Оценка структурных характеристик образований хиазмально-селлярной области с помощью МРТ

Хиазмально-селлярная область является очень сложной и функционально значимой частью центральной нервной системы, которая содержит много тесно расположенных жизненно важных анатомиче- ских структур.

К патологическим процессам, протекающим в селлярной и параселлярной области относят: опухоли гипофиза, хиазмы и гипоталамуса, менингиомы бугорка турецкого седла, краниофарингиомы, опухоли Блюменбахова ската, воспалительные и сосудистые изменения [3].

В Российской Федерации образования ХСО занимают третье место по частоте встречаемости среди всех интракраниальных опухолей, что составляет от 7,3% до 12% [2,4,5,14,23]. По данным зарубежных источников опухоли ХСО составляют 10 - 15% от всех первичных интракраниальных опухолей и являются наиболее частыми причинами дисфункции гипофиза и зрительных нарушений [7]. Еже- годно диагностируется до 1.6 новых случаев образований ХСО на 100000 человек населения [3,5].

Аденомы гипофиза составляют приблизительно 90% опухолей ХСО и классифицируются по размерам, направлению роста, гистологическим особенностям, а также по гормональной активности [3].

В настоящее время опухоли ХСО принято оперировать эндоскопическим эндоназальным транссфеноидальным доступом. Менее 30% больных оперируются с использованием транскраниального доступа. При наличии крупного асимметричного или многоузлового супраселлярного компонента опухоли, выраженной инвазии в кавернозные синусы и в кости основания черепа, синусите, а также близком расположении сифонов внутренних сонных артерий (ВСА) по типу «целующихся» внутренних сонных артерий у пациентов с опухолями ХСО рекомендовано проводить краниотомию [3]. Относительным противопоказанием для транссфеноидального доступа может быть плотная консистенция образования, что является трудно диагностируемым параметров для выбора тактики хирургического доступа [12,18,22,25,27,30]. Образования ХСО с плотной структурой могут быть прооперированы эндоназальным транссфеноидальным доступом, но с определенным риском для пациента и/или вероятностью нерадикального удаления опухоли [30].

В связи с этим, информация о консистенции опухоли на дооперационном этапе крайне важна для выбора тактики хирургического лечения. Выбранная стратегия операции может быть экономически выгодна и психологически важна для пациента и врача [21,24]

Однако, вопрос о роли стандартной МРТ в определении плотности образований ХСО до настоящего времени остается нерешенным.

В одних исследованиях не было найдено связи между интенсивностью сигнала на стандартной МРТ и консистенцией аденом гипофиза [6,8], в другом - зависимости между интенсивностью сигнала на Т2-взвешенном изображении и степенью фиброза аденом гипофиза при гистологических исследованиях [10].

Некоторые авторы нашли, что опухоли с подтверждённой гистологически плотной структурой имели гиперинтенсивный сигнал на Т2-изображениях [21]. Другие исследователи сделали вывод, что гормонально активные гормон ро- ста-продуцирующие аденомы ги- пофиза отличались более низкими значениями времени релаксации на Т2 изображениях [17].

С другой стороны, в целом ряде исследований была показана корреляция между интенсивностью сигнала на Т2-взвешенном изображении и более гомогенным накоплением контрастного вещества с процентным содержанием коллагена и более фиброзной структурой опухолей ХСО при гистологических исследованиях. Плотные опухоли демонстрировали однородность накопления контрастного вещества и более низкие значения интенсивности сигнала на Т2-взвешенном изображении [9,25,29,30].

Вышеуказанные исследования демонстрируют, что интенсивность сигнала опухолей на Т2-взвешенных изображениях определяется множеством факторов, включая содержание коллагена, целлюлярность, ядерно-цитоплазматическое отношение, количество свободной воды в внеклеточном пространстве, наличие и степень гормональной активности.

Работ, посвященных изучению структуры образований ХСО на основании определения степени накопления контрастного вещества по величине отношения интенсивности сигнала образования на постконтрастных Т1-взвешенных изо- бражениях к интенсивности сигнала образования на преконтрастном Т1 изображении крайне мало.

Так, изучая структурные изменения в процессе лечения дофаминомиметиками пролактин-секретирующих аденом гипофиза исследователи отметили снижение интенсивности сигала на Т1-взвешенных изображениях оцениваемого при проведении динамического контрастирования и сделали вывод о возможности использования данного параметра в качестве критерия эффективности медикаментозного лечения [20].

