рак поджелудочной железы, мета-анализы, проспективные когортные исследования, риск, кофе, чай, молочные продукты.

Контактное лицо:

Григорьева Ирина Николаевна

д.м.н., профессор кафедры терапии ФПК и ППВ НГМУ, ведущий научный сотрудник лаборатории гастроэнтерологии ФГБОУ НИИ терапии СО РАМН, руководитель группы биохимических исследований в гастроэнтерологии ФГБОУ НИИ теерапии СО РАМН. 630089, Новосибирск, Б.Богаткова, 175/1, тел.: Òåë.: (383) 264- 25-16. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1,2Grigorieva I.N., 1Romanova T.I.

1Research Institutе of Internal and Preventive Medicine – Branch of Federal State Budget Scientefic Institution The Institute of Cytology and Genetics, Siberian Branch of the Russian Academy of Sciences, 630089, Novosibirsk, Boris Bogatkov str., 175/1 2National Research State University, Novosibirsk, Russia. 630090, Novosibirsk, Pirogova str., 2

 Nutrition and pancreatic cancer risk (systematic review). Part 1. Non- alcoholic drinks.

Summary. Aim. To overview of meta-analyses of diet- related risk factors of pancreatic cancer – PC (PubMed, 1972-2017), considered the non-alcoholic beverages: dairy products (DP), coffee (K) and the tea (T). Thiébaut et al. re- vealed a direct association of PC risk with the consumption of DP (MVHR=1,19; 95% CI 1,01-1,42, Ptrend=0,004). Genkinger et al. showed no such connection (MVHR=0,98, 95% CI 0,82-1,18). Dong et al. found that compared to non-K users for high drinkers pooled relative risk of PC=0,68 (95% CI 0,51-0,84, with no heterogeneity between studies (Q=7.82, P=0.729, I2=0%)). Guertin et al. have not confirmed such association: HR=1,24 (0,93-1,65) persons, K users <1 and≥6 cups in a day (Ptrend=0,46). Nishi et al. in a meta-analysis demonstrated that a small amount of K may reduce PC risk, and a large amount – to increase PC risk. PANKRAS II Study Group showed that among regular K-drinkers K-ras mutations occur more often than rarely K-drinkers (82,0% versus 55,6%, p=0.018), among the daily consuming of MP – more than 5 times. In several meta-analyses there was no association between consumption of green T and the PC risk, but the analysis of the publications on subgroups from different countries revealed a significant reduction in the PC risk in regular T-drinkers from Chinese population (risk ratio RR=0,76, 95% CI 0,59-0,98, P=0,036).

 Key words: pancreatic cancer, meta-analysis, prospective cohort studies, risk, coffee, tea, dairy products.

Contact person:

Grigor’eva Irina Nikolaevna

DMS, professor of chair therapy Novosibirsk Medical State University. 630091, 52 Krasnij prospect; leading researcher of laboratory of gastroenterology of FSBÅ «Institute of Internal Medicine and Preventive Medicine» Siberian Branch of the Russian Academy of Science. 630089, 175/1 Borisa Bogatkova street, Novosibirsk, Russia.

Phone.: (383) 264-25-16. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Рак поджелудочной железы (РПЖ) является рефрактерным к различным видам лечения, как правило, выявляется на финальной стадии и во всем мире занимает 4 ме- сто по онкологической смертности [1]. При РПЖ только 26% пациентов выживают в течение 1 года после обнаружения опухоли и 5-летняя выживаемость составляет 6% [2]. В США стандартизированный по возрасту показатель заболеваемости и смертности от РПЖ составляет 7,5% и 7,0%, соответственно (цит. по Lin Q.-J.) [3]. Основные симптомы РПЖ – боли в животе, желтуха, потеря веса – неспецифичны, что затрудняет диагностику болезни. Поэтому установление вклада различных факторов риска РПЖ и их коррекция, возможно, позволят снизить рост заболеваемости РПЖ во всем мире.

Классические факторы риска РПЖ включают возраст, мужской пол, табакокурение, возможно, сахарный диабет и хронический панкреатит [4]. Питание может играть не только роль модификатора других факторов риска РПЖ, но и иметь самостоятельное значение. Ряд исследований был посвящен изучению связи между особенностями питания и риском РПЖ, но результаты зачастую были неубедительными. При работе над этой публикацией были использованы данные PubMed (1972-2017 г.г.). В первой части нашего обзора мета-анализов факторов риска РПЖ, связанных с питанием, рассмотрим наиболее распространенные неалкогольные напитки: молочные продукты, кофе и чай.

В рамках проекта «Health- AARP Diet and Health Study» (США) А.С. Thiébaut с соавт. (2009) в проспективном когортном исследовании в течение 6,3 лет наблюдали 308 736 мужчин и 216 737 женщин, выявив 865 (0,28%) и 472 (0,21%) случаев РПЖ, соответственно [5]. В результате была доказана достоверная положительная ассоциация между потреблением животных жиров с повышенным риском РПЖ, источники жиров – красное мясо и молочные продукты(МП). Авторы выявили в целом у мужчин и у женщин прямую ассоциацию риска РПЖ с потреблением МП как источника общего жира (multivariable-adjusted hazard ratio –  HR=1,19, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,01-1,42, Ptrend=0,004), так и насыщенных (HR=1,19, 95% ДИ1,01-1,42, Ptrend=0,005), и мононенасыщенных жиров (HR=1,25, 95% ДИ 1,05-1,48, Ptrend=0,002) [5].

Механизм прямой связи между РПЖ и потреблением жиров, в том числе, молочных жиров, может быть связан с экзокринной функцией поджелудочной железы, в частности, с липолитической функцией [5]. Жиры и жирные кислоты, содержащиеся в химусе, попадают в двенадцатиперстную кишку, происходит выброс холецистокинина, стимулирующего секрецию панкреатических ферментов, это может приводить к гипертрофии и гиперплазии поджелудочной железы, что в свою очередь, по мнению R.A. Woutersen и соавт. (1999) увеличивает восприимчивость поджелудочной железы к другим канцерогенам [6]. В экспериментах пищевой жир, как правило, стимулирует канцерогенез в поджелудочной железе, но, неясно, опосредовано ли это выбросом холецистокинина или включаются другие механизмы [6].

В мета-анализе P.Y. Lu и соавт. (2017), включающем 32  исследования с охватом 1 240 065 лиц (за период 1989-2016 г.г.) проведено сравнение риска РПЖ при двух типах питания: здорового (характеризуется высокой долей в рационе овощей, фруктов, продуктов из цельного зерна, рыбы, оливкового масла, сои, мяса птицы и МП с пониженной жирностью) и западного/ нездорового (отличается высоким потреблением, например, красного и/или приготовленного мяса, очищенного зерна, сладостей, МП с высокой жирностью, сливочного масла, картофеля и низкой долей фруктов и овощей) [7]. Авторами показано существенное снижение риска РПЖ у лиц с наивысшей категорией здорового типа питания (333 794 лиц) по сравнению с низшей категорией (321 429 лиц) (отношение шансов – odds ratio (OR)=0,85, 95% ДИ 0,77–0,95, p=0,004) и наоборот,увеличение риска РПЖ у лиц с наивысшей категорией западного типа питания (294 740 лиц) по сравнению с низшей категорией (290 102 лиц) (OR=1,24, 95% ДИ 1,06- 1,45; p=0,008) [7]. Таким образом, в этом мета-анализе косвенно подтверждена прямая связь между потреблением «жирных» МП с увеличением риска РПЖ [7]. Однако мета-анализ J.M. Genkinger и соавт. (2014) не поддерживает гипотезу о том, что потребление МП связано с риском РПЖ[8].

В этот объединенный анализ первичных данных из 14 проспективных когортных исследований были включены 862 680 человек, из них было выявлено 2212 случаев (0,26%) РПЖ. Авторы показали отсутствие связи между общим потреблением МП и риском РПЖ при сравнении потребления МП в количестве ≥500 г/сут и 1-69,9 г/сут (multivariable study-specific hazard ratios (MVHR)=0,98, 95% ДИ 0,82-1,18). Аналогичным образом, не были связаны с риском РПЖ потребление обезжиренного молока, цельного молока, сыра, творога, йогурта, и мороженого [8].

Существует “адаптация” для МП, которая имеет два аспекта: первый – это адаптация к питью молока с древних времен у оседлых племен при появлении животноводства, второй относится к людям со сниженной переносимостью лактозы (с содержанием кишечной лактазы менее 10 ед/г), которые, несмотря на их генетический статус, регулярно потребляют МП и в результате улучшают переваривание лактозы. Хотя разные МП содержат разное количество лактозы, важно общее содержание потребляемой лактозы, а не отдельные компоненты МП (молоко, йогурт, сыр и др.) [9].

В отдельных исследованиях была обнаружена положительная связь риска РПЖ с потреблением МП [10], однако, в других – доказано отсутствие такого эффекта [11-13].

Несмотря на то, что появляются новые крупные проспективные когортные исследования на основе анализа результатов анкетирования людей, в том числе, с использованием диетических опросников, для выявления предрасполагающих факторов для многих заболеваний, включая РПЖ, к сожалению диетическое анкеты не отражают биодоступность пита- тельных веществ из различных продуктов, уровень их абсорбции из желудочно-кишечного тракта или индивидуальных различий в метаболизме, что, безусловно, затрудняет оценку связи между рационом питания и раком [14].

Кофе является одним из наиболее распространенных напитков мире: его потребление, в среднем, составляет 1,1 кг в год на душу населения в мире [цит. по 15]. Основны- ми компонентами кофе являются кофеин (алкалоид пуринового ряда, влияющий на клеточный цикл, пролиферацию, и апоптоз [16]), тригонеллин (метилбетаин-никотиновая кислота), теобромин, теофиллин, кафеоль (дитерпеновый эфир), кафестол (дитерпен, которому наряду с кафеолем приписывают антиканцерогенные свойства – [17]), таннин и несколько органических кислот, в основном, хлорогеновые кислоты (биологически активные фенольные соединения), а также яблочная, лимонная, уксусная и кофейная кислоты. По результатам многих мета- анализов снижение риска развития некоторых «популярных» заболеваний, включая сахарный диабет 2 типа, болезнь Паркинсона и цирроз печени связано с многократным потреблением кофе [цит. по 15]. J. Dong и соавт. (2011) в мета- анализе 14 исследований установили, что в отличие от людей, которые пили кофе крайне редко или вообще его не употребляли, pooled relative risk – объединенный относительный риск (pooled RR) РПЖ для лиц, регулярно пьющих кофе, составлял 0,82 (95% ДИ 0,69-0,95, между исследованиями была достоверно значимая гетерогенность (Q=21.88, P=0.057, I2= 40.6%)), для потребляющих кофе умеренно часто pooled RR=0,86 (95% ДИ 0,76-0,96, гетерогенность между исследованиями отсутствовала (Q=16.12, P=0.186, I2=25.6%)), и для любителей кофе pooled RR=0,68 (95% ДИ 0,51-0,84, гетерогенность     отсутствовала (Q=7.82, P=0.729, I2=0%)). Для мужчин pooled RR=0,73 (95% ДИ 0,63- 0,84, гетерогенность отсутствовала (Q=9.01,P=0.252,I2=22.3%)),для женщин pooled RR=0,82 (95% ДИ 0,52- 1,11, отмечена значимая гетерогенность (Q=12.42, P=0.029, I2=59.7%).) [15]. Показатели риска РПЖ были сходными при обследовании населения Европы, Северной Америки и Азиатско-Тихоокеанского региона: по результатам 4 исследований, проведенных в Европе, pooled RR=0,86 (95% ДИ 0,50-1,22) при сравнении риска РПЖ между непьющими кофе и «кофеманами», по результатам 6 исследований в Северной Америке pooled RR=0,81 (95% ДИ 0,67-0,95) и при анализе 4 азиатских исследований pooled RR=0,76 (95% ДИ 0,52-0,99), но без существенных различий по полу. В целом, потребление более 1 чашки кофе в день ассоциируется с 4%-ным снижением риска РПЖ – RR=0,96 (95% ДИ 0,90-1,02). Таким образом, авторы делают вывод об обратной связи между потреблением кофе и риском РПЖ [15].

