УДК 616-002.44:611.341

М.И. ЛИТЮШКИНА, Е.Ю. ЕРЕМИНА

Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева, г. Саранск

ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Контактное лицо:

Литюшкина Марина Ивановна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Мордовского государственного университет им. Н.П. Огарева

430003, г. Саранск, ул. Васенко, д. 5/35, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Contact:

Lityushkina Marina I.

Cand. Med. Sc., Associate Professor, Departmentof Internal Medicine Propaedeutics of Ogarev Mordovia State University

5/35 Vasenko St., Saransk, Russian Federation, 430003, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

В работе представлены результаты исследования активности ферментов мембранного этапа кишечного пищеварения у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Показано, что в период обострения язвенной болезни отмечается их достоверное снижение, что обусловливает появление симптомов нарушенных кишечных функций, причем в период клинико-эндоскопической ремиссии полного восстановления гидролитической функции тонкой кишки не происходит.

Ключевые слова: язвенная болезнь, кишечные ферменты, кишечное пищеварение.

M.I. LITYUSHKINA, E.U. YEREMINA

Ogarev Mordovia State University, Saransk

THE PECULIARITIES OF SMALL INTESTINE’S DYNAMIC STATE WHICH THE PATIENTS WITH THE ULCER DESEASE

A complex research was carried out and it was determined that the character of the dynamic changes of small intestine in the treatment of patients with ulcer desease. Their occurrence is defined by the membrane stage of digestion. There is the tendency to lowering of hydrolytic activity of membrane combined ferments on the phone of the therapeutics. After-effects of the illness in the anamnesis and surgical interventions are for the digestive function of small intestine.

Key words: ulcer desease, intestine digestion, small intestine.

Современное течение болезней органов пищеварения характеризуется многосистемностью патологии. Невозможно длительное существование изолированных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта: патология одних органов единой функциональной системы воздействует на развитие патологии других [2, 7]. Сведения об анатомических и физиологических исследованиях свидетельствуют о существовании между ними прямых и опосредованных нервно-гуморальных связей, из-за которых при заболевании одного из органов могут развиваться нарушения функции в других [1]. Одной из наиболее важных проблем гастроэнтерологии являются язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки [5, 7, 12]. Их значимость определяется распространенностью заболеваний, увеличением количества осложнений и связанных с ними операций [3, 7, 14], а также фармакоэкономическими аспектами [4, 8, 9].

Язвенная болезнь рассматривается большинством авторов как гетерогенное заболевание с многофакторной этиологией, сложным патогенезом, хроническим рецидивирующим течением, протекающим с вовлечением в патологический процесс других органов пищеварения [6]. Прогрессирование язвенной болезни, особенно развитие осложнений, реализуется так же не без участия других органов и систем. Патоморфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки, в разной степени выявляемые у всех больных язвенной болезнью, снижение активности гидролитических и транспортных процессов в кишке, изменения гомеостазирования кишечной среды, моторно-эвакуаторные и дисбиотические расстройства кишечника обуславливают появления разнообразных метаболических и иммунологических нарушений, дезадаптационных сдвигов в регуляторных системах, снижают реактивность организма [8].

Значительное количество публикуемых в России и за рубежом научных работ по гастроэнтерологии посвящено проблеме язвенной болезни, главным образом, — ее этиопатогенезу, лечению и профилактике рецидивов [7, 13]. В настоящее время, в связи с достижениями современной фармакотерапии, хирургия язвенной болезни всё больше становится хирургией ургентных осложнений, а плановые операции уходят на второй план. Наиболее грозным  осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является кровотечение. Если при прободной язвенной болезни выполняется оперативное лечение по экстренным показаниям, то при кровотечении тактика различная, и многочисленные наблюдения показали, что оперативные вмешательства у больных с рецидивом кровотечения сопряжены с выполнением резекции желудка, со значительным увеличением риска послеоперационных осложнений и увеличения летальности [9, 12].

Современная противоязвенная терапия характеризуется значительной интенсивностью поликомпонентного медикаментозного воздействия на больного. Известно, что любая активизация, в том числе лекарственная, функциональных и резервных регуляторных факторов может привести к срыву компенсаторных процессов и механизмов саморегуляции органов пищеварения, возникновению патологии в сопряженных органах[10].

