Трифонова Элла Викторовна
к.м.н., научный сотруник ЦНИЛ ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска
Трифонова Элла Викторовна – 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11, тел.: 8-919-620-52-62, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Резюме. В последнее время, стали обращать более тщательное внимание на липидный обмен и его связь с формированием желчекаменной болезни (ЖКБ). Цель исследования. Изучить липидный спектр крови у больных с ЖКБ. Материал и методы. Обследован 391 больной с ЖКБ в возрасте 18-60 лет. Диагноз верифицировали по УЗИ. Определяли содержание в крови общего холестерина (ОХЛ), триглицеридов (ТГ), холестерин липопротеидов (ЛП) и ЛП (ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП, хиломикроны). Статистический анализ материала осуществляли по программе Microsoft Excell. Результаты. У женщин и мужчин с ЖКБ отмечается большее содержание липидов по сравнению с контролем. У мужчин снижен холестерин ЛПВП. У обследованных пациентов имеется одинаковая встречаемость IIa и IIb типов и реже IV типа дислипидемии. Заключение. Для улучшения пероральной растворимости холестериновых камней необходимо учитывать многие факторы влияющие на его формирование: особенности местности, влияющей на распространенность данного заболевания, традиции питания, профессиональных факторов и т.д. Не нужно забывать, что повышение уровня в крови желчных кислот может привести к непредсказуемым результатам. Надо искать новые подходы и комбинации препаратов для лечения ЖКБ.
Ключевые слова: липиды, кровь, липопротеины, ЖКБ.
Recently, began to pay more careful attention to a lipid exchange and its communication with Gallstone disease (GD) formation. Aim. To study a lipidic range of blood at patients with GD. Material and methods. 391 patients with GD at the age of 18-60 years are surveyed. The diagnosis verified on ultrasonography. Determined the content in blood of the total cholesterol, triglycerides, cholesterol lipoproteins and lipoproteins. The statistical analysis of a material carried out according to the Microsoft Excell program. Results. At women and men with GD the bigger maintenance of lipids in comparison with control is noted. At men lipoproteins high density cholesterol is lowered. The surveyed patients have an identical occurrence of IIa and IIb of types less often than the IV type of a dislipidemiya. Conclusion. For improvement of perorale solubility of cholesterol stones it is necessary to consider many factors influencing its formation: features of the district influencing prevalence of this disease, tradition of a food, professional factors, etc. It isn't necessary to forget that increase of level in blood of bilious acids can lead to unpredictable results. It is necessary to look for new approaches and combinations of preparations for GD treatment.
Key words: lipids, blood, lipoproteins, gallstone disease.
Введение
При желчекаменной болезни (ЖКБ) в основном изучают обмен холестерина [1], т. к. во-первых, перенасыщение им желчи является одним из условий формирования камней [2]. Во-вторых, встречаемость в популяции холестериновых камней достигает 80-90% [3, 4]. На этом основании, пероральная терапия растворения камней направлена на применение препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) [5]. Однако, даже у идеально подобранных больных, эффект небольшой и достигает лишь 15-20% [3, 6]. По-видимому, в связи с этим, в последнее время, стали обращать более тщательное внимание на липидный обмен и его связь с формированием холестеринассоциированной патологии желчного пузыря [7, 8].
Цель исследования: изучить липидный спектр крови у больных с ЖКБ.
Материал и методы
Нами в МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска (Республика Татарстан) обследован 391 больной с ЖКБ в возрасте 18-60 лет: 197 мужчин (средний возраст 47,9±1,6 лет) и 194 женщины (средний возраст 44,8±0,6 лет) (р=0,062).
ЖКБ верифицировали по УЗИ на сканирующем комплексе. При необходимости проводили компьютерную томографию желчного пузыря (ЖП) на томографе третьего поколения «Somatom DRH» для оценки плотности конкрементов по Хаунсфилду.
Общий анализ крови осуществляли на гематологическом анализаторе «SE-9000» фирмы «Sysmex» (Япония).
Содержание общего холестерина (ОХЛ), триглицеридов (ТГ), бирирубина, АлТ, АсТ, ГГТП, электролитов в сыворотке крови и желчи определяли на анализаторе «Pronto» (Италия).
Холестерин липопротеидов (ЛП) и сами ЛП (ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП, хиломикроны) крови исследовали на комплексе «Microtech 648 PC» («Interlab», Италия) с использованием программы «Lipoproteins».