В клинических и эпидемиологических исследованиях зачастую приводятся контрастные данные об ассоциации между потреблением кофе и риском РПЖ. В крупном исследовании “US NIH- AARP Diet and Health Study” (США), включающем более 4 миллионов человеко-лет наблюдения и 1541 случаев РПЖ потребление кофе не было ассоциировано с риском РПЖ после стандартизации по табакокурению [18]. При сравнении с лицами, никогда не употребляющими кофе, hazard ratios - HR (95% ДИ)=1,05 (0,85-1,30), HR=1,06 (0,86- 1,31), HR=1,03 (0,85-1,25), HR=1,00 (0,79-1,25), и HR=1,24 (0,93-1,65) для лиц, потребляющих <1, 1, 2-3, 4-5 и ≥6 чашек кофе в день, соответственно (Ptrend=0,46). В этом проспективном  исследовании отсутствие ассоциации между риском РПЖ и потреблением кофе было отмечено во всех исследованных аспектах: при стандартизации по полу, курению, содержанию кофеи- на в кофе и наличию сахарного диабета 2-го типа [18].

В рамках Европейского проспективного когортного исследования связи питания и рака (European Prospective Investigation into Nutrition and Cancer cohort Study) с 1992 по 2000 год наблюдали 477,312 участников без рака для определения заболеваемости РПЖ [19]. При сопоставлении 1 и 4-го квартилей было доказано, что ни общее потребление кофе (adjusted HR=1,03; 95% ДИ 0,83-1,27), ни потребление кофе без кофеина (adjusted HR=1,12; 95% ДИ 0,76-1,63) не были связаны с риском РПЖ [19].

В проспективном когортном исследовании, проведенном в Финляндии (2013), потребление кофе не было ассоциировано с риском РПЖ: для любителей кофе (≥10 чашек кофе в день) по сравнению с непьющими кофе multivariate- adjusted HR=0,75 (95% ДИ 0,40-1,41, Ptrend=0,19) и HR=0,82 (95% ДИ 0,38- 1,76, Ptrend=0,95) для мужчин и жен-щин, соответственно [20].

 В 1995 г. в многоцентровом исследовании, проведенном Italian Pancreatic Cancer Study Group, было продемонстрировано, что прием более 3 чашек кофе в день приводит к значительному увеличению риска РПЖ (OR=2,53; 95% ДИ 1,53-4,18) [21]. Более того,значимая дозозависимая ассоциация (р<0,001) была обнаружена и у мужчин, и у женщин, и эта прямая связь между риском РПЖ и потреблением кофе сохранялась даже с учетом основных факторов риска РПЖ (курение или потребление алкоголя). Авторы доказали наличие причинной связи между потреблением кофе и риском РПЖ [21]. Позже в 2012 г. в Италии F.Turati и соавт. провели мета-анализ, включавший10 594 случаев, где показали, что потребление кофе не было связано с риском РПЖ [22]. Возможно, в этих исследованиях недостаточно учитывалась информацию о самом напитке (о сорте кофе, содержании кофеина, объеме порции (чашки), способе приготовления и др.), а также о выборке лиц, включенных в анализ (возраст, доля сельского и городского населения и др.), что затрудняет прямое сопоставление их результатов.

Сходная ситуация выявлена с мета-анализами, проведенными в Китае. Мета-анализ по К.Nie и соавт. (2016) свидетельствует о том, что потребление кофе может увеличить незначительно риск РПЖ: RR=1,06 (95% ДИ 0,94-1,20) [23]. В другом

китайском мета-анализе, также выполненном в 2016 году, частый при- ем кофе был связан с достоверным снижением риска РПЖ (RR=0,75 (95% ДИ 0,63-0,86)) [24]. Примечательные результаты получены в японском мета-анализе (1996) в виде U-образной кривой дозозависимой связи между потреблением кофе и риском РПЖ: оказалось, что небольшое количество кофе может снизить риск, а большое количество – повысить риск РПЖ [25].

В мета-анализе (2016), посвященном исследованию ассоциации между потреблением кофе и онкологической заболеваемостью, включавшем 105 проспективных обсервационных исследований было показано, что потребление кофе было связано со значительным снижением риска рака полости рта, глотки, печени, толстой кишки, предстательной железы, эндометрия и при меланоме и с увеличением риска развития рака легких [26]. Отсутствие подобной ассоциации показано при раке пищевода, желудка, РПЖ, почек, молочной же-лезы, яичников и при лимфоме [26].Антиканцерогенный эффект кофе объясняют антиоксидантным действием кофеина, который может предотвратить повреждение ДНК, вызванные окислительным стрессом и перекисным окислением липидов, модификацией апоптоза,а также кафестол и кафеоль были признаны антиканцерогенами [цит.по 26]. Кроме того, хлорогеновые кислоты в составе кофе также являются антиоксидантами [27]. Прогрессирование гепатоцеллюлярной карциномы кофеин подавляет опосредованно через Akt сигнальный путь [28].

В молекулярно-эпидемиологических исследованиях было показано, что потребление кофе связано с генетическими аспектами, в частности, со спектром и частотой K-ras- мутации в опухолях поджелудочной железы [29, 30]. Эти соматические (приобретенные) мутации являются наиболее частыми изменениями онкогенов в опухолях человека [4]. Белки Ras являются важными регуляторами клеточных функций, включая рост, дифференцировку и апоптоз, что способствует распространению, выживаемости и инвазивности опухоли. K-ras-точковые мутации в 12 кодоне, как ранний и фундаментальный феномен в канцерогенезе в поджелудочной железе, встречается в 75%-90% случаев РПЖ в отличие от РПЖ без этих мутаций (дикий – “the wild” – тип) [4].

В Испании в исследовании «случай-контроль» группы PANKRAS II Study Group (Multicentre Prospective Study on the Role of K-ras and other Genetic Alterations in the Diagnosis, Prognosis and Aetiology of Pancreatic and Biliary Diseases) проанализировали связь между потреблением кофе и случаями экзокринного РПЖ с и без K-ras-мутации [31]. Среди регулярно пьющих кофе лиц K-ras- мутации встречаются чаще, чем у редко пьющих кофе (82,0% против 55,6%, р=0,018), а с учетом возраста, пола, курения и алкоголя риск РПЖ у любителей кофе возрастает более, чем в 5 раз: adjusted OR=5,41 (95% ДИ 1,64-17,78). Авторы приходят к выводу, что при экзокринном РПЖ у лиц, редко пьющих кофе K-ras-ген может быть реже активирован, чем у любителей кофе [31]. Кофе может даже способствовать персистенции K-ras-мутации на более позднем этапе роста РПЖ, не влияя на рискзарождения или развития рака [32].В более поздней работе авторовэтой же группы PANKRAS II StudyGroup        представлено     свидетельство о том, что при РПЖ с K-ras-мутациями связано потребление МП [33]. K-ras-мутации были более распространены среди лиц, ежедневно потребляющих молоко и другие МП, чем среди лиц, редко потребляющих МП – более чем в5 раз, т.е. после учета общей энергоценности суточного рациона питания, возраста, пола, курения, потребления алкоголя и кофе adjustedOR=5,1 (95% ДИ 1,1-24,5, p= 0,040).

Для всех МП, включая сливочное масло, показатели OR для средней и высокой категории потребления составляли 7,43 и 19,68, соответственно (Ptrend =0,002). Даже после учета потребления кофе, у ежедневных потребителей МП K-ras- мутации встречаются в 5 раз чаще, чем при редком потреблении МП (adjusted OR = 5,10, p= 0,040). Также для лиц, регулярно пьющих кофе, с учетом потребления МП adjusted OR по K-ras-мутациям составил 4,7 (95% ДИ 1,1-20,7, р= 0,043) [33].

Авторы предполагают, что неко- торые виды продуктов питания могут вмешиваться в регуляцию K-ras-экспрессии или рост K-ras- мутировавших клеток [33].

Гипотеза об антиканцерогенном эффекте чаяосновывается на том, что катехины зеленого чая значительно снижают жизнеспособность, миграцию, экспрессию матриксных металлопротеиназ ММП-9 и ММП-2, активность альдегид-дегидрогеназы 1 и индуцирует апоптоз раковых стволовых клеток [34, 35]. В эксперименте было доказано, что зеленый чай препятствует развитию и прогрессированию РПЖ, но данные эпидемиологических и клинических исследований по оценке потребления чая и риска РПЖ зачастую противоречивы [34]. В мета-анализе Y.F. Zhang и соавт. (2015) было показано, что потребление чая не оказало существенного влияния на риск рака желудка, прямой кишки, толстой кишки, легких, поджелудочной железы, печени, молочной железы, простаты, яичников, мочевого пузыря, выявлено снижение риска развития только для рака полости рта (risk ratio RR=0,72; 95% ДИ 0,54- 0,95, р=0,021) [36].

В нескольких мета-анализах, проведенных ав-торами, проживающими в разных странах – в Малайзии [19], в Италии [22], в Китае [37, 38] также не обнаружено связи между потреблением зеленого чая и риском РПЖ.

В другом крупном китайском мета-анализе [39], охватывающем 14 исследований со всего мира, в целом не показано ассоциации между потреблением чая и риском РПЖ (risk ratio RR=0,99, 95% ДИ 0,89-1,11, р=0,9), но при анализе публикаций по подгруппам из разных стран вы- явлено статистически значимое снижение риска РПЖ при частом потреблении чая у населения Китая (risk ratio RR=0,76, 95% ДИ 0,59-0,98, р=0,036). Аналогичные результаты в этом мета-анализе были обнаружены для лиц пожилого возраста (>60 лет) (risk ratio RR=0,76, 95% ДИ 0,60-0,96,  р=0,023)  [39]. Несмотря на положительные результаты в ряде проспективных исследований [40, 41], все же в крупных исследованиях  кумулятивные, совокупные эпидемиологические данные свидетельствуют об отсутствии связи между потреблением зеленого чая и риском РПЖ.

Однако на интерпретацию полученных результатов влияет тот факт, что дизайн всех эпидемиологических исследований имеет ряд ограничений и погрешностей (bias), включая ошибки набора данных (selection bias), отклика (recall bias), информационные (information bias), отсутствие единства в использованных классификациях (misclassification bias) и др. Например, разные классификации потребления напитков и расхождения в объеме порций напитков в разных странах могут способствовать ошибочной оценке риска РПЖ [42, 43]. Так, в письме к редактору журнала «Nutrients» S.Alizadeh и соавт. (2017) отметили, что авторы мета-анализа P.Y. Lu и соавт. [7], опубликованного в этом журнале, рассматривали отдельные группы продуктов питания в качестве основных диетических моделей, что не является методически правильным [44]. В частности, S. Alizadeh и соавт. считают, что мясо является лишь одним из компонентов западного/нездорового типа питания и его следует рассматривать как пищевой продукт, а не как представителя только западно- го/нездорового питания, такие же ограничения присутствуют и для здорового типа питания в указан- ном мета-анализе. Соответственно, авторы письма считают, что результаты исследования P.Y. Lu и соавт. [7] следует интерпретировать с осторожностью из-за неподходящей методологии [44].

