УДК 616.34 – 002 – 082 (470.53 – 25

Копосова К.А., Хлынова О.В.

ГБОУ ВПО ПГМУ им.ак. Е.А.Вагнера Минздрава России,

614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26.

Проект маршрутизации пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в Пермском Крае

Резюме. Актуальность проблемы: Частота вновь выявляемых случаев воспалительных заболеваний ки- шечника в экономически развитых странах составляет 7-8 случаев на 100000 человек. Не является исключени- ем и Пермский край.

Цель работы: разработать модель маршрутизации оказания медицинской помощи пациен- там с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) в Пермском крае.

Ключевые слова: маршрутизация, воспалительные заболевания кишечника, оказание медицинской помощи, Пермский край.

Контактное лицо:

Копосова Ксения Андияновна

Аспирант кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО ПГМУ им. ак. Е.А.Вагнера Минздрава России, 614506, Пермский Край, Пермский район, д.Кондратово, ул. Камская, д.1, корпус «б», кв. 218.

Тел.: 8 (982) 474 – 57 -75, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Koposova K.A., Khlynova O.V.

Perm State Medical University n.a E.A.Wagner Russian Ministry of Healthcare, 26 Petropavlovskaya street, 614000, Perm, Russia.

Projekt routing patients withinflammatorybowel disease in the Perm region

Aim: to develop model of care for patients with inflammatoryboweldisease(IBD)inthePermregion.

Key words: routing, inflammatory bowel disease, ulcerative colitis, Crohn´s disease, health care, Perm region.

Contact person:

 Koposova  Kseniya,

Postgraduate student of Perm State Medical University n.a E.A. Wagner Russian Ministry of Healthcare, 1 «b» Kamskaya St., 218 ap., village Kondratovo, Perm Krai, Russian Federation, 614506, tel (982)474–57–75, e-mail:  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Актуальность. Болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК) объединены в группу воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) – хронических неспецифических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, склонных к прогрессированию, рецидивированию, развитию осложнений, приводящих к частым госпитализациям, оперативным вмешательствам и ранней инвалидизации пациентов [10]. Частота вновь  выявляемых  случаев  воспалительных заболеваний кишечника в экономически развитых странах составляет 7-8 случаев на 100000 человек. Не является исключением и Пермский край. По нашим данным у большинства пациентов с ВЗК имеются тяжелые распространенные формы. Так, среди больных, внесенных в формируемый регистр по Пермскому краю, тяжелое течение  заболевания   наблюдается у 26,8 % пациентов, тотальное поражение кишечника - у 23,5 %, при этом частота внекишечных проявлений заболеваний составляет 15,1 %, а осложнений - 24,1 % [1, 2]. Маршрутизация – новая организационная технология, инструмент внедрения порядков оказания медицинской помощи больным по профилям и медицинских стандартов по нозологиям. Необходимо совершенствовать организацию оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ВЗК. В лечении обсуждаемых заболеваний используются 5-аминосалицилаты, глюкокортикоиды, иммуномодуляторы, антитела к TNF-альфа, специализированное питание, а также хирургические методы лечения в тяжелых и осложненных случаях [11]. В результате стоимость лечения одного больного ВЗК в США составляет порядка 20-50 тыс. $ в год, что при наличии 380000-480000 больных в масштабах страны приводит к ежегодным затратам около 2 млрд. $ [12]. В России фармакоэкономическая оценка стоимости ВЗК не проводилась, но едва ли показатели значительно отличаются.

Цель работы: разработать модель маршрутизации оказания медицинской помощи пациентам с ВЗК в Пермском крае.

 Материалы и методы: в основу работы были положены материалы научных исследований и регламентирующие документы Минздрава России: клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных с язвенным колитом  и  болезнью  Крона  [3, 4]; стандарты оказания медицинской помощи при язвенном колите и болезни Крона [8, 9].

Результаты и обсуждение: нами разработана модель оказания медицинской помощи пациентам с ЯК и БК (схема 1, 2).

Первый уровень маршрутизации: первичное выявление пациентов. При обращении пациента за медицинской помощью к терапевту (районной поликлиники, стационара, фельдшерско-акушерского пункта), хирургу, колопроктологу в связи с наличием у него жалоб на диарею и патологические примеси в каловых массах (гематохезис, слизь, гной), ночную дефекацию, тенезмы, боли по ходу толстой кишки (предшествующие акту дефекации, либо острые спастические боли   с   нарушением   отхождения газов), лихорадку, потерю массы тела, признаки внекишечных проявлений, осложнений - необходимо заподозрить ВЗК. Кроме того, необходимо тщательно проанализировать анамнез заболевания. Далее проводится объективный осмотр и назначаются общеклинические лабораторные исследования: ОАК с лейкоформулой и тромбоцитами, ОАМ, биохимический анализ крови, который включает в себя определение уровня АЛТ, АСТ, общего белка, билирубина, железа сыворотки, электролитов (калий, натрий, хлориды). Для исключения инфекционной патологии пациентам с вышеописанными жалобами необходима консультация инфекциониста. Врач-инфекционист даёт направления для проведения бак.анализа кала, тестов на острые кишечные инфекции. Если инфекционный характер поражения не подтверждается, терапевту следует поставить шифр МКБ 10: К.50 для пациентов   с  вероятной  болезнью  Крона, К.51