Индекс массы тела (ИМТ) высчитывали по формуле Кетле. (ИМТ = вес (кг)/рост (м2)).
Обработка данных. Статистический анализ материала осуществляли по программе Microsoft Excell. При нормальном распределении определяли среднюю арифметическую (М) и ошибку средней (М±m). Показатели считали значимыми при р<0,05.
Результаты исследования
У больных, страдающих ЖКБ выявляются определенные сдвиги в липидном спектре крови (таблица 1). Так, у женщин отмечается тенденция к большему их содержанию по сравнению с контролем. Однако достоверность имеется только для триглицеридов. У мужчин все показатели липидов выше нормы, за исключением холестерина ЛПВП. Но достоверность отмечается лишь по общему холестерину. Если сравнивать гендерные различия по содержанию липидов, можно отметить следующую тенденцию. У женщин достоверно ниже уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП и выше триглицеридов и холестерина ЛПВП. По-видимому, это обусловлено тем, что они меньше связаны с физическим трудом и у них выше ИМТ.
Таблица 1. Показатели липидов крови (M ± m) больных ЖКБ в зависимости от пола
Примечание: * - р < 0,05; ** - р < 0,01. В сравнении с контролем; ^ - р < 0,05; ^^ - р < 0,01
Содержание ЛП в сыворотке (таблица 2), примерно соответствует уровню липидов в крови. Однако статистически достоверным оказались результаты повышения ЛПВП у женщин, по сравнению с мужчинами и снижение их у мужчин, по сравнению с контролем.
У обследованных пациентов имеется, примерно одинаковая встречаемость IIa и IIb типов и реже IV типа дислипидемии.
Таблица 2.
Содержание липопротеидов сыворотки крови (в %) у больных ЖКБ
|
Липопротеиды |
Женщины |
Мужчины |
||
|
Больные ЖКБ (n=194) |
Норма (n=30) |
Больные ЖКБ (n=197) |
Норма(n=30) |
|
|
ЛПНП |
65,9±1,7 |
59±5,1 |
68,6±2,1 |
57,1±4,2 |
|
ЛПОНП |
24,5±2,2** |
14±0,9 |
21,4±1,0** |
12,8±0,7 |
|
ЛПВП |
31,7±1,3^^ |
34±2,0 |
24,9±1,8* |
31,1±1,5 |
Примечание: * - р < 0,05; ** - р < 0,01 (в сравнении с контролем); ^ - р < 0,05; ^^ - р < 0,01 (в сравнении с полом).
Обсуждение
Нами выявлено увеличение уровня ТГ и ЛПОНП в крови больных ЖКБ. Некоторые авторы находят аналогичные данные. Так, P.J. Banim et al. (2011), в течении 5 лет, исследовали появление ЖКБ у англичан мужчин и женщин 40-74 лет. За этот период она развилась у 67,9% лиц и, появление ее коррелировало с ТГ крови. Авторы не отмечают связи между уровнем холетерина крови, ЛПНП и риском развития ЖКБ [9].
L.Y. Chen et al. (2012) в Китае исследовали лиц с метаболическим синдромом (МС): абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, ТГ, ОХС, холестерин ЛПНП и ЛПВП в крови. Авторы показали, что наличие 5 компоненетов МС (ИМТ, абдоминальное ожирение, тощаковая глюкоза, повышение АД, триглицериды крови) увеличивало риск развития ЖКБ в 4 раза [10]. Аналогичные данные были получены C. Cojocaru и G.I. Pandele в 2010 году [11].
Большое влияние на развитие ЖКБ оказывает питание. Это хорошо продемонстрировали M. Premkumar et al. (2012). Они, в Антарктической экспедиции в течение 1 года наблюдали за 20 здоровыми лицами. Уже через 3 месяца у 4 (20%) выявлялась гипертриглицеридемия, у 9 (45%) гиперхолестеринемия, у 6 (30%) снижение холестерина ЛПВП, у 3 (15%) нарушение толерантности к глюкозе. За год ЖКБ развилась у 4, а билиарный сладж у 2 чел. Однако, низкокалорийная диета и прием УДХК в течение 6 мес. привело к полному растворению камней у 3 чел (15%) и исчезновению сладж синдрома у 2 (100%) [12].
