УДК 616.33:615.03

 

И.В. МАЕВ¹, А.А. САМСОНОВ¹, В.Б. ГРЕЧУШНИКОВ², Р.Г. САЙФУТДИНОВ³, Д.Н. АНДРЕЕВ¹, Ю.А. ЛЕЖНЕВА¹

 

¹Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

²Центральная клиническая больница ОАО «РЖД» № 6, г. Москва

³Казанская государственная медицинская академия

 

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВКЛЮЧЕНИЯ ПРЕПАРАТА ВИСМУТА В СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИНФЕКЦИЕЙ HELICOBACTERPYLORIВ АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

 

 

 

В работе представлены результаты оценки эффективности схем лечения пациентов с H. pylori ассоциированными заболеваниями. Четырехкомпонентные схемы с включением препарата висмута в качестве терапии первой линии позволяют обеспечить более высокий уровень эрадикации, чем при использовании стандартной тройной терапии.

Ключевые слова: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, Helicobacter pylori, эрадикационная терапия, ингибиторы протонной помпы, коллоидный субцитрат висмута.

 

I.V. MAEV¹, A.A. SAMSONOV¹, V.B. GRECHUSHNIKOV², R.G. SAYFUTDINOV³, D.N. ANDREEV¹, Yu.A.LEZHNEVA¹

¹Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov

²Central Hospital JSC «Russian Railways» № 6, Moscow

³Kazan State Medical Academy

 

Assessment of efficiency of inclusion of the preparation of bismuth in schemes of treatment of patients with HELICOBACTER PYLORI infection in policlinic conditions

 

The work presents the results of pharmaco-economic efficacy of the treatment of patients with H. pylori related diseases. Four-component schemes as the first therapy of the line will allow to prvide higher level of destruction H. pylori, than with standard triple drug therapy without bismuth.

Key words: stomach ulcer and duodenal ulcer, H. pylori, eradication therapy, proton pump inhibitors, colloidal bismuth subcitrate.

 

Контактное лицо:

Самсонов Алексей Андреевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1, e-mail: aleksey.samsonov@gmail.com

 

Contact:

Samsonov A.A.

Doctor of Medical Sciences, Professor of the Propedeutics of Internal Diseases and Gastroenterology Department of Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov

20/1 Delegatskaya St., Moscow, Russian Federation, 127473, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

 

В настоящее время антихеликобактерная терапия считается стандартом лечения Н. pylori-ассоциированных заболеваний [5, 8, 9]. При этом, несмотря на почти четверть вековой период, связанный с применением антихеликобактерной терапии в практической медицине, аспекты лечения инфекции продолжают активно изучаться. Во многом это определенно отсутствием идеальной схемы антихеликобактерной терапии, позволяющей обеспечить стабильно максимальный успех элиминации микроорганизма у всех больных [1, 6]. В свою очередь существующие широко применяемые схемы антихеликобактерной терапии характеризуются нестабильностью результатов и тенденцией к снижению эффективности, коррелируя с ростом антибиотикорезистентности микроорганизма в мире [3, 7].

Как известно клиническая ценность каждого лекарственного препарата определяется его эффективностью, переносимостью и безопасностью. Анализ экономической эффективности препарата в здравоохранении является необходимым звеном в оценке функционирования системы здравоохранения в целом, отдельных ее подразделений и структур, а также экономическим обоснованием мероприятий по охране здоровья населения [4, 10]. В связи с появлением на фармацевтическом рынке большого количества препаратов у медицинских работников появилась возможность выбора оптимальной терапии с точки зрения фармакоэкономической оценки. Наиболее простым методом является расчет стоимости применения одной или нескольких медицинских технологий (или лекарственных средств) и их прямое сравнение.

Цель работы — изучение эффективности применения препаратов висмута в различных эрадикационных схемах терапии заболеваний, ассоциированных с H. pylori.

