УДК 616.72-007.28:616.153.915

Ю.В. ПОЛЯКОВА¹, Л.Е. СИВОРДОВА¹, Ю.Р. АХВЕРДЯН¹, Б.В. ЗАВОДОВСКИЙ^1,2, Н.А. ФОФАНОВА², Е.С. СИМАКОВА¹

¹НИИ клинической и экспериментальной ревматологии, г. Волгоград

²Волгоградский государственный медицинский университет, г. Волгоград

 

ИЗМЕНЕНИЕ УРОВНЯ РЕЗИСТИНА И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИНДЕКСОВ ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ НА ФОНЕ СНИЖЕНИЯ МАССЫ ТЕЛА

 

Контактное лицо:

Полякова Юлия Васильевна — научный сотрудник лаборатории методов лечения и профилактики заболеваний суставов НИИ клинической и экспериментальной ревматологии

400138, г. Волгоград, ул. им. Землячки, д. 76, тел. +7-902-386-29-48, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Contact:

Polyakova Yuliya V. — researcher of the Laboratory of methods of treatment and prevention of diseases of the joints of Research Institute of Clinical end Experimental Rheumatology

76 Zemlyachki St., Volgograd, Russian Federation, 400138, tel. +7-902-386-29-48, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

В статье представлены результаты определения уровня резистина в сыворотке крови у 130 пациентов с остеоартрозом. Изучена динамика клинических проявлений остеоартроза и уровня резистина в сыворотке крови на фоне снижения массы тела у больных остеоартрозом.

Ключевые слова: резистин, остеоартроз, избыточная масса тела.

 

Yu.V. POLYAKOVA¹, L.E. SIVORDOVA¹, Yu.R. AKHVERDYAN¹, B.V. ZAVODOVSKIY^1,2, N.A. FOFANOVA², E.S. SIMAKOVA¹

¹Research Institute of Clinical end Experimental Rheumatology, Volgograd

²Volgograd State Medical University, Volgograd

 

CHANGE IN THE LEVEL OF RESISTIN AND FUNCTIONAL INDEXES PATIENTS WITH OSTEOARTHRITIS AFTER THEIR LOSS IN WEIGHT

 

This work contains some results of the study of resistin level in the serum of 130 patients with osteoarthritis. We studied dynamic of resistin level in serum and clinical manifestations of osteoarthritis in connection with decreasing of body weight in patients with osteoarthritis.

Key words: resistin, osteoarthritis, overweight.

 

Избыточная масса тела является одним из ведущих факторов риска развития остеоартроза (ОА) коленных суставов [6], тазобедренных суставов [9], а так же доказанным фактором риска развития артроза суставов кистей [5]. Известно, что на частоту развития артроза влияют особенности питания [2, 10]. Одновременно, ожирение является одним из модифицируемых факторов риска [7, 4, 8].

 

Цель исследования — изучить влияние снижения массы тела более 5 кг у больных ОА на клинические проявления ОА и уровень резистина.

 

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 175 человек, из которых 130 пациентов с остеоартрозом и 45 практически здоровых лиц, составивших группу сравнения. Ранее нами была произведена оценка уровня резистина в сыворотке крови у здоровых лиц, что было необходимо для создания представления о нормальных величинах изученных параметров, характерных для здоровых людей. Уровень нормальных значений резистина у здоровых лиц, определяемый как М ± 2d, составил от 0,92 до 14,88 нг/мл [11].

Уровень резистина в сыворотке крови определялся иммуноферментным методом с использованием систем Human Resistin ELISA (Bio Vendor, cat. № RD 191016100) до и после лечения.

 

Результаты исследования и их обсуждение

Высокий уровень резистина в сыворотке крови больных остеоартрозом был обнаружен у 51 пациента из 130, что составило 39,2% случаев, и было достоверно чаще, чем у здоровых лиц (р<0,001).

Исходя из результатов предыдущих исследований, показавших, что снижение массы тела приводит не только к уменьшению выраженности клинических проявлений ОА, но и к снижению уровней висфатина, лептина и других провоспалительных агентов [1, 3], можно предположить, что снижение массы тела у пациентов с ОА приведет к снижению уровня боли и уменьшению концентрации резистина в сыворотке крови.

Предполагается, что кроме нагрузки весом на ткани суставов влияют биохимические факторы, измененный метаболизм адипокинов, в частности повышенный уровень резистина, которые в свою очередь могут вносить весомый вклад в развитие ОА. Соответственно, снижение массы тела пациентов может способствовать улучшению общего состояния этих больных. Всем пациентам с ОА была рекомендована гипокалорийная диета с пониженным содержанием животных жиров, лечебная физкультура в щадящем режиме, по возможности, занятия на велотренажере, плавание и аквааэробика, скандинавская ходьба. При умеренном и выраженном болевом синдроме пациентам рекомендовалось системное и/или местное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в стандартных дозировках. Положительной динамики по снижению веса на 5 кг и более за 3 месяца достигли 36 человек (28%). Для изучения взаимосвязи между динамикой уровня резистина в сыворотке крови  и клинических проявлений ОА на фоне снижения веса больные были разделены на 2 группы. Первая группа — пациенты с ОА, которые по рекомендации врача в течение 3 месяцев достигли снижения массы тела более чем на 5 килограммов (36 больных), вторая группа — пациенты с ОА, которым не удалось снизить массу тела до рекомендуемых значений (без снижения массы тела и снизившие массу менее чем на 5 кг — 94 человека).

Было выявлено, что снижение веса более чем на 5 килограммов за 3 месяца способствовало некоторому улучшению клинического состояния пациентов с ОА, что отражалось в улучшении функциональных индексов суставов и сопровождалось уменьшением применения НПВП, так же отмечалось достоверное снижение концентрации резистина в сыворотке крови.

Из таблицы видно, что через 3 месяца уровень болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), индекс Лекена и суммарному показателю по Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC) достоверно уменьшились в обеих группах больных. Однако у больных со снижением массы тела более чем на 5 кг наблюдались достоверно большая динамика клинических показателей, чем в группе сравнения.

Выводы

В результате нашего исследования повышенный уровень резистина был выявлен у 39,2% больных ОА. Его повышение ассоциируется с более выраженными клиническими проявлениями суставного синдрома у пациентов с ОА. Снижение массы тела более чем на 5 кг у пациентов с ОА оказывает позитивное влияние на клинические проявления заболевания, способствует уменьшению болевого синдрома в сравнении с пациентами без снижения веса. Полученные данные говорят о вероятной роли резистина в патогенезе ОА. Всем пациентам с ОА с повышенной массой тела рекомендуется снижение веса для уменьшения механической нагрузки на суставы, снижения интенсивности болевого синдрома. Уменьшение массы тела на 5 и более кг у пациентов с ОА приводит к снижению потребности в обезболивающих препаратах и повышает качество жизни.

 

Литература

1.                   Доронина И. В. Клинико-патогенетическое значение определения уровня лептина в сыворотке крови больных остеоартрозом / И.В. Доронина: автореф. … к.м.н. — Волгоград, 2011. — 26 с.

2.                   Заводовский Б.В. Прогностическое значение определения уровня адипокина-лептина у больных с остеоартрозом / Б.В. Заводовский, Н.В. Никитина, Ю.В. Яшина и др. // Профилактическая и клиническая медицина. — 2011. — Т. 2, № 39. — № 2. — С. 31-34.

3.                   Akhverdyan Y.R. Adipokines as a new laboratory markers in osteoarthritis / Y.R. Akhverdyan, B.V. Zavodovsky, L.E. Seewordova et al. // Ann Rheum Dis. — 2013. — Vol. 72, № 3. — P. 702.

4.                   Blagojevic M. Risk factors for onset of osteoarthritis of the knee in older adults: a systematic review and meta-analysis / M. Blagojevic, C. Jinks, A. Jeffery, K.P. Jordan // Osteoarthritis Cartilage. — 2010. — Vol. 18, № 1. — P. 24-33.

5.                   Erlangga Y. Association between weight or body mass index and hand osteoarthritis: a systematic review / Y. Erlangga, R.G. Nelissen, A. Ioan-Facsinay et al. // Ann Rheum Dis. — 2010. — Vol. 69. — P. 761-765.

6.                   Gelber A.C. Body mass index in young men and the risk of subsequent knee and hip osteoarthritis / A.C. Gelber, M.C. Hochberg, L.A. Mead et al. // Am. J. Med. — 1999. — № 107. — P. 542-548.

7.                   Grotle M. Obesity and osteoarthritis in knee, hip and/or hand: An epidemiological study in the general population with 10 years follow-up / M. Grotle, K.B. Hagen, B. Natvig et al. // BMC Musculoskelet Disord. — 2008. — № 9. — P. 132-137.

8.                   Jin H. Serum visfatin concentrations in obese adolescents and its correlation with age and high-density lipoprotein cholesterol / H. Jin, B. Jiang, J. Tang et al. // Diabetes Res. Clin. Pract. — 2008. — Vol. 79. — P. 412-418.

9.                   Magliano M. Review Obesity and arthritis / M. Magliano // Menopause International. — 2008. — № 14. — P. 149-154.

10.               Zavodovsky B. Elevated levels of serum leptin in osteoartritis patients / B. Zavodovsky, N. Nikitina, I. Zborovskaya et al. // Ann. Rheum. Dis. — 2011. — Vol. 70, № 3. — P. 381.

11.               Zavodovsky B. Significance of serum resistin determination in patients with osteoarthritis / B. Zavodovsky, D. Popov, L. Seewordova et al. // Ann. Rheum. Dis. — 2011. — Vol. 70, № 3. — P. 381.

 

 

Таблица.

Динамика клинических проявлений ОА и уровня резистина на фоне снижения массы тела

Показатель	1 группа со снижением массы тела более 5 кг (n=36, 28%), (M±m)	2 группа со снижением массы тела менее 5 кг и без снижения массы тела (n=94, 72%). (M±m)	Достоверность между группами
Выраженность боли по ВАШ в покое (мм)
До лечения После лечения Динамика	41,38±3,62 15,64±2,23 25,74±2,38*	43,11±4,34 26,82±2,31 16,29±3,28*	t=2,33, p˂0,05
Выраженность боли по ВАШ при ходьбе (мм)
До лечения После лечения Динамика	61,93±4,39 27,59±2,91 34,34±2,83*	62,88±4,12 43,13±3,18 19,75±3,37*	t=3,31, p˂0,01
Функциональный индекс Лекена (баллы)
До лечения После лечения Динамика	9,91±1,24 4,13±0,99 5,78±0,81*	9,95±1,34 6,78±0,92 3,17±0,53*	t=2,69, p˂0,02
Суммарный показатель по WOMAC (мм)
До лечения После лечения Динамика	1002,89±77,2 428,61±25,9 574,28±59,28*	1013,48±37,4 652,28±22,37 361,2±12,9*	t=3,51, p˂0,001
Уровень резистина (нг/мл)
До лечения После лечения Динамика	18,9±1,73 9,6±0,91 9,3±0,82*	18,4±1,82 14,8±1,23 3,6±0,49*	t=6,06, p˂0,001

 

Примечание: * — достоверная динамика на фоне лечения

УДК 61 (091)

 

Р.Г. САЙФУТДИНОВ

Казанская государственная медицинская академия

 

Иван Михайлович Сеченов — основоположник Российской школы физиологов

 

В статье представлена краткая биография профессора Ивана Михайловича Сеченова. Описаны основные этапы его жизни от рождения, до окончания медицинского факультета Московского императорского университета, исследовательская работа. Представлен его вклад в биологию и медицину.

Ключевые слова: профессор, биология, медицина, физиология, Сеченов, биография.

 

R.G. SAYFUTDINOV

Kazan State Medical Academy

 

Ivan Mihajlovich Sechenov — founder of the Russian school of physiologists

 

The short biography of professor Ivan Mihajlovich Sechenov is presented in the article. The main stages of his life from the birth, before the graduation of the medical faculty of the Moscow imperator’s university, and the research work. His contribution to biology and medicine is presented.

Key words: professor, biology, medicine, physiology, Sechenov, biography.

 

Контактное лицо:

Сайфутдинов Рафик Галимзянович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии Казанской государственной медицинской академии

420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. (843) 236-87-86, e-mail: rgsbancorp@mail.ru

 

Contact:

Sayfutdinov Rafik G.

Doctor of Medical Science, Professor, Head of the Department of Therapy of Kazan State Medical Academy

11 Mushtari St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. (843) 236-87-86, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

В 1860 году, когда Рудольф Вирхов достиг вершин научной славы, в далекой Москве, малоизвестный врач написал в своей докторской диссертации, что: «животная клетка, являясь самодовлеющей единицей с анатомической точки зрения, лишена этой самостоятельности в физиологическом отношении: в данном случае ее значение таково же, как и внешней среды, то есть межклеточного вещества. По этой причине теория клеточной патологии, в основе которой лежит физиологическая самостоятельность клетки, неправильна по существу». Врачом, посмевшим опровергнуть теорию великого Рудольфа Вирхова и, одновременно, связавшим клетку с окружающей средой, был Иван Михайлович Сеченов.

 

Рисунок 1.

Иван Михайлович Сеченов (1 августа 1829 года — 2 ноября 1905 года). Создатель Российской физиологической школы

 

Иван Михайлович Сеченов родился 1 августа 1829 года в селе Теплый Стан Симбирской губернии (сейчас — село Сеченово Нижегородской области) в дворянской семье.

Отец Сеченова, Михаил Алексеевич, в молодости был военным, служил в Преображенском гвардейском полку, но затем вышел в отставку в чине секунд-майора и поселился в деревне. Мать, Анисья Егоровна, была крестьянкой, которая, выйдя замуж за своего барина, освободилась от крепостной зависимости.

 

Рисунок 2.

Дом, в котором жил И.М. Сеченов

 

Село принадлежало двум помещикам. Западная половина была поместьем Петра Михайловича Филатова, а восточная — владением Михаила Алексеевича Сеченова. У него был двадцати комнатный двухэтажный дом без всяких украшений. Хозяину не до них, так как у него пятеро сыновей, и трое дочерей. Михаил Алексеевич хорошо понимал значение образования и считал своим долгом дать его детям. Ванюша был младшим в семье Сеченовых.

«В детстве, — вспоминал Иван Михайлович, — больше отца и матери я любил мою милую няньку. Настасья Яковлевна меня ласкала, водила гулять, сберегала для меня от обеда лакомства, брала мою сторону в пререканиях с сестрами и пленяла меня больше всего сказками, на которые была большая мастерица».

Когда Ивана пора было отдавать в казанскую гимназию, везти в Казань - умер отец. Старшие братья к этому времени стали совершеннолетними, несовершеннолетними были лишь, Варвара, Серафима и Иван. После смерти Михаила Алексеевича денег, достаточных для обучения детей, не оказалось.

Старший брат Вани, вернувшись однажды из Москвы в деревню, рассказал матери о своем новом знакомстве. В Москве он встретился с военным инженером. Из беседы с ним узнал, что служба военного инженера выгодна, а учение в Главном инженерном училище в Петербурге недорого: за четыре года нужно уплатить всего лишь 285 рублей. За этот скромный взнос воспитанника учат, кормят, одевают. Образование, получаемое в инженерном училище, считается вполне солидным — молодежь изучает там математические и инженерные науки. Рассказ об инженерном училище произвел на теплостанцев впечатление. Мать, Анисья Григорьевна, поразмыслив, решила отдать Ивана в это училище.

 

Рисунок 3.

Главное военное инженерное училище

15 августа 1843 года Иван Сеченов был принят в Главное военное инженерное училище, в котором учились и другие, в последствии, выдающиеся русские люди — писатель Григорович, Достоевский, герой Севастополя генерал Тотлебе. Успешно проучившись пять лет в низших классах училища, Иван Сеченов неважно сдал экзамены по фортификации и строительному искусству и поэтому вместо перевода в офицерский класс 21 июня 1848 года был отправлен в чине прапорщика для прохождения службы в Киев, во 2-й резервный саперный батальон.

Служба ему не нравилась. В это время он знакомится с семьей прогрессивно настроенного врача и его дочерью Ольгой Александровной. Они оказали на него огромное влияние: Сеченов решает уйти в отставку.

23 января 1850 года он уволился с военной службы в чине подпоручика. В октябре этого же года Иван Сеченов записался вольнослушателем на медицинский факультет Московского императорского университета. После небольшого испытания он был туда принят. Порядки были строгие. Самым тяжелым проступком для студента считалось выйти на улицу без шпаги или вместо треуголки надеть фуражку. Требовалось отдавать честь своему начальству, а также военным генералам. Беспорядок в мундире наказывался строго. Первым пострадал Сергей Петрович Боткин — воротник его мундира оказался не застегнутым на крючки. Он был посажен на сутки в холодный карцер.

 

Рисунок 4.

Во время учебы в Московском императорском университете

 

Без знания, как устроено человеческое тело, нечего делать в медицине. Анатомия — это азбука медицинской науки. Первая лекция, прослушанная Сеченовым в университете, была по анатомии. Читал ее профессор Севрук¹ на латинском языке, которого Сеченов почти не знал, но, благодаря своим способностям и прилежанию, быстро выучил. Посвятив подготовке к вступительным экзаменам в университет все свободное время, Иван Сеченов благополучно стал студентом.

¹Людвиг Степанович Севрук (1807-1853) — ординарный профессор Московского университета по кафедре анатомии (с 1840), статский советник. Профессор анатомии Московского университета. По окончания курса медицинских наук в Виленском университете был помощником прозектора в Вильне, с 1834 г. первым преподавателем патологической анатомии Виленской медико-хирургической академии; доктор медицины в 1838 г., а в следующем читал в Москве анатомию. Автор большого числа работ: «Об углевике и огневике» («М. Вр. Журн.», 1851), «О действии масляной кислоты на животный организм», «Вскрытие тела отца четырех глухонемых сыновей» (1852), «Прониламин при ревматизме», «О сущности холеры» и ряд статей в приложении к переводу «Руководства к анатомо-патологической анатомии и диагностике» (М., 1853).

Наибольший интерес Иван Михайлович проявил к курсу физиологии, который был объединен со сравнительной анатомией. Эти две дисциплины преподавал профессор Иван Тимофеевич Глебов². Студенты уважали Глебова и лекции его посещали охотно. Как и в других русских университетах в эту эпоху, на лекциях по физиологии было очень мало опытов и демонстраций. Вот ассистент Глебова колет булавкой мозг голубя, чтобы продемонстрировать наблюдающиеся при этом нарушения движений и чувствительности. Оперированный голубь показывается студентам, чтобы те описали изменения в поведении птицы. В другом опыте собаке вдували в вену воздух, за этим быстро следует смерть животного. Этими двумя опытами заканчивается демонстрация лекций.

²Иван Тимофеевич Глебов (24 июня 1806-8 ноября1884) — русский физиолог и анатом. ПрофессорМосковской медико-хирургическойАкадемии (с 1836),Московского императорскогоуниверситета (с 1842). Вице-президент(с 1857), азатемчлен военно-медицинского учебного комитета Медико-хирургической Академиив Санкт-Петербурге (с 1867). С его деятельностьюсвязанряд реформвакадемии — защита диссертаций на русском языке вместо латинского, организация (совм.с П.А. Дубовицким) специального институтадля врачей, подготовляемых к проф.деятельности, атакже создание новых научных кабинетов и лабораторийи др. В Московском университете И.Т. Глебов создал кабинетсравнительной анатомии. Перевел на русский язык учебник физиологии Ф. Мажанди. (соч.: Физиология аппетитаили голода, M., 1835; Dissertatiodepathematibussensuphysiologico,pathologico, therapeuticoetpharmacologico, M., 1834).

 

После завершения курсов сравнительной анатомии и физиологии, а также таких общих естественных наук, как химия, физика и ботаника, Сеченову предстояло вступить в область настоящей медицины, приступить к изучению патологии. Профессор патологической анатомии Алексей Иванович Полунин³ (1820-1888) читал общую патологию и терапию.

³Алексей Иванович Полунин — русский патологоанатом. Родился в 1820 г. в Бежецке. В 1837 г. поступил в Московский университет, в 1842 г. выпущен лекарем. Тогда же послан за границу на 4,5 года; по возвращении в 1847 г. в Москву назначен адъюнктом терапевтической госпитальной клиники. В 1848 г. защитил диссертацию: «De cholera». В 1849 г. экстраординарный, с 1853 по 1879 г. ординарный профессор патологической анатомии и физиологии. С 1851 по 1859 г. издавал «Московский Врачебный Журнал». Большое значение имели его многочисленные труды по холере, тогда еще мало изученной. Кроме диссертации, он напечатал: «Крупозно современно с белковатым выпот на слизистой оболочке толстой кишки в эпидемии холеры» («Московский Врачебный Журнал», 1847), «Рассуждение о холере» (М., 1848), «О крови здорового и больного человека и о худосочиях», «Quaedam de prima hominis educatione» (1852) и другие.

Другой профессор, Н.С. Топоров⁴, читал один из самых главных предметов на медицинском факультете — частную патологию и терапию. Это был курс внутренних болезней — основа основ врачебного дела. Без знания этой, стоящей в центре медицинского образования науки, молодой врач беспомощен. На лекциях Топоров часто прибегал к формулировкам из учебника французского врача Гризолля (1811-1869).

⁴Н.С. Топоров был избран на место Г.И. Сокольского профессором частной патологии и терапии после скандальной отставки Г.И. Соколького, последовавшей в конце ноября 1848 года. Н.С. Топоров ратовал за клинические разборы, как правильность проведения профессором «диагностики и индикации». «Профессор не только должен учить студентов алгоритму диагностического поиска, не только обосновывать поставленный диагноз и назначенное лечение, а именно «доказывать правильность» принятых им решений».

Изучая учебник Гризолля, Сеченов все больше недоумевал. «Какая же это наука медицина — ничего, кроме перечисления причин заболевания, симптомов болезни, ее исходов и способов лечения; а о том, как из причин развивается болезнь, в чем ее сущность и почему в болезни помогает то или другое лекарство, сведений нет». Тогда еще физиология только зарождалась, не существовало научной микробиологии и учения о заразных болезнях, а также гистологии.

Студент Сеченов обратился за разъяснениями к А.И. Полунину. «Да не хотите ли вы, милостивый государь, подскочить выше своей головы? — удивился такой напористости профессор Полунин. — Гризолль не устраивает, изучайте труды Капштатта. Вообще говоря, молодой человек, имейте в виду, что знания берутся не только из книг, главным образом, их добывают из практики. Будете лечить, ошибаться будете. Когда пройдете трудную науку у своих больных, вот тогда и станете врачом».

Не исключено, что Сеченов ушел бы из медицины так же легко, как расстался с военной службой, не встреть он на своем пути Ф.И. Иноземцева⁵. Увлекшись странной теорией, заключающейся в том, что раздражения симпатической нервной системы, определяя характер большинства заболеваний, вызывают катар слизистых оболочек, Иноземцев, по словам Сеченова, упорно кормил всех пациентов своей клиники нашатырем как антикатаральной панацеей. За это его дразнили «салмоникой» («нашатырь» по-латыни «Sal ammoniacum»). Увлечение профессора Иноземцева ролью симпатической нервной системы в происхождении множества заболеваний, удивительное предвидение им значения нервной системы в учении о болезнях вызвали у Сеченова большой интерес. Так появилась на свет студенческая научная работа Сеченова «Влияют ли нервы на питание».

⁵Федор Иванович Иноземцев — врач,действительныйстатскийсоветник,членМедицинскогосоветаМинистерствавнутреннихдел,сын чиновника,род.12февраля1802года,вКалужскойгуб.,умер 6августа1869г.вМоскве.Кончивкурсв Харьковскойгимназиив1819 г., поступил в Харьковский университет. Прослушавдва года общиекурсы, желал записаться на медицинский факультету но, как стипендиат, долженбылпоступитьна факультет не по собственному выбору, а по распоряжению начальства и был назначен на словесный,откуда через год вышел, не кончив курса иза казенное содержание служил три года учителемсначала истории, а потом математики вуездном училище,вг. Льгове, Курской губ. В 1826 г. снова поступилв Харьковский университет прямо на второй курс медицинскогофакультета, ив1828г. был отправлен в профессорский институтпри Дерптском университете, где 13 марта 1833 г. получил степень доктора медициныи хирургии.В1835 г., по возвращениииз-за границы,где он занимался в Берлине,Дрездене и Вене, прочитав пробнуюлекцию, был назначен профессоромпрактической хирургиив Московском университете. В 1839 г., по поручению Министра НародногоПросвещенияобозревал лучшие клиники Германии,Италиии Франции, и вместе с отчетомо своей поездке представилпроект устройства практического преподавания медициныв русских университетах. В 1859 г вышел в отставку. Своею ученою деятельностью,направленной преимущественно к практическому изучениюмедицины,Иноземцев достигблестящих результатов: он создал целую школу врачей практиков и пользовался такою известностью,что имел в год до 6000 пациентов. Как профессор-практик Иноземцев писал не много. По его собственнымсловам литературные занятия имелидля него второстепенное значение.Он напечатал: «Озаслугах Лодера в хирургии»; (1827) и несколько статейпо современнымему частным вопросам. В 1858-1862 гг. он издавал«Московскую медицинскуюгазету», подарив ее Московскому обществу русскихврачей, им же основанномув 1861 г.