Необходимы дополнительные проспективные исследования, чтобы уточнить причины взаимосвязи между особенностями питания и риском РПЖ, чтобы ответить на вопрос, смогут ли диетические меры снизить риск этого заболевания.

35.       Appari M. Sulforaphane, quercetin and catechins complement each other in elimination of advanced pancreatic cancer by miR-let-7 induction and K-ras inhibition / Appari M., Babu K.R., Kaczorowski A. et al. // Int. J. Oncol. – 2014.

– v.45(4). – P.1391-400.

36.       Zhang Y.F. Tea consumption and the incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies / Zhang Y.F., Xu Q., Lu J., et al. // Eur. J. Cancer Prev. – 2015. – v.24(4). –P.353-362.

37.       Zeng J.L. Green tea consumption and risk of pancreatic cancer: a meta- analysis / Zeng J.L., Li Z.H., Wang Z.C., Zhang H.L. // Nutrients. – 2014. – v.6(11). – P.4640-4650.

38.       Chang B. Consumption of tea and risk for pancreatic cancer: a meta- analysis of published epidemiological studies / Chang B., Sang L., Wang Y., et al. // Nutr. Cancer. – 2014. – v.66(7). – P.1109-1123.

39.       Chen K. Relationship between tea consumption and pancreatic cancer risk: a meta-analysis based on prospective cohort studies and case-control studies / Chen K., Zhang Q., Peng M., et al. // Eur. J. Cancer Prev. – 2014. – v.23(5).- P.353-360.

40.       Shibata A. A prospective study of pancreatic cancer in the elderly / Shibata A., Mack T.M., Paganini-Hill A., et al. // Int. J. Cancer. – 1994. – v.58. – P.46–49.

41.       Zatonski W. Cigarette smoking, alcohol, tea and coffee consumption and pancreas cancer risk: a case-control study from Opole, Poland / Zatonski W., Boyle P., Przewozniak K., Maisonneuve P. // Int. J. Cancer. – 1993. – v.53. – P.601–607.

42.       Bracken M.B. Heterogeneity in assessing self-reports of caffeine exposure: implications for studies of health effects / Bracken M.B., Triche E., Grosso L., et al. // Epidemiology. – 2002; 13(2):165-171.

43.       Jarosz M. Influence of diet and tobacco smoking on pancreatic cancer incidence in poland in 1960-2008 / Jarosz M., Sekuła W., Rychlik E. // Gastroenterol. Res. Pract. – 2012. – v.2012. – P.682156.

44.       Alizadeh S. Meta-Analysis on Dietary Patterns and Pancreatic Cancer Risk: Methodological Limitations / Alizadeh S., Esmaillzadeh A. // Nutrients. –2017. – v.9(7). – pii: E721.

УДК: 616.361-002

¹ Тюрюмин Я.Л., ² Шантуров В.А., ³Тюрюмина Е.Э. 

1Иркутский филиал РГУФКСМиТ. 664050, г. Иркутск, ул. Байкальская, 267.

2Центр компьютерной томографии. 664009, г. Иркутск, ул. Красноярская, 11 Б.

3ФГБНУ ИНЦХиТ. 664079, г. Иркутск, ул. Борцов Револю- ции, 1.

Механизм формирования «литогенной» желчи

Резюме. Снижение абсорбционной (снижение абсорбции воды и билиарного холестерина из фосфолипидных везикул), концентрационной (снижение концентрации общих желчных кислот в пузырной желчи), эвакуаторной функций (снижение пузырно-зависимого выхода билиарного холестерина) и увеличение секреторной функции (гиперсекреция гликопротеинового муцина эпителиальными клетками) желчного пузыря способствует формированию хронического «внутрипузырного» холестаза и «литогенной» пузырной желчи. Увеличение циклов пузырно-независимой энтерогепатической циркуляции желчных кислот и билиарного холестерина, концентрации гидрофобной гепатотоксичной дезоксихолевой желчной  кислоты в гепатоцитах снижает желчно-кислотонезависимый тип секреции печеночной желчи и повышает секрецию билиарного холестерина в печеночную желчь, стимулирует формирование хронического «мягкого» внутрипеченочного холестаза и «литогенной» печеночной желчи.

 Ключевые слова: холестерин, желчные кислоты, энтерогепатическая циркуляция, желчный пузырь, абсорбция.

Контактное лицо:

Тюрюмин Яков Леонидович

д.м.н., профессор кафедры естественных наук с курсом медико-биологических дисциплин, Иркутский филиал  ФГБОУ ВО РГУ ФКСМиТ. 664050, г. Иркутск, ул. Байкальская, 267. Тел.:(3952) 35-38-12, (3952) 35-

96-90, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

1Tyuryumin Y.L., 2Shanturov V.A., 3Tyuryumina E.E. 1Irkutsk branch of the Russian State University of Physical Education, Sport, Youth and Tourism, 664050, 267 Baikalskaya street, Irkutsk, Russia.

2Centre of Computer tomography, 664009, 11Б Krasnojarskaya street, Irkutsk, Russia.

3Irkutsk scientific centre of surgery and traumatology, 664079, 1 Borzov Revoluzii street. Irkutsk, Russia.

Pathophysiology of “lithogenic”bile

Abstract. The reduce of absorption function (the decrease of absorption of water and biliary cholesterol from phospholipid vesicles), concentration function (the decrease of concentration of total bile acids in the gallbladder bile) and evacuation function (the decrease of “gallbladder- dependent” output of biliary cholesterol) of the gallbladder and the increase of secretory function (the hypersecretion of glycoprotein mucin from the epithelial cells) of the gallbladder promote the formation of chronic “intragallbladder” cholestasis (“bile” stasis) and the “lithogenic” gallbladder bile. The increase of “gallbladder-independent” enterohepatic circulation of bile acids and biliary cholesterol, the increase of the hydrophobic hepatotoxic deoxycholic acid formation and its accumulation in hepatocytes promote the decrease of bile acid-independent hepatic bile secretion and the hypersecretion of biliary cholesterol, and stimulate the formation of chronic “intrahepatic” cholestasis and the “lithogenic” hepatic bile.

Key words: cholesterol, bile acids, enterohepatic circulation, absorption, gallbladder.

Contact person:

Tyuryumin Yakov L.

doctor of medical sciences, professor of the Chair of natural sciences with course of medicobiological disciplines of Irkutsk branch of the Russian State University of Physical Education, Sport, Youth and Tourism, 267 Baikalskaya Street, Irkutsk, Russian Federation, 664050, Tel.: (3952) 35-38-12, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Снижение абсорбционной функции желчного пузыря и компоненты «литогенной» пузырной желчиРанее in vitro изучена абсорбционная функция желчного пузыря(не визуализирующегося при пероральной холецистографии) после холецистэктомии у больных холестериновой желчнокаменной болезнью (ХЖКБ) [9]. Обнаружено снижение абсорбции ионов Na+ (ионы Na+ – маркер абсорбции воды) и преобладание секрецииионов Na+ из слизистой желчного пузыря [18]. Уровень снижения абсорбции ионов Na+ зависел отстепени воспаления в слизистойжелчного пузыря. Сделан вывод,что преобладание секреции ионовNa+ над его абсорбцией в слизи-стой является причиной отсутствия визуализации желчного пузыря [18]. У больных ХЖКБ продемонстрировано 2-х кратное уменьшение поступления печеночной желчи в желчный пузырь до и после его опорожнения [10, 14, 22]. Как следствие, у больных ХЖКБ снижается соотношение общие желчные кислоты пузырной желчи/общие желчные кислоты печеночной желчи до 4-2:1, фосфолипидов 4-2:1, холестерина  3-2:1,  билирубина 2:1 и желчных протеинов 2:1 [2, 12, 15, 30]. В пузырной желчи концентрация общих желчных кислот падает и составляет 69 моль%, фосфолипидов – 21 моль% и холестерина – 10 моль% [2]. In vitro, на модели перфузируемого желчного пузыря, полученного после холецистэктомии у больных ХЖКБ, продемонстрировано снижение абсорбции меченого билиарного холестерина слизистой желчного пузыря [3]. У больных ХЖКБ обнаружено снижение уровня общих желчных кислот в пузырной желчи и, как следствие, повышение концентрации холестерина (до 40%) в фосфолипидных везикулах и снижение его со- держания (до 60%) в смешанных мицеллах [2, 15, 17]. В печеночной и пузырной желчи снижается процентное содержание холевой кислоты, хенодезоксихолевой кис- лоты, литохолевой кислоты и повышается процентное содержание дезоксихолевой кислоты [27, 30].

В пузырной желчи содержание протеинов повышается  до 2.03±0.60 мг/мл, апопротеинов А-I – до 75± 8 мкг/мл, апо А-II – до 104± 6 мкг/мл, гликопротеинового муцина – до 380± 87 мкг/мл [30]. В 50% образцах пузырной желчи с множественными холестериновыми желчными камнями и высокой скоростью преципитации кристаллов моногидрата холестерина концентрация a 1-кислого гликопротеина (104± 69 мкг/мл) в 2 раза выше, чем в контроле (52± 26 мкг/мл) [21]. При этом показана отрицательная корреляция между ней и временем нуклеации кристаллов моногидрата холестерина в пузырной желчи (r= –0.49, p< 0.01) [21]. У больных ХЖКБ концентрация иммуноглобулина G в пузырной желчи может повышаться в 8 раз (с 69± 30 до 559± 89 vs 404± 68 мкг/мл и 299± 86 vs 272± 134 мкг/мл в контроле, соответственно) [20]. J.F.Miquel et al. показали 14 кратное увеличение уровня иммуноглобулина G (700± 900 vs 50± 40 мкг/мл в контроле), 6 кратное – альбумина (2500± 1100 vs 400± 400 мкг/мл в контроле) и 2 кратное – гликопротеинового муцина (600± 300 vs 300± 100 мкг/мл в контроле) в пузырной желчи больных ХЖКБ при неизменной концентрации a  1-кислого  гликопротеина, аминопептидазы       N,    гаптоглобина, иммуноглобулинов А и М [17]. Предполагается, что увеличение содержания иммуноглобулина G в пузырной желчи происходит за счет повышения его секреции из слизистой желчного пузыря [26]. Но экстракция иммуноглобулина G из пузырной желчи больных ХЖКБ не влияла на время нуклеации кристаллов моногидрата холестерина. В другом исследовании продемонстрировано повышение концентрации аминопептидазы N в 2.5 раза в пузырной желчи этих больных [20]. Аминопептидаза N является мембраносвязанным ферментом, рас- полагающимся на базальной мембране гепатоцитов [20]. Учащение энтерогепатической циркуляции желчных кислот и повышение концентрации гидрофобной дезоксихолевой желчной кислоты может способствовать солюбилизации аминопептидазы N из базальной мембраны гепатоцитов и увеличению ее секреции в печеночную желчь [20]. Гидрофобные желчные кислоты могут увеличивать преципитацию кристаллов моногидрата холестерина в модельной желчи [33].

