Усанова И.Ю., Козлова Н.М., Лях Г.П.

(Иркутский государственный медицинский университет, ректор – д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра факультетской терапии, зав. – д.м.н., Н. М. Козлова)

Усанова Ирина Юрьевна – аспирант кафедры, 664003, г. Иркутск, ул. Красного восстания, 1, тел. 8-(3952)-24-34-33, e-mail: pirusik@gmail.com,

Козлова Наталия Михайловна – заведующая кафедрой, д.м.н., 664003, г. Иркутск, ул. Красного восстания, 1, тел. 8-(3952)-24-34-33, e-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. ,

Лях Галина Петровна – врач-эндоскопист, г. Иркутск, б. Гагарина, 18, тел. 8-(3852)-24-39-97.

В исследование вошли 29 пациентов с избыточной массой тела с жалобами на изжогу (исследуемая группа – ИГ), группа клинического сравнения (ГКС), состоящая из 18 пациентов с нормальным весом с жалобами на изжогу. У 18 пациентов (62%) ИГ и 6 пациентов (33%) ГКС был выявлен щелочной рефлюкс, у 11 исследуемых (38%) ИГ и 12 пациентов (67%) ГКС – кислый.

При сравнении групп был более выражен щелочной рефлюкс у пациентов в ИГ, достоверные различия определялись между показателями кислотности в области пищевода в покое и при стимуляции (р<0.05). У больных в группах с кислым рефлюксом достоверные различия определялись в области пищевода в состоянии покоя и при стимуляции (p<0.05), в кардиальном отделе желудка в покое и после стимуляции (p<0.05). У пациентов с избыточной массой тела и жалобами на изжогу достоверно чаще встречается щелочной рефлюкс, у больных с нормальным весом - кислый рефлюкс. Полученные результаты показывают, что пациенты нуждаются в различных подходах к лечению изжоги в зависимости от массы тела.

Ключевые слова: изжога, рН-метрия, избыточная масса тела

P h-metry features in young overweighed patient having gerd

I. Usanova, N. Kozlova, G. Lyakh

(Irkutsk State Medical University)

 Summary. In the study there were 29 overweighed patients having complaints of heartburn (study group - SG), a clinical comparison group (CCG), consisting of 18 standard patients with complaints of heartburn. Alkaline reflux was detected in 18 patients (62%) of the SG and 6 patients (33%) of the CCG, while acid reflux was detected in 11 persons (38%) of the SG and 12 persons (67%) of the CCG. The comparison of the groups showed that the alkaline reflux was more common in patients of the SG, significant differences were determined between the acidity rate in an esophagus at rest and during stimulation (p <0.05). In patients of the groups with acid reflux significant differences were determined in the esophagus at rest and during stimulation (p <0.05), in forestomach at rest and after stimulation (p <0.05). In overweighed patients complaining of heartburn alkaline reflux is more common, while patients with normal weight have acid reflux. Our results demonstrate that patients need to be treated for heartburn in a different way considering the body weight.

Key words: heartburn, pH-metry, overweight

Актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) связана с увеличением распространенности данного заболевания за последние десятилетия среди взрослого населения, снижением качества жизни и развитием осложнений, приводящих к неблагоприятному исходу. На 6-ой Европейской гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997) был провозглашен лозунг: «XX век – век язвенной болезни, XXI век – век ГЭРБ».

Изменение структуры патологии пищеварительного тракта привело к тому, что в США ГЭРБ вышла на первое место среди других гастроэнтерологических заболеваний по финансовым затратам на лечение [10]. В период с 1975 по 2005 год в большинстве западных стран заболеваемость ГЭРБ и аденокарциномой пищевода увеличилась в пять раз. Следует отметить, что заболеваемость ГЭРБ растет в наиболее развитых странах Азии. В России распространенность изжоги, как главного клинического критерия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, составляет 20-40% [6,7,8,1].

За последние 30 лет по данным ВОЗ количество людей, страдающих ожирением, увеличилось более чем в два раза. Среди лиц от 20 до 45 лет стремительно увеличивается распространенность избыточной массой тела и ожирением. По данным за 2010 год почти 43 миллиона детей до 5 лет имеют избыточный вес. На сегодняшний день 14% населения земного шара страдают избыточной массой тела и ожирением, что ведет к росту распространенности ассоциированных с ожирением заболеваний, таких как желчнокаменная болезнь, неалкогольная жировая болезнь печени и ГЭРБ.

Увеличение индекса массы тела и накопление висцерального жира в два-три раза увеличивает риск развития симптомов рефлюкса. По данным исследований, проведенных в последние годы за рубежом, избыточная масса тела и ожирение по данным 24-часовой рН-метрии увеличивает количество патологических рефлюксов [16,17,9].

Другие факторы риска, такие как курение, алкоголь, употребление животных жиров, играют незначительную роль в формировании ГЭРБ [18].

Цель работы: изучить особенности параметров 3-х часовой рН-метрии у больных с избыточной массой тела и изжогой в возрасте от 20 до 45 лет.