Пока сложно объяснить роль триглицеридов и ЛПОНП в формировании ЖКБ. J.Castro et al. (2007) обнаружили сильную связь между метаболизмом желчных кислот и продукцией печеночной ЛПОНП. Они показали, что уровень ТГ в ЛПОНП и апоВ были существенно выше у больных с ЖКБ. При этом в печени содержание ТГ превышало норму в 3 раза, сопровождалось усиленным синтезом желчных кислот, а активность печеночного микросомального транспортера триглицеридов (белок, ответствененный за продукцию триглицеридов (ТГ), синтез ЖК и уровень экспресии мРНК белков, регулирующих метаболизм жирных кислот в печени пациентов) превышала норму на 70% [13].
В последнее время идут попытки выяснить связь между повышением уровня ТГ в крови и в печени и формированием ЖКБ. Так, M.Krawczyk et al. (2011), изучая влияние полиморфизма p.I148M общего адипонутрина (PNPLA3) на уровень глюкозы и ТГ и риск развития ЖКБ не обнауржили связи между ЖКБ и ОХС. Однако авторы показали, что адипонутрин влиял на метаболизм ТГ [14].
Таким образом, проблема ЖКБ до конца не решена. Для улучшения пероральной растворимости холестериновых камней необходимо учитывать многие факторы влияющие на его формирование. Нужно знать особенности местности, влияющей на распространенность данного заболевания, особенности традиции питания, профессиональных факторов. Так, в Европе и в Северной Америке распространенность ЖКБ составляет 15% [15], а в Тунисе всего 4% [16]. В Японии (Окинава) общая распространенность ЖКБ составляет 3,2%: у женщин – 4,0%, а у мужчин почти в 2 раза меньше - 2,5% [17]. Японские и тайские ученые исследовали содержания хрома в желчи и камнях ЖП у своих народов. Оказалось, что у тайцев содержание хрома намного выше, чем у японцев, в то время как уровень ОХС, ТГ и НвА(1С) ниже. Авторы считают, что длительное попадание хрома в организм тайцев ведет к нормализации липидного обмена при ЖКБ [18].
Оправдано ли длительное назначение препаратов УДХК для лечения ЖКБ? Их доля в желчи ЖП не более 5% [19]. Мы стараемся повысить ее до 40-50%. Да и эффект от терапии УДХ не более 15-20% даже при идеально подобранных показаниях.
Не нужно забывать о том, что повышение уровня в крови даже третичных ЖК (препараты УДХК) может привести к непредсказуемым результатам. В экспериментах показано, что с увеличением их уровня в крови происходит угнетение как моносинаптических, так и полисинаптических рефлекторных реакций, изменяется функциональное состояние спинномозговых центров, возбудимости и аккомодации двигательного аппарата. Соли ЖК (cholate, deoxycholate, monoketocholate и taurocholate) способствуют накоплению родамина 123 (R123) в клетках эндотелия (RBE4) мозга крыс. Они увеличивают текучесть мембраны клеток блокируя P-гликопротеин (P-gp) [20]. Снижение возбудимости нерва наиболее выражено при действии дезоксихолата натрия, наименее – под влиянием холата натрия [21]. ЖК проникают через гемато-энцефалический барьер [5]. Поэтому в последнее время исследуется уровень ЖК в крови и нервной системе при болезнях Альцгеймера, эпилепсии и др. [22].
Надо искать иные подходы и комбинации препаратов для лечения ЖКБ. По-видимому, стоит согласиться с мнением Григорьевой И.Н. с соавт. (2010) [8], что перед тем как назначать пероральную терапию растворения камней в желчном пузыре необходимо, в момент начала терапии оценить уровень липидного спектра крови и все факторы риска.
Выводы.
1. При ЖКБ имеется нарушение липидного спектра крови. Оно характеризуется не только увеличением содержания общего холестерина и холестерина ЛПНП, но и уровня триглицеридов и ЛПОНП.
2. У больных ЖКБ выявляются IIA, IIB и IV тип дислипидемий.
Литература
1. Portincasa P. Intestinal absorption, hepatic synthesis, and biliary secretion of cholesterol: where are we for cholesterol gallstone formation? / P. Portincasa, D.Q. Wang // Hepatology. – 2012. – Vol. 55(5). – P. 1313-1316.
2. Bartoli E., Capron J.P. Epidemiology and natural history of cholelithiasis // Rev Prat. – 2000. - 50(19). – P. 2112-2116.
3. Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей. М.: 2006. 448 с.
4. Hwang E.S. Cholesterol gallstone formation in hypercholesterolemia / E.S. Hwang // Arch Pharm Res. – 2009. – Vol. 32(9). – P. 1177-1188.