Влияние гиперсекреции гликопротеинового муцина на формирование «литогенной» пузырной желчи. Перенасыщенная холестерином пузырная желчь вызывает асептическое воспаление слизистой желчного пузыря и стимулирует гиперсекрецию гликопротеинового муцина [2, 23, 24, 25]. В пузырной желчи больных ХЖКБ обнаружено значительное повышение концентрации арахидоновой кислоты (с 7.7±1.4 до 28.7± 5.6 мкг/мл), фосфолипазы А2 (с 15± 3 до 62± 7 нг/мл), лизолецитина (с 1.5± 0.1 до 6.3± 1.1%), протеинов (с 2.1± 0.3 до 4.4± 0.7мг/мл)и вязкости пузырной желчи (с 2.1± 0.2 до 3.9± 0.7 мРа) [11, 27, 28].

Концентрация простагландинов E2, F2a и гликопротеинового муцина выше в пузырной желчи, чем в печеночной, и больше у больных ХЖКБ, чем у здоровых людей [8]. Имеется положительная связь между концентрациями гликопротеинового муцина и простагландинов E2 (r= +0.55, p<0.01) и F2a (r= +0.83, p<0.01) в пузырной желчи больных ХЖКБ [8]. Повышение уровня простагландинов E2, F2a и гликопротеинового муцина в пузырной желчи положительно коррелирует со степенью воспаления в стенке желчного пузыря [8]. В эксперименте на животных, лизолецитин введенный внутрипузырно, вызывает острый холецистит, повышает секрецию протеинов из слизистой в просвет желчного пузыря, снижает всасывание воды в слизистой, увеличивает инфильтрацию слизистой лейкоцитами и продукцию простагландинов Е2 и F2a [29]. Исследование стенки желчного пузыря, полученной после холецистэктомии от больных с острым калькулезным холециститом, показало повышенную продукцию в ней простагландинов [24, 29]. У 9 из 40 (группа плацебо) и у 20 из 20 (группа получавших диклофенак-натрия) больных с острым калькулезным холециститом купируется острый воспалительный процесс и печеночная колика [5]. По-видимому, наряду с обструкцией пузырного протока существуют дополнительные внутрипузырные факторы, стимулирующие простагландин-синтетазу в слизистой желчного пузыря [19, 24, 29].

 Кроме простагландинов, интерлейкины IL-I, IL-2 и IL-8 могут повышать секрецию гликопротеинового муцина и снижать всасывание воды слизистой желчного пузыря. Кристаллы моногидрата холестерина, расположенные на ее эпителиальных клетках, снижают абсорбцию воды, но не влияют на секрецию гликопротеинового муцина [17, 23]. Продукты перекисного окисления липидов (4-гидроксиноненаль, малоновый диальдегид) также усиливают секрецию гликопротеинового муцина эпителиальными клетками слизистой желчного пузыря, уровень которых повышается в пузырной желчи у больных ХЖКБ, и отсутствуют у практически здоровых людей. In vitro продемонстрировано, что только при увеличении концентрации гликопротеинового муцина более 2.0 мг/мл в пузырной желчи наблюдается агрегация его мономеров, растет вязкость и скорость преципитации кристаллов моногидрата холестерина [16].

Гипомоторная дисфункция желчного пузыря – одна из причин фор- мирования «литогенной» пузырной желчи

У больных ХЖКБ отмечено снижение процента опорожнения желчного пузыря после желчегонного завтрака, что свидетельствует о его гипомоторной дисфункции [1, 2]. Уменьшение эвакуаторного объема желчного пузыря связывают с низкой скоростью роста концентрации холецистокинина в сыворотке крови или c уменьшением количества рецепторов к холецистокинину на гладкомышечных клетках желчного пузыря [13, 35]. Введение дезоксихолевой и хенодезоксихолевой желчных кислот в двенадцатиперстную кишку снижает холецистокинин-стимулированную сократительную способность желчного пузыря. M.Yoheda et al. показали отрицательную связь между эвакуаторной функцией желчного пузыря и степенью воспаления в его стенке [34]. Это связано с повышенной продукцией простациклина. Фиброз мышечных клеток желчного пузыря может являться основной причиной снижения сократимости желчного пузыря. Ослабленная реакция гладкомышечных волокон желчного пузыря на холецистокинин является причиной его гипомоторной дисфункции, способствующая реализации первичной нуклеации кристаллов моногидрата холестерина в пузырной желчи [2, 13, 34, 35].

Механизм формирования «литогенной» пузырной желчи.

Ранее была предложена концепция патогенеза холестериновой желчнокаменной болезни и универсальный механизм формирования «литогенной» пузырной и печеночной желчи [31, 32]. Позднее была показана повышенная экспрессия циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2) в гладкомышечных клетках и эпителиальных клетках стенки желчного пузыря, полученных после холецистэктомии от больных хроническим калькулезным холециститом (ХКХ) [6, 8, 19]. Выявлена положительная корреляция между выраженностью воспаления в стенке желчного пузыря и выраженностью экспрессии ЦОГ-2 в гладкомышечных клетках. Также у больных ХКХ выявлена отрицательная корреляция между абсорбционной функцией желчного пузыря и толщиной стенки желчного пузыря [14].

Полученные данные свидетельствуют: 1). Избыточная экспрессия ЦОГ-2 в гладкомышечных клетках может быть причиной гипомоторной дисфункции желчного пузыря и болевого синдрома; 2). Избыточная экспрессия ЦОГ-2 в эпителиальных клетках желчного пузыря может быть причиной гиперсекреции гликопротеинового муцина в просвет желчного пузыря и повышения концентрации гликопротеинового муцина в пузырной желчи; 3). Повышенная экспрессия ЦОГ-2 в гладкомышечных клетках и эпителиальных клетках желчного пузыря может быть причиной хронического асептического воспаления, снижения абсорбции воды и «пассивного» пассажа печеночной желчи в желчный пузырь.

Эти факторы могут способствовать формированию хронического внутрипузырного холестаза и «литогенной» пузырной желчи: 1) уменьшать абсорбцию воды слизистой желчного пузыря и обуславливать снижение скорости поступления желчных кислот печеночной желчи в желчный пузырь (ограничение «пассивного» пассажа) и концентрации общих желчных кислот в пузырной желчи; 2) снижать абсорбцию везикулярного холестерина слизистой желчного пузыря и способствовать увеличению концентрации холестерина в фосфолипидных везикулах в пузырной желчи;

3)  снижать  абсорбцию гидрофильных протеинов слизистой желчного пузыря и повышать их концентрацию в пузырной желчи.

Это сопровождается увеличением соотношения везикулярный холестерин/общие желчные кислоты и общие протеины/общие желчные кислоты и способствует росту скорости преципитации кристаллов моногидрата холестерина на эпителиальных клетках слизистой желчного пузыря. Следовательно, чем меньше скорость абсорбции везикулярного холестерина слизистой желчного пузыря, тем больше его в пузырной желчи, и меньше время нуклеации кристаллов моногидрата холестерина в пузырной желчи, и наоборот. Таким образом, повышенная экспрессия ЦОГ-2 в эпителиальных клетках желчного пузыря, снижая абсорбционную и концентрационную функцию желчного пузыря, способствует формированию «литогенной» пузырной желчи. Уменьшение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря (повышенная экспрессия ЦОГ-2 в гладкомышечных клетках желчного пузыря) является предрасполагающим фактором для формирования желчных камней.

У больных хроническим некалькулезным холециститом с билиарным сладжем снижение абсорбционной (снижение абсорбции воды и билиарного холестерина из фосфолипидных везикул), концентрационной (снижение концентрации общих желчных кислот в пузырной желчи) и эвакуаторной функций (снижение пузырно-зависимого выхода билиарного холестерина) и увеличение секреторной функции (гиперсекреция гликопротеинового муцина эпителиальными клетками) желчного пузыря способствует формированию хронического «внутрипузырного» холестаза и «литогенной» пузырной желчи и предрасполагает к образованию холестериновых желчных камней [10, 14, 31, 32].

Механизм формирования «литогенной» печеночной желчи.

Снижение эвакуаторной функции желчного пузыря уменьшает «активный» пассаж печеночной желчи в желчный пузырь [2, 10, 22, 31]. Это сопровождается снижением концентрации общих желчных кислот и увеличением концентрации билиарного холестерина в фосфолипидных везикулах и способствует увеличению времени для преципитации кристаллов моногидрата холестерина и формирования холестериновых желчных камней [2]. Уменьшение абсорбции воды в стенке желчного пузыря ограничивает «пассивный» пассаж печеночной желчи в желчный пузырь и увеличивает – в двенадцатиперстную кишку [45, 46]. Уменьшение поступления печеночной желчи в желчный пузырь повышает ее вы- деление в двенадцатиперстную кишку, увеличивает количество циклов пузырно-независимой энтерогепатической циркуляции желчных кислот и стимулирует образование гидрофобной гепатотоксичной дезоксихолевой желчной кислоты [10, 12, 22, 27].

 Увеличение циклов пузырно-независимой энтерогепатической циркуляции желчных кислот и концентрации гидрофобной гепатотоксичной дезоксихолевой желчной кислоты в гепатоцитах снижает желчно-кислотонезависимый тип секреции печеночной желчи и стимулирует формирование хронического «мягкого» внутрипеченочного холестаза [4, 7]. Таким образом, снижение пассажа печеночной желчи в желчный пузырь и, соответственно, увеличение пассажа печеночной желчи в двенадцати- перстную кишку является причиной повышения частоты циклов пузырно-независимой энтерогепатической циркуляции желчных кислот и возникновения хронического «мягкого» внутрипеченочного холестаза [19, 45, 46].

 У больных хроническим калькулезным холециститом увеличено образование гидрофобной гепатотоксичной дезоксихолевой желчной кислоты и накопление ее в гепатоцитах, формирование морфологических изменений в печени (неспецифический реактивный гепатит) и возникновение хронического «мягкого» внутрипеченочного холестаза [4, 7].  Хронический «мягкий» внутрипеченочный холестаз характеризуется снижением объема секреции печеночной желчи и повышением в ней концентрации холестерина, общих желчных кислот и общих протеинов [19]. Увеличение циклов пузырно-независимой энтерогепатической циркуляции билиарного холестерина способствует повышению концентрации холестерина в печеночной желчи и содержанию билиарного холестерина в фосфолипидных везикулах [15, 45, 46]. Повышение уровня общих желчных кислот в печеночной желчи снижает стабильность фосфолипидных везикул и укорачивает время нуклеации кристаллов моногидрата холестерина [15, 45, 46]. Мы полагаем, что хронический «мягкий» внутрипеченочный холестаз, снижая скорость секреции и объем печеночной желчи, способствует повышению концентрации  холестерина, общих желчных кислот, протеинов и уменьшению времени нуклеации кристаллов моногидрата холестерина, т.е. формированию «литогенной» печеночной желчи [19, 45, 46].Таким образом, снижение абсорбционной, концентрационной, эвакуаторной функций и повышение секреторной функции желчного пузыря способствует формированию хронического     «внутрипузырного» холестаза и «литогенной» пузырной желчи, хронический «мягкий»внутрипеченочный холестаз – «литогенной» печеночной желчи. Эти два фактора определяют формирование холестериновых желчных камней.

Литература

1.       Behar J. Gallbladder contraction in patients with pigment and cholesterol stones / Behar J., Lee K.Y., Thompson W.R., Biancani P. /Carey M.C. Formation and growth of cholesterol gallstones: the new synthesis / Carey M.C. // Bile Acids-Cholestasis-Gallstones. Advances in Basic and Clinical Bile Acid Research [eds. H. Fromm, U. Leuschner]. – Dordrecht: Kluwer, 1996. – P.147-175.

2.       Corradini S.G. Recent studies on the pathogenesis of cholelithiasis: the role of the gallbladder epithelium / Corradini S.G., Liguori F. // Recenti Prog. Med. – 2001. – Vol. 92 (7-8). – P. 471-476.

