УДК: 616.33-002.44-022
1Сарсенбаева А.С., 2Смолягина АВ.
1ГБОУ ВПО Южно-Уральский государственный медицинский университет МЗ РФ, 454136, г. Челябинск, ул. Воровского, 64
2Гастроэнтерологический центр К.А.Уфимцева, 454136, г. Челябинск, ул. Пушкина, 73а
Характер воспалительных изменений слюны при Helicobacter pylori инфекции
Цель работы: определить характер воспалительных изменений слюны при наличии инфекции H.pylori в полости рта и оценить эффективность комплекс- нойэрадикационнойтерапиисвключениемпрепарата имудон.
Ключевые слова: Helicobаcter pylori, зубодесневой карман, Имудон, полимеразная цепная реакция
Контактное лицо:
Смолягина Анастасия Владимировна,
г. Челябинск , Пр. Победы, 151а – 41. 454084. Тел.: 89320127429. E-mail: Dodger.88@mail.ru
1Sarsenbaeva A.S., 2Smolyagina A.V.
1SouthUralMedicalUniversity.64Vorovskogostreet,454136, Chelyabinsk,Russia
2Chelyabinsk center of gastroenterology K.A.Ufimcev. 73a Push- kin street, 454136, Chelyabinsk, Russia
The character of the inflammatory changes in the saliva of patients with Helicobacter pylori infection
Аim:determinethenatureoftheinflammatorychangesof saliva in the presence of H.pylori infection in the mouth and evaluate the effectiveness of comprehensive eradication therapy with the immunomodulatorimudon.
Key words: Helicobacter pylori, periodontal pocket, Imudon, polymerase chain reaction
Contact person:
Smolyagina Anastasia Vladimirovna.
151à-41, prospect Pobedi, 454084, Chelyabinsk, Russia. Òåë.89320127429. E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Введение. Инфекция H.pylori считается довольно распространенной среди населения земного шара. По данным всемирной гастроэнтерологической ассоциации (Helicobacter pylori в развивающихся странах, 2010, WGO) более половины населения Земли является носителями H.pylori. При этом частота инфицированности в разных странах различна, а также довольно сильно отличается внутри одной страны [2]. Было показано, что инфицированность увеличивается с возрастом [1]. При этом в развивающихся странах сильнее поражены лица молодого возраста, тогда как в развитых странах соотношение обратное. Так, по данным WGO в Сибири инфицированность взрослого населения составляет 85% [11].
Однако до настоящего времени до конца не расшифрованы механизмы индивидуального воздействия H.рylori, который у разных лиц может вызвать развитие антрального гастрита, язвенной болезни, а также приводить к осложнениям (прободение язвы, язвенное кровотечение, рак желудка) [3, 4, 8].
В свое время B.J.Marshall указывал на возможность нахождения H.pylori в полости рта, а точнее, в мягком зубом налете и содержимом зубодесневых карманов [12, 13]. В метаанализе, опубликованном в 2011 г., указывается на обнаружение, в половине всех исследуемых случаев, коинфекции H.pylori в ротовой полости и в желудке [14]. По данным некоторых исследователей, ротовая полость является резервуаром, из которого в дальнейшем может происходить реинфицирование желудочно-кишечного тракта [9]. Поэтому санация ротовой полости должна обязательно выполняться в процессе эрадикационной терапии, причем этот процесс, возможно, является даже более трудоемким [15, 16]. В некоторых работах было показано, что определение H.pylori методом ПЦР в ротовой полости является более предпочтительным, чем культуральный метод выявления микроорганизма в тканях желудка [6, 10].
С этим согласуется исследование Д.М. Нейзберга, И.Ю. Стюф в котором было показано сохранение очага инфекции в ротовой полости у 5 из 7 пациентов с ЯБЖДПК после проведения стандартной эрадикационной терапии [7].
Общепризнанное развитие иммуносупрессии на системном уровне, подтвержденное в нашем исследовании, выявление персистенции H.pylori в ротовой полости и определение высокого флогогенного потенциала в слюне явилось основанием для применения в комплексном лечении больных наряду со стандартной эрадикационной терапией иммуномодулятора топического действия. Последний оказывает преимущественный эффект на состояние мукозального иммунитета, но паралелльно способствует развитию иммунного ответа со стороны всех компартментов иммунной системы.