Материалы и методы

Целью анализа явился выбор варианта с наименьшим коэффициентом затратной эффективности (Cost-Effectivenesscoefficient) — по сути, удельной стоимости в расчете на единицу эффекта. Коэффициент затратной эффективности (Keff) нами рассчитывался для всех изучаемых схем лечения [2]. При расчете прямых затрат на лечение учитывали стоимость лекарственных средств, поскольку очевидно, что в условиях российского здравоохранения именно разница в цене лекарств обусловит различия в общей стоимости лечения. Перед собой мы поставили две основные цели: уничтожение H. pylori и заживление эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. В исследование были включены 154 ITTи 152 PPпациентов: 29 больных с язвенной болезнью луковицы двенадцатиперстной кишки, 2 — с язвенной болезнью желудка, 90 — с эрозивным гастритом и 31 пациент с неатрофическим гастритом. Все пациенты, получившие различные схемы антихеликобактерной терапии проходили лечение в амбулаторных условиях. Расчет стоимости лечения проводился, только с учетом прямых затрат на медикаментозное обеспечение. Прежде, чем приступить к проведению анализа, нами был проведен расчет стоимости одной таблетки (капсулы) лекарственного препарата, входящего в схему антихеликобактерной терапии (табл. 1).

 

Таблица 1.

Расчет стоимости одной таблетки (капсулы) лекарственных препаратов, используемых в схемах антихеликобактерной терапии

 

Наименование препарата	Средняя стоимость в рублях на 2013 г.	Содержание препарата в одной таблетке в (мг)	Количество таблеток (капсул) в упаковке №	Стоимость одной таблетки в рублях
Рабепразол	1514	20 мг	14	108,1
Омез	191,2	20 мг	30	6,37
Эзомепразол	1250	20 мг	14	89,2
Де-Нол	590,6	120 мг	56	10,5
Клацид	831	500 мг	14	59,3
Амоксициллин	100	500 м	16	6,25
Трихопол	74,3	250 мг	20	3,71

 

Далее нами был проведен расчет стоимости каждой схемы антихеликобактерной терапии (табл. 2).

 

Таблица 2.

Расчет стоимости используемых схем антихеликобактерной терапии

 

Схема антихеликобактерной терапии	Длительность приема, дни	Средняя стоимость одного дня лечения, руб.	Суммарная стоимость лечения, руб.
ОАК (группа сравнения)	не менее 10	143,64	1438,4
РДМА	не менее 10	177,44	1774,4
РДКА	не менее 10	281,2	2812
ЭДКА	не менее 10	351,5	3515

 

Примечание: О — Омез, А — Амоксициллин, К — Клацид, Де-Нол, Р — Рабепрозол, М — Метронидазол, Э — Эзомепразол

 

Следующим этапом нашего анализа проведен расчет эффективности каждой схемы антихеликобактерной терапии. Критерием эффективности выбрана частота эрадикации H. pylori при различных подходах к терапии заболеваний ассоциированных с H. pylori (табл. 3).

Таблица 3.

Частота эрадикации по 4-м схемам лечения

 

 

Примечание: О — Омез, А — Амоксициллин, К — Клацид, Де-Нол, Р — Рабепрозол, М — Метронидазол, Э — Эзомепразол

 

Результаты

Наименее эффективной схемой по частоте наступления эрадикации оказалась классическая тройная схема лечения (ОАК) — 71,8%, что может быть связано с ростом резистентности пилорического хеликобактера к кларитромицину[1]. Вместе с тем использование препарата висмута в качестве четвертого компонента позволяет повысить эффективность эрадикации до допустимого уровня в 80%, по-видимому, за счет эффекта висмута на преодоление резистентности хеликобактера к кларитромицину и метронидазолу.

Рассчитывая коэффициент затратной эффективности, мы провели фармако-экономическое исследование методом «затраты — эффективность» для 4 схем антихеликобактерной терапии. Определение коэффициента затратной эффективности проводился отношением стоимости к эффективности. К_eff=Cost/Eff, где Cost— средние cуммарные затраты, Eff— эффективность % (рис. 1).

Чем меньше коэффициент затратной эффективности, тем меньшую стоимость надо заплатить за единицу эффекта и тем меньше величина угла, образованного отрезком, соединяющим точку, соответствующую эрадикационной терапии диаграмме, с началом координат, и осью эффективности.