3.       Geraghty J.M. Liver changes associated with cholecystitis / Geraghty J.M., Goldin R.D. // J. Clin. Pathol. – 1994. – Vol. 47 (5). – P. 457-60.

4.       Goldman G. Biliary colic treatment and acute cholecystitis prevention by prostaglandin inhibitors / Goldman G., Kahn P.J., Alon R. et al. /Golubev S.S. The expression of cyclooxygenase-2 in the gallbladder wall of the patients with chronic calculous cholecystitis / Golubev S.S., Kozlova N.M., Turumin J.L., Raevskaja L.Ju. // Acta Gastroenterol. Belg. – 2007. – Vol. 70 (1). – Abstr. 31.

5.       Honda A. Increased bile acid concentration in liver tissue with cholesterol gallstone disease / Honda A., Yoshida T., Tanaka N. et al. // J. Gastroenterol. – 1995. – Vol. 30 (1). – P. 61-66.

6.       Inoue T. The pathophysiological characteristics of bile from patients with gallstones: the role of prostaglandins and mucin in gallstone formation/ Inoue T., Mashima Y. /Jacyna M.R. Studies on the mechanism of non- visualization of diseased human gallbladders during oral cholecystography / Jacyna M.R., Ross P.E., Hopwood H., Bouchier I.A.D. /Jazrawi P.P. Postprandial gallbladder motor function: refilling and turnover of bile in health and in cholelithiasis / Jazrawi P.P., Pazzi P., Petroni M.L. at al. /Kano M. Effects of long-term ursodeoxycholate administration on expression levels of secretory low-molecular-weight phospholipases A2 and mucin genes in gallbladders and biliary composition in patients with multiple cholesterol stones / Kano M., Shoda J., Irimura T. et al. /Keulemans Y.C. Hepatic bile versus gallbladder bile: a comparison of protein and lipid concentration and composition in cholesterol gallstone patients / Keulemans Y.C., Mok K.S., de Wit L.T. et al. // Hepatology. – 1998. – Vol. 28 (1). – P. 11-16.

7.       Klueppelberg U.G., Molero X., Gaisano H.Y., Miller L.J. Neurohormonal aspects of gallbladder contractility in gallstone disease: the role of cholecystokinin / Klueppelberg U.G., Molero X., Gaisano H.Y., Miller L.J. // Gallstone Disease: Pathophysiology and Therapeutic Approaches [eds. W. Swobodnik, H. Ditschuneit, R.D. Soloway]. – Berlin: Springer-Verlag, 1990. – P. 67-86. with chronic calculous cholecystitis in the stage of exacerbation / Kozlova N.M., Turumin J.L., Galeev Y.M., Popov M.V. // Acta Gastroenterol. Belg. – 2007. – Vol. 70 (1). – Abstr. 33.

9.      Lee S.P. Partial characterization of a nonmicellar system of cholesterol solubilization in bile / Lee S.P., Park H.Z., Madani H., Kaler E.W. /Levy P.F. Human gallbladder mucin accelerates nucleation of cholesterol in artifical bile / Levy P.F., Smith B.F., LaMont J.T. /Miquel J.F. Isolation and purification of human biliary vesicles with potent cholesterol-nucleation-promoting activity / Miquel J.F., Rigotti A., Rojas E. et al. // Clin. Sci. – 1992. – Vol. 82 (2). – P. 175-180.

10.    Nilsson B. Inflammation reduces mucosal secretion of hydrogen ions and impairs concentrating function and luminal acidification in feline gallbladder / Nilsson B., Friman S., Thune A. et al. // Scand. J. Gastroenterol. – 1995. – Vol. 30 (10). – P. 1021-1026.

11.    Nilsson B. Role of cyclooxygenase-2 for fluid secretion by the inflamed gallbladder mucosa / Nilsson B., Delbro D., Hedin L. et al. // J. Gastrointest. Surg. – 1998. – Vol. 2 (3). – P. 269-277.

12.    Nunez L. Biliary aminopeptidase-N and the cholesterol crystallization defect in cholelithiasis / Nunez L., Amigo L., Mingrone G. et al. // Gut. – 1995. – Vol. 37 (3). – P. 422-426.

13.    Nuutinen H. Biliary alpha 1-acid glycoprotein concentrations in gallstone- free controls and in patients with multiple or solitary cholesterol gallstones / Nuutinen H., Abei M., Schwarzendrube J. et al. // Dig. Dis. Sci. – 1995. – Vol. 40 (8). – P. 1786-1791.

14.    Pazzi P. Postprandial refilling and turnover: specific gallbladder motor function defects in patients with gallstone recurrence / Pazzi P., Petroni M.L., Prandini N. et al. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 2000. – Vol. 12 (7). – P.787-794.

15.    Prystowsky J.B. The inflammatory effects of crystalline cholesterol monohydrate in the guinea pig gallbladder in vivo / Prystowsky J.B., Rege R.V.// Surgery. – 1998. – Vol. 123 (3). – P. 258-263.

16.    Roslyn J.J. Roles of lithogenic bile and cystic duct occlusion in the pathogenesis of acute cholecystitis / Roslyn J.J., DenBesten L., Thompson J.E.Jr.,Silverman B.F. // Amer. J. Surg. – 1980. – Vol. 140 (1). – P. 126-130.

17.    Sahlin S. Quantitative ultrastructural studies of gallbladder epithelium in gallstone free subjects and patients with gallstones / Sahlin S., Ahlberg J., Einarsson K. et al. // Gut. – 1990. – Vol. 31 (1). – P. 100-105.

18.    Sanabria J.R. Effect of deoxycholate on immunoglobulin G concentration in bile: studies in humans and pigs / Sanabria J.R., Upadhya A., Mullen B. et al. // Hepatology. – 1995. – Vol. 21 (1). – P. 215-222.

 19.    Shoda J. Increase of deoxycholate in supersaturated bile of patients with cholesterol gallstone disease and its correlation with de novo syntheses of holesterol and bile acids in liver, gallbladder emptying, and small intestinal transit / Shoda J., He B.F., Tanaka N. et al. // Hepatology. – 1995. – Vol. 21 (5). – P. 1291-1302.

20.       Shoda J. Increased biliary group II phospholipase A2 and altered gallbladder bile in patients with multiple cholesterol stones / Shoda J., Ueda T., Ikegami T. et al. // Gastroenterology. – 1997. – Vol. 112 (6). – P. 2036-2047.

21.     Strasberg S.M. Cholelithiasis and acute cholecystitis / Strasberg S.M. // Baill. Clin. Gastroenterol. – 1997. – Vol. 11 (4). – P. 643-661.

22.     Swobodnik W. Total biliary protein, mucus glycoproteins, cyclic-AMP, and apolipoproteins in the gallbladder bile of patients with cholesterol stones and stone-free controls / Swobodnik W., Wenk H., Janowitz P. et al. // Scand. J. Gastroenterol. – 1991. – Vol. 26 (7). – P. 771-778.

23.     Turumin J.L. Pathogenesis and treatment of cholesterol gallstone disease / Turumin J.L., Shanturov V.A. // XIV International Bile Acid Meeting “Bile Acids in Hepatobiliary Diseases – Basic Research and Clinical Application”: Abstr. Book. – Freiburg, Germany, 1996. – Abstr. 104P.

24.     Turumin J.L. The disturbance of the gallbladder bile formation in-patients with cholesterol gallstone disease / Turumin J.L., Shanturov V.A. // XIV International Bile Acid Meeting “Bile Acids in Hepatobiliary Diseases – Basic Research and Clinical Application”: Abstr. Book. – Freiburg, Germany, 1996. – Abstr. 105.

25.     VanErpecum K.J. Effects of bile salt hydrophobicity on crystallization of cholesterol in model bile / Van Erpecum K.J., Portincasa P., Gadellaa M. et al.// Europ. J. Clin. Invest. – 1996. – Vol. 26 (7). – P. 602-608.

26.     Yoneda M. Measurement of calcium contents of gallstones by computed tomography and relationship between gallbladder function and calcification of gallstones / Yoneda M., Tamasawa N., Makino I. et al. // Gastroenterol. Jap. – 1990. – Vol. 25 (4). – P. 478-484.

27.     Zhu J. Gallbladder motor function, plasma cholecystokinin and cholecystokinin receptor of gallbladder in cholesterol stone patients / Zhu J., Han T.Q., Chen S. et al. // World J. Gastroenterol. – 2005. – Vol. 11 (11). – P. 1685-1689.

УДК: 616-056.52

 ¹Пустовит Е.В., ²Успенский Ю.П., ²Фоминых Ю.А.

1ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. 194100, г.Санкт-Петербург, ул.Литовская, 2а

2ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8

Пищевые предпочтения и нарушения пищевого поведения у больных с метаболическим синдромом

Резюме. Одной из актуальных проблем современного мира является ожирение. Питание взрослого населения планеты повсеместно не соответствует принципам здорового образа жизни, что приводит к росту избыточной массы тела, ожирению и формированию метаболического синдрома.  Ожирение  гетерогенно с генетической, физиологической, психологической и психиатрической точек зрения. Эпидемия ожирения опасна тем, что сопровождается резким ростом распространенности составляющих метаболического синдрома. Существуют различные патогенетические варианты ассоциации ожирения и тревожно–депрессивных расстройств. Очевидно, что ожирение и депрессия часто сопровождаются расстройствами пищевого поведения и пищевых предпочтений. Пищевое поведение изменяется в зависимости от психо-социальных, эмоциональных и иных факторов. Чаще всего при тревожно–депрессивных расстройствах у больных ожирением формируются такие формы нарушения пищевого поведения, как экстернальное, эмоциогенное, компульсивное пищевое поведение, синдром ночной еды. Экстернальное пищевое поведение про- является повышенной реакцией больного на внешние стимулы, такие как вид еды или жующего человека, реклама пищевых продуктов. При эмоциогенном пищевом поведении стимулом к приему пищи становится не голод, а эмоциональный дискомфорт. Компульсивное пищевое поведение клинически проявляется приступами переедания – не постоянными, а как бы сжатыми в короткие отрезки времени, не превышающие 2 часов. Синдром ночной еды проявляется клинической триадой симптомов: утренняя анорексия, вечерняя и ночная булимия.

Ключевые слова: метаболический синдром, пищевое поведение, пищевые предпочтения, ожирение.

Контактное лицо:

Пустовит Екатерина Викторовна

ассистент кафедры факультетской терапии им. проф. В.А.Вальдмана ФГБОУ ВО "Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" Минздрава России, 194100, Санкт-Петербург, Литовская, 2а. Тел.: +79313513985, e-mail.: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

УДК: 618.1-006.6-055.2-07

¹Тюков Ю.А., ¹Маркина А.Ю.,¹ Матвеева Е.С., ²Ворошина Н.В.

1ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский Университет». 454092, Российская Федерация, Уральский федеральный округ, Челябинская область, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

2 ГБУЗ Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», г. Челябинск. 454087, г. Челябинск, ул. Блюхера, д. 42.

Особенности выявления злокачественных новообразований репродуктивной системы у женщин фертильного возраста

Резюме. Актуальность проблемы. В последние десятилетия заболеваемость злокачественными новообразованиями (ЗНО) репродуктивной системы женщин фертильного возраста ежегодно увеличивается, что, безусловно, оказывает влияние на воспроизводство населения.

Ключевые слова: злокачественные новообразования молочной железы, матки, яичника, фертильный возраст, ранняя диагностика, отдалённые результаты лечения, маршрутизация пациентов.

Контактное лицо:

Маркина А.Ю.