Материалы и методы

В исследование вошли 29 пациентов с избыточной массой тела с жалобами на изжогу (исследуемая группа – ИГ), группа клинического сравнения (ГКС), состоящая из 18 пациентов с нормальным весом с жалобами на изжогу. Возраст пациентов был от 20 до 44 лет. В ходе исследования пациентам проводились общеклинические обследования, в том числе определение объема талии, индекса массы тела, трехчасовая рН-метрия на аппарате Гастроскан-5. Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи персонального компьютера с помощью пакета программ IBMSPSSStatistics, статистическую значимость различий определяли по Т-критерию Манна-Уитни.

Трехчасовая рН-метрия позволяет выявить средние значения рН, уточнить характер патологических рефлюксов (кислотный, щелочной) у пациента натощак (базальный уровень рН) и после стимуляции пентагастрином в нижнем отделе пищевода (НОП) на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера, кардиальном отделе желудка (КОЖ), теле желудка (ТЖ), антральном отделе желудка (АОЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [4,5]. Оптимальной дозой пентагастрина является 6 мкг/кг массы тела, которая характеризуется максимальной скоростью секреции среди известных раздражителей секреции [11,13]. Данный вид исследования удобен как для стационарных, так и для амбулаторных пациентов в виду незначительных затрат по времени исполнения.

Диагноз выставляли на основании критериев диагностики ГЭРБ Монреальского консенсуса [19].

Результаты и обсуждения

У 18 пациентов (62%) ИГ и 6 пациентов (33%) ГКС был выявлен щелочной рефлюкс (рис. 1), у 11 исследуемых (38%) ИГ и 12 пациентов (67%) ГКС – кислый (рис. 2).

Неравномерное распределение доли кислых и щелочных рефлюксов в различных группах показывает влияние избыточной массы тела на формирование щелочных рефлюксов. Полученные результаты можно объяснить увеличением внутрибрюшного давления у пациентов с избыточной массой тела и забросом щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки в просвет желудка и пищевода [12,15].

При анализе групп с щелочным рефлюксом базальный параметр рН на уровне пищевода имеет более высокие значения в ИГ. После стимуляции щелочной уровень рН пищевода более выражен в ИГ. Из полученных результатов видно, что при избыточной массе тела после стимуляции происходит усиление обратных перистальтических волн, ведущих к большему ощелачиванию просвета пищевода [14]. Отмечены статистически значимые различия между показателями кислотности в области пищевода в покое и после стимуляции в ИГ и ГКС (р<0,05).

В обеих группах (ИГ и ГКС) после стимуляции отмечалось закисление КОЖ, уровень значимости статистических различий между группами был р>0,05.

На уровне тела желудка более низкие значения рН (кислая реакция) определялись в ИГ, что связано с выработкой соляной кислоты. В ГКС щелочные показатели рН в покое демонстрируют субанацидность, граничащую с анацидностью согласно критериям Е.Ю. Линара (1968) и Ю.Я. Лея (1987). Полученные результаты демонстрируют истощение обкладочных клеток или атрофию слизистой в области тела желудка у пациентов с нормальным весом и изжогой. В антральном отделе и двенадцатиперстной кишке щелочные показатели до и после стимуляции у пациентов в ГКС были выше. Различия показателей рН-метрии между группами на уровне тела, антрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки достоверно не различались между собой (р>0,05).

Таблица 1.

Показатели рН-метрии у пациентов с щелочным рефлюксом в зависимости от массы тела

Примечание. Баз – базальный рН-показатель, стим – рН-показатель после стимуляции.

При сравнении рН-показателей ИГ и ГКС на уровне пищевода с кислым рефлюксом выявлены более низкие значения у пациентов с избыточной массой тела (р<0,001). Следует отметить, что после стимуляции в основной группе пациентов происходит снижение рН, в то время как в ГКС наблюдается ощелачивание просвета пищевода. Полученные результаты демонстрируют снижение компенсаторных реакций и защитного барьера нижнего пищеводного сфинктера у лиц с избыточной массой тела, что указывает на патологическое повышение внутрибрюшного давления у исследуемых пациентов.

В ИГ в кардиальном отделе желудка в покое и после стимуляции показатели рН были ближе к кислому значению, что указывает на более интенсивную выработку соляной кислоты у лиц с избыточной массой тела. Отмечены достоверные различия между группами (р<0,01).

В области тела и антрального отдела желудка после стимуляции пентагастрином наблюдалось недостаточное снижение рН в обеих группах, достоверных различий зафиксировано не было.

В двенадцатиперстной кишке средний уровень базального рН был различным: в ИГ – 5.4, в ГКС – 3.6. После стимуляции показатели рН в обеих группах  отклонялись в сторону щелочных значений. Достоверных различий обнаружено не было.

Таблица 2.

Показатели рН-метрии у пациентов с кислым рефлюксом в зависимости от массы тела

Примечание. Баз – базальный рН-показатель, стим – рН-показатель после стимуляции.

Выводы:

1)                 У пациентов с ГЭРБ молодого возраста и избыточной массой тела по данным трёхчасовой рН-метрии в 62% случаев встречается щелочной рефлюкс, в то время как у пациентов с ГЭРБ с нормальным весом в 67% случаев выявляется кислый рефлюкс.