Уже в студенческие годы Сеченов почувствовал, что врачом-клиницистом он не станет. Его неудержимо влекла к себе физиология, которая методами точных наук — химии, физики — и своим собственным экспериментальным методом будет ставить живому организму вопросы и искать на них ответы. Он будет работать для того, чтобы медицина получила научную поддержку физиологии.

В 1855 году, когда Иван Михайлович учился на 4-м курсе, умерла неожиданно его мать. С любовью писал он о своей матери: «Моя милая, добрая, умная мать была красивая в молодости, хотя в ее крови, по преданию, была…примесь калмыцкой крови. Из всех братьев я вышел в черную родню матери и от нее получил тот облик, благодаря которому Мечников, возвратясь из путешествия по Ногайской степи, говорил мне, что в этих палестинах, что ни татарин – вылитый Иван Михайлович. Перед женитьбой отец отправил её (мать) в какой-то женский суздальский монастырь для обучения грамоте и женским рукоделиям. Поэтому в детстве я помню ее ничем не отличавшуюся с виду от соседних пожилых помещиц, относившихся к ней из-за ее милого, кроткого нрава с большой любовью…». После смерти матери Сеченов отказался от права на имение. Ему была выплачена компенсация в размере 6000 рублей. Деньги он использовал для продолжения учебы за границей.

21 июня 1856 года Сеченов сдал экзамены в университете и получил свидетельство: «За оказанные им отличные успехи определением университетского Совета утвержден в степени лекаря с отличием, с предоставлением ему права по защищении диссертации получить диплом на степень доктора медицины».

За границей физиология была на более высоком уровне, надо было ехать туда, чтобы совершенствоваться в этой науке. Сеченов отправился в Берлин, столицу Пруссии. Начинать учение он решил с химии. Лабораторию медицинской химии возглавлял молодой ученый Гоппе-Зейлер. Сеченов в его лаборатории исследовал химический состав жидкостей, входящих в тело животных.

Здесь у Сеченова родился план изучить острое алкогольное отравление. Мысль научно осветить влияние острого алкогольного отравления на организм человека была подсказана Ивану Михайловичу особой ролью водки в современной жизни людей. Эта работа послужила ему материалом для докторской диссертации.

Накопление Сеченовым фактов об остром отравлении алкоголем, основанных на опытах, шло в лаборатории Эрнста Генриха Вебера (1795-1878), крупного немецкого анатома и физиолога, который одним из первых подробно описал строение симпатической нервной системы. Вместе со своим братом Эдуардом (1806-1870) Эрнст Вебер открыл важный факт: угнетающее (тормозящее) действие блуждающих нервов на деятельность сердца. Сначала Сеченов провел серию опытов по выявлению действия алкоголя на дыхание, а потом стал выяснять, как отражается прием алкоголя на азотистом обмене. Иван Михайлович делал эти исследования в двух вариантах: при нормальных условиях и при употреблении алкоголя. Чередовались дни, когда Сеченов, преодолевая отвращение к алкоголю, пил точно дозированные порции спирта, и дни, когда спирта не пил. Изучение действия алкоголя на мышцы и нервы Сеченов проводил на лягушках.

В зимний семестр 1856 года Сеченов прослушал у Дюбуа-Реймона курс лекций по электрофизиологии. Электрофизиология была новой областью исследования. Эта наука для изучения физиологических процессов использовала изменения электрических потенциалов, которые возникают в органах и тканях организма. Аудитория этого интереснейшего ученого была невелика, всего лишь семь человек, и среди них Сеченов и Боткин. За год пребывания в Берлине Иван Михайлович слушал лекции Магнуса по физике, Розе — по аналитической химии, Иоганнеса Мюллера — по сравнительной анатомии, Дюбуа-Реймона — по физиологии.

Весной 1858 года Сеченов перебрался в Вену к виднейшему физиологу того времени — профессору Карлу Людвигу. Это был несравненный вивисектор, прославившийся работами по кровообращению. Людвиг, по словам Сеченова, был интернациональным учителем физиологии чуть ли не для всех молодых ученых всех частей света. Этому способствовали богатство знаний и педагогическое мастерство.

В студенческие годы Сеченов сблизился с литературным кружком Аполлона Григорьева, который, кроме поэтических чтений, славился своими веселыми кутежами, в которых будущий «отец русской физиологии» принимал непосредственное участие. В конечном счете, для Сеченова участие в этих пирушках не прошло даром — он заинтересовался проблемой воздействия алкоголя на человеческий организм.

Влияние алкоголя на кровообращение и поглощение кровью кислорода Сеченов исследовал в лаборатории Карла Людвига. Весь летний сезон 1858 года ушел на эти исследования. Все лето Иван Михайлович только и занимался тем, что выкачивал газы из крови способом, которым в то время обычно пользовались. Но способ этот был неудовлетворителен, нужно было искать другие пути для решения этой трудной задачи. После долгих размышлений и поисков Сеченов наконец нашел выход. Он переконструировал прибор Л. Мейера — абсорбциометр, превратив его в насос с непрерывно возобновляемой пустотой и возможностью согревания крови — «кровяной насос», который высоко оценили Людвиг и все современные ученые, и которым впоследствии пользовались многие физиологи. (Оригинальный сеченовский «кровяной насос» в рабочем состоянии хранится в музее кафедры общей физиологии Санкт-Петербургского университета). По поводу своего изобретения Иван Михайлович писал: «Этим способом учение о газах крови поставлено на твердую дорогу, и эти же опыты, равно как длинная возня с абсорбциометром Л. Мейера, были причиною, что я очень значительную часть жизни посвятил вопросам о газах крови и о поглощении газов жидкостями».

Ивану Сеченову было двадцать девять лет, когда он создал этот способ исследования газов крови. Вся предшествующая жизнь, с ее ошибками и сомнениями в верности избранного пути, осталась позади. Теперь его призвание ясно — он будет работать над раскрытием сложнейших тайн жизнедеятельности человеческого организма, то есть физиологией. Сеченов выглядел старше своих лет, наверное, из-за своего скуластого лица. Каждое его слово, прежде чем выйти наружу, подвергалось строгому контролю рассудка и воли.

Следующим пунктом учебы Сеченова был Гейдельбергский университет, в котором преподавали известные в Европе профессора Бунзен и Гельмгольц. У ученого-химика Роберта Бунзена (1811-1899) Сеченов занимался анализом смесей атмосферного воздуха с углекислым газом и прослушал курс лекций по неорганической химии. Сеченов слышал, что Бунзен разработал методы газового и спектрального анализа; пользуясь спектральным анализом, открыл элементы цезий и рубидий; впервые получил металлические литий, кальций, барий и стронций.

Впоследствии Иван Михайлович писал о том, каким запомнился ему Бунзен: «Бунзен читал превосходно и имел на лекциях привычку нюхать описываемые пахучие вещества, как бы вредны и скверны ни были запахи. Рассказывали, что раз он нанюхался чего-то до обморока. За свою слабость к взрывчатым веществам он давно уже поплатился глазом, но на своих лекциях при всяком удобном случае производил взрывы. Так и теперь, вооружившись длинной палкой с воткнутым в конце ее под прямым углом пером и надев очки, взрывал в открытых свинцовых тиглях йод-азот и хлор-азот, а затем торжественно показывал на пробитом взрывом дне капли последнего соединения. Страдая забывчивостью, он часто являлся на лекцию с вывернутым ухом — сохранившимся до старости наследием школьного возраста. Когда в течение лекции взмахом руки профессора ушная раковина приходила в норму, это означало, что памятка сделала свое дело — опасный пункт не был забыт. Когда же, как это случалось нередко, ухо оставалось вывернутым по окончании лекции, молодая публика расходилась с веселыми разговорами о том, был ли забыт опасный пункт или забыто ухо. Бунзен был всеобщим любимцем, и его называли не иначе, как папа Бунзен, хотя он не был еще стариком».

В лаборатории Гельмгольца Иван Михайлович провел четыре научных исследования по физиологии: влияние на сердце раздражения блуждающего нерва, изучение быстроты сокращения различных мышц у лягушки, исследование по физиологической оптике, изучение газов, содержащихся в молоке.

В Берлине, Вене, Лейпциге и Гейдельберге Сеченов выполнил большую программу, которую он составил себе для глубокого и всестороннего овладения современной экспериментальной физиологией, а также закончил работу над своей докторской диссертацией. Она была написана и отослана в Петербург, в Медико-хирургическую академию, где предстояла ее защита. Скромно названная автором «Материалы для будущей физиологии алкогольного отравления», она отличалась богатством экспериментальных данных, широтой охвата проблемы и глубоким научным проникновением в сущность поставленной темы. Эта докторская диссертация в феврале 1860 года была опубликована в «Военно-медицинском журнале».

 

Рисунок 5.

С.П. Боткин и И.М. Сеченов

 

За границей Иван Михайлович дружил с А.Н. Бекетовым, С.П. Боткиным, Д.И. Менделеевым, А.П. Бородиным, художником А. Ивановым, которому оказал помощь в работе над картиной «Явление Христа народу». Возможно, именно под влиянием взглядов Иванова и его друга Н.В. Гоголя укрепилась решимость И.М. Сеченова методами естествознания подтвердить учение Русской православной церкви о телесном, ввиду доказанного им единства души и тела, воскрешении при втором пришествии Христа.

1 февраля 1860 года И.М. Сеченов прибыл из Риги в Петербург. 5 марта он защищает диссертацию и получает звание доктора медицины. 12 марта конференция Медико-хирургической академии допускает его к экзаменам на звание адъюнкт-профессора. После сдачи экзаменов Сеченову предложили читать лекции по физиологии. 19 марта Иван Михайлович прочел первую лекцию. Следует заметить, что он приступил к работе, когда физиология в России не была еще экспериментальной наукой. Иван Михайлович быстро вышел в авангард науки и стал одним из основателей экспериментальной физиологии, наиболее сложного ее раздела — центральной нервной системы.

16 апреля Сеченова зачисляют адъюнкт-профессором на кафедру физиологии. 11 марта 1861 года Сеченов единогласно избран конференцией Медико-хирургической академии экстраординарным профессором, то есть сверхштатным, не занимающим кафедру.

В сентябре 1861 года в «Медицинском вестнике» напечатаны публичные лекции Сеченова «О растительных актах в животной жизни». В них впервые сформулировано понятие о связи организма с окружающей средой.

В июне следующего года Иван Михайлович выезжает в годичный отпуск за границу. И во второй раз работает в Париже в лаборатории Клода Бернара. Здесь открывает нервные механизмы «центрального торможения». С открытием «сеченовского торможения», говоря словами продолжателя трудов Сеченова, Ивана Петровича Павлова, «считается совершенно ходовой, установленной истиной, что вся наша нервная деятельность состоит из двух процессов: из раздражительного и тормозного, и вся наша жизнь есть постоянная встреча, соотношение этих двух процессов». Работа Сеченова была одобрена Клодом Бернаром. В конце 1862 года она появилась в печати под названием «Физиологическое изучение об угнетающих механизмах головного мозга на рефлекторную деятельность спинного мозга». Этот труд Иван Михайлович посвятил Карлу Людвигу: «Своему высокоуважаемому учителю и другу».

Осенью 1861 года Сеченов познакомился с Марией Александровной Боковой и ее подругой Н.П. Сусловой. Обе молодые женщины хотели получить высшее образование, стать врачами. Но поступить в университет они не могли: в то время в России путь к высшему образованию для женщин был закрыт. Тогда Бокова и Суслова стали посещать в качестве вольнослушательниц лекции в Медико-хирургической академии и, невзирая на трудности, изучать медицину. Сеченов горячо сочувствовал стремлению русских женщин к высшему образованию и поэтому с большой охотой помогал им в учении. Более того, в конце академического года он дал обеим своим ученицам темы для научных исследований. Обе ученицы Сеченова под его руководством выполнили докторские диссертации и защитили их в Цюрихе. Впоследствии Мария Александровна Бокова стала женой Сеченова, и его неизменным другом.

В мае 1863 года Сеченов возвращается из-за границы в Петербург и приступает к работе. Кроме лекционных занятий, Иван Михайлович приготовил к печати очерки о так называемом животном электричестве. Под воздействием гальванического тока в нервах и мышцах происходят различные изменения, которые проливают свет на сущность нервно-мышечных явлений. Опыты Сеченова по применению электричества для выяснения ряда физиологических вопросов обратили на себя внимание. За эту работу 12 июня Академия наук наградила его премией Демидова.

Иван Михайлович все лето отдал работе по созданию, как он писал, «вещи, которая играла некоторую роль» в его жизни. «Гениальный взмах сеченовской мысли», — так назвал Павлов вершину научного творчества Сеченова, его труд «Рефлексы головного мозга». В этой работе Сеченов разрушил извечную иллюзию человечества о Богом данной душе. Он говорил, что ученые по-разному смотрят на роль головного мозга. Одни из них, принимая мозг за орган человеческой души, «отделяют последнюю от первого», другие говорят, «что душа по своей сущности есть продукт деятельности мозга. Для физиологов достаточно и того, что мозг есть орган души, то есть такой механизм, который, будучи приведен какими ни есть причинами в движение, дает в окончательном результате тот ряд внешних явлений, которыми характеризуется психическая деятельность. Всякий знает, как громаден мир этих явлений. В нем заложено все то бесконечное разнообразие движений и звуков, на которые способен человек вообще. И всю эту массу фактов нужно обнять… Все бесконечное разнообразие внешних проявлений мозговой деятельности сводится окончательно к одному лишь явлению — мышечному движению…».

Иван Михайлович срывает покрывало таинственности, которым извечно была окружена психическая жизнь человека. Одушевленность, страстность, насмешка, печаль, радость — все эти явления жизни нашего мозга выражаются в результате большего или меньшего укорочения или расслабления какой-нибудь группы мышц — акта чисто механического. Если организм получил слабое возбуждение, а реакция на него поразительно сильная, или, наоборот, получено сильнейшее возбуждение, а реакция на него слабая, вялая, — виной всему головной мозг! Это его работа… К рефлексам с усиленным против возбуждения концом относятся человеческие страсти. Мысль — с точки зрения физиологической — это рефлекс с угнетенным концом: возбуждение, психологический анализ и синтез в головном мозгу и отсутствие третьей части рефлекса — движения. Это отсутствие третьего члена рефлекса — движения — вызвано деятельностью головного мозга, его нервных центров. Они задерживают, тормозят завершение рефлекса, не дают ему дойти до ответного движения. Человек испытывает страшную боль — он должен был бы кричать, но сильный человек молча переносит боль. Его болевое ощущение, осознанное в мозгу, есть два члена рефлекторной триады, но нет последнего члена — человек молча переносит страдание. Человек страдает, он осознает страдание, думает, мыслит о нем — «психический рефлекс без конца (без движения) — это мысль», учит Сеченов. Пусть говорят теперь, что без внешнего чувственного раздражения возможна хоть на миг психическая деятельность и ее выражение — мышечное движение.

Цензор Веселовский в своей докладной записке пишет, что сочинение Сеченова «подрывает религиозные верования и нравственные и политические начала». Тайный советник Пржецлавский, второй цензор из министерства внутренних дел, обвинил Сеченова в том, что тот, приводя человека «в состояние чистой машины», ниспровергает все моральные основы общества, уничтожает религиозный догмат жизни будущей. Министр внутренних дел 3 октября запрещает публикации в журнале «Современник» труда Ивана Михайловича «Попытка ввести физиологические основы в психические процессы». Под измененным названием «Рефлексы головного мозга» это сочинение публикуется в журнале «Медицинский вестник».

4 апреля 1864 года Сеченов утвержден в звании ординарного профессора физиологии Медико-хирургической академии. Спустя три года Иван Михайлович предпринял попытку издать свой главный труд отдельной книгой. В 1866-1867 годах последовало запрещение издания «Рефлексы головного мозга» отдельной книгой.

Министр внутренних дел Валуев писал управляющему министерством юстиции князю Урусову о «Рефлексах» следующее: «Смысл и значение предлагаемой им теории понятны. Объяснить в общедоступной книге, хотя бы и с физиологической точки зрения, внутренние движения человека действиями внешних влияний на нервы и отражением этих влияний на головной мозг — не значит ли выставлять на место учения о бессмертии духа новое учение, признающее в человеке лишь одну материю… и, по мнению Вашего сиятельства, сочинение Сеченова неоспоримо вредного направления.

Последовал арест тиража книги. А материалистические взгляды Сеченова вызвали преследование со стороны властей. Он подвергся судебному преследованию. Иван Сеченов чрезвычайно спокойно встретил известие о попытке возбуждения против него судебного дела. На вопросы друзей об адвокате, который будет защищать его на суде, Сеченов ответил: «Зачем мне адвокат? Я возьму с собой в суд лягушку и проделаю перед судьями все мои опыты: пускай тогда прокурор опровергает меня». Боязнь оскандалиться в глазах русского общества, да и всей Европы, вынудила правительство отказаться от судебного процесса над автором «Рефлексов головного мозга» и, скрепя сердце, разрешить издание книги, и 31 августа 1867 года было сделано распоряжение о снятии ареста с «Рефлексов головного мозга», и книга вышла в свет.

 

Рисунок 6.

«Рефлексы головного мозга»

 

В 1867-1868 годах Сеченов работал в Австрии, в городе Граце, в лаборатории своего друга Роллета. Открыл явления суммации и следа в нервных центрах. Опубликовал труд «Об электрическом и химическом раздражении спинномозговых нервов лягушки».

В Российской Академии наук по разряду естествознания не было ни одного русского имени. Вопрос о том, кто будет избран в Академию наук на кафедру физиологии, волновал не только ученых. В декабре 1869 года Сеченова избирают членом-корреспондентом Академии наук. 20 декабря 1869 года он выходит в отставку из Медико-хирургической академии в связи с забаллотированием близкого друга И.И. Мечникова в профессора академии.

Покинув в 1870 году академию в знак протеста против «дискриминации дам» и забаллотирования рекомендованных им И.И. Мечникова и А.Е. Голубева, работал в химической лаборатории Д.И. Менделеева в Петербургском университете и читал лекции в Клубе художников. В 1871-1876 годах заведовал кафедрой физиологии в Новороссийском университете в Одессе.

 

Рисунок 8.

Новороссийский университет, г. Одесса, ул. Дворянская, д. 2

 

Не переставая заниматься физиологией нервной системы, Сеченов заинтересовался новой, чрезвычайно важной и малоизученной проблемой — состоянием углекислого газа в крови. «Этот, с виду простенький вопрос, — писал Сеченов, — потребовал для своего решения не только опытов со всеми главными составными частями крови порознь и в различных сочетаниях друг с другом, но в еще большей мере опытов с длинным рядом соляных растворов».

Стремясь раскрыть секреты важнейшего физиологического процесса поглощения кровью из тканей и отдачи углекислоты, Сеченов изучал его физико-химическую сущность, а затем, расширив рамки исследования, сделал крупные открытия в области теории растворов.

Весной 1876 года Сеченов вновь приехал в город на Неве и вступил в должность профессора кафедры физиологии физико-математического факультета Петербургского университета. Сеченов развернул здесь разнообразные физиологические исследования и получил ценные результаты. Он в основном завершил свои работы, связанные с физико-химическими закономерностями распределения газов в крови и искусственных солевых растворах.

У Сеченова, как и у широкой научной общественности, большой интерес вызвала сенсация тех лет — полет трех французских воздухоплавателей на аэростате «Зенит», поднявшихся на высоту 8 километров. Однако полет этот завершился трагически: двое воздухоплавателей погибли от удушья. Иван Сеченов проанализировал причины их гибели и в декабре 1879 года в докладе на VI съезде естествоиспытателей и врачей высказал мысль об особенностях физиологических процессов, протекающих в человеческом организме при пониженном давлении воздуха.

В 1889 году ему удалось сформулировать «уравнение Сеченова» — эмпирическую формулу, которая связывает растворимость газа в растворе электролита с его концентрацией. Это уравнение и сейчас находится на вооружении науки. К этому времени относится начало изучения газообмена человека.

Исключительно одаренный и яркий человек, прогрессивный по своим научным взглядам и общественным убеждениям, блестящий лектор, Сеченов пользовался огромным авторитетом среди студентов, но начальство его не терпело, и он был вынужден покинуть Петербург. «Я решил заменить профессорство более скромным приват-доцентством в Москве», — с иронией написал Сеченов.

Осенью 1889 года питомец Московского университета, прославленный ученый возвратился в родные пенаты. Однако по-прежнему ученому создавали препоны, всячески препятствовали его научной работе. Но отказаться от исследовательской работы он не мог. Отлично понимавший настроение Сеченова его давний друг Карл Людвиг, в то время — профессор Лейпцигского университета, сказал своему маститому ученику, что пока он жив, в его лаборатории всегда будет комната для русского физиолога. И Сеченов, лишенный почти на три года возможности заниматься делом своей жизни, физиологическими исследованиями, почти согласился работать в лаборатории Людвига, а в Москве – только читать лекции. Однако умер профессор физиологии Шереметевский, появилась вакансия, и в 1891 году Сеченов стал профессором кафедры физиологии Московского университета.

С прежней энергией ученый продолжал свои эксперименты. Сеченов полностью завершил исследования по теории растворов, получившие высокую оценку и в ближайшие же годы подтвержденные специалистами-химиками в России и за рубежом. Он начинал исследования по газообмену, конструируя ряд оригинальных приборов и разрабатывая собственные методы изучения обмена газов между кровью и тканями и между организмом и внешней средой. Признаваясь, что «исследование дыхания на ходу было всегда моей мечтой, казавшейся притом же невыполнимой», Сеченов изучал газообмен человека в динамике. По-прежнему большое внимание уделяет он нервно-мышечной физиологии. Вышел в печати его обобщающий капитальный труд «Физиология нервных центров».

В декабре 1901 года Иван Сеченов оставил преподавание на кафедре физиологии Московского университета и ушел в отставку, отказавшись читать даже частные курсы.

Сеченов много сил и времени отдавал развитию женского образования в России. Под его руководством были проведены первые психофизиологические исследования, выполненные русскими женщинами. Сеченов участвовал в организации и работе Высших женских курсов в столице, преподавал на женских курсах при Обществе воспитательниц и учительниц в Москве.

 

Рисунок 9.

Почетный член Петербургской Академии Наук (1904)

 

В жизни Сеченов был скромным человеком и довольствовался весьма малым. Даже близкие друзья не знали, что И.М. Сеченов имел высокие награды: ордена Святого Станислава I степени, Святого разноапостольного Владимира III степени, Святой Анны III степени.

Необходимо подчеркнуть, что открытие механизмов, которые управляют психической жизнью человека, этот необычайно важный раздел науки о жизни мозга, начинается с трудов Ивана Михайловича Сеченова. Это он, Сеченов, а позже Павлов, Введенский, Ухтомский, Бехтерев и другие русские ученые создавали физиологию высшей нервной деятельности.

2 ноября 1905 года великий физиолог Иван Михайлович Сеченов умер от крупозного воспаления легких. Похоронили Ивана Михайловича Сеченова на Ваганьковском кладбище. Спустя много лет его прах был перенесен на Новодевичье кладбище.

 

Рисунок 10.

Могила И.М. Сеченова. Новодевичье кладбище

Сеченов оставил после себя колоссальное наследие в области психологии и медицины и множество учеников. Из его школы вышли В.П. Пашутин, А.Ф. Самойлов, И.Р. Тарханов и другие.

Лучше всего о сильных сторонах ученого в свое время написал его ученик и друг Климент Тимирязев:

«Едва ли какой из современных ему физиологов... обладал таким широким охватом в сфере своих собственных исследований, начиная с чисто физических исследований в области растворения газов и кончая исследованием в области нервной физиологии и строго научной психологии... Если прибавить к этому блестящую, замечательно простую, ясную форму, в которую он облекал свои мысли, то станет понятно то широкое влияние, которое он оказал на русскую науку, на русскую мысль даже далеко за пределами своей аудитории и своей специальности».

 

Рисунок 11.

Памятник И.М. Сеченову на родине

 

На родине Сеченову воздвигнут памятник, а в 1955 году имя Сеченова присвоено Московскому медицинскому институту.

От имения Сеченовых остались флигель, да остатки усадебного парка. В деревянном доме в настоящее время размещается краеведческий музей имени Ивана Сеченова. Братья и сестры, мать и отец Ивана Михайловича Сеченова были похоронены в ограде церкви в Теплом Стане. В начале тридцатых годов церковь была закрыта, а позже, перед войной, в 1939 году разрушена. Уничтожены и захоронения...

Труды И.М. Сеченова:

1.                  «Рефлексы головного мозга» — 1863;

2.                  «Физиология нервной системы» — 1866;

3.                  «Элементы мысли» — 1879;

4.                  «О поглощении СО₂ растворами солей и сильными кислотами» — 1888;

5.                  «Физиология нервных центров» — 1891;

6.                  «О щелочах крови и лимфы» — 1893;

7.                  «Физиологические критерии для установки длительности рабочего дня» — 1895;

8.                  «Прибор для быстрого и точного анализа газов» — 1896;

9.                  «Портативный дыхательный аппарат» — 1900, совместно с М.Н. Шатерниковым;

10.              «Очерк рабочих движений человека» — 1901;

11.              «Предметная мысль и действительность» — 1902.

