УДК: 616-002.77
Габитов С.З., Сайфутдинов Р.Г., Сафина С.А.,
Хадеева В.З., Сабиров А.Г.
ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России. 420012, Россия, Казань, ул. Муштари, д.11
ОАО «Городская клиническая больница № 12» г. Казани, 20036, Республика Татарстан, Казань, ул. Лечебная, 7 ГАУЗ РКОД“Республиканский клинический онкологический диспансер” Минздрава Республики Татарстана. 420029, Казань, Сибирский тракт, 29 к А
Панникулит Вебера- Крисчена – нетипичное развитие заболевания (клинический случай)
Резюме. Представлен клинический случай болезни Ве- бера-Крисчена – редкого заболевания в практике врача, который с начала своего развития сопровождался поражением внутренних органов – печени, почек, подкожными кровоизлияниями, что затруднило постановкуистинного диагноза, и больная лечилась с предполагаемым токсическим гепатитом, затем сепсисом эндокардиального происхождения. Терапия антибиотиками, основанная на результатах посева крови и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам, позволила стерилизовать кровь, но не изменить ход патологического процесса. Систематическая верификация диагнозов, тщательные повторные осмотры пациентки позволили своевременно обнаружить факт развития поражения подкожно-жировой клетчатки. Гистологические данные биоптата подкожных узлов подтвердили предположение о наличии системного панникулита Вебера-Крисчена. Терапия преднизолоном средними дозами привело к выраженному положительному эффекту: нормализации температуры, улучшению самочувствия, прекращениюболей в суставах, исчезновению узлов и нормализации всех клинических и биохимическихпоказателей.
Ключевые слова: системный панникулит, Вебера- Крисчена, инфекция, антибиотики, преднизолон.
Контактное лицо:
Габитов Салават Зарифович
кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной и поликлинической терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России; 420012, г. Казань, ул.
Муштари, д. 11; тел.: (843) 560-53-28, e-mail: salavat.gabitov2016@yandex.ru
Gabitov S.Z., Saufutdinov R.G., Safina S.A.,
Hadeeva V.Z., Sabirov A.G.
Kazan State Medical Academy for Postdegree Education. 11 Mushtary St., 420012, Kazan, Russian Federation
Cityclinicalhospital№12.7LechebniaSt.,420036,Kazan, RussianFederation,
Republic clinical oncologic hospital. 29 Sibirskia truct st., 42029, Kazan, Russian Federation
Panniculitis in Weber - Christian disease – not typical developmentof disease
Abstract. Represented case of Veber Chrischens disease has been developed with involvement of inner organs – a hepar, a kidney at the beginning of diseases that made difficult to diagnoses of the true pathology and the patient was treated for the toxic hepatitis, then for the sepsis of endocardial origin. Antitoxic and Antibacterial treatment based on the results of microbiology study sterilized the blood but didn’t change the courseofthedisease.Systematicreviewofdiagnose,thorough and repeated physical examination of the patient permit to reveal subcutaneous nodes of abdominal and thigh area. Histologic study of biopsy material confirmed our suggestion of systemic panniculitis Veber-Chrischens. Treatment with middle dose of prednisone resulted with positive effects: the body temperature normalized, general self-feelings improved,clinical and biochemical datanormalized.
Key words: systemic panniculitis Veber-Chrischens, infection, antibiotics, prednisone.
Contact person:
Gabitov Salavat
Phd, adviser professor of the Chair of hospital and ambulatory therapy of Kazan State Medical Academy for Postdegree Education; 11 Mushtary St., 420012, Kazan, Russian Federation; tel.: (843) 560-53-28, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
В практике врача нередко встречаются пациенты с системными проявлениями патологии, которые достаточно трудно уложить в рамки определенной нозологической формы. Прежде всего, эта проблема касается ревматологической практики, когда поиск и обнаружение особых специфических признаков позволяют заподозрить заболевание и направить диагностический поиск и лабораторно-инструментальное исследование для подтверждения рабочей гипотезы заболевания. Особенно это важно при редких заболеваниях, к которым относиться и болезнь Вебера-Крисчена. В доступной литературе найдено описание примерно 240 случаев данного заболевания. Впервые оно было описано в 1925 Вебер, а в 1928 годах Крисчен [2]. В отечественной литературе описаны 50 случаев заболевания [4].