-   для пациентов с язвенным колитом. Таким образом, все больные с подозрением на «Язвенный колит» и «Болезнь Крона» при отсутствии экстренных показаний для госпитализации (тяжелого состояния пациента, риска осложнений) направляются  в  Центр  ВЗК  (кабинет  ВЗК

-    на базе поликлиники Пермской краевой клинической больницы) для верификации диагноза и назначения базисной терапии. При наличии экстренных показаний больные должны быть госпитализированы  в стационар по месту жительства (терапевтические, хирургические отделения) для стабилизации состояния.

Второй уровень маршрутизации. Первый этап: постановка диагноза и назначение  базисной  терапии. На данном этапе важным является наличие диагностического центра для пациентов с ВЗК, где на больного заводится «Медицинская карта амбулаторного   больного»  (форма № 025/у-04) [6], которая  включает в себя: фамилию, имя, отчество гражданина, его пол, дату рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняется в соответствии с документом, удостоверяющим личность, номера телефонов (домашнего и рабочего), отметку о месте работы, должности; наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС, номер страхового медицинского полиса ОМС, номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, результаты лабораторных и инструментальных исследований, документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан), группу инвалидности, имеющаяся у пациента, сведения о выявленной лекарственной непереносимости, согласие пациента на обработку данных, добровольное информированное согласие пациента на проведение медицинских вмешательств [5]. Врач-гастроэнтеролог Центра (при необходимости и  врач –  колопроктолог) осуществляет первичное обследование больных с ВЗК и определяет тактику ведения, вносит данные пациентов в регистр ВЗК. Для краевых больных консервативное (стационарное) лечение больных с ВЗК должно проводиться в отделении гастроэнтерологии ГБУЗ ПК «Пермская краевая клини- ческая больница» и ЛПУ края, где оказывается специализированная гастроэнтерологическая помощь. Для жителей г. Перми (больных ВЗК) консервативное (стационарное) лечение должно проводиться в лечебном учреждении, где может оказываться специализированная (гастроэнтерологическая помощь) согласно месту (район) проживания пациента, в том числе, возможно лечение таких больных и в ГБУЗ  ПК«Пермская краевая клиническая больница». В условиях данных медицинских учреждений проводится обследование пациентов с ВЗК в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи при ЯК и БК [8, 9]. Для определения распространенности процесса используют эндоскопические методы исследования (тотальную колоноскопию с илеоскопией), КТ органов брюшной полости и малого таза; УЗ-методы (трансабдоминальное сканирование сигмовидной кишки). Выполняется морфологическое исследование слизистой оболочки пищевода, желудка и толстой кишки. При завершении первого этапа производится постановка окончательного диагноза (К.50 или К.51) и назначается базисная терапия в соответствии с тяжестью и распространённостью патологического процесса.

 Второй уровень маршрутизации. Второй этап: Оценка эффективности лечения и коррекция базисной терапии. На данном этапе для пациентов с ВЗК осуществляется дальнейшее наблюдение терапевтом или гастроэнтерологом в условиях поликлиник. Так проводятся клинические, лабораторные (контроль ОАК с лейкоформулой и тромбоцитами, БхАК, показателей копрограммы) 1 раз в 3-6  месяцев, инструментальные исследования (колоноскопия или сочетание RRS с ирригоскопией) 1 раз в 6 месяцев в соответствии с которыми осуществляется мониторинг эффективности базисной терапии. Следует отметить, что с целью уточнения активности процесса требуется определение СРП 1 раз в 3 месяца. Более того, терапевт или гастроэнтеролог ЛПУ  должен  направить  пациента  в центр ВЗК 1 раз в 6 месяцев для оценки эффекта терапии. Врач центра ВЗК при необходимости (рецидив заболевания на фоне базисной терапии, возникновение побочных эффектов лекарственных препаратов, коррекция схемы базисной терапии, назначенной по месту жительства пациента, возникновение осложнений) проводит коррекцию базисной терапии с учетом причины рецидива. В случае необходимости проводится госпитализация в специализированные отделения круглосуточного стационара.

Особые ситуации: 1. Терапия генно-инженерными биологическими препаратами  [7].  Решение  о наличии показаний и наличие инициирующего курса анти-ФНО-препаратами для больных воспалительными заболеваниями кишечника   принимается    консилиумом в составе: главного внештатного специалиста гастроэнтеролога МЗ ПК, зам.главного врача по терапии, заведующего отделением гастроэнтерологии и лечащего врача в ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая больница». Решение  оформляется в виде записи в истории болезни пациента, обосновывается вид терапии, выбор препарата, описывается схема его введения, доза для инициации терапии и/или для поддерживающей терапии. Обязательным условием для направления пациента в ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая больница» для решения вопроса о проведении анти-ФНО-терапии является наличие заключения фтизиатра и отрицательный результат скрининговых тестов на вирусные гепатиты. В дальнейшем пациент должен находится на  диспансерном  учете в прикрепленном ЛПУ (гастроотделение), где курирующий его врач должен мониторировать даты введения препарата, предварительные закупки препарата, а также осуществлять контроль лабораторно- инструментальных показателей, указанных в инструкции к препарату. Решение о смене препарата или изменении его дозы и кратности введения при снижении эффективности предыдущей схемы терапии также принимается решением консилиума ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая больница».