Некоторые авторы изучали изме- нения размеров аденом гипофиза на МРТ под воздействием лечения дофаминомиметиками [1]. В одном исследовании авторы получили статистически достоверный результат при сравнении различных паттернов накопления контрастного вещества с консистенцией 29 макроаденом. Более твердые опухоли гомогенно накапливали контрастное вещество. Мягкие опухоли демонстрировали мозаичное накопление контрастного вещества [28].

Значения времен релаксации на стандартных МР-изображениях могут продемонстрировать косвенную оценку количества атомов водорода в ткани. Ряд авторов изучали время релаксации различных опухолей головного мозга на базовых импульсных последовательностях и получили недостоверные результаты, так как содержание воды в ткани образований и не является единственным фактором, влияющим на консистенцию опухоли [11,15,16,19].

Таким образом, вопросу предоперационной оценки консистенции образований ХСО с помощью МРТ в Т2-взвешенных изображениях посвящено множество работ, но исследований, сопоставляющих интраоперационную плотность образований ХСО и степень накопления контрастного вещества в Т1- взвешенных изображениях крайне мало, что определяет актуальность данной работы.

Целью исследования было оценить зависимость между консистенцией образований ХСО по данным МРТ, на основании определения значения Т1СЕ/T1, с их интраоперационными структурными характеристиками для выработки адекватной тактики хирургического лечения.

Материалы и методы. В исследование включено 117 пациентов (65 женщин, 52 мужчины) с опухолями ХСО, средний возраст 54.93±12,88 года.

Диагноз основного заболевания у всех пациентов устанавливали на основании общепринятых клинико- лабораторных, инструментальных и лучевых исследований. Всем пациентам проводилась предоперационная МРТ на аппарате Signa HDXt 1,5Т (General Electric, США). Протокол исследования включал в себя:

TSE T1 cor: матрица 256 × 160, толщина срезов 3.0 mm, TR/TE = 480 мс /12 мс;

TSE T1 sag: матрица 256 × 160, толщина срезов 3.0 mm, TR/TE = 420 мс /12 мс;

TSE T2 cor: матрица 320 × 192, толщина срезов 3.0 mm, TR/TE = 4000 мс /124 мс;

Всем пациентам проводилось динамическое контрастное усиление (Магневист, Байер Фарма АГ, Германия) в расчете 0,2 мл/кг мас- сы тела пациента, но не более 10 мл для дифференциальной диагностики опухоли и ткани гипофиза.

Для оценки структуры образований ХСО определяли показатель коэффициента усиления сигнала, который представляет собой отношение интенсивности сигнала образования на постконтрастных Т1-взвешенных изображениях к интенсивности сигнала образования на преконтрастном Т1 изображе- нии и обозначается как – «Т1СЕ/ T1». Значения коэффициента усиления сигнала измерялись в условных единицах.

Значение T1CE/T1 = интенсивность сигнала на постконтрастом Т1 изображении интенсивность сигнала на преконтрастом Т1 изображении

Пост-контрастные значения интенсивности сигнала на Т1- взвешенном изображении оцени- вали через 5 минут после внутривенного введения контрастного вещества. Все измерения проводили на рабочей станции General Electric Advanced Workstation версии 4.5. Область интереса определялась на стандартных импульсных последовательностях и выставлялась на солидную часть опухоли, исключая кистозный, некротический и геморрагический компоненты. Максимальная площадь области интереса составляла 50 мм2.

По данным МРТ на основании определения значений Т1СЕ/T1 все пациенты были разделены на три группы: мягкие, плотные и гиперваскуляризированные образования. Всем пациентам была выполнена операция по удалению исследуемых опухолей ХСО. На основании интраоперационных характеристик нейрохирург выделял три группы образований: мягкие (легко удаляемые с помощью аспирации) и твердые (сложно удаляемые/не удаляемые с помощью аспирации) и мягкие, гиперваскуляризированные узлы (образования,при удалении которых развивалось обильное кровотечение).

В связи с наличием более двух групп сравнений, полученные данные были сопоставлены и обработаны с использованием дисперсионного анализа ANOVA и апостериорного критерия Тьюки (Tukey'spost hok) для выявления межгрупповых различий. Отличия считали достоверными при p ниже 0.05. Для статистической обработки использовался пакет прикладных программ Origin 8.0. Данные статистической обработки приводятся в М ± m, где М это среднее значение коэффициента усиления сигнала, m – стандартная ошибка.

