УДК [616.153.1:577.152]-0,08.61-07

З.М. ОРЗИЕВ, Г.С. ХОДЖИЕВА

Бухарский государственный медицинский институт имени Ау Али ибн Сино, г. Бухара, Узбекистан

Региональные причины экстрагепатических «субтрансаминаземий»

В работе приведены результаты ретроспективного и проспективного анализов причин 117 случаев «субтрансаминаземии (СТ)» экстрагепатического происхождения. Спектр причин развития СТ оказался весьма разнообразным. При этом доминировали сахарный диабет, прием лекарств, дислипопротеинемии и ожирение. Лидирующую позицию в этом «квартете» заняли лекарственно индуцированные формы СТ. Данное превосходство станет вполне понятным, если учесть долю свободно реализуемых лекарств. К тому же, нельзя сбрасывать со счетов устоявшуюся за последние годы «фармакофилию» среди населения. Подобные положения конечно же увеличивают случаи самовольного и самое главное, необоснованного приема лекарств, далеко не безопасных в плане развития биохимического феномена СТ. Часто источником развития СТ оказывались антибиотики (цефтриаксон) и НПВП (кетанал, ортофен).

Ключевые слова: экстрагепатическая причина, «субтрансаминаземия», аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза.

Z.M. ORZIEV, G.S. KHODZHIEVA

Bukhara State Medical Institute named after Abu Ali ibn Sino, Bukhara, Uzbekistan

Regional reasons of the extrahepatic «subtransaminazemiya»

Results of retrospective and prospective analyses of the reasons of 117 cases of «a subtransaminasaemia (ST)» of an extrahepatic origin are given in work. The range of the reasons of development of ST was very various. Thus diabetic mellitus, drug intake, dislipoproteinaemia and obesity are dominated. In this «quartet» the leading position of the induced ST by drug was taken. This superiority will become quite clear if to consider a share of freely realized drugs. Besides, it is impossible to dismiss the «pharmacofilia» which settled in recent years among the population. Similar provisions of course increase cases unauthorized and the most important, unreasonable drug intake, not safe ST in the development plan of a biochemical phenomenon. Often antibiotics (Ceftriaxonum) and nonsteroid antiinflammation drugs appeared a source of development of ST (Ketoprophenum, Diclophenacum).

Key words: extrahepatic reasons, «subtransaminasaemia», alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase.

Контактное лицо:

Орзиев Завкиддин Мансурович

доктор медицинских наук, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Бухарского медицинского института им. Абу Али ибн Сино

705018, Узбекистан, г. Бухара, ул. Навои, д. 126, тел +998914158621, е-mailorzavman@mail.ru

Contact:

Orziev Zavkiddin M.

D. Med. Sc.,HeadoftheDepartmentofpropedeutics of internal diseases of Bukhara State Medical Institute named after Abu Ali ibn Sino

126 Navoi St., Bukhara, Uzbekistan, 705018, tel. +998914158621, е-mailorzavman@mail.ru

В течение последних лет ряд учреждений здравоохранения Республики Узбекистан оснастились необходимой технической возможностью исследования биохимических показателей крови. Отсюда, определение активности сывороточных аланин - (АлАТ) и аспарагин (АсАТ) аминотрансфераз превратилось в рутинный скрининг-тест диагностики заболеваний печени. В результате постепенно увеличилось число случаев регистрации изолированного повышения уровня сывороточных АсАТ и АлАТ, зачастую без видимых признаков патологии печени. В настоящее время, можно сказать, что частота идентификации данного биохимического феномена (БФ) достигла своего апогея. Следовательно, с ним все чаще стали сталкиваться врачи различных медицинских учреждений, особенно, первичного звена здравоохранения. Интерес к данному БФ вырос, прежде всего, из-за масштабов распространения, что, в то же время, послужило причиной роста его актуальности.

Клинические ситуации с изолированным повышением уровня сывороточных АсАТ и АлАТ (тем более на фоне отсутствия жалоб и признаков заболеваний печени) представляют определенные сложности в плане их своевременной диагностики и потому продолжают оставаться трудно разрешимой задачей для практикующих врачей.

Повышение активности сывороточных аминотрансфераз, помимо повреждения печени, может быть следствием различных причин, в том числе интенсивных физических нагрузок, резкого похудания, гемолиза, целиакии и т.д. [6]. Следовательно, все эти состояния должны включаться в круг дифференцируемых клинических ситуаций при обращении к врачу пациентов с изолированным повышением уровня АлАТ и АсАТ.