Литература

 

1. «Московский Врачебный Журнал» 1853 г., III.
2. «Литературный Листок при Московских Ведомостях». — 1853 г. — № 96.
3. «Словарь профессоров Московского Университета». — С. 404-414.
4. Змеев, «Русские врачи-писатели», вып. I, тетрадь 2-я (полный список печатных трудов).

5.      История Императорского Московского университета. Написанная к столетнему его юбилею 1755-1855 / Шевырев С., орд. проф. рус. словесн. и педагогии. — М.: Унив. тип., 1855. — 596 c. — репринтная копия

6. Донесение ординарного профессора Н.С. Топорова в Совет Императорского Московского Университета от 04.04.1859 г. «О преобразованиях на медицинском факультете».
7. Борзенков Я. Чтения по сравнительной анатомии. Ученые Записки Московского университета. — М., 1884.
8. Богданов А.П. Материалы для истории научной и прикладной деятельности в России по зоологии и соприкасающимся с нею отраслям знания, преимущественно за последнее 35-летие (1850-1885),Т. 1-4. — М., 1888. — 92 с.
9. Полунин Алексей Иванович//Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона: В 86 томах (82 т. и 4 доп.). —СПб, 1890-1907.
10. История становление гистологии в России / Под ред. С.Л. Кузнецова. — М.: МИА, 2003. — 262 с.
11. Гаджиева Ч.С. История становление гистологии как науки и предмета преподавания на медицинском факультете Императорского Московского университета и Московского университета: дисс. ... д. биол. н. — М.: ММА им. И.М. Сеченова, 2006. — 337 с.

12.  Императорский Московский университет. 1755-1917. Энциклопедический словарь. —М.: Российская политическая энциклопедия,2010. — 896 с.

13. Материалы сайта «Спроси Алену» — «Биографии. История жизни великих людей».
14. Материалы сайта KM.RU.
15. Материалы сайта «Сеченовский муниципальный район Нижегородской области».

 

 

УДК 616.12-008.46:616.89-008.454:614

 

Т.Ш. АБДУРАШИДОВА, И.С. САБИРОВ

Кыргызско-Российский Славянский университет имени Б.Н. Ельцина, Кыргызская Республика, г. Бишкек

 

Изменение качества жизни и психоэмоционального статуса у больных хронической сердечной недостаточностью

 

Депрессия, один из независимых факторов риска ишемической болезни сердца, встречается у каждого пятого пациента с сердечно-сосудистой патологией и у 25-60% больных с хронической сердечной недостаточностью. Депрессии влияют не только на смертность, но и на ухудшение функционального статуса и качества жизни. Программы обучения пациентов с хронической сердечной недостаточностью являются важным и перспективным подходом к профилактике эпизодов декомпенсации.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, тревога, депрессия, качество жизни.

 

T.Sh. ABDURASHIDOVA, I.S. SABIROV

Kyrgyz-Russian Slavic University named after B.N. Yeltsin, Bishkek, Kyrgyz Republic

 

Modification of quality of life and psychoemotional state in patients with chronic heart failure

Depression is one of the risk-factors of ischemic heart disease, is estimated to affect every 5^th patient with cardiovascular disease and 25-60% patients with chronic heart failure. Depression affects not only mortality, but also impair functional class and quality of life. Educational programs for patients with chronic heart failure are important and perspective approach to decompensation.

Key words: chronic heart failure, anxiety, depression, quality of life.

 

Контактное лицо:

Абдурашидова Тамила Шамильевна — аспирант кафедры терапии №2 специальности «лечебное дело»

720025, Кыргызская Республика, г. Бишкек, 4-19/1-45, тел. +996(700)30-12-90, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Contact:

Abdurashidova Tamila Sh. — postgraduate student of the Therapy Department № 2 specialty «medical business»

4-19/1-45, Bishkek, Kyrgyz Republic, 720025, tel. +996(700)30-12-90, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

Введение

ХХ век убедительно показал, что эпидемия сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) обусловлена, в основном, особенностями образа жизни и связанных с ним факторов риска. Согласно данным Республиканского медико-информационного центра, в Кыргызстане ССЗ занимают первое место в структуре общей смертности, составляя половину (50,1%) всех случаев ежегодных смертей.

В Кыргызстане от болезней сердца ежегодно умирает более 18 тысяч человек, а ежедневно — около 50 человек [5].

Учитывая, что хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из заключительных этапов сердечно-сосудистого континуума (или непрерывного развития ССЗ), а также осложнением большинства болезней сердца, успешное лечение этих заболеваний и воздействие на факторы риска можно рассматривать, как профилактику развития декомпенсации сердечной деятельности [6].

Прогрессирование ХСН неизменно приводит не только к ухудшению качества жизни (КЖ) таких больных, но и к уменьшению продолжительности их жизни. Как показывают многие исследования, больные ХСН — дорогостоящие пациенты, главным образом из-за высокой стоимости повторных госпитализаций, причем большинство госпитализаций связано с несоблюдением больными предписанной медикаментозной терапии и (или) образа жизни.

В последние годы появляются свидетельства, что депрессия, один из независимых факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС), встречается у каждого пятого пациента с сердечно-сосудистой патологией и у 25-60 % больных с ХСН [2, 4]. Депрессии влияют не только на смертность, но и на ухудшение функционального статуса КЖ, пропорциональное числу депрессивных симптомов [7, 9].

Программы обучения пациентов с ХСН являются важным и перспективным подходом к профилактике эпизодов декомпенсации [3].

Эти программы не только обучают больных методам самоконтроля клинического статуса, но и способствуют их более активному контакту с медицинским персоналом.

Современные программы ведения больных с ХСН предусматривают: системное проведение профилактических мероприятий, направленных на расширение, информационного обеспечения пациентов, стимулирование их приверженности к лечению, оптимизацию обратной связи с ними и улучшение КЖ.

Эпидемиологические исследования последних лет, включавшие больных ХСН в Западной Европе и США, показали, что, несмотря на повсеместное внедрение во врачебную практику самых эффективных средств терапии ХСН, смертность больных в течение года в этой популяции остается по-прежнему высокой [1]. Это позволяет рекомендовать внедрение методики мультидисциплинарного воздействия на больных ХСН в широкую медицинскую практику [8].

Сегодня пациент с ХСН, выписывающийся из клиники или покидающий врача амбулаторной практики после устранения декомпенсации, должен, кроме рекомендаций по оптимальному медикаментозному лечению, иметь возможность контролировать свое состояние и быть под наблюдением специально обученного персонала. Обучение больного и его ближайших родственников приемам контроля за течением ХСН, методам самопомощи дает возможность регулярного контакта со специалистами для своевременной коррекции состояния и недопущения экстренных декомпенсаций.

Высокая смертность от ССЗ в Кыргызстане доказывает необходимость создания аналогичных обучающих программ и в нашей республике.

 

Цель исследования — оценить качество жизни и психоэмоциональный статус у больных хронической сердечной недостаточностью и влияние на них обучающих программ.

 

Материал и методы исследования

На базе отделения ХСН Национального Центра кардиологии и терапии им. акад. Миррахимова М. за 6 месяцев было обследовано и проводилось обучение у 130 больных с ХСН ФК II-III (NYHA) обоего пола — 67 мужчин (54,53%) и 63 (48,46%) женщин. В контрольную группу вошло 20 больных ХСН, которые не различались по половому и возрастному критерию. Ведущей причиной развития ХСН была ИБС на фоне перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) и без него, артериальная гипертензия (АГ) (рис. 1).

Занятия школ проходили в интерактивном режиме с демонстрацией иллюстрированных материалов, макетов, наглядных пособий. Пациенты могли задавать интересующие вопросы по ходу лекции. Длительность каждого теоретического занятия составляла 25-30 минут.

Все больные получили обучающие материалы по самоконтролю (Опасные симптомы, Дневник самоконтроля, Расписание приема лекарств, Контроль ХСН — таблица показателей). Данные материалы были подготовлены на основании практических сведений о сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (ESC) и Ассоциации сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (HFA/ESC).

До обучающих занятий проводилась оценка качества жизни (КЖ) с помощью Миннесотского опросника (MLHFO), оценка психического статуса с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS. Также оценивалась способность к самоконтролю, с помощью Европейской  шкалы оценки способности к самопомощи пациентов с сердечной недостаточностью (ШОССН_9). Через месяц проводился контроль эффективности обучающих программ при помощи аналогичных методов.

Полученные данные подверглись статистической обработке в программе Statistica 5.0. Результаты в таблицах представлены в виде М±δ. Различия считались статистически значимыми при p<0,05. Для статистической обработки были использованы t критерий Стъюдента и тест ранговой корреляции Спирмена.

Результаты исследования

Отмечалось улучшение КЖ в группе, участвующей в обучающих программах. Согласно критериям опросника, наибольшее количество баллов свидетельствует о развитии декомпенсации ХСН. По результатам опросника MLHFO за 1 месяц после проведения обучающих программ достоверно повышалось КЖ, о чем свидетельствует снижение индекса с 45±13,4 баллов до 37±11,9 баллов (группа 1) (p<0,05). В контрольной группе, по результатам опросника MLHFO КЖ ухудшилось с 52±10,2 баллов до 59±7,4 баллов (КГ) (рис. 2).

Для выявления и оценки степени выраженности тревожности и депрессии использовалась Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS. Исходя из результатов Шкалы HADS все пациенты, участвующие в обучающих программах были разделены на 4 группы: с признаками изолированной депрессии (1-я группа), с признаками изолированной тревожности (2-я группа), с сочетанием тревожности и депрессии (3-я группа) и без аффективных расстройств (4-я группа).

При оценке по Шкале HADS тревожно-депрессивные расстройства разных типов выявлены у 113 (79,23%) пациентов с ХСН до прохождения обучающих программ: признаки изолированной депрессии — у 22 (21,36%) больных, изолированной тревожности — у 37 (35,92%), сочетание тревожности и депрессии — у 20 (19,41%); у 24 (23,30%) опрошенных изменений в психоэмоциональном статусе не наблюдалось. У пациентов 3 группы с аффективными расстройствами они были клинически значимыми (>10 баллов по шкале HADS) (табл. 1). Гендерный состав первых двух групп не имел особых различий. В группе сочетанной тревожности и депрессии большую часть составили женщины (65%), в группе без аффективных расстройств мужчины (70,83%).

В контрольной группе тревожно-депрессивные расстройства у 16 больных (80%). Признаки изолированной депрессии — у 3 (18,75%) больных, изолированной тревожности — у 7 (43,75%), сочетание тревожности и депрессии — у 2 (12,5%); у 4 (25%) опрошенных изменений в психоэмоциональном статусе не наблюдалось.

На фоне проведения обучающих программ у больных наблюдалась положительная динамика психоэмоционального статуса. Через месяц после проведения обучающих программ в группе сочетанной тревожно-депрессивной симптоматики (3 группа) показатели тревоги достоверно снизились с  клинически выраженных (11,4±1,7 балла по шкале HADS) до практически нормальных — 9,7±1,5 балла, но оставались на уровне субклинических. Достоверно уменьшилась и выраженность депрессии — с 12,5±2,1 до 8,9±1,7 балла (p<0,05). В остальных группах достоверно значимых изменений получить не удалось.

Европейская шкала оценки способности к самопомощи пациентов с сердечной недостаточностью (ШОССН_9) содержит 9 утверждений по поводу самоконтроля людей с сердечной недостаточностью. Наибольшее количество баллов — 45 баллов, свидетельствует о наименьшем уровне самоконтроля (табл. 2).

Отмечалась тенденция к снижению количества баллов во всех группах. Достоверное снижение количество баллов — в группах с признаками изолированной тревожности и сочетанием тревожности и депрессии.

За прошедший месяц, со слов участников обучающих программ, обращений к врачам и вызовов скорой медицинской помощи не зарегистрировано. Со слов больных, входивших в состав контрольной группы, в течение прошедшего месяца двоим больным пришлось вызвать бригаду скорой помощи, в связи с ухудшением состояния.

Таким образом, даже незначительный промежуток наблюдения за больными после проведения обучающих программ в течение 10 дней показал эффективность выживаемости знаний при данной методике, что отразилось в улучшении таких показателей как – качество жизни (8,2%) и улучшение психоэмоционального состояния.

 

Выводы

Подход с использованием возможностей обучающих программ  позволяет существенно повысить качество жизни больных хронической сердечной недостаточностью и улучшает психоэмоциональный статус.

 

Литература                                                                       

1. Агеев Ф.Т. Перспективы внедрения специализированных форм активного амбулаторного ведения больных с сердечной недостаточностью: структура, методика и предварительные результаты Российской программы «ШАНС» / Ф.Т. Агеев, В.Ю. Мареев, Е.М. Середина и др. // Сердечная недостаточность. — 2004. — Т. 5 (б). — С. 153-178.

2. Погосова Г.В. Депрессия — новый фактор риска ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти // Кардиология. — 2002. — Т. 42 (4). — С. 86-90.

3. Фомин И.В. Хроническая сердечная недостаточность. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — С. 7-77.

4. Чазов Е.И. Депрессия как фактор риска и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний // Сердечная недостаточность. — 2003. — Т. 4 (17). — С. 6-8.

5.       Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. Geneva: WorldHealth Organization, 2011.

6. Mathers C.D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030 / C.D. Mathers, D. Loncar // PLoS Med. — 2006. — 3 (11). — P. 442.

7. Murberg T. Functional status and depression among men and women with congestive heart failure / T. Murberg, E. Bru, T. Aarsland et al. // International Journal of Psychiatry in Medicine. — 1998. — 28. — P. 273-291.

8. Spencer F.A. Twenty year trends (1975-1995) in the incidence, in-hospital and long-term death rates associated with heart failure complicating acute myocardial infarction / F.A. Spencer, T.E. Meyer, R.J. Goldberg // Journal of American College of Cardiology. — 1999. — 34 (5). — P. 1378-1387.

9. Vaccarino V. Depressive symptoms and risk of functional decline and death in patients with heart failure / V. Vaccarino, S. Kasl, J. Abramson et al. // Journal of American College of Cardiology. — 2001. — 38. — P. 199-205.

  

Рисунок 1.

Этиология ХСН в группе, участвующей в обучающих программах

Примечание: ППС — приобретенные пороки сердца, ВПС — врожденные пороки сердца, АС — амилоидоз сердца

 

Рисунок 2.

Динамика изменения качества жизни у больных ХСН в процессе проведения обучающих программ

 

Таблица 1.

Выраженность (средний балл) тревожности и депрессии у больных с ХСН до прохождения обучающих программ (M ±δ)

 

Показатель	Группа
	1-я	2-я	3-я	4-я
Тревожность по HADS	5,8±1,9	12,9±2,3*	11,4±1,7*	4,3±2,4
Депрессия по HADS	11,8 ±1,5*	5,31 ±1,8	12,5±2,1*	5,2±2,1

Примечание: * — p<0,05 в сравнении с 4-й группой

 

Таблица 2.

Показатели Европейской шкалы оценки способности к самопомощи пациентов с сердечной недостаточностью (ШОССН_9) (M±δ)

Показатель	Группа
	1-я	2-я	3-я	4-я
До обучения	27,4±2,1	32,4±1,8*	29,5±2,1*	19,5±3,4
После обучения	23,9±1,9	31,1±1,5*	26,4±1,8*	18,6±2,8

 

Примечание: * — p<0,05 в сравнении с 4-й группой

 

 

УДК 616.8-085.2/3:616.8-004

 

И.Г. ГИТЛИН

ЗАО «НПК ЭХО», г. Москва

Нейродегенеративные заболевания. Опыт лечения бокового амиотрофического склероза

 

Контактное лицо:

Гитлин Исаак Григорьевич — директор ЗАО «НПК ЭХО»

117574, г. Москва, проезд Одоевского, д. 3, корп. 7, тел. (499) 400-27-54, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Contact:

Gitlin Isaak G. — director of the Closed Joint Stock Company «SPC ECHO»

3 Odoevskiy driveway, bld. 7, Moscow, Russian Federation, tel.

(499) 400-27-54, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Гомеостаз редокс-потенциала отражает дисбаланс систем генерирующих активные формы кислорода (АФК) в результате окислительного стресса и способностью биологических систем к детоксикации активных форм кислорода. Повреждения от окислительного стресса связывают с развитием ряда нейродегенеративных заболеваний, включая боковой амиотрофический склероз (ALS). Приведенный пример предлагает историю пациента с БАС, в процессе лечения ингибитором миостатина, на фоне регуляторов окислительно-восстановительных процессов. Мы надеемся, что содержащийся материал, может быть интересен в качестве возможного инструмента для клиницистов и исследователей в области неврологии.

Ключевые слова: неврология, активные формы кислорода (АФК), нейродегенеративные заболевания, БАС, гомеостаз, редокс-потенциала, ингибитор миостатина.

 

I.G. GITLIN

Closed Joint Stock Company «SPC ECHO», Moscow

Neurodegenerative diseases. Experience in the treatment of amyotrophic lateral sclerosis

 

Redox-potential homeostasis reflects an imbalance systems generating reactive oxygen species (ROS) by oxidative stress and the ability to detoxify biological systems ROS. The damage from oxidative stress has been linked to a number of neurodegenerative diseases including amyotrophic lateral sclerosis (ALS). The above example provides the history of the patient with ALS treated with myostatin inhibitor, together with regulators of redox processes.

We hope that the contained material can be on interest as a possible tool for clinicians and researchers in the field of neurology.

Key words: neurology, reactive oxygen species (ROS), neurodegenerative diseases, ALS, homeostasis, redox-potential, myostatin inhibitor.

 

 

В силу необычайной сложности заболевания как в части установления диагноза, так и в части механизма и методов лечения заболевания, любой положительный опыт в каждом отдельном случае бокового амиотрофического склероза (БАС) важен для практических врачей, занимающихся лечением нейродегенеративных заболеваний. Предлагаем Вашему вниманию одну историю заболевания. Этот случай может быть полезен как с прикладной стороны, так и со стороны понимания механизма развития заболевания, поскольку ни что так не проливает свет на понимание механизмов, как технология решений с положительными результатами.

                Введение

Боковой амиотрофический склероз (БАС) — фатальное нейродегенеративное заболевание, обусловленное поражением двигательной коры и мотонейронов. Точная этиология БАС неизвестна. Сравнительно долго использовали модель свободнорадикального повреждения, приводящего к нейродегенеративным заболеваниям [1, 2]. Считалось, что особую опасность представляет повышенная концентрации пероксида водорода в мотонейронах. Н₂О₂ легко диффундирует через мембраны в клетки и производит свободнорадикальные повреждения в ЦНС [3].

В современных исследованиях рассматривается баланс систем продуцирования активных форм кислорода (АФК) и системы антиоксидантной защиты. В силу первичности окислительных процессов, являющихся движущей силой жизненных процессов, тенденция повышения окислительно-восстановительного потенциала (редокс-потенциала) всегда превалирует над антиоксидантной системой, понижающей редокс-потенциал. При неспособности антиоксидантной защиты восстановить первоначальный баланс, развиваются различные патологии.

Изменение редокс-потенциала приводит к изменению состояний R-SH групп. В зависимости от редокс-потенциала Е согласно уравнению Нернста:

,

изменяется соотношение окисленной формы R₁ –S-S-R₂  и восстановленных форм R₁-SH + R₂-SH в большом многообразии биологических молекул от глутатиона, цистеина, гомоцистеина до белков. В зависимости от изменения редокс-потенциала, тиолы белка могут подвергаться S-глутатиолированию и S-нитрозилированию [4, 5].

Развитие представления о гомеостазе редокс-потенциала и молекулярных механизмов, влияющих на абсолютное значение потенциала отдельных клеток [6, 7, 8], делает более понятными механизмы, приводящие к повреждениям в организме человека, и возможными медикаментозными воздействиями для купирования как симптомов заболевания, так и стратегическому воздействию на организм, с целью нейтрализовать причины, порождающие эти симптомы. Нейроны особенно восприимчивы к вырождению при нарушении окислительно-восстановительной регуляции в стрессовых состояниях [9]. Нарушения в окислительно-восстановительных регуляциях играют значительную роль в патогенезе нейродегенеративных расстройств: болезнь Паркенсона, болезнь Альцгаймера [10], БАС [11].

Дисфункция фундаментальных клеточных механизмов связана с нарушением редокс-регуляции, происходящей в результате развития окислительного стресса. Гомеостаз редокс-потенциала посредством обратной связи запускает механизмы реагирования антиоксидантной защиты, которая восстанавливает редокс-потенциал. В случаях неспособности системы антиоксидантной защиты восстановить редокс-потенциал до нормы происходит повышение редокс-потенциала на клеточном уровне. Происходит нарушений фолдинга и анфолдинга белков, нарушение убиквинтин-протеосомной системы удаления «неправильных» белков из клетки (протеасома разрушает белок только с убиквинтиновой меткой),эксайтотоксичность, митохондриальная дисфункция, нарушение аксонального транспорта и агрегации нейрофиламентов [12]. Ранее нами была продемонстрирована эффективность применения нового препарата «Гитагамп рутин-железо» [13], поддерживающего гомеостаз редокс-потециала, при лечении БАС [14]. В работе [15] рассмотрены возможные механизмы нарушения редокс-гомеостаза и воссановление редокс-потенциала в результате примененияГитагамп рутин-железо.

Сравнительнo недавно были описаны случаи БАС, при которых мотонейроны не разрушаются, но происходит нарушение нейромышечного соединения, что приводило к быстрому разрушению скелетной мускулатуры. Похожие явления наблюдаются при саркопении, когда происходит разрушение скелетной мускулатуры, и в возрасте 50-55 лет происходит гибель до 60% быстрых нейронов [16]. Рекомендованные методы лечения — применение ингибиторов миостатина.

Рядом исследователей использовались блокаторы миостатина при лечении БАС. Применение блокаторов миостатина позволило достигнуть определенного успеха в лечении БАС [17, 18].               

 

               

История болезни описанная В. Б...ным, 42 года, Москва

До 2009 года пациент интенсивно занимался спортом, большим теннисом. В 2009 году проведена операция на позвоночнике — межпозвоночная грыжа L5S1. После чего продолжал сравнительно активные занятия спортом.

В феврале 2011 года стал чувствовать быструю усталость, затем появилось головная боль и головокружение, причем сильное. Несколько раз падал в обморок. В мае 2011 начал чувствовать мышечную слабость и фестикуляции. Находился вначале в городской клинической больнице № 20, затем в Научном центре неврологии РАМН (НЦ неврологии), отделение Бокового амиотрофического склероза (БАС) и рассеянного склероза. После курса препаратов  почувствовал некоторое облегчение.

Выписан с диагнозом БАС. С сентября 2011 года принимал препарат Рилутек и препараты НПК ЭХО: Гитагамп 1 раз в день, Гитагамп рутин-железо (60 мг) 2 раза в день, Тиамина хлорид-ЭХО (100 мг) 2 раза в день. Позже с декабря 2011 дополнительно принимал креатин, л-карантин, берлитион, лицетин. Начиная с декабря 2011 года, дополнительно начал периодически принимать 1 раз по 2 таблетки Гитагамп-ST (TS) (ингибитор миостатина). Состояние улучшалось.

Перед поездкой в клинику Шарите (Берлин), май 2012, по рекомендации врачей не принимал вообще ничего 1 месяц — состояние ухудшилось. В Германии диагноз БАС не был подтвержден, рекомендовано дополнительные обследования. В июне 2012 года был на приеме в Университетской клинике г. Ульма у профессора Людольфа, по мнению которого для уточнения диагноза было недостаточно данных. Назначено наблюдение. Было проведено большое количество анализов, в том числе на наследственные нейромышечные заболевания, однако последние не подтвердились. Было выявлено повышенное содержание лактата. 2012-2014 года наблюдался в г. Ульма. В клинике Розенхайма в июне 2014 было проведено полное обследование, однако на фоне приема препаратов диагноз не установлен, прописаны пептидные биорегуляторы ВитОрган.

Общее состояние медленно ухудшалось, но оставалось приемлемым.Все это время принимал вышеназванные лекарства и дополнительно протеин и наборы аминокислот. 

В мае 2014 года сильно ухудшилось состояние, начал принимать по 8 таблеток Гитагамп-ST, почувствовал улучшение состояния, увеличил дозу до 20 таблеток.   

В июне 2014 года обратился в НЦ неврологии — стала очень сильно болеть спина. Провел лечение у М.Н. Захаровой. Она считает, что мои проблемы от спины. Произошла отмена препаратов. 

При отмене препаратов мною отмечены сильные фестикуляции, а также сильное похудение рук и ног и увеличивающуюся мышечную слабость. Ухудшение состояния в августе 2014 года, нарастала слабость, очень болела спина, начались бульбарные нарушения, стало ухудшаться зрение. Проверялся у нейроофтальмолога, диагноз рассеянный склероз не подтвердился.

Повысил дозу Гитагамп-ST до 20 таблеток в день и через неделю ситуация стабилизировалась, при уменьшении дозы до 5 таблеток опять наблюдается ухудшение.