Результаты и обсуждения. Среди наблюдавшихся 117 опухолей ХСО большую часть (76,9%) составили макроаденомы гипофиза – 90 пациент (1 кортикотропинома, 6 пролактином, 16 соматотропином, 67 гормонально-неактивных макроаденом). Также в исследование вошло: 17 пациентов с менингиома- ми (14,5%), 4 - с хордомами (3,4%),

2 - с гранулематозными гипофи- зитами (1,7%), 1 - с хондромиксо- мой (0,85%), 1 - с плазмоцитомой (0,85%), 1 - с глиомой зрительной хиазмы (0,85%) и 1 - с метастазом рака щитовидной железы (0,85%).

В случае макроаденом, большинство опухолей имели эндосупраселлярную локализацию с компрессией зрительной хиазмы и смещением стебля гипофиза, вызывая, хиазмальный синдром и синдром «пересеченной ножки гипофиза». Некоторые имели тенденцию к параселлярному и инфраселлярному росту. В двух случаях макроаденома компремировала желудочковую систему с блокадой ликворотока. Размеры макроаденом гипофиза классифицировались по Б.А. Кадашеву (2007), выделялись: небольшие образования (16-25 мм), средние (26-35 мм), большие (36-59 мм) и гигантские опухоли (более 60 мм) [3]. Две аде- номы гипофиза с максимальным размером менее 16 мм включили в группу небольших образований. На стандартных МР-изображениях степень инвазивности макроаденом классифицировалась по Hardy и Knosp, [14].

Все выявленные менингиомы широким матриксом прилегали к бугорку турецкого седла с компрессией прилежащих отделов мозга, гипофиза и распространением на переднюю черепную ямку. Среди четырех случаев хордом Блюменбахова ската 3 опухоли распространялись в область задней че- репной ямки и сдавливали структуры ствола мозга.

В одном представленном случае хондромиксомы определялась кистозно-солидная опухоль с компрессией височной доли и зрительной хиазмы.

В двух случаях гранулематозного гипофизита сигнал от гипофиза был умеренно гиперинтенсивен на Т1 и Т2-взвешенных изображениях с характерным для данной патологии накоплением контрастного вещества диафрагмой турецкого седла.

В одном случае плазмоцитомы опухоль распространялась в струк- туры основания черепа и клиновид- ную пазуху (Рис. 1).

У пациента с кистозной протоплазматической глиомой зрительной хиазмы опухоль компремировала III желудочек без блокады ликворотока (Рис. 2).

У пациента с метастазом рака щитовидной железы опухоль распространялась в структуры основания черепа, клиновидную пазуху, гипофиз, оба кавернозных синуса (больше слева), левую ретроорбитальную область (Рис. 3).

При предоперационном сравнительном анализе значений T1CE/T1 образований ХСО с интраоперационными структурными характеристиками была выявлена следующая зависимость. Мягкие образования имели более низкие средние значения коэффициента усиления сигнала - 1,59±0,03, обусловленные более кистозной структурой образований ХСО. Плотные образования имели промежуточное среднее значение T1CE/T1 - 1,95±0,10. Гиперваскуляризированные образования имели высокое среднее значение T1CE/T1 - 2,41±0,11, что объясняет- ся активным накоплением и вымыванием контрастного вещества [7]. Определялась статистически достоверная разница между величинами T1CE/T1 при мягких, плотных и гиперваскуляризированных образований ХСО (p <0.05) (Рис.4).

Для исключения возможного дополнительного влияния тех или иных факторов на величину Т1CE/ T1 внутри групп пациентов, раз- деленных по интраоперационной структуре образований ХСО, проводилось сопоставление данного показателя с результатами определения размеров образований и возрастом пациентов.

При сравнительном анализе значений T1CE/T1, результатов интраоперационного определения плотности образований ХСО и их размеров статистически значимой разницы обнаружено не было. Среднее значение T1CE/T1 у небольших мягких образований составляло от 1,62±0,05, у мягких образований средних размеров – 1.58±0,05, у больших мягких образований – 1.54±0,08. У небольших плотных образований значение коэффициента усиления сигнала составляло 1.87±0,08, у плотных образований средних размеров – 2,10±0,29, у больших плотных образований 2.00±0,15 и у гигантских плотных образований – 1,45±0,21. У гиперваскуляризированных образований значение T1CE/T1 варьировалось от 1,9±0,21 до 2,80,04 (p> 0.05 между группами с разным размером образований ХСО) (Рис.6).

