УДК: 616.124.2
1Сизов А.В., 2Шлойдо Е.А., 1Исаков В.А., 2Зверева В.В., 2Сергеев А.С.
2 3bepeba B.B., 2 Cepfeeb A.C.
1ФГБОУ ВО «СПб государственный педиатрический медицинский университет», кафедра факультетской терапии им. профессора В.А.Вальдмана. 194100, г. Санкт- Петербург,улица Литовская, 2.
2СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», отделение рентгенэндоваскулярных методов диагно- стики и лечения, отделение кардиологии №1. 194354, г. Санкт-Петербург, Учебный переулок, 5.
Кардиомиопатия такоцубо
Резюме. Кардиомиопатия такоцубо – патология сердца, характеризующаяся выраженной транзиторной дисфункцией левого желудочка, так же известная, как синдром апикального баллоннирования миокарда или синдром «разбитого сердца». В статье приводятся эпидемиологические данные, описываются особенности этиологии и патогенеза, критерии диагностики и исходы заболевания. Особое внимание уделено возможности рецидива кардиомиопатии такоцубо. Приводится клиническое наблюдение, демонстрирующее рецидив кардиомиопатии такоцубо у женщины пожилого возраста.
Ключевые слова: кардиомиопатия такоцубо, патогенез, клинический случай
Контактное лицо:
Сизов Алексей Викторович
доцент, к.м.н. ФГБОУ ВО "СПб государственный педиатрический медицинский университет". Кафедра факультетской терапии им. проф. В.А.Вальдмана. 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская,2. Тел.: +7(921) 771-51-52, E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
1Sizov A.V., 2Shlojdo E.A., 1Isakov V.A., 2Zvereva V.V., 2Sergeev A.S.
1St.Petersburg State Pediatric Medical University, Chair of faculty therapy named after prof. V.A.Valdman. 194100, 2 Litovskaya st., St.Petersburg,
2City multidisciplinary hospital № 2. Department of X-rayendovascular methods of diagnosis and treatment, Department of cardiology № 1. 194354, 5 Uchebnyja str,. St.Petersburg,
Takotsubo cardiomyopathy
Abstract. Takotsubo cardiomyopathy is the cardiac disease, characterized by severe transient left ventricular dysfunction, also known as the syndrome of apical ball inrobe myocardial or the syndrome of the "broken heart". The article presents epidemiological data, the features of etiology and pathogenesis, the diagnostic criteria and outcomes of the disease. Special attention is paid to the possibility of the recurrence of cardiomyopathy takotsubo. We present the clinical observation demonstrating a relapse of cardiomyopathy takotsubo in the woman of the elderly age.
Key words: cardiomyopathy takotsubo, pathogenesis, clinical case.
Contact person:
Sizov AlekseyViktorovich
assistant professor, PhD. St.Petersburg State Pediatric Medical University. 194100, 2 Litovskaya st., St.Petersburg, Chair of faculty therapy named after prof. V.A.Valdman. Tel.: +7(921) 771-51-52, E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Кардиомиопатия такоцубо (КМПТ) – патология сердца, характеризующаяся транзиторной дисфункцией и обширной акинезией апикальных сегментов левого желудочка (ЛЖ) в ответ на психический стресс, клинически и электрокардиографически имитирующая острый коронарный синдром, но при отсутствии стенозирования коронарных артерий. Кардиомиопатия такоцубо, также известная как синдром апикального баллоннирования миокарда или синдром «разбитого сердца», была впервые описана в Японии H.Satoh в 1990 г.Термин «takotsubo» в переводе с японского означает керамический горшок с круглым основанием и узким горлышком для ловли осьминогов. Именно такой формы гипокинезию верхушки с гиперкинезией базальных отделов левого желудочка наблюдают при КМПТ в ходе эхокар-диографического исследования или вентрикулографии [1, 3, 6].