2)                 В случае кислого рефлюкса в пищеводе и кардиальном отделе желудка отмечались более низкие показатели рН до и после стимуляции по сравнению с ГКС.

3)                 Пациенты с ГЭРБ в возрасте от 21 до 44 лет в зависимости от массы тела нуждаются в различных подходах к лечению.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ивашкин В.Т., Рапопорт С.И., Шептулин A.A. Достижения и перспективы клинической гастроэнтерологии. // Клиническая Meдицина. – 2010. – 88 (4):17-22. 

2. Лея Ю.Я. РН-метрия желудка. – Л.: Медицина, 1987. – 144 с.

3. Линар Е.Ю. Кислотообразовательная функция желудка в норме и патологии. – Рига: Зинатне, 1968. – 438 с. 

4. Рапопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В., Трифонов М.М. РН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / Под ред. Ф.И. Комарова. – М.: Медпрактика-М, 2005. – С. 106-107.

5. Скворцов В.В., Тумаренко А.В., Скворцова Е.М., Одинцов В.В. Внутриполостная рН-метрия как современный метод исследования желудочной секреции. // Поликлиника. – 2009. – № 2. – С. 42-46.

6. Сайфутдинов Р.Г., Трифонова Э.В.   Встречаемость пищеводных проявлений ГЭРБ // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2003. - том 8(5). - С.14-15.

7. Сайфутдинов Р.Г., Трифонова Э.В., Рыжкова О.В.   ГЭРБ. Распространенность среди рабочих и служащих нефтяной промышленности РТ. Особенность клинических проявлений и ее роль в патологии ЖКТ / ИПЦ «Экспресс-плюс», Казань, 2006. – 204 с.

8. Хоменко О.В. Распространенность, факторы риска и клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у взрослого населения Центрального района г. Красноярска: автореф. дисс…канд. мед. наук – Красноярск, 2009. – 26 с.

9. Ayazi S, Hagen JA, Chan LS, DeMeester SR, Lin MW, Ayazi A, Leers JM, Oezcelik A, Banki F, Lipham JC, DeMeester TR, Crookes PF. Obesity and gastroesophageal reflux: quantifying the association between body mass index, esophageal acid exposure, and lower esophageal sphincter status in a large series of patients with reflux symptoms. // J Gastrointest Surg. – 2009. – Aug;13(8):1440-7.

10. Buas MF, Vaughan TL. Epidemiology and risk factors for gastroesophageal junction tumors: understanding the rising incidence of this disease. // Semin Radiat Oncol.  – 2013. – Jan;23(1):3-9 

11. Cargile JL, Burrow JA, Kim I, Cohen ND, Merritt AM. Effect of dietary corn oil supplementation on equine gastric fluid acid, sodium, and prostaglandin E2 content before and during pentagastrin infusion. // J Vet Intern Med. – 2004. – Jul-Aug;18(4):545-9. 

12. Derakhshan MH, Robertson EV, Fletcher J, Jones GR, Lee YY, Wirz AA, McColl KE. Mechanism of association between BMI and dysfunction of the gastro-oesophageal barrier in patients with normal endoscopy. // Gut. – 2012. –  Mar;61(3):337-43.

13. Eliassi A, Aleali F, Ghasemi T. Peripheral dopamine D2-like receptors have a regulatory effect on carbachol-, histamine- and pentagastrin-stimulated gastric acid secretion. // Clin Exp Pharmacol Physiol. –  2008. – Sep;35(9):1065-70. 

14. Fernando Fornari, Kathleen Blondeau, Veerle Mertens, Jan Tack, Daniel Sifrim. Nocturnal Gastroesophageal Reflux Revisited by Impedance-pH Monitoring. // J Neurogastroenterol Motil. – 2011. –  April; 17(2): 148–157.

15. Gao L, Weck MN, Rothenbacher D, Brenner H. Body mass index, chronic atrophic gastritis and heartburn: a population-based study among 8936 older adults from Germany. Body mass index, chronic atrophic gastritis and heartburn: a population-based study among 8936 older adults from Germany. // Aliment Pharmacol Ther. – 2010. – Jul;32(2):296-302.

16. Hajar N, Castell DO, Ghomrawi H, Rackett R, Hila A. Impedance pH confirms the relationship between GERD and BMI. // Dig Dis Sci. –  2012. – Jul;57(7):1875-9.

17. Ricci G, Amella C, Forti E, Rossi A, Bersani G, Dari S, Pasini V, Maimone A, Alvisi V. 24-h pH-metry and multichannel intraluminal impedance monitoring in obese patients with and without gastroesophageal reflux disease symptoms. // Obes Surg. – 2011. – Jan;21(1):48-53.

18. Sonnenberg A. Effects of environment and lifestyle on gastroesophageal reflux disease. // Dig Dis. –  2011. – 29(2):229-34.

19. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R. and the Global Consensus Group. Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence–based consensus. // Am. J.Gastroenterol. – 2006. – V. 101. – P. 1900–1920.