2.      Хирургическая помощь. При возникновении острой хирургической ситуации (перфорация, токсическая дилятация, кровотечение) пациенты с ВЗК должны быть госпитализированы в отделение неотложной терапии по месту жительства, дальнейшая тактика в обязательном порядке по согласованию с главным специалистом гастроэнтерологом или колопроктологом, при наличии возможности - перевод в основные профильные отделения – в хирургическое отделение ГБУЗ ПК Пермская краевая клиническая больница (для краевых больных) или отделение колопроктологии ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница №2 им. Ф.Х. Граля» (для больных г. Перми).  При необходимости планового оперативного лечения (малигнизация, стриктура кишки, формирование свищей, тяжелое течение при неэффективности консервативного лечения) госпитализация только в профильные отделения: отделение хирургии ГБУЗ ПК Пермская краевая клиническая больница (для краевых больных) или в отделение колопроктологии ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница №2 им. Ф.Х. Граля» (для больных г. Перми). Лекарственное обеспечение пациентов в отделении ЛПУ осуществляют за счет средств ФОМС.

 Выводы. Целесообразно создание проекта маршрутизации больных ВЗК для первичного выявления данной патологии, оптимизации терапии    для    сохранения    более стойкой ремиссии, профилактики осложнений. Авторы предложили собственные пути по улучшению оказания помощи пациентам с ВЗК в Пермском крае. В статье предлагается схема маршрутизации пациентов с ВЗК в Пермском крае с характеристикой уровней и объемов оказания медицинской помощи. Также мы считаем необходимым создание центра ВЗК в г. Перми, что позволит повысить качество оказания медицинской помощи больным с ВЗК в виде своевременной диагностики и назначения базисного лечения, мониторинга выявления побочных эффектов препаратов, верификации прогрессирования заболевания, возникновение осложнений или внекишечных проявлений, а также определения показаний для биологической терапии. 

 Литература

1.   Алексеева Е.А. «Пермский вариант» воспалительных заболеваний кишечника / Алексеева Е.А., Копосова К.А., Хлынова О.В. // ДневникКазанской медицинской школы. - 2013. - №1. – С.82 -82.

2.   Алексеева Е.А. Гендерные особенности воспалительных заболеваний кишечника / Алексеева Е.А., Копосова К.А., Хлынова О.В. // Дневник Казанской медицинской школы. - 2014-№5.-С.89-89.

3.  Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных с язвенным колитом. Под ред. Ивашкина В.Т. ООО «Российская гастроэнтерологическаяассоциация»,ООО«АссоциацияколопроктологовРоссии», Общество по изучению воспалительных заболеваний кишечника при АссоциацииколопроктологовРоссии,2013г.–22с.

4.Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных с болезнью Крона. Под ред. Ивашкина В.Т. ООО «Российская гастроэнтерологическая ассоциация», ООО «Ассоциация колопроктологов России», Общество по изучению воспалительных заболеваний кишечника при АссоциацииколопроктологовРоссии,2013г.–23с.

5. Приказ Минздрава РФ от 20.12.2012 № 1177н «Об утверждении порядкадачиинформированногосогласиянамедицинскоевмешательствоили отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинскихвмешательств,форминформированногодобровольногосогласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства» [Электронный ресурс] // http://www.consultant.ru.

6.ПриказМинздравсоцразвитияРФот22.11.2004N255“Опорядкеоказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг” [Электронный ресурс] //http://base.garant.ru.

7.Приказ Министерства Здравоохранения Пермского Края от  01.03.2016 № СЭД-34-01-06-74 «Об утверждении Положения об организации проведения генно-инженерной биологической терапии у взрослых пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в Пермском Крае».

8.Стандартспециализированноймедицинскойпомощибольнымсболезнью Крона [Электронный ресурс] //http://www.gnck.ru.

9.Стандартспециализированноймедицинскойпомощибольнымсязвеннымколитом[Электронныйресурс]//http://www.gnck.ru.

10.Халиф И.Л. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона): клиника, диагностика, лечение / Халиф И.Л., Лоранская И.Д. — М.: Миклош, 2004. — 88    с.

11.Hay J.W. Inflammatory bowel disease: cost-of-illness / Hay J.W., Hay A.R. // J ClinGastrienterol. -  1992. – v. 14(4). – P. 309 -317.

12.WardF.M.Clinicaleconomicreview:medicalmanagementofinflammatory boweldisease/WardF.M.,BodgerK.,LalyM.G.,HeatleyR.V.//Aliment.Pharma- col. Ther. – 1999. – v.  13(1). – P.15-25