На деле всякий рост уровня трансаминаз первым делом наводит на мысль о его связи с патологией печени, невзирая на отсутствие ее клинических проявлений [2, 3, 5, 6, 8]. Зачастую, с этого момента врачом начинается длительный процесс поиска различных заболеваний печени и сопряженных с ним, использование разнообразных методов исследования. В принципе такой подход оправдан и ни кем не оспаривается. Но, всегда ли допустима подобная тактика? Если нет, то, как быть в таких случаях? Эти и другие близкие к ним нерешенные вопросы, побудили обратиться на эту проблему.

Цель работы — изучить экстрагепатические причины изолированного повышения уровня аминотрансфераз в сыворотке крови больных с различными заболеваниями внутренних органов.

Методы исследования

Для реализации поставленных задач, были проведены ретроспективный и проспективный анализы результатов повышения уровня аминотрансфераз, зафиксированные в медицинских документах (стационарные медицинские карты, амбулаторные карты и т.д.) многопрофильной клиники Бухарского медицинского института. Ретроспективному анализу (последние 5 лет) подверглись медицинские документы больных, получавших курс стационарного лечения или, прошедшие обследование по поводу различных заболеваний в стенах консультативной поликлиники. Критериями включения служили: наличие случаев минимальной трансаминаземии в двух и более последних анализах, существование различных общесоматических заболеваний и главное, отсутствие печеночной патологии. Было набрано 117 пациентов с различными заболеваниями, сопровождающимися минимальной трансаминаземии. Диагнозы были верифицированы путем применения современных методов исследования: рентгенологические, эндоскопические, ультрасонографические, компьютерную томографию. Биохимические показатели исследовались с помощью общепринятых методов.

Статистическая обработка осуществлялась с помощью программы STATISTICA 5.0 (Statsoft, США). Результаты выражали в виде среднего ± стандартное отклонение (SD). Параметрические данные с нормальным распределением сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

АлАТ и АсАТ наиболее достоверные маркёры повреждения паренхимы печени. АлАТ — внутриклеточный фермент из группы аминотрансфераз, катализирующий взаимопревращение аминокислот и кетокислот путем переноса аминогруппы. Он катализирует обратимую реакцию переноса аминогруппы аланина на α-кетоглутаровую кислоту с образованием пировиноградной и глутаминовой кислот.

АлАТ и АсАТ рассматриваются в качестве биохимического индикатора повреждения и некроза печеночных клеток [4, 7]. Увеличение уровня трансаминаз в крови, на практике называются различными, но близкими по значению терминами. Даже на уровне беглого анализа глоссария фразеологии, сразу же очерчивается круг наиболее часто употребляемых терминов, состоящий преимущественно из нижеследующих: трансаминаземия, гипертрансаминаземия, гиперферментемия или гипералатемия и гиперасатемия. По смыслу все они схожие и потому владеют равными шансами для закономерного их применения при любом росте содержания трансаминаз.

Следует подчеркнуть, что для указанных терминов общими являются не только смысловая близость, но и недостаток, выражающийся в ограниченности информации, в плане исчерпывающего охвата понятия трансаминаземии. Следовательно, формирующиеся впечатления, по ходу их применения, с трудом ассоциируются выраженностью синдрома цитолиза (СЦ). На наш взгляд, существующий фразеологический изъян необоснованно занижает информативную возможность показателей трансаминаз от той, которую на самом деле они заслуживают на тот момент. Для преодоления настоящего недостатка уровень трансаминаземии стали делить на отдельные градации с четким разграничением их диапазона. Нововведение, безусловно, увеличило информативную возможность определения трансаминаз. Градуированные показатели содержания ферментов оказались весьма полезными в трактовке выраженности СЦ, а вместе с тем, функционального потенциала печеночных клеток. Благодаря этому, диагностическое значение показателей трансаминаз стало намного изысканнее, отсюда еще больше информативнее.