Болезнь Вебера-Крисчена – острое иммуноаллергическое воспаление жировой ткани неизвестной этиологии, характеризующееся лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрацией, появлением крупных клеток с пенистой цитоплазмой, развитием некроза и западением кожной поверхности [2,3]. Заболевание чаще встречается у молодых женщин средней возрастной группы с избыточной массой тела и имеет рецидивирующее течение с повышением температуры тела [2,4]. В ряде случаев оно начинается с поражения внутренних органов: печени, почек, ЦНС, поджелудочной железы обретая агрессивное течение. Поздняя диагностика заболевания в этих случаях повышает риск летального исхода до 10% в год [1] из-за не своевременного начала иммунно-супрессисвной терапии. Поэтому так важно при каждом осмотре пациента повторять системное обследование пациента с осмотром кожной поверхности и подкожной клетчатки.
Мы приводим случай заболевания системного панникулита Вебера-Крисчена, который был заподозрен после тщательных многократных осмотров пациентки и обнаружения подкожно жировых узлов мягких по консистенции и слегка болезненных при пальпации.
Пациентка 1971 года рождения, была госпитализирована в клинику 10.02.2015 г. Больная предъявляла жалобы на боли в голеностопных, лучезапястных и мелких суставах кистей, в икроножных мышцах при ходьбе, отеки стоп и голеней, изменение цвета кожи левой голеностопной области и появление в этой же области после травмы подкожного кровоизлияния с развитием язвы 1,5 см. диаметра (рис. 1).
Anamnesis morbi. Заболела за 10 дней до поступления в клинику. После переохлаждения повысилась температура до 39С°, появилась слабость, недомогание. По назначению поликлинического врача принимала диклофенак, иньекции медокалма, температура тела снизилась до субфибрильной. Со временем появились боли в суставах, желтушность кожи и больная была госпитализирована.
Anamnesis vitae. В 2012 году в РКБ 2 после холецистоэктомии по поводу желчкаменной болезни развилось схожее состояние: боли в суставах, общая слабость. Лечилась амбулаторно с положительным эффектом. Имеет аллергию на пенициллин.
Status praesens objectivus. Кожа тела с желтушным оттенком, cклеры глаз субиктеричные. Гиперемия кожи с подкожными кровоизлияниями в области левого голеностопного сустава, с язвой покрытой грануляциями и выделением гнойной сукровицы (рис. 1). Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, не спаянные. АДпр.=лев. – 110/80 мм рт.ст. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 98 уд. в мин. Сердце: границы в пределах нормы, тоны ослаблены. Легкие: ЧД - 24 в мин., хрипы не выслушиваются. Печень выступает на 4 см. из под реберной дуги, безболезненная, мягкой консистенции с ровной поверхностью. Селезенка не пальпируется.
Лабораторные данные. Анализы крови от 11.02. 2015 г.: эр. - 4,6 х 1012 /л (3,7-4,7 х 1012/л), Hg – 124 г/л (120-140 г/л), тромбоциты – 576 х 109 /л (180-320 х 109/л)., гематокрит - 36,2% (36-48%), лейкоциты – 12,7 х 109 /мм3 (4,0-9,0 х 109/л), лейкоцитарная формула: э - 0% (0-5%), п - 2% (1-6%), с – 87% (47-72%), л – 8%, м – 3% (3-11%), СОЭ – 35 мм/ч (2-15 мм/ч).
Анализ мочи от 11.02.15 г: Уд. Вес - 1020, прозрачная, эритроциты - 20-25 в п/з, лейкоциты - 2-3 в п/з., белок - отриц. По А.З. Ничипоренко: белок - 0,165, лейкоциты - 12500 в п/з, эритроциты - сплошь в п/з.