к.м.н., доцент кафедры Общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО "Южно-Уральский государственный медицинский университет", г. Челябинск. Тел.: 89128938075,  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .'; document.write(''); document.write(addy_text75593); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

PhD, associate Professor of the Department of Public health and the health of the "South Ural state medical University", Chelyabinsk. Tel 89128938075,  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .'; document.write(''); document.write(addy_text99863); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

УДК: 618.1-006.6-055.2-07

¹Тюков Ю.А., ¹Маркина А.Ю.,¹ Матвеева Е.С., ²Ворошина Н.В.

1ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский Университет». 454092, Российская Федерация, Уральский федеральный округ, Челябинская область, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

2 ГБУЗ Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», г. Челябинск. 454087, г. Челябинск, ул. Блюхера, д. 42.

Особенности выявления злокачественных новообразований репродуктивной системы у женщин фертильного возраста

Резюме. Актуальность проблемы. В последние десятилетия заболеваемость злокачественными новообразованиями (ЗНО) репродуктивной системы женщин фертильного возраста ежегодно увеличивается, что, безусловно, оказывает влияние на воспроизводство населения.

Ключевые слова: злокачественные новообразования молочной железы, матки, яичника, фертильный возраст, ранняя диагностика, отдалённые результаты лечения, маршрутизация пациентов.

Контактное лицо:

Маркина А.Ю.

к.м.н., доцент кафедры Общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО "Южно-Уральский государственный медицинский университет", г. Челябинск. Тел.: 89128938075, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .'; document.write(''); document.write(addy_text4007); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

PhD, associate Professor of the Department of Public health and the health of the "South Ural state medical University", Chelyabinsk. Tel 89128938075, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. .'; document.write(''); document.write(addy_text13026); document.write('<\/a>'); //-->\n Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

УДК -616.379-008.64-06;616.71

Журавлева Л.Ю.

ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница». 454076, Россия, г. Челябинск, ул. Воровского, 70.

Значимые факторы риска хронической болезни почек у пациентов сахарным диабетом 1 типа с хроническим пиелонефритом

Резюме. Актуальность проблемы. Сахарный диабет - медицинская проблема, имеющая первостепенное значение в системах здравоохранения всех стран мира. Это связано с широким распространением сахарного диабета, значительной летальностью и инвалидизацией больных в раннем возрасте. В России по данным 2013 года известно о 325 743 больных СД 1 типа. По данным крупных популяционных регистров, распространённость хронической болезни почек составляет не менее 10%, достигая 20% и более у отдельных категорий лиц, обусловливает высокую смертность и значимо ухудшает качество жизни пациентов. Диабетическая нефропатия - наиболее грозное осложнение СД 1 типа. У больных сахарным диабетом высока опасность хронического пиелонефрита и развития ХБП. Диабетическая нефропатия и хронический пиелонефрит наиболее частые причины хронической болезни почек. Целью данной работы являлось уточнение наиболее значимых факторов риска развития и прогрессирования хронической болезни почек у пациентов сахарным диабетом 1 типа, имеющих в совокупности диабетическую нефропатию и хронический пиелонефрит. В исследовании проведен сравнительный анализ группы с ХБП 1-3 стадий на фоне хронического пиелонефрита и диабетической нефропатии и группы без ХБП среди пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Выявлено , что снижение уровня общего и ионизированного кальция ниже нормы, наличие анемии, повышение уровня систолического и диастолического артериального давления, декомпенсация, увеличение стажа диабета при наличии ДАРП и диабетической полинейропатии способствуют формированию ХБП 1-3 стадии у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом. Наличие ДАРП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом при 1-3 стадии ХБП ассоциировано со снижением СКФ, данный фактор зависим от показателей уровня фосфораи возраста пациентов. При увеличении возраста и показателей уровня фосфора отмечается прогрессирование начальных стадий ХБП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом. Каждый из этих факторов самостоятелен и независим.

Ключевые слова: сахарный диабет 1 тип, факторы риска, хроническая болезнь почек, хронический пиелонефрит, диабетическая нефропатия.

 Контактное лицо:

Журавлева Л.Ю.

Заведующая отеделением нефрологии ГБУЗ "Челябинская областная клиническая больница". 454076, Россия, г. Челябинск, ул. Воровского, 70. Тел.: +79193546463, å-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Zhuravlyeva L. Yu.

Chelyabinsk regional clinical hospital. 454076, Russia, Chelyabinsk, Vorovskogo, 70.

Significant risk factors for chronic kidney disease in patients with diabetes type 1 with chronic pyelonephritis

Abstract. Background. Diabetes mellitus is a medical problem that is of paramount importance in the healthcare systems of all countries of the world. This is due to the wide spread of diabetes mellitus, significant mortality and dis- ability of patients at an early age. In Russia, according to 2013, it is known about 325 743 patients with type 1 dia- betes. According to the data of large population registers, the prevalence of chronic kidney disease is at least 10%, reaching 20% or more in certain categories of individuals, causes high mortality and significantly worsens the quality of life of patients. Diabetic nephropathy is the most formidable complication of type 1 diabetes. In patients with diabetes, the risk of chronic pyelonephritis and the development of CKD is high. Diabetic Nephropathy and Chronic Pyelone- phritis The Most Common Causes of Chronic Kidney Dis- ease The goal of this study was to clarify the most significant risk factors for the development and progression of chronic kidney disease in patients with type 1 diabetes, who togeth- er have diabetic nephropathy and chronic pyelonephritis. In the study, a comparative analysis of the group with CKD 1-3 stages was performed against a background of chronic py- elonephritis and diabetic nephropathy and a group without CKD among patients with type 1 diabetes. It was revealed that the decrease in the level of total and ionized calcium is below the norm, the presence of anemia, the increase in the level of systolic and diastolic blood pressure, decompensa- tion, the increase in the length of diabetes in the presence of DARP and diabetic polyneuropathy contribute to the for- mation of CKD 1-3 stages in patients with type 1 diabetes with diabetic nephropathy and chronic pyelonephritis. The presence of DARP in patients with type 1 diabetes with dia- betic nephropathy and chronic pyelonephritis in stages 1-3 of CKD is associated with a decrease in GFR, a factor that depends on the phosphorase levels of the patients. With increasing age and phosphorus levels, progression of the initial stages of CKD in patients with type 1 diabetes with diabetic nephropathy and chronic pyelonephritis is noted. Each of these factors is independent . 

Key words: diabetes mellitus type 1, risk factors, chronic kidney disease, chronic pyelonephritis, diabetic nephropathy.

Contact person:

Zhuravlyova L.Yu.

 
Head of the Department of Nephrology of GBUZ "Chelyabinsk regional clinical hospital". 454076, Russia, Chelyabinsk, Vorovskogo, 70. Tel: +79193546463, å-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Сахарный диабет (СД) - медицинская проблема, имеющая первостепенное значение в системах здравоохранения всех стран мира, курируемая Всемирной Организацией Здравоохранения. Это связано с широким распространением СД, значительной летальностью и инвалидизацией больных в раннем возрасте. В западных странах СД встречается у 2-5 % населения, в развивающихся у 10-15 %. Около 1 % населения это пациенты СД 1 типа (инсулинозависимый тип) , 3-4 % с СД 2 типа (инсулинонезависимый тип) [1]. В России по данным 2013 года известно о 325 743 больных СД 1 типа (в том числе 29 000 дети и подростки)[2].

По данным крупных популяционных регистров, распространённость хронической болезни почек (ХБП) составляет не менее 10%, достигая 20% и более у отдельных категорий лиц, обусловливает высокую смертность и значимо ухудшает качество жизни пациентов [3]. Во многих исследованиях изучаются факторы, влияющие на развитие и прогрессирование ХБП. Пожилой возраст, принадлежность к мужскому полу, изначально малое количество клу- бочков, генетические факторы, негройдная раса, сахарный диабет, повышение артериального давления, аутоиммунные и воспалительные заболевания различных локализацией, нарушение липидного обмена, ожирение, курение табака - факторы, влияющие на развитие ХБП. К вышеперечисленным, факторами, способствующими прогрессированию ХБП, являются снижение гемоглобина, нарушение обмена кальция и фосфора [4].Одно из основных заболеваний, приводящих к появлению и развитию почечной недостаточности это сахарный диабет [5].

Диабетическая нефропатия - наиболее грозное осложнение СД 1 типа. Диабетическая нефропатия при СД 1 типа формируется от 15 до 50 % [6]. В мире диабетическая нефропатия в исходе которой развивается терминальная хроническая почечная недостаточность (ТХПН) на первом месте по гибели больных СД 1 типа [8].

У больных сахарным диабетом высока опасность хронического пиелонефрита и развития ХБП. В резуль- тате исследований установлено, что при сахарном диабете достоверно увеличивается вероятность хронического пиелонефрита в 1,68 раз [7]. Диабетическая нефропатия и хронический пиелонефрит наиболее частые причины ХБП.

В большом количестве работ уделяют внимание развитию и формированию ХБП у пациентов СД 1 типа, но остаются не достаточно изученными в совокупности фак- торы риска, модификация которых позволила бы оказать влияние на скорость развития почечной патологии на ранних стадиях. Крайне мало исследований которые бы учитывали наличие у данной группы пациентов совокупности диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита

 Цель исследования. Установить наиболее значимые факторы риска развития начальных стадий ХБП (ХБП 1-3 стадии) при СД 1 типа с наличием диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита, учитывая их значимость для прогрессирования патологии почек.

Материалы и методы. В исследование включено 103 пациента с СД 1 типа. Стаж диабета 1 год и более, возраст от 18 до 56 лет, из них 45 мужчин в возрасте от 18 до 56 лет и 58 женщин от 18 до 54 лет. Пациенты находились на лечении в эндокринологическом и нефрологическом отделениях Челябинской Областной Клинической Больницы в период с 2008 по 2011 годы. СД 1 типа установлен в соответствии с критериями постановки данного заболевания, для подтверждения диагноза и проведения дифференциального диагноза с СД 2 типа про- водилось определение С-пептида. Из исследования были исключены пациенты ХБП 4-5 стадии; СД 2 типа и другими эндокринологическими заболеваниями; с тяжелыми сопутствующими заболеваниями печени, легких, туберкулезом, ревматологическими заболеваниями; с заболеваниями почек аутоиммунного характера; женщины с остеопорозом, возникшим в постменопаузу; с наличием онкологического заболевания (в том числе с миеломной болезнью); принимающие глюкокортикоиды и цитостатики в период 5 лет до исследования,а так же препараты витамина D, фосфатбиндеры, препараты кальция на момент исследования; в возрасте старше 60 лет.

