УДК -616.379-008.64-06;616.71

Журавлева Л.Ю.

ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница». 454076, Россия, г. Челябинск, ул. Воровского, 70.

Значимые факторы риска хронической болезни почек у пациентов сахарным диабетом 1 типа с хроническим пиелонефритом

Резюме. Актуальность проблемы. Сахарный диабет - медицинская проблема, имеющая первостепенное значение в системах здравоохранения всех стран мира. Это связано с широким распространением сахарного диабета, значительной летальностью и инвалидизацией больных в раннем возрасте. В России по данным 2013 года известно о 325 743 больных СД 1 типа. По данным крупных популяционных регистров, распространённость хронической болезни почек составляет не менее 10%, достигая 20% и более у отдельных категорий лиц, обусловливает высокую смертность и значимо ухудшает качество жизни пациентов. Диабетическая нефропатия - наиболее грозное осложнение СД 1 типа. У больных сахарным диабетом высока опасность хронического пиелонефрита и развития ХБП. Диабетическая нефропатия и хронический пиелонефрит наиболее частые причины хронической болезни почек. Целью данной работы являлось уточнение наиболее значимых факторов риска развития и прогрессирования хронической болезни почек у пациентов сахарным диабетом 1 типа, имеющих в совокупности диабетическую нефропатию и хронический пиелонефрит. В исследовании проведен сравнительный анализ группы с ХБП 1-3 стадий на фоне хронического пиелонефрита и диабетической нефропатии и группы без ХБП среди пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Выявлено , что снижение уровня общего и ионизированного кальция ниже нормы, наличие анемии, повышение уровня систолического и диастолического артериального давления, декомпенсация, увеличение стажа диабета при наличии ДАРП и диабетической полинейропатии способствуют формированию ХБП 1-3 стадии у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом. Наличие ДАРП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом при 1-3 стадии ХБП ассоциировано со снижением СКФ, данный фактор зависим от показателей уровня фосфораи возраста пациентов. При увеличении возраста и показателей уровня фосфора отмечается прогрессирование начальных стадий ХБП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом. Каждый из этих факторов самостоятелен и независим.

Ключевые слова: сахарный диабет 1 тип, факторы риска, хроническая болезнь почек, хронический пиелонефрит, диабетическая нефропатия.

 Контактное лицо:

Журавлева Л.Ю.

Заведующая отеделением нефрологии ГБУЗ "Челябинская областная клиническая больница". 454076, Россия, г. Челябинск, ул. Воровского, 70. Тел.: +79193546463, å-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Zhuravlyeva L. Yu.

Chelyabinsk regional clinical hospital. 454076, Russia, Chelyabinsk, Vorovskogo, 70.

Significant risk factors for chronic kidney disease in patients with diabetes type 1 with chronic pyelonephritis

Abstract. Background. Diabetes mellitus is a medical problem that is of paramount importance in the healthcare systems of all countries of the world. This is due to the wide spread of diabetes mellitus, significant mortality and dis- ability of patients at an early age. In Russia, according to 2013, it is known about 325 743 patients with type 1 dia- betes. According to the data of large population registers, the prevalence of chronic kidney disease is at least 10%, reaching 20% or more in certain categories of individuals, causes high mortality and significantly worsens the quality of life of patients. Diabetic nephropathy is the most formidable complication of type 1 diabetes. In patients with diabetes, the risk of chronic pyelonephritis and the development of CKD is high. Diabetic Nephropathy and Chronic Pyelone- phritis The Most Common Causes of Chronic Kidney Dis- ease The goal of this study was to clarify the most significant risk factors for the development and progression of chronic kidney disease in patients with type 1 diabetes, who togeth- er have diabetic nephropathy and chronic pyelonephritis. In the study, a comparative analysis of the group with CKD 1-3 stages was performed against a background of chronic py- elonephritis and diabetic nephropathy and a group without CKD among patients with type 1 diabetes. It was revealed that the decrease in the level of total and ionized calcium is below the norm, the presence of anemia, the increase in the level of systolic and diastolic blood pressure, decompensa- tion, the increase in the length of diabetes in the presence of DARP and diabetic polyneuropathy contribute to the for- mation of CKD 1-3 stages in patients with type 1 diabetes with diabetic nephropathy and chronic pyelonephritis. The presence of DARP in patients with type 1 diabetes with dia- betic nephropathy and chronic pyelonephritis in stages 1-3 of CKD is associated with a decrease in GFR, a factor that depends on the phosphorase levels of the patients. With increasing age and phosphorus levels, progression of the initial stages of CKD in patients with type 1 diabetes with diabetic nephropathy and chronic pyelonephritis is noted. Each of these factors is independent . 