Биохимические анализы крови от 11.02.2015 г.: билирубин общий – 138 мкмоль/л (5-24 мкмоль/л), би- лирубин прямой - 28,5 мкмоль/л (до 3,4 мкмоль/л), билирубин непрямой - 110 мкмоль/л (1,7- 17,0 мкмоль/л), мочевина - 24,8 ммоль/л (2,8- 7,2 ммоль/л), протромбин - 86,8% ( 80-100%), амилаза - 60,0 Е/л ( 22-80 Е/л), АЛТ – 50 Е/л (до 40 Е/л), АСТ - 90 Е/л (до 40 Е/л), АЧТВ - 30 сек (28-38 сек), ГГТП - 93,9 Е/л (90-180 Е/л), креатинин - 104 мкмоль/л (58-104 мкмоль/л), СРБ – 28 мг/л (<5 мг/л), РФ - 1 МЕ/л (до 14 МЕ/л), АСЛ-О - 122 (до 200 МЕ/л). Железо сыворотки – 16,8 мкмоль/л (6-26 мкмоль/л). LE клетки - не обнаружены (от 12.02.2015 г.). Гепатит В, С - отриц. Пробы на риккетсиоз, салмоне- лез, сыпной тиф отрицательные (от 27.02.2015 г.).
Биохимический анализ крови от 14.02.2015 г.: мочевина - 16.1 ммоль/л (2,8-7,2 ммоль/л), кре- атинин - 120 мкмоль/л (58-104 мкмоль/л), билирубин общий - 61 мкмоль/л (5-24 мкмоль/л), прямой - 30 мкмоль/л (до 3,4 мкмоль/л), не прямой - 31 мкмоль/л (1,7- 17,0 мкмоль/л).
Диагноз при поступлении в стационар: Острый полиартрит неуточненного генеза. Ревматоидный артрит? Острый лекарственный гепатит?
Назначено лечение: преднизолон 120 мг в/в 2 раза в сутки, лазикс 20 мг в/в, урсодезоксихолевая кислота (УДХК) 250 мг 3 раза в сутки.
Повторное исследование анализов показало сохранение высокой активности системного воспаления, выраженного иммунного сдвига, развитие анемии, улучшение показателей функции печении.
Общий анализ крови 18.02.2015 г.: Эр. - 2,6 х1012/л (3,7-4,7 х 1012/л), Hg – 73 г/л, (120-140 г/л), тромбоциты – 300 х 109/л (180-320 х 109/л), гемотокрит - 36,2% (36-48%), лейкоциты – 29,3 х 109/л (4,0-9,0 х 109/л). Формула крови: э - 0% (0-5%), п - 7% (1-6%), с – 54%, л – 35% (25-40 %), м – 4%. СОЭ – 40 мм/ч (2-15 мм/ч). Биохимия крови от 18.02.2015 г.: билирубин общий - 19,6 мкмоль/л (5-24 мкмоль/л), билирубин прямой - 4,5 мкмоль/л (до 3,4 ммоль/л), билирубин не прямой - 15,1 мкмоль/л (1,7-17,0 мкмоль/л), мочевина - 9,1 ммоль/л (2,8-7,2 ммоль/л), общий белок - 65 г/л (65-85 г/л), АЛТ – 36 Е/л (до 40 Е/л), АСТ - 40 Е/л (до 40 Е/л), АЧТВ - 30 сек, креатинин - 42 мкмоль/л (58-104 мкмоль/л), СРБ – 30 мг/л (<5 мг/л), РФ - 8 МЕ/л (до 14 МЕ/л), АСЛ-О - 122 МЕ/л (до 200 МЕ/л). Общий белок – 65 г/л (65-85 г/л). Белковые фракции: альбумины – 35,16% (53-68%). αˡ + α² глобулины – 14 % (5-11%), β глобулин - 8,18% (8-14%), γ глобулин – 39,27% (10-19%), кальций - 1,13 ммоль/л (1,05-1,3 ммоль/л), калий - 4,09 ммоль/л (3,5-5,5 ммоль/л), натрий - 135 ммоль/л (135-155 ммоль/л).
Инструментальные исследования. УЗИ почек от 11.02.15 г., рентгенография легких от 02.07.15 г., рентгенография правого голеностопного сустава от 12.02.2015 г. - без патологии. УЗИ печени от 11.02.2015 г. - обнаружена повышенная эхогенность печени и поджелудочной железы, отсутствие желчного пузыря.