В данном исследовании предпосылками для назначения топического иммунокорректора имудона пациентам была доказанная его эффективность при ряде заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта у больных язвенной болезнью [5].
Цель: обосновать перспективность выявления очагов персистенции H.pylori в слизистой оболочке ротовой полости в оценке изменения клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у больных с клиническими вариантами геликобактерной инфекции.
Материалы и методы. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 97 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной перстной кишки (ЯБДПК) осложненного и неосложненного течения и 10 практически здоровых некурящих лиц, H.рylori негативных, мужскогопола. Диагностика H. pylori осуществлена четырьмя методами: морфологическим, уреазным дыхательным тестом (Корниенко Е.А., Милейко В.Е., 1996), иммунологическим методом и методом полимеразной цепной реакции. Для изучения H. рylori – статуса полости рта методом ПЦР использовали набор для выделения ДНК из зубодесневого налета Хеликопол II производства НПФ «Литех» (Россия).
Показатели секреторного иммунитета слюны включали: уровень белка, муцина (биуретовым методом); sIgA и уровень лактоферрина, TNFa, IL-6, IL-8 (иммуноферментным методом); общая активность системы комплемента и компонентов комплемента С1-С5;
В зависимости от способа лечения были сформированы две репрезентативные группы больных, сопоставимые по возрасту, клинико–иммунологической характеристике и базовой терапии. Исследование носило характер рандомизированного, «простого слепого», в форме «параллельного контроля». Распределение больных проводилось методом случайных чисел. Первая группа (традиционное лечение – эрадикационная терапия + плацебо – глюкоза в таблетированной форме) включала - 52 человека, средний возраст 40,3± 1,56 года. Вторая группа (традиционное лечение - эрадикационная терапия + имудон) - 45 человек. Препараты глюкоза и имудон назначались местно для рассасывания в полости рта по две таблетки четыре раза в день в течение 10 дней. Средний возраст –39,6 ± 2,74 года. Новизна способа лечения защищена патентом от 10 марта 2008 г. «Способ комплексного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori» № 2006111127 / 14 (012102).
Контроль эффективности лечения проводился через 4 недели после окончания лечения путем оценки клинико – эндоскопических симптомов и результатов двух тестов на выявление H. рylori. Отдаленные результаты эффективности лечения оценивались через год по частоте рецидивов в сравниваемых группах.
Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакетов прикладных программ Statistica for Windows 6.0. Результаты исследований представлены в таблицах в виде среднего арифметического (M) ± стандартная ошибка среднего (m) или медианами и квартилями. Непараметрическими показатели оценивали методами Манна – Уитни (U), Пирсона (c 2), Фишера, Вилкоксона. Анализ повторных измерений качественных признаков проводился по критерию Мак – Нимара. Достоверными считали различия при p< 0,05. Для оценки силы и направленности взаимосвязи между количественными признаками проводили вычисление коэффициента корреляции Спирмена.
Результаты и обсуждение. В соответствии с целью исследования, на первом этапе была проведена ПЦР в содержимом зубодесневого кармана исследуемых пациентов, что позволило выявить генетический материал H. pylori не только в слизистой оболочке желудка обследуемых пациентов, но и в зубодесневом кармане. Наличие такого очага установлено у 16,3% обследованных. Особую ценность этот метод может приобрести в контроле эрадикационной терапии, т.к. иногда очаг инфекции в ротовой полости у больных сохраняется после проведенного лечения.
Для определения механизма влияния комплексной терапии, нами изучены показатели секретор- ного иммунитета слюны до и после курса традиционного и комплексного лечения (таблица 1).
В обеих группах больных, получавших и традиционную, и комплексную терапию, до начала лечения были констатированы повышенные показатели sIgA, лактоферрина, белка, муцина, фактора некроза опухоли, IL-6, IL-8 в слюне в сравнении с контрольной группой, что отражает иммунозависимые процессы воспаления.