В практической медицине функция тонкой кишки у больных с осложненным течением язвенной болезни остается зачастую вне внимания врачей. Вместе с тем вовлечение в патологический процесс тонкой кишки приводит к нарушению различных видов обмена, трфических, иммунологических и регуляторных процессов в организме больных, потере массы тела, появлению сопутствующих патологических состояний. Это способствует изменению клинической симптоматики, дальнейшему прогрессированию гастродуоденальной патологии, ухудшению эффективности лечения больных, создавая своеобразный «порочный круг» с постоянной сменой причинно-следственных отношений.

Свойственный организму обмен веществ и трофологический статус во многом определяются его генетической природой, от которой зависит специфический набор ферментов, их адаптационные возможности и соотношение скоростей ферментативных процессов, связанных между собой. Открытие А.М. Уголевым мембранного пищеварения способствовало появлению большого числа работ, посвященных его изучению в эксперименте и клинике [11]. Собственно кишечные ферменты представляют собой трансмембранные интегральные гликопротеиды, каталитический центр которых расположен с наружной стороны мембраны. К ним относятся аминопептидаза М, которую часто называют аланинаминопептидазой, дисахаридазы, щелочная фосфатаза, олиго- и дипептидазы, мальтаза, сахараза, α-амилаза и др. [13, 14].

В этой связи, представляется актуальным углубленное и комплексное изучение состояния тонкой кишки, а также механизмов формирования сопутствующей «энтеральной» симптоматики при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

С целью изучения состояния кишечного пищеварения нами проведено обследование 153 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в возрасте от 18 до 75 лет (средний возраст 43±6,7 лет). Все пациенты были условно разделены на две группы. Первую — составили пациенты с осложненным течением язвенной болезни в анамнезе (n=77), вторую — с неосложненным течением заболевания (n=76). В группу больных с осложненным течением заболевания включены лица с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ранее перенесшие осложнения (кровотечение, перфорацию). За медицинской помощью они обратились в связи с рецидивом язвенной болезни, обострением сопутствующих заболеваний (гастрит, холецистит) и для прохождения планового врачебного осмотра.

Осложнения язвенной болезни лечили консервативными и оперативными методами. Консервативными методами кровотечение было остановлено у 31-го больного, оперированы по поводу перфорации 27 и кровотечения — 17 пациентов. Спектр выполненных оперативных вмешательств был разнообразен. Использовали как паллиативные методы (ушивание язвы) у 23 больных, так и радикальные (резекция желудка по Бильрот Ι, Бильрот ΙΙ, различные виды ваготомии) у 21 пациента. После проведенного консервативного лечения и паллиативных операций рецидив язвы в течение года наблюдался у 31 больного.

Группу больных с неосложненным течением представили пациенты с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, проходившие стационарное и амбулаторное лечение (n=28), а также больные язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после проведенного медикаментозного лечения, в фазу клинико-эндоскопической ремиссии (n=47). В исследование не включались лица, перенесшие в прошлом кишечные инфекции с признаками хронического энтерита, а также с диагностированным демпинг-синдромом. 

Контрольную группу составили 20 практически здоровых людей из числа добровольцев в возрасте от 18 до 39 лет (средний возраст 29±10 лет), которые не предъявляли жалоб со стороны пищеварительной системы и по результатам последующего обследования у них не было найдено патологических изменений в исследуемых органах и тканях.

У всех больных было изучено состояние мембранного пищеварения на основании определения активности кишечных ферментов в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки. Биоптаты для исследования были взяты с информированного согласия пациента, во время проведения эндоскопического обследования, из начального отдела тощей кишки и заморожены при температуре -30°С. Сами исследования были проведены в Лаборатории физиологии питания Института физиологии имени И.П. Павлова РАН (Санкт-Петербург), под руководством профессора Н.М. Тимофеевой по методикам, разработанным сотрудниками Лаборатории. Определялась активность мальтазы, глицин-L-лейциндипептидазы, аланинаминопептидазы, щелочной фосфатазы и содержание белка в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки.

У 79 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, в т.ч. 47 пациентов, перенесших осложнения язвенной болезни (кровотечения и перфорации), исследовали биоптаты слизистой оболочки начального отдела тощей кишки методом электронной и световой микроскопии. Взятие биоптатов осуществлялось во время проведения эндоскопического исследования, предшествующего оперативному вмешательству, у 3 больных и у 44 — через год и более после операции.