Аналогичные результаты были получены при сравнительном анализе значений T1CE/T1, результатов интраоперационного определения плотности образований ХСО и возрастом пациентов. Разделение по возрастным группам осуществлялось по классификации ВОЗ, где молодой возраст составляет – 25-44 года,средний возраст – 44-60 лет, пожилой возраст – 60-75 лет, старче- ский возраст – 75-90 лет (ВОЗ,1963).

В исследовании было 22 пациента молодого возраста (22-44 года), 51 пациент среднего возраста (45-59 лет), 36 пациентов пожилого возраста (60-74 года), 8 пациентов старческого возраста (75-79 лет). Среднее значение Т1СЕ/ T1 среди мягких образований у пациентов разных возрастных групп варьировалось от 1.48±0,06 до 1.62±0,05.

У плотных образований от 1.70±0,15 до 2.29±0,29 и у гиперваскуляризированных образований – 2,09 – 2,81 (p> 0.05 между разными возрастными группами) (Рис 7).

Таким образом, дополнительного влияния размеров образований ХСО и возраста пациентов на величину коэффициента усиления сигнала получено не было.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о том, что значение T1CE/T1 с высокой степенью достоверности коррелирует с интраоперационной структурой образований ХСО, не зависит от размеров этих образований и возраста пациентов. Определение T1CE/T1 позволяет получить информацию о структурных характеристиках опухолей на дооперационном этапе, что может повлиять на выбор тактики хирургического лечения. Предлагается внести данный параметр в стандартный протокол МРТ перед проведением хирургического вмешательства на ХСО.

Литература

1. Астафьева Л.И. Изменение размеров пролактин-секретирующих макроаденом гипофиза на фоне терапии агонистами дофамина / Кадашев Б.А, Кутин М.А. // «Вестник Российского Научного Центра рентгенрадиологии».- 2010. - № 10. - С. 1-15.

2. Вакс В.В. Возможности медикаментозной терапии опухолей гипофиза/ Дедов И.И. // Вопросы нейрохирургии. - 2005. - № 2. - С. 30-37.

3. Кадашев Б.А. Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение. М.: Триада, - 2007. – 367 с.

4. Марова Е.И. Достижения в диагностике и лечении болезни Иценко-кушинга // Нейроэндокринология. Клинические очерки. – Ярославль.: Диа-пресс, 1999. - С. 81-144.

5. Фомичев Д. В. Эндоскопическое эндоназальное удаление аденом гипофиза (анатомическое обоснование, методика проведения операций и послеоперационные результаты): автореф. дис. канд. мед. наук.: Фомичев Д.В.– Москва, - 2007. - 25 с.

6. Bahuleyan B. To assess the ability of MRI to predict consistency of pituitary macroadenomas / Raghuram L., Rajshekhar V., Chacko A.G. // Br J Neurosurg. - 2006. - № 20(5). - Р. 324-326.

7. Bladowska J. Diagnostic Imaging of the Pituitary and Parasellar Region / Sąsiadek M., Vafa Rahimi-Movaghar // Pituitary Adenomas. - InTech, Chapters, 2012. - P. 96.

8. Buchfelder M. The accuracy of CT and MR evaluation of the sella turcica for detection of adrenocorticotropic hormone-secreting adenomas in Cushing disease / Nistor R, Fahlbusch R, Huk W.J. // AJNR Am J Neuroradiol. - 1993. - № 14(5). - Р. 1183–1190.

9. Calvar J.A. Characterization of brain tumors by MRS, DWI and Ki-67 labeling index / Meli F.J., Romero C., Calcagno M.L., et al. // J Neurooncol. - 2005. -№ 72(3). - Р. 273–280.

10. Chakrabortty S. Growth hormone-producing pituitary adenomas: MR characteristics and pre- and postoperative evaluation / Oi S., Yamaguchi M., Tamaki N., Matsumoto S. // Neurol Med Chir (Tokyo). - 1993. - № 33(2). - Р. 81–85.

11. Chen T.C. Magnetic resonance imaging and pathological correlates of meningiomas / Zee C.S., Miller C.A., et al. // Neurosurgery. - 1992. - № 31. - Р.1015–1022.

12. Ciric I. Transsphenoidal microsurgery of pituitary macroadenomas with long-term follow-up results / Mikhael M., Stafford T. // J Neurosurg, Baltimore: Williams & Wilkins. - 1983. - P. 605-625.

13. Diagnosis and Management of Pituitary Tumors. // Thapar K., Kovacs K., Scheithauer B.W., et al. - New Jersey, Totowa - Humana press, 2001.- 496 p.