С середины сентября 2014 года возобновились сильные головные боли, головокружение, ухудшение памяти. К вечеру чувствовал себя всегда лучше, с утра — хуже. Появились нарушения памяти. Начал принимать миксидол, снизились головные боли и головокружение.

Из-за отмены всех препаратов (рекомендация гастроэнтеролога — повышенная кислотность) в декабре 2014 года, через 2 недели после отмены — резкое ухудшение состояния, начались парезы рук и ног, было тяжело ходить.

В середине январе 2015 года вновь начал принимать Гитагамп-ST по 20 таблеток и увеличил дозу Гитагамп рутин-железо до 4 капсул. Состояние начало стабилизироваться через 2 недели. С 20 февраля назначена серия инъекция миксидола (10 инъекций). В настоящее время (6 инъекций проведено) состояние стабилизировалось. На фоне препаратов Гитагамп — 1 капсула в день, Гитагамп-ST — 5 таблеток в день, Гитагамп рутин-железо — 4 капсулы в день, Гитагамп-Маралий корень — 1 капсула в день. При увеличении физических нагрузок планирую увеличение Гитагамп-ST.

 

Экспериментальное изучение специфической фармакологической активности БАДа Гитагамп-ST таблетки по 0,1 г.

Материалы и методы

Фитоэкдистероиды, входящие в состав серпухи коронованной — природные адаптоге́ны-синтоксины. Механизм действия адаптогенов связан с восстановлением утраченных параметров организма за счет воздействия на работу нейроэндокринной, иммунной и сердечно-сосудистой систем. Влияние адаптогенов на системы организма определяется конкретной структурой и набором биологически активных химических веществ, входящих в их состав.

БАД Гитагамп-ST (TS) — сублингвальные таблетки по 0,1 г. Состав на 1 таблетку Активные компонент: дополнительно Серпуха (экстракт) 1,0 мг.

Максимальная рекомендованная суточная доза для взрослых составляет 20 таблеток (2000 мг) или 29 мг/кг.

Экспериментальные исследования проведены на крысятах 3-недельного возраста с первоначальной массой тела 35-40 г при введении в желудок в течение 4 недель.

Лабораторных животных получали и содержали в виварии ВНИИ лекарственных и ароматических растений в соответствии с принятыми санитарными нормами (нормальный световой и температурный режим, свободный доступ к воде, сбалансированный по питательности гранулированный корм и т.д.). Подбор животных в экспериментальные группы осуществляли с учетом родившихся крысят, которых в возрасте 3-х недель отсадили от матерей и оставили на самостоятельном вскармливании.

Каждую экспериментальную группу составили 10 крысят: I группа — контроль (интактные), II группа — Гитагамп-ST в дозе 29 мг/кг (соответственно на крысенка с массой тела 35 г — 1,0 мг), III группа — Гитагамп-TS в дозе 145 мг/кг. Максимальная испытанная доза являлась 5-кратной рекомендуемой суточной (29 мг/кг). Перед введением таблетки растирали в ступке, растворяли в воде и вводили в виде 1-2% растворов в желудок крысятам при помощи зонда в объемах 0,1-0,6 мл на крысенка.

Во время подострого эксперимента у крысят регистрировали выживаемость, прирост массы тела (еженедельно), на 2 и 4-й неделях регистрировали физическое развитие по общим интегральным показателям и тестам, характеризующим силовую выносливость (время удержания на вертикальном стержне или на краю стола — от начала удержания до  момента падения) (табл. 1). После 4-х недельного введения Гитагампа-TS у крысят из хвостовой вены брали кровь для исследования гематологических показателей периферической крови (общее количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, содержание гемоглобина, гематокрит, среднее содержание гемоглобина в эритроците, средняя концентрация гемоглобина в эритроците, средний объем эритроцитов, ширина распределения эритроцитов по объему, гемограммы) (табл. 2 и биохимических показателей сыворотки крови (общий белок, альбумины, общий холестерин, глюкоза) (табл. 3).

Гематологические показатели периферической крови животных определяли на полуавтоматическом гематологическом анализаторе Hema-screen 13 фирмы HospitexDiagnosticsS.A. (Италия). Биохимические показатели сыворотки крови определяли на полуавтоматическом биохимическом анализаторе крови ScreenmasterTecno фирмы HospitexDiagnosticsS.A.(Италия) при помощи наборов фирмы «Human», Германия.

В конце эксперимента поводили эвтаназию животных в СО₂ камере. Взвешивали внутренние органы (сердце, печень, почки, надпочечники, селезенка, семенники), определяли коэффициенты их массы и проводили пагистологические исследования (сердце, семенники, скелетная мышца бедра) общепринятыми методами (табл. 4).

Срезы окрашивали гематоксилин-эозином. Исследования проведены в Институте морфологии человека РАН (рис. 1, 2).

Все цифровые данные, полученные в эксперименте, обрабатывали методом вариационной статистики с применением «t» — критерия Стьюдента.

Таблица 1.

 

Таблица 2.

 

Таблица 3.

Таблица 4.

Рис1                                                                                                                  

     

Рис2

 

 

Дискуссия

Состояние организма при дефиците кислорода, приводит к замене аэробных процессов на анейробные в цепях синтеза аденозинтрифосфата (АТФ), что снижает эффективность утилизации глюкозы, увеличивает производства АФК, снижает производства АТФ. Происходит разбаланс системы гормонального регулирования, снижается активность ростовых факторов и увеличивается активность факторов разрушения мускулатуры [16]. Картина близкая к развитию естественных процессов старения организма, происходящая в ускоренном режиме с автоускорением. Под автоускорением предполагается влияние на дефицит энергии процесса апаптоза скелетной мускулатуры. Иммунная система, находящаяся на вершине пирамиды гомеостазов, начинает расходовать энергетический ресурс организма для утилизации разрушенных клеток, создавая еще больший дефицит кислорода. При этом редокс-потенциал увеличивается. Растворимость кислорода в плазме крови падает, [15] снижается скорость доставки кислорода к клеткам. Наступает парадоксальная ситуация — эритроциты в норме насыщаются кислородом, равновесная концентрация кислорода P составляет 45 мм рт. ст., но в силу указанных причин уменьшение растворимости кислорода, снабжение кислородом падает, увеличивается концентрация лактатов, ощущатся упадок сил. При неспособности антиоксидантной системы справится с задачей гомеостоза редокс-потенциала, могут происходить дальнейшие нарушения и как следствие гибель функционально более значимых для организма клеток, в том числе нейронов. Применение лекарственных препаратов для усиления природной антиоксидантной системы имеет очень важное значение при лечении патологий, связанных с дефицитом кислорода. Препараты, имеющие небольшой период полувыведения (30-60 минут), могут быть эффективными только при капельном применении. Например, липоевая кислота или миксидол. Путь восстановления желаемого качества здоровья при «антиоксидантном лечении» реально может быть не быстрым и время достижения желаемого результата может оказаться за границами жизненного интервала. Поэтому в борьбе с заболеванием все средства хороши. Применение антиоксидантов с коротким периодом полувыведения (30-60 минут) в режиме двух-трех разового приема препаратов (интервал 8-12 часов) можно сравнить с коротким смещением редокс-потенциала в отрицательные значения (время сопоставимое с периодом полувыведения) и более длительное воздействие на организм положительного потенциала. Получение на практике различных результатов при применении антиоксидантов связано с тем, что биохимические системы организма различаются в зависимости от индивидуальных особенностей. Полученные профессором М.Н. Захаровой в НЦ неврологии статистически воспроизводимые результаты при применении Гитагамп рутин-железо [14] в практике лечения БАС, по всей видимости, связаны с существенно большим периодом полувыведения препарата.

 

В заключении выражаю свою благодарность В. Б-ну, проявляющему истенное мужество, наблюдательность и инициативу на нелегком пути нахождения индивидуального подхода к лечению серьезного заболевания. Все решения по применению препаратов проведены им самостоятельно по рекомендациям специалистов.

 

Литература

1.       Ischiropoulos H., Zhu I., Chen J. // Arch. Biochem. Biophys. ―1992. ―Vol. 298. ―P. 431-437.

2.       Nikolic-Kokic A., Stevic Z. // Clin. Chem. Lab. Med. ― 2006. ― Vol. 44. ― P. 589-93.

3.       Makino N., Mochizuki Y., Bannai S., Sugita Y. // J. Biol. Chem. ― 1994. ― Vol. 269. ― P. 1020-1025.

4.       Мартинович Г.Г., Черенкевич С.Н. Окислительно-восстановительные процессы в клетках: Монография. ― Мн.: БГУ, 2008. ― С. 159.

5.       Jayshree Shriram Dawane, Vijaya Anil Pandit Redox Homeostasis and Its Role in Cancer. DOI: 10.7860/JCDR/2012/4947.2654.

6.       Calabrese V. Redox homeostasis and cellular stress response in aging and neurodegeneration / V. Calabrese, C. Cornelius, C. Mancuso et al.//Methods Mol. Biol. ― 2010. ― 610. ― P. 285-308. doi: 10.1007/978-1-60327-029-8_17.

7.       Hogenesch B. et al. Circadian clock proteins regulate neuronal redox homeostasis and neurodegeneration // J. Clin. Invest. ― 2013. ― 123 (12). ― P. 5389-5400.

8.       Wang Kui et al. Redox homeostasis: the linchpin in stem cell self-renewal and differentiation //Cell Death and Disease. ― 2013. ― 4. ― e537. doi:10.1038/cddis.2013.50 Published online 14 March 2013.

9.       Halliwell B. Oxidative stress and neurodegeneration: where are we now? // Journal of Neurochemistry. ―2006. ― 97 (6). ― P. 1634-1658.

10.    Calabrese V. Redox homeostasis and cellular stress response in aging and neurodegeneration / V. Calabrese, C. Cornelius, C. Mancuso et al. // Methods Mol. Biol. — 2010. — 610. — P. 285-308. doi: 10.1007/978-1-60327-029-8_17.

11.    Sonam Parakh et al. Redox Regulation in Amyotrophic Lateral Sclerosis // Oxidative Medicine and Cellular Longevity. — 2013. — Article ID 408681. — 12 p. — Available at: http://dx.doi.org/10.1155/2013/408681

12.    Cozzolino M. et al. Amyotrophic lateral sclerosis: new insights into underlying molecular mechanisms and opportunities for therapeutic intervention // Antioxidants & Redox Signaling. ― 2012. ― 17 (9). ― P. 1277-1330.

13.    Патент РФ 2309740, Евразийский патент 0166466, патент Китай ZL 8003334.X, США, Канада, Япония.

14.    Захарова М.Н. Изучение роли антиоксиданнтов в патегенезе бокового амиотрофического склероза / М.Н. Захарова, Б.С. Народитский, Д.Ю. Логунов, И.Г. Гитлин // Практическая медицина. ― 2012. ― № 1 (56). ― С. 185-187.

15.    Гитлин И.Г. Неврология, психиатрия и оксидативный стресс. Защитные свойства «Гитагамп — Рутин Железо GRuI» / И.Г. Гитлин, Е.З. Гольдберг // Журнал международной медицины. Неврология. Психиатрия. ― 2013. ― № 2 (3). ― С. 101-106.

16.    Morley J.E. Sarcopenia: diagnosis and treatment // J. Nutr. Health Aging. — 2008. — Aug-Sep. — 12 (7). — P. 452-6.

 

17.    Walsh F.S. Myostatin as a therapeutic target in Amyotrophic lateral sclerosis / F.S. Walsh, J.L. Rutkowski // Neurochem. Int. ― 2012 Nov. ― 61 (6). ― P. 931-5. doi: 10.1016/j.neuint.2012.07.016. Epub 2012 Jul 26.

18.    Morrison B.M. A soluble activin type IIB receptor improves function in a mouse model of amyotrophic lateral sclerosis / B.M. Morrison, J.L. Lachey, L.C. Warsing et al. // Exp. Neurol. ― 2009 Jun. ― 217 (2). ― P. 258-68. doi: 10.1016/j.expneurol.2009.02.017. Epub 2009 Mar 11.

 

 

Таблица 2.

Распространенность генов вирулентности и их аллелей среди населения некоторых городов России

Примечание: *— проценты; ** — данные отсутствуют; # — не обнаружено

 

 

Рисунок 1.

Сравнительная характеристика особенностей cag статуса H.pyloriу больных ЯБДК, ХГД и клинически здоровых добровольцев, инфицированных H.pylori(*— p<0,05)

Примечание: по оси абсцисс — гены группы cag острова патогенности H.pylori; по оси ординат — частота встречаемости генов, %

 

 

Рисунок 2.

Частота встречаемости комбинаций генов H.pyloriureC и группы cag у больных ЯБДК, ХГД и клинически здоровых добровольцев, инфицированных H.pylori(*— p<0,05)

 

Примечание: по оси абсцисс — комбинации генов:

- ureCcag(4) — наличие гена ureC и всех четырех исследуемых генов группы cag,

- ureCcag(3) — наличие гена ureC и каких-либо трех исследуемых генов группы cag,

- ureCcag(2) — наличие гена ureC и каких-либо двух исследуемых генов группы cag,

- ureCcag(1) — наличие гена ureC и какого-либо одного исследуемого гена группы cag,

- ureccag(0) — наличие гена ureC при отсутствии всех исследуемых генов группы cag.

По оси ординат — частота встречаемости комбинаций генов, %

 

Рисунок 3.                

Средние проценты распространенности генов вирулентности H.pylori у приматов и человека

Примечание: по оси абсцисс — гены острова патогенности; по оси ординат — частота встречаемости генов в разных странах и видах, %

 

Литература

1.      Барышникова Н.В. Генетические особенности Helicobacterpylori у детей старшего возраста, больных хроническим гастродуоденитом / Н.В. Барышникова, В.П. Новикова, О.М. Цех // Матер. 11-го Славяно-Балт. научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2009». — 2009. —C. М8.

2.      Калашникова В.А. Helicobacterpylori у обезьян: диагностика, генетические особенности микроорганизмов и роль в желудочно-кишечной патологии // Матер. 10-й Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конф. с международ.участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения», 5-6 мая 2010 г., Абакан, Красноярск. — 2010. — C. 45-52.

3.      Калашникова В.А. Естественная H.pylori — ассоциированная инфекция приматов // ж/л гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2010. — № 4. — C. 38-40.

4.      Момыналиев К.Т. Генотипирование клинических изолятов Helicobacterpylori в России / К.Т. Момыналиев, О.В. Смирнова, В.В. Челышева и др. // Вес. Рос. Акад. Мед. Наук. — 2003. — 6.—C. 33-38.

5.      Решетников О.В. Распространенность Сag-продуцирующих штаммов Helicobacterpylori в семьях / О.В. Решетников, С.А. Курилович, С.К. Малютина и др.// Журнал микробиол. — 2004. — № 6. — C. 97-99.

6.      Ткаченко Е.И. Молекулярно-генетические особенности Helicobacterpylori у больных язвенной болезнью / Е.И. Ткаченко, Н.В. Барышникова, Л.Н. Белоусова и др. // Матер. 10-го Славяно-Балтийского науч. форума «Санкт-Петербург-Гастро-2008». — 2008. —C. М115.

7.      Abdo-Francis J.M. Prevalence of intestinal metaplasia of the gastric cardia and its relation with Helicobacter pylori strains cagA and vacA / J.M. Abdo-Francis, S. Sobrino-Cossío, F. Bernal-Sahagún et al. // Cir Cir.— 2010. — 78(4). — P. 315-321.

8.      Boyanova L. Association of iceA and babA genotypes in Helicobacter pylori strains with patient and strain characteristics / L. Boyanova, D. Yordanov, G. Gergova et al. // Antonie Van Leeuwenhoek., Epub 2010. — 2010. — 98(3). — P. 343-350.

9.      Cellini L. Analysis of genetic variability, antimicrobial susceptibility and virulence markers in Helicobacter pylori identified in Central Italy / L. Cellini, R. Grande, E. Di Campli et al. // Scand J Gastroenterol.— 2006. — 41(3). — P. 280-287.

10.  Daribi H. Distribution of Helicobacter pylori cagA, cagE, opiA and vacA in different major ethnic groups in Tehran, Iran / H. Daribi, P. Malenknejad, Y. Yamaoka et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2009. — 20(8). — P. 1380-1386.

11.  Dharne M.S. Helicobacter pylori cagA, vacA and iceA genotypes in western Indian population of Maharashtra with varied gastroduodenal diseases / M.S. Dharne, H. Munot, R. Pujari et al. // Indian J. Pathol. Microbiol.— 2007. — 50(4). — P. 740-748.

12.  Erzin Y.Prevalence of Helicobacter pylori vacA, cagA, cagE, iceA, babA2 genotypes and correlation with clinical outcome in Turkish patients with dyspepsia. / Y. Erzin, V. Koksal, S. Altun et al. // Helicobacter.—2006. — 11(6). —P. 574-580.

13.  Gatti L.L.Prevalence of Helicobacter pylori cagA, iceA and babA2 alleles in Brazilian patients with upper gastrointestinal diseases / L.L. Gatti, J.L. Módena, SL. Payão et al. // Acta Trop., Epub 2006. — 2006. — 100(3). — P. 232-240.

14.  Homan M. Prevalence and clinical relevance of cagA, vacA, and iceA genotypes of Helicobacter pylori isolated from Slovenian children / M. Homan, B. Luzar, B.J. Kocjan et al. // J. Pediatr Gastroenterol Nutr. — 2009. — 49(3). — P. 289-296.

15.  Kim Y.S. Helicobacter pylori genotyping findings from multiple cultured isolates and mucosal biopsy specimens: strain diversities of Helicobacter pylori isolates in individual hosts / Y.S. Kim, N. Kim, J.M. Kim et al. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.— 2009. — 21(5). — P. 522-528.

16.  Leanza A.G.Genetic characterisation of Helicobacter pylori isolates from an Argentinean adult population based on cag pathogenicity island right-end motifs, lspA-glmM polymorphism and iceA and vacA genotypes / A.G. Leanza, M.J. Matteo, O. Crespo et al. // Clin. Microbiol. Infect.— 2004. — 10(9). — P. 811-819.

17.  Lin Y.F. Genotypic study on the Helicobacter pylori vacA, cagA and iceA genes in the infected children in Guangzhou area / Y.F. Lin, S.T. Gong, W.J. Ou et al. //Zhonghua Er Ke Za Zhi.— 2007. — 45(9). — P. 703-707.

18.  Linpisarn S. Helicobacter pylori cagA, vacA and iceA genotypes in northern Thai patients with gastric disease / S. Linpisarn, W. Suwan, N. Lertprasertsuk et al. // Southeast Asian J. Trop Med Public Health. — 2007. — 38(2). — P. 356-362.

19.  Miranda A.C. Seroprevalence of Helicobacter pylori infection among children of low socioeconomic level in São Paulo / A.C. Miranda, R.S. Machado, E.M. da Silva et al. // Sao Paulo Med. J.— 2010. — 128(4). — P. 187-191.

20.  Paniagua G.L. Frequency of vacA, cagA and babA2 virulence markers in Helicobacter pylori strains isolated from Mexican patients with chronic gastritis / G.L. Paniagua, E. Monroy, R. Rodriguez et al. // www.ann-clinmicrob.com

21.  Perng C.L. Helicobacter pylori cagA, iceA and vacA status in Taiwanese patients with peptic ulcer and gastritis / C.L. Perng, H.J. Lin, I.C. Sun et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2003. — 18(11). — P. 1244-1249.

22.  Tanih N.F. Prevalence of Helicobacter pylori vacA, cagA and iceA genotypes in South African patients with upper gastrointestinal diseases / N.F. Tanih, M. McMillan, N. Naidoo et al. // Acta Trop., Epub 2010. — 2010. — 116 (1). — P. 68-73.

23.  Torres L.E. Prevalence of vacA, cagA and babA2 genes in Cuban Helicobacter pylori isolates / L.E. Torres, A. Moreno, J. Alonso et al. // World J. Gastroenterol. — 2009. — 15 (2). — P. 204-210.

24.  Uchida T. Analysis of virulence factors of Helicobacter pylori isolated from a Vietnamese population / T. Uchida, L.T. Nguyen, A. Takayama et al. // www.biomedcentral.com.

25.  Vega A.E. Molecular characterization and susceptibility testing of Helicobacter pylori strains isolated in western Argentina / A.E. Vega, T.I. Cortiñas, O.N. Puig et al. // Int. J. Infect. Dis. — 2010. — 14 Suppl 3. — P. 85-92.

26.  Yakoob J. Distribution of Helicobacter pylori virulence markers in patients with gastroduodenal diseases in Pakistan / J. Yakoob, S. Abid, Z. Abbas et al. // www.biomedcentral.com.

 

27.  Zhou Y. CagA, vacA and iceA genotypes of Helicobacter pylori isolated from children in Shanghai / Y. Zhou, Y. Huang, C.H. Shao et al. //Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. — 2010. — 12 (4). — P. 267-271.

УДК 616.37:616-006

 

И.Н. ГРИГОРЬЕВА¹, О.В. ЕФИМОВА²

¹НИИ терапии и профилактической медицины СО РАМН, г. Новосибирск

²Городская клиническая больница № 7, г. Новосибирск

 

Вклад фенотипа в канцерогенез поджелудочной железы

               

Цель обзора — проанализировать основные данные о роли ожирения в патогенезе рака поджелудочной железы (РПЖ) и о современных механизмах этой ассоциации.

Последние данные литературы. В странах Европейского Союза и в России рак поджелудочной железы (РПЖ) занимает 10 место среди онкологических болезней.Ожирение является фактором риска развития РПЖ независимо от наличия сахарного диабета. В мета-анализе риск РПЖ у лиц с ожирением повышается на 47%, при этом лица с центральным ожирением имеют больший риск развития РПЖ по сравнению с лицами с  периферическим типом ожирения (относительный риск=1.45, 95% ДИ: 1.02-2.07), однако в Японии связь между ожирением и РПЖ иная, чем в других странах, иногда даже обратнопропорциональная. Показана роль факторов стиля жизни (курение, потребление насыщенных жиров и т.д.) в повышении риска РПЖ. Связь между ожирением и раком объясняется снижением чувствительности к инсулину и гиперинсулинемией: доказана прямая зависимость между уровнем циркулирующего С-пептида и РПЖ, низкие уровни адипонектина и лептина в сыворотке крови увеличивают риск РПЖ. Существуют также генетические факторы риска РПЖ: обнаружены статистически значимые взаимодействия IVS1–27777C> и IVS1–23525A> T генотипов гена FTO с ожирением и с риском РПЖ: при генотипе АА у лиц с ИМТ <25 кг/м² наблюдалось снижение риска РПЖ на 22%–28% (p<0,0001), а ИМТ ≥25 кг/м² был связан с 54%–60% увеличением риска РПЖ (p<0,0015).

Ключевые слова: рак поджелудочной железы, ожирение, образ жизни, эндокринные расстройства, генетическая предрасположенность.

 

I.N. GRIGORIEVA¹, O.V. EFIMOVA²

¹Institute of Internal Medicine and Preventive Medicine SB RAMS, Novosibirsk

²City Clinical Hospital № 7, Novosibirsk

 

Phenotype contribution to carcinogenesis of a pancreas

 

The purpose of the review — analyze the basic data on the role of obesity in the pathogenesis of pancreatic cancer (PC) and the modern mechanisms of this association.

Recent literature data. In the European Union and in Russia pancreatic cancer (PC) ranks 10th among cancer diseases. Obesity is a risk factor for PC independently of diabetes. In a meta-analysis the PC risk in obese increased by 47%, while the person with a central obesity have a higher PC risk compared to those with a peripheral type of obesity (odds ratio=1,45, 95% CI: 1,02–2,07), but association between BMI and PC risk in this Japanese population may be different from that in Western populations, sometimes inversely. Lifestyle factors (smoking , consumption of saturated fats, etc. ) increase the PC risk. The link between obesity and PC is explained by insulin resistance and hyperinsulinemia: was proved a direct correlation between the level of circulating C-peptide and PC, low levels of serum adiponektin and leptin increase the PC risk. There are also genetic risk factors for PC: a statistically significant interaction between IVS1-27777C> and IVS1-23525A>T genotypes of the FTO gene with obesity and the PC risk: AA genotype in patients with BMI <25 kg/m² reduced PC risk by 22%-28% (p<0,0001), and with BMI ≥ 25 kg/m² was associated with 54%-60% increased PC risk (p<0,0015).

Key words: pancreatic cancer, obesity, lifestyle, endocrine disruptors, genetic susceptibility.

 

Контактное лицо:

Григорьева Ирина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории гастроэнтерологии ФГБУ «НИИ терапии и профилактической медицины» СО РАН, руководитель группы биохимических исследований в гастроэнтерологии

630089, г. Новосибирск, ул. Б. Богаткова, д. 175/1, тел. (383) 264-25-16, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Contact:

GrigorievaIrina N.