Key words: diabetes mellitus type 1, risk factors, chronic kidney disease, chronic pyelonephritis, diabetic nephropathy.

Contact person:

Zhuravlyova L.Yu.

 
Head of the Department of Nephrology of GBUZ "Chelyabinsk regional clinical hospital". 454076, Russia, Chelyabinsk, Vorovskogo, 70. Tel: +79193546463, å-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Сахарный диабет (СД) - медицинская проблема, имеющая первостепенное значение в системах здравоохранения всех стран мира, курируемая Всемирной Организацией Здравоохранения. Это связано с широким распространением СД, значительной летальностью и инвалидизацией больных в раннем возрасте. В западных странах СД встречается у 2-5 % населения, в развивающихся у 10-15 %. Около 1 % населения это пациенты СД 1 типа (инсулинозависимый тип) , 3-4 % с СД 2 типа (инсулинонезависимый тип) [1]. В России по данным 2013 года известно о 325 743 больных СД 1 типа (в том числе 29 000 дети и подростки)[2].

По данным крупных популяционных регистров, распространённость хронической болезни почек (ХБП) составляет не менее 10%, достигая 20% и более у отдельных категорий лиц, обусловливает высокую смертность и значимо ухудшает качество жизни пациентов [3]. Во многих исследованиях изучаются факторы, влияющие на развитие и прогрессирование ХБП. Пожилой возраст, принадлежность к мужскому полу, изначально малое количество клу- бочков, генетические факторы, негройдная раса, сахарный диабет, повышение артериального давления, аутоиммунные и воспалительные заболевания различных локализацией, нарушение липидного обмена, ожирение, курение табака - факторы, влияющие на развитие ХБП. К вышеперечисленным, факторами, способствующими прогрессированию ХБП, являются снижение гемоглобина, нарушение обмена кальция и фосфора [4].Одно из основных заболеваний, приводящих к появлению и развитию почечной недостаточности это сахарный диабет [5].

Диабетическая нефропатия - наиболее грозное осложнение СД 1 типа. Диабетическая нефропатия при СД 1 типа формируется от 15 до 50 % [6]. В мире диабетическая нефропатия в исходе которой развивается терминальная хроническая почечная недостаточность (ТХПН) на первом месте по гибели больных СД 1 типа [8].

У больных сахарным диабетом высока опасность хронического пиелонефрита и развития ХБП. В резуль- тате исследований установлено, что при сахарном диабете достоверно увеличивается вероятность хронического пиелонефрита в 1,68 раз [7]. Диабетическая нефропатия и хронический пиелонефрит наиболее частые причины ХБП.

В большом количестве работ уделяют внимание развитию и формированию ХБП у пациентов СД 1 типа, но остаются не достаточно изученными в совокупности фак- торы риска, модификация которых позволила бы оказать влияние на скорость развития почечной патологии на ранних стадиях. Крайне мало исследований которые бы учитывали наличие у данной группы пациентов совокупности диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита

 Цель исследования. Установить наиболее значимые факторы риска развития начальных стадий ХБП (ХБП 1-3 стадии) при СД 1 типа с наличием диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита, учитывая их значимость для прогрессирования патологии почек.

Материалы и методы. В исследование включено 103 пациента с СД 1 типа. Стаж диабета 1 год и более, возраст от 18 до 56 лет, из них 45 мужчин в возрасте от 18 до 56 лет и 58 женщин от 18 до 54 лет. Пациенты находились на лечении в эндокринологическом и нефрологическом отделениях Челябинской Областной Клинической Больницы в период с 2008 по 2011 годы. СД 1 типа установлен в соответствии с критериями постановки данного заболевания, для подтверждения диагноза и проведения дифференциального диагноза с СД 2 типа про- водилось определение С-пептида. Из исследования были исключены пациенты ХБП 4-5 стадии; СД 2 типа и другими эндокринологическими заболеваниями; с тяжелыми сопутствующими заболеваниями печени, легких, туберкулезом, ревматологическими заболеваниями; с заболеваниями почек аутоиммунного характера; женщины с остеопорозом, возникшим в постменопаузу; с наличием онкологического заболевания (в том числе с миеломной болезнью); принимающие глюкокортикоиды и цитостатики в период 5 лет до исследования,а так же препараты витамина D, фосфатбиндеры, препараты кальция на момент исследования; в возрасте старше 60 лет.