В исследовании у пациентов определялись осложнения СД 1 типа - поражение глаз по типу диабетической ангиоретинопатии (ДАРП) и нервной системы – диабетическая полинейропатия. Уточнялся статус курения. Курящими считались лица, выкуривавшие, по крайней мере, одну сигарету (папиросу) в сутки в течение последних 12 месяцев по рекомендациям ВОЗ от 2004 года. Диагноз хронического пиелонефрита установлен, учитывая данные анамнеза, клинические данные - боли в области поясницы, повышенная температура, дизурические явления, помутнение мочи; лабораторных исследований – изменение мочевого осадка с преобладанием лейкоцитурии, наличие бактериурии, результатам ультразвукового исследования– изменения чашечно-лоханочной системы, внутривенной урографии – деформация чашечно-лоханочной системы , сниженная выделительная функция почек. Проводился контроль артериального давления. Измерение артериального давления проводилось по стандартной методике. Артериальная гипертензия диагностировалась, если систолическое артериальное давление (САД) составляло 140 мм рт. ст., а диастолическое артериальное давление (ДАД) 90 мм рт. ст. у лиц, не принимавших гипотензивные препараты. Учитывался стаж СД 1 типа и артериальной гипертензии. Оценивались некоторые показатели питательного статуса - индекс массы тела (ИМТ), уровень альбумина, окружность плеча (ОП), показатели лимфоцитов в общем анализе крови [9].Обследование включало определение уровня кальция (общего и ионизированного), общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, липидограммы, глюкозы крови, гликированного гемоглобина, микроальбуминурии и суточной протеинурии, общего анализа крови, общего анализа мочи по стандартным методикам. Всем пациентам проводилось ультра- звуковое исследование почек, изотопная ренограмма или непрямая динамическая реноангиосцинтиграфия с клубочковой фильтрацией, по показаниям обзорная и внутривенная урография. Исследование скорости клубочковой фильтрации (СКФ) проведено по методу СКD-EPI.

На        основании          проведенного комплексного исследования пациенты были разделены на две группы. В 1- ой группе объединились 16 пациентов СД 1 типа у которых не выявлено ХБП, во 2-ой группе 51 пациент с ХБП 1 -3 стадии на фоне сочетания диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита, 3-ая группа 36 пациентов с ХБП 1-3 стадии на фоне диабетической нефропатии без хронического пиелонефрита. У пациентов с ХБП отмечались различные уровни СКФ и стадии альбуминурии.Предметом изучения в данной статье явились 1 и 2 группа пациентов.

Статистический анализ проведен с использованием программ Microsoft Excel 2007 и IBM SPSS Statistics v. 17.0. Использовались методы описательной и сравни- тельной статистики (критерии Колмогорова-Смирнова,Фишера, Манна-Уитни). Описательная статистика включала медиану (Ме) значения признака, а также минимальные (min) и максимальные (max) значения, описание номинальных и порядковых переменных пред- ставлено в виде n (%), т.е. указано число пациентов с наличием данного признака и процент по отношению к числу больных в группах. Выполнена серия логистических регрессий. Статистически значимыми считались результаты анализов при значении р<0,05.

 Результаты и обсуждение:

Приведена сравнительная характеристика больных СД 1 типа с учетом наличия ХБП на фоне диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита и при отсутствии ХБП. Данные в таблице 1.

По результатам анализа получены значимые различия между группами по следующим показателям:

•   ДАРП (р=0,003),

•    по частоте диабетической полинейропатии (р=0,006),

•   по стажу диабета (р<0,001),

•    по концентрации гликированного гемоглобина (р=0,005),

•   по величине систолического и диастолического АД (оба показателя в группе с ХБП оказались статистически значимо больше, чем в группе без ХБП, р<0,001),

•    по уровню эритроцитов (р=0,037) и гемоглобина (р=0,002),

•     по уровню общего (р=0,041) и ионизированного кальция (р=0,002).

Далее проведён регрессионный анализ. Данные предоставлены в таблице 2 и 3.

По итогам однофакторных анализов возраст, наличие диабетической ангиоретинопатии, уровень фосфора ассоциированы с уровнем СКФ.

Данные факторы проанализированы в многофакторной линейной регрессии. Из данного многофакторного анализа следует, что воз- раст, а также уровень фосфора являются независимыми факторами, влияющими на СКФ.

СКФ=177,426-0,749       х      [возраст]—51,068 х [уровень фосфора].

Медиана отклонения расчетного значения СКФ от реального составила – 3,3%. Межквартильный размах (25%-75% процентили) составил 127%.

Выводы:

1)   Снижение уровня общего и ионизированного кальция ниже нормы, наличие анемии, повышение уровня систолического и диастолического артериального давления, декомпенсация, увеличение стажа диабета при наличии ДАРП и диабетической полинейропатии способствуют формированию ХБП 1-3 стадии у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом.

2)  Наличие ДАРП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом при 1-3 стадии ХБП ассоциировано со снижением СКФ. Дополнительное влияние при наличии ДАРП на снижение СКФ оказывают возраст и уровень фосфора.

3)   При увеличении возраста и показателей уровня фосфора отмечается прогрессирование начальных стадий ХБП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом. Данные факторы независимы.

Рекомендации:

У пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом помимо исследования функции почек важно учитывать длительность и компенсацию диабета, уровень артериальной гипертензии, гемоглобина, общего иионизированного кальция, наличие других специфических осложнений. Для наиболее точного расчета СКФу пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом на 1-3 стадииХБП следует учитывать возраст пациентов и показатели уровня фосфора.

На ряд факторов можно оказать влияние, своевременная профилактика и коррекция позволят снизить риски возникновения и развития почечной патологии у данной группы пациентов.

Список использованных источников

1.         Дeдoв И.И. Актуальность проблемы сахарного диабета/ Дeдoв И.И., Фaдeeв B. Источник: http://rostmaster.ru/lib/diabetproblem/ diabetes-0001.shtml

2.         Дедов И. И. Инновационные технологии в лечении и профилактике са- харного диабета и его осложнений / Дедов И. И. // Сахарный диабет.– 2013. – № 3. – С. 2-10

3.         Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению.– Санкт-Петербург: Изд-во Левша, 2012. – 51 с.

4.         Оленко. Е. С. Факторы риска развития хронической болезни почек / Оленко Е. С., Кодочигова А. И., Киричук В. Ф. и др. // Вестник Тамбовского университета. – 2012. – № 4. – C. 1293-1299.

5.         Глобальныйдоклад по диабету [Электронный ресурс]: резюме. 2016. Доступ:http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204874/4/WHO_NMH_NVI_16.3_rus.pdf?ua=1&ua=1 (Дата обращения: 17.11.2016).

6.        Сивоус. Г. И. Диабетическая нефропатия у больных сахарным диабетом 1 типа / Сивоус Г. И. // Лечащий врач. – 2003. – № 10. – С. 29-31.

7.         Фомин, В. В. Инфекции мочевыводящих путей при сахарном диабете и метаболическом синдроме: возможности терапии комбинированным фитопрепаратом / Фомин В. В. // Клиническая Нефрология. – 2013. –№ 4. – С. 25-28.

8.         Шестакова М. В. Диабетическая нефропатия: достижения в диагностике, профилактике и лечении / Шестакова М. В., Чугунова Л. А., Шамхалова М. Ш. и др. // Сахарный диабет. – 2005. – № 3. – С. 22-25.

9.         Шумилкин В. Р. Оценка питательного статуса: пособие для врачей / Шу- милкин В. Р.,

 10.       Хорошилов И. Е., Веретенникова З. М. и др. – Санкт-Петербург, 2007. – 58 с.

УДК -616.379-008.64-06;616.71

Журавлева Л.Ю.

ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница». 454076, Россия, г. Челябинск, ул. Воровского, 70.

Значимые факторы риска хронической болезни почек у пациентов сахарным диабетом 1 типа с хроническим пиелонефритом

Резюме. Актуальность проблемы. Сахарный диабет - медицинская проблема, имеющая первостепенное значение в системах здравоохранения всех стран мира. Это связано с широким распространением сахарного диабета, значительной летальностью и инвалидизацией больных в раннем возрасте. В России по данным 2013 года известно о 325 743 больных СД 1 типа. По данным крупных популяционных регистров, распространённость хронической болезни почек составляет не менее 10%, достигая 20% и более у отдельных категорий лиц, обусловливает высокую смертность и значимо ухудшает качество жизни пациентов. Диабетическая нефропатия - наиболее грозное осложнение СД 1 типа. У больных сахарным диабетом высока опасность хронического пиелонефрита и развития ХБП. Диабетическая нефропатия и хронический пиелонефрит наиболее частые причины хронической болезни почек. Целью данной работы являлось уточнение наиболее значимых факторов риска развития и прогрессирования хронической болезни почек у пациентов сахарным диабетом 1 типа, имеющих в совокупности диабетическую нефропатию и хронический пиелонефрит. В исследовании проведен сравнительный анализ группы с ХБП 1-3 стадий на фоне хронического пиелонефрита и диабетической нефропатии и группы без ХБП среди пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Выявлено , что снижение уровня общего и ионизированного кальция ниже нормы, наличие анемии, повышение уровня систолического и диастолического артериального давления, декомпенсация, увеличение стажа диабета при наличии ДАРП и диабетической полинейропатии способствуют формированию ХБП 1-3 стадии у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом. Наличие ДАРП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом при 1-3 стадии ХБП ассоциировано со снижением СКФ, данный фактор зависим от показателей уровня фосфораи возраста пациентов. При увеличении возраста и показателей уровня фосфора отмечается прогрессирование начальных стадий ХБП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом. Каждый из этих факторов самостоятелен и независим.

Ключевые слова: сахарный диабет 1 тип, факторы риска, хроническая болезнь почек, хронический пиелонефрит, диабетическая нефропатия.

 Контактное лицо:

Журавлева Л.Ю.

Заведующая отеделением нефрологии ГБУЗ "Челябинская областная клиническая больница". 454076, Россия, г. Челябинск, ул. Воровского, 70. Тел.: +79193546463, å-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Zhuravlyeva L. Yu.

Chelyabinsk regional clinical hospital. 454076, Russia, Chelyabinsk, Vorovskogo, 70.

Significant risk factors for chronic kidney disease in patients with diabetes type 1 with chronic pyelonephritis

Abstract. Background. Diabetes mellitus is a medical problem that is of paramount importance in the healthcare systems of all countries of the world. This is due to the wide spread of diabetes mellitus, significant mortality and dis- ability of patients at an early age. In Russia, according to 2013, it is known about 325 743 patients with type 1 dia- betes. According to the data of large population registers, the prevalence of chronic kidney disease is at least 10%, reaching 20% or more in certain categories of individuals, causes high mortality and significantly worsens the quality of life of patients. Diabetic nephropathy is the most formidable complication of type 1 diabetes. In patients with diabetes, the risk of chronic pyelonephritis and the development of CKD is high. Diabetic Nephropathy and Chronic Pyelone- phritis The Most Common Causes of Chronic Kidney Dis- ease The goal of this study was to clarify the most significant risk factors for the development and progression of chronic kidney disease in patients with type 1 diabetes, who togeth- er have diabetic nephropathy and chronic pyelonephritis. In the study, a comparative analysis of the group with CKD 1-3 stages was performed against a background of chronic py- elonephritis and diabetic nephropathy and a group without CKD among patients with type 1 diabetes. It was revealed that the decrease in the level of total and ionized calcium is below the norm, the presence of anemia, the increase in the level of systolic and diastolic blood pressure, decompensa- tion, the increase in the length of diabetes in the presence of DARP and diabetic polyneuropathy contribute to the for- mation of CKD 1-3 stages in patients with type 1 diabetes with diabetic nephropathy and chronic pyelonephritis. The presence of DARP in patients with type 1 diabetes with dia- betic nephropathy and chronic pyelonephritis in stages 1-3 of CKD is associated with a decrease in GFR, a factor that depends on the phosphorase levels of the patients. With increasing age and phosphorus levels, progression of the initial stages of CKD in patients with type 1 diabetes with diabetic nephropathy and chronic pyelonephritis is noted. Each of these factors is independent . 

Key words: diabetes mellitus type 1, risk factors, chronic kidney disease, chronic pyelonephritis, diabetic nephropathy.

Contact person:

Zhuravlyova L.Yu.