D. Med. Sc., Professor, Leading Researcher of the Laboratoryof Gastroenterology of Institute of Internal Medicine and Preventive Medicine SB RAMS, Team Leader of biochemical research in gastroenterology

175/1 B. Bogatkov St., Novosibirsk, Russian Federation, 630089, tel. (383) 264-25-16, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

Рак поджелудочной железы (РПЖ) —злокачественное заболевание, исходящее из эпителия железистой ткани или протоков ПЖ; более 80% опухолей являются инвазивными аденокарциномами [1]. Обычно опухоль поражает головку ПЖ (50-60% случаев), тело (10%), хвост (5-8% случаев). Также в 20-35% случаев наблюдается полное поражение ПЖ. РПЖ занимает шестое место по распространённости среди  онкологических заболеваний среди взрослого населения, является четвертой по значимости причиной смерти от рака в США, где РПЖ имеет частоту 9 случаев на 100 000 в год [1], однако в США в 2009 году более 35 000 человек умерли от этого заболевания [2].

В странах Европейского Союза РПЖ занимает 10 место среди онкологических болезней, на его долю приходится приблизительно 2,6% от всех злокачественных новообразований.Весть о том, что Лучано Паваротти, известный оперный певец, болен РПЖ, огорчила миллионы его поклонников во всем мире. В России РПЖ среди причин смерти у мужчин находится на пятом месте после рака легкого, желудка, колоректального и рака предстательной железы и составляет 4,2% [3]. Средние показатели заболеваемости и смертности при РПЖ среди мужчин и женщин составляют 7.3-8.7/100 тыс. и 4.5-5.7/100 тыс. населения в год, соответственно. Одной из основных причин плохого прогноза является резистентность клеток РПЖ к химиотерапии и к лучевой терапии [4]. Заболеваемость прогрессивно увеличивается с возрастом до 55 случаев на 100 тыс. населения в год в возрастной группе старше 65 лет. Риск развития РПЖ повышается в 18 раз, если в семье есть случаи заболевания РПЖ у родственников первой линии [5]. РПЖ является одним из немногих злокачественных опухолей с почти 100%-ной смертностью.  Бессимптомное течение на ранних стадиях и отсутствие эффективных скрининговых тестов для РПЖ приводит к диагностике аденокарциномы ПЖ на поздних стадиях, пятилетняя выживаемость при РПЖ составляет менее 5%, а при наличии метастазов медиана продолжительности жизни при РПЖ составляет всего 4-6 месяцев [6].В России в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями доля РПЖ составила 3,1% у мужчин (12 ранговое место) и 2,7% у женщин (10 ранговое место) [7].

Наиболее частыми симптомами РПЖ были боли и вздутие в животе, отрыжка, изжога, изменение характера стула, симптомы обструкции желчных путей (желтуха, обесцвеченный стул и зуд), а также общие симптомы (утомляемость, инсомния и потеря веса) [4]. Однако за исключением желтухи, специфичность этих симптомов для РПЖ остается проблематичной. В таблице 1 представлена стратификация пациентов с высоким риском развития спорадического РПЖ с учетом факторов риска этого заболевания. 

 

Таблица 1.

Факторы риска, на которых основана стратификация пациентов с высоким риском развития спорадического РПЖ [4]

Группа риска	Фактор риска
Высокий риск (OR ≥ 2)	Ожирение (ИМТ>30). Курение в настоящем. Курение в прошлом или в настоящем с полиморфизмом Arg188His (в XRCC2) или с комбинацией полиморфизмов Asp312 (exon 10) и Lys751Gln в гене XPD. Сахарный диабет II типа в анамнезе (<3 лет). Острый или хронический панкреатит в анамнезе ≥1 года. Хронический панкреатит. Наличие симптомов, позволяющих заподозрить РПЖ (боли и вздутие в животе, отрыжка, изжога, изменение характера стула, симптомы обструкции желчных путей — желтуха, обесцвеченный стул и зуд, а также утомляемость, инсомния и потеря веса) ≥3 лет. Подтвержденная при ЭУС (эндоскопическая ультрасонография) умеренная или тяжелая степень хронического панкреатита (по Кембриджским критериям).
Средний риск (OR ≥ 1,5 но <2)	Группа крови IV(АВ) или III (В). Избыточный вес (25 ≤ ИМТ <30). Потребление насыщенных жиров более 25 г/сут (только для мужчин). Раса: афроамериканцы.
Низкий риск (OR< 1,5)	Группа крови. Желчные камни в анамнезе. В детстве подвергался воздействию табачного дыма в окружающей среде («жизнь среди курильщиков»).
Никаких существенных рисков.	Бывший курильщик, бросивший курить более 15 лет назад, независимо от количества пачко/лет. Алкоголь (независимо от типа и продолжительности). Безалкогольные напитки: чай, кофе, соки. Красное мясо. Уровень образования или доходов.
Снижение риска РПЖ	Возраст менархе ≥ 15 лет. ≥ 4 беременностей. Аллергия (крапивница, сезонная аллергия, и аллергия на любых животных).
Возможные факторы риска (указанные в единичных исследования и требующие дальнейшего подтверждения)	Больные с приступом острого панкреатита в присутствии предсуществующей мутации KrasG12D . Семейное положение (овдовевшие или никогда не состоявшие в браке против замужних/женатых).

 

 

Таким образом, доказано, что образ жизни человека может существенно влиять на риск развития РПЖ. В частности, прием НПВС в течение 2 лет до выявления РПЖ был связан со значительным снижением риска РПЖ (OR=0,75, 95% ДИ: 0,62-0,97) [8].

К факторам риска развития РПЖ относятся злоупотребление спиртными напитками, курение, ожирение, сахарный диабет, цирроз печени, отягощенный семейный анамнез РПЖ, мужской пол и возраст старше 65 лет [3], а также заболевание ассоциировано с несколькими генетическими синдромами, включающими наследственный панкреатит, наследственный неполипозный рак толстой кишки, наследственный BRCA2-зависимый рак молочной железы и яичников и синдром Peutz — Jeghers [9]. 

Ожирение и высокий индекс массы тела (ИМТ) в настоящее время рассматриваются как факторы риска развития РПЖ [10]. Данные, опубликованные в течение последних 25 лет, подтверждают, что ожирение является причиной около 20% случаев смерти от рака у женщин, в то время как этот показатель составляет примерно 14% у мужчин [11]. Jaggers и соавт. (2009) на основании своих исследований увеличили эту цифру смертности от рака при ожирении до 24% [12]. Более высокая смертность от рака у ожиревших лиц также объясняет снижение выживаемости, что может быть связано с повышением воздействия ожирения на прогрессирование злокачественного роста. В большинстве эпидемиологических исследований обнаружено, что высокий ИМТ связан с повышенным риском РПЖ независимо от наличия сахарного диабета [13-16].  Результаты мета-анализа, проведенного Larsson с соавт. (2007) на основе 21 независимого проспективного исследования, подтверждают положительную связь между ИМТ и риском РПЖ у мужчин и женщин: увеличение ИМТ на 5 кг/м² повышает риск РПЖ на 16% у мужчин, на 10% у женщин, и на 12% у обоих полов вместе [13]. Согласно результатам объединенного анализа 7 когортных исследований риск РПЖ при увеличении ИМТ на 5 кг/м² составил 1,06 для мужчин и 1,12 для женщин [14].В объединенном анализе 14 когортных исследований также получена связь между ожирением и риском РПЖ: так у лиц с ожирением риск РПЖ повышается на 47% [15].

В мета-анализе [16], включавшем 14 исследований (6 исследований «случай-контроль» и 8 когортных исследований) европейских или Северо-американских лиц обнаружено, что риск РПЖ был достоверно (но не выраженно) ассоциирован с ИМТ (относительный риск увеличивался на 1,02 на единицу увеличения ИМТ (95% ДИ: 1,01-1,03). Тем не менее, относительные риски увеличились с 1,02 до 1,03 с поправкой на курение (р=0,04). Кроме того, поправка на наличие  сахарного диабета незначительно изменяет риск и при этом не было разницы в риске между мужчинами (1,03) и женщинами (1,02). Тем не менее, тучные люди (с ИМТ ≥ 30 кг/м²) имели более высокий относительный риск (ор=1,19) развития РПЖ по сравнению с лицами с нормальным весом (ИМТ<25 кг/м²) (сходные результаты получили PatelA.V. (2005) [17] и AndersonL.N. (2009) [18]. Мужчины и женщины с центральным ожирением имеют больший риск развития РПЖ по сравнению с лицами с  периферическим типом ожирения (относительный риск=1,45, 95% ДИ: 1.02-2.07) [24], что было подтверждено и в исследовании ArslanA.A. (2010) [19].

Тем не менее, несколько исследований не подтвердили значимую роль ИМТ при РПЖ или обнаружили, что роль ИМТ варьирует в зависимости от других факторов риска: курения или пола. Так, например, в исследовании в Японии было доказано, что ИМТ обратно пропорционально связан с риском РПЖ [20], а в исследовании Lin Y. с соавт. (2007) — влияние ожирения на риск развития РПЖ зависит от возраста и пола [21].

Механизм повышенного риска РПЖ при ожирении плохо изучен. Самая популярная гипотеза, объясняющая связь между ожирением и раком — снижение чувствительности к инсулину и гиперинсулинемия [10]. Повышенные уровни инсулина сыворотки способствуют быстрому росту и увеличению агрессивности РПЖ [22]. Несколько эпидемиологических когортных исследованиях показали прямую зависимость между уровнем циркулирующего С-пептида и РПЖ [23, 24].

В настоящее время жировая ткань рассматривается как эндо- и паракринный орган, который способен влиять на другие органы и системы, в ней продуцируется ряд биологически активных молекул-адипокинов, которые играют большую роль в регуляции чувствительности к инсулину, углеводного, липидного обмена, иммунного ответа и ангиогенеза [10]. При ожирении происходит не только пролиферация и гипертрофия адипоцитов, но и их инфильтрация макрофагами с последующим развитием воспалительных реакций, вследствие чего изменяется метаболическая активность жировой ткани, а также нарушается баланс адипокинов: повышается выработка провоспалительных адипокинов и угнетается выработка противовоспалительных [25].

Адипонектин — белок, синтезируемый жировой тканью, относится к противовоспалительным цитокинам, при нормальных физиологических условиях циркулирует в плазме крови в высоких концентрациях. Адипонектин выполняет ряд протективных функций: противовоспалительную, противодиабетическую, ангио- и кардиопротективную. Уровень адипонектина в плазме отрицательно коррелирует с ИМТ, уровнем глюкозы натощак, инсулина, триглицеридов, лептина, ФНО-альфа [26].

В ряде исследований показана связь гипоадипонектинемиии с риском рака толстой кишки, молочной железы и с РПЖ [27, 28]. Повышение уровней адипонектина снижает риск РПЖ, в то время как низкие уровни увеличивает риск РПЖ [28]. Хотя молекулярный механизм действия адипонектина против развития опухолей не ясен, его потенциальная роль в развитии рака может быть объяснена несколькими механизмами: адипонектин повышает чувствительность к инсулину и уменьшает резистентность к инсулину путем фосфорилирования тирозина инсулиновых рецепторов в мышечной ткани, что приводит к снижению регуляции инсулин/IGF-1 сигнализации. Адипонектин является противовоспалительным цитокином, он подавляет экспрессию воспалительных цитокинов, таких как ФНО-α и ИЛ-6 и ингибируют NF-активацию; адипонектин влияет на развитие рака непосредственно через активацию AMPK (АМФ-зависимой протеинкиназы) — участвует в регуляции энергетического баланса и делении клеток, в ингибировании ангиогенеза путем активации PPAR-γ и запуска каскада каспаз [29].

Лептин, один из первых идентифицированных и наиболее изученных адипокинов, является многофункциональным гормоном, секретируемый преимущественно адипоцитами белой жировой ткани, участвует в регуляции энергетического обмена и массы тела, влияет на процессы ангиогенеза, термогенеза, фиброгенеза, на иммунные реакции. Рецепторы лептина (Ob-R) принадлежат к I классу суперсемейства цитокиновых рецепторов. Связывание лептина с длинным цитоплазматическим доменом ObRb приводит к активации Jak (киназы Януса) и белков-активаторов транскрипции STAT (signal transducers and activators of transcription) [30]. 

Лептин обладает антиапоптозной и проангиогенной активностью опосредованной активацией фактора роста эндотелия сосудов — мощного стимулятора образования новых сосудов и возможно играет роль в развитии РПЖ [29]. Патологическое ожирение является хроническим системным воспалительным процессом. К местным воспалительным реакциям относится инфильтрация макрофагами, к системным воспалительным реакциям — увеличение производства ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-1, СРБ, ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1), фибриногена [10]. Снижение массы тела приводит к снижению уровней маркеров воспаления, в то время как увеличение веса приводит к увеличению этих маркеров, что свидетельствует о том, что контроль массы тела может уменьшить хроническое воспаление, и таким образом снизить риск развития РПЖ [31]. РПЖ характеризуется снижением концентрации лептина в сыворотке крови [32].

При ожирении повышается уровень матриксных металлопротеиназ, которые являются ключевыми медиаторами инвазии раковых клеток и метастазирования и коррелируют с высоким риском рака, включая РПЖ [29, 33].

Несмотря на то, что в большинстве случаев РПЖ имеет спорадический характер, около 5-10% больных РПЖ сообщают о семейной истории заболевания [34]. Генетические факторы, которые могут предрасполагать к развитию РПЖ при ожирении еще не были идентифицированы. Одним из наиболее изученных генов, ассоциированных с накоплением избыточного веса, является ген FTO (fat mass and obesity associated), который картирован в 16 хромосоме (16q12.2) и кодирует один из регуляторов липолиза, участвует в контроле дифференцировки адипоцитов, энергетического гомеостаза, лептин-независимом контроле аппетита. Продукция в жировой и мышечной ткани снижается с возрастом. Аллель А гена FTO ассоциирован со сниженным липолизом, с нарушением контроля аппетита, отсутствием чувства насыщения после адекватного приема пищи. Фенотипическое проявление А–аллеля — избыточный вес/ожирение. Однонуклеотидный полиморфизм Т/А (rs9939609) гена FTO ассоциирован с предрасположенностью к диабету 2 типа [35]. В исследовании Tang H. и соавт. (2011) обнаружены статистически значимые взаимодействия IVS1–27777C> и IVS1–23525A> T генотипов FTO с ожирением и с риском РПЖ: при генотипе АА у лиц с ИМТ <25 кг/м² наблюдалось снижение риска РПЖ на 22%–28% (p<0,0001), а ИМТ ≥ 25 кг/м² был связан с 54%–60% увеличением риска РПЖ (p<0,0015) [36]. Существуют также немодифицируемые или генетические факторы риска РПЖ: мутации в генах BRCA2, FAMMM и CDKN2A/p16, KRAS, микроRNA [37].

Существует необходимость определить некоторые «индикаторы», которые могут предупредить лечащего врача о возможности злокачественных новообразований ПЖ. В подозрительных случаях больным выполняют КТ или эндоУЗИ с тонкоигольной биопсией, в отдельных случаях рекомендуется проведение ЭРХПГ. 

Выявление модифицируемых факторов риска развития РПЖ, может помочь уменьшить заболеваемость и смертность от этой весьма опасной болезни, которая имеет несколько известных потенциально модифицируемых факторов риска, включая ожирение. Пути и механизмы связи риска развития РПЖ при ожирении плохо изучены и вероятно включают эффекты жировой ткани на развитие инсулинорезистентности, нарушение баланса адипокинов, цитокинов и хемокинов и дополняются воздействием мутагенов и канцерогенов содержащихся в табачном дыме и в продуктах питания.

 

Литература

1. Shi C. Familial pancreatic cancer / C. Shi, R.H. Hruban, A.P. Klein // Arch. Pathol. Lab. Med. — 2009. — Vol. 133. — P. 365-374.

2. American Cancer Society. Cancer figures and facts, 2008. Atlanta: AmericanCancerSociety; 2008.

3. Костюкевич О.И. Ранняя диагностика злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта / О.И. Костюкевич, Ю.Я. Карагодина // РМЖ. — 2011. — Т. 319. — С. 1213-1218.

4. Chakraborty S. Current status of molecular markers for early detection of sporadic pancreatic cancer / S. Chakraborty, M.J. Baine,A.R. Sasson,S.K. Batra // Biochim Biophys Acta.—2011. — Vol. 1815 (1). — P. 44-64.

5. CascinuS. Клинические рекомендации ESMO по диагностике, лечению и наблюдению при раке поджелудочной железы / S. Cascinu, M. Falconi, V. Valentini, S. Jelic // Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской Онкологии (ЕSМО) Редакторы русского перевода: проф. С.А. Тюляндин, Д.А. Носов; Н.И. Переводчикова. — М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. БлохинаРАМН. — 2010. — Vol. 87. — P. 923.

6. Jemal A. Cancer statistics, 2009 / A. Jemal, R. Siegel, E. Ward // CA Cancer J. Clin. — 2009. — Vol. 59. — P. 225-249.

7. Аксель Е.М. IV Российская онкологическая конференция. статистика рака поджелудочной железы / Е.М. Аксель, Т.И. Ушакова // Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва. http://www.rosoncoweb.ru/library/congress/ru/04/08.php

8. Bradley M.C. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and pancreatic cancer risk: a nested case-control study / M.C. Bradley, C.M. Hughes, M.M. Cantwell, G. Napolitano, L.J. Murray // Br. J. Cancer. — 2010. — Vol. 102. — P. 1415-1421.

9. Raimondi S. Epidemiology of pancreatic cancer: an overview / S. Raimondi, P. Maisonneuve, A. Lowenfels // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. — 2009. — Vol. 6. — P. 699-708.

10. Pergola G. Obesity as a Major Risk Factor for Cancer / G. Pergola, F. Silvestris // J. Obes. — 2013. — Vol. 2013. — P. 291546.

11. Calle E.E. Overweight, obesity, and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U.S. adults / E.E. Calle, C. Rodriguez, K. Walker-Thurmond, M.J. Thun // The New England Journal of Medicine. — 2003. — Vol. 348 (17). — P. 1625-1638. 

12. Jaggers J.R. Metabolic syndrome and risk of cancer mortality in men / J.R. Jaggers, X. Sui, S.P. Hooker et al. // European Journal of Cancer. — 2009. — Vol. 45 (10). — P. 1831-1838.

13. Larsson S.C. Body mass index and pancreatic cancer risk: A meta-analysis of prospective studies / S.C. Larsson, N. Orsini, A. Wolk // Int. J. Cancer. — 2007. — Vol. 120 (9). — P. 1993-8.

14. Jiao L. Body mass index, effect modifiers, and risk of pancreatic cancer: a pooled study of seven prospective cohorts / L. Jiao, A. Berrington de Gonzalez, R.Z. Stolzenberg-Solomon // Cancer Causes Control. — 2010. — Vol. 21 (8). — P. 1305-1314.

15. Genkinger J.M. A poolsis of 14 cohort studies of anthropometric factors and pancreatic cancer risk / J.M. Genkinger, D. Spiegelman, S.A. Smith-Warner // Int. J. Cancer. — 2011. — Vol. 129 (7). — P. 1708-1717.

16. Berrington de G.A. A meta-analysis of obesity and the risk of pancreatic cancer / de G.A. Berrington, S. Sweetland, E. Spencer // Br. J. Cancer. —2003. —Vol. 89. — P. 519-523.

17. Patel A.V. Obesity, recreational physical activity, and risk of pancreatic cancer in a large U.S. / A.V. Patel, C. Rodriguez, L. Bernstein еt al. // Cohort. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. — 2005. — Vol. 14. — P. 459-466.

18. Anderson L.N. Lifestyle, dietary, and medical history factors associated with pancreatic cancer risk. Ontario, Canada / L.N. Anderson, M. Cotterchio, S. Gallinger // Cancer Causes Control. — 2009. — Vol. 20 (6). — P. 825-834.

19. Arslan A.A. Anthropometry, physical activity, and the risk of pancreatic cancer in the European prospective investigation into cancer and nutrition / A.A. Arslan, K.J. Helzlsouer, C. Kooperberg et al. // JAMA Internal Medicine. —2010. —Vol. 170 (9). — P. 791-802.

20. Luo J. Body mass index, physical activity and the risk of pancreatic cancer in relation to smoking status and history of diabetes: a large-scale population-based cohort study in Japan-the JPHC study / J. Luo, M. Iwasaki, M. Inoue еt al. // Cancer Causes Control. — 2007. — Vol. 18 (6). — P. 603-12.

21. Lin Y. Obesity, physical activity and the risk of pancreatic cancer in a large Japanese cohort. / Y. Lin, S. Kikuchi, A. Tamakoshi еt al. // Int. J. Cancer. — 2007. — Vol. 120 (12). — P. 2665-71

22.Tsugane S. Insulin resistance and cancer: epidemiological evidence / S. Tsugane, M. Inoue // Cancer Science.—2010. — Vol. 101 (5). — P. 1073-1079. 

23. Imayama I. Effects of a caloric restriction weight loss diet and exercise on inflammatory biomarkers in overweight/obese postmenopausal women: a randomized controlled trial / I. Imayama, C.M. Ulrich, C.M. Alfano et al. // Cancer Research. — 2012. — Vol. 72 (9). — P. 2314-2326.

24. Becker S. Obesity related hyperinsulinaemia and hyperglycaemia and cancer development / S. Becker, L. Dossus, R. Kaaks // Archives of Physiology and Biochemistry. — 2009. — Vol. 115 (2). — P. 86-96.

25. Ouchi N. Adipokines in inflammation and metabolic disease / N. Ouchi, J.L. Parker, J.J. Lugus, K. Walsh // Nat. Rev. Immunol. — 2011. — Vol. 11 (2). — P. 85-97.

26. Krysiak R. The role of adipokines in connective tissue diseases / R. Krysiak, G. Handzlik-Orlik, B. Okopien // Eur. J. Nutr. — 2012. — Vol. 51 (5). — P. 513-528.

27. Zhang J. Plasmaadiponectin: a possible link between fat metabolism and pancreatic cancer risk / J. Zhang, S.N. Hochwald // J. Natl. CancerInst. — 2013. — Vol. 105 (2). — P. 79-80.

28. Bao Y. A prospective study of plasma adiponectin and pancreatic cancer risk in five US cohorts / Y. Bao, E.L. Giovannucci, P. Kraft // J. Natl. CancerInst. — 2013. — Vol. 105 (2). — P. 95-103.

29. Bao B. The complexities of obesity, diabetes, and the development and progression of pancreatic cancer / B. Bao, Z. Wang., Y. Li еt al. // Biochim Biophys Acta. — 2011. — Vol. 1815 (2). — P. 135-146.

30. Myers M.G. Defining Clinical Leptin Resistance — Challenges and Opportunities / M.G. Myers, S.B. Heymsfield // Cell Metab. — 2012. — Vol. 15 (2). — P. 150-156.

31. Fogarty A.W. A prospective study of weight change and systemic inflammation over 9 y. / A.W. Fogarty, C. Glancy, S. Jones еt al. // Am. J. Clin. Nutr. — 2008. — Vol. 87. — P. 30-35.

32. Krechler T. Leptinand adiponectin in pancreatic cancer: connection with diabetes mellitus / T. Krechler,M. Zeman,M. Vecka,J. Macasek, M. Jachymova,T. Zima,A. Zak // Neoplasma.—2011. — Vol. 58 (1). — P. 58-64.

33. Григорьева И.Н. Матриксные металлопротеиназы и их роль в патогенезе панкреатитов // ConsiliumMedicum. — 2010. — № 1. — C. 21-24.

34. Efthimiou E. Inherited predisposition to pancreatic cancer / E. Efthimiou, T. Crnogorac-Jurcevic, N.R. Lemoine, T.A. Brentnall // Gut. —2001. —Vol. 48. — P. 143-147. 

35. Guo J. Fat Mass and Obesity Associated Gene (FTO) Expression Is Regulated Negatively by the Transcription Factor Foxa2 / J. Guo, W. Ren, Y. Ding, A. Li еt аl. // PLoS One. — 2012. — Vol. 7 (12). — e51082.

36. Tang H. Body Mass Index and Obesity- and Diabetes-Associated Genotypes and Risk for Pancreatic Cancer / H. Tang, X. Dong, М. Hassan, J.L Abbruzzese, D Li. // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. — 2011. — Vol. 20 (5). — P. 779-792.

37. Xue Y. MicroRNAs as diagnostic markers for pancreatic ductal adenocarcinoma and its precursor, pancreatic intraepithelial neoplasm / Y. Xue, A.N. Abou Tayoun, K.M. Abo et al. // CancerGenet. — 2013. — Vol. 206 (6). — P. 217-221.

 

 

УДК [616.153.1:577.152]-0,08.61-07

 

З.М. ОРЗИЕВ, Г.С. ХОДЖИЕВА

Бухарский государственный медицинский институт имени Ау Али ибн Сино, г. Бухара, Узбекистан

 

Региональные причины экстрагепатических «субтрансаминаземий»

 

В работе приведены результаты ретроспективного и проспективного анализов причин 117 случаев «субтрансаминаземии (СТ)» экстрагепатического происхождения. Спектр причин развития СТ оказался весьма разнообразным. При этом доминировали сахарный диабет, прием лекарств, дислипопротеинемии и ожирение. Лидирующую позицию в этом «квартете» заняли лекарственно индуцированные формы СТ. Данное превосходство станет вполне понятным, если учесть долю свободно реализуемых лекарств. К тому же, нельзя сбрасывать со счетов устоявшуюся за последние годы «фармакофилию» среди населения. Подобные положения конечно же увеличивают случаи самовольного и самое главное, необоснованного приема лекарств, далеко не безопасных в плане развития биохимического феномена СТ. Часто источником развития СТ оказывались антибиотики (цефтриаксон) и НПВП (кетанал, ортофен).