В исследовании у пациентов определялись осложнения СД 1 типа - поражение глаз по типу диабетической ангиоретинопатии (ДАРП) и нервной системы – диабетическая полинейропатия. Уточнялся статус курения. Курящими считались лица, выкуривавшие, по крайней мере, одну сигарету (папиросу) в сутки в течение последних 12 месяцев по рекомендациям ВОЗ от 2004 года. Диагноз хронического пиелонефрита установлен, учитывая данные анамнеза, клинические данные - боли в области поясницы, повышенная температура, дизурические явления, помутнение мочи; лабораторных исследований – изменение мочевого осадка с преобладанием лейкоцитурии, наличие бактериурии, результатам ультразвукового исследования– изменения чашечно-лоханочной системы, внутривенной урографии – деформация чашечно-лоханочной системы , сниженная выделительная функция почек. Проводился контроль артериального давления. Измерение артериального давления проводилось по стандартной методике. Артериальная гипертензия диагностировалась, если систолическое артериальное давление (САД) составляло 140 мм рт. ст., а диастолическое артериальное давление (ДАД) 90 мм рт. ст. у лиц, не принимавших гипотензивные препараты. Учитывался стаж СД 1 типа и артериальной гипертензии. Оценивались некоторые показатели питательного статуса - индекс массы тела (ИМТ), уровень альбумина, окружность плеча (ОП), показатели лимфоцитов в общем анализе крови [9].Обследование включало определение уровня кальция (общего и ионизированного), общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, липидограммы, глюкозы крови, гликированного гемоглобина, микроальбуминурии и суточной протеинурии, общего анализа крови, общего анализа мочи по стандартным методикам. Всем пациентам проводилось ультра- звуковое исследование почек, изотопная ренограмма или непрямая динамическая реноангиосцинтиграфия с клубочковой фильтрацией, по показаниям обзорная и внутривенная урография. Исследование скорости клубочковой фильтрации (СКФ) проведено по методу СКD-EPI.

На        основании          проведенного комплексного исследования пациенты были разделены на две группы. В 1- ой группе объединились 16 пациентов СД 1 типа у которых не выявлено ХБП, во 2-ой группе 51 пациент с ХБП 1 -3 стадии на фоне сочетания диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита, 3-ая группа 36 пациентов с ХБП 1-3 стадии на фоне диабетической нефропатии без хронического пиелонефрита. У пациентов с ХБП отмечались различные уровни СКФ и стадии альбуминурии.Предметом изучения в данной статье явились 1 и 2 группа пациентов.

Статистический анализ проведен с использованием программ Microsoft Excel 2007 и IBM SPSS Statistics v. 17.0. Использовались методы описательной и сравни- тельной статистики (критерии Колмогорова-Смирнова,Фишера, Манна-Уитни). Описательная статистика включала медиану (Ме) значения признака, а также минимальные (min) и максимальные (max) значения, описание номинальных и порядковых переменных пред- ставлено в виде n (%), т.е. указано число пациентов с наличием данного признака и процент по отношению к числу больных в группах. Выполнена серия логистических регрессий. Статистически значимыми считались результаты анализов при значении р<0,05.

 Результаты и обсуждение:

Приведена сравнительная характеристика больных СД 1 типа с учетом наличия ХБП на фоне диабетической нефропатии и хронического пиелонефрита и при отсутствии ХБП. Данные в таблице 1.