               

Рисунок 1.

Затраты — эффективность применяемых схем

 

Проведенный фармакоэкономический анализ по этому параметру показал, что схема лечения РДМА — 10 дней была экономически более рентабельной по сравнению с другими схемами, так как имела меньший коэффициент затратной эффективности — 21,5. При этом следует принять во внимание, что использование препарата висмута позволяет, по-видимому, преодолеть резистентность пилорического хеликобактера к метронидазолу. Использование же метронидазола в тройных схемах эрадикации без препаратов висмута недопустимо из-за высокой резистентности хеликобактера к данному компоненту эрадикационной терапии в нашей стране.

Расчет общей стоимости и экономической эффективности схем лечения, представлен в таблице 4.

 

Таблица 4.

Коэффециент затратной эффективности для схем антихеликобактерной терапии

 

 

Наиболее дорогой схемой лечения оказалась схема ЭДКА-10 с наиболее затратной эффективностью и составила — 36,9. Рассматривая все схемы, применяемые в наших исследованиях, хотелось бы отметить, что наиболее эффективной с наименьшим коэффициентом затратной эффективности (К_eff) является схема РДКА-10 (рис. 2).

                  

 

Рисунок 2.

Отношение стоимости в (руб.) к эффективности эрадиации (%)

 

В случае принятия решения о выборе терапии необходимо руководствоваться одним из двух подходов:

●наименьшей стоимостью — выбирается терапия ОАК-10 (20 ед., 438,4 руб.)[2];

●наибольшей эффективностью — выбирается терапия РДАК-10 (29 ед., 2812 руб.).

Обычно, при принятии решения о выборе терапии проведение анализа стоимость/эффективность целесообразно, если есть возможность и необходимость выбирать между стоимостью терапии и величиной ее эффективности. В некоторых случаях такая возможность может полностью отсутствовать или быть нецелесообразной. Подобная ситуация может сложиться в условиях сильно ограниченного бюджета, что случается очень часто, приводя к тому, что приходится использовать наиболее дешевую терапию, в то же время, как неограниченный бюджет позволяет выбирать лечение с наибольшей эффективностью. Также, сюда можно отнести случаи, когда эффективность терапии не может быть ниже определенного значения (ниже 80% эрадикации), поскольку это может привести к осложнениям, не эффективной эрадикации и в последующем назначении более дорогостоящего лечения.

Проводя последующий анализ стоимости/эффективность, обращает на себя внимание тот факт, что три схемы эрадикации содержат, на наш взгляд наиболее важный компонент из предлагаемой нами терапии — препарат висмута — Де-Нол. Де-Нол не только уничтожает Н. pylori, но и восстанавливает нарушенные механизмы репаративной регенерации. Бактерицидное действие Де-Нола предотвращает первичную и вторичную резистентность Н. рylori к антибиотикам. Бактерий, резистентных к Де-Нолу, не выявлено. Причинами возникновения приобретенной резистентности у H. pylori  являются — увеличение количества пациентов, принимающих неадекватную антихеликобактерную терапию, низкие дозы антибактериальных средств, короткие курсы лечения, неправильная комбинация препаратов в схеме, бесконтрольное использование антибактериальных средств в популяции по другим нозологиям. Основными путями профилактики и преодоления резистентности H. pylori являются использование адекватной терапии у больных, которые лечатся впервые «стандартными» схемами. Применение препаратов висмута или более мощных схем лечения у пациентов с резистентными штаммами (квадротерапия), семейная терапия (ликвидация взаимообмена резистентными штаммами), изменение стратегии лечения H. pylori-инфекции с использованием комбинации антибиотиков и антибактериальных препаратов [3]. Конечно, первым логическим шагом в случае неудачной первичной эрадикации было бы определение чувствительности H. pylori к антибиотикам. В соответствии с рекомендациями IV Маастрихтского соглашения выбор схемы эрадикационной терапии первой линии должен определяться по уровню резистентности H. pylori к кларитромицину. В регионах, где уровень резистентности к кларитромицину менее 15% может использоваться стандартная трехкомпонентная терапия с кларитромицином [8, 9]. К сожалению, даже в США и других развитых странах это тестирование пока широко не применяют [3, 12]. Если же такая возможность имеется, тестирование на чувствительность, безусловно, следует проводить.