КМПТ наблюдают в 0.7 – 2.5% случаев ошибочной постановки диагноза острого инфаркта миокарда и в 0.8 – 2.2% случаев подозрения на острый коронарный синдром. Заболевание возникает преимущественно у женщин (85 – 90%) в возрасте 55 – 75 лет [4, 7, 9].
Основным фактором возникновения КМПТ является эмоциональный и физический стресс, сопровождающийся острым выбросом катехоламинов, повышением чувствительности адренорецепторов, нарушением симпатической иннервации сердца и вегетативной дисфункцией вследствие стресс- реакции организма. При КМПТ в плазме крови определяются достоверно более высокие, чем при остром инфаркте миокарда, уровни катехоламинов (норадреналина, адреналина и допамина) [3, 7, 8].
Плотность β-адренорецепторов более выражена в апикальной части сердца и уменьшается к его базальной части, вследствие чего реакция на воздействие катехоламинов со стороны миокарда верхушки будет более значительной, чем базального миокарда. Такое распределение β-адренорецепторов может быть связано с особенностями иннервации сердца, так как базальная область левого желудочка в сердцах млекопитающих и человека имеет самую высокую плотность симпатических нервных окончаний, приблизительно на 40% выше, чем в апикальной области [4, 5, 7].
Таким образом, при стрессе, из- за различной плотности адренорецепторов в разных отделах сердца, «лишние» циркулирующие в крови катехоламины выборочно затрагивают, прежде всего, апикальную область левого желудочка. Это приводит к транзиторной дисфункции левого желудочка – «станнированному миокарду с нормальным коронарным кровотоком». При станнированном миокарде кардиомиоциты вследствие ишемии или избытка катехоламинов не функционируют, но остаются живыми и, при более благоприятных условиях (улучшение коронарного кровообращения или уменьшение влияния катехоламинов) восстанавливают свою функциональную активность [5, 8].
Еще одним фактором в возникновении КМПТ может являться циклический аденозинмонофосфат. Эта молекула модулирует ферменты, вовлекаемые в окислительный процесс, повышению ее уровня способствует стимуляция β1, β2-адренорецепторов и А2- аденозиновых рецепторов. Высокое содержание циклического аденозинмонофосфата вызывает снижение функционирования K+- канала, что приводит к увеличению деполяризации и удлинению интервала QT, нередко сопутствующего КМПТ [5].
Возникновение КМПТ преимущественно у женщин в постменопаузе не исключает уменьшение роли кардиопротективных эффектов эстрогенов. Эстрогены способны частично предотвращать стресс-индуцированный гипоталамо-симпатоадреналовый ответ. Также известно, что снижение уровня эстрогенов приводит к повышению плотности β1-адренорецепторов и чувствительности β2-адренорецепторов. Таким образом, дефицит эстрогенов, нарушая соотношение β1 и β2-адренорецепторов, приводит к кардиотоксическому действию катехоламинов, проявляющемуся в области наибольшей плотности β-адренорецепторов – верхушке и прилегающих к ней сегментов ЛЖ [5, 7]
Наследственная предрасположенность, вероятно, имеет определённое значение для развития болезни, поскольку только меньшая часть женщин постменопаузального периода заболевает КМПТ. На основе данных о развитии рассматриваемой патологии у нескольких членов семьи была выдвинута гипотеза о генетической предрасположенности к КМПТ. У пациентов с КМПТ чаще встречается L41Q полиморфизм G-белка рецептора киназы 5. У носителей этого полиморфизма ослаблена реакция β-адренорецепторов на катехоламины. При воздействии катехоламинов на такие β-адренорецепторы баллонная дилатация левого желудочка может развиться либо путем отрицательного инотропного эффекта, либо вследствие ишемии из-за дисбаланса между α1-адренергической вазоконстрикцией и β-адренергическиой вазодилатацией коронарных артерий [7, 8].
Клинические симптомы и осложнения, развивающиеся при КМПТ, во многом совпадают с таковыми, которые наблюдаются при остром инфаркте миокарда.