К сожалению, методология изучения гастроэнтерологической патологии в большинстве случаев имеет четко выраженную мононозологическую направленность, что противоречит реалиям современной клинической медицины. Гастроэнтеролог, хорошо справляясь с лечением «своей» болезни, нередко не учитывает фон заболевания, его системные проявления и клинические «маски», сопутствующие болезни и осложнения.

Современная клиника язвенной болезни нередко отличается от традиционно описываемой в литературе. Особенно это касается пациентов с длительным течением заболевания, наличием осложнений в анамнезе и сопутствующей патологией. Развитие осложнений язвенной болезни, особенно перенесенные операции, сопровождаются изменениями функционального состояния тонкой кишки. Признаки мальдигестии, такие как периодическая диарея, неустойчивый стул, метеоризм, урчание в животе, боли в околопупочной области встречались у 63% больных с осложненным течением и 41% с неосложненным течением заболевания. Разнообразные сочетания таких симптомов, как снижение массы тела, не связанное с ограничением питания, слабость, быстрая утомляемость, трофические расстройства (сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей) и гиповитаминозы (бледность слизистых оболочек, повышенная ломкость капилляров кожи, кровоточивость десен), обусловленные расстройством всасывания в тонкой кишке, встречались соответственно у 78 и 43% пациентов.

В обеих исследуемых группах с увеличением длительности течения язвенной болезни отмечалось увеличение частоты симптомов желудочной диспепсии (изжога, тошнота, рвота, отрыжка), а также нарушений функции кишечника. У больных с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с длительностью заболевания менее 10 лет симптомы малдигестии наблюдались в 55% случаев, а малабсорбции — в 67%. С увеличением стажа язвенной болезни свыше 10 лет частота данных симптомов увеличилась до 70 и 90% соответственно. У больных с неосложненным течением язвенной болезни при длительности заболевания менее 10 лет симптомы малдигестии отмечались в 30%, а симптомы малабсорбции — в 37 % случаев. Большая распространенность симптомов, которые не укладываются  в рамки классической картины этого заболевания, представляется объяснимой исходя из результатов, полученных при исследовании активности ферментов мембранного этапа кишечного пищеварения.

По результатам исследований гидролитической функции тонкой кишки у больных с осложненным течением язвенной болезни наблюдались наиболее низкие значения активности кишечных ферментов, что обусловило и более частую встречаемость клинических симптомов нарушения основных кишечных функций. Активность глицил-L-лейциндипептидазы в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки у больных с осложненным течением заболевания была снижена (р<0,01) на 75%, мальтазы — на 74 %, аланинаминопептидазы — на 73%, щелочной фосфатазы — на 63% и содержание белка — на 51% по сравнению с контролем.

Нарушения функциональной активности тонкой кишки были наиболее выражены у больных с осложненным течением язвенной болезни при наличии симптомов нарушенных кишечных функций в клинической картине заболевания. Результаты динамического наблюдения за больными с осложненным течением язвенной болезни свидетельствуют о наличии симптомов кишечной диспепсии не только в периоде обострения (64%), но и в периоде ремиссии заболевания (78%). В период рецидива заболевания до начала лечения у пациентов наблюдалось снижение активности всех изучаемых ферментов в обеих исследуемых группах. Наряду с изменением гидролитической активности так же наблюдалось уменьшение содержания белка в слизистой оболочке тонкой кишки, способствующее ослаблению резистентности слизистой оболочки тонкой кишки и нарушению ее регенерации.