Ключевые слова: экстрагепатическая причина, «субтрансаминаземия», аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза.

 

Z.M. ORZIEV, G.S. KHODZHIEVA

Bukhara State Medical Institute named after Abu Ali ibn Sino, Bukhara, Uzbekistan

 

Regional reasons of the extrahepatic «subtransaminazemiya»

 

Results of retrospective and prospective analyses of the reasons of 117 cases of «a subtransaminasaemia (ST)» of an extrahepatic origin are given in work. The range of the reasons of development of ST was very various. Thus diabetic mellitus, drug intake, dislipoproteinaemia and obesity are dominated. In this «quartet» the leading position of the induced ST by drug was taken. This superiority will become quite clear if to consider a share of freely realized drugs. Besides, it is impossible to dismiss the «pharmacofilia» which settled in recent years among the population. Similar provisions of course increase cases unauthorized and the most important, unreasonable drug intake, not safe ST in the development plan of a biochemical phenomenon. Often antibiotics (Ceftriaxonum) and nonsteroid antiinflammation drugs appeared a source of development of ST (Ketoprophenum, Diclophenacum).

Key words: extrahepatic reasons, «subtransaminasaemia», alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase.

 

Контактное лицо:

Орзиев Завкиддин Мансурович

доктор медицинских наук, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Бухарского медицинского института им. Абу Али ибн Сино

705018, Узбекистан, г. Бухара, ул. Навои, д. 126, тел +998914158621, е-mailorzavman@mail.ru

Contact:

Orziev Zavkiddin M.

D. Med. Sc.,HeadoftheDepartmentofpropedeutics of internal diseases of Bukhara State Medical Institute named after Abu Ali ibn Sino

126 Navoi St., Bukhara, Uzbekistan, 705018, tel. +998914158621, е-mailorzavman@mail.ru

 

 

В течение последних лет ряд учреждений здравоохранения Республики Узбекистан оснастились необходимой технической возможностью исследования биохимических показателей крови. Отсюда, определение активности сывороточных аланин - (АлАТ) и аспарагин (АсАТ) аминотрансфераз превратилось в рутинный скрининг-тест диагностики заболеваний печени. В результате постепенно увеличилось число случаев регистрации изолированного повышения уровня сывороточных АсАТ и АлАТ, зачастую без видимых признаков патологии печени. В настоящее время, можно сказать, что частота идентификации данного биохимического феномена (БФ) достигла своего апогея. Следовательно, с ним все чаще стали сталкиваться врачи различных медицинских учреждений, особенно, первичного звена здравоохранения. Интерес к данному БФ вырос, прежде всего, из-за масштабов распространения, что, в то же время, послужило причиной роста его актуальности.

Клинические ситуации с изолированным повышением уровня сывороточных АсАТ и АлАТ (тем более на фоне отсутствия жалоб и признаков заболеваний печени) представляют определенные сложности в плане их своевременной диагностики и потому продолжают оставаться трудно разрешимой задачей для практикующих врачей.

Повышение активности сывороточных аминотрансфераз, помимо повреждения печени, может быть следствием различных причин, в том числе интенсивных физических нагрузок, резкого похудания, гемолиза, целиакии и т.д. [6]. Следовательно, все эти состояния должны включаться в круг дифференцируемых клинических ситуаций при обращении к врачу пациентов с изолированным повышением уровня АлАТ и АсАТ.

На деле всякий рост уровня трансаминаз первым делом наводит на мысль о его связи с патологией печени, невзирая на отсутствие ее клинических проявлений [2, 3, 5, 6, 8]. Зачастую, с этого момента врачом начинается длительный процесс поиска различных заболеваний печени и сопряженных с ним, использование разнообразных методов исследования. В принципе такой подход оправдан и ни кем не оспаривается. Но, всегда ли допустима подобная тактика? Если нет, то, как быть в таких случаях? Эти и другие близкие к ним нерешенные вопросы, побудили обратиться на эту проблему.

 

Цель работы — изучить экстрагепатические причины изолированного повышения уровня аминотрансфераз в сыворотке крови больных с различными заболеваниями внутренних органов.

 

Методы исследования

Для реализации поставленных задач, были проведены ретроспективный и проспективный анализы результатов повышения уровня аминотрансфераз, зафиксированные в медицинских документах (стационарные медицинские карты, амбулаторные карты и т.д.) многопрофильной клиники Бухарского медицинского института. Ретроспективному анализу (последние 5 лет) подверглись медицинские документы больных, получавших курс стационарного лечения или, прошедшие обследование по поводу различных заболеваний в стенах консультативной поликлиники. Критериями включения служили: наличие случаев минимальной трансаминаземии в двух и более последних анализах, существование различных общесоматических заболеваний и главное, отсутствие печеночной патологии. Было набрано 117 пациентов с различными заболеваниями, сопровождающимися минимальной трансаминаземии. Диагнозы были верифицированы путем применения современных методов исследования: рентгенологические, эндоскопические, ультрасонографические, компьютерную томографию. Биохимические показатели исследовались с помощью общепринятых методов.

Статистическая обработка осуществлялась с помощью программы STATISTICA 5.0 (Statsoft, США). Результаты выражали в виде среднего ± стандартное отклонение (SD). Параметрические данные с нормальным распределением сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента.

 

Результаты и их обсуждение

АлАТ и АсАТ наиболее достоверные маркёры повреждения паренхимы печени. АлАТ — внутриклеточный фермент из группы аминотрансфераз, катализирующий взаимопревращение аминокислот и кетокислот путем переноса аминогруппы. Он катализирует обратимую реакцию переноса аминогруппы аланина на α-кетоглутаровую кислоту с образованием пировиноградной и глутаминовой кислот.

АлАТ и АсАТ рассматриваются в качестве биохимического индикатора повреждения и некроза печеночных клеток [4, 7]. Увеличение уровня трансаминаз в крови, на практике называются различными, но близкими по значению терминами. Даже на уровне беглого анализа глоссария фразеологии, сразу же очерчивается круг наиболее часто употребляемых терминов, состоящий преимущественно из нижеследующих: трансаминаземия, гипертрансаминаземия, гиперферментемия или гипералатемия и гиперасатемия. По смыслу все они схожие и потому владеют равными шансами для закономерного их применения при любом росте содержания трансаминаз.

Следует подчеркнуть, что для указанных терминов общими являются не только смысловая близость, но и недостаток, выражающийся в ограниченности информации, в плане исчерпывающего охвата понятия трансаминаземии. Следовательно, формирующиеся впечатления, по ходу их применения, с трудом ассоциируются выраженностью синдрома цитолиза (СЦ). На наш взгляд, существующий фразеологический изъян необоснованно занижает информативную возможность показателей трансаминаз от той, которую на самом деле они заслуживают на тот момент. Для преодоления настоящего недостатка уровень трансаминаземии стали делить на отдельные градации с четким разграничением их диапазона. Нововведение, безусловно, увеличило информативную возможность определения трансаминаз. Градуированные показатели содержания ферментов оказались весьма полезными в трактовке выраженности СЦ, а вместе с тем, функционального потенциала печеночных клеток. Благодаря этому, диагностическое значение показателей трансаминаз стало намного изысканнее, отсюда еще больше информативнее.

Нынче самой привлекательной является шкала с тремя градациями, четко разграниченными диапазонами между собой. Важно не количество градаций, а то, что каждая из них должна обладать самостоятельной возможностью оценки выраженности СЦ. В этом плане достаточно удобной является шкала, включающая градации с нижеследующими названиями: минимальная (1,5-2 нормы), средняя (5-6 нормы) и максимальная (10 и более нормы). Безусловно, все они исходят из реального содержания трансаминаз. Однако, как нам кажется, они далеко не объективны по форме и к тому же, каждый раз их следует дописывать к термину трансаминаземия, что создает дополнительные стилистические неудобства. Самое время для переименования их, терминами, уже на уровне визуального знакомства, позволяющие судить о выраженности трансаминаземии. Исходя из этого, рекомендуем собственный вариант названий градаций трансаминаземии (табл. 1).

 

Таблица 1.

Градации трансаминаземии

 

Трансаминазы	Уровень роста	Название
		Традиционное	Предлагаемое
АлАТ, АсАТ	1,5-2 N	Минимальный	Субтрансаминаземия
	5-6 N	Средний	Трансаминаземия
	10 и более N	Максимальный	Гипертрансаминаземия

 

Полагаем более целесообразным называть минимальную — субтрансаминаземией (СТ), умеренную — трансаминаземией и, наконец, максимальную — гипертрансаминаземией. То что, трансаминаземия совместно с гипертрансаминаземией в основном являются биохимическим маркером СЦ, фактически мало у кого вызывает сомнения и поэтому не нуждается в подробной интерпретации. Зато, совершенно по иному обстоят дела на практике СТ. В последнее время она все чаще идентифицируется не только при заболеваниях печени, но и при патологии других органов и систем.

В специальном обзоре Американской гастроэнтерологической ассоциации, посвященной повышению уровня трансаминаз, было подчеркнуто, что уровень АлАТ может изменяться на протяжении дня, в течение недели и под влиянием физической нагрузки. Наиболее высокая активность АлАТ выявляется в клетках печени, меньшая — в почках, поджелудочной железе, сердце и скелетных мышцах [10]. Ее содержание в крови зависит от многих факторов, в частности — пола (у женщин несколько ниже, чем у мужчин), массы тела (более высокие значения при ожирении) и расы. У европейцев АлАТ на 15% ниже, чем у азиатов, а также лиц негроидной расы [5, 9].

В рамках данной публикации хотелось более подробно остановиться на особенности частоты встречаемости СТ и возможных причин ее развития при различных заболеваний внутренних органов. Тем более она важна еще потому, что технический потенциал ее распознавания непомерно вырос в связи со снабжением всех учреждений первичного звена здравоохранения подобающими анализаторами.

Следует помнить, что далеко не у всех лиц с СТ имеются серьезные заболевания печени. Чаще всего врачу общей практики приходится рассматривать и интерпретировать повышение уровня АлАТ и/или АсАТ у пациентов с ожирением, сахарным диабетом, дислипопротеинемиями, мышечной дистрофией либо с отсутствием симптомов какого-либо заболевания [1, 11]. Особняком остаются ятрогенные СТ, к сожалению, зачастую связанные, неоправданным или продолжительным приемом антибиотиков (цефалоспорины), ингибиторов протонной помпы (омепразол), урсофалька (холудексан, урсосан), НПВП и т.д. Особо следует выделить широко применяемые антивирусные препараты, существенная часть (ламивудин, интрон А и др.) которых нередко способствует росту трансаминаз.

Учитывая противоречивость литературных сведений относительно частоты распространения СТ в популяции и возможных причин их происхождения, было решено получить собственные результаты. В этой связи, было проанализировано большое число случаев исключительно СТ зафиксированных в различных медицинских документах (стационарные медицинские карты, амбулаторные карты и т.д.) больных экстрагепатическими патологиями. Полученные результаты представлены в таблице 2.

 

Таблица 2.

Структура причин (n=117)	Частота (%)
	АЛТ (М±m)	АСТ (М±m)
1. Сахарный диабет   2. Лекарственное поражение печени   3. Тиреотоксикоз   4. Миопатия   5. Ожирение   6. Заболевание сердца   7. Гемолитическая анемия     8. Дислипопротеинемия   9. Беременность	18 15,4±3,3 17 14,5±3,2 11 9,4±2,7 10 8,5±2,6 14 12,0±3,0 11 9,4±2,7 10 8,5±2,6   15 12,9±3,1 11 9,4±2,7	17 14,5±3,2 15 12,9±3,1 12 10,2±2,8 11 9,4±2,7 13 11,1±2,4 12 10,2±2,8 11 9,4±2,7   14 12,1±3,0 12 10,2±2,8

Частота встречаемости причин внепеченочных «субтрансаминаземий»

 

 

 

 

 

 

 

Как следует из данной таблицы причиной развития СТ одновременно служили различные экстрагепатические заболевания, среди которых ведущими оказались сахарный диабет, лекарственные поражения печени, дислипопротеинемии и ожирение. Следует подчеркнуть, что среди причин развития трансаминаземии, на первый план вышли лекарственно-индуцированные варианты СТ. Настоящий факт, на наш взгляд, в известной мере связан с укореняющей формой свободной реализации лекарств в регионе. Подобная практика способствует к росту возможностей населения приобретать медикаменты минуя рекомендаций специалиста. Вместе с тем, не следует пренебрегать устоявшейся полипрагмазий, особенно среди врачей общей практики, что также чревата развитием лекарственно-индуцированных вариантов СТ.

Согласно полученным данным, чаще всего причиной СТ служили прием антибиотиков (цефтриаксон), НПВП (кетанал, ортофен). Досадно, что зачастую индуцирующие СТ лекарства назначались без существенных оснований, еще хуже, на необоснованно продолжительный срок. Также часто встречались случаи лекарственно-индуциированной СТ на почве приема различных антивирусных препаратов, таких как ламивудина (зефикс), интрона А и др. Подобные варианты СТ, по понятной причине, зачастую вносили путаницу в идентификации истинной причины активности трансаминаз. Учитывая отсутствия унифицированных директивных документов по тактике ведению пациентов с клинической ситуацией СТ, не трудно представить себе ряд сложностей, испытываемых врачами  первичного звена здравоохранения. Многие из них при подобных ситуациях пациентам предлагают необоснованный курс терапии заболеваний печени.

Достаточно часто СТ имела место при сахарном диабете, ожирении и дислипопротеинемии. Если, при адипозито- и лекарственно-индуцированной СТ спектр трансаминаз преимущественно была представлена фракцией АлАТ, то в случаях сахарного диабета наоборот, фракцией АсАТ. Разумеется подобный размах в содержании фракций трансаминаз не мог не отразиться на коэффициенте Де Ритиса, который в большинстве случаев был больше единицы.

Таким образом, полагаясь на результаты анализа показателей СТ можно  заключить, что интерпретация последних должна осуществляться с большой осторожностью. Ибо в клинической практике достаточное число случаев БФ СТ, вызванных различными внепеченочными заболеваниями. К сожалению, среди многообразных видов СТ доминирующее положение занимали лекарственно-индуцированные формы. Более того, нет особой надежды на снижения их частоты, ввиду распространенности случаев полипрагмазии и самолечения. Очевидно, проблема БФ СТ в близлежащем будущем останется животрепещущей, отсюда круг заинтересованных специалистов к ней  вместе с тем, будет расти число заинтересованных специалистов к ней.

 

 

Литература

1. Буторова Л.И. Лекарственные поражения печени / Л.И. Буторова, А.В. Калинин, А.Ф. Логинов // Учебно-методическое пособие для врачей. — М., 2010. — 64 с.

2. Герман  Е.Н. Принципы ведения пациента с бессимптомным повышением активности сывороточных аминотрансфераз (клиническое наблюдение) /  Е.Н. Герман,  М.В.  Маевская,  Е.О. Люсина,  В.Т. Ивашкин // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. — 2011. — Т. 21, № 1. — С. 63-68.

3. Терещенко Ю.А. Бессимптомное повышение активности сывороточных аминотрансфераз: Этапы диагностического поиска / Ю.А. Терещенко, С.Ю. Терещенко // Российский журнал гастроэнтерологии гепатологии и колопроктологии. — 2014. — Т. 14, № 1. — С. 29-37.

4. Ющук  Н.Д. Протокол диагностики и лечения больных вирусными гепатитами В и С / Н.Д. Ющук ,  Е.А. Климова,  О.О. Знойко и др. // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. и колопроктол. — 2010. — Т. 20, № 6. — С. 4-60.

5. Aragon  G. When and how to evaluate mildly elevated liver enzymes in apparently healthy patients / G. Aragon,  Z.M. Younossi  // Cleveland Clin. J. Med. — 2010. — Vol. 77, № 3. — P. 195-204.

6. Green  R.M. AGA technical review on the evaluation of liver chemistry tests /  R.M. Green,  S. Flamm  // Gastroenterology. — 2002. — Vol. 123, № 4. — P. 1367-1384.

7. Ioannou  G.N. The prevalence and predictors of elevated serum aminotransferase activity in the United States in 1999–2002 /  G.N. Ioannou,  E.J. Boyko,  S.P. Lee // Am. J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 101, № 1. — P. 76-82.

8. Papatheodoridis  G.V. High prevalence of elevated liver enzymes in blood donors: associations with male gender and central adiposity / G.V. Papatheodoridis,  J. Goulis,  D. Christodoulou et al. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2007. — Vol. 19, № 4. — P. 281-287.

9. Tsai  J. Past and current alcohol consumption patter ns and elevations in serum hepatic enzymes among US adults /  J. Tsai,  E.S. Ford,  C. Li ,  G. Zhao // Addictive behaviors. — 2012. — Vol. 37, № 1. — P. 78-84.

10. Wedemeyer  H. ALT screening for chronic liver diseases: scrutinizing the evidence / H. Wedemeyer ,  W.P. Hofmann,  S. Lueth et al. // Z. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 48, № 1. — P. 46-55.

11. Chen  C.H. Prevalence and etiology of elevated serum alanine aminotransferase level in an adult population in Taiwan /  C.H. Chen,  M.H. Huang,   J.C. Yang et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2007. — Vol. 22, № 9. — P. 1482-1489.

 

 

УДК 616-002.44:611.341

 

М.И. ЛИТЮШКИНА, Е.Ю. ЕРЕМИНА

Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева, г. Саранск

 

ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

 

 

Контактное лицо:

Литюшкина Марина Ивановна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Мордовского государственного университет им. Н.П. Огарева

430003, г. Саранск, ул. Васенко, д. 5/35, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Contact:

Lityushkina Marina I.

Cand. Med. Sc., Associate Professor, Departmentof Internal Medicine Propaedeutics of Ogarev Mordovia State University

5/35 Vasenko St., Saransk, Russian Federation, 430003, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

В работе представлены результаты исследования активности ферментов мембранного этапа кишечного пищеварения у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Показано, что в период обострения язвенной болезни отмечается их достоверное снижение, что обусловливает появление симптомов нарушенных кишечных функций, причем в период клинико-эндоскопической ремиссии полного восстановления гидролитической функции тонкой кишки не происходит.

Ключевые слова: язвенная болезнь, кишечные ферменты, кишечное пищеварение.

 

 

M.I. LITYUSHKINA, E.U. YEREMINA

 

Ogarev Mordovia State University, Saransk

 

THE PECULIARITIES OF SMALL INTESTINE’S DYNAMIC STATE WHICH THE PATIENTS WITH THE ULCER DESEASE

 

A complex research was carried out and it was determined that the character of the dynamic changes of small intestine in the treatment of patients with ulcer desease. Their occurrence is defined by the membrane stage of digestion. There is the tendency to lowering of hydrolytic activity of membrane combined ferments on the phone of the therapeutics. After-effects of the illness in the anamnesis and surgical interventions are for the digestive function of small intestine.

Key words: ulcer desease, intestine digestion, small intestine.

 

Современное течение болезней органов пищеварения характеризуется многосистемностью патологии. Невозможно длительное существование изолированных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта: патология одних органов единой функциональной системы воздействует на развитие патологии других [2, 7]. Сведения об анатомических и физиологических исследованиях свидетельствуют о существовании между ними прямых и опосредованных нервно-гуморальных связей, из-за которых при заболевании одного из органов могут развиваться нарушения функции в других [1]. Одной из наиболее важных проблем гастроэнтерологии являются язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки [5, 7, 12]. Их значимость определяется распространенностью заболеваний, увеличением количества осложнений и связанных с ними операций [3, 7, 14], а также фармакоэкономическими аспектами [4, 8, 9].

Язвенная болезнь рассматривается большинством авторов как гетерогенное заболевание с многофакторной этиологией, сложным патогенезом, хроническим рецидивирующим течением, протекающим с вовлечением в патологический процесс других органов пищеварения [6]. Прогрессирование язвенной болезни, особенно развитие осложнений, реализуется так же не без участия других органов и систем. Патоморфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки, в разной степени выявляемые у всех больных язвенной болезнью, снижение активности гидролитических и транспортных процессов в кишке, изменения гомеостазирования кишечной среды, моторно-эвакуаторные и дисбиотические расстройства кишечника обуславливают появления разнообразных метаболических и иммунологических нарушений, дезадаптационных сдвигов в регуляторных системах, снижают реактивность организма [8].

Значительное количество публикуемых в России и за рубежом научных работ по гастроэнтерологии посвящено проблеме язвенной болезни, главным образом, — ее этиопатогенезу, лечению и профилактике рецидивов [7, 13]. В настоящее время, в связи с достижениями современной фармакотерапии, хирургия язвенной болезни всё больше становится хирургией ургентных осложнений, а плановые операции уходят на второй план. Наиболее грозным  осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является кровотечение. Если при прободной язвенной болезни выполняется оперативное лечение по экстренным показаниям, то при кровотечении тактика различная, и многочисленные наблюдения показали, что оперативные вмешательства у больных с рецидивом кровотечения сопряжены с выполнением резекции желудка, со значительным увеличением риска послеоперационных осложнений и увеличения летальности [9, 12].

Современная противоязвенная терапия характеризуется значительной интенсивностью поликомпонентного медикаментозного воздействия на больного. Известно, что любая активизация, в том числе лекарственная, функциональных и резервных регуляторных факторов может привести к срыву компенсаторных процессов и механизмов саморегуляции органов пищеварения, возникновению патологии в сопряженных органах[10].

В практической медицине функция тонкой кишки у больных с осложненным течением язвенной болезни остается зачастую вне внимания врачей. Вместе с тем вовлечение в патологический процесс тонкой кишки приводит к нарушению различных видов обмена, трфических, иммунологических и регуляторных процессов в организме больных, потере массы тела, появлению сопутствующих патологических состояний. Это способствует изменению клинической симптоматики, дальнейшему прогрессированию гастродуоденальной патологии, ухудшению эффективности лечения больных, создавая своеобразный «порочный круг» с постоянной сменой причинно-следственных отношений.

Свойственный организму обмен веществ и трофологический статус во многом определяются его генетической природой, от которой зависит специфический набор ферментов, их адаптационные возможности и соотношение скоростей ферментативных процессов, связанных между собой. Открытие А.М. Уголевым мембранного пищеварения способствовало появлению большого числа работ, посвященных его изучению в эксперименте и клинике [11]. Собственно кишечные ферменты представляют собой трансмембранные интегральные гликопротеиды, каталитический центр которых расположен с наружной стороны мембраны. К ним относятся аминопептидаза М, которую часто называют аланинаминопептидазой, дисахаридазы, щелочная фосфатаза, олиго- и дипептидазы, мальтаза, сахараза, α-амилаза и др. [13, 14].

В этой связи, представляется актуальным углубленное и комплексное изучение состояния тонкой кишки, а также механизмов формирования сопутствующей «энтеральной» симптоматики при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

С целью изучения состояния кишечного пищеварения нами проведено обследование 153 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в возрасте от 18 до 75 лет (средний возраст 43±6,7 лет). Все пациенты были условно разделены на две группы. Первую — составили пациенты с осложненным течением язвенной болезни в анамнезе (n=77), вторую — с неосложненным течением заболевания (n=76). В группу больных с осложненным течением заболевания включены лица с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ранее перенесшие осложнения (кровотечение, перфорацию). За медицинской помощью они обратились в связи с рецидивом язвенной болезни, обострением сопутствующих заболеваний (гастрит, холецистит) и для прохождения планового врачебного осмотра.

Осложнения язвенной болезни лечили консервативными и оперативными методами. Консервативными методами кровотечение было остановлено у 31-го больного, оперированы по поводу перфорации 27 и кровотечения — 17 пациентов. Спектр выполненных оперативных вмешательств был разнообразен. Использовали как паллиативные методы (ушивание язвы) у 23 больных, так и радикальные (резекция желудка по Бильрот Ι, Бильрот ΙΙ, различные виды ваготомии) у 21 пациента. После проведенного консервативного лечения и паллиативных операций рецидив язвы в течение года наблюдался у 31 больного.

Группу больных с неосложненным течением представили пациенты с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, проходившие стационарное и амбулаторное лечение (n=28), а также больные язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после проведенного медикаментозного лечения, в фазу клинико-эндоскопической ремиссии (n=47). В исследование не включались лица, перенесшие в прошлом кишечные инфекции с признаками хронического энтерита, а также с диагностированным демпинг-синдромом. 

Контрольную группу составили 20 практически здоровых людей из числа добровольцев в возрасте от 18 до 39 лет (средний возраст 29±10 лет), которые не предъявляли жалоб со стороны пищеварительной системы и по результатам последующего обследования у них не было найдено патологических изменений в исследуемых органах и тканях.

