1TTjukov U. A., 1Markina A. U., 1Matveeva E.S., 2Voroshina N.V.

1Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "South-Ural State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. 454092, Russian Federation, Ural Federal district, Chelyabinsk region, Chelyabinsk, street thieves', 64.

2Chelyabinsk regional clinical center of Oncology and nuclear medicine", Chelyabinsk. 454087, Chelyabinsk, Blucher str., 42.

Features detection of malignant tumors of the reproductive system in women of childbearing age

Abstract. Background. In recent decades, the incidence of malignant neoplasms (EIT) the reproductive system of women of childbearing age is increasing every year, which certainly affects the reproduction of the population.

 Key words: malignant tumors of the breast, uterus, ovary, childbearing age, early diagnosis, long-term results of the treatment, routing of patients.

Contact person.

Markina A. Y.

В последние десятилетия заболеваемость злокачественными новообразованиями (ЗНО) репродуктивной системы женщин фертильного возраста ежегодно увеличивается, что, безусловно, оказывает влияние на воспроизводство населения.

Если в 2010 году заболеваемость ЗНО молочной железы составляла 355,7 случая на 100 тыс. женщин, опухоли шейки матки - 112,6 случая, тела матки -138,7 случая и яичника - 63,1 случая, то в 2016 году показатели возросли на 23,4; 7,9; 23,3 и 17,1 % соответственно, в среднем ежегодный прирост показателя составил 3,9; 1,3; 3,9 и 2,9% и уровень заболеваемости по локализациям достиг соответственно 439,0; 121,5; 171,1 и 73,9 случая на 100 тысяч женщин. (Каприн А.Д., Старинский В.В., Петровой Г.В., 2017).

Статья посвящена изучению обстоятельств, предшествующих верификации диагноза злокачественного новообразования молочной железы, шейки, тела матки и яичника у женщин фертильного возраста. Исследована значение и место маршрутизация пациентов в поздней диагностике и результатах лечения. Проведен сравнительный анализ организационных мероприятий, направленных на оптимизацию диагностики ранних стадий заболевания.

Материалы и методы.

 Первое исследование было проведено в 2010 году методом анкетирования пациенток поступивших в ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» с верифицированным диагнозом ЗНО женских репродуктивных органов. Расчётное число наблюдений составило 434 единицы. Респонденты отбирались пропорционально доле пациентов с каждой локализацией в общей популяции женщин с ЗНО репродуктивной системы: 184 пациента с ЗНО молочной железы, 106 - с ЗНО шейки матки, по 72 с ЗНО яичника и тела матки. В 2016 году так же анкетным методом было выяснено мнение 100 респондентов с данными заболеваниями о ранее выявленных недостатках на этапах маршрутизации больных.

 Результаты и обсуждение.

Отправной точкой анализа маршрутизации женщин фертильного возраста, страдающих ЗНО органов репродуктивной системы, является изучение организации раннего выявления опухолей визуальной локализации. (Маркина А.Ю., 2013). В большинстве случаев подозрение на ЗНО было высказано медицинскими работниками. Предположение о наличии ЗНО молочной железы у 54,9% женщин появилось при обращении к медицинским работникам, не являющимся специалистами в области онкологии: акушерам-гинекологам (12,0%), терапевтам и хирургам территориальных (28,4%) и заводских (9,2%) поликлиник, к среднему медицинскому персоналу фельдшер- ско-акушерских пунктов в сельской местности (8,9%), что представлено на рисунке 1. Только 3,6% пациентов при подозрении на ЗНО молочной железы обратились к онкологу частной медицинской клиники.

У большинства женщин (от 42,8 % при ЗНО тела матки до 81,3 % при новообразованиях яичника) подозрение на наличие опухоли было высказано акушерами-гинекологами на приёме в женской консультации, или при плановом профилактическом осмотре. Не- посредственно в онкологический диспансер с предположением о наличии опухоли шейки матки обратилась каждая пятая женщина с верифицированным в последующем диагнозом, с ЗНО тела матки – 14,2%, ЗНО яичника – каждая двадцатая.