Посев крови 12.02.2015 и 16.02.2015 г. - дважды, высеян St. aureus чувствительный к антибиотикам β-лактамам, цефалоспоринам, карбенициллинам.
Выставлен диагноз: Сепсис с поражением печени и почек. Бактериальный эндокардит?
Антибактериальная терапия включала: амоксициллин 8 г/с, це- фтриаксон 2 г/с, ципрофлоксацин по 100 мг 2 р в/в, гентамицин по 80 мг 3 р/с, ванкомицин по 2 г/с.
ЭхоКГ от 13.02.15 г.. Заключение: умеренная миртальная регургитация. Умеренная трикуспидальная регургитация, дефекты и вегетации не выявлены.
Повторная ЭхоКГ от 02.03.15 г. Вегетации на створках не обнаружены, остальные параметры без существенных отклонений
Посев крови 19.02.2015 г. – отрицательный.
Дневник истории болезни: 28.02.2015 г. Сохраняется выраженная слабость, температура 38-38,5С°, боль в суставах и покраснение кожи над голеностопными суставами. Появился шум на верхушке сердца. Общее состояние оценивается как тяжелое. На очередном обходе 02.03.2015 г. было обнаружено появление подкожных узлов в области бедер и ягодиц размером с грецкий орех, без изменения кожи, несколько болезненные при пальпации. Заподозрен панникулит Вебера- Крисчена и предложено проведение гистологическое исследование выявленных подкожных узлов.
Данные гистологического исследования биопсии подкожного узла в области правого бедра от 11.03.2015 г.: кусочки фиброзно-жировой ткани с полиморфоклеточной инфильтрацией хронического воспаления с эозинофильной (пенистой) цитоплазмой - гистиоцитами (рис. 2) с участками некроза (рис.3). Выставлен диагноз: панникулит Вебера-Крисчена тяжелого течения, высокой активности с поражением печени, почек и подкожно-жировой клетчатки в области живота и бедер. Нормохромная анемия 2 ст. тяжести. Сепсис с неуточненным источником локализации очага инфекции (возможно некротическая язва кожи над левым голеностопным суставом). Предложено усилить иммунно-супрессивную терапию на фоне антибактериальной терапии. Была увеличена доза преднизолона до 40 мг/с., добавлен омепразол
по 20 мг 2 р/с. Через неделю само- чувствие больной резко улучшилось - исчезла одышка, уменьшилось сердцебиение, появился аппетит, больная стала прибавлять в весе. Через две недели после увеличения дозы преднизолона больная отметила прекращение болей в суставах, существенное снижение слабости. Больная стала активно ходить, прекратились боли в икроножных мышцах.
Наблюдение за параметрами больной выявило, что через 6 дней после увеличения дозы преднизолона температура нормализовалась, пульс снизился до 68 у мин., ЧДД до 17 в мин., температура тела 36,6С°, артериальное давление повысилось до 120/80 мм рт.ст. Выражено уменьшились размеры подкожных узлов, некоторые из них исчезли. Нормализовались размеры печени. Анализы крови и мочи пришли к норме. Больная выписана домой с рекомендациями продолжения терапии преднизолоном под наблюдением ревматолога.