Диагностическими критериями КМПТ (критерии MayoClinic, позднее дополненные S.Kawai) являются: 1. наличие стрессовых триггеров; 2. изменения на ЭКГ (высота сегмента ST и / или инверсия зубца Т, удлинение интервала QT, возможны пароксизмы тахикардии Torsades de Pointes); 3. отсутствие гемодинамически значимых изменений коронарных артерий и их тромбоза по данным ангиографии;
4. дилатация апикальных или средних сегментов левого желудочка с компенсаторным гиперкинезом базальных сегментов, баллоноподобное расширение полости левого желудочка при эхокардиографии;
5. непропорционально низкие уровни маркеров повреждения миокарда по сравнению со степе- нью дисфункции левого желудочка;
6. снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка менее 40% и бы- строе улучшение функции ЛЖ [3, 10, 12].
Позднее на основании многочисленных исследований и наблюдений было показано, что в 10 – 30% случаях КМПТ, провоцирующих триггеров не обнаруживается, а также то, что в 5 – 15% случаев она может сочетаться с ишемической болезнью сердца [7, 11].
К факторам риска, которые обычно связаны с развитием КМПТ, следует отнести курение, злоупотребление алкоголем, тревожные состояния и гиперлипидемию. Провоцирующими факторами могут выступать: физический стресс, внезапное падение артериального давления, тяжелая болезнь, операция или медицинская процедура, сильная боль, насилие в семье, приступ астмы, получение негативных известий, несчастный случай, неожиданная потеря или болезнь близ- кого родственника, финансовый убыток, сильный страх, публичные выступления [2, 4, 6, 9].
Несмотря на яркую клиническую и инструментальную симптоматику КМПТ, прогноз при этом заболевании благоприятный. У 95% пациентов наблюдается полное восстановление преходящей дисфункции левого желудочка в течение 2 – 8 недель. Риск рецидивов оценивается в 2 – 10%. Смертность от КМПТ составляет 1 – 3%. Несмотря на указание в патогенезе катехоламинового стресса, назначение β-адреноблокаторов пациентам с КМПТ не во всех случаях (до 9%) может предотвратить ее развитие [2, 8, 12].
Клиническое наблюдение.
Больная К., 85 лет, была госпитализирована в клинику с жалобами на давящие боли за грудиной не купирующиеся нитроглицерином, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, выраженную общую слабость.
Из анамнеза болезни известно, что в течение 5 лет знает о повышении артериального давления (АД), максимальное АД – 240 и 110 мм рт.ст., обычное АД – 170 – 180 и 80 мм рт.ст.
В 2012 году с жалобами на затяжные загрудинные давящие боли была госпитализирована в больницу Святого Георгия, где установлен диагноз: ишемическая болезнь сердца (ИБС), острый инфаркт миокарда. При обследовании было выявлено умеренное повышение тропонина I (530 pg/mL), по данным эхокардиографии: гипертрофия миокарда ЛЖ (МЖП и ЗС по 12мм), снижение сократимости ЛЖ(ФВ = 45%), очаговое нарушение сократимости ЛЖ – акинезия верхушки и верхушечных сегментов МЖП, передней, боковой и нижнейстенок, гиперкинезия базальных отделов ЛЖ, а также наличие недостаточности митрального клапана 2 степени. Коронарография не выполнялась. После выписки,на фоне терапии «нитратами»,β-адреноблокаторами, антиагрегантами, мочегонными, чувствовола себя удовлетворительно, боли в грудной клетке не рецидивировали. Повторно госпитализирована в 2015 году с жалобами на эпизоды болей в грудной клетке без четкой связи с физической нагрузкой и повышение АД. Был установлен диагноз прогрессирующей стенокардии на фоне дестабилизации течения гипертонической болезни. При обследовании: уровень тропонина I в норме (12.0 pg/mL), повышение холестерина до 8.1 мМоль/л.Интересными представляются данные эхокардиографии, при которой сохраняется небольшая гипертро-фия ЛЖ, но ни снижения сократи-мости ЛЖ (ФВ = 67%), ни зон нарушения его сократимости выявлено не было, а степень недостаточности МК не превышала первую. Коронарной ангиографии в повторную госпитализацию также выполнено не было. После выписки получала терапию: ацетилсалициловая кислота 100 мг в сутки, клопидогрель 75 мг в сутки, периндоприл 10 мг в сутки, амлодипин 10 мг в сутки, бисопролол 5 мг в сутки, торасемид 10 мг в сутки, аторвастатин 40 мг в сутки.
