УДК: 616.361-002.2

МитушеваЭ.И.,СайфутдиновР.Г.,ШаймардановР.Ш.

КГМА – филиал ФГБОУ ДПО КГМА РМАН ПО Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Муштари,11

Бактериологическое исследование желчи, полученной эндоскопическим методом, у больныхс удалённым желчным пузырём

Резюме. Актуальность   проблемы.   У   больных с удалённым желчным пузырём хронический холангит регистрируется в 12,6–22,6% случаев, и наряду с дисфункциональными явлениями желчевыводящих путей, может являться причиной постхолецистэктомического синдрома.

Ключевые слова: бактериология, желчь, эндоскопия, дуоденоскопия, холестаз.

Контактное лицо:

Митушева Эльвина Ильнуровна

ассистент кафедры госпитальной и поликлинической терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России; 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11;

тел.: 8(843) 560-53-28,  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Mitusheva E.I., Saifutdinov R.G., Shaimardnov R.S.

Kazan State Medical Academy for Postdegree Education, 11 Mushtary St., Kazan, 420012, Russian Federation

Bacteriological examination of the bile obtained by endoscopic method in patients witha remote gall bladder

Abstract. Background. In patients with remote gall bladder the chronic cholangitis is registered in 12,6-22,6% of cases, and may cause postcholecystectomy syndrome along with dysfunctional phenomena of biliary tract. Aim: assess the bacteriological composition of bile, obtained by cannulation ofa largeduodenalpapilla,andinparalleltakenfromtheduodenum endoscopically in patients with remote gall bladder.

Keywords: bacteriology, bile, endoscopy, duodenoscopy, cholestasis.

The contact person:

Mitusheva Elvina Ilnurovna

assistant of the Chair of hospital and ambulatory therapy in Kazan State Medical Academy for Postdegree Education; 11 Mushtary St., Kazan, 420012, Russian Federation; telephone number: 8(843) 560-53-28, Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Цель: оценить бактериологиче- ский состав желчи, полученной путём канюляции большого дуоде- нального сосочка (БДС), и парал- лельно взятой из просвета двенад- цатипёрстной кишки (ДПК) эндо- скопическим методом,  у  больных  с удалённым желчным пузырём (ЖП).

Материалы и методы. Нами в эндоскопическом отделении ГКБ № 7 обследовано 40 больных, подвергшихся холецистэктомии (средний возраст 55,6±4,8 лет). Женщин – 35 чел. (87,5%), мужчин – 5 чел. (12,5%). Давность холецистэктомии –       5 лет. Во время дуоденоскопии (фиброгастродуоденоскоп фирмы «Olimpus TJF 30» (Япония)) у всех была получена желчь: 1) холедохеальная,   путём   канюляции  БДС,

2)             дуоденальная, из просвета ДПК. Желчь, доставлялась в течение 30 минут в стерильных контейнерах в бактериологическую лабораторию НИИ эпидемиологии и микробиологии г. Казани. 

Посев  материала  для  аэробного бактериологического исследования производили методом растирания на чашках Петри с 5%-ным кровяным агаром и агаром Эндо. Для выявления облигатных анаэробов материал культивировали в среде Кита–Тароцци. Инкубацию протоковой желчи осуществляли при разведениях 1:10, 1:100 и 1:1000 в посевной дозе 0,1 мл на аналогичных средах при 35°С в течение 24 ч, затем подсчитывали число колоний на 1 г биоптата и определяли титр (КОЕ/г).

Идентификацию микроорганизмов осуществляли:

1)  при микроскопии мазков, окрашенных по Граму; 

2)по результатам оксидазных (для грамотрицательных палочек)  и каталазных (для грамположительных кокков) тестов; 

3)            по характеру роста и морфологии колоний на стандартных средах [1].

Статистическая обработка материала проведена с помощью таблицы EXSEL, пакета статистических программ SPSS 11.5. Количественные данные представлены в виде значения среднего (М) и стандартного отклонения (SD) Для определения связи между двумя признаками использовали отношение шансов событий в одной группе к событиям в другой. Значения 0-1 свидетельствовали о снижении риска, более 1–     увеличению риска. Статистически значимыми считались различия при вероятности р<0,05.

 Результаты. Бактерии в дуоденальной желчи были обнаружены у 100% больных, в холедохеальной - у 13 (32,5%). Степень бактериальной обсеменённости как дуоденальной, так и холедохеальной желчи, варьировала от 102 – 109 КОЕ/г. В дуоденальной желчи наиболее часто выявляли бактерии семейст- ва Enterobacteraiacae: Escherichia coli (39%), Pseudomonas aeruginosa (18%), Klebsiella pneumoniae (8%) в виде монокультуры (65%), либо в виде микробных ассоциаций (35%). Бактериологический состав дуоденальной желчи (%) представлен на рисунке №1.