По результатам анализа получены значимые различия между группами по следующим показателям:

•   ДАРП (р=0,003),

•    по частоте диабетической полинейропатии (р=0,006),

•   по стажу диабета (р<0,001),

•    по концентрации гликированного гемоглобина (р=0,005),

•   по величине систолического и диастолического АД (оба показателя в группе с ХБП оказались статистически значимо больше, чем в группе без ХБП, р<0,001),

•    по уровню эритроцитов (р=0,037) и гемоглобина (р=0,002),

•     по уровню общего (р=0,041) и ионизированного кальция (р=0,002).

Далее проведён регрессионный анализ. Данные предоставлены в таблице 2 и 3.

По итогам однофакторных анализов возраст, наличие диабетической ангиоретинопатии, уровень фосфора ассоциированы с уровнем СКФ.

Данные факторы проанализированы в многофакторной линейной регрессии. Из данного многофакторного анализа следует, что воз- раст, а также уровень фосфора являются независимыми факторами, влияющими на СКФ.

СКФ=177,426-0,749       х      [возраст]—51,068 х [уровень фосфора].

Медиана отклонения расчетного значения СКФ от реального составила – 3,3%. Межквартильный размах (25%-75% процентили) составил 127%.

Выводы:

1)   Снижение уровня общего и ионизированного кальция ниже нормы, наличие анемии, повышение уровня систолического и диастолического артериального давления, декомпенсация, увеличение стажа диабета при наличии ДАРП и диабетической полинейропатии способствуют формированию ХБП 1-3 стадии у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом.

2)  Наличие ДАРП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом при 1-3 стадии ХБП ассоциировано со снижением СКФ. Дополнительное влияние при наличии ДАРП на снижение СКФ оказывают возраст и уровень фосфора.

3)   При увеличении возраста и показателей уровня фосфора отмечается прогрессирование начальных стадий ХБП у пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом. Данные факторы независимы.

Рекомендации:

У пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом помимо исследования функции почек важно учитывать длительность и компенсацию диабета, уровень артериальной гипертензии, гемоглобина, общего иионизированного кальция, наличие других специфических осложнений. Для наиболее точного расчета СКФу пациентов СД 1 типа с диабетической нефропатией и хроническим пиелонефритом на 1-3 стадииХБП следует учитывать возраст пациентов и показатели уровня фосфора.

На ряд факторов можно оказать влияние, своевременная профилактика и коррекция позволят снизить риски возникновения и развития почечной патологии у данной группы пациентов.

Список использованных источников

1.         Дeдoв И.И. Актуальность проблемы сахарного диабета/ Дeдoв И.И., Фaдeeв B. Источник: http://rostmaster.ru/lib/diabetproblem/ diabetes-0001.shtml

2.         Дедов И. И. Инновационные технологии в лечении и профилактике са- харного диабета и его осложнений / Дедов И. И. // Сахарный диабет.– 2013. – № 3. – С. 2-10

3.         Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению.– Санкт-Петербург: Изд-во Левша, 2012. – 51 с.

4.         Оленко. Е. С. Факторы риска развития хронической болезни почек / Оленко Е. С., Кодочигова А. И., Киричук В. Ф. и др. // Вестник Тамбовского университета. – 2012. – № 4. – C. 1293-1299.

5.         Глобальныйдоклад по диабету [Электронный ресурс]: резюме. 2016. Доступ:http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204874/4/WHO_NMH_NVI_16.3_rus.pdf?ua=1&ua=1 (Дата обращения: 17.11.2016).

6.        Сивоус. Г. И. Диабетическая нефропатия у больных сахарным диабетом 1 типа / Сивоус Г. И. // Лечащий врач. – 2003. – № 10. – С. 29-31.

7.         Фомин, В. В. Инфекции мочевыводящих путей при сахарном диабете и метаболическом синдроме: возможности терапии комбинированным фитопрепаратом / Фомин В. В. // Клиническая Нефрология. – 2013. –№ 4. – С. 25-28.

8.         Шестакова М. В. Диабетическая нефропатия: достижения в диагностике, профилактике и лечении / Шестакова М. В., Чугунова Л. А., Шамхалова М. Ш. и др. // Сахарный диабет. – 2005. – № 3. – С. 22-25.

9.         Шумилкин В. Р. Оценка питательного статуса: пособие для врачей / Шу- милкин В. Р.,

 10.       Хорошилов И. Е., Веретенникова З. М. и др. – Санкт-Петербург, 2007. – 58 с.