Представленный случай представляет интерес с нескольких сторон. Диагноз системного панникулита Вебера-Крисчена стал возможен только после обнаружения изменения подкожно–жировой клетчатки бедер и живота в форме панникулита у больной, которая до этого момента велась с другими диагнозами, такими как, лекарственный гепатит, ревматоидный полиартрит, сепсис с неустановленным источником инфекции (предполагался инфекционный эндокардит). С другой стороны, само заболевание может развиваться не по классическому пути – с первичного вовлечения подкожной жировой клетчатки, а с поражения внутренних органов: печени, почек [6,8], как произошло у нашей пациентки. Поэтому регулярные, повторные, системные осмотры позволяют своевременно выявить вовлечение подкожно жировой клетчатки и своевременно заподозрить нозологию заболевания, когда последующее гистологическое исследование позволяет точно установить диагноз. Гистология позволила подтвердить диагноз и исключить другие причины панниккулита, такие как саркоидоз, лимфома и туберкулез. Различают также панникулит лекарственного, инфекционного происхождения [5], однако устранение этих причин предполагает выздоровление пациента. С этой точки зрения наша пациентка интересна тем, что заболевание разворачивалось на фоне приема лекарственных препаратов, поэтому был предположен лекарственный токсический гепатит, который не разрешился после отмены препараты и назначение малых доз преднизолона (10 мг/с). У пациентки дважды был высеян в крови золотистый стафилококк и антибактериальная терапия, к которым микроб показал чувствительность, привела к стериализации крови, однако это не изменило ход течения заболевания - состояние больной продолжало прогрессивно ухудшаться: сохранялась высокая температура, выраженная слабость, больная не могла самостоятельно ходить, прогрессировали воспалительные изменения крови. Возможно, стафилококковая инфекция явилась пусковым фактором развития аутоиммунной агрессии в организме пациентки. В литературе часто описывают присутствие той или иной инфекции, предшествующей развитию заболевания Вебера-Крисчена, и клиницисты вынуждены добавлять к лечению антибиотики без четкого результаты антибактериальной терапии. Поэто- му в литературе нет единого мнения о роли антибиотиков в лечении пациентов с панникулитом Вебера- Крисчена, хотя и указывается на ее необходимость при обнаружении факта присутствия очага инфекции.
В литературе описаны случаи эффективного лечения панникулита Вебера-Крисчена глюкокортикостероидами, цитостатиками, в частности - цикроспорином [7], генноинженерными биологическими препаратами из группы ингибиторов ФНО-а – инфликсимабом, этанерцептом [5,6,7]. Эффективность лечения во многом зависит от характера течения заболевания, своевременности установления диагноза и назначения адекватной дозы препарата. Если терапию начинают в дебюте заболевания, то прогноз, в целом, благоприятный не смотря на тяжесть патологического процесса и вовлечения внутренних органов. В нашем случае достаточно было увеличить дозу преднизолона до 40 мг в сутки и этого оказалось достаточным, чтобы кардинального изменить процесс в сторону выздоровления больной.
Литература.
1. Гребенюк В.Н. Рецидивирующий лихорадочный ненагнаивающийся панникулит Вебера-—Крисчена / Гребенюк В.Н., Дударева Л.А., Тогоева Л.Т., Мураков С.В. // Клиническая дерматология и венерология. — 2011. — № 3.
— С. 15-18.
2. Попов И.В. Панникулит Пфейфера—Вебера—Крисчена (клиническое наблюдение) / Попов И.В., Быстров А.В., Гамаюнов Б.Н., Сучкова Т.Н. // Детская больница. — 2010. — № 1. — С.38-40.
3. Прохоренков В.И. Случай панникулита Вебера—Крисчена у ребенка раннего возраста / Прохоренков В.И., Гузей Т.Н., Гасич Н.А., Карачева Ю.В., Ширяева Ю.А. // Вестник дерматологии и венерологии. — 2004. — № 2. — С.58-59.
4. Хаким А. Справочник по ревматологии. / Хаким А., Клуни Г., Хак И.: — 2010. — C.477-479.
5. Iwasaki T. Successful treatment of a patient with febrile, lobularpanniculitis (Weber-Christian disease) with oral cyclosporin A implications for pathogenesis and therapy / Iwasaki T., Hamano T., Ogata A. et. al. // Intern Med. – 1999. – Vol. 38 (7). – P.612-4.
6. Madarasingha K.S. Pancreatic panniculitis: A rare form of panniculitis / MadarasinghaK.S.,RuchiraF.//DermatologyOnlineJournal.–2011.-Vol.15(3).–P.17
7. Nisreen R. Mesenteric panniculitis in a child misdiagnosed as appendicular mass: a case report and review of literature / Nisreen R., George R., Barakat Sh., Rami Z., Nimer D. // Springer Plus. – 2014. – Vol. 3. – P.73. doi:10.1186/2193- 1801-3-73 The electronic version of this article is the complete one and can be foundonlineat:http://www.springerplus.com/content/3/1/73)NP
8. White J.W. Weber-Christian panniculitis: a review of 30 cases with this diagnosis / White J.W., Winkelmann R.K. // I Am Acad Dermatol. - 1998. - Vol. 39 (1). – P.56-62.