Нынче самой привлекательной является шкала с тремя градациями, четко разграниченными диапазонами между собой. Важно не количество градаций, а то, что каждая из них должна обладать самостоятельной возможностью оценки выраженности СЦ. В этом плане достаточно удобной является шкала, включающая градации с нижеследующими названиями: минимальная (1,5-2 нормы), средняя (5-6 нормы) и максимальная (10 и более нормы). Безусловно, все они исходят из реального содержания трансаминаз. Однако, как нам кажется, они далеко не объективны по форме и к тому же, каждый раз их следует дописывать к термину трансаминаземия, что создает дополнительные стилистические неудобства. Самое время для переименования их, терминами, уже на уровне визуального знакомства, позволяющие судить о выраженности трансаминаземии. Исходя из этого, рекомендуем собственный вариант названий градаций трансаминаземии (табл. 1).

Таблица 1.

Градации трансаминаземии

Полагаем более целесообразным называть минимальную — субтрансаминаземией (СТ), умеренную — трансаминаземией и, наконец, максимальную — гипертрансаминаземией. То что, трансаминаземия совместно с гипертрансаминаземией в основном являются биохимическим маркером СЦ, фактически мало у кого вызывает сомнения и поэтому не нуждается в подробной интерпретации. Зато, совершенно по иному обстоят дела на практике СТ. В последнее время она все чаще идентифицируется не только при заболеваниях печени, но и при патологии других органов и систем.

В специальном обзоре Американской гастроэнтерологической ассоциации, посвященной повышению уровня трансаминаз, было подчеркнуто, что уровень АлАТ может изменяться на протяжении дня, в течение недели и под влиянием физической нагрузки. Наиболее высокая активность АлАТ выявляется в клетках печени, меньшая — в почках, поджелудочной железе, сердце и скелетных мышцах [10]. Ее содержание в крови зависит от многих факторов, в частности — пола (у женщин несколько ниже, чем у мужчин), массы тела (более высокие значения при ожирении) и расы. У европейцев АлАТ на 15% ниже, чем у азиатов, а также лиц негроидной расы [5, 9].

В рамках данной публикации хотелось более подробно остановиться на особенности частоты встречаемости СТ и возможных причин ее развития при различных заболеваний внутренних органов. Тем более она важна еще потому, что технический потенциал ее распознавания непомерно вырос в связи со снабжением всех учреждений первичного звена здравоохранения подобающими анализаторами.

Следует помнить, что далеко не у всех лиц с СТ имеются серьезные заболевания печени. Чаще всего врачу общей практики приходится рассматривать и интерпретировать повышение уровня АлАТ и/или АсАТ у пациентов с ожирением, сахарным диабетом, дислипопротеинемиями, мышечной дистрофией либо с отсутствием симптомов какого-либо заболевания [1, 11]. Особняком остаются ятрогенные СТ, к сожалению, зачастую связанные, неоправданным или продолжительным приемом антибиотиков (цефалоспорины), ингибиторов протонной помпы (омепразол), урсофалька (холудексан, урсосан), НПВП и т.д. Особо следует выделить широко применяемые антивирусные препараты, существенная часть (ламивудин, интрон А и др.) которых нередко способствует росту трансаминаз.

Учитывая противоречивость литературных сведений относительно частоты распространения СТ в популяции и возможных причин их происхождения, было решено получить собственные результаты. В этой связи, было проанализировано большое число случаев исключительно СТ зафиксированных в различных медицинских документах (стационарные медицинские карты, амбулаторные карты и т.д.) больных экстрагепатическими патологиями. Полученные результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Частота встречаемости причин внепеченочных «субтрансаминаземий»

Как следует из данной таблицы причиной развития СТ одновременно служили различные экстрагепатические заболевания, среди которых ведущими оказались сахарный диабет, лекарственные поражения печени, дислипопротеинемии и ожирение. Следует подчеркнуть, что среди причин развития трансаминаземии, на первый план вышли лекарственно-индуцированные варианты СТ. Настоящий факт, на наш взгляд, в известной мере связан с укореняющей формой свободной реализации лекарств в регионе. Подобная практика способствует к росту возможностей населения приобретать медикаменты минуя рекомендаций специалиста. Вместе с тем, не следует пренебрегать устоявшейся полипрагмазий, особенно среди врачей общей практики, что также чревата развитием лекарственно-индуцированных вариантов СТ.

Согласно полученным данным, чаще всего причиной СТ служили прием антибиотиков (цефтриаксон), НПВП (кетанал, ортофен). Досадно, что зачастую индуцирующие СТ лекарства назначались без существенных оснований, еще хуже, на необоснованно продолжительный срок. Также часто встречались случаи лекарственно-индуциированной СТ на почве приема различных антивирусных препаратов, таких как ламивудина (зефикс), интрона А и др. Подобные варианты СТ, по понятной причине, зачастую вносили путаницу в идентификации истинной причины активности трансаминаз. Учитывая отсутствия унифицированных директивных документов по тактике ведению пациентов с клинической ситуацией СТ, не трудно представить себе ряд сложностей, испытываемых врачами  первичного звена здравоохранения. Многие из них при подобных ситуациях пациентам предлагают необоснованный курс терапии заболеваний печени.