Микробные ассоциации дуоденальной желчи были представлены Escherichiacoli(77,5%),Pseudomonas aeruginosa (52,5%), Klebsiella pneumoniae (40%), Proteus vulgaris (12,5%), Staphylococcus aureus (5%), Staphylococcus epidermidis (2,5%), Streptococcus viridans (2,5%). Бактериологический состав микробных ассоциаций дуоденальной желчи (%) представлен на рисунке №2.

Микробный  пейзаж  протоковой желчи также состоял из бактерий семейства Enterobacteraiacae: Escherichia coli (31%), Pseudomonas aeruginosa (15%), Klebsiella pneumoniae (8%) в виде монокультуры (54%), либо в виде микробных ассоциаций (46%). Бактериологический состав протоковой желчи (%) представлен на рисунке №3.

Микробные ассоциации протоковой желчи были представлены Е. coli (77%), Pseudomonas aeruginosa (69,2%), Klebsiella pneumonia (39%), Proteusvulgaris(15,4%).Бактериологический состав микробных ассоциаций протоковой желчи (%) продемонстрирован на рисунке№4.

В случае выявления бактериальной обсеменённости дуоденальной желчи выше 105 КОЕ/г, бактерии в холедохеальной желчи выявлялись в 92,3% случаев.

С 95% достоверностью можно утверждать, что риск выявления бактерий в холедохеальной желчи выше при дуоденальной бактериохолии  более  105 КОЕ/г,  (ОШ 22,7; 95% ДИ 7,0-59,3; р<0,05). У 11 из 40 больных (27,5%) присутствовал признак холестаза: повышение щелочной фосфатазы до 196±37,4 Ед/л (референсные значения 30 - 130 Ед/л). Холедохеальная бактериохолия коррелирует с повышением щелочной фосфатазы (ОШ=21,3; 95% ДИ 7,9-62,5; р<0,05).

После проведенной катетеризации холедоха у больных повысились показатели α-амилазы в крови (до исследования - 46±12 Е/л, после - 134 ±15,5 Е/л, р ˂ 0,01). Таким образом, эндоскопический способ забора желчи из ДПК во время дуоденоскопии считается безопасным, в отличие от канюляции БДС, приводящим к реактивным панкреати- там. Зная уровень бактериальной обсеменённости дуоденальной желчи, можно предположить о наличии бактерий в холедохеальной желчи. Так, если количество бактерий в дуоденальной желчисоставит более 105 КОЕ/г, то шанс выявления бактерий в холедохеальной желчи будетвысоким. 

Обсуждение. По данным большинства авторов, у больных с удалённым желчным пузырём холангит регистрируется в 12,6–22,6% случаев [1-4, 12], наиболеечастыми его возбудителями являются бактерии семейства Enterobacteriacae. По данным М.В. Тупицына [9, 10], хронические холангиты после холецистэктомии встречаются в 74,5% случаев и носят упорное,непрерывно рецидивирующее течение, рефрактерное к противовоспалительной терапии, снижая трудоспособность и качество жизни больных. В нашем исследовании частота выявленного   холангита  сопоставима с данными большинства авторов (32,5%) [1-4, 12].

Восходящему распространению бактериальной инфекции способствует снижение арефлюксных свойств большого дуоденального сосочка, обусловленное, у пациентов после холецистэктомии, дискинезией сфинктера Одди с преобладанием его недостаточности, сопутствующей дискинезией двенадцатипёрстной кишки, синдромом избыточного бактериального роста, а также снижением бактерицидных свойств желчи вследствие билиарной недостаточности [5, 8].

На сегодняшний день существуют проблемы диагностикибактериальной обсеменённости протоковой желчи у больных. На наш взгляд, метод эндоскопического забора желчи из БДС проводится в более асептических условиях, чем дуоденальное зондирование, но он чреват развитием реактивного панкреатита [6, 7]. В нашем исследовании был использован эндоскопический метод забора желчи из БДС и показано, что протоковый холангит можно предположить на основе бактериологического исследования желчи,  взятого  с  просвета  ДПКво время дуоденоскопии. В случае выявления бактериальнойобсеменённости дуоденальной желчи выше 105 КОЕ/г, выявлялсяхолангит.

В 1978 году, английскими учёными, при обследовании 47 пациентов с сохранённым желчным пузырём, были получены схожие результаты. Они, во время эндоскопической ретроградной панкреатохолангографии, производили забор дуоденального содержимого, атакже желчь из холедоха. Оказалось, что при наличии бактерий в дуоденальном содержимом в количестве более105,у85%больныхвыявлялся холангит [11]. По нашим данным холангит был диагностирован у 92,3% больных. Таким образом, в случае дуоденальной бактериохо- лии более 105 КОЕ/г, рекомендовано проведение антибактериальной терапии и купирование явлений холестаза.