У больных с осложненным течением язвенной болезни в период обострения заболевания, по сравнению с контролем, была снижена активность: мальтазы — на 81 %, щелочной фосфатазы — на 67%, аланинаминопептидазы — на 57%, глицил-L-лейциндипептидазы — на 55%. Все пациенты были Нр-позитивные, им проводилась медикаментозная терапия первой линии  (согласно Маастрихтскому соглашению), в связи с неэффективностью лечения терапия второй линии назначалась 15% больным. После проведенного лечения в фазу клинико-эндоскопической ремиссии было выявлено дальнейшее снижение активности всех исследуемых ферментов и белка у пациентов с осложненным и неосложненным течением язвенной болезни. У пациентов с осложненным течением заболевания в фазу клинико-эндоскопической ремиссии, по сравнению с контрольными данными, отмечено снижение мальтазы — на 83%, щелочной фосфатазы — на 72%, аланинаминопептидазы — на 82%, глицил-L-лейциндипептидазы — на 76% и содержание белка — на 53%. Отсутствие положительной тенденции к повышению активности ферментов кишечного гидролиза на фоне проведенной терапии может быть обусловлено побочным воздействием лекарственных препаратов, входящих в эррадикационные схемы.

Проведенное оперативное вмешательство по поводу осложнения язвенной болезни (кровотечение, перфорация) негативно сказывается на состоянии кишечного мембранного пищеварения, о чем свидетельствует снижение активности ферментов, расположенных на поверхности энтероцита, у оперированных пациентов, по сравнению с неоперированными больными: мальтазы — на 22%, щелочной фосфатазы — на 24%, аланинаминопептидазы — на 41% и содержание белка — на 23%. После проведенного оперативного вмешательства по поводу осложнения язвенной болезни развиваются нарушения пищеварительно-транспортных функций тонкой кишки, нарушаются структура ворсинок, ультраструктура кишечных клеток, а, следовательно, и состояние мембранного гидролиза и структура клеточной мембраны.

При гистологическом исследовании практически у всех больных язвенной болезнью выявляются изменения, включающие различной степени выраженности признаки воспаления, дистрофии и нарушения регенераторной активности (табл. 1).

Таблица 1.

Гистологическая характеристика слизистой оболочки тонкой кишки у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

При электронномикроскопическом исследовании кишечного эпителия у больных с неосложненным течением язвенной болезни микроворсинки зрелых и молодых энтероцитов были удлиненными, тонкими, компактно расположенными. Наблюдалось уменьшение толщины и электронной плотности гликокаликса, увеличение количества и выраженная гиперплазия бокаловидных клеток как в криптах, так и на поверхности ворсинок (рис. 1).

Рисунок 1.

Ультраструктура апикальной поверхности энтероцита средней части ворсинки начального отдела тонкой кишки в период обострения язвенной болезни. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение ×1400

По данным электронно-микроскопического исследования, нами были выявлены наиболее выраженные изменения в структуре слизистой оболочки тонкой кишки у больных с осложненным течением язвенной болезни, которые в свою очередь способствовали нарушению мембранного гидролиза пищевых веществ, а следовательно появлению клинических симптомов нарушенных кишечных функций.

Изменения структуры щеточной каймы, проявляющиеся укорочением, деформацией микроворсинок, редуцированием гликокаликса приводили к нарушению сорбции и транслокации мембранных кишечных ферментов, в связи с чем снижалась гидролитическая активность. Внутриклеточные изменения энтероцитов характеризовались разной степенью выраженности вакуолизации цитоплазмы, расширением цистерн гранулярного эндоплазматического ретикулума с частичной фрагментацией мембран, разрушением ядер, уплотнением матрикса митохондрий с редукцией крист и деструкцией всех органелл. Весь комплекс структурных изменений свидетельствовал о наличии у больных разной степени выраженности дистрофии эпителия (рис. 2).

Рисунок 2.

Ультраструктура эпителия кишечной ворсинки у больного после резекции желудка по поводу перфорации язвы двенадцатиперстной кишки. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение x 1200.

Наряду с изменением в структуре всасывающего кишечного эпителия, нередко, несмотря на очевидную тенденцию к атрофии ворсин, у многих больных наблюдали гиперплазию бокаловидных клеток. Ее частота возрастала по мере прогрессирования язвенной болезни, но все же редко наблюдалась у больных с перфоративными язвами.

Таким образом, развитие осложнений язвенной болезни и проведенные оперативные вмешательства отражаются на последующей клинической симптоматике заболевания и признаках состояния кишечной слизистой оболочки. Боль не имела четкой локализации, иррадиации вследствие различной глубины язвенного дефекта, распространенности и выраженности воспалительного процесса в гастродуоденальной слизистой оболочке, а также в связи с присоединением и декомпенсацией сопутствующих заболеваний, нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

У значительного числа больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, особенно при длительном течении заболевания, отмечались симптомы нарушенных кишечных функций, в возникновении которых определенная роль принадлежит нарушению мембранного кишечного пищеварения.