Настоящее ухудшение с 17 января 2017 года, когда у пациентки развились затяжные давящие загрудинные боли, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, выраженной общей слабостью. Самостоятельно трижды принимала нитроглицерин, который не принес облегчения. В связи с сохраняющимися жалобами вызвала неотложную помощь и с диагнозом «нестабильная стенокардия» была госпитализирована в клинику. На догоспитальном этапе проводилась терапия: фентанил, дроперидол, гепарин, однако загрудинные боли, нехватка воздуха сохранялись.
Анамнез жизни. Сопутствующие заболевания – язвенная болезнь желудка, желчнокаменная болезнь (ЖКБ), хронический холецистит, невралгия тройничного нерва, дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника. Менопауза с 50 лет. Гинекологические заболевания отрицает. Эпидемиологический, аллергологический анамнез без особенностей. Вредные привычки отрицает.
Объективные данные. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение в постели вынужденное с возвышенным изголовьем. Конституция нормостеническая. Удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычных характеристик. Цианоз губ. Периферических отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Молочные железы, костно-мышечная система без особенностей. Пульс 90 в минуту, удовлетворительных качеств. Артериальное давление (D =S) – 180 и 80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Негрубый систолический шум в точке Боткина. Грудная клетка правильной формы. Дыхание жесткое, несколько ослаблено в нижних отделах легких, где также выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Мочеиспускание свободное.
Лабораторные исследования (в скобках указаны нормы, принятые в клинике).
Клинический анализ крови (некоторые показатели привдены в динамике): эритроциты– 4.14х1012/л, гемоглобин – 128 г/л, гематокрит – 38.4%, лейко- циты – 7.35→14.5→6.94х109/л, нейтрофилы – 63.9→86.6→65.5%, лимфоциты – 24.9→8.0→24.7%, моноциты – 8.2→5.3→8.4%, эозинофилы – 2.77→0.0→0.57%, базофилы – 0.25→0.17→0.76%, тромбоциты – 252х109, СОЭ (в динамике)– 14→34→27 мм/ч.
Биохимический анализ крови и общий анализ мочи без особенностей.
ТропонинI (в динамике): 397.3 → 1273.8 → 49.7 pg/mL (0.0 – 26.2).
Креатинфосфокиназа (в динами- ке): 224 → 128 → 30 U/L (29 – 168).
Липидограмма: холестерин – 8.03 мМоль/л, триглицериды – 1.78 мМоль/л, ЛПВП – 1.59 мМоль/л, ЛПНП – 5.60 мМоль/л, ЛПОНП – 0.81 мМоль/л, коэффициент атеро- генности – 4.04.
Тиреотропный гормон – 2.10 uIU/ mL (0.27 – 4.94)
Инструментальные исследования.
Электрокардиограмма (см. рис. 1, 2, 3, 4).
Представлена серия ЭКГ:
1. – от 2015 года, 2. – зарегистрирована в первый день поступления, 3.– на второй день и 4. – на 12 день. Регистрируются синусовый ритм и динамика изменений процессов реполяризации миокарда. Интересно отметить, что изменение процессов реполяризации в виде инверсии зубцов T в грудных отведениях появилась только на второй день заболевания.
Эхокардиография в день поступления: аорта – 28 мм, ЛП – 40 мм, ФВ ЛЖ – 40%, МЖП – 13 мм, ЗС – 11 мм, ПЖ – 30 мм, ПП – 36 х 42 мм, ЛА – 20 мм, давление в ЛА – 56 мм рт.ст.Недостаточность митрального клапана 2 – 3 степени. Аортальный клапан – кровоток не ускорен, аортальная недостаточность 1 степени. Недостаточность трикуспидального клапана 2–3 степени. Гипокинезия срединных и верхушечных сегментов МЖП, нижней стенки ЛЖ, всех верхушечных сегментов. Перикард без особенностей.