К медицинским работникам, не являющимися специалистами по онкологии или гинекологии (терапевтам и хирургам территориальных, заводских поликлиник, средним медицинским работникам ФАПов), в целом обратилось 13,6% женщин при подозрении на ЗНО яичника, 29,3 и 43,0% – при подозрении на опухоли шейки и тела матки.

В то же время самостоятельно предположили у себя онкологическую патологию 45,1% женщин при ЗНО молочной железы, 12,2% – при ЗНО шейки матки, 8,1% – при ЗНО яичника, 1,0% – при ЗНО тела матки. Для проверки своих опасений они обращались за консультативной помощью к врачам-онкологам или непосредственно в поликлинику онкологического диспансера, которые были закреплены за соответствующими муниципальными районами и городскими округами Челябинской области.

Эффективность специализированного лечения онкологических заболеваний в значительной степени определяется своевременностью начала комплексного лечения в онкологическом диспансере или специализированном отделении многопрофильной медицинской организации (Маркина А.Ю., 2013). В результате проведенного исследования установлено, что среднее время с момента появления первых симптомов заболевания до начала специализированного лечения весьма продолжительно – от 6,9 месяца при ЗНО молочной железы до 15,6 месяца при опухолях яичника, что представлено на рисунке 2.

Причём этот период времени для женщин с ЗНО шейки и тела матки, а также молочной железы, несмотря на различие сроков, можно считать одинаковым, поскольку статистических различий (Твыч≥Т05) не  установлено. В то же время он существенно короче (Твыч<Т05), чем при ЗНО яичника.

Для объяснения столь длительных сроков с момента обнаружения первых симптомов обращения по поводу заболевания и до поступления на специализированное лечение были проанализированы временные периоды для каждой локализации опухолей (таблица 1.)

Представленные в таблице 1 материалы свидетельствуют, что практически каждая вторая женщина (47,5%) с выявленным ЗНО молочной железы поступает в онкологический диспансер на лечение в течение первого месяца с момента обращения в медицинскую организацию, 87,3% получают специализированное лечение в течение первого года.

При ЗНО органов репродуктивной системы наблюдается иная картина. Так,при ЗНО яичника и тела матки в первый месяц болезни поступает в онкологический диспансер на лечение только одна из десяти за- болевших женщин. Основная масса пациенток получает комплексное специализированное лечение толь- ко к концу первого года с момента верификации диагноза, а для 39,7% женщин фертильного возраста с ЗНО яичника и 25,3% с ЗНО тела матки этот процесс затягивается на годы.При ЗНО шейки матки основная часть больных получает специализированное лечение в течение первого года (87,3%), но поступление в стационар по месяцам при- мерно равномерное. 

Таким образом, слишком длинная средняя продолжительность периода с момента первого обращения до начала специализированного лечения у женщин фертильного возраста объясняется большой долей пациентов, поступающих на специализированное лечение необоснованно поздно. Отчасти это можно объяснить «самолечением», поскольку каждая пятая женщина фертильного возраста с ЗНО молочной железы (21,3%) и каждая четвёртая с ЗНО шейки матки (24,4%), а также 5,6% с ЗНО тела матки пытались облегчить своё состояние самостоятельно или с помощью непрофессионалов. Женщины со ЗНО яичника самолечением не занимались.

При всех трёх локализациях опухолей основная часть заболевших женщин занималась самолечением на протяжения всего первого года болезни, что и привело к удлинению сроков получения специализированного лечения в онкологи-ческой службе области (рисунок 3.).Еще одной причиной увеличения периода с момента первого обращения в медицинскую организацию по поводу заболевания до поступления на специализированное лечение респонденты назвали организационные проблемы самой системы здравоохранения. Не все врачи медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи в муниципальных районах были знакомы с приказом Минздрава Челябинской области от 8 мая2009 г. № 504 «О маршрутизации пациентов Челябинской области с подозрением на онкологическое заболевание и в случае выявления злокачественного новообразования в учреждениях здравоохранения Челябинской области».