После комплексной терапии с включением имудона получено достоверное повышение показателей комплементарной активности слюны (с 29,27± 0,76 до 31,78± 0,67 усл. ед., W =487, р< 0,01), содержания антиколонизационного фактора муцина (с 50,38± 3,75 до 63,49± 2,56 мг%, W=546, р< снижение количества провоспалительных цитокинов TNFa (с 17,78± 1,17, пг/мл до 4,25± 0,88 пг/мл, W = 196, р< 0,05 ), IL-6 (с14,79± 1,24 пг/мл до 9,16± 1,46 пг/мл, W = 317, р< 0,05). Подобной динамики со стороны флогогенных цитокинов при использовании традиционной терапии не наблюдалось.
Таким образом, фундаментальное значение проведенных исследований состоит в обосновании обоюдной значимости вирулентных свойств микроорганизма и характера ответа иммунной системы макроорганизма в развитии определенных клинически манифестных форм.
Изменения секреторного иммунитета у больных Нelicobacter pylori – ассоциированными заболеваниями гастродуоденальной зоны, оце- ниваемые по показателям слюны, характеризуются значительным усилением провоспалительного потенциала, что проявляется многократным ростом в слюне уровня флогогенных цитокинов TNFα, IL-6, IL- 8, сохраняющимся после курса традиционной терапии, при отсутствии признаков иммуносупрессии. Включение топического иммуномодулятора имудон в комплексную терапию Helicobacter pylori- ассоциированных заболеваний приводит к снижению флогогенного потенциала за счет снижения количества TNFα, IL-6 и к повышению протективных свойств слюны в результате увеличения уровня муцина, достоверно снижает частоту рецидивов в течение года после проведенной терапии. Эффективность проведенного лечения представлена в таблице 2.
Критериями клинической эффективности было исчезновение болевого и диспепсического синдромов (при отличном эффекте – полное купирование болевого и диспепсического синдромов, при хорошем – исчезновение болевого синдрома с изредка возникающими эпизодами диспепсии, при удовлетворительном – частое присутствие диспепсических явлений).
Как видно из таблицы, клинические критерии эффективности в группе, получавшей комплексную терапию с имудоном сразу после проведенного курса лечения имели тенденцию к лучшим показателям, чем при стандартном лечении. Показатели эффективности эрадикации H. pylori в слизистой оболочке желудка и зубодесневом кармане позволяют говорить о достоверном преимуществе комплексного лечеyия с применением препарата имудон по сравнению с традиционной эрадикационной терапией.
Полная клинико – эндоскопическая ремиссия была достигнута в 88, 4 % случаев в группе больных, получавших традиционную терапию и у 93,3% больных на фоне комплексной терапии, без достоверных различий.
Достоверно лучшие результаты после комплексной терапии были получены в отдаленные сроки, в течение года после проведенного лечения. Число рецидивов после комплексной терапии оказалось существенно ниже (р<0,001).
В целом общая направленность изменения иммунологических показателей слюны под влиянием комплексного лечения отражает снижение флогогенного потенциала секреторного иммунитета и повышение протективных свойств слюны.
Выводы:
1. Изменения секреторного иммунитета у больных Нelicobacter pylori – ассоциированными заболеваниями гастродуоденальной зоны, оцениваемые по показателям слюны, характеризуются значительным усилением провоспалительного потенциала, что проявляется многократным ростом в слюне уровня флогогенных цитокинов TNFα, IL-6, IL- 8, сохраняющимся после курса традиционной терапии, при отсутствии признаков иммуносупрессии.
2. Практически важным для определения эффективности эрадикационной терапии является изучение содержимого зубjдесневого кармана для обнаружения генетического материала Helicobacter pylori.
Включение топического иммуномодулятора имудон в комплексную терапию Helicobacter pylori- ассоциированных заболеваний приводит к снижению флогогенного потенциала за счет снижения количества TNFα, IL-6 и к повышению протективных свойств слюны в результате увеличения уровня муцина, достоверно снижает частоту рецидивов в течение года после проведенной терапии.