Достаточно часто СТ имела место при сахарном диабете, ожирении и дислипопротеинемии. Если, при адипозито- и лекарственно-индуцированной СТ спектр трансаминаз преимущественно была представлена фракцией АлАТ, то в случаях сахарного диабета наоборот, фракцией АсАТ. Разумеется подобный размах в содержании фракций трансаминаз не мог не отразиться на коэффициенте Де Ритиса, который в большинстве случаев был больше единицы.

Таким образом, полагаясь на результаты анализа показателей СТ можно  заключить, что интерпретация последних должна осуществляться с большой осторожностью. Ибо в клинической практике достаточное число случаев БФ СТ, вызванных различными внепеченочными заболеваниями. К сожалению, среди многообразных видов СТ доминирующее положение занимали лекарственно-индуцированные формы. Более того, нет особой надежды на снижения их частоты, ввиду распространенности случаев полипрагмазии и самолечения. Очевидно, проблема БФ СТ в близлежащем будущем останется животрепещущей, отсюда круг заинтересованных специалистов к ней  вместе с тем, будет расти число заинтересованных специалистов к ней.

Литература

1. Буторова Л.И. Лекарственные поражения печени / Л.И. Буторова, А.В. Калинин, А.Ф. Логинов // Учебно-методическое пособие для врачей. — М., 2010. — 64 с.

2. Герман  Е.Н. Принципы ведения пациента с бессимптомным повышением активности сывороточных аминотрансфераз (клиническое наблюдение) /  Е.Н. Герман,  М.В.  Маевская,  Е.О. Люсина,  В.Т. Ивашкин // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. — 2011. — Т. 21, № 1. — С. 63-68.

3. Терещенко Ю.А. Бессимптомное повышение активности сывороточных аминотрансфераз: Этапы диагностического поиска / Ю.А. Терещенко, С.Ю. Терещенко // Российский журнал гастроэнтерологии гепатологии и колопроктологии. — 2014. — Т. 14, № 1. — С. 29-37.

4. Ющук  Н.Д. Протокол диагностики и лечения больных вирусными гепатитами В и С / Н.Д. Ющук ,  Е.А. Климова,  О.О. Знойко и др. // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. и колопроктол. — 2010. — Т. 20, № 6. — С. 4-60.

5. Aragon  G. When and how to evaluate mildly elevated liver enzymes in apparently healthy patients / G. Aragon,  Z.M. Younossi  // Cleveland Clin. J. Med. — 2010. — Vol. 77, № 3. — P. 195-204.

6. Green  R.M. AGA technical review on the evaluation of liver chemistry tests /  R.M. Green,  S. Flamm  // Gastroenterology. — 2002. — Vol. 123, № 4. — P. 1367-1384.

7. Ioannou  G.N. The prevalence and predictors of elevated serum aminotransferase activity in the United States in 1999–2002 /  G.N. Ioannou,  E.J. Boyko,  S.P. Lee // Am. J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 101, № 1. — P. 76-82.

8. Papatheodoridis  G.V. High prevalence of elevated liver enzymes in blood donors: associations with male gender and central adiposity / G.V. Papatheodoridis,  J. Goulis,  D. Christodoulou et al. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2007. — Vol. 19, № 4. — P. 281-287.

9. Tsai  J. Past and current alcohol consumption patter ns and elevations in serum hepatic enzymes among US adults /  J. Tsai,  E.S. Ford,  C. Li ,  G. Zhao // Addictive behaviors. — 2012. — Vol. 37, № 1. — P. 78-84.

10. Wedemeyer  H. ALT screening for chronic liver diseases: scrutinizing the evidence / H. Wedemeyer ,  W.P. Hofmann,  S. Lueth et al. // Z. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 48, № 1. — P. 46-55.

11. Chen  C.H. Prevalence and etiology of elevated serum alanine aminotransferase level in an adult population in Taiwan /  C.H. Chen,  M.H. Huang,   J.C. Yang et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2007. — Vol. 22, № 9. — P. 1482-1489.