Возможной альтернативой сегодняшнего дня является классическая терапия (ИПП+Амоксициллин+Кларитромицин) плюс препарат висмута, позволяющая модифицировать первую линию лечения, и в последующем отказаться от проведения второй линии лечения.

Не менее важным является выбор ИПП, эффективное использование которых (выбор препарата, схема назначения) позволяет предотвратить деградацию антибиотиков в кислой среде желудка. Одновременно, в присутствии Де-Нола и антисекреторных препаратов замедляется всасывание антибиотиков, обеспечивая тем самым их депонирование в желудке и длительный антибатериальный эффект.

В нашем случае рабепразол и эзомепразол являются оптимальными ИПП, позволяющими на достаточном уровне оказывать мощное ингибирующие действие на секрецию соляной кислоты.

Квадротерапию с препаратами висмута на сегодняшний день можно считается наиболее эффективным методом лечения хеликобактерной инфекции, вызванной различными штаммами Н. pylori, включая и экономический аспект. Пациент должен понять, что хеликобактерная инфекция повреждает слизистую оболочку желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Эрадикация инфекции с использованием Де-Нола в схемах лечения, ведет к заживлению эрозивно-язвенного дефекта и излечению от хеликобактериоза, как правило, за один курс терапии, экономя, таким образом, средства.

В России данная четырехкомпонентная схема в составе висмута трикалия дицитрата, ИПП, амоксициллина и кларитромицина уже рекомендована ведущими экспертами в качестве одного из вариантов терапии первой линии при лечении хеликобактериоза [11]. Стоит добавить, что благодаря выраженным цитопротективным и противовоспалительным свойствам висмута она показана не только при эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки, но и при хроническом хеликобактерном гастрите, для купирования явлений воспаления и предотвращения прогрессирования атрофии. Висмута трикалия дицитрат предотвращает повреждение эпителиоцитов, а стимуляция клеточного обновления потенциально способствует обратному развитию атрофии, что может служить важнейшей мерой профилактики такого широко распространенного онкологического заболевания, как рак желудка.У пациентов с резистентностью к кларитромицину терапия на основе висмута дает значительно лучшие результаты и поэтому является альтернативной схемой выбора терапии первой линии.

Классическая квадротерапия также является альтернативой стандартной тройной терапии на основе ИПП, когда у пациентов есть аллергия к пенициллинам [9, 15].

В развитых странах рецидив H. pylori после успешной эрадикации весьма редок, не связан с реинфицированием и не превышает 3% в год [14].Чаще всего рецидивы связаны с низкой эффективностью эрадикационного лечения. В настоящее время продолжается поиск новых вариантов эрадикационной терапии [7]. Квадротерапия на сегодняшний день считается наиболее эффективным методом лечения хеликобактерной инфекции, вызванной различными штаммами Н. pylori, способствующей регенерации поврежденных участков слизистой оболочки гастродуоденальной зоны [13]. К основным преимуществам квадротерапии следует отнести высокий процент эрадикации Н.pylori (до 98%) независимо от чувствительности бактерий к антибиотику, а также незначительные побочные действия по сравнению с наблюдаемыми при тройной терапии. Результаты исследования свидетельствуют [16], что при применении квадротерапии у 21% пациентов не зарегистрировано побочных эффектов, у 51% больных они были в легкой форме, у 4% наблюдалось выраженное побочное действие, которое, тем не менее, не требовало отмены лечения.

 

Выводы

1. Использование классической тройной терапии (ОАК) сопровождается низкой эрадикационной эффективностью — 71,8%.

2. При лечении пациентов с Н.pylori-ассоциированными заболеваниями включение препарата висмута (Де-Нол) повышает клинико-экономическую эффективность эрадикационной терапии.