 
Head of the Department of Nephrology of GBUZ "Chelyabinsk regional clinical hospital". 454076, Russia, Chelyabinsk, Vorovskogo, 70. Tel: +79193546463, å-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Сахарный диабет (СД) - медицинская проблема, имеющая первостепенное значение в системах здравоохранения всех стран мира, курируемая Всемирной Организацией Здравоохранения. Это связано с широким распространением СД, значительной летальностью и инвалидизацией больных в раннем возрасте. В западных странах СД встречается у 2-5 % населения, в развивающихся у 10-15 %. Около 1 % населения это пациенты СД 1 типа (инсулинозависимый тип) , 3-4 % с СД 2 типа (инсулинонезависимый тип) [1]. В России по данным 2013 года известно о 325 743 больных СД 1 типа (в том числе 29 000 дети и подростки)[2].

По данным крупных популяционных регистров, распространённость хронической болезни почек (ХБП) составляет не менее 10%, достигая 20% и более у отдельных категорий лиц, обусловливает высокую смертность и значимо ухудшает качество жизни пациентов [3]. Во многих исследованиях изучаются факторы, влияющие на развитие и прогрессирование ХБП. Пожилой возраст, принадлежность к мужскому полу, изначально малое количество клу- бочков, генетические факторы, негройдная раса, сахарный диабет, повышение артериального давления, аутоиммунные и воспалительные заболевания различных локализацией, нарушение липидного обмена, ожирение, курение табака - факторы, влияющие на развитие ХБП. К вышеперечисленным, факторами, способствующими прогрессированию ХБП, являются снижение гемоглобина, нарушение обмена кальция и фосфора [4].Одно из основных заболеваний, приводящих к появлению и развитию почечной недостаточности это сахарный диабет [5].

Диабетическая нефропатия - наиболее грозное осложнение СД 1 типа. Диабетическая нефропатия при СД 1 типа формируется от 15 до 50 % [6]. В мире диабетическая нефропатия в исходе которой развивается терминальная хроническая почечная недостаточность (ТХПН) на первом месте по гибели больных СД 1 типа [8].

У больных сахарным диабетом высока опасность хронического пиелонефрита и развития ХБП. В резуль- тате исследований установлено, что при сахарном диабете достоверно увеличивается вероятность хронического пиелонефрита в 1,68 раз [7]. Диабетическая нефропатия и хронический пиелонефрит наиболее частые причины ХБП.

В большом количестве работ уделяют внимание развитию и формированию ХБП у пациентов СД 1 типа, но остаются не достаточно изученными в совокупности фак- торы риска, модификация которых позволила бы оказать влияние на скорость развития почечной патологии на ранних стадиях. Крайне мало исследований которые бы учитывали наличие у данной группы пациентов совокупности диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита

 Цель исследования. Установить наиболее значимые факторы риска развития начальных стадий ХБП (ХБП 1-3 стадии) при СД 1 типа с наличием диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита, учитывая их значимость для прогрессирования патологии почек.

Материалы и методы. В исследование включено 103 пациента с СД 1 типа. Стаж диабета 1 год и более, возраст от 18 до 56 лет, из них 45 мужчин в возрасте от 18 до 56 лет и 58 женщин от 18 до 54 лет. Пациенты находились на лечении в эндокринологическом и нефрологическом отделениях Челябинской Областной Клинической Больницы в период с 2008 по 2011 годы. СД 1 типа установлен в соответствии с критериями постановки данного заболевания, для подтверждения диагноза и проведения дифференциального диагноза с СД 2 типа про- водилось определение С-пептида. Из исследования были исключены пациенты ХБП 4-5 стадии; СД 2 типа и другими эндокринологическими заболеваниями; с тяжелыми сопутствующими заболеваниями печени, легких, туберкулезом, ревматологическими заболеваниями; с заболеваниями почек аутоиммунного характера; женщины с остеопорозом, возникшим в постменопаузу; с наличием онкологического заболевания (в том числе с миеломной болезнью); принимающие глюкокортикоиды и цитостатики в период 5 лет до исследования,а так же препараты витамина D, фосфатбиндеры, препараты кальция на момент исследования; в возрасте старше 60 лет.

В исследовании у пациентов определялись осложнения СД 1 типа - поражение глаз по типу диабетической ангиоретинопатии (ДАРП) и нервной системы – диабетическая полинейропатия. Уточнялся статус курения. Курящими считались лица, выкуривавшие, по крайней мере, одну сигарету (папиросу) в сутки в течение последних 12 месяцев по рекомендациям ВОЗ от 2004 года. Диагноз хронического пиелонефрита установлен, учитывая данные анамнеза, клинические данные - боли в области поясницы, повышенная температура, дизурические явления, помутнение мочи; лабораторных исследований – изменение мочевого осадка с преобладанием лейкоцитурии, наличие бактериурии, результатам ультразвукового исследования– изменения чашечно-лоханочной системы, внутривенной урографии – деформация чашечно-лоханочной системы , сниженная выделительная функция почек. Проводился контроль артериального давления. Измерение артериального давления проводилось по стандартной методике. Артериальная гипертензия диагностировалась, если систолическое артериальное давление (САД) составляло 140 мм рт. ст., а диастолическое артериальное давление (ДАД) 90 мм рт. ст. у лиц, не принимавших гипотензивные препараты. Учитывался стаж СД 1 типа и артериальной гипертензии. Оценивались некоторые показатели питательного статуса - индекс массы тела (ИМТ), уровень альбумина, окружность плеча (ОП), показатели лимфоцитов в общем анализе крови [9].Обследование включало определение уровня кальция (общего и ионизированного), общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, липидограммы, глюкозы крови, гликированного гемоглобина, микроальбуминурии и суточной протеинурии, общего анализа крови, общего анализа мочи по стандартным методикам. Всем пациентам проводилось ультра- звуковое исследование почек, изотопная ренограмма или непрямая динамическая реноангиосцинтиграфия с клубочковой фильтрацией, по показаниям обзорная и внутривенная урография. Исследование скорости клубочковой фильтрации (СКФ) проведено по методу СКD-EPI.

На        основании          проведенного комплексного исследования пациенты были разделены на две группы. В 1- ой группе объединились 16 пациентов СД 1 типа у которых не выявлено ХБП, во 2-ой группе 51 пациент с ХБП 1 -3 стадии на фоне сочетания диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита, 3-ая группа 36 пациентов с ХБП 1-3 стадии на фоне диабетической нефропатии без хронического пиелонефрита. У пациентов с ХБП отмечались различные уровни СКФ и стадии альбуминурии.Предметом изучения в данной статье явились 1 и 2 группа пациентов.

Статистический анализ проведен с использованием программ Microsoft Excel 2007 и IBM SPSS Statistics v. 17.0. Использовались методы описательной и сравни- тельной статистики (критерии Колмогорова-Смирнова,Фишера, Манна-Уитни). Описательная статистика включала медиану (Ме) значения признака, а также минимальные (min) и максимальные (max) значения, описание номинальных и порядковых переменных пред- ставлено в виде n (%), т.е. указано число пациентов с наличием данного признака и процент по отношению к числу больных в группах. Выполнена серия логистических регрессий. Статистически значимыми считались результаты анализов при значении р<0,05.

 Результаты и обсуждение:

Приведена сравнительная характеристика больных СД 1 типа с учетом наличия ХБП на фоне диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита и при отсутствии ХБП. Данные в таблице 1.

По результатам анализа получены значимые различия между группами по следующим показателям:

•   ДАРП (р=0,003),

•    по частоте диабетической полинейропатии (р=0,006),

•   по стажу диабета (р<0,001),

•    по концентрации гликированного гемоглобина (р=0,005),

•   по величине систолического и диастолического АД (оба показателя в группе с ХБП оказались статистически значимо больше, чем в группе без ХБП, р<0,001),

•    по уровню эритроцитов (р=0,037) и гемоглобина (р=0,002),

•     по уровню общего (р=0,041) и ионизированного кальция (р=0,002).

Далее проведён регрессионный анализ. Данные предоставлены в таблице 2 и 3.

По итогам однофакторных анализов возраст, наличие диабетической ангиоретинопатии, уровень фосфора ассоциированы с уровнем СКФ.

Данные факторы проанализированы в многофакторной линейной регрессии. Из данного многофакторного анализа следует, что воз- раст, а также уровень фосфора являются независимыми факторами, влияющими на СКФ.

СКФ=177,426-0,749       х      [возраст]—51,068 х [уровень фосфора].

Медиана отклонения расчетного значения СКФ от реального составила – 3,3%. Межквартильный размах (25%-75% процентили) составил 127%.

Выводы:

1)   Снижение уровня общего и ионизированного кальция ниже нормы, наличие анемии, повышение уровня систолического и диастолического артериального давления, декомпенсация, увеличение стажа диабета при наличии ДАРП и диабетической полинейропатии способствуют формированию ХБП 1-3 стадии у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом.

2)  Наличие ДАРП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом при 1-3 стадии ХБП ассоциировано со снижением СКФ. Дополнительное влияние при наличии ДАРП на снижение СКФ оказывают возраст и уровень фосфора.

3)   При увеличении возраста и показателей уровня фосфора отмечается прогрессирование начальных стадий ХБП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом. Данные факторы независимы.

Рекомендации:

У пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом помимо исследования функции почек важно учитывать длительность и компенсацию диабета, уровень артериальной гипертензии, гемоглобина, общего иионизированного кальция, наличие других специфических осложнений. Для наиболее точного расчета СКФу пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом на 1-3 стадииХБП следует учитывать возраст пациентов и показатели уровня фосфора.

На ряд факторов можно оказать влияние, своевременная профилактика и коррекция позволят снизить риски возникновения и развития почечной патологии у данной группы пациентов.

Список использованных источников

1.         Дeдoв И.И. Актуальность проблемы сахарного диабета/ Дeдoв И.И., Фaдeeв B. Источник: http://rostmaster.ru/lib/diabetproblem/ diabetes-0001.shtml

2.         Дедов И. И. Инновационные технологии в лечении и профилактике са- харного диабета и его осложнений / Дедов И. И. // Сахарный диабет.– 2013. – № 3. – С. 2-10

3.         Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению.– Санкт-Петербург: Изд-во Левша, 2012. – 51 с.

4.         Оленко. Е. С. Факторы риска развития хронической болезни почек / Оленко Е. С., Кодочигова А. И., Киричук В. Ф. и др. // Вестник Тамбовского университета. – 2012. – № 4. – C. 1293-1299.

5.         Глобальныйдоклад по диабету [Электронный ресурс]: резюме. 2016. Доступ:http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204874/4/WHO_NMH_NVI_16.3_rus.pdf?ua=1&ua=1 (Дата обращения: 17.11.2016).

6.        Сивоус. Г. И. Диабетическая нефропатия у больных сахарным диабетом 1 типа / Сивоус Г. И. // Лечащий врач. – 2003. – № 10. – С. 29-31.

7.         Фомин, В. В. Инфекции мочевыводящих путей при сахарном диабете и метаболическом синдроме: возможности терапии комбинированным фитопрепаратом / Фомин В. В. // Клиническая Нефрология. – 2013. –№ 4. – С. 25-28.

8.         Шестакова М. В. Диабетическая нефропатия: достижения в диагностике, профилактике и лечении / Шестакова М. В., Чугунова Л. А., Шамхалова М. Ш. и др. // Сахарный диабет. – 2005. – № 3. – С. 22-25.

9.         Шумилкин В. Р. Оценка питательного статуса: пособие для врачей / Шу- милкин В. Р.,

 10.       Хорошилов И. Е., Веретенникова З. М. и др. – Санкт-Петербург, 2007. – 58 с.