14. Di Ieva A. Aggressive pituitary adenomas - diagnosis and emerging treatments. // Nat. Rev. Endocrinol. - 2014. - № 10(7). - Р. 423-435.

15. Eis M. Quantitative diffusion MR imaging of cerebral tumor and edema / Els T., Hoehn-Berlage M. // Acta NeurochirSuppl. - 1994. - № 60. - Р. 344–646.

16. Guo A.C. Lymphomas and high-grade astrocytomas: comparison of water diffusibility and histologic characteristics / Cummings T.J., Dash R.C. // Radiology. - 2002. - № 224. - P. 177–183.

17. Hagiwara A. Comparison of growth hormone-producing and non-growth hormone-producing pituitary adenomas: imaging characteristics and pathologic correlation / Inoue Y., Wakasa K., Haba t., et al. // Radiology. - 2003. - № 228. - P.533–538.

18. Iuchi T. MRI prediction of fibrous pituitary adenomas / Saeki N., Tanaka M.// Acta Neurochir. - 1998. - № 140(8). - P. 779-786.

19. Maiuri F. Intracranial meningiomas: correlations between MR imaging and histology / Iaconetta G., de Divitiis O., Cirillo S., et al. // Eur J Radiol. - 1997. -№ 31 - Р. 69–75.

20. Manuchehri A.M. Effect of dopamine agonists on prolactinomas and normal pituitary assessed by dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging (DCE-MRI) / Sathyapalan T., Lowry M., Turnbull L.W., et al. // Pituitary. - 2007. - № 10(3). - Р. 261-266.

21. Mohamed F. Diagnostic value of apparent diffusion coefficient (ADC) in assessment of pituitary macroadenoma consistency / Abouhashem S. // J RadiolNucl Med. - 2013. - № 44(3). - P. 617 - 624.

22. Naganuma H. Technical considerations of transsphenoidal removal of fibrous pituitary adenomas and evaluation of collagen content and subtype in the adenomas / Satoh E., Nukui H. // Neurol Med Chir. - 2002. - № 42 (5). - P. 202 - 212.

23. Neuro-oncology of CNS Tumors. // Tonn J.C., Westphal M., Rutka J.T. et al. – German: Springer, 2006. - 793 p.

24. Pierallini A. Pituitary macroadenomas: preoperative evaluation of consistency with diffusion-weighted MR imaging - initial experience / Caramia F., Falcone C., Tinelli E., et al. // Radiology. - 2006.- № 239(1). - P. 223–231.

25. Snow R.B. Craniotomy versus transsphenoidal excision of large pituitary tumors: the usefulness of magnetic resonance imaging in guiding the operative approach / Lavyne M.H., Lee B.C., Morgello S., et al. // Neurosurgery. - 1986. - № 19(1). - P. 59-64.

26. Suzuki C. Apparent diffusion coefficient of pituitary macroadenoma evaluated with line-scan diffusion-weighted imaging. / Maeda M., Hori K., Kozuka Y.,et al. // J Neuroradiol. - 2014. - № 34(4). - Р. 228–235.

27. Yamamoto J. Tumor consistency of pituitary macroadenomas: predictive analysis on the basis of imaging features with contrast-enhanced 3D FIESTA at 3T / Kakeda S., Shimajiri S. // AJNR Am J Neuroradiol. - 2014. - № 35(2).

- P. 297-303.

28. Wilson C.B. Neurosurgical management of large and invasive pituitary tumors / Tindall G.T., Collins W.F. // Clinical management of pituitary disorders. - NY:Raven. - 1979. - P. 335–342.

29. Yrjänä S.K. Low-field MR imaging of meningiomas including dynamic contrast enhancement study: evaluation of surgical and histopathologic characteristics / Tuominen H., Karttunen A., La¨hdesluoma N. et al., // AJNR Am J Neuroradiol. - 2006. - № 27(10). - P. 2128–2134.

30. Zada G. Defining the “edge of the envelope”: patient selection in treating complex sellar-based neoplasms via transsphenoidal versus open craniotomy / Du R., Laws E.R. Jr. // Neurosurg. - 2011. - № 114(2). - P. 286–300.

Оценка структурных характеристик образований хиазмально-селлярной области с помощью МРТ

1Savlaev A.S., 1Pashaev B.Yu., 2Vagapova G.R.,

Evaluation of the structural characteristics of the sellar and parasellar tumors by MRI.

Savlaev Atsamaz Savel’evich

Super User

Последнее от Super User