Литература
1. Котелевец С.М. Возрастная динамика инфицированности Helicobacter pylori у старших возрастных групп // Дневник Казанской медицинской школы. – 2015. - № 2. – С.11-12.
2. КотелевецС.М.,КаракотоваЗ.Б.,ТебуеваМ.А.Популяционныеособенности в распространенности инфекции Helicobacter pylori / Котелевец С.М., Каракотова З.Б., Тебуева М.А. // Дневник Казанской медицинской школы. – 2016. - № 1. – С.14-16.
3. Лапина Т.Л. Основные принципы диагностики Helicobacter pylori / Лапина Т.Л. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии,колопроктологии. – 1999. – №2. – С. 41-45.
4. Лапина Т.Л. Российские рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori / Лапина Т.Л. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1999. – №3. – С.84-89.
5. ЛепихинаЕ.А.Оценкаместнойиммунотерапиизаболеванийпародонта и слизистой оболочки полости рта у больных язвенной болезнью: авто- реф. дис. … канд. мед. наук / Лепихина Е.А.; – Пермь, 2004. – 23с.
6. Маев И.В. Результаты открытого мультицентрового исследования эффективности дыхательных тестов в диагностике H.pylori / Маев И.В., Сайфут- динов Р.Г., Самсонов А.А., Гречушников В.Б. // Дневник Казанской медицинской школы. – 2013. - № 1. – С.21-23.
7. НейзбергД.М.РольэктопическихочаговHelicobacterpyloriприхроническомгенерализованномпародонтите/НейзбергД.М.,СтюфИ.Ю.//Паро- донтология. – 2011. – №2. – С.9-13.
8. Орлов С.В. Генетические особенности инфекции helicobacter pylori у низших приматов и человека / Орлов С.В., Калашникова В.А., Барышникова Н.В.,УспенскийЮ.П.//ДневникКазанскоймедицинскойшколы.–2015.-№ 1. – С.15-20.
9. Янушевич О.О. Значение факторов патогенности Helicobacter pylori в лечениипациентовссочетаннойпатологиейгастродуоденальнойзоныипародонта/ЯнушевичО.О.,МаевИ.В.,АйвазоваР.А.,СамсоновА.А.//Дневник Казанской медицинской школы. – 2014. - № 2. – С.22-27.
10. Agarwal S. Presence of Helicobacter pylori in subgingival plaque of periodontitispatientswithandwithoutdyspepsia,detectedbypolymerasechain reaction and culture / Agarwal S., Jithendra K.D. // J Indian Soc Periodontol. – 2012. –№ 16.– Р.398–403.
11. Hunt R.H. Helicobacter pylori in developing countries / Hunt R.H., Xiao S.D.,MegraudF.etal.//WorldGastroenterologyOrganisationGlobalGuidelines. - 2010.
12. MarshallB.J.AttempttofulfilKoch’spostulatesforpyloricCampylobacter/ Marshall B.J., Armstrong J.A., McGechie D.B., Glancy R.J. // Med J Aust. – 1985.– № 142. – Р. 436–439.
13. Marshall B.J. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritisandpepticulceration/MarshallB.J.,WarrenJ.R.//Lancet.–1984.–№1. – Р. 1311–1315.
14. Navabi N. Does the presence of the Helicobacter pylori in the dental plaque associate with its gastric infection? A meta-analysis and systematic review / Navabi N., Aramon M., Mirzazadeh A. // Dent Res J (Isfahan). – 2011. – №8. – Р. 178–182.
15. Román-Román A. vacA genotypes of Helicobacter pylori in the oral cavity and stomach of patients with chronic gastritis and gastric ulcer / Román-Román A.,Giono-CerezoS.,Camorlinga-PonceM.etal.//EnfermInfeccMicrobiolClin.– 2013. – №31. –Р.130–135.
16. Zou Q.H. Helicobacter pylori in the oral cavity and gastric mucosa: a meta-analysis / Zou Q.H., Li R.Q. // J Oral Pathol Med. – 2011. – № 40. – Р.317–324.