5. Mikov M., Fawcett J.P., Kuhajda K., Kevresan S. Pharmacology of bile acids and their derivatives: absorption promoters and therapeutic agents // Eur J Drug Metab Pharmacokinet. – 2006. - 31(3). – P. 237-251.
6. Desai H.G. Treatment of asymptomatic gallstones / B.Pandit // J.Assoc. Physicians India. – 2003. – V. 51. – P. 999-1000.
7. Ильченко А.А., Дрожжина Ю.В. Влияние урсодеоксихолевой кислоты на показатели липидного обмена при желчнокаменной болезни и холестерозе желчного пузыря // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2007. - №5. - С. 29-34.
8. Григорьева И.Н., Малютина С.К., Воевода М.И. Роль гиперлипидемии при желчнокаменной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. - № 4. - С. 64-68.
9. Banim P.J., Luben R.N., Bulluck H., Sharp S.J., Wareham N.J., Khaw K.T., Hart A.R. The aetiology of symptomatic gallstones quantification of the effects of obesity, alcohol and serum lipids on risk. Epidemiological and biomarker data from a UK prospective cohort study (EPIC-Norfolk) // Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011. - 23(8). - P. 733-40.
10. Chen L.Y., Qiao Q.H., Zhang S.C., Chen Y.H., Chao G.Q., Fang L.Z. Metabolic syndrome and gallstone disease // World J Gastroenterol. – 2012. - 18(31). - 4215-4220.
11. Cojocaru C., Pandele G.I. Metabolic profile of patients with cholesterol gallstone disease // Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. – 2010. - 114(3). – P. 677-682.
12. Premkumar M., Sable T. Obesity, dyslipidemia and cholesterol gallstone disease during one year of Antarctic residence // Rural Remote Health. – 2012. - 12(4). – P. 2186-2190.
13. Castro J., Amigo L., Miquel J.F., Gälman C., Crovari F., Raddatz A., Zanlungo S., Jalil R., Rudling M., Nervi F. Increased activity of hepatic microsomal triglyceride transfer protein and bile acid synthesis in gallstone disease // Hepatology. – 2007. - 45(5). – P. 1261-1266.
14. Krawczyk M; Gruenhage F; Mahler M; Tirziu S; Acalovschi M; Lammert F The common adiponutrin variant p.I148M does not confer gallstone risk but affects fasting glucose and triglyceride levels // J Physiol Pharmacol. – 2011. - 62(3). – P. 369-375.
15. Bartoli E., Capron J.P. Epidemiology and natural history of cholelithiasis // Rev Prat. – 2000. - 50(19). – P. 2112-2116.
16. Safer L., Bdioui F., Braham A., Ben Salem K., Soltani M.S., Bchir A., Saffar H. Epidemiology of cholelithiasis in central Tunisia. Prevalence and associated factors in a nonselected population // Gastroenterol Clin Biol. – 2000. - 24(10). – P. 883-887.
17. Nomura H., Kashiwagi S., Hayashi J., Kajiyama W., Ikematsu H., Noguchi A., Tani S., Goto M. Prevalence of gallstone disease in a general population of Okinawa, Japan // Am J Epidemiol. – 1988. - 128(3). - 598-605.
18. Shigeta A., Ratanamaneechat S., Srisukho S., Tanaka M., Moriyama Y., Suwanagool S., Miki M. Epidemiological correlation between chromium content in gallstones and cholesterol in blood // J Med Assoc Thai. – 2002. - 85(2). – P. 183-194.
19. Лазебник Л.Б. Урсодезоксихолевая кислота. К 100-летию обнаружения // Consilium-medicum. Приложение. 2002. - № 6. - С. 23-26.
20. Yang L., Fawcett J., Ostergaard J., Zhang H., Tucker I.G. Mechanistic studies of the effect of bile salts on rhodamine 123 uptake into RBE4 cells // Mol Pharm. – 2012. - 9(1). – P. 29-36.
21. Ганиткевич Я.В. Роль желчи и желчных кислот в физиологии и патологии организма. Киев: 1980. 180 с.
22. Parry G.J., Rodrigues C.M., Aranha M.M., Hilbert S.J., Davey C., Kelkar P., Low W.C., Steer C.J. Safety, tolerability, and cerebrospinal fluid penetration of ursodeoxycholic Acid in patients with amyotrophic lateral sclerosis / Clin Neuropharmacol. – 2010. – V.33(1). – P.17-