Выводы:

 1)       У больных с удалённым желчным пузырём бактерии в холедохеальной желчи были выявлены в 32,5% случаев.

Микробный пейзаж как холедохеальной,   так   и    дуоденалmной желчи, в основном представлен бактериями семейства Enterobacteraiacae.

 2)          Бактерии в холедохеальной желчивыявленывосновномубольных схолестазом.

 3)     Эндоскопический способ забора желчи из ДПК во время дуоденоскопии  считается  безопасным,  в отличие от канюляции БДС. Зная бактериальную обсеменённость дуоденальной желчи, можно предположить о наличии бактерий в холедохеальной желчи. Так, если количество бактерий в дуоденальной желчи составит более 105 КОЕ/г, то шанс выявления бактерий вхоледохеальной желчи будетвысоким.

При наличии у больного с удалённым ЖП явлений холестаза, рекомендовано проведение дуоденоскопии с последующим забором желчи из просвета ДПК и дальнейшим её бактериологическим исследованием с целью своевременной диагностики и профилактики развития острого холангита. В случае дуоденальной бактериохолии более 105 КОЕ/г – рекомендовано проведение антибактериальной терапии и купирование явленийхолестаза. 

Литература:

1.  Бородач В.А. Бактериальная флора и гистологическое строение общего желчногопротокаубольныххоледохолитиазомихолангитом/БородачВ.А., Штофин С.Г., Бородач А.В. с соавт. // Анналы хирургической гепатологии. – 2006. – Т.11. – 31. –С.54-59.

2.   Брискин. Б.С. Эндоскопическая санация общего желчного протока и холангиоэнтеро сорбция при лечении холангита и механической желтухи / БрискинB.C.,ДемидовД.А//Эндоскопическаяхирургия.-2005.-№4.-C.3-8.

3.   Кравчук Н.А. Роль двенадцатиперстной кишки в патогенезе постхолецистэктомическогосиндрома/КравчукНА.//Врачебноедело.-1985.- №2.-С.9 - 12.

4.  Кравчук Н.А. Эффект дуоденобилиарного рефлюкса в поздние срокихоледоходуоденостомии / Кравчук Н.А., Пакно М.М. // Клиническая  хирургия. - 1982. - №9. - С.52.

5.  МинушкинО.Н.Синдромпослехолецистэктомиивпрактикетерапевтаи гастроэнтеролога/МинушкинО.Н.//Лечащийврач.–2015.-№2.–С.40-47.

6.  Митушева Э.И. Микробный состав желчи у больных после холецистэктомии / Митушева Э.И., Кузьмин А.Л., Сайфутдинов Р.Г., ШаймардановР.Ш. // Экспериментальная и     клиническая гастроэнтерология. - 2014. - №2(102). - С.62.

7.   Митушева Э.И. Бактериологическое исследование желчи у больных после холецистэктомии. Материалы XIX ежегодного Российского   конгресса

«Гепатологиясегодня»/МитушеваЭ.И.,КузьминА.Л.,СайфутдиновР.Г.,Шай- марданов Р.Ш. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2014. - Приложение №43. -С.84.

8.МитушеваЭ.И.Гепатопанкреатобилиарнаясистемапослехолецистэктомии/ Митушева Э.И., Сайфутдинов Р.Г., Шаймарданов Р.Ш., Сайфутдинова Т.В. // Экспериментальнаяиклиническаягастроэнтерология.–2015.-№9.–С.19-23.

9.   Тупицын М.В. Клинико-эпидемиологические аспекты хронических холангитов у пациентов после холецистэктомии / Тупицын М.В.// Вятский медицинский вестник. – 2006. - №2. – С.60 – 61.

10.  ТупицынМ.В.Особенноститеченияхроническиххолангитовубольных с постхолецистэктомическим синдромом: автореф. дис. … канд. мед. наук // М.В. Тупицын: 14.00.05, 14.00.19. – Томск, 2006. – 26С.

11.  KeighleyM.R.Identificationofbacteriainthebilebyduodenalaspiration./ Keighley M.R., Burdon D.W. // World J. Surg. – 1978. - №2. – Р.255 -259.

12.   Poon R.T. Management of gallstone cholangitis in the era of laparoscopic cholecystectomy/PoonR.T.,LiuC.L.,LoC.M.,LamC.M.//Arch.Surg.-2001.- Vol. 136. - №1. -P.11 - 16.