3. Применение Де-Нола в комбинации с компонентами классической тройной терапии позволяет продолжить использование антибиотиков первой линии, несмотря на постоянный рост числа штаммов H. pylori, устойчивых к кларитромицину.

 

Литература

1.        Андреев Д.Н. Факторы микро- и макроорганизма, влияющие на эффективность антихеликобактерной терапии / Д.Н. Андреев, Ю.А. Кучерявый // Consilium Medicum. — 2013. — Т. 15, № 8. — С. 5-9.

2.        Габуева Л.А. Экономика ЛПУ: экономическая эффективность и бизнес планирование. — М.: ГРАНТЪ, 2001. — C. 184

3.        Кучерявый Ю.А. Клинико-молекулярные аспекты резистентности Helicobacter pylori к антибактериальным препаратам / Ю.А. Кучерявый, Д.Н. Андреев, Е.В. Баркалова // Медицинский совет. — 2013. — № 10. — С. 11-15.

4.        Линденбратен А.Л., Стародубов В.И., Щепин О.П. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. — М.: Медицина, 2002. — 176 с.

5.        Маев И.В. Современные представления о заболеваниях желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с Helicobarter pylori // Терапевтический архив. — 2006. — Т. 78, № 2. — С. 10-15.

6.        Маев И.В. Причины неэффективности антигеликобактерной терапии / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый, Д.Н. Андреев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2013. — № 6. — С. 62-72.

7.        Маев И.В. Клиническое значение инфекции Helicobacter pylori / И.В. Маев, А.А. Самсонов, Д.Н. Андреев, и др. // Клиническая медицина. — 2013. — Т. 91, № 8. — С. 4-12.

8.        Маев И.В. Современные аспекты диагностики и лечения инфекции Helicobacter pylori (по материалам консенсуса Маастрихт IV, Флоренция, 2010) / И.В. Маев, А.А. Самсонов, Д.Н. Андреев и др. // Медицинский совет. — 2012. — № 8. — С. 10-19.

9.        Маев И.В. Эволюция представлений о диагностике и лечении инфекции Helicobacter pylori (по материалам консенсуса Маастрихт-IV, Флоренция 2010) / И.В. Маев, А.А. Самсонов, Д.Н. Андреев, С.А. Кочетов // Вестник практического врача. — 2012. — № 1. — C. 23-30.

10.     Решетников А.В. Экономика здравоохранения: учеб.пособие. — М.: Гэотар-Мед, 2004. — 272 с.

11.     Хомерики Н.М. Опыт применения четырехкомпонентных лекарственных схем, отличных от стандартной квадротерапии, при лечении хеликобактерной инфекции / Н.М. Хомерики, С.Г. Хомерики // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2001. — Т. 11, № 2 — Прил. 13. — С. 103-105.

12.     DuckW. AntimicrobialresistanceincidenceandriskfactoramongH. pylori-infectedpersons, UnitedStates/ W. Duck, J. Sobel, G. Pruckler et al. // Emerg. Infect. Dis.— 2004.—10.—P. 1088-1094.

13.     Gilster J. Bismuth subsalicylate increases intracellular Ca2+, MAP-kinase activity, and cell proliferation in normal human gastric mucous epithelial cells / J. Gilster, K. Bacon, K. Marlink et al. // Digestive Diseases and Sciences. — 2004. — Vol. 49. — P. 370-378.

14.     Gisbert G. The reccurence of H. pylori: incidence and variables influencing it. A critical review // Am. J. Gastroenterol.— 2005.— 100.— P. 2083-2099.

15.     Gisbert J. Helicobacter pylori first line therapy and rescue options in patients allergic to penicillin / J. Gisbert, J.l. Gisbert, S. Macros et al. // Aliment. Pharmacol. Ther.— 2005.— 22.— P. 1041-1046.

16.     Versalovic J. Mutation in 23 S ribosomal RNA confer claritromycin resistance in Helicobacter pylori / J. Versalovic, К. Kibler, S. Smell, D.Y. Graham, M.F. Go // Gut. — 1995. — Vol. 37, № 1. — P. 67.