Эхокардиография на 15 день госпитализации: аорта – 30 мм, ЛП – 42 мм, КДР ЛЖ – 46 мм, КСР ЛЖ – 31 мм, ФВ ЛЖ – 67%, МЖП – 12 мм, ЗС – 11 мм, ММЛЖ – 156 г, ИММ – 96 г/м2, ПЖ – 26 мм, ПП – 31 х 43 мм, Ла – 21 мм, давление в ЛА – 38 мм рт.ст. Створки МК умеренно уплотнены, митральная недостаточность 1 – 2 степени. Аорта не расширена. Стенка аорты и аортальные полулуния уплотнены. Аортальная не- достаточность 1 степени. Трикуспидальная недостаточность 1–2 степени. Пульмональный клапан: недостаточность 0 – 1 степени. Легкая гипокинезия верхушки. Глобальная сократимость левого желудочка в норме. Перикард без особенностей.
Коронаровентрикулография. Ствол левой коронарной артерии без стенозов. Передняя межжелудочковая артерия – стенозирована в проксимальном сегменте на 60%, её ветви без гемодинамически значимого стенозирования. Правая коронарная артерия – диаметр 2 мм, стеноз в проксимальной трети на 65%, её ветви без гемодинамически значимого стенозирования. Признаков тромбоза коронарных артерий не выявлено. При вентрикулографии (рис. 5)выявлена а-дискинезия верхушечной области левого желудочка.
УЗИ органов брюшной полости и почек. Диффузное изменение тка- ни печени и поджелудочной железы. ЖКБ. Конкремент желчного пу- зыря (диаметр 12 мм). Киста синуса левой почки (диаметр 13 мм).
Пациентке на основании клинической картины, повышения кардиоспецифического маркера повреждения миокарда (тропонин I), данных ЭКГ, эхокардиографии и коронаровентрикулографии был установлен диагноз: ИБС, острый инфаркт миокарда, осложненный левожелудочковой недостаточностью (Killip III). Однако следует отметить, что уровень повышения тропонина I и КФК не соответствовал объему пораженного миокарда, выявленному эхокардиографией и вентрикулографией. То есть уровень этих маркеров не был таким высоким, каким, как правило, определяется при выявлении обширных зон акинезии и гипокинезии миокарда левого желудочка. Также обращало на себя внимание отсутствие значительного поражения коронарного русла и интракоронарного тромбоза, а также баллоноподобное расширение полости левого желудочка. Эти данные требовали проведения дифференциального диагноза ОИМ и КМПТ и наблюдение за больной в динамике.
Терапия в отделении реанимации для купирования болевого синдрома и острой левожелудочковой недостаточности потребовала введение морфина. В последующие дни пациентка получала: ацетилсалициловую кислоту 100 мг в сутки, клопидогрель 75 мг в сутки, фондапаринукс натрия 2.5 мг в сутки, бисопролол 5 мг в сутки, аторвастатин 20 мг в сутки, пантопразол 40 мг в сутки, спиронолактон 25 мг в сутки, периндоприл 2.5 мг в сутки, торасемид 10 мг в сутки. На фоне терапии ангинозные боли не рецидивировали, одышка не беспокоила, уменьшилась общая слабость. АД установилось в пределах 130 – 140 и 80 мм рт.ст. Снизились уровни кардиоспецифических маркеров. При контрольном эхокардиографическом исследовании отмечено исчезновение зон акинезии и гипокинезии левого желудочка, нормализация его сократительной способности, уменьшение степени митральной и трикуспидальной недостаточности и давления в легочной артерии. Эти данные противоречили диагнозу инфаркта миокарда, при котором развивается его некроз, а появившиеся зоны нарушения сократимости носят стойкий характер.