Функциональные признаки нарушения кишечного пищеварения наблюдаются на ранних стадиях развития заболевания и прогрессируют при развитии осложнений язвенной болезни. После оперативных вмешательств, проведенных по поводу осложнений язвенной болезни, еще более угнетается гидролитическая функция тонкой кишки. Это создает предпосылки для появления сопутствующих патологических состояний и обусловливает снижение эффективности лечения больных. При выборе оперативного вмешательства необходимо учитывать, что наиболее выраженное нарушение мембранного кишечного пищеварения наблюдается у больных после резекции желудка, что связано с изменением моторно-эвакуаторной функции, внутрижелудочного и внутрикишечного рН, изменений структуры энтероцитов, а так же механизмов регуляции кишечного пищеварения (гормональных и нейрогуморальных).

В лечении больных с осложненным течением язвенной болезни необходимо учитывать состояние секреторной функции культи желудка и моторно-эвакуаторной деятельности верхних отделов желудочно-кишечного тракта, нарушенных процессов пищеварения и всасывания, общих обменных расстройств. С целью своевременной диагностики и повышения качества лечения больных целесообразно включать в план диагностических исследований методы изучения функционального состояния тонкой кишки.

Литература

1. Аруин Л.И. Helicobacter pylori: каким образом один возбудитель вызывает разные болезни / Л.И Аруин // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2004. — № 1. — С. 36-41.

2. Васильев Ю.В. Болезни органов пищеварения. Блокаторы Н₂-рецепторов гистамина. — М.: Дубль Фрейг, 2002. — 93 с.

3. Васильев Ю.В. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и возможности альтернативной медикаментозной терапии / Ю.В. Васильев // Consilium Medicum (приложение). — 2003. — № 1. — С. 7-10.

4. Вахрушев Я.М. Комплексное изучение патогенетических механизмов эрозивного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки / Я.М. Вахрушев // Российский гастроэнтерологический журнал. — 1998. — № 3. — С. 22-29.      

5. Гриневич В.Б. Клинико-фармакоэкономическое обоснование модификации схем эрадикационной терапии Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний / В.Б. Гриневич, Б.Х. Самедов, Ю.П. Успенский, И.В. Губонина // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2004. — № 3. — С. 32-34.      

6. Еремина Е.Ю. Системные проявления болезней органов пищеварения. — Саранск: Тип. «Крас. Окт.», 2003. — 200 с.

7. Карпов О.И. Фармакоэкономика язвенной болезни: взгляд из Санкт-Петербурга / О.И. Карпов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2003. — № 3. — С. 13-16.     

8. Кравцова Т.Ю. Механизмы дизрегуляции при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Т.Ю. Кравцова // Российский гастроэнтерологический журнал. — 2000. — № 1. — С. 35-40.    

9. Лесогор В.М. Нарушение функции тонкой кишки при последствиях ваготомии, резекции тонкой кишки и их значение для медико-социальной экспертизы: дис. … д-ра мед. наук. — С.-Петербург, 1999. — 264 с.     

10. Минушкин О.Н. Диагностика и терапия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом / О.Н. Минушкин // Русский медицинский журнал. — 2011. — № 17. — С. 1052-1057.

11. Попова Т.С. Нутрицевтики и пробиотики в лечении синдрома кишечной недостаточности и нормализации микробиоценоза кишечника / Т.С. Попова, Л.У. Шрамко // Клиническая медицина. — 2001. — Т. 4. — С. 4-8.  

12. Охлобыстин А.В. Применение пищеварительных ферментов при заболеваниях поджелудочной железы / А.В. Охлобыстин // Русский медицинский журнал. —2012. — Т. 12, № 5. — С. 615-621.

13. Рекомендации Научного общества гастроэнтерологов России по диагностике и лечению хронического панкреатита // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2011. — № 7. — С. 122-129.

14. Селезнева Э.Я. Кислотообразующая функция желудка и характер рефлюксных нарушений у больных с сочетанием желчнокаменной болезни с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Э.Я. Селезнева // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2002. — № 4. — С. 34-37.