Анализ причин позднего началалечения, выявленных онкологических заболеваний репродуктивных органов у женщин свидетельствует,что 15,5% из них связано с низкой компетентностью  медицинского персонала в вопросах маршрутизации и как следствие длительное согласование направления на лечение в условиях стационара - 14,9%.Ожидание места в стационаре отметили 14,5% пациентов, волокиту со сбором анализов - 14,0%, необъяснимые паузы перед началом лечения - 10,0% и собственная неорганизованность отметили - 31,1% опрошенных.

На организационные проблемы указали 41,0% респондентов с ЗНО яичника, 33,0% – с опухолями тела матки, 15,2% – с новообразованиями молочной железы, 10,1% – с ЗНО шейки матки.

По итогам повторного анкетирования через шесть лет установлено, что с момента первого обращения в медицинскую организацию по поводу заболевания до поступления на специализированное лечение по всем рассматриваемым нозологическим формам ЗНО резко сократилось и достигло средней продолжительности: при ЗНО молочной железы – 20,9+6,1 дней, при ЗНО шейки матки – 24,1+5,2 дня; при ЗНО тела матки – 24,5+7,2 дня и ЗНО яичника – 49,9+12,7дней.

 Таким образом, произошло значительное сокращение периода времени с момента первого обращения по поводу заболевания и началом специализированного лечения при всех нозологических формах. И, тем не менее, жалобы на организационные проблемы сохранились, хотя и снизились. На мед- ленное согласование направления на лечение пожаловались только 8,5% больных, длительное ожидание госпитализации отметили 6,5% респондентов, задержка со сбором анализов доставила беспокойство 5,5% пациентов с раком яичника и шейки матки. Исчезли «необъяснимые паузы перед началом лечения» по вине медицинских работ- ников, вместе с тем, каждая десятая пациентка отметила, что ускорить процесс госпитализации помешала собственная неорганизованность. В 2016 года все врачи учреждений первичной медико-санитарной по- мощи в муниципальных районах и городских округах ознакомлены с приказом Минздрава Челябинской области № 68 от 21 января 2016 года «О маршрутизации взрослых пациентов при оказании медицинской помощи по профилю онкология в Челябинской области» и рас- полагают целевыми маршрутами онкологических пациентов по административным образованиям:

- для консультирования первично-выявленных больных;

-     для специализированного лечения по профилю «онкология»;

-     для специализированного лечения по профилю «радиотерапия»;

-    для закрепления госпитализации в экстренных случаях.

 Заключение

Результаты исследования маршрутизации женщин с ЗНО репродуктивных органов в 2010 года указывают на неудовлетворительное положение дел с первичной диагностикой злокачественных опухолей, отсутствие у медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в муниципальных медицинских организациях, информации о маршрутизации пациентов с ЗНО из муниципальных образований для верификации диагноза и лечения.

Медлительное согласование направления на лечение в стационар, необъяснимые паузы со стороны медицинских работников перед на- чалом лечения и продолжительное ожидание госпитализации косвенно свидетельствуют о недостаточно детальной проработке маршрутов в предыдущем приказе территориального органа управления здравоохранением (приказ № 504 от 8 мая 2009 г.)

Выявленные     дефекты    взаимодействия медицинских организаций муниципальных образований с работой специализированных приемов и специалистов – онкологов были учтены при подготовке приказа Минздрава Челябинской области от 21 января 2016 г. № 68, где логично выстроена система клинических коммуникаций при диагностике и лечении злокачественных новообразований репродуктивной сферы у женщин.

Список литературы

1.    Каприн, А.Д. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году/ Каприн А.Д., Старинский В.В., Петровой Г.В. − М.,2017. − 236с.

2.    Маркина А.Ю. Совершенствование организации диспансерного наблюдения женщин фертильного возраста с онкологическими заболевания- ми репродуктивной системы/ Маркина А.Ю. //Дис. канд. мед. наук. − Оренбург,2013. − 177с.

3.    Маркина А.Ю. Совершенствование организации диспансерного наблюдения женщин фертильного возраста с онкологическими заболевания- ми репродуктивной системы/ Маркина А.Ю. //Автореферат дис. канд. мед. наук. − Оренбург, 2013. − 15с.

 4.    Мерков. А.М. Методические проблемы выборочного исследования общей заболеваемости / А.М. Мерков. – Москва, 1962. – 55 с.