У нашей пациентки были выявлены следующие особенности течения заболевания:
• повышение уровня кардиоспецифических маркеров не соответствовало объему пораженного миокарда, выявленному при эхокардиографии и вентрикулографии;
• распространенные изменения на ЭКГ в виде инверсии зубцов T как в стандартных, так и в грудных отведениях;
• отсутствие значимого поражения коронарного русла и интракоронарного тромбоза;
• вовлечение в патологический процесс апикальных сегментов левого желудочка с наличием а-дискинезии этой зоны с балло- ноподобным её расширением;
• восстановление функции левого желудочка, которое наблюдалось как после первого (2012год),так и после второго (2017год) эпизодов, клинически похожих на острый инфаркт миокарда.На основании приведенных данных можно говорить о налbчии у больной КМПТ, которая рецидивировала спустя несколько лет. Также можно отметить, что КМПТ сочеталась с ишемической болезнью сердца, поскольку при коронарной ангиографии выявлялись стенозы коронарных артерий у пациентки с факторами риска атеросклероза.
Таким образом, в приведенном клиническом наблюдении продемонстрировано рецидивирующее течение кардиомиопатии такоцубо и её сочетание с ишемической болезнью сердца. В свою очередь при сочетании этих заболеваний нельзя исключить их взаимного влияния как в процессах инициации, так и в дальнейшем развитии повреждения миокарда.
Литература
1. Будко Е.А. Кардиомиопатия такоцубо. // Кардионеврология. - 2012. –№9 (165). – С. 6 – 10.
2. Ван С.Х. Кардиомиопатия такоцубо: этиология, диагностика и оптимизация лечения / Ван С.Х. и Лианг Дж.Дж. // Кардиология. – 2015. - №1.- С. 8 – 16.
3. Кокорева М.В. Кардиомиопатия Takotsubo: определение понятий, роль катехоламинов в развитии заболевания, диагностические критерии. // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2014. – Том 4, №3. – С. 247 – 249.
4. Лебедева А.М. Кардиомиопатия такоцубо. / Лебедева А.М., Васильева Е.Ю., Шпектор А.В. // Креативная кардиология. - 2013. – №1. – С. 82 – 87.
5. Лиманкина И.Н. Кардиомиопатия такоцубо. // Вестник аритмологии. - 2009. – №56. – С. 48 – 58.
6. Сайфутдинов Р.Г., Пак Э.В., Петровcкая Е.О., Нугайбекова Л.А. Стресс- индуцированная кардиомиопатия // Дневник казанской медицинской школы. – 2014. - № 5. – Стр. 53-58.
7. Akashi Y.J. Epidemiology and pathophysiology of Takotsubo syndrome / Akashi Y.J., NefH.M., Lyon A.R. // Nature Reviews Cardiology. – 2015. – 12. - P. 387 – 397.
8. Komamura K. Takotsubo cardiomyopathy: Pathophysiology, diagnosis and treatment / Komamura K., Fukui M., Iwasaku T. et al. // World J. Cardiology. - 2014 Jul 26. - 6(7). - P. 602 – 609.
9. Kosuge M. Electrocardiographic findings of takotsubo cardiomyopathy as compared with those of anterior acute myocardial infarction / Kosuge M., KimuraK. // J. Electrocardiology – 2014. – 47. – Р. 684 – 689.
10. Parodi G. Revised clinical diagnostic criteria for Takotsubo syndrome / Parodi G., Citro R., Bellandi B.et al. // Int. J. Cardiology. – 2014. – 172. – Р. 282 – 283.
11. Lagan J. Takotsubo cardiomyopathy case series: typical, atypical and recurrence / Lagan J., Connor V., Saravananet P. // BMJ Case Reports, 2015; doi:10.1136/bcr-2014-208741.
12. Templin C. Takotsubo Syndrome / Templin C., Collste O., EhrenborgE., Järnbert-Petterson H. // Journal of the American College of Cardiology. – 2016. - Vol. 67, N. 16. - P. 1937 –1940.