У всех больных было изучено состояние мембранного пищеварения на основании определения активности кишечных ферментов в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки. Биоптаты для исследования были взяты с информированного согласия пациента, во время проведения эндоскопического обследования, из начального отдела тощей кишки и заморожены при температуре -30°С. Сами исследования были проведены в Лаборатории физиологии питания Института физиологии имени И.П. Павлова РАН (Санкт-Петербург), под руководством профессора Н.М. Тимофеевой по методикам, разработанным сотрудниками Лаборатории. Определялась активность мальтазы, глицин-L-лейциндипептидазы, аланинаминопептидазы, щелочной фосфатазы и содержание белка в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки.

У 79 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, в т.ч. 47 пациентов, перенесших осложнения язвенной болезни (кровотечения и перфорации), исследовали биоптаты слизистой оболочки начального отдела тощей кишки методом электронной и световой микроскопии. Взятие биоптатов осуществлялось во время проведения эндоскопического исследования, предшествующего оперативному вмешательству, у 3 больных и у 44 — через год и более после операции.

К сожалению, методология изучения гастроэнтерологической патологии в большинстве случаев имеет четко выраженную мононозологическую направленность, что противоречит реалиям современной клинической медицины. Гастроэнтеролог, хорошо справляясь с лечением «своей» болезни, нередко не учитывает фон заболевания, его системные проявления и клинические «маски», сопутствующие болезни и осложнения.

Современная клиника язвенной болезни нередко отличается от традиционно описываемой в литературе. Особенно это касается пациентов с длительным течением заболевания, наличием осложнений в анамнезе и сопутствующей патологией. Развитие осложнений язвенной болезни, особенно перенесенные операции, сопровождаются изменениями функционального состояния тонкой кишки. Признаки мальдигестии, такие как периодическая диарея, неустойчивый стул, метеоризм, урчание в животе, боли в околопупочной области встречались у 63% больных с осложненным течением и 41% с неосложненным течением заболевания. Разнообразные сочетания таких симптомов, как снижение массы тела, не связанное с ограничением питания, слабость, быстрая утомляемость, трофические расстройства (сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей) и гиповитаминозы (бледность слизистых оболочек, повышенная ломкость капилляров кожи, кровоточивость десен), обусловленные расстройством всасывания в тонкой кишке, встречались соответственно у 78 и 43% пациентов.

В обеих исследуемых группах с увеличением длительности течения язвенной болезни отмечалось увеличение частоты симптомов желудочной диспепсии (изжога, тошнота, рвота, отрыжка), а также нарушений функции кишечника. У больных с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с длительностью заболевания менее 10 лет симптомы малдигестии наблюдались в 55% случаев, а малабсорбции — в 67%. С увеличением стажа язвенной болезни свыше 10 лет частота данных симптомов увеличилась до 70 и 90% соответственно. У больных с неосложненным течением язвенной болезни при длительности заболевания менее 10 лет симптомы малдигестии отмечались в 30%, а симптомы малабсорбции — в 37 % случаев. Большая распространенность симптомов, которые не укладываются  в рамки классической картины этого заболевания, представляется объяснимой исходя из результатов, полученных при исследовании активности ферментов мембранного этапа кишечного пищеварения.

По результатам исследований гидролитической функции тонкой кишки у больных с осложненным течением язвенной болезни наблюдались наиболее низкие значения активности кишечных ферментов, что обусловило и более частую встречаемость клинических симптомов нарушения основных кишечных функций. Активность глицил-L-лейциндипептидазы в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки у больных с осложненным течением заболевания была снижена (р<0,01) на 75%, мальтазы — на 74 %, аланинаминопептидазы — на 73%, щелочной фосфатазы — на 63% и содержание белка — на 51% по сравнению с контролем.

Нарушения функциональной активности тонкой кишки были наиболее выражены у больных с осложненным течением язвенной болезни при наличии симптомов нарушенных кишечных функций в клинической картине заболевания. Результаты динамического наблюдения за больными с осложненным течением язвенной болезни свидетельствуют о наличии симптомов кишечной диспепсии не только в периоде обострения (64%), но и в периоде ремиссии заболевания (78%). В период рецидива заболевания до начала лечения у пациентов наблюдалось снижение активности всех изучаемых ферментов в обеих исследуемых группах. Наряду с изменением гидролитической активности так же наблюдалось уменьшение содержания белка в слизистой оболочке тонкой кишки, способствующее ослаблению резистентности слизистой оболочки тонкой кишки и нарушению ее регенерации.

У больных с осложненным течением язвенной болезни в период обострения заболевания, по сравнению с контролем, была снижена активность: мальтазы — на 81 %, щелочной фосфатазы — на 67%, аланинаминопептидазы — на 57%, глицил-L-лейциндипептидазы — на 55%. Все пациенты были Нр-позитивные, им проводилась медикаментозная терапия первой линии  (согласно Маастрихтскому соглашению), в связи с неэффективностью лечения терапия второй линии назначалась 15% больным. После проведенного лечения в фазу клинико-эндоскопической ремиссии было выявлено дальнейшее снижение активности всех исследуемых ферментов и белка у пациентов с осложненным и неосложненным течением язвенной болезни. У пациентов с осложненным течением заболевания в фазу клинико-эндоскопической ремиссии, по сравнению с контрольными данными, отмечено снижение мальтазы — на 83%, щелочной фосфатазы — на 72%, аланинаминопептидазы — на 82%, глицил-L-лейциндипептидазы — на 76% и содержание белка — на 53%. Отсутствие положительной тенденции к повышению активности ферментов кишечного гидролиза на фоне проведенной терапии может быть обусловлено побочным воздействием лекарственных препаратов, входящих в эррадикационные схемы.

Проведенное оперативное вмешательство по поводу осложнения язвенной болезни (кровотечение, перфорация) негативно сказывается на состоянии кишечного мембранного пищеварения, о чем свидетельствует снижение активности ферментов, расположенных на поверхности энтероцита, у оперированных пациентов, по сравнению с неоперированными больными: мальтазы — на 22%, щелочной фосфатазы — на 24%, аланинаминопептидазы — на 41% и содержание белка — на 23%. После проведенного оперативного вмешательства по поводу осложнения язвенной болезни развиваются нарушения пищеварительно-транспортных функций тонкой кишки, нарушаются структура ворсинок, ультраструктура кишечных клеток, а, следовательно, и состояние мембранного гидролиза и структура клеточной мембраны.

При гистологическом исследовании практически у всех больных язвенной болезнью выявляются изменения, включающие различной степени выраженности признаки воспаления, дистрофии и нарушения регенераторной активности (табл. 1).

 

Таблица 1.

Гистологическая характеристика слизистой оболочки тонкой кишки у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

 

Гистологичес- кая характеристика	Варианты язвенной болезни
	неосложненное течение (19)		Осложненная перфорацией (n=31)		Осложненная кровотечением (29)
Неизмененная СОТК	Абс. 4	% 21	Абс. 5	% 16	Абс. 3	% 10
Еюнит без атрофии	9	47	9	29	11	38
Суб- и очагово-атрофический еюнит	6	32	17	55	15	52
Всего	19	100	31	100	29	100

 

При электронномикроскопическом исследовании кишечного эпителия у больных с неосложненным течением язвенной болезни микроворсинки зрелых и молодых энтероцитов были удлиненными, тонкими, компактно расположенными. Наблюдалось уменьшение толщины и электронной плотности гликокаликса, увеличение количества и выраженная гиперплазия бокаловидных клеток как в криптах, так и на поверхности ворсинок (рис. 1).

 

Рисунок 1.

Ультраструктура апикальной поверхности энтероцита средней части ворсинки начального отдела тонкой кишки в период обострения язвенной болезни. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение ×1400

 

По данным электронно-микроскопического исследования, нами были выявлены наиболее выраженные изменения в структуре слизистой оболочки тонкой кишки у больных с осложненным течением язвенной болезни, которые в свою очередь способствовали нарушению мембранного гидролиза пищевых веществ, а следовательно появлению клинических симптомов нарушенных кишечных функций.

Изменения структуры щеточной каймы, проявляющиеся укорочением, деформацией микроворсинок, редуцированием гликокаликса приводили к нарушению сорбции и транслокации мембранных кишечных ферментов, в связи с чем снижалась гидролитическая активность. Внутриклеточные изменения энтероцитов характеризовались разной степенью выраженности вакуолизации цитоплазмы, расширением цистерн гранулярного эндоплазматического ретикулума с частичной фрагментацией мембран, разрушением ядер, уплотнением матрикса митохондрий с редукцией крист и деструкцией всех органелл. Весь комплекс структурных изменений свидетельствовал о наличии у больных разной степени выраженности дистрофии эпителия (рис. 2).

Рисунок 2.

Ультраструктура эпителия кишечной ворсинки у больного после резекции желудка по поводу перфорации язвы двенадцатиперстной кишки. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение x 1200.

 

Наряду с изменением в структуре всасывающего кишечного эпителия, нередко, несмотря на очевидную тенденцию к атрофии ворсин, у многих больных наблюдали гиперплазию бокаловидных клеток. Ее частота возрастала по мере прогрессирования язвенной болезни, но все же редко наблюдалась у больных с перфоративными язвами.

Таким образом, развитие осложнений язвенной болезни и проведенные оперативные вмешательства отражаются на последующей клинической симптоматике заболевания и признаках состояния кишечной слизистой оболочки. Боль не имела четкой локализации, иррадиации вследствие различной глубины язвенного дефекта, распространенности и выраженности воспалительного процесса в гастродуоденальной слизистой оболочке, а также в связи с присоединением и декомпенсацией сопутствующих заболеваний, нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

У значительного числа больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, особенно при длительном течении заболевания, отмечались симптомы нарушенных кишечных функций, в возникновении которых определенная роль принадлежит нарушению мембранного кишечного пищеварения.

Функциональные признаки нарушения кишечного пищеварения наблюдаются на ранних стадиях развития заболевания и прогрессируют при развитии осложнений язвенной болезни. После оперативных вмешательств, проведенных по поводу осложнений язвенной болезни, еще более угнетается гидролитическая функция тонкой кишки. Это создает предпосылки для появления сопутствующих патологических состояний и обусловливает снижение эффективности лечения больных. При выборе оперативного вмешательства необходимо учитывать, что наиболее выраженное нарушение мембранного кишечного пищеварения наблюдается у больных после резекции желудка, что связано с изменением моторно-эвакуаторной функции, внутрижелудочного и внутрикишечного рН, изменений структуры энтероцитов, а так же механизмов регуляции кишечного пищеварения (гормональных и нейрогуморальных).

В лечении больных с осложненным течением язвенной болезни необходимо учитывать состояние секреторной функции культи желудка и моторно-эвакуаторной деятельности верхних отделов желудочно-кишечного тракта, нарушенных процессов пищеварения и всасывания, общих обменных расстройств. С целью своевременной диагностики и повышения качества лечения больных целесообразно включать в план диагностических исследований методы изучения функционального состояния тонкой кишки.

 

Литература

1. Аруин Л.И. Helicobacter pylori: каким образом один возбудитель вызывает разные болезни / Л.И Аруин // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2004. — № 1. — С. 36-41.

2. Васильев Ю.В. Болезни органов пищеварения. Блокаторы Н₂-рецепторов гистамина. — М.: Дубль Фрейг, 2002. — 93 с.

3. Васильев Ю.В. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и возможности альтернативной медикаментозной терапии / Ю.В. Васильев // Consilium Medicum (приложение). — 2003. — № 1. — С. 7-10.

4. Вахрушев Я.М. Комплексное изучение патогенетических механизмов эрозивного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки / Я.М. Вахрушев // Российский гастроэнтерологический журнал. — 1998. — № 3. — С. 22-29.      

5. Гриневич В.Б. Клинико-фармакоэкономическое обоснование модификации схем эрадикационной терапии Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний / В.Б. Гриневич, Б.Х. Самедов, Ю.П. Успенский, И.В. Губонина // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2004. — № 3. — С. 32-34.      

6. Еремина Е.Ю. Системные проявления болезней органов пищеварения. — Саранск: Тип. «Крас. Окт.», 2003. — 200 с.

7. Карпов О.И. Фармакоэкономика язвенной болезни: взгляд из Санкт-Петербурга / О.И. Карпов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2003. — № 3. — С. 13-16.     

8. Кравцова Т.Ю. Механизмы дизрегуляции при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Т.Ю. Кравцова // Российский гастроэнтерологический журнал. — 2000. — № 1. — С. 35-40.    

9. Лесогор В.М. Нарушение функции тонкой кишки при последствиях ваготомии, резекции тонкой кишки и их значение для медико-социальной экспертизы: дис. … д-ра мед. наук. — С.-Петербург, 1999. — 264 с.     

10. Минушкин О.Н. Диагностика и терапия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом / О.Н. Минушкин // Русский медицинский журнал. — 2011. — № 17. — С. 1052-1057.

11. Попова Т.С. Нутрицевтики и пробиотики в лечении синдрома кишечной недостаточности и нормализации микробиоценоза кишечника / Т.С. Попова, Л.У. Шрамко // Клиническая медицина. — 2001. — Т. 4. — С. 4-8.  

12. Охлобыстин А.В. Применение пищеварительных ферментов при заболеваниях поджелудочной железы / А.В. Охлобыстин // Русский медицинский журнал. —2012. — Т. 12, № 5. — С. 615-621.

13. Рекомендации Научного общества гастроэнтерологов России по диагностике и лечению хронического панкреатита // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2011. — № 7. — С. 122-129.

14. Селезнева Э.Я. Кислотообразующая функция желудка и характер рефлюксных нарушений у больных с сочетанием желчнокаменной болезни с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Э.Я. Селезнева // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2002. — № 4. — С. 34-37.   

 

 

УДК 616.36:616-092.9

 

Н.И. БЕЛОСТОЦКИЙ, Г.Г. ВАРВАНИНА, Е.В. ТКАЧЕНКО, С.Г. ХОМЕРИКИ

Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения города Москвы, г. Москва

 

динамика развития фиброза печени и изменений маркёров фиброгенеза у крыс под воздействием четырёххлористого углерода

 

Цель — исследование динамики формирования фиброза печени под воздействием хронического токсического повреждения печени CCl₄ с параллельным исследованием морфологических изменений в печени и динамики изменений маркёров фиброгенеза в сыворотке крови у подопытных животных. Материал и методы. Был исследован материал: ткань печени и сыворотка крови от 20 животных в 4 группах: контрольная, через 14, 30 и 90 суток от начала введения CCl₄. Исследовались морфологические признаки патологических изменений в ткани печени, уровни TNFα, TGFβ, IL-10, коллагена-IV, гиалуроновой кислоты в сыворотке крови. Результаты. Токсическое воздействие CCl₄ приводит к фибротическим изменениям в ткани печени с нарастанием степени фиброзирования к 90-м суткам. Следует отметить умеренность нарастания процессов фиброзирования, что может быть связано с параллельно протекающим процессом регенерации паренхиматозных клеток. В крови наблюдалось нарастание уровня провоспалительного цитокина TNFα и снижение уровня противовоспалительного цитокина IL-10, умеренно выраженное возрастание уровня TGFβ. Исследование прямых маркёров фиброгенеза — коллагена-IV и гиалуроновой кислоты показало раннее увеличение и постоянство этого увеличения для коллагена-IV и вместе с тем тенденцию к снижению уровня гиалуроновой кислоты на 30-90-е сутки исследования, что может говорить об активации процессов разрушения гиалуроновой кислоты на определённых этапах фиброзообразования, связанных как с ферментными, так и неферментными процессами разрушения гиалуронана.

Ключевые слова: печень, токсическое повреждение, фиброз, CCl₄, маркёры фиброгенеза.

 

 

 

Контактное лицо:

Белостоцкий Николай Игоревич

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Московского клинического научно-практического центра

111121, г. Москва, ш. Энтузиастов, д. 86, тел. (499) 304-30-96, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Contact:

Belostotsky Nikolay I.

D. Med. Sc., Senior Researcher of Moscow Clinical Scientific and Practical Center

86 shosse Entuziastov, Moscow, Russian Federation, 111121, tel. (499) 304-30-96, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

N.I. BELOSTOTSKY, G.G. VARVANINA, E.V. TKACHENKO, S.G. HOMERIKI

Moscow Clinical Scientific and Practical Center, Moscow

 

Dynamics of development of liver fibrosis and changes of markers of fibrogenesis in rats under influence of carbon tetrachloride

 

Study objective — to investigate the developmental stages of liver fibrosis resulting from chronic carbon tetrachloride (CCl₄)-induced toxic liver injury and to access the accompanying changes in hepatic morphology and serum markers of fibrogenesis over time in experimental animals. Materials and methods. We assessed liver tissue samples and serum samples in 20 animals, which were divided into 4 groups: the control group and three groups where the assessments were performed 14, 30 and 90 days after the first day of CCl₄ exposure, respectively. We investigated the morphological signs of abnormal changes in liver tissue and measured serum of TNFα, TGFβ, IL-10, collagen IV and hyaluronic acid. Results. The toxic effects of CCl₄ induced fibrotic changes in liver tissue, which had exacerbated by 90^th day. These changes progressed at a moderate rate, which may be related to concomitant regeneration of parenchymatous cells. Blood tests showed at increase in TNFα, a proinflammatory cytokine, and a decrease of IL-10, an anti-inflammatory cytokine, coupled with a moderate increase in TGFβ. As for direct markers of fibrogenesis, the study showed an early, increase in collagen IV levels and a trend towards a decrease in hyaluronic acid levels between 30^th and 90^th days. This can be indicative of more active destruction of hyaluronic acid in certain stages of fibrogenesis, when hyaluronate is destroyed through both enzymatic and non-enzymatic mechanisms.

Key words: liver, toxic injury, fibrosis, CCl₄, markers of fibrogenesis.

 

Фиброгенез — универсальный процесс прогрессирования хронических заболеваний печени, не зависящий от этиологических факторов, связанный с заменой паренхиматозных клеток соединительной тканью [16]. Фиброз является конечным результатом хронических воспалительных процессов, вызванных различными патологическими стимулами: хроническая инфекция, аутоиммунные реакции, лекарственные, химические и иные повреждения ткани печени [17]. Увеличение образования соединительной ткани происходит в результате активации звёздчатых клеток, которая стимулируется при гибели паренхиматозных клеток. Активация звёздчатых клеток является основным событием фиброгенеза и определяет ответ печени на повреждение. Основным медиатором фиброгенеза является трансформирующий фактор роста бета (TGFβ) [4, 5].

В исследованиях механизма патогенеза острых и хронических повреждений печени используются экспериментальные модели. Одна из часто применяемых моделей — острое или хроническое поражение печени при интоксикации тетрахлорметаном (CCl₄). Длительное введение CCl₄ приводит к развитию дистрофических некротических изменений в печени, что позволяет наблюдать картину развивающегося фиброза и цирроза печени в динамике. Отработанность этой экспериментальной модели и аналогии с морфологической картиной цирроза печени у человека привели к широкому использованию CCl₄ для индукции хронического повреждения печени, особенно при моделировании первичного цирроза печени [13]. Механизм повреждающего действия CCl₄ основан на образовании в эндоплазматическом ретикулуме активных промежуточных продуктов, образующихся при его расщеплении цитохромом Р450 [1]. CCl₄ в основном вызывает центролобулярные повреждения, переходящие в фиброз и центролобулярный цирроз [15]. Важным является изучение механизмов формирования фиброза печени с измерением уровня маркёров фиброгенеза в крови на различных стадиях фиброгенеза [7, 19].

 

Цель работы состоит в исследовании динамики формирования фиброза печени под воздействием хронического токсического повреждения печени CCl₄с параллельным исследованием морфологических изменений в печени и динамики изменений маркёров фиброгенеза в сыворотке крови у подопытных животных.

 

Материал и методы

Исследования проводились на белых крысах-самцах породы Wistar массой 250-350 г. Крысы содержались на стандартном рационе и получали корм и воду adlibitum. Оценка состояния животных проводилась путем ежедневного осмотра и определения основных параметров жизнедеятельности. Исследовались признаки общего угнетения, подвижность, состояние шерсти, состояние видимых слизистых оболочек, поведение, двигательная активность. Проводилась пальпация, оценивалась пастозность крупа и загривка. Два раза в неделю проводилось взвешивание животных, оценивалось потребление пищи и воды.

Исследования проведены на четырех группах животных по пять животных в группе. Токсическое поражение печени моделировали путём подкожного введения CCl₄ (50%-ный раствор в оливковом масле в дозе 0,1 мл/100 г массы тела) 3 раза в неделю. Забой животных проводился на сроках 14, 30 и 90 суток от начала введения CCl₄. При забое проводилось взятие крови.

Гистологическое исследование. Ткань печени фиксировалась во 10%-ном растворе формалина, проводилось обезвоживание и заключение образцов в парафин. Гистологические срезы окрашивались гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином (по Ван-Гизону). Оценка степени фиброзирования ткани проводилась по системе METAVIR.

В сыворотке крови измеряли уровень TNFα, TGFβ, IL-10, коллагена-IV, гиалуроновой кислоты иммуноферментным методом.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы Statistica 8. Достоверность различий оценивалась с помощью непараметрического критерия Манна—Уитни.

 

Результаты и обсуждение

При исследовании состояния животных было найдено, что на сроках 14 и 30 суток существенного изменения состояния животных в опытных группах по сравнению с интактными животными не произошло. По мере увеличения продолжительности введения CCl₄ на сроке 90 суток от начала введения препарата у животных наблюдались признаки общего угнетения, слабое удержание шерсти и подшёрстка, замена видоспецифического запаха на запах «палых яблок», легкая иктеричность видимых слизистых оболочек, иктеричность носогубного треугольника, мочки носа, видимой части третьего века. При изучении поведенческих особенностей наблюдалось отсутствие интереса в пище, снижение аппетита. При пальпации животных отмечалась пастозность крупа, загривка, повышение тургора ткани. Наблюдалась выраженная полидипсия на свежую воду. Потребление у опытных животных возрастало до 60 мл на одно животное в сутки (в норме — 35 мл). Отмечалось увеличение относительной массы печени к массе тела животных на 90-е сутки на 30% по сравнению с контрольными животными. Во время вскрытия животных на 90-е сутки наблюдалась выраженная кровоточивость подкожной жировой клетчатки и кожи.

При гистологическом исследовании найдено, что введение CCl₄ привело к морфологическим изменениям печени: на 14-е сутки наблюдалась выраженная жировая дистрофия гепатоцитов, очаговый некроз гепатоцитов, явления начального фиброза центральных вен, портальных трактов, расширение портальных вен, расширение синусоидов, отек портальных трактов, в гепатоцитах наблюдалась белковая дистрофия. На 30-е сутки отмечены некрозы гепатоцитов, наличие воспалительного инфильтрата вокруг портальных трактов, отечность портальных трактов, фиброз портальных трактов с формированием портопортальных септ, выраженная крупнокапельная жировая инфильтрация перипортальных гепатоцитов. Наблюдались проявления пролиферации гепатоцитов: анизокариоз, увеличение числа митозов, наличие двуядерных гепатоцитов. Наблюдались участки внутриклеточного холестаза в перипортальных гепатоцитах, гиперплазия клеток ретикулоэндотелиальной системы. На 90-е сутки исследования в ткани печени наблюдалась крупнокапельная жировая инфильтрация гепатоцитов, расширение синусоидов, участки ацидофильной дистрофии, наличие крупноядерных клеток, что является свидетельством активации регенераторного процесса по замещению некротизированной паренхимы печени, то есть, введение CCl₄ вызывает как повреждение печени, так и стимуляцию регенераторных процессов [12]. Количество соединительной ткани вокруг портальных трактов увеличилось. Наблюдалось наличие портопортальных и портоцентральных септ, начало формирования ложных долек — ранних стадий цирроза печени.

При исследовании уровня TNFα в различные сроки от начала введения CCl₄ наблюдалось возрастание его уровня на протяжении всего времени исследования до 209% (p<0,05), 434% (p<0,05) и 340% (p<0,05) для 14, 30 и 90 суток соответственно (табл. 1). Увеличение уровня TNFα в сыворотке крови на всех сроках наблюдения свидетельствует о ранней активации синтеза этого противовоспалительного цитокина и поддержании повышенного уровня продолжительное время, что способствует углублению и утяжелению патологического процесса. Синтез и секреция провоспалительных цитокинов — необходимый процесс для инициации и прогрессирования фиброза печени [21]. Про- и противовоспалительные цитокины вовлечены в развитие повреждений печени [8]. TNFα главным образом продуцируется макрофагами, моноцитами и Т-клетками в ответ на повреждение печени различными повреждающими агентами. Кроме того, TNFα синтезируется также гепатоцитами и звёздчатыми клетками [8, 3] при заболеваниях печени и токсических поражениях, в частности в ответ на CCl₄. Апоптоз является доминирующим процессом при повреждении печени в ответ на возрастание уровня TNFα [3].

Исследование уровня TGFβ показало рост его уровня до 131% (p<0,05), 138% (p<0,05) и 127% (p<0,05) на сроках 14, 30 и 90 суток соответственно (табл. 1). TGFβ является основным стимулирующим фактором для звездчатых клеток, возрастает в сыворотке крови при патологии печени и коррелирует с тяжестью заболевания [10]. Умеренное, но статистически значимое возрастание уровня TGFβ в настоящем исследовании может свидетельствовать об умеренной тяжести фибротического процесса, что соответствует данным проведенного морфологического исследования.

При исследовании уровня IL-10 было найдено его снижение до 43, 37 и 47% на 14, 30 и 90-е сутки соответственно. Статистически значимо было снижение на 30-е сутки (p<0,05). Тем не менее, отчетливая тенденция к снижению IL-10 имела устойчивый характер и наблюдалась с 30-х по 90-е сутки наблюдения. Снижение уровня IL-10 в наших исследованиях говорит о снижении иммунорегулирующей функции цитокина и способствует более интенсивному повреждению печени и стимуляции фиброгенеза в условиях воздействия CCl₄ [17]. Так как у IL-10 найдены антифиброгенные свойства [14], его длительное снижение может способствовать прогрессированию фиброза печени. Следует учитывать, что IL-10 ингибирует функции звездчатых клеток [20], стимулируя их апоптоз [21]. Подавление функции звездчатых клеток под воздействием IL-10 приводит к опосредованному влиянию на фиброгенный ответ звездчатых клеток за счет снижения секреции TGFβ [21]. Таким образом, IL-10 оказывает многостороннее сдерживающее влияние на фиброгенез и тенденция к его длительному снижению, наряду с повышением уровня TNFα и TGFβ оказывают профиброгенное воздействие и способствуют развитию фиброза печени при хроническом воздействии CCl₄ в условиях проведенного эксперимента.

Комплексное исследование провоспалительного (TNFα) и противовоспалительного (IL-10) цитокинов, а также TGFβ свидетельствует об отклике этих маркеров и изменении их соотношения в сыворотке крови на ранних стадиях развития фиброза печени.

При исследовании прямых маркеров фиброгенеза: коллагена-IV и гиалуроновой кислоты найдено, что уровень коллагена-IV возрос в сыворотке крови подопытных животных до 301% (p<0,05), 482% (p<0,05) и 502% на 14-е, 30-е и 90-е сутки соответственно (табл. 1). Возрастание уровня коллагена-IV является важным проявлением патологического процесса в печени с учетом того, что коллаген-IV — важный структурный элемент базальных мембран и его возрастание в крови свидетельствует о его замене в базальной мембране на фибриллярные коллагены [9]. Исследование уровня гиалуроновой кислоты показало снижение до 61% (p>0,05) и 71% (p>0,05) на 30-е и 90-е сутки. Исследование уровня гиалуроновой кислоты, синтезируемой звездчатыми клетками, считается одним из чувствительных показателей активности фибротического процесса [6], однако высокий уровень гиалуронана в крови может быть отражением повышенного синтеза его в других тканях и не связан с патологией печени [2]. Следует отметить, что гиалуроновая кислота является лабильным веществом, наиболее лабильным элементом внеклеточного матрикса, и может подвергаться интенсивному разрушению ферментативным (гиалуронидазы) и неферментативным путями. Обмен гиалуроновой кислоты происходит значительно быстрее, чем обмен коллагенов [11]. Молекулы гаилуроновой кислоты разрушаются внеклеточно. Неферментативное разрушение происходит под воздействием активных радикалов кислорода [18]. Разрушение такого рода, как правило, присутствует в местах воспаления и повреждения тканей. Отсутствие увеличения уровня гиалуроновой кислоты и тенденция к снижению ее уровня вероятно свидетельствует об активации как ферментативного разрушения гиалуроновой кислоты гиалуронидазами, так и неферментативного разрушения активными радикалами кислорода и хлора на начальных стадиях формирования фиброза печени под воздействием CCl₄.

 

Выводы

1. Начальные признаки фиброза в печени возникают через 14 дней от начала введения CCl₄ и выражаются в фиброзировании центральных вен и портальных трактов (F1).

2. Начало формирования септ наблюдается на 30-е сутки от введения CCl₄ (F2).

3. На 90-е сутки исследования наблюдается формирование портопортальных септ, портоцентральных септ, начало формирования ложных долек — начальных стадий фиброза печени (F3).

4. При исследовании уровня цитокинов найдено значительное уровня TNFα, умеренно выраженное увеличение TGFβ, снижение уровня IL-10 на протяжении всего времени исследования.

5. В крови увеличен уровень коллагена-IV на протяжении всего времени исследования и имеется тенденция к снижению уровня гиалуроновой кислоты на 30-е-90-е сутки от начала введения CCl₄.

 

Таблица 1

Динамика изменений маркёров фиброгенеза на различных сроках формирования фиброза печени (М±σ)

	TNFα пг/мл	TGFβ пг/мл	IL-10 пг/мл	Коллаген-IV мкг/л	Гиалуронан нг/мл
Норма	3,31±0,5	1266±198	19,6±1,7	9,5±1,1	611±209
14 суток	6,9±2,9*	1670±231*	8,5±7	28,6±17*	642±395
30 суток	14,6±1,7*	1839±388*	7,2±6,6*	45,8±10*	375±104
90 суток	21,4±5,8*	1596±240*	9,3±8,5	47,4±25,5*	432±102

Примечание: * — p<0,05 (критерий Манна — Уитни)    

 

Литература

1.       Brattin W.J. Pathological mechanisms in carbon tetrachloride hepatotoxity / W.J. Brattin, E.A. Glende, R.O. Recknagel // J. Free Radic. Biol. Med. — 1985. — Vol. 1. — P. 27-38.

2.       Emlen W. Measurement of serum hyaluronic acid in patients with rheumatoid arthritis: correlation with disease activity / W. Emlen, J. Niebur, G. Flanders et al. // J. Rheumatol. — 1996. — Vol. 23. — P. 974-978.

3.       Feldstein A.E. Hepatocyte apoptosis and fast expression a prominent features in human non-alcoholic steatohepatitis / A.E. Feldstein, A. Canbay, P. Angelo // Gastroenterol. — 2003. — Vol. 125. — P. 437-443.

4.       Freedman S.L. Mechanism of disease: mechanisms of hepatic fibrosis and therapeutic implications / S.L. Freedman // Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol. — 2004. — Vol. 1. — P. 98-105.

5.       Freedman S.L. Molecular regulation of hepatic fibrosis, an integrated cellular response to tissue injury / S.L. Freedman // J. Biol. Chem. — 2000. — Vol. 275. — P. 2247-2250.

6.       George J. Serum hyaluronan and hyaluronidase: very early markers of toxic liver injury / J. George, I.R. Stern // Clin. Chim. Acta. — 2004. — Vol. 348. — P. 189-197.

7.       Gressner A.M. Non-invasive biomarkers for monitoring the fibrogenic process in liver: a shot survey / A.M. Gressner, C.F. Gao, O.A. Gressner // World J. Gastroenterol. — 2009. — Vol. 15. — P. 2433-2440.

8.       Malhi H. Hepatocyte death: a clear and present danger / H. Malhi, M.E. Gucciardi, G. J. Gores // Physiol. Ref. — 2010. — Vol. 90. — P. 1165-1194.

9.       Maruyama K. Formation and degradation of basement membrane collagen / K. Maruyama, I. Okazaki, T. Takagi et al. // Alcohol Alcohol Suppl. — 1991. — P. 369-374.

10.    Moreno M. Cytokines and rennin-angiotensin signaling in hepatic fibrosis / M. Moreno, R. Bataller // Clin. Liver. Dis. — 2008. — Vol. 12. — P. 825-852.

11.    Tammi M.I. Hyaluronan and homeostasis: a balancing act / M.I. Tammi, A.J. Day, E.A. Turley // J. Biol. Chem. — 2002. — Vol. 277. — P. 4581-4584.

12.    Taniguchi M. Molecular process in acute liver injury and regeneration induced by carbon tetrachloride / M. Taniguchi, T. Takeuchi, R. Nakatsuka et al. // Life Sci. — 2004. — Vol. 75. — P. 1539-1549.

13.    Tunon M.J. An overview of animal models for investigating the pathogenesis and therapeutic strategies in acute hepatic failure / M.J. Tunon, J. Alvarez, J.M. Culebras et al. // World J. Gastroenterol. — 2009. — Vol. 15. — P. 3086-3098.

14.    Wang X.Z. Effects of transmitters and interleukin-10 on rat hepatic fibrosis induced by CCl₄ / X.Z. Wang, L.J. Zhang, D. Li et al. // World J. Gastroenterol. — 2003. — Vol. 9. — P. 539-543.

15.    Weber L.W. Hepatotoxity and mechanism of action of haloalkanes: carbon tetrachloride as a toxicological model / L.W. Weber, M. Boll, A. Stampfl // Crit. Ref. Toxicol. — 2003. — Vol. 33. — P. 105-136.

16.    Wynn T.A. Cellular and molecular mechanisms of fibrosis / T.A. Wynn // J. Pathol. — 2008. — Vol. 214. — P. 199-210.

17.    Wynn T.A. Common and unique mechanisms regulate fibrosis in various fibroproliferative diseases / T.A. Wynn // J. Clin. Invest. — 2007. — Vol. 117. — P. 524-529.

18.    Yamasaki K. Reactive oxygen species depolymerisation hyaluronan: involvement of the hydroxyl radical / K. Yamasaki, K. Fukuda, M. Matsukawa et al. // Pathophysiol. — 2003. — Vol. 9. — P. 215-220

19.    Zhang L.J. Effects of cytokines on carbon tetrachloride-induced hepatic fibrogenesis in rats / L.J. Zhang, J.P. Yu, D. Li et al. // World J. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 10. — P. 77-81.

20.    Zhang L.J. Effects of interleukin-10 on platelet-derived growth factor expression of matrix metalloproteinase-2 and tissue inhibitor of metalloproteinases-1 in rat fibrotic liver and culted hepatic stellate cells / L.J. Zhang, Y.X. Cheu, Z.X. Cheu et al. // World J. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 10. — P. 2574-2579.

21.    Zhang L.J. Interleukin-10 and chronic liver disease / L.J. Zhang, X.Z. Wang // World J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 12. — P. 1681-1685.

 

 

УДК 615.47:616.21

В.Н. КРАСНОЖЕН, А.Р. МАНГУШЕВ, Т.С. ЛИТОВЕЦ

Казанская государственная медицинская академия

Клиника оториноларингологии «КОРЛ», г. Казань

Аденотомия — применение новых технологий

 Контактное лицо:

 Красножен Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии

420127, г. Казань, ул. Дементьева, 3а, кв. 139, тел. +7-917-291-33-22, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Contact:

 Krasnozhen V.N.

MD, Professor, Head of the Department of Otorhinolaryngology

3a Dementieva St., Apt. 139, Kazan, Russian Federation, 420127, tel. +7-917-291-33-22,

e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

V.N. KRASNOZHEN, A.R. MANGUSHEV, T.S. LITOVEC

Kazan State Medical Academy

Clinic of Otorhinolaryngology «Corl», Kazan

Adenoidectomy — use of new technologies

Обследованы 300 больных с гипертрофией глоточной миндалины II-III степени в возрасте от 18 месяцев до 34 лет, подвергнутых эндоскопической аденотомии с применением радиоволновой энергии и микрошейверной системы под общим обезболиванием. У 81 пациента с гипертрофией глоточной миндалины (27%) выявлена сочетанная хирургическая патология верхних дыхательных путей, что потребовало соответствующей тактики лечения. Полученные результаты лечения аденоидных вегетаций свидетельствуют о высокой эффективности комплексной хирургической тактики одномоментной коррекции всех внутриносовых структур на основе новых технологий.

Ключевые слова: аденоидные вегетации, глоточная миндалина, радиочастотная аденотомия, шейверная аденотомия.

 

 It was explored 300 patients with hypertrophy of pharyngeal tonsil II-III degree in age from 18 months to 34 years, subjected to endoscopic adenotomy with the use of radio wave energy and microshaver system under general anesthesia. In 81 patients with hypertrophy of pharyngeal tonsil (27%) revealed concomitant surgical pathology of the upper respiratory tract, which required appropriate treatment strategy. The results obtained treating adenoid vegetations showed high efficiency of complex surgical treatment stage correction of intranasal structures based on new technologies.

Key words: adenoids, pharyngeal tonsil, radiofrequency adenoidectomy, microdebrider adenoidectomy.

 

К сожалению, до настоящего времени удаление аденоидных вегетаций в России и ближнем зарубежье осуществляется в основном под местной анестезией [5], что связано с целым рядом причин, не зависящих порой от специалистов. Отрицательные аспекты такой операции общеизвестны, главные из них — выраженная болезненность, неврологические расстройства в послеоперационном периоде, слепая аденотомия и возможный рецидив заболевания и др. [2].

На сегодняшний день накоплен полезный опыт по удалению аденоидных вегетаций с точки зрения использования новых технологий [1, 3, 4], и, по нашему мнению, это является ценным для пациентов и представляет интерес для оториноларингологов.

 

Целью работы являлось повышение результативности эндоскопической аденотомии на основе применения радиоволновой энергии, микрошейверной системы и общего обезболивания.

Материал и методы. Под наблюдением находилось 300 больных в возрасте от 18 месяцев до 34 лет (женского пола — 161, мужского — 139). Все пациенты были подвергнуты общеклиническому обследованию, имели различные показания для аденотомии: стойкое затруднение носового дыхания, сопровождающееся гипертрофией глоточной миндалины II-III степени, рецидивирующий и экссудативный средний отит, кондуктивная тугоухость, рецидив симптомов заболевания после аденотомии, полипозный риносинусит.

Использованы: эндоскопы ригидные, гибкие, прибор Celon — работающий на основе биполярных радиочастотных токов с прямым коагуляционным электродом, и видеоассистенция.

Риноманометрическое исследование проводили у части больных до и через 2-3 месяца после операции (Atmos Rhino 300). Слуховая функция исследовалась методом аудио- и импедансометрии (клинический аудиометр АС40, импедансный аудиометр- AT235h соответственно). Микрошейверная система, насадки загнутые на 70° и режущей кромкой с идущими вперед зубцами диаметром 3 и 4 мм. Прибор Surgitron DF 120™, генерирующий радиоволну частотой 4 МГц; аспирационные электроды (АЭ) для удаления аденоидных вегетаций, биполярный пинцет для остановки носового кровотечения. Операцию миринготомии выполняли аспирационным электродом с функцией одновременной коагуляции и аспирации, диаметром 1,5 и 2,0 мм. Небулайзер для лечения верхних дыхательных путей.

Общее обезболивание достигалось эндотрахеальным введением севорана — газа ультракороткого действия, на сегодняшний день одного из самых безопасных. Цифровая объемная томография сделана взрослым пациентам с полипозным риносинуситом, использовался аппарат, позволявший получить изображение в трехмерной графике (рис. 1).

Диагностическая эндоскопия носоглотки и аденотомия

Как правило, диагностическая эндоскопия у первичного больного не вызывала затруднений, порой не требовалась местная анестезия, проводилась ригидными и/или фиброэндоскопами диаметром, соответственно, 2,7 и 2,2 мм. Исследованию подвергались полость носа, носо- и ротоглотка, глоточное устье слуховой трубы. У детей с выраженной негативной реакцией на процедуру диагностики прибегали к масочному наркозу. В результате диагностики оказалось, что у 27% больных имелась сопутствующая патология в виде: хронического ринита, искривления перегородки носа, аномалий остиомеатального комплекса, полипозного риносинусита, гипертрофии небных миндалин II-III степени, экссудативного среднего отита, что повлекло за собой увеличение объема оперативного вмешательства.

Использовали роторасширители Leibinger, Panget или Davis-Meyer. Последний представляется наиболее удобным, поскольку обеспечивает возможность подвести лезвие АЭ до сошника в свод носоглотки и установить его перед аденоидом. Через нос проводился тонкий катетер из эластичного материала в ротоглотку, захватывался пинцетом и завязывался снаружи. Под контролем эндоскопа с отклонением угла обозрения 70°, введенного через ротоглотку, детально осматривали мелкие объекты за мягким небом (рис. 2). При необходимости осуществляли фото и/или видеодокументирование операции и/или патологических изменений.

Аденотомия выполнялась специальным АЭ под контролем зрения эндоскопа. Радиоволновая энергия подавалась в режиме ректифицированной формы волны, то есть резания и коагуляции в соотношении ≈ 50 на 50% и мощностью в 40 единиц. Остатки аденоидной ткани, которые почти всегда имелись, удаляли изогнутой шейверной насадкой в режиме реверса. Визуально контролируемая радиоаденотомия (РА) показала далеко не полное удаление аденоидной ткани после прохождения АЭ. Анатомические варианты строения носоглотки таковы, что это невозможно было сделать почти всегда. Следующим этапом являлось удаление остатков аденоидной ткани шейверной изогнутой насадкой. Угол изгиба ее оптимален для этой функции. Однако следует отметить то обстоятельство, что нужно стремиться сделать аденотомию, но не аденоидэктомию. Избыточное удаление ткани аденоидов может привести к повреждению подлежащих мягких тканей шейного отдела позвоночника или позвонков, спровоцировать сильное сосудистое кровотечение, случайной резекции трубной миндалины и др.

Гемостаз осуществляли временной тампонадой носоглотки марлевыми шариками, при неэффективности би- или монополярной радиоволновой коагуляцией, или специальным джелевым тампоном на основе катетера с конфигурацией формы носоглотки (рис. 3) или ПВА (поливинилалкогольный) тампон на 1-2 часа.

 

Результаты и их обсуждение Продолжительность поднаркозной РА с гемостазом составляла 10 минут в среднем. Лезвие аденотома несет функцию не только резания, но и коагуляции, поэтому аденотомия проходила почти бескровно. В 219 случаях из 300 больных сделана только РА, у 3 больных — аденотомия и целон-радиотерморедукция нижних носовых раковин, РА и целлон-тонзиллотомия — у 50 больных, у 2 больных РА сочеталась с септопластикой, у 24 больных РА и коагуляция трубного валика и радиомиринготомия (как альтернатива шунтированию барабанной перепонки), у 2 больных — РА и полисинусотомия (табл. 1).

Последним была сделана 3Д РКТ носа и ОНП. Преимущество исследования заключается в высоком качестве изображения, уменьшенной по сравнению с традиционной РКТ дозе облучения, возможности визуализации пространственного взаимоотношения носа и ОНП.

Нахождение больного на койке 1-2 суток. Послеоперационное ведение больных осуществлялось в условиях МЦ «КОРЛ» до периода полной эпителизации слизистой оболочки полости носа, ротоглотки, нормализации отоскопической картины и слуховой функции.

Почти во всех случаях РА не позволяла удалить ткань аденоидов полностью, требовалось продолжение аденотомии микрошейвером с применением изогнутой насадки. Осматривая носоглотку оптикой и используя достаточную мобильность шейверной насадки, удалялась аденоидная ткань полностью, в том числе в области хоан. Пролабирующий в полость носа аденоид затруднительно удалять полностью другим способом.

Увеличенные носовые раковины подвергали целон-радиотерморедукции (ЦР) продолжительностью менее минуты путем введения электрода через ноздри. ЦР небных миндалин проводили в трех точках каждой из них. Движение дистального отдела коагулятора параллельно миндаликовой нише, несколько отступя медиально от ее капсулы, во избежание повреждения магистральных сосудов. Мощность составляла 7 единиц по шкале прибора. Продолжительность коагуляции регулируется компьютером устройства, отключение автоматическое, в зависимости от плотности тканей и степени их сопротивления. Преимуществом электрода для коагуляции является его способность подавать энергию в ткань биполярно. ЦР небных миндалин практически бескровная процедура, занимает несколько минут. Несомненное преимущество методики — почти полная сохранность анатомических структур небных миндалин и их функции.

Послеоперационное ведение пациентов, перенесших операцию, включало лечение амбулаторно в МЦ «КОРЛ». Посредством терапевтической эндоскопии проводились — анемизация, туалет носа, носоглотки и околоносовых пазух, введение лекарственных препаратов, устранение намечающихся синехий, коагуляция грануляций, удаление оставшихся полипов, носовой душ с антисептиками, ингаляции. Специально разработанный для лечения заболеваний верхних дыхательных путей и риносинуситов ингаляционный прибор «Пари Синус» позволяет за счет пульсирующей подачи доставлять лекарственный аэрозоль в околоносовые пазухи. Преимущество ингаляционной терапии перед оральной терапией заключается в отсутствии системного действия медикамента на организм и снижения уровня побочных эффектов. Помимо всего прочего, обеспечивается увлажнение слизистой оболочки полости носа, носоглотки и околоносовых пазух. Однако необходимо учитывать возможный риск абсорбции, токсичности и повышенной чувствительности к препаратам. Для депонирования лекарственного препарата в полости носа и околоносовых пазухах размер части составляет не более 10 микрон. Активная тактика ведения больных после операций продолжалась в течение срока от 1,5 недель до 1,5-2 месяцев. Кроме того, прослеживались отдаленные результаты лечения через 6 и 12 месяцев.

Восстановление носового дыхания наблюдали у всех пациентов, рецидивов аденоидных вегетаций не отмечено. У больных, страдавших экссудативным средним отитом, констатировано восстановление слуха. Тимпаностома закрылась самопроизвольно в течение 1,5-2 мес. Данного времени было достаточно для восстановления функции среднего уха и слуховой трубы, при этом отсутствовала реакция отторжения местных тканей, так как вентиляционная трубка не использовалась. Риноманометрические исследования, проведенные у части больных, подтвердили восстановление дыхательной функции носа.

Осложнения РА — кривошея у 2 детей, через 1-2 дня после операции, разрешившаяся самопроизвольно; носовое кровотечение у 1 ребенка в раннем послеоперационном периоде с последующей тампонадой носоглотки джелевым тампоном (рис. 4).

Из данных табл. 1 следует, что у весомого числа пациентов (27%) выполнен ряд хирургических вмешательств на различных структурах полости носа, носо- и ротоглотки, и таким образом достигнут положительный эффект. Подтверждением служат улучшение клинического состояния пациентов, нормализация риноскопической картины, данных лабораторного и функционального исследований.

 

Выводы

1. Полученные результаты лечения аденоидных вегетаций свидетельствуют о высокой эффективности комплексной хирургической тактики одномоментной коррекции всех внутриносовых структур на основе новых технологий.

2. Общее обезболивание является непременным условием качественного удаления аденоидных вегетаций и служит образцом гуманного отношения к пациентам, особенно детям.

3. Очевидно, выполняемый объем оперативного вмешательства с общим обезболиванием возможен в лечебных учреждениях с достаточной материальной базой и подготовленным медперсоналом.

4. Активная тактика ведения послеоперационного периода значительно влияет на качество жизни, которое определяется как результат между ожиданием и итогом.

 

Литература

1. Карпов В.А., Козлов В.С. Аденотомия под контролем гортанного зеркала //

Российская ринология, 2000. — № 4. — С. 27-30.

2. Ковалева Л.М. Значение повторной аденотомии и предупреждение рецидива аденоидных разращений // Вестник оториноларингологии, 1994. —

№ 1. — С. 18-21.

3. Мельников М.Н., Соколов А.С. Эндоскопическая шейверная аденоидэктомия // Российская ринология, 2000. — № 1. — С. 4-8.

4. Пискунов С.З., Завьялов Ф.Н., Саликов А.В. К вопросу об атипичном расположении аденоида у больных экссудативным средним отитом // Российская ринология, 2008. — № 1. — С. 38-40.

5. Протасевич Г.С., Яшан И.А., Яшан А.И. Аденоиды у взрослых // Вестник оториноларингологии, 1999. — № 5. — С. 11-13.

Практическая медицина, №3(51), 2011 г., с. 15-18

 

 

Рисунок 1.

Аденоидные вегетации II-IIIстепени. Объемная компьютерная томография

 

Рисунок 2.

Аденоидные вегетации. Эпифарингоскопия эндоскопом с отклонением угла обозрения 70°

 

Рисунок 3.

Джелевый тампон для тампонады носоглотки

 

Рисунок 4.

Расположение джелевого тампона в сагиттальной плоскости

 

Таблица 1.

Патология носа, носо-, ротоглотки и уха, выявленная при диагностике, виды и объем оперативного вмешательства

Нозология	Количество пациентов	Продолжительность заболевания	Возраст	Объем оперативного вмешательства
Аденоидные вегетации/ хронический ринит/ гипертрофия небных миндалин	50 (16,67%)	12-24 мес.	2-16 лет	Радиоаденотомия и целлонтерморедукция небных миндалин
Аденоидные вегетации	219 (73%)	6-12 мес.	1,6-9 лет	Радиоаденотомия
Аденоидные вегетации/ хронический ринит	3 (1%)	3-5 лет	13-22 года	Радиоаденотомия и биполярная радиочастотная коагуляция (целонтерморедукция) нижних носовых раковин
Аденоидные вегетации/ искривление перегородки носа/ хронический ринит	2 (0,67%)	3-5 лет	10-12 лет	Радиоаденотомия, септопластика и целонтерморедукция нижних носовых раковин
Аденоидные вегетации/ экссудативный средний отит и тугоухость	24 (8%)	1-3 года	2 года	Радиоаденотомия и радиомиринготомия
Аденоидные вегетации/ полипозный риносинусит	2 (0,01%)	10-12 лет	24-32	Радиоаденотомия и полисинусотомия
Всего	300 